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MARANHÃO|PIAUÍ|PARÁ
MATERIAL INSTITUCIONAL 2016
Dr. Kaile de Araújo CunhaDiretor Técnico
Especialista Clinica Médica, Medicina de Urgência e Medicina Intensiva
32
A EMPRESAA MEDICAL STUDENTS é uma empresa
médica que foi idealizada para oferecer
excelência e qualidade na geração do
conhecimento na área da saúde de for-
ma atualizada, atuando em treinamen-
tos básicos e avançados para a área
de saúde e direcionando seu ensino de
acordo com o perfi l de cada aluno.
A MEDICAL STUDENTS ambiciona ser
líder no processo de ensino – apren-
dizagem através da simulação médica
realística, transmitindo conhecimentos
para médicos e para os demais profi s-
sionais da área da saúde, tornando – se
referência na gestão do conhecimento e
no treinamento simulado para todos os
profi ssionais da área da saúde.
Os principais pilares do modelo de
ensino – aprendizagem da MEDICAL
STUDENTS são o compromisso ético,
a qualidade científica embasada na
melhor evidência médica disponível
e a responsabilidade social, ao se
tentar treinar profissionais da saúde
das mais diversas localidades do Bra-
sil bem como a população leiga para
reconhecer situações de emergência
médica, sejam clínicas ou cirúrgicas,
com principal enfoque nas emergên-
cias cardiovasculares.
• PALIO
Cuidados Paliativos em UTI AMIB
• ECOTIN
Curso de Ecografi a em Terapia Intensiva AMIB
• SEPSE
Curso de SEPSE da AMIB
• CAMI
Curso Atualização em Medicina Intensiva AMIB
• ACLS PROVIDER
Advanced Cardiovascular Life Support
• PALS
Pediatric Advanced Life Support
• ACLS INSTRUCTOR
Advanced Cardiovascular Life Support Instructor
• SAVIC
Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência
Cardíaca
• SAVICO
Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cor-
onariana Aguda
• SIMVAD
Curso Simulação Avançada Via Aérea Difícil CTVA
• CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA
EMERGENCISTAS
Curso Medical Students
2
PARCERIA/CURSOS 2016
32
DESCRIÇÃO DOS CURSOS
1
2
AMIB
American Heart Association
PALIO - O curso Cuidados Paliativos em UTI auxilia na for-mação do profi ssional que lida com o paciente crítico, mostran-do a importância da aceitação da fi nitude da vida, da limitação da atividade do médico como curador e da identifi cação dos pacientes críticos vítimas de doenças terminais.
ECOTIN - Oferece noções básicas de ecocardiografia e ultrassonografia suficien-tes para que o aluno não fa-miliarizado com o método aprenda os primeiros passos do exame e entenda as suas potenciais e promissoras aplicações no paciente grave-mente enfermo.
ATUALIZAÇAO em Medicina Intensiva
CAMI - Curso Atualização em Medicina Intensiva Adulto - O curso de atualização em Medici-na Intensiva da AMIB foi con-cebido para promover uma re-visão atualizada dos principais temas da Medicina Intensiva, de forma condensada e imergen-te, sendo ministrado por espe-cialistas com ampla experiên-cia e conhecimento técnico e científi co. O curso tem caráter teórico e utiliza os subsídios mais atualizados da literatura científi ca para fornecer, as prin-cipais informações necessárias ao desempenho cotidiano mais atualizado e efi ciente por par-te dos profi ssionais envolvidos em Terapia Intensiva.
SEPSE Fornece aos profi ssionais que atuam em
terapia intensiva, medicina de urgência ou setores com incidência de infecções graves, informações gerais e as diretrizes atuais do tratamento da Sepse.
ACLS – ADVANCED CARDIO-VASCULAR LIFE SUPPORT é um curso de imersão teórico – prático, criado, desenvolvido e patentea-do pela American Heart Associa-tion. Destina – se principalmente ao atendimento às principais emergências cardiovasculares, in-cluindo as diversas modalidades de parada cardio – respiratória – cerebral, arritmias letais, trata-mento inicial do IAM (infarto agu-do do miocárdio e suas compli-cações) e AVC (acidente vascular cerebral).
ACLS INSTRUCTOR - O ACLS Course Instructor é um curso de formação para instrutores do ACLS da American Heart Associ-ation que habilita o médi-co a atuar como instrutor vinculado a algum sitio ou centro de treinamento da AHA.
