MARIANNA FERREIRA A hipertensão arterial como … · atendimento efetivo e humanizado para a...

UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

MARIANNA FERREIRA

A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria:

possibilidade de avaliao e planejamento em sade

Ribeiro Preto

2014

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou

eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Ferreira, Marianna

pppA hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria: possibilidade de

avaliao e planejamento em sade. Ribeiro Preto, 2014.

ppp104 p. : il. ; 30 cm

pppDissertao de Mestrado, apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.

rea de concentrao: Enfermagem Sade Pblica.

pppOrientador: Silvana Martins Mishima

p

1. Ateno Primria Sade, 2. Utilizao, 3. Hospitalizao, 4. Avaliao de Servios de

Sade, 5. Enfermagem em Sade Comunitria.

FERREIRA, Marianna

A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria: possibilidade de

avaliao e planejamento em sade

Dissertao apresentada Escola de Enfermagem de

Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, para

obteno do ttulo de Mestre em Cincias, Programa de

Ps-Graduao Enfermagem Sade Pblica.

Aprovado em: ____________

Comisso Julgadora

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _________________________________________________________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _________________________________________________________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio: _________________________________________________________________

Aos meus pais, Marcos e Marilei, e ao

meu irmo, Vinicius, motivo de viver e

minha fora para buscar novos sonhos.

Aos trabalhadores de sade que

acreditam no uso de indicadores como

uma ferramenta de planejamento e

organizao para melhorar e ampliar

as aes de sade exercidas, buscando

atendimento efetivo e humanizado para

a populao.

AGRADECIMENTOS

A Deus por permitir a vida e iluminar cada passo dado;

Aos meus pais, que me ensinaram buscar com dignidade e perseverana minhas conquistas.

Para vocs que esto sempre ao meu lado com amor, carinho e devoo, independente, da

distncia fsica que nos separa. Muitas vezes, esconderam as prprias lgrimas para me

darem fora para prosseguir. Os melhores pais que Deus reservou a mim e ao meu irmo,

eles fazem dos nossos sonhos os sonhos prprios. Obrigada por tudo! Amo vocs!

Ao meu irmo, Vinicius, que assim como meus pais, sempre acreditou em mim, incentivando e

zelando pelo meu bem; amor e unio incomparvel. Letcia, quem me ensinou a vida fora

de casa, sempre me ajudando nas horas mais difceis;

V Laura quem me mostra os melhores caminhos a serem seguidos, sempre traados por

meio do amor e da sabedoria adquirida com sua experincia. V Maria, que mesmo sem

compreender quantos anos se passaram, sorri com olhos de carinho ao perceber as nossas

conquistas. Representados aqui pelos nomes das minhas avs, gostaria de agradecer a

torcida e confiana de tios e primos queridos que ficaram ao meu lado;

Silvana, por acreditar em meu potencial e pelo acolhimento ainda no incio da minha

graduao. Muito mais que uma orientadora, algum que exemplo de vida, perseverana e

dignidade. Partilhando dos meus risos e lgrimas, com palavras de amizade e afeto contribui

com minha formao pessoal e profissional. Obrigada por compartilhar seu conhecimento

com tanta dedicao, respeito e carinho, vivenciando meus desafios e conquistas todos esses

anos. Ao Clio, seu esposo, pela escuta, torcida e boas conversas durante o caminho de

casa, muito obrigada!

s amigas de graduao, Ana Laura, Carol, Fran, Hellen, Jana, Lara, Letcia, Monique e

Tati, que me incentivaram a seguir a carreira acadmica, partilhando a angustia dos

relatrios finais e do processo seletivo. Para vocs que me deram a notcia da aprovao no

mestrado, deixo registrada minha gratido. Desculpem-me pela ausncia e pelas possveis

falhas dos anos que se passaram. E mesmo ganhando novos caminhos, saibam que estaro

sempre guardadas com muito carinho;

s meninas do laboratrio, Carol, Vanessa, Adriana, Nunila, Lauren, Mrcia e Cris que me

acolheram logo no primeiro ano de graduao; dividiram experincias e tambm os horrios

na agenda da Silvana, mas principalmente, as risadas, o conhecimento e o carinho de vocs.

Ah, que saudade da poca que ficvamos todas no laboratrio, dos congressos e reunies em

grupo;

minha amiga Juliana, pela amizade que chegou de mansinho e foi se consolidando cada vez

mais, principalmente, por sua cumplicidade. Como bom saber que est sempre ao meu lado,

e que mesmo com quilmetros nos separando, estamos ligadas com o sentimento de bem-

querer. Ao Moises e a linda bebezinha que est por vir;

Anna, amiga de ps-graduao pra vida inteira, exemplo de garra, disciplina e

determinao. A voc minha amiga, obrigada por partilhar de uma das fases mais intensas

da minha vida e por me apoiar nas minhas escolhas;

s pessoas especiais que conheci ao longo da vida: Maria Amlia, Stfani, Isa, Fran e Jael

pelos mil incentivos, pelas risadas, pelas horas de distrao e desabafo, sem falar do carinho

e do colo dispensado;

A todos integrantes do grupo NUPESCO pela possibilidade de intercambio de conhecimento;

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto pela minha formao como Enfermeira;

destacando a figura de docentes, a mim, muito especiais: Silvia, Cinira e Zez, que assim

como Silvana, so parte inerente do meu processo de formao. Pessoas que me ensinaram a

importncia do cuidado humanizado, de exercer o difcil hbito da escuta qualificada e de

buscar por aes de sade mais dignas. Serei eternamente grata pelo processo formador

empenhado;

Adelmana, Elaine, Rosane e Shirley pela pacincia e orientaes;

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior, por financiar parte desta

pesquisa e propiciar experincia de intercambio internacional;

Ao CPDH pela confiabilidade dos dados para a execuo do presente estudo;

Ao Prof. Amaury Lelis Dal Fabbro e a Prof. Silvia Matumoto, por aceitarem participar da

banca do exame de qualificao, fazendo consideraes de extrema importncia e relevncia

para a verso final deste estudo;

Equipe de Transplante de Medula ssea, que me recepcionou de braos abertos, dispostos

a ensinar uma rea, antes, to desconhecida por mim. Em nome das enfermeiras, Carol,

Munira, Jana, Camila, Vivi, Aline e Snia, agradeo a todos por me fazerem acreditar no

transplante. Obrigado por participarem da minha formao e do meu crescimento

profissional.

E a tantos outros que a memria resgata, porm as linhas no me permitem... queles que se

fizeram amigos, s amizades que se fortaleceram e queles que se foram. A todos que de

alguma forma participaram deste processo, me ajudando, partilhando e ensinando, nem

sempre por meio de caminhos doces e leves, mas todos produtivos. A todos vocs meu imenso

obrigado, vocs foram fundamentais para minha formao e amadurecimento.

Curiosidade uma coceira que d

dentro da cabea, no lugar onde moram

os pensamentos. A curiosidade aparece

quando os olhos comeam a fazer

perguntas [...]. (Rubem Alves Pinquio s avessas)

Desejo que nossos olhos sempre nos

faam perguntas...

RESUMO

FERREIRA, M. A hipertenso arterial como Condio Sensvel Ateno Primria:

possibilidade de avaliao e planejamento em sade. 2014, 104 f. Dissertao (Mestrado)

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2014.

