Mateìria de Contratos Privados de Plano de Sauìde

7/24/2019 Materia de Contratos Privados de Plano de Saude

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Seropdica, 22/10/2013.

1 Aula - Contratos Privados de Sade

1. Introduo

Existem trs modalidades de planos de sade, todas aparadas pela Lei n.

9.656/98. Todos eles tem seus fundamentos e sua base na lei.

Complementarmente a lei existem as chamadas resoluo da ANS (Agncia

Nacional de Sade Suplementar), a agncia reguladora pelos planos de sade.

A negativa de cobertura gera duas prerrogativas ao consumidor, um direito

subjetivo consistente no exigir a obrigao de fazer, bem como a reparao dos

danos causados pela negativa de cobertura.

Todos os atores envolvidos na relao de sade, ou seja, o plano, o hospital e

o mdico, responderam solidariamente (pela integralidade do dbito), pelo dano que

por ventura tenha sido causado pela conduta do mdico, indicado pelo plano de

sade, ao paciente e consumidor, assim vem entendo a jurisprudncia.

Neste diapaso o plano de sado no poderia denunciar a lide a clnica ou ao

mdico, segundo os mandamentos do Cdigo de Defesa do Consumidor, devendoajuizar ao de regresso em face de quem lhe for solidrio, se no vejamos:

Art. 88. Na hiptese do artigo 13, pargrafo nico deste Cdigo, a aode regresso poder ser ajuizada em processo autnomo, facultada apossibilidade de prosseguirse nos mesmos autos, vedada adenunciao da lide.

Dos trs tipos de planos temos os (I) planos ambulatrias, que cobrem to

somente consultas e exames, em relao aos planos (II) planos hospitalares,

completos, os mais caros so estes ltimos pela abrangncia.


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A terceira modalidade a (III) hospitalar com obstetrcia, que abrange o

servio de obstetra para as mulheres.

Por ventura um assinante do plano ambulatorial acaba tendo uma

complicao qualquer e sade e se faz necessrio uma internao ou at uma

cirurgia. Logo a operadora daquele plano negar a cobertura e o assinante buscar o

judicirio, antecipando os efeitos da tutela pretendida, quase sempre.

Aqui existem dois direitos colidindo, cabendo a Constituio sopesar qualdestes direitos preponderar face ao caso concreto. Estaremos diante do que o

Ministro Barroso chama de Hard Case. A Constituio prima pela pessoa humana,

segundo o Art. 1., III da CRFB/88, conferindo a preponderncia do direito a sade

e integridade fsica frente ao direito ao patrimnio.

Art. 1. A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indis-solvel dos Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se em

Estado Democrtico de Direito e tem como fundamentos:[...]III a dignidade da pessoa humana;

Se o contrato de fato no prev a incidncia da internao ou da cirurgia, ao

juiz caber a condenao do Autor, paciente, a custear as despesas j gastas pelo

plano de sade com internao ou a cirurgia. Entretanto a crtica justamente que

nem sempre o ttulo executivo ser satisfeito, pois se o paciente tivesse patrimnio

para arcar com as custas, teria assinado o plano hospitalar.

Outra sada que a tutela seja deferida, para internar o paciente, at que seja

conseguida vaga em UTI ou CTI do Estado e as custas referentes ao tratamento do

paciente ficam a cargo do Estado e do Municpio. Desta forma se preservar o

contrato, em parte, e ao mesmo tempo o direito dignidade da pessoa humana.

2. Relao de Consumo


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Em havendo relao de consumo aplica-se o Cdigo de Defesa do

Consumidor, Lei n. 8.078/90. Aplica-se porque a relao existente entre os sujeitos

de consumo.

Uma relao de consumo existem quando tem seus elementos objetivos e

subjetivos esto preenchidos. Os elementos subjetivos de uma relao de consumo

so os sujeito de uma relao de consumo, de um lado um fornecedor e do outro o

consumidor. Por elementos objetivos se entendem os objetos, ou seja, ou um

produto ou um servio ligando esses dois sujeitos.