PALS - PEDIATRIC AD-VANCED LIFE SUPPORT - A PCR em crianças é freqüente-mente precedida da falência cardio-pulmonar a qual resul-ta da deterioração progressiva da função respiratória ou cir-culatória. Como conseqüência desse processo fi siopatológico, pode ocorrer recuperação com-pleta, recuperação parcial com seqüela permanente do sistema neurológico ou morte. É essen-cial que os profi ssionais que trabalham em áreas de urgên-cia e emergência aprendam a reconhecer rapidamente a criança com patologia ou in-júria grave, e a instituir, de for-ma sistematizada, as medidas iniciais do tratamento.
mento inicial do IAM (infarto agu-do do miocárdio e suas compli-cações) e AVC (acidente vascular cerebral).
neurológico ou morte. É essen-cial que os profi ssionais que trabalham em áreas de urgên-cia e emergência aprendam a reconhecer rapidamente a criança com patologia ou in-júria grave, e a instituir, de for-ma sistematizada, as medidas iniciais do tratamento. iniciais do tratamento.
54
3
4
Emergências Cardiológicas
Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica
SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca - Apesar da introdução de melhorias no manuseio dos pacientes com insufi ciência cardíaca, a descompensação cardíaca continua ocorrendo em grande número e é impor-tante causa de morbidade e mortalidade em nosso meio. A mortalidade intra-hospitalar e o custo de internação são igualmente signifi cativos. Boa parte disso se deve à diver-sidade de condutas e à falta de padronização dos procedi-mentos.
Sistematizar procedimentos é uma das formas mais efi -cazes de melhorar o manuseio de uma doença e este é o ob-jetivo deste curso. O SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca foi idealizado não para ensinar a tra-tar, mas para rever conceitos e treinar uma atitude padroni-zada de atendimento, que lhe será útil na imensa maioria dos casos.
O CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EMERGENCISTA - Fornece os fundamentos básicos para o manejo inicial do paciente com Insufi -ciência Respiratória Aguda Grave e que necessitará de suporte venti-latório invasivo ou não invasivo.
Neste curso revisaremos principais tecnicas ventilatórias a serem aplicadas nos principais cenários clínicos:
• Sepse e SARA;• TCE Grave e Hipertensão Intracraniana• DPOC Grave e Crise Asmática Grave• Insufi ciência Cardíaca e Choque Cardiogênico
SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Coronariana Aguda - É um curso de imersão para médicos, desenvolvido por profi ssionais médi-cos do Instituto de Cardiologia da Uni-versidade de São Paulo (InCor), Insti-tuto de Cardiologia Dante Pazzanese, Instituto Cardiologia Universidade Es-tadual de Londrina e da Universidade Federal de São Paulo, cujo objetivo principal é organizar e sistematizar o atendimento aos pacientes com Sín-drome Coronariana Aguda, que apre-sentem Infarto agudo do miocárdio (com supra de ST ou sem supra de ST) ou Angina Instável.
SIMVAD - CURSO SIMU-LAÇÃO AVANÇADA EM VIA AÉREA DIFÍCIL - Segundo a American Society of Anesthe-siologists, Via Aérea Difícil é defi nida como a situação clíni-ca em que um anestesiologista convencionalmente treinado apresenta difi culdades com ventilação utilizando máscara e ambu, difi culdade com a intu-bação traqueal, ou ambos.
A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, cenários clínicos às vezes desfavoráveis e as habilidades do profi ssion-al médico. No contexto de uma sala de emergência ou em um centro cirúrgico, deixar de in-tubar ou não conseguir ven-tilar um paciente (SITUAÇÃO NÃO INTUBO – NÃO VEN-TILO), constitue uma situ-ação dramática que trará enormes danos à saúde do paciente, podendo in-clusive ocasionar – lhe o óbito.