Da necessidade de instrumentos de avaliao do impacto da Ateno Primria Sade na

populao, emerge a utilizao do indicador indireto de efetividade Internaes por

Condies Sensveis Ateno Primria. Parte-se do pressuposto de que resolubilidade de

aes desenvolvidas nvel primrio de ateno refletem na reduo das internaes por

grupos de causas especficas definidas, no Brasil, atravs da Lista Brasileira de Internaes

por Condies Sensveis Ateno Primria. A hipertenso arterial sistmica, por ser uma

condio crnica de alta carga social e fator de risco para as doenas cardiovasculares

considerada uma condio sensvel. Objetivou-se analisar a ocorrncia de internaes por

hipertenso categorizada no Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes por Condies

Sensveis Ateno Primria, nos residentes de Ribeiro Preto, para o perodo de 2000 a

2008, segundo as variveis sexo, faixa etria, tipo de internao e condio de sada. Estudo

descritivo, retrospectivo que teve como base a distribuio da ocorrncia das internaes por

hipertenso de modo proporcional populao, utilizando-se de dados secundrios, com

aprovao prvia em Comit de tica local. Os resultados evidenciaram que as internaes

por hipertenso, no perodo analisado, sofreram variaes, porm se comparados os anos de

2000 e 2008, o nmero de internaes manteve-se estvel e que as internaes por condies

mais simples do ponto de vista clnico sofreram reduo e as mais complexas sofreram

acrscimo. H predomnio de registros de internaes de responsabilidade do Sistema nico

de Sade, mulheres, pessoas acima de 50 anos e alta como condio de sada. Os dados

descritos favorecem a possibilidade de planejamento das aes de sade com dimenso para

novas estratgias de promoo de sade e de preveno de agravos em nvel primrio de

ateno, podendo, por meio de hipteses descritivas, ampliar as possibilidades de manejo de

doenas crnicas como a hipertenso.

Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Utilizao; Hospitalizao; Avaliao de

Servios de Sade; Enfermagem em Sade Comunitria.

ABSTRACT

FERREIRA, M. Hypertension as the Primary Care Sensitive Condition: possibility of

assessment and health planning. 2014. 104 p. Masters Thesis University of So Paulo at

Ribeiro Preto College of Nursing, Ribeiro Preto, 2014.

The need for tools to assess of the impact of Primary Health Care in the population emerges

the use of indirect indicator of effectiveness Hospitalizations by Primary Care Sensitive

Conditions. Start with the assumption that solving actions developed to primary care level

reflect in reducing hospitalizations for groups of specific causes set in Brazil, through the

Brazilian List Hospitalizations by Primary Care Sensitive Conditions. Hypertension, being a

chronic condition of high social burden and risk factor for cardiovascular disease is

considered a sensitive condition. This study aimed to analyze the occurrence of

hospitalizations for hypertension categorized in Group 9 of the Brazilian List Hospitalizations

Primary Care Sensitive Conditions, in residents of Ribeiro Preto, during the period 2000 to

2008, according to variables sex, age, type of hospitalization and exit condition. Descriptive,

retrospective study was based on the distribution of the occurrence of hospitalizations for

hypertension in proportion mode to the population, using secondary data, previously approved

by the local Ethics Committee. The results showed that hospitalizations for hypertension, in

the analyzed period, have varied, but if compared the years 2000 and 2008, the number of

hospitalization remained stable and that hospitalizations for simpler conditions of a clinical

standpoint were reduced and the most complex suffered augmentation. There is a

predominance of records of hospitalizations of responsibility of the Health System, women,

people over 50 years and discharged output condition. The data presented favor the possibility

of planning of health actions with dimension for new strategies to health promotion and

disease prevention of injuries in primary care level, may, through descriptive hypotheses,

enhancing the possibilities for management of chronic diseases as hypertension.

Keywords: Primary Health Care; Utilization; Hospitalization; Health Services Evaluations;

Community Health Nursing.

RESUMEN

FERREIRA, M. La hipertensin como Condicin Sensible a la Atencin Primaria:

posibilidad de evaluacin y planificacin en salud. 2014. 104 p. Disertacin (Maestra) -

Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto, Universidad de So Paulo, Ribeiro Preto, 2014.

De la necesidad de herramientas para evaluar el impacto de la Atencin Primaria de Salud en

la poblacin, surge la utilizacin del indicador indirecto de efectividad Internaciones por

Condiciones Sensibles a la Atencin Primaria. Se parte del presupuesto de que la

resolubilidad de acciones desarrolladas en el nivel primario reflecte en la reduccin de las

hospitalizaciones por grupos de causas especficas definidas, en Brasil, a travs de Lista

Brasilea de Internaciones por Condiciones Sensibles a Atencin Primaria. La hipertensin,

siendo una enfermedad crnica de alta carga social y factor de riesgo para enfermedades

cardiovasculares es considerada una condicin sensible. Este estudio tuvo como objetivo

analizar la ocurrencia de hospitalizaciones por hipertensin clasificadas en el Grupo 9 de la

Lista Brasilea de Internaciones por Condiciones Sensibles a la Atencin Primaria, en

residentes de Ribeiro Preto, para el perodo 2000 a 2008, segn las variables sexo, edad, tipo

de hospitalizacin y condicin de salida. Estudio descriptivo, retrospectivo que tuvo como

base la distribucin de la ocurrencia de las hospitalizaciones por hipertensin de modo

proporcional a la poblacin, se utilizando datos secundarios, con aprobacin previa del

Comit de tica local. Los resultados evidenciaron que las hospitalizaciones por hipertensin,

en el perodo analizado, han variado, pero se comparados a los aos 2000 y 2008, el nmero

de hospitalizaciones se mantuvieron estables y que las hospitalizaciones por condiciones ms

simples del punto de vista clnico sufrieron reduccin y las ms complejas aumento. Hay

predominio de registros de hospitalizaciones de responsabilidad del Sistema de Salud,

mujeres, personas mayores de 50 aos y alta como condicin de salida. Los datos presentados

favorecen la posibilidad de planeamiento de las acciones de salud con dimensin para nuevas

estrategias de promocin de salud y de prevencin de daos en el mbito de la atencin

primaria, pudendo, a travs de hiptesis descriptivas, ampliar las posibilidades de manejo de

enfermedades crnicas, como la hipertensin.

Palabras clave: Atencin Primaria de Salud; Utilizacin; Hospitalizacin; Evaluacin de

Servicios de Salud; Enfermera en Salud Comunitaria.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Diviso municipal dos Distritos de Sade de Ribeiro Preto ................................. 37

Quadro 1 Servios de sade da rede de ateno bsica de Ribeiro Preto por

Distrito de Sade ................................................................................................... 38

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Distribuio das propores dos registros das internaes ocorridas em

Ribeiro Preto no perodo de 2000 a 2008 por 100 mil habitantes.

Ribeiro Preto, 2014 ............................................................................................. 47

Grfico 2 Distribuio numrica das internaes categorizadas no Grupo 9

Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto, ocorridas no

perodo de 2000 a 2008, segundo subgrupo e ano de ocorrncia.

Ribeiro Preto, SP ................................................................................................. 52

Grfico 3 Distribuio das propores das internaes ocorridas em Ribeiro Preto

no perodo de 2000 a 2008 por 100 mil habitantes, segundo sexo e ano

de ocorrncia. Ribeiro Preto, 2014 ...................................................................... 55

Grfico 4 Distribuio percentual das internaes ocorridas em Ribeiro Preto no

perodo de 2000 a 2008, segundo subgrupo, sexo e ano de ocorrncia.

Ribeiro Preto, 2014 ............................................................................................. 56

Grfico 5 Distribuio dos valores proporcionais das internaes categorizadas no

Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto

ocorridas no perodo de 2000 a 2008 segundo faixa etria e ano de

ocorrncia para cada 100 mil habitantes. Ribeiro Preto, 2014 ........................... 64

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio de frequncia e variao percentual dos registros das internaes

dos residentes de Ribeiro Preto, ocorridas no perodo de 2000 a 2008,

segundo tipo de internao e ano de ocorrncia, Ribeiro Preto, SP ................................ 46

Tabela 2 Distribuio de frequncia dos registros das internaes dos residentes de

Ribeiro Preto, ocorridas no perodo de 2000 a 2008, segundo tipo e natureza

das internaes, Ribeiro Preto, SP .................................................................................. 48

Tabela 3 Distribuio numrica e percentual dos registros das internaes categorizadas

no Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto, ocorridas

no perodo de 2000 a 2008, segundo tipo de internao e ano de ocorrncia.