Art. 2. Consumidor toda pessoa fsica ou jurdica que adquire ouutiliza produto ou servio como destinatrio final.

Pargrafo nico. Equiparase a consumidor a coletividade de pessoas,ainda que indeterminveis, que haja intervindo nas relaes de consumo.

Art. 3. Fornecedor toda pessoa fsica ou jurdica, pblica ou privada,nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, quedesenvolvem atividades de produo, montagem, criao, construo,

transformao, importao, exportao, distribuio ou comercializaode produtos ou prestaes de servios.

1. Produto qualquer bem, mvel ou imvel, material ou imaterial.

2. Servio qualquer atividade fornecida no mercado de consumo,mediante remunerao, inclusive as de natureza bancria, financeira, decrdito e securitria, salvo as decorrentes das relaes de cartertrabalhista.

Claudia Lima Marques nos ensina que existem dois tipos de destinatrio

final. Existe o (I) destinatrio final ftico e o (II) destinatrio final econmico. O

primeiro o sujeito que retira o produto do mercado de consumo. Por sua vez o

destinatrio final econmico aquele que usa o produto para si prprio, aquele que

consome o produto, encerrando a cadeia produtiva nele.

A mesma Claudia Lima Marques lana duas teorias, que so aplicveis a

definio de consumidor. A chamada (I) Teoria Maximalista e a (II) Teoria Finalista.


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Para a teoria maximalista, para ser um consumidor basta que voc seja

destinatrio final ftico, ou seja, que o sujeito apenas retire o produto do mercado,

pouco importando a destinao que se dar ao produto. Essa teoria tambm

chamada de teoria objetiva, pois apenas observa o ato objetivo do sujeito que retira

o produto do mercado, pouco importando se o sujeito ir se utilizar do produto ou

revende-lo.

A teoria finalista, tambm chamada de subjetiva, consumidor aquele que

conjugar as definies de destinatrio final ftico e econmico. Ou seja, se o sujeito

retirou o produto do mercado e usou para si, ele ser consumidor para a teoriafinalista. Tal teoria mais teleolgica.

O Superior Tribunal de Justia e a maioria da jurisprudncia adota a teoria

finalista, a tornando quase que pacifica a aplicao da referida teoria.

O Art. 3. da Lei n. 8.078/90, acima transcrito, define a segunda parte

integrante da relao de consumo, o fornecedor. Existem duas caractersticas para ofornecedor ser caracterizado como tal, ele tem que ter (I) habitualidade (leia-se

tambm profissionalismo), e a outra, tem que haver (II) onerosidade, pois se no

houver onerosidade no haver relao de consumo.


Princpios no Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90)

As clausulas gerais possuem princpios intrnsecos a elas. Caber ao julgador

a analise das clausulas gerais do caso, porm com base em um principio.

Principio uma premissa sobre a qual todo o desenvolvimento posterior se

assenta, se calca. So proposituras iniciais sobre as quais se assenta todo odesenvolvimento posterior.


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O Cdigo de Defesa do Consumidor uma lei principiolgica, o que

significa dizer que a base dessa lei no so as normas propriamente ditas. H

sobretudo clausulas gerais que possibilitam ao julgador uma analise mais elstica do

caso concreto.

1) Vulnerabilidade

O principio da vulnerabilidade derivado da prpria caracterstica da relao

de consumo. uma relao desigual por natureza, h um desiquilbrio flagranteentre os atores da relao de consumo.

A primeira face da vulnerabilidade a chamada ftico/econmica, a segunda

a vulnerabilidade tcnica, a chamada vulnerabilidade psicolgica e a

vulnerabilidade jurdica. O fato que seja em uma ou em todas elas, no h

consumidor que no seja vulnervel.

2) Boa-f objetiva;

Boa-f objetiva a legitima expectativa quanto a adoo de uma conduta

tica, proba, de cooperao pela outra parte contratante.

Est previsto no Art. 4., III do CDC, no Art. 51, IV do CDC, entre outros.