54
SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca
FASES DE COMPENSAÇÃO DA IC DO SAVIC
MANEJO INICIAL DA IC AGUDA DO SAVIC
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA/HEMODINÂMICA
Fase Inicial Fase Intermediária
IC Aguda
Circulação/volemiaSF 0,9%; 250 ml e reavaliar
sinais de congestão
Frequência CardíacaControle de bradi/taquirriti-
mias, bloqueios (MP/CV)
Avaliação Clínica/hemodinâmica
Defi nir Perfi l (B/C/L): ver algoritimo específi co
A -
B -
C -
D -
E -
F -
G -
H -
Diuréticos Furosemida 1mg/kg em bolus
Garantir a não suspensão de Drogas
Não suspender desblo-queadores IECA, BRA, AA
Boa oxigenaçãoCateter, máscara, CPAP,
BiPAP, VMI
EletrocardiogramaDiagnóstico do SCA
arritmias / bloqueios
Heparina Profi laxia de TEV
Fase Tardia
-Eliminar sobrecarga hidrica-Restabelecer mobilidade
-Diminuir tempo de internação
-Aliviar mal estar-Evitar óbito
-Evitar piora-Melhorar pronóstico
-Prevenir reinternação
Pulso fi no, sonolência, extremidades frias, oligúria, hipotensão
Ausente
Presente
Ortopnéia, distensão jugular,edema, estertores
Perfi l A(quente e seco)
Perfi l B(quente e úmido)
Perfi l L(frio e seco)
Perfi l C(frio e úmido)
Ausente Presente
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOPERFUSÃO SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO
MANEJO DO PACIENTE PERFIL B (QUENTE ÚMIDO) DO SAVIC
Sem Melhora
Sem MelhoraMelhora
Melhora
Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus NitratoRepetir ambos de 2 a 3 vezes
Adicionar vasodilatador, Aumentar ou adicionar IECA, BRA,
HDZ e isossorbida
Nitroglicerina ou Nitropussiato (se refratário, considerar inotrópico)
Manter condutaaté melhorar ou
compensação
Alimentar dose de furosemida+tiazídico
A B C D E F G H
MANEJO DO PACIENTE PERFIL L (FRIO E SECO) DO SAVIC
MANEJO DO PACIENTE PERFIL C (FRIO ÚMIDO) DO SAVIC
Sem Melhora dobaixo débito
Melhora do baixodébito
Qualquer inotrópico: - Dobutamina; - Levosimendana;
Milrinona
A B C D E F G H
PROVA DE VOLUME
PAS > 90 mmHg
Sem melhora dobaixo débito
Melhora dobaixo débito
Usa beta bloqueador
Inotrópico adrenérgico:- Dobutamina- Dopamina
Inotrópico adrenérgico:- Dobutamina- Dopamina
Manter volume EV emonitorar sinais de
baixo débito
Não usa beta bloqueador
Volemia Adequada
PAS < 90 mmHg PAS > 90 mmHg
Usa beta bloqueador
Não usa beta bloqueador
Sim
PAS < 90 mmHg
Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus
Inotrópico não adrenérgico: - Levosimendana
- Milrinona
Qualquer inotrópico: - Dobutamina; - Levosi-
mendana; Milrinona
Avaliar vasodilatadores endovensos:NitroglicerinaNitroprussiato
A B C D E F G H
OU OUInotórpico não adrenérgico:
- Levosimendana- Milrinona
76
SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Coronariana
CORRENTE DE CINCO ELOS DO SAVICO
DIAGNÓSTICO SAVICO 4D
Reconhecimento da dor torácica pela populaçã
Estruturação dos serviços e redes
Diagnóstico eEletrocardiograma
Tratamento/reperfusão
Regulaçãoadequada
Dor Torácica: Triar o paciente e classifi car a dor em tipo A, B, C e D.Defi nir ECG: Presença de supra de ST ou sinais de isquemia.DAC: Probabiliddae baixa, intermediária ou altaDiagnóstico: COnfi rmar / excluir SCA ou encaminhar para protocolo de dor torácica.
1º D: CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DA DOR TORÁCICA
2º D: DEFINIR ECG
3º D: PROBABILIDADE DE DAC
4º D: DIAGNÓSTICO
TIPO A - Defi nitivamente anginosaTIPO B - Provavelmente anginosaTIPO C - Provavelmente não anginosaTIPO D - Defi nitivamente não anginosa
Presença de Supraou sinais de Isquemia?