Ribeiro Preto, SP ............................................................................................................. 49

Tabela 4 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no Grupo 9

Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de

2000 a 2008 segundo subgrupo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP ......................... 51



2000 a 2008 segundo sexo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP ................................ 54



2000 a 2008 segundo subgrupo, sexo e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .............. 57

Tabela 7 Distribuio numrica das internaes categorizadas no Grupo 9 Hipertenso

de pessoas residentes em Ribeiro Preto ocorridas no perodo de 2000 a 2008

segundo faixa etria e ano de ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .......................................... 59

Tabela 8 Distribuio numrica e percentual das internaes categorizadas no

Grupo 9 Hipertenso de pessoas residentes em Ribeiro Preto

ocorridas no perodo de 2000 a 2008 segundo condio de sada e ano de

ocorrncia. Ribeiro Preto, SP .............................................................................. 66

LISTA DE SIGLAS

APS Ateno Primria Sade

CID-10 Dcima Reviso da Classificao Internacional das Doenas

CPDH Centro de Processamento de Dados Hospitalares

CSAP Condies Sensveis Ateno Primria

CSE Centro Sade Escola

DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis

DMS-FMRP-USP Departamento de medicina Social da Faculdade de Medicina de

Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

DRS Departamento Regional de Sade

DRS-XIII Departamento Regional de Sade XIII

ESF Estratgia Sade da Famlia

EUA Estados Unidos da Amrica

FAH Folha de Alta Hospitalar

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ICSAP Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria

NSF Ncleo de Sade da Famlia

OMS Organizao Mundial da Sade

PA Presso Arterial

PACS Programa de Agente Comunitrio de Sade

SES-SP Secretria de Estado da Sade de So Paulo

SIH Sistema de Informaes Hospitalares

SUS Sistema nico de Sade

UBDS Unidade Bsica e Distrital de Sade

UBS Unidade Bsica de Sade

USF Unidade Sade da Famlia

VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas

por Inqurito Telefnico

SUMRIO

APRESENTAO ................................................................................................................ 18

1. INTRODUO ............................................................................................................ 20

1.1 Uma breve contextualizao .......................................................................................... 20

1.2 O que so Condies Sensveis Ateno Primria? .................................................... 23

1.3 A hipertenso arterial como uma Condio Sensvel Ateno Primria ............................ 27

1.4 Hipertenso Arterial: condio crnica sensvel de alta carga social ............................ 30

1.5 Hipertenso Arterial e Condies Sensveis Ateno Primria: uma

possibilidade de interveno .......................................................................................... 32

2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 35

2.1. Objetivo geral ................................................................................................................. 35

2.2. Objetivos especficos...................................................................................................... 35

3. MATERIAL E MTODO ........................................................................................... 36

3.1. Tipo de estudo ................................................................................................................ 36

3.2. O campo de estudo ......................................................................................................... 36

3.3. Fonte de dados ................................................................................................................ 39

3.4. Anlise dos dados ........................................................................................................... 41

3.5. Desafios e limitaes do estudo ..................................................................................... 43

3.6. Aspectos ticos ............................................................................................................... 44

4. RESULTADOS ............................................................................................................. 45

5. DISCUSSO ................................................................................................................. 67

5.1. Internaes evitveis: uma abordagem sobre as internaes por hipertenso ............... 74

6. CONCLUSES ............................................................................................................ 84

REFERNCIAS .....................................................................................................................

87

ANEXOS ................................................................................................................................. 97

ANEXO A: LISTA BRASILEIRA DE INTERNAES POR CONDIES

SENSVEIS ATENO PRIMRIA ................................................................................. 97

ANEXO B: FOLHA DE ALTA HOSPITALAR .................................................................... 100

ANEXO C: AUTORIZAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA ........................... 101

ANEXO D: AUTORIZAO DE ACESSO AOS DADOS HOSPITALARES ................... 103

ANEXO E: TERMO DE RESPONSABILIDADE UTILIZAO DOS DADOS ............ 104

Apresentao 18

APRESENTAO

Esta investigao fruto de indagaes que surgiram com o desenrolar de pesquisas1

realizadas anteriormente, as quais apresentavam como tema central as Internaes por

Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP) e o seu comportamento no municpio de

Ribeiro Preto So Paulo. Ao analisar a ocorrncia de ICSAP neste municpio para os anos de

2000 a 2007, nota-se que h decrscimo de 9,6% do nmero de internaes hospitalares para os

residentes de Ribeiro Preto, fato este que pode estar associado implantao da Estratgia

Sade da Famlia (ESF) e reestruturao dos servios da rede de Ateno Primria Sade

(APS) no municpio. Embora tenha ocorrido decrscimo no total de ICSAP, grupos importantes

de agravos em que se tem intervenes propostas no primeiro nvel de ateno, e

consequentemente, ligados diretamente a aes de produo de cuidado em sade pela equipe

de enfermagem, apresentaram importantes acrscimos (FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012).

Diante do perodo de mudanas e transformaes no sistema de sade brasileiro,

incentivo mundial para fortalecimento dos servios de APS, transio demogrfica e

consequente mudana do perfil epidemiolgico com aumento das condies crnicas de

sade, dificuldade com o manejo de tais condies, publicaes incipientes na rea de ICSAP

de abordagem nacional que favorecessem seu uso como indicador indireto de efetividade,

principalmente, com possvel utilizao e avaliao em nvel local, foram algumas das

motivaes que nos levou elaborao do presente estudo.

Assim, esta investigao parte da seguinte questo norteadora: A implementao de

estratgias de reorganizao dos servios de sade com foco na APS, alterou o perfil das

ICSAP, principalmente por hipertenso, agravo crnico, alvo de aes do nvel primrio de

ateno?.

Considerando a pergunta posta, importante estabelecer ao menos uma linha de base

para o acompanhamento das ICSAP, a fim de permitir estudos posteriores que favoream

aprofundamento da anlise em territrios especficos.

Para tanto, a configurao final desta investigao est organizada em seis grandes

captulos, sendo eles: Introduo, Objetivos, Material e Mtodo, Resultados, Discusso e

Concluses. Na Introduo h, em sua parte inicial, breve contextualizao terica sobre

1Projetos de pesquisa de Iniciao Cientfica, intitulados: Condies Sensveis Ateno Primria de Sade:

instrumento para a interveno de sade e de enfermagem na ateno Sade da Famlia e Perfil das Internaes

por Condies Sensveis Ateno Primria: 2000 a 2007, ambos foram realizados pela autora e colaboradores

nos anos de 2010 e 2011.

Apresentao 19

ICSAP, seu uso como indicador de acesso e, posteriormente, como indicador indireto de

efetividade em seu processo histrico de conformao. Em seguida, abordamos a Hipertenso

Arterial Sistmica (HAS), como condio crnica de grande magnitude mundial e como uma

condio sensvel, finalizando com a possibilidade do uso das internaes por Hipertenso2

como possibilidade de avaliao e interveno para a sade, em especial, para profissionais

que atuam em servios de APS.

No captulo Objetivos esto explicitados os objetivos geral e especfico, favorecendo

consulta de fcil acesso ao leitor, trazendo o anseio principal da presente investigao. Em

Material e Mtodo tem-se a descrio do tipo de estudo, assim como a descrio do campo

de estudo, fonte e anlise dos dados, que se do atravs tcnicas simples do ponto de vista

estatstico e epidemiolgico a fim de favorecer o uso local deste indicador, sendo tambm

apontados os limites e desafio assim como os aspectos ticos considerados para o

desenvolvimento da pesquisa.

No captulo denominado Resultados so apresentados os resultados encontrados a

partir da anlise dos dados, sendo abordados principalmente, aqueles que satisfazem os

interesses dos objetivos propostos. Na Discusso, a anlise dos dados encontra-se apresentada

com tentativa de contextualiza-los a partir da realidade nacional e local, entrelaando-os com

a conformao da rede de servios de sade, perfil epidemiolgico atual, com a emerso das

condies crnicas e com a prtica profissional, a fim de levantar hipteses que possam

basear novas perspectivas de planejamento do cuidado e, aes e polticas de sade.

