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M.C.Esp. Luis Carlos Romero QuezadaM.C. Rocío Vargas Bravo
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“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que perdirle a un hospital es que no cause ningún daño”
Florence Nightingale 1820-1910
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Seguridad
CapacitaciónCalidad
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Seguridad
CapacitaciónCalidad
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SEGURIDAD
OMS, 2009.
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SEGURIDAD
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Se estima
Que en 60 a 80%Los errores son humanos
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W. Edwards Deming
Calidad
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Ishikawa, 1943
Calidad
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Si la aviación fuera tan insegura como lo es la medicina, con el
numero de eventos adversos que existen actualmente,
equivaldría a la caída de
Un avión jumbo diario y la muerte de 268 personas
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Característica Aviación Medicina
Análisis de accidentes +++ ?
Operador equivalente +++ -
Uso de Simuladores +++ +/-
Entrenamiento de Trabajo
en equipo
+++ -
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Modelo del “Queso”
Cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición
del desenlace, los riesgos de las pérdidas.
Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” , cuya posición
varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se
alinean estos agujeros
Reason, 1990
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Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos
tipos: fallos activos, que son los cometidos
por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente tienen un impacto de duración
muy breve, y las condiciones latentes, que son
problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño.
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Ausencia de Familiar
del paciente
Falta de camillas
Vigilanciainadecuada
Estado confusionalno atendido
Falta de sujeción
CAIDA
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Las moscasTambién ??
Todos se lavan las manos enlos 5 momentos?
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Así pues, el modelo del queso suizo de Reason:
◦ Subraya la importancia de un sistema de calidad
◦ Establece como factor fundamental para limitar peligros disminuir los errores
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CAPACITACION
ASPECTOS TECNICOS
• Normatividad
• Actualizacion
SIMULACION
• Equipos de trabajo
• Escenarios complejos
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La simulación utiliza el error para favorecer un proceso de aprendizaje
La capacitación a través de la simulación, mediante el reforzamiento, genera conocimientos y competencias
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La simulación no nació de la noche a la mañana…..
Siempre ha existido!
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La simulación no nació de la noche a la mañana…..
Siempre ha existido!
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Las instituciones de salud y las escuelas de Medicina deben trabajar en ejercicios de simulación con la finalidad de entrenar a su personal en la estandarización de procesos, manejo de situaciones de crisis y solución de problemas.
Especialmente cuando se trabaja en procedimientos potencialmente peligrosos para el paciente y el personal.
Creating safety systems in health care organizations page 179
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«Particularmente en quirófanos y servicios de emergencia, donde se manejan sistemas complejos de atención, se debe tener especial cuidado en evitar errores»
Creating safety systems in health care organizations page 179
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Siempre hemos trabajado la simulación◦ Simulacros
◦ Enseñanza tutelar
◦ Cursos estandarizados
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No toda la simulación necesita equipos automatizados.
La creatividad del docente y de su equipo de trabajo es muy importante
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POSGRADOGRADOPREGRADO
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El manejo de simuladores de mediana y alta fidelidad es muy útil para la enseñanza de posgrado, por lo que todo hospital debe tener un centro de simulación
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• El hubiera si existe en simulación clínica
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