3º D: Probabilidadede DAC
4º D: DiagnósticoSCA
Tratamento = SAVICO
NÃO SIM
Fatores de risco para DAC• Idade > 45 homens e > 55 mulheres• Tabagismo• Diabetes• HAS• História familiar de DAC precoce ( >55H e >65M)
Probabilidade Alta -> 2 fatores de risco ou Aterosclerose manifesta, DM, Idade >60 anos
Probabilidade Intermediária -> 2 fatores de risco
Probabilidade Baixa -> 0 ou 1 fator de risco
ECG não isquêmico+
Exame físico normal
Excluida SCA Conduta para SCAProtocolo de Dor Torácica
Dor tipo D oudor tipo C
+Probabilidade de DAC baixa
Dor tipo C+
probabilidade de DACintermediária/alta
Dot tipo A ou B+
Probabilidade de DACbaixa
Dot tipo A ou B+
Probabilidade de DACIntermediária/alta
ECG Isquêmico ouExame físico
alterado
DOR TORÁCICA
76
DOR TORÁCICA | PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA DO SAVICO
Cintilo em repousoou
Ângio-TC de Coronárias
Monitorização por no mínimo 9h após o início do quadro- Clínica: 3/3h e se dor/alteração do quadro clínico
- ECG: 3/3h e sempre que dor/alteração do quadro clínico- Marcadores de necrose (admissão e 6 a 9h)
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Considerar TE ou cintilo com estresse
Tratamento de SCA Descartado SCA/procurar outros diagnósticos
Negativo
OU
S = Suporte Clínico (MOV)
A = Antiagregantes (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)
V = Viabilizar reperfusão (Fibrinolítico ou ICP)
I = Isquemia (Nitratos e Betabloqueador)
C = Coagulação (Heparinas, Fondaparinux)
C = Coração (IECA ou BRAA, Beta - Bloq., Antag. Aldosterona, Estatina)
O = Organizar regulação
SISTEMATIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA SAVICO (SAVICCO)
98
IAM COM SUPRA ST
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
PRIMEIRO CONTATO MÉDICO
Estratégiafarmacoinvasiva
3-24h
ICP não disponível no local Transferência <30min ICP disponível
SIM
NÃO Angioplastia deresgate
Reperfusão com sucesso
Reperfusão sem sucesso
ICP x RM cirúrgicaou tratamento clínico
Cineangiocoronariografi a
Trombólise em < 30min
Tempo PCM-balão< 120min
ATC primária Fibrinólise
Cateterismo
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Percutâneo
Tratamento Clínico
Sem supradesnivelamentodo segmento ST
Com supradesnivelamentodo segmento ST
Administrarinicialmente: AAS
Administra inicialmente: AAS+
Clopidrogel ou ticagrelor+
HNF ou Enoxaropina ouFondaparinux
Clopidogrel ou Ticagrelorou Prasugrel*
+HNF ou Enoxaparina
Considerar IGP llb/llla**
Clopidogrel+
HNF ou Enoxaparinaou Fondaparinux
Suspender Clopidogrel
ou Ticagrelor
Considerar IGPllb/llla**
Suspenderanticoagulante
Mantermedicações atéa alta hospitalar
* Somente após conhecimento da anatomia coronária e caso
não tenha iniciado clopidogrel ou ticagrelor.
** Em paciente de baixo risco hemorrágico e com presença
de trombos na coronária
98
REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DO ECG EM ATÉ 10 MINUTOS DA CHEGADA
PROTOCOLO CHA2DS2-VASC PARA AVALIAÇÃO DA INDICAÇÃODE ANTICOAGULAÇÃO ORAL PARA PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL
PROTOCOLO HAS-BLED PARA AVALIAÇÃO DE ESCORE DE RISCO DESANGRAMENTO MAIOR COM A ANTICOAGULAÇÃO ORAL
1. Triagem para cuidado rápido ( história clínica e exames físicos direcionados)
2. Monitorização do ritmo, pressão arterial, saturação de oxigênio e acesso venoso.
3. Oxigênio (se saturação de 02 <94% ou desconhecida ou desconforto respiratório).
4. Administrar ácido acetilsalicílico, 300mg, mastigável.
5. Nitrato sublingual, 5mg (repetir até três vezes se continuar dor, checando sempre a PA antes).
6. Morfi na endovenosa, 2 a 4mg, a cada 5 a 15 minutos se necessário.
7. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de necrose miocárdica e exames laboratoriais
REPETIR ECG A CADA 5 A 10 MINUTOS SE AINDA NÃO FEITO O DIAGNÓSTICO
C
H
A
D
S
V
A
Sc
Insufi ciência Cardíaca
Hipertensão
Idade > 75 anos
Diabete Melito
AVE / AIT / Embolia
Doença VAscular (IAM, DAP, placa aórtica)
Idade 65 a 74 anos
Sexo Feminino
1
1
2
1
2
1
1
1
LETRA FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO
H
A
S
B
L
E
D
Hipertensão
Disfunção Renal (clearance de creatinina < 50ml/min) ou hepática - 1 ponto cada
AVE prévio
Sangramento prévio ou predisposição a sangramento
INR lábil ou <60% do tempo na faixa terapêutica
Idade >65 anos
Drogas (AINE, Antiplaquetários), Abusos de álcool - 1 ponto cada
1
1 ou 2
1
1
1
1
1 ou 2
LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PONTUAÇÃO
ECG com supradesnivelamentodo segmento ST ou BRE novo
= IAMcSST
AntiagregaçãoAnticoagulaçãoREPERFUSÃO
Angioplastiaprimária: tempo
PCM - balão <120min
Trombólise:tempo PCM - agulha
< 30min
Estratifi cação de risco(GRACE, TIMI, Braunwald)
Auto Risco = Cateterismo
Risco Baixo ou Intermediáriotratamento medicamentoso e avaliação com cardiologista
ECG com sem supradesnivelamentoe com sinais de isquemia
= IAMsSST ou AI
AntiagregaçãoAnticoagulação, betabloqueador
nitroglicerina EV (se dor)
ECG normal ou nãodiagnóstico e biomarcadores
sanguíneos normais
Manter na UPH(UPA, AMA, PS) e realizarprotocolo de dor torácica
1110
Suspender anticoagulante; sempreferência no tipo de stent; duplaantiagregação de 1- 6 meses;prescrever IBP
Baixo Risco de TE:CHADS2-VASC = 0 ou 1
MANEJO DE PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIALSUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA
Preferir stent convencional; tripla terapia por 1 -6 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP
Alto Risco de TE:CHADS2-VASC > 2
Preferir stent convencional; tripla terapia por 2 -4 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP
Risco de Sangramento- Risco de TE
Baixo RiscoHAS-BLED 0 - 2
Alto RiscoHAS-BLED >3
Suspender anticoagulante; preferir stent convencional; dupla antiagregação por 2 - semanas; prescrever IBP
www.medica l students . com.br
É Membro Titulado da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM), Membro Titulado da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). É Especialista em Clínica Médica (2007) (SBCM/AMB), Medicina Urgência (2008) (SBCM/AMB) e Medicina Intensiva (2015) (AMIB/AMB).
Trabalha com o processo de ensino – aprendizagem através da simulação médica realística, transmitindo conhecimentos para
médicos e para os demais profi ssionais da área da saúde, tornando – se referência na gestão do conhecimento e no treinamento simulado para profi ssionais da área da saúde no Maranhão. O compromisso ético, a qualidade científi ca embasada na melhor evidên-cia médica disponível e a responsabilidade social são seus principais valores ao desen-volver suas atividades acadêmico - profi ssionais. Tem experiência na área de clínica médica, com ênfase em medicina intensiva, principalmente nos seguintes temas: choque, sepse, monitorização hemodinâmica, ventilação mecânica e lesão pulmonar aguda, neu-rotrauma e neuroemergência.