No ltimo captulo, denominado Concluses, est a sntese dos resultados destacando

as hipteses levantadas a partir da anlise dos dados apresentados, e as indicaes que so

apontadas a fim de favorecer uma ferramenta de avaliao das prticas de sade para o nvel

local, por meio de tcnicas simples de anlises que possam inferir em melhores aes de

cuidado e favorecer o uso do indicador ICSAP, como uma ferramenta aplicvel a prtica

profissional, principalmente, no contexto da ESF.

2 O termo em itlico usado na presente investigao faz referncia ao Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes

por Condies Sensveis denominado Hipertenso (Anexo A).

Introduo 20

1. INTRODUO

1.1. Uma breve contextualizao

Do momento de mudanas de paradigmas e busca por melhores servios e sistemas de

sade, tanto em contexto internacional quanto nacional, se faz presente estratgias de

reorganizao, muitas delas pautadas nos eixos da APS. Assim, no Brasil, nas ltimas dcadas

vivenciamos um perodo de adaptaes e transformaes no Sistema nico de Sade (SUS),

havendo grande aposta na ESF e na revalorizao da Ateno Bsica3 como ponto chave para

o desenvolvimento de aes preventivas, principalmente de agravos crnicos e, como efetivo

meio de promoo, recuperao e manuteno da sade que visa integralidade da ateno.

Notam-se esforos para o fortalecimento de redes de ateno sade que possibilitem

melhores resultados por meio de indicadores de sade da populao. Desta forma, a

reorganizao de programas e aes de sade, por parte do Estado, busca garantir e consolidar

o direito sade como direito social, respondendo assim s necessidades de sade da

populao (BRASIL, 2007; MENDES, 2012).

O fortalecimento da APS no Brasil tem sido um processo gradativo, com aumento de

cobertura das equipes de Sade da Famlia em todas as regies do pas. Destacam-se

significativos esforos, nacionais e mundiais, para a efetivao da principal proposta de

modelo assistencial da Organizao Mundial da Sade (OMS), ou seja, modelos de ateno

pautados na lgica da APS, os quais visam melhoria dos indicadores de sade, reduo dos

ndices de morbi-mortalidade, buscando um consumo racional da tecnologia biomdica, para

maior eficincia ao gasto no setor (STARFIELD, 2002; OPAS, 2007).

Em contrapartida ao movimento de adaptaes e reestruturaes no setor sade cresce a

necessidade de avaliao e monitoramento dos programas e aes adotadas como elementos

estratgicos (PAULA, 2011), uma vez que evidente o desafio de monitoramento das aes

desenvolvidas a fim de identificar as fortalezas a serem mantidas e as fragilidades a serem

readequadas, construindo formas mais efetivas de interveno de acordo com a realidade

3 Termo brasileiro que faz referncia Ateno Primria Sade, denominado assim para enfatizar a

reorientao do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de ateno sade (MENDES,

2002).

Introduo 21

encontrada, alm de favorecer a implantao novas polticas de sade. WORTHEN;

SANDER; FITZPATRIK (2004, p. 35) afirmam que:

[...] a avaliao serve para identificar pontos fortes e fracos, destacar o que bom e

expor limitaes. Entretanto, o processo avaliativo por si s no capaz de corrigir as

fragilidades identificadas, sendo necessrios esforos dos rgos gestores e demais

contribudores para possvel utilizao das concluses avaliativas como ferramenta de

auxlio no processo de implementao e melhoria de aes e programas propostos.

O uso de instrumentos de avaliao da ateno oferecida permite identificar e

caracterizar aes e avaliar a assistncia prestada de modo a evidenciar se os objetivos

propostos esto sendo ou no alcanados, favorecendo um processo de constante

transformao e de aprimoramento. Ressalta-se aqui o processo avaliativo como ferramenta

para a implementao das aes proposta a partir da utilizao das concluses avaliativas.

Do contexto de necessidade de instrumentos e estudos de avaliao do impacto da

APS sobre a populao, emerge a utilizao do indicador indireto de efetividade, ICSAP,

partindo do pressuposto de que a resolubilidade da APS reflete na reduo das internaes

hospitalares por um grupo de causas especficas (NEDEL et al., 2008; CAMINAL HOMAR;

CASANOVA, 2003).

Neste sentido, Dias-da-Costa et al. (2008) afirmam que em sistemas de servios de

sade planejados para atingirem sua plena efetividade, a ocorrncia por estes tipos de

internaes alcanam percentuais mnimos, uma vez que os cuidados prestados em nvel

primrio de ateno so apropriados sob o aspecto clnico, o que favorece a reduo de riscos

de hospitalizaes, seja por prevenir o incio da doena ou condio, ou por manejar agravos

crnicos, sendo esses atualmente caracterizados como desafio Sade Pblica mundial.

As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade das

pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem

respostas sociais reativas ou proativas, episdicas ou contnuas e fragmentadas ou

integradas, dos sistemas de ateno sade, dos profissionais de sade e das pessoas

usurias. A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque s

se agrega valor para as pessoas nos sistemas de ateno sade quando se enfrenta

uma condio de sade por meio de um ciclo completo de atendimento (MENDES,

2012, p.31).

Assim, tem-se que as condies crnicas de sade so aquelas condies que

apresentam um perodo de durao mais ou menos longo, superior a trs meses, e nos casos

de algumas doenas crnicas tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente

(MENDES, 2012).

Introduo 22

Mundialmente, as condies crnicas aumentam em ritmo alarmante, principalmente

condies referentes s doenas no transmissveis e distrbios mentais. Estas condies

pesam significativamente no oramento de todos os pases, independente do seu nvel de

desenvolvimento, pois estas apresentam importante carga populacional, trazendo prejuzos no

mbito da morbimortalidade da populao, alm do alto gasto do financiamento pblico para

possvel controle da situao (WHO, 2003a).

Destacam-se, do grupo das doenas crnicas no transmissveis (DCNT), as doenas do

aparelho circulatrio, cncer, diabetes mellitus e doenas respiratrias crnicas, como as

principais causas de morte no mundo em 2008, correspondendo a 63% dos bitos ocorridos

(SCHIMIDT et al., 2011; WHO, 2010). Destas, aproximadamente 80% das mortes por DCNT

ocorrem em pases de baixa e mdia renda (BRASIL, 2011a).

No Brasil, as DCNT constituem o problema de sade de maior magnitude e

corresponderam a 72% das causas de mortes em 2007, atingindo fortemente camadas pobres

da populao e grupos mais vulnerveis, como a populao de baixa escolaridade e renda

(BRASIL, 2011a; WHO, 2010). Em 2010, a OMS publicou que pessoas vulnerveis e

desfavorecidas socialmente ficam mais doentes e morrem mais rpido por DCNT do que

pessoas que possuem melhores posies sociais (tendo por base o grau de educao, a

ocupao exercida, renda, gnero e etnia). O estudo ainda afirma que forte a evidncia da

correlao entre vrios determinantes sociais, especialmente educao, prevalncia de DCNT

em uma determinada populao e fatores de risco a elas relacionados (WHO, 2010).

Segundo Mendes (2012), a crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete

o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada por condies crnicas e um

sistema de ateno sade, voltado para responder s condies agudas e aos eventos agudos

decorrentes de agudizaes crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Entretanto,

a partir deste grande desafio imposto pelos agravos crnicos que favorece o movimento de

fortalecimento da APS, como estratgia, principalmente para controle das condies crnicas,

uma vez que esta possibilita maior contato da populao com os servios, aes de promoo

de sade e de preveno de agravos, favorecendo a escolha da adoo por hbitos saudveis

de vida.

Neste sentido h evidncias significativas que os pases, cujos sistemas de sade esto

organizados a partir dos princpios da APS, apresentam melhores resultados em sade,

menores custos, maior satisfao dos usurios e maior equidade, mesmo em situaes de

grande desigualdade, assim nota-se a possibilidade do SUS atingir, de modo positivo, a

Introduo 23

efetividade para o cuidado das necessidades de sade da populao (STARFIELD, 2002;

MENDES, 2012).