3)

Confiana;Ele muito correlato ao principio da boa-f objetiva, pois violando a

confiana haver a violao da boa-f objetiva.

4) Solidariedade;

5) Informao;

6) Inverso do nus da prova;


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A inverso do nus da prova um direito ou um principio, talvez mais

importante, previsto no Art. 6, VIII, 38, 12, 3 e 14, 3 do Cdigo de Defesa do

Consumidor.


3 Aula Contratos Privados de Planos de Sade

Contratos no Cdigo de Defesa do Consumidor

!Oferta e Publicidade;

!Contratos de adeso:

- Definio;

So utilizados na maioria das vezes, se no em todas as vezes. aquele cujas

as clausulas so pr-definidas por uma das partes, e sendo assim os contratos de

adeso, que no tem s normatizao no mbito da Lei n. 8.078, mas tambm no

prprio Cdigo Civil

- Anlise, Art. 54 do CDC;


4 Aula Contratos Privados de Plano de Sade

Responsabilidade Civil nas relaes de consumo

!Teoria geral da responsabilidade civil;

- Deveres jurdicos;


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Um dever jurdico que um dever oriundo da lei. Existe o dever jurdico

originrio, que quando violado por um ato ilcito (ao ou omisso), gerando um

dever jurdico derivado.

O dever jurdico originrio a obrigao, e sempre que se viola uma

obrigao, enquanto um dever jurdico originrio, gerando o dever jurdo derivado,

que a responsabilidade.

Art. 927. Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano aoutrem, fica obrigado a repar-lo.

Pargrafo nico. Haver obrigao de reparar o dano,independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quandoa atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, porsua natureza, risco para os direitos de outrem.

Art. 186. Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ouimprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda queexclusivamente moral, comete ato ilcito.

Art. 187. Tambm comete ato ilcito o titular de um direito que, aoexerc-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim

econmico ou social, pela boa-f ou pelos bons costumes.

o dever de indenizar os danos sofridos (moral, material e esttico) pela

vtima em decorrncia de um ato ilcito do agente.

Excepcionalmente ser possvel a responsabilidade por ato licito, no caso do

inc. II do Art. 188 do Cdigo Civil c/c ao Art. 929 do mesmo diploma, se no

vejamos:

Art. 188. No constituem atos ilcitos:I os praticados em legtima defesa ou no exerccio regular de umdireito reconhecido;II a deteriorao ou destruio da coisa alheia, ou a leso a pessoa, afim de remover perigo iminente.

Art. 929. Se a pessoa lesada, ou o dono da coisa, no caso do inciso II doart. 188, no forem culpados do perigo, assistir-lhes- direito

indenizao do prejuzo que sofreram.

Art. 930. No caso do inciso II do art.188, se o perigo ocorrer por culpa


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de terceiro, contra este ter o autor do dano ao regressiva para haver aimportncia que tiver ressarcido ao lesado.Pargrafo nico. A mesma ao competir contra aquele em defesa dequem se causou o dano (art.188, inciso I).

Como transcrito acima, a regra do Art. 929 admite uma exceo que

justamente a hiptese de um terceiro ser o causador do perigo, motivo pelo qual o

agente do ato licito indenizvel possui ao de regresso em face deste terceiro.

!Vcio do produto/servio;

qualquer impropriedade ou inadequao daquele produto ou servio que o

impossibilita de servir ao fim a que se destina.

Dentro de vcio, existe o que se chama de: (I) circa reme (II) extra rem, na qual

o primeiro o vcio dentro da coisa, ao passo que o vcio extra rem um quase fato,

fora da coisa.

A doutrina assim subdividiu pois existem vcios que geram uma repercusso

na esfera cclica do consumidor, que acaba gerando dano moral ao consumidor.

!Fato do produto/servio;

uma repercusso externa, necessrio que haja em mente a ideia de um

acidente de consumo, ou seja a exteriorizao do vcio.

O vcio fica restrito aos limites do produto ou servio, ao passo que quando

esse vcio se exterioriza, atravs de um acidente, gerando danos ao consumidor.