1110
Monitorização
Oxigênio (se SatO2<94%)
Veia (acesso calibroso, colher exames)
Exame físico (PA, ausculta, 4 pulsos, histórico, etc)
ECG 12 derivações <10 minutos
Elevação do segmento ST ou BRE(Bloqueio de Ramo Esquerdo)novo ou presumivelmente novo; altasuspeita de lesão
Ver lista de checagem de fi brinoliticos (fi g. 1)
(Trombólise ou Angioplastia Primária)
Tempo porta-agulha (fi brinólise) de 30 min ou
Morfi na
Oxigênio
Nitrato
AAS
ß - bloqueador
Clopidogrel
Heparina
Dor torácica isquêmica refratária
Desvio do ST recorrente/persistente
Taquicardia ventricular
Instabilidade hemodinâmica
Sinais de insufi ciência de bombeamento
Estratégia invasiva precoce nas
Marcadores cardíacos seriados
(inclusive troponina)
Repita o ECG / monitorização contínuado segmento ST
Considere um teste de esforço
leito monitorizado
Se não for alto risco: solicitar avaliaçãodo cardiologista p/ estratifi cação do risco
IECA/BRAA
Terapia com estatinas
Continue a terapia adjuvante com: IECAou BRA nas primeiras 24 horas do iníciodos sintomas
Otimize ß-bloqueador
Terapia com estatinas
Tempo porta-balão (ICP) de 90 min
Depressão do segmento ST ou inversãodinâmica da onda T; forte suspeita isquemia
ECG normal ou alterações não diagnósticasno segmento ST ou na onda T
Angina instável de risco
alto/intermediário ou IAMSST
NÃO ADIE A REPERFUSÃO
ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO
INICIE OS TRATAMENTOS ADJUVANTES
CONFORME INDICADO
AI de baixo risco
Colocar pulseira vermelha no paciente Colocar pulseira amarela no paciente Colocar pulseira verde no pacienteIAMCST
AAS: VO 160 - 325 mg
Clopidogrel: VO 300 mg
Heparina
Morfi na, Oxigênio, Nitrato e ß-bloqueador (se não atrasar fi brinólise)
Contraindicação em sangramentoimportante e alergia
AVALIAÇÃO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
MONAßCH
AVALIAÇÃO IMEDIATA NA SALA DE EMERGÊNCIA <10 MIN
Algoritmo da Síndrome Coronariana Aguda
DOR TORÁCICA
ECG
Tempo desde o início dos
sintomas <12 horas?CONTINUE TERAPIAS ADJUVANTES
(MONAßCH) SE INDICADO
E DENTRO DAS PRIMEIRAS 24H
CONSIDERE A INTERNAÇÃO NA SALADE EMERGÊNCIA OU UTI
PACIENTE DE ALTO RISCO
> 12 HORAS
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Interne para monitorização
Avalie as condições de risco
(Tabela1)Desenvolve critério de risco
alto ou intermediário (Tabela 1)
OU troponina positiva?
Caso não haja evidência de
isquemia ou infarto,
alta + seguimento
Desenvolve critério de risco
alto ou intermediário (Tabela 1)
OU troponina positiva?
primeiras 48 horas de um IAM
1312
Existem contraindicações absolutas para fi brinólise? Qualquer resposta SIM contraindica o uso do fi brinolítico.
Passo a passo para administração de Tenecteplase3
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
AVC hemorrágico
AVC isquêmico ou AIT nos últimos 3 meses
Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
Suspeita de dissecção aguda de aorta
TCE grave nos últimos 3 meses
Cirurgia de grande porte recente
Discrasia sanguínea
1- MOVE (Monitorização, Oxigênio, Veia, sinais vitais, ECG com IAMCST)2- Escolha a apresentação de 40 ou 50 mg de acordo com peso do paciente3- Rosquear a seringa (com o diluente) ao adaptador4- Acoplar o adaptador ao frasco contendo o pó seco da medicação5- Infundir TODO o diluente (água para injeção) da seringa para o frasco6- Mantendo a seringa, reconstituir todo o pó seco com movimentos leves e circulares7- Inverter o frasco e aspirar o conteúdo de acordo com o peso do paciente (ver seringa) 8- Garantir que o acesso venoso esteja limpo e SEM soro glicosado (lavar se necessário)9- Infundir em bõlus único de 5 a 10 segundos
10- Manter paciente monitorizado e cuidados pós-trombólise
VARIÁVEL PREDITIVA | PONTOS | DEFINIÇÃO
RELAÇÃO ENTRE OCORRÊNCIA DE EVENTOS CARDÍACOS E TIMI Risk Score
Fatores de riscoHistória familiar de DACHipertensão arterialHipercolesterolemiaDiabetesFumante atual
Idade >65 anos
O fator preditivo de risco permanece válido mesmo se essas informações forem conhecidas
2 ou mais eventos de angina nas últimas 24 horas
Nível de CK-MB ou de troponina cardíaca específi ca
Depressão do ST >0,5 mm é signifi cado; elevação do ST transitório >0,5 mm por <20 minutos é tratada como depressão do segmento ST e é de alto risco; elevação do ST > 1 mm por mais de 20 minutos coloca esses pacientes na categoria de tratamento para SCA com Supra de ST
>3 fatores de risco de DAC
DAC conhecida (estenose >50%)
Uso de AAS nos últimos 7 dias
Angina grave recente (<24 horas)
Elevação de marcadores cardíacos
Infra de ST >0,5 mm
TOTAL
1
1
1
1
1
1
1
7
BaixoRisco
Variáveis(números)
Eventos em 14 dias (%)
TIMI Risk Score
1 2 3 4 5 6/7
4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9
AltoRisco
RiscoModerado
Material extraído do Guia de IAM da Série Emergências de Bolso.