1.2. O que so Condies Sensveis Ateno Primria?

Segundo a definio de Nedel et al. (2010), Condies Sensveis Ateno Primria

(CSAP) so problemas de sade atendidos por aes tpicas do primeiro nvel de ateno e

cuja evoluo, na falta de ateno oportuna e efetiva, pode exigir hospitalizao. Conceito

relativamente novo criado no final da dcada de 80, nos Estados Unidos da Amrica (EUA),

por John Billings, professor associado de polticas de sade da Universidade de Nova York

(NEDEL et al., 2010).

Foi desenvolvido baseado no conceito de mortes evitveis com o intuito de identificar

camadas da populao norte-americana sem acesso ateno ambulatorial, e conhecer/estudar

o impacto financeiro decorrente a este fator. A partir de ento este conceito vm sendo

amplamente utilizado com notvel aplicabilidade, no s nos EUA, pas de origem, mas

tambm em diversos pases da Europa e Amrica Latina. Entretanto, na Espanha, o conceito

de CSAP teve sua aplicao diferenciada da original, passando a ser utilizado como possvel

indicador indireto de efetividade do nvel primrio de assistncia sade (DOURADO;

BERENICE, 2008; NEDEL et al., 2008; CAMINAL HOMAR; CASSANOVA, 2003;

ALFRADIQUE et al., 2009).

Dourado et al. (2011) afirmam que servios de sade de APS de boa qualidade devem

melhorar a sade da populao por prevenir a ocorrncia de algumas doenas e/ou reduzir a

gravidade de determinados problemas de sade e de suas complicaes atravs de aes de

que objetivam a promoo de sade, preveno de doenas e que favoream diagnsticos e

tratamentos precoces, manejo clnico e acompanhamento adequado. Assim, pode-se dizer que

menor nmero de ICSAP reflete em melhores condies de sade e, consequentemente, em

qualidade de vida para a populao e ainda, resultam em menores custos para os servios e

sistemas de sade, podendo ainda favorecer aes de planejamento e organizao dos servios

(FREUND et al., 2013).

Durante amplo processo de reviso da literatura cientfica, observou-se que diferentes

autores referem-se de formas variadas a este grupo de doenas e condies, no entanto,

possuem sempre o mesmo objetivo, sendo que alguns denominam de hospitalizaes evitveis

Introduo 24

ou previnveis, internaes potencialmente evitveis, outros consideram como condies

sensveis ateno ambulatorial, do ingls, Ambulatory Care Sensitive Conditions ou ainda,

internaes evitveis. Entretanto, a ampla variedade de denominaes para o mesmo

indicador reflete sua diversa aplicabilidade em locais e culturas diferentes (DIAS-DA-

COSTA et al., 2008).

A literatura aponta que as ICSAP tm sido amplamente abordadas, no entanto com

diferentes perspectivas, uma vez que este indicador inicialmente foi utilizado para avaliar as

condies hospitalares, o acesso da populao a servios ambulatoriais e s depois passou a

ser utilizado para avaliar a efetividade de servios de sade no mbito da APS.

Nos EUA, grande parte dos estudos volta-se a comparaes entre usurios portadores de

seguros de sade e os no portadores de seguros, ao tipo de seguro utilizado, ao custo das

ICSAP para os seguros, e ainda fazem anlise por gnero e etnia, caracterizando as populaes

que demandam maior nmero de hospitalizao por determinado agravos sade, avaliando

assim o efeito dos servios de sade de nvel ambulatorial a partir das internaes

potencialmente evitveis (PROBST; LADITKA; LADITKA, 2009; KRONMAN et al., 2008,

BINDMAN et al., 2005; HOSSAIN; LADITKA, 2009; BINDMAN; CHATTOPADHYAY;

AUERBACK, 2008).

Na Europa, em especial na Espanha, h preocupao dos autores em relao correta

composio da lista de morbidades sensveis ateno primria, ao processo de validao

desta lista e sua aplicabilidade nos servios de sade tambm bastante evidente,

caracterizando a busca por maior especificidade do indicador. Ainda, notam-se estudos em

diferentes pases europeus que utilizam o indicador em processos avaliativos, assim como nos

Estados Unidos, Canad e Brasil (CAMINAL HOMAR et al., 2004; CAMINAL HOMAR et

al., 2002; CAMINAL HOMAR et al., 2001; RIZZA et al., 2007; BURGDORF;

SUNDMACHER, 2014; GUSMANO et al., 2014; EGGLI et al., 2014).

Observa-se crescimento importante das publicaes internacionais a partir de 2006,

entretanto, publicaes de grande divulgao e importncia foram lanadas em 2012 pelo Banco

Interamericano de Desenvolvimento sobre a utilizao do indicador ICSAP, chamado por eles

de internaes evitveis, na Amrica Latina e Caribe, dando origem em uma srie composta por

oito volumes, com estudo de caso de diferentes pases elaborados por vrios autores estudiosos

da rea. Nestas produes os achados contribuem para a validade das ICSAP como um

indicador capaz de mensurar a efetividade dos sistemas de sade, principalmente para avaliar o

impacto da APS (GUANAIS; GMEZ-SUREZ; PINZN, 2012).

Introduo 25

No Brasil, a aplicao deste conceito se deu recentemente e incipiente a produo

cientfica publicada voltada para a anlise das ICSAP que possa oferecer subsdios para

intervenes em sade, principalmente com foco na enfermagem. Nota-se ampliao das

publicaes nacionais a partir do ano de 2008, com forte produo em 2010, sendo o tema

bastante explorado em eventos cientficos nos dias atuais. Assim, observa-se, em contexto

nacional utilizao do termo ICSAP, quando se refere ao nome do indicador indireto de

efetividade e como CSAP os agravos e condies de sade que possuem intervenes

propostas no primeiro nvel de ateno que podem minimizar o risco de internao (NEDEL

et al., 2008; DIAS-DA-COSTA et al., 2008; DOURADO; BERENICE, 2008).

Os estudos publicados a partir de 2008 tm analisado os fatores que estariam

associados a um maior risco de sofrer ICSAP, avaliando os efeitos dos modelos de ateno de

nvel primrio, por vezes comparando modelos tradicionais com a ESF. Predominam estudos

descritivos, locais e regionais, com perodos e faixas etrias especficas (NEDEL et al., 2008;

MOURA et al., 2010; MENDONA et al., 2011; TORRES et al., 2011; REHEM; EGRY,

2011; FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012; CARDOSO et al., 2013; RODRIGUES-

BASTOS et al., 2013; FERREIRA et al., 2014).

Neste sentido, cabe destacar que estudos locais favorecem a anlise da sade local, sua

organizao para a identificao de problemas de sade de uma determinada regio, avaliao

de tendncias ao longo do tempo e das possveis disparidades de oferta de servios entre reas

ou subgrupos populacionais, identificando iniquidades (NESCON, 2012). Nedel et al. (2011)

chamam a ateno que mesmo havendo a necessidade de internacionalizao de indicadores

para comparar pases e situao de sade, deve-se atentar para especificidades locais.

Atribui-se ao fato da ampliao das publicaes a partir de 2008, o incentivo oferecido

pelo Governo Federal para estudos que analisassem a situao das ICSAP no pas. Em 2007, o

Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Ateno Bsica, financiou a pesquisa

Avaliao do impacto das aes do Programa Sade da Famlia na reduo das internaes

hospitalares por Condies Sensveis Ateno Bsica no perodo de 1999-2006 no Brasil,

estudo que contribuiu no processo de elaborao da Lista Brasileira de Internaes por

Condies Sensveis Ateno Primria, a partir de uma proposta integrada de instituies de

pesquisa e o Ministrio da Sade (DOURADO; BERENICE, 2008).

Com o avano cientfico nacional nesta temtica, aliado possibilidade de sua

utilizao como indicador de acesso e qualidade da ateno, assim como indicador indireto de

efetividade da ateno primria, h um impulso na necessidade da criao de uma lista de

Introduo 26

condies sensveis adaptada realidade brasileira, e que possibilite sua aplicabilidade no

contexto nacional, estadual e municipal (ALFRADIQUE et al., 2009).