5 Aula Contratos Privados de Plano de Sade

Responsabilidade Civil do Profissional LiberalMdico


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1) Elementos;

Qualquer que seja o sujeito sob analise, para respondermos se recai sobre ele

o dever de indenizar ou no temos que jogar a situao em que ele se encontra na

teoria geral da responsabilidade civil. A situao dele enseja ou no violao de uma

obrigao, atravs de um ato ilcito, e havendo inclusive dano a vtima (moral,

material e esttico).

A responsabilidade civil do profissional liberal apurada mediante averificao de culpa deste profissional, em outras palavras uma responsabilidade

subjetiva. Logo s haver responsabilidade civil do mdico se forem encontrados os

elementos que caracterizam a culpa:

a) Negligncia deixou de fazer algo que deveria fazer;

b) Imprudncia uma ao que no se observa o cuidado que se exige;

c) Impercia mista, tanto uma conduta comissiva, quanto omissiva, mas

ser imperito no deter o conhecimento tcnico que se exige;

necessria a apurao e a prova do elemento culpa e essa conduta culposa

se exterioriza das trs maneiras acima apontadas. Isso o que se chama de culpa em

sentido estrito, pois a responsabilidade civil subjetiva tambm abrange o dolo.

Assim a culpa percebida pelo Direito Civil a chamada culpa em sentido amplo,

que abrange tanto a culpa estrito senso, quanto o dolo.

A culpa em sentido amplo nada mais que uma inobservncia do dever de

cuidado, e para o Direito Civil estar caracterizada a culpa em sentido lato senso se

no for observado uma dever de cuidado que lhe for imputado. Se pode no

observar esse dever de cuidado sem querer (culpa stricto sensu) e querendo (dolo).

Para que se venha a concluir que o mdico responde por aqueles danos

sofridos pelo paciente, e portanto havendo o dever de indenizar, o primeiro

elemento a se caracterizar a (I) conduta culposa (culpa em sentido amplo). O


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segundo elemento que deve ter havido (II) dano, o que leva ao terceiro elemento,

que o (III) nexo de causalidadeligando a conduta culposa e o dano.

2) Anlise do Art. 14, 4 do Cdigo de Defesa do Consumidor;

Art. 14. O fornecedor de servios responde, independentemente daexistncia de culpa, pela reparao dos danos causados aos consumidorespor defeitos relativos prestao dos servios, bem como porinformaes insuficientes ou inadequadas sobre sua fruio e riscos.

1. O servio defeituoso quando no fornece a segurana que oconsumidor dele pode esperar, levandose em considerao ascircunstncias relevantes, entre as quais:

I o modo de seu fornecimento;II o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam;III a poca em que foi fornecido.

2. O servio no considerado defeituoso pela adoo de novastcnicas.

3. O fornecedor de servios s no ser responsabilizado quandoprovar:

I que, tendo prestado o servio, o defeito inexiste;II a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

4. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais serapurada mediante a verificao de culpa.

No caso de um hospital, a culpa deste apenas ser objetiva e solidria,

quando for comprovada a culpa do mdico, pois aqui trata-se de responsabilidade

por fato de terceiro. Logo apesar da responsabilidade pessoal do mdico ser

subjetiva e do hospital objetiva, dever ser comprovada a responsabilidade domdico para fazer o hospital responder solidaria e objetivamente.

Ressalta-se que se fala em responsabilidade objetiva do hospital pois no

Cdigo de 1916, alm de ser comprovada a culpa do mdico, deveria ser

comprovada a culpa do hospital em vigiar, eleger ou na custdia (in vigilando; in

elegendo; in custodiana) e atualmente tal prova no mais necessria.