Leve este algoritmo para o seu plantão e cole as etiquetas de Dor Torácica na fi cha de atendimento dos
pacientes com suspeita de SCA. Lembre-se: Tempo é músculo!
1312
DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM 1. Assess the likelihood and clinicai impact of basic management problems:
• Diffi culty with patient cooperation or consent • Diffi cult mask ventilation • Diffi cult supraglottic airway placement • Diffi cult laryngoscopy • Diffi cult intubation • Diffi cult surgical airway access
2. Actively pursue opportunities to deliver supplemental oxygen throughout the process of diffi cult airway management.
3. Consider the relative merits and feasibility of basic management choices:
• Awake intubation vs. intubation after induction of general anesthesia • Non-invasive techniques vs. invasive techniques for the initial approach to intubation • Video-assisted laryngoscopy as an initial approach to intubation • Preservation vs. ablation os spontanenous ventilation
4. Develop primary and alternative strategies:
*Confi rm ventilation, tracheal intubation, or SGA placement woth exhaled Co2.
a. Other options include (but are not limited to): surgery utilizing face mask or supraglottic airway (SGA) ansthesia (e.g., LMA, ILMA, laryngeal tube), local anesthesia infi ltration or regional nerve blockade. Pursuit of these options usually implies that mask ventilation will not be problatic. Therefore, these options may be of limited value if this step in the algorith has been reached via the Emergency Pathway. b. Invasive airway access includes surgical or percutaneous airway, jey venti-lation, and retrograde intubation.
c. Alternative diffi cult intubation approaches include (but are not limited to): video-assisted laryngoscopy, alternative laryngoscope blades, SGA (e.g, LMA or ILMA) as an intubation conduit (with ou without fi beroptic or ILMA), fi ber-optic intubation, intubating stylet or tube changer, light wand, and blind oral or nasal intubation. d. Consider re-preparation of the patient for awake intubation or canceling surgery. e. Emergency non-invasive airway ventilation consists of a SGA.
Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica
1514
Orientações aos médicos
PREVENÇÃOCampanha de
HOSPITALAR
A infecção hospitalar está associada com um aumento signifi cativo na morbi-mortalidade dos doentes
críticos. Nos últimos anos estamos encarando um aumento signifi cativo na prevalência da infecção
no ambiente de cuidados intensivos, principalmente por patógenos que expressam resistência a maioria
dos antimicrobianos disponíveis em nosso arsenal terapêutico, como as enterobactérias resistentes aos
carbapenemicos, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. multiresistentes, S. aureus meticilina-re-
sistente, Enterococci resistentes a vancomícina e espécies de Candida não-albicans. Reconhecer as situ-
ações que aumentam este risco e atuar na prevenção é dever de todos nós intensivistas.
1 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
A higiene das mãos é a principal medida de pre-
venção de infecções relacionadas aos cuidados de
saúde. Embora seja uma medida extremamente
simples, as taxas de adesão a esta medida são ex-
tremamente baixas, chegando a apenas 70% nos
centros com melhores resultados. Em 2009, a OMS
iniciou uma campanha visando a redução de in-
fecções no ambiente hospitalar com foco na higie-
nização das mãos (UMA ASSISTÊNCIA LIMPA É UMA
ASSISTÊNCIA MAIS SEGURA) sempre e em cada um
destes momentos:
2 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
Atualmente, estima-se que entre 500.000 -
1.000.000 de mortes ocorram no mundo associadas
à resistência antimicrobiana, e o consumo global de
antibióticos no ambiente hospitalar aumentou cer-
ca de 40% na última década. No Brasil, cerca de 70%
dos pacientes internados receberão antimicrobia-
nos durante sua internação. Alguns passos para um
uso racional destas drogas na UTI incluem:
• Conheça o perfi l microbiológico de sua UTI e
amplie a cobertura de acordo com esta necessidade,
evitando uma cobertura ampla demais em pacien-
tes de baixo risco;
• Busque prescrever os antibióticos de maneira
adequada, levando em consideração as característi-
cas do paciente e do potencial patógeno, com o ob-
jetivo de otimizar a efi cácia da droga;
• Não utilize antibióticos quando não houver ev-
idência de infecção;
• Faça uma reavaliação diária do uso de antibióti-
cos, suspendendo ou descalonando o tratamento
precocemente , evitando cursos de tratamento pro-
longado desnecessariamente;
PREVENÇÃOPREVENÇÃOCampanha de
PREVENÇÃOCampanha de
PREVENÇÃODA INFECÇÃO
1514
• Reconheça os fatores de risco para infecção por
patógenos potencialmente resistentes, como hospi-
talização há mais de 5 dias, uso prévio de antibióti-
cos, hospitalização prévia, colonização documenta-
da ou condição clínica com alto risco de colonização,
hemodiálise, familiar com patógeno resistente, ou
imunossupressão. Lembre-se que ausência destes
fatores tem um alto valor preditivo negativo (96%)
para a presença de patógenos potencialmente re-
sistentes;
• Estimule a participação e discussão das práti-
cas e da epidemiologia local com os infectologistas,
micro-biologistas e controladores de infecção de
seu hospital.