O objetivo de uma lista padronizada nacionalmente oferecer, para gestores,

trabalhadores e pesquisadores em sade, referncia para construir indicadores que

possibilitem avaliao das aes em sade, atuando em busca da efetividade da APS nos seus

respectivos nveis de ateno (DOURADO; BERENICE, 2008).

Cabe destacar que os itens contidos na Lista Brasileira de Internaes por Condies

Sensveis Ateno Primria foram selecionados a partir dos seguintes critrios: ser uma

condio de fcil diagnstico, ser um problema de sade importante no contexto do pas, e ser

uma condio para a qual os servios de APS teriam capacidade resolutiva para determinados

problemas e/ou prevenir agravos e complicaes que levariam a hospitalizao (BRASIL,

2008a; ALFRADIQUE et al., 2009).

A Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria foi

definida em Portaria Nacional sob n 211, em 17 de abril de 2008. Atualmente, composta

por 19 grupos de diagnsticos e 15 subcategorias, totalizando 120 categorias da dcima

reviso da Classificao Internacional das Doenas CID-10 (BRASIL, 2008a).

Sendo assim, a utilizao de um indicador como ICSAP, possibilita a avaliao da

efetividade dos servios, programas e polticas de sade gerando capacidade de resposta e,

consequentemente, de melhoria das aes implantadas, fornecendo assim subsdios ao

planejamento de aes sade. A utilizao de indicadores de sade permite o

estabelecimento de padres, bem como o acompanhamento de sua evoluo ao longo dos

anos, que de certa forma facilita a compreenso da realidade social constituindo-se em

ferramentas auxiliadoras do processo de avaliao das aes implantadas (MALIK;

SCHIESARI, 1998).

Neste sentido, podemos observar que na literatura cientfica, h uma crescente

consistncia de que o acesso a servios ambulatoriais reflete na diminuio de ICSAP

(FERNANDES et al., 2009, NEDEL et al., 2010).

Dias-da-Costa (2008, p.1700) parte do princpio

[...] que elevados nmeros de hospitalizaes evitveis podem ser indicativos de

problemas relacionados com a rede de ateno bsica, seja na gesto, na quantidade

insuficiente de servios, na falta de medicamentos para o controle de doenas

crnicas, dificuldade na oferta de recursos diagnsticos ou deficincias no manejo,

no acompanhamento ambulatorial e no sistema de referncia. Dessa forma, esse

Introduo 27

conjunto de internaes, conceitualmente, relaciona-se com a APS oferecida

populao e seus impactos sobre os nveis superiores de assistncia sade.

Em contrapartida, tm-se como resultados de vrios artigos altas taxas de internaes

para afeces especficas como o caso das doenas respiratrias (doena pulmonar

obstrutiva crnica, asma, pneumonias), diabetes mellitus e suas complicaes, infarto agudo

do miocrdio, HAS, acidente vascular cerebral, gastroenterites infecciosas e complicaes e

doenas imunoprevinveis, sendo que todos estes agravos poderiam ter sido evitados ou

diagnosticados precocemente no nvel primrio de ateno, por meio de estratgias e aes

realmente efetivas (MRQUEZ-CALDERN et al., 2003; LPEZ et al., 2007; MOURA et

al., 2010; FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012).

Autores afirmam que quanto maior a disponibilidade de leitos nos hospitais maior o

ndice de ICSAP, mostrando que este tipo de internao mais frequente entre a populao de

pior condio socioeconmica, em usurios com extremos de idade e variam de acordo com a

organizao e oferta dos servios de sade oferecidos populao (DIAS-DA-COSTA et al.,

2008; NEDEL et al. 2008; NEDEL et al., 2010).

1.3. A hipertenso arterial como uma Condio Sensvel Ateno Primria

A HAS uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e

sustentados de presso arterial (PA). Alm de ser uma doena tratvel, um marco

importante, passvel de ser medido clinicamente, no caminho causal que leva doena

cardiovascular sintomtica, consequentemente, considerada importante fator de risco para o

desenvolvimento de diversos outros agravos sade (SCHIMIDT et al., 2011). A linha

demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica maior ou igual 140mmHg

e/ou de PA diastlica maior ou igual a 90mmHg em medidas de consultrio. O diagnstico

mdico dever ser sempre validado por medidas repetidas, em condies ideais, em, pelo

menos, trs ocasies (SBC; SBH; SBN, 2010).

A HAS associada, frequentemente, a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-

alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas (SBC; SBH;

SBN, 2010). um importante fator de risco para doenas decorrentes de aterosclerose e

trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardaco, cerebral,

renal e vascular perifrico. Alm disso, a HAS est, ainda, associada s demais doenas e

Introduo 28

condies crnicas, tais como diabetes mellitus, doena renal crnica e obesidade (SBC;

SBH; SBN, 2010; BRASIL, 2011a).

Por se tratar de agravo crnico sade de fcil diagnstico clnico e de dimenses

epidemiolgicas importantes, a HAS considerada, no Brasil e diversos outros pases, como uma

CSAP. Assim, a HAS uma condio de sade que servios de APS teriam capacidade resolutiva

para minimizar agravos, principalmente com incentivo da adeso teraputica e mudana de

hbitos de vida, monitorizao e controle da PA minimizando possveis internaes derivadas de

agudizaes e agravamentos, alm da deteco precoce de sinais de HAS, dentre outras

atividades, como grupos educacionais e de apoio ao usurio com DCNT, dispensao de

medicamentos, atividades de lazer e prtica de exerccios fsicos.

Desde a publicao da Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis em 2008, a

HAS classificada como uma CSAP, definida no Grupo 9, denominado Hipertenso, sendo ele

dividido em dois subgrupos: Hipertenso Essencial (I10) e Doena Cardaca Hipertensiva

(I11). Neste sentido, ressalta-se que as CSAP esto listadas por grupos de causas de internaes

e diagnsticos de acordo com a CID-10 (BRASIL, 2008a).

Cabe aqui uma breve anlise sobre alguns aspectos e particularidades que diferem os

subgrupos e as duas condies clnicas neles categorizadas. A Hipertenso Essencial ou

Primria recebe este nome a partir de sua etiologia, definida por elevados valores de

presso sangunea por um perodo longo de tempo e que mesmo aps exaustiva investigao

clnica, no possui causa etiolgica definida, tendo importante valor gentico e ambiental,

sendo esta responsvel pela maioria dos casos de hipertenso (SBC; SBH; SBN, 2010).

Como j discutido neste trabalho, a hipertenso essencial considerada importante fator

de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, dobrando o risco para doenas

como infarto do miocrdio, morte sbita, isquemia silenciosa do miocrdio e, aumenta em trs

vezes o risco de insuficincia cardaca (SANJULIANI; TORRES, 2012).

A doena cardaca hipertensiva a situao clnica na qual existe uma alterao na

estrutura e funo do corao decorrente a sobrecarga imposta ao corao pelos altos nveis

tensoriais. Em fase inicial, as alteraes so apenas em nvel de funcionamento do corao,

mas sem tratamento, tendem a evoluir para casos ainda mais complexos e graves como

hipertrofia e a dilatao do msculo cardaco uma das causas etiolgicas da insuficincia

cardaca e suas consequncias (CAMPANA, et al., 2012).

Estudos anteriores (FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012; REHEN; EGRY; 2011),

apontam aumento das taxas de internaes por Hipertenso. Para o municpio de Ribeiro Preto,

estudo de Ferreira, Dias e Mishima (2012) indica que as internaes por Hipertenso, em pessoas

Introduo 29

que residem no municpio, apresentaram aumento na ordem de 10,5%, em relao ao ano de 2000

para o de 2007, embora a taxa de ICSAP apresente decrscimo no perodo analisado. Em relao

faixa etria, os idosos (maiores de 60 anos) constituem o grupo de maior vulnerabilidade s

ICSAP, tendo ainda significativas propores de bitos, indicando que para determinados agravos

e idades, parece que as aes promovidas na APS no demonstram impacto para evitar as

hospitalizaes (DIAS, 2010). Cabe ressaltar que idoso o grupo etrio mais acometido por

condies crnicas, dentre elas a HAS e seus agravos (SBC; SBH; SBN, 2010).