3) Jurisprudncia;


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7 Aula Contratos privados de plano de sade

Coberturas

!Art. 10 da Lei n. 9.656/98

Art. 10. institudo o plano referncia de assistncia sade, com

cobertura assistencial mdicoambulatorial e hospitalar, compreendendopartos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de

enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria ainternao hospitalar, das doenas listadas na Classificao EstatsticaInternacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, daOrganizao Mundial de Sade, respeitadas as exigncias mnimasestabelecidas no artigo 12 desta Lei, exceto:

I tratamento clnico ou cirrgico experimental;

II procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem comorteses e prteses para o mesmo fim;

III inseminao artificial;

IV tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento comfinalidade esttica;

V fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados;

VI fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados aoato cirrgico;

VIII Revogado. MP no 2.17744, de 2482001, que at o encerramentodesta edio no havia sido convertida em Lei. Tinha a seguinte redao:procedimentos odontolgicos, salvo o conjunto de servios voltados preveno e manuteno bsica da sade dentria, assim compreendidosa pesquisa, o tratamento e a remoo de focos de infeco dentria,profilaxia de crie dentria, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;

IX tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspectomdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes;

X casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando

declarados pela autoridade competente.

1. As excees constantes dos incisos deste artigo sero objeto deregulamentao pela ANS.


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2. As pessoas jurdicas que comercializam produtos de que tratam oinciso I e o 1o do artigo 1o desta Lei oferecero, obrigatoriamente, apartir de 3 de dezembro de 1999, o plano referncia de que trata esteartigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

3. Excluemse da obrigatoriedade a que se refere o 2. deste artigo as

pessoas jurdicas que mantm sistemas de assistncia sade pelamodalidade de autogesto e as pessoas jurdicas que operemexclusivamente planos odontolgicos.

4. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e deprocedimentos de alta complexidade, ser definida por normas editadaspela ANS.

Todas as clausulas que implicarem em limitao dos direitos do consumidor

devem estar em destaque e no estiverem possuiro uma inadequao formal eportanto no podero ser consideradas limitativas de direito e passaram a ser

abusivas.

Assim possvel que as operadoras de plano de sade excluam essas

clausulas do contrato, desde que dada a devida evidncias a essas excluses e ainda

assim podero haver clausulas abusivas. Por exemplo: Um Fulano que est na UTI

por tempo indeterminado, ao passo que seu plano de sade apenas cobre 10 (dez)

dias de UTI. Tal clausula abusiva, ainda que tal limitao esteja em extrema

evidncia.

Neste ponto h a mxima nesse mbito do Direito que afirma que quando

se obriga pela qualidade, no se pode limitar pela quantidade e o resultado desse

raciocnio foi a edio da Enunciado da Smula de Jurisprudncia n. 302 do

Superior Tribunal de Justia.

E a prpria Lei n. 9.656/98, em seu Art. 12, II impede essa imposio de

limites, se no vejamos:

Art. 12. So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia dos produtosde que tratam o inciso I e o 1. do artigo 1. desta Lei, nas

segmentaes previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas asrespectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referncia de quetrata o artigo 10, segundo as seguintes exigncias mnimas:


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II quando incluir internao hospitalar:

a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo,valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas,reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindose aexcluso dos procedimentos obsttricos;

b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva,ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, acritrio do mdico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios geraisde enfermagem e alimentao;

d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controleda evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento demedicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses dequimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente,realizados ou ministrados durante o perodode internao hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assimcomo da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outroestabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrficaprevistos no contrato, em territrio brasileiro; e

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientesmenores de dezoito anos;

[]

Outrossim clausulas que limitem o tratamento da AIDS ou das doenas

correlatas, que infectarem o paciente em virtude do vrus HIV, no so consideradas

clausulas limitativas e sim abusivas, como j se manifestou o STJ.

A resoluo CONSU n. 12/1998 da ANS, torna obrigatria os transplantes

de rim e crnea.

!Excees ao plano-preferncia

!Jurisprudncia


Analise a Responsabilidade Civil nas seguintes situaes:


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1) Infeco Hospitalar Nosocmio

2) Erro mdico operadora de plano de sade

3) Negativa de cobertura em UTI Limitao de dias Operadora de plano de

sade

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