3 USO ADEQUADO DE PRECAUÇÕES DE CONTATO
Medidas de precaução com o uso adequado de
luvas e aventais no contato com o paciente podem
minimizar o risco de transmissão cruzada no am-
biente de cuidados intensivos. Podemos melhorar
a adesão às medidas de precaução utilizando algu-
mas estratégias como:
• Uso de placas de sinalização indicativas da pre-
sença de patógenos resistente; Oferta de aventais e
luvas no interior ou entrada dos boxes/leitos;
• Monitorização dos resultados, com estratégias
de observação semelhantes a vigilância da higieni-
zação de mãos, com feedback aos profi ssionais;
• Treinamento continuado de toda a equipe.
4 RASTREIO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO
O uso de políticas de isolamento de coortes
contaminadas onde for possível pode ser útil
no controle de surtos. Em ambientes de alta
prevalência, o uso de isolamento ou adoção de
medidas de precaução de maneira empírica po-
dem ser estratégias importantes na prevenção da
transmissão e controle de infecção. O uso de cul-
turas de vigilância com swabs nasais, de orofar-
inge e retais podem ser úteis, e sua realização e
periodicidade devem ser discutidos em função da
epidemiologia de sua unidade. O uso de banhos
com clorexidina pode ser útil na descolonização
de alguns pacientes em coortes, e tal medida
pode ser discutida em sua UTI.
5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
É fundamental o conhecimento da realidade ep-
idemiológica de nossa UTI. É a partir deste conhec-
imento que seremos capazes de fazer uma triagem
do risco de desenvolvimento de infecção, bem como
optar pela melhor estratégia terapêutica para nos-
sos pacientes. A escolha inadequada do tratamento
antimicrobiano empírico aumenta o risco de morte
dos pacientes com infecções graves tratados na UTI.
Dados do perfi l microbiológico de UTIs no Brasil
preocupam por uma maior prevalência de bactérias
Gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa
e enterobactérias, principalmente aquelas resis-
tentes a múltiplos antibióticos como os carbapen-
emicos. Além disso, há uma elevada prevalência de
infecções fúngicas, com um aumento signifi cativo
de espécies de Candida não-albicans, o que tem im-
plicações importantes no manejo dos pacientes e
escolha do melhor tratamento. Iniciativas region-
ais ou nacionais de vigilância epidemiológica serão
fundamentais para o reconhecimento dos perfi s de
resistência e para construção de recomendações
adaptadas a nossa realidade e suas variações.
6 LIMPEZA DO AMBIENTE
A discussão de protocolos que permitam uma
adequada higienização do ambiente são parte de
uma assistência limpa permitindo uma redução
signifi cativa da carga de patógenos presentes nas
áreas próximas a presença de pacientes. Alguns
patógenos, como MRSA e Acinetobacter, sobre-
vivem no ambiente por tempo prolongado au-
mentando o risco de transmissão cruzada e difi -
cultando o manejo de surtos dentro das unidades.
A escolha dos produtos utilizados e o protocolo a
ser implementado devem ser discutidos de maneira
multidisciplinar. Além disso, em algumas situações
poderemos utilizar estratégias quantitativas de
controle da qualidade da higienização.
7 EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
É fundamental que os profi ssionais de terapia
intensiva se mantenham atualizados, participando
constantemente de cursos, eventos, congressos e
outras atividades de educação continuada na área
de infecção no paciente crítico.
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