Caminal Homar e Casanova (2003) apontam que as ICSAP podem ser evitadas ou

diminudas por aes prprias da APS, principalmente as internaes decorrentes de agravos

crnicos. Os mesmos autores afirmam tambm que a APS pode melhorar o manejo e fazer o

acompanhamento do usurio acometido por condies crnicas, evitando complicaes ou

reduzindo reincidncias de internaes.

notvel o movimento atual de fortalecimento da APS, em todo territrio nacional,

entretanto, estudo realizado no Estado de So Paulo (REHEN; EGRY, 2011), no perodo de 2000

a 2007, mostra que as internaes por Hipertenso, aumentaram significativamente em oito

Departamentos Regional de Sade (DRS) do Estado, dentre elas a regional de Ribeiro Preto, que

conta com o municpio de Ribeiro Preto, campo de estudo da presente pesquisa, que apresentou

uma variao de 31,79%. Neste mesmo estudo, as autoras sugerem que aes de preveno e

controle da HAS podem exigir maior qualidade da APS prestada, representado aes de maior

dificuldade pelos servios de sade. As autoras partem da hiptese que para determinadas

condies de sade e agravos aes mnimas de organizao da APS podem interferir de forma

positiva nas taxas de internaes, como aes de preveno de agravos por diabetes mellitus,

entretanto inferem que isto no ocorre em relao HAS (REHEN; EGRY, 2011).

Sabe-se que para um atendimento efetivo, integral e integrado, os usurios portadores de

condies crnicas dependem, dentre outras, de aes de sade envoltas por maiores vnculos

positivos entre profissional e usurio, alm de fatores como proximidade da residncia deste

usurio com servios de sade, apoio familiar e social, valorizao dos sujeitos, ou seja,

princpios defendidos explicitamente na Poltica Nacional de Ateno Bsica, que infelizmente

muitas das vezes esto ausentes nas prticas de sade (BRASIL, 2011b).

Introduo 30

1.4. Hipertenso Arterial: condio crnica sensvel de alta carga social

O Brasil, assim como outros pases em desenvolvimento, vem enfrentando mudanas

importantes relacionadas s condies demogrficas, epidemiolgicas e nutricionais, com

maior ascenso a partir da dcada de 1960. Um dos resultados o aumento substancial da

prevalncia das DCNT em detrimento das doenas transmissveis e de carter agudo, como

mencionado na parte inicial deste estudo. No entanto, cabe destacar que em todo processo de

transio observado uma mescla entre os fatores substitudos (em menores propores) e

substituintes, ou seja, observada a ocorrncia de agravos crnicos, mas tambm de

condies agudas, transmissveis e contagiosas.

Na dcada de 2010, estavam associadas s principais causas de morte as doenas

cardiovasculares, cncer, doenas pulmonares crnicas, doenas endcrinas e distrbios

metablicos como o diabetes mellitus e algumas causas externas (GOULART, 2011;

BRASIL, 2011a). Entretanto, observa-se que desde 1990 as taxas de mortalidade por doenas

cardiovasculares vm sofrendo declnio, descrito como sendo de 10% ou mais, relacionado

provavelmente como resultado de aes de controle do tabagismo e do maior acesso

servios de APS (MACINKO et al., 2010; SCHIMIDT et al., 2011).

Destaca-se, das doenas cardiovasculares, a alta prevalncia de HAS tanto no Brasil

quanto no mundo, sendo sua carga social extremamente elevada, constituindo uma das

principais causas de morbimortalidade da atualidade, oferecem significativa perda da

qualidade de vida, devido ao agravamento das condies de sade do indivduo e da letalidade

precoce (BRASIL, 2011a; SBC; SBH; SBN, 2010).

A HAS foi responsvel por quase oito milhes de mortes em todo o mundo (13,5% de

todas as mortes), das quais 6,22 milhes ocorrem em pases de baixa e mdia renda e 1,39

milhes em pases de renda alta, na ltima dcada (GOULART, 2011). Estes dados ilustram o

ciclo sugerido no Relatrio Mundial de 2003 da OMS, o qual descreve que pessoas com baixo

poder aquisitivo, que apresentam recursos financeiros limitados para comida, saneamento e

tratamento de sade, acabam por ter condies precrias de sade, resultando em uma

capacidade reduzida para trabalhar, contribuindo para a baixa produtividade de um

determinado local ou regio (WHO, 2003a).

Quase trs quartos das pessoas com HAS vivem em pases em desenvolvimento, em

locais com recursos de sade limitados, onde h pouca conscientizao sobre HAS e

necessidade de controle dos nveis pressricos (IBRAHIM; DAMASCENO, 2012).

Introduo 31

No Brasil, segundo o Ministrio da Sade por meio de levantamento de dados do

sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito

Telefnico (VIGITEL), a proporo de brasileiros diagnosticados com HAS aumentou nos

ltimos cinco anos, passando de 21,6%, em 2006, para 23,3%, em 2010 (BRASIL, 2011c).

Evidncias cientficas apontam uma prevalncia maior de HAS entre homens do que em

mulheres, no s no Brasil, mas tambm no mundo. Sendo estes dados associados com o nvel

de conhecimento e de autocuidado, que maior entre as mulheres (IBRAHIM;

DAMASCENO, 2012; SBC; SBH; SBN, 2010).

Estudos demonstram que a deteco, o tratamento e o controle da HAS so

fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares. Destaca-se, ainda, que regies

com ampla e efetiva cobertura de APS mostram que os esforos concentrados dos

profissionais de sade, das sociedades cientficas e das agncias governamentais so

fundamentais para atingir metas aceitveis de tratamento e controle da HAS (IBRAHIM;

DAMASCENO, 2012; SBC; SBH; SBN, 2010; GOULART, 2011). Ou seja, servios de

sade que trabalham com a lgica da integralidade do cuidado, que possibilitam acesso,

oferecem um cuidado prximo populao, com o acompanhamento e seguimento

permanente, com atividades de educativas e de conscientizao sobre aes preventivas e de

controle da presso sangunea alcanam prevalncias esperadas de HAS.

Segundo reviso realizada por Mendes (2012, p. 235), nos EUA, 62% a 65% dos

portadores de HAS, de colesterol elevado e de diabetes mellitus no mantm essas condies

de sade sob controle. Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de

ateno sade concentrado principalmente na figura de um nico profissional de sade,

propiciada pelo modelo tradicional de ateno, caracterizado muitas vezes por consultas

rpidas e pontuais. O que reafirma que determinadas condies crnicas s alcanam

resultados favorveis com a prtica de uma ateno a sade integral e integrada e com ao de

uma equipe multiprofissional.

Sabe-se que a HAS, por ser um fator de risco e uma condio clnica multifatorial est

relacionada com o estilo de vida e ambiente da populao, hbitos alimentares, idade,

sedentarismo, consumo abusivo de lcool e tabagismo, entretanto h fatores genticos que

podem tambm influenciar em nveis pressricos mais elevados. Ibrahim e Damasceno (2012)

afirmam que a HAS est mais relacionada a fatores ambientais e ao estilo de vida do que s

diferenas raciais definidas geneticamente.

As doenas cardiovasculares so responsveis pela alta frequncia de internaes,

ocasionando custos mdicos e socioeconmicos elevados. Em 2007, foram registradas

Introduo 32

1.157.509 internaes por doenas cardiovasculares no SUS. Neste mesmo ano, a HAS foi

responsvel por 12,8% das causas de mortalidade por doenas cardiovasculares. A doena

renal terminal, outra condio frequente acarretada pela HAS, ocasionou a incluso de 94.282

indivduos em programa de dilise no SUS, registrando-se 9.486 bitos em 2007 (SBC; SBH;

SBN, 2010).

Devido s prevalncias alarmantes em nvel mundial, gastos e prejuzos econmicos

altos e aos fatores incapacitantes ocasionados pela HAS, ela hoje caracterizada como um

dos principais desafios para a sade pblica mundial, juntamente com outras condies

crnicas que afetam diretamente a qualidade de vida da populao, principalmente nos pases

em desenvolvimento econmico.

1.5. Hipertenso Arterial e Condies Sensveis Ateno Primria: uma possibilidade

de interveno

No Brasil, a APS vem sendo fornecida cada vez mais por equipes de ESF, cuja

expanso progressiva melhorou o acesso ao cuidado integral, integrado e contnuo,

propiciando, assim melhores aes de preveno e de gerenciamento das condies crnicas,

priorizando dentre elas a ateno s doenas cardiovasculares e o diabetes mellitus

(GOULART, 2011; BRASIL, 2011a).

Sabe-se que abordagens eficazes de controle da HAS devem ser combinadas a outras

estratgias destinadas a mudana, principalmente, de hbitos e do estilo de vida do usurio.

Ainda, que mudanas, muitas vezes, so necessrias tambm no modelo de ateno sade

adotado por determinado servio e/ou equipe de sade. Como citado anteriormente, so

necessrias aes de sade que considerem o usurio como um ser social, sujeito de sua

prpria ao, o qual est envolto por valores e significados, que influenciam diretamente no

seu modo de viver a vida.

Assim como se busca reorganizar o sistema de sade; enfrentar a quebra de paradigmas

de atendimentos episdicos, centrados no biolgico e na doena, ineficazes para o cuidado s

condies crnicas; e o fortalecimento de aes de uma APS forte e resolutiva, almeja-se

mudanas na assistncia prestada pelos profissionais de sade. O profissional de sade deve

estar amparado na lgica do cuidado integral e sua assistncia voltada para as necessidades de

sade do usurio e da populao.

Introduo 33

Manuais e diretrizes atuais (BRASIL, 2011a; GOULART, 2011; MENDES, 2012)

afirmam que o manejo adequado da HAS, de carter prioritrio, requer aes articuladas em

trs principais eixos, sendo eles:

Vigilncia da hipertenso, das comorbidades e de seus determinantes;

Integralidade do cuidado;

Promoo da Sade.

Eixos estes tambm considerados nas aes previstas para o trabalho em enfermagem. Cabe

ressaltar que o investimento em educao e a mobilizao social potencializam e qualificam o

autocuidado e a construo de hbitos saudveis. Tais aes incluem atividades de

conscientizao, perda de peso, dieta saudvel, atividade fsicas, consumo moderado de lcool e

tabaco e avaliao de riscos para doenas cardiovasculares. Entretanto, por se tratar de uma

doena crnica que se manifesta, geralmente, na vida adulta, aes educativas e de

conscientizao se torna um desafio para os trabalhadores de sade, principalmente pela

dificuldade em adaptaes inerente a idade e pela baixa adeso ao tratamento (GOULART, 2011).

Por ser um agravo que requer longo perodo de tratamento, e muitas vezes, se

estendendo por toda a vida, a adeso mesmo fragilizada. Embora a culpa pelo no

seguimento do tratamento medicamentoso e no medicamentoso seja imputada aos usurios,

isto constitui fundamentalmente uma falha nos sistemas de sade. Pois, uma ateno sade

que fornece informao oportuna, estabelece vnculos positivos com os usurios, oferece

apoio e o monitoramento constante que pode melhorar significativamente a aderncia ao

tratamento proposto, o que tem potencial para reduzir a carga das condies crnicas e

proporcionar melhor qualidade de vida populao (WHO, 2003b).

Estudos apontam resultados positivos em relao a ateno prestada por equipes de ESF

para usurios com DCNT em relao a oferta tradicional, principalmente, pela criao de

vnculos entre profissionais de sade e usurios dos servios (MENDES, 2012; SANTOS et

al., 2013; MENDONA et al., 2011). Frequentemente, equipes de ESF possuem aes que

visam s necessidades da populao adstrita as suas reas de abrangncias, muitas vezes

utilizando ferramentas de apoio como dados demogrficos e epidemiolgicos a fim de

favorecer o planejamento das aes a serem executadas. Assim as equipes so capazes de

desenvolver programas de educao sade, favorecer a adeso ao tratamento e intervenes

de nvel comunitrio que incentivam a adoo de hbitos saudveis de vida.

Neste sentido, cabe propor o uso do indicador ICSAP como ferramenta a ser utilizada

no nvel local de ateno, sendo proposto aqui seu uso por meio de anlises simples do ponto

de vista epidemiolgico, auxiliando no processo de planejamento, execuo e avaliao das

Introduo 34

intervenes realizadas ou ainda beneficiar novas aes. Portanto, neste estudo, utiliza-se o

indicador ICSAP, para avaliar a ocorrncia das internaes hospitalares decorrentes de HAS,

classificadas no Grupo 9 da Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis

Ateno Primria, nos residentes do municpio de Ribeiro Preto So Paulo.

A presente investigao permitir uma aproximao anlise da efetividade de aes

desenvolvidas no municpio no mbito da promoo de sade e preveno de agravos, a fim

de auxiliar no planejamento de estratgias que possam minimizar as complicaes e reduzir as

internaes decorrentes HAS.

Moura et al. (2010) afirmam que h uma carncia de estudos que abordem os principais

diagnsticos sensveis ateno primria de forma detalhada, justificam ainda que abordar

especificamente alguns agravos sade que so responsveis por um grande contingente de

internaes permite avaliar os efeitos da APS sobre determinadas situaes, direcionando as

intervenes que possam qualificar o cuidado neste nvel de ateno. Sendo este, portanto, um

corroborador para o desenvolvimento do presente estudo.

Assim, mais uma vez cabe destacar que a HAS, uma condio clnica multifatorial que

pode acarretar srias complicaes em rgos secundrios, e hoje um importante problema

de sade pblica devido suas altas taxas de prevalncia na populao mundial.

No entanto, a escolha pela investigao detalhada sobre as internaes por HAS como

CSAP, se d pela possibilidade de controle no nvel primrio de ateno por meio de aes de

promoo de sade e preveno de complicaes decorrentes a este agravo, principalmente

por aes efetivas de enfermagem, que possibilitem a conscientizao e a educao de novos

hbitos de vida do usurio com HAS.

Investigaes como estas so relevantes no nvel municipal, uma vez que de

responsabilidade desta instncia, o monitoramento e a avaliao dos cuidados de sade

ofertados a populao. Outro ponto motivador para a realizao deste estudo o fato de que

para a regio de Ribeiro Preto, bem como no estado de So Paulo, so raros os estudos sobre

ICSAP.

Objetivos 35

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Analisar a ocorrncia de internaes por Hipertenso categorizada no Grupo 9 da Lista

Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria, nos residentes do

municpio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil - para o perodo de 2000 a 2008.

2.2. Objetivos especficos

Descrever, por meio de sries temporais, a distribuio das internaes por

Hipertenso nos residentes do municpio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil - para o perodo

de 2000 a 2008;

Analisar as variaes de frequncia simples das internaes por Hipertenso para cada

ano do perodo selecionado, considerando as variveis: sexo, faixa etria, natureza das

internaes e condio de sada;

Analisar as propores das internaes por Hipertenso para a populao de Ribeiro

Preto, considerando o nmero de habitantes no municpio para cada ano do perodo

selecionado e as variveis: nmero de internaes por Hipertenso, sexo e faixa etria.

Material e Mtodo 36

3. MATERIAL E MTODO

3.1. Tipo de estudo

Trata-se de estudo descritivo, retrospectivo, que tem como base a caracterizao da

distribuio da ocorrncia das internaes por Hipertenso nos residentes do municpio de

Ribeiro Preto para o perodo de 2000 a 2008, analisando-as no contexto das CSAP e a luz da

epidemiologia descritiva. Para Polit, Beck e Hungler (2004), delineamento como este

chamado de estudo descritivo correlacional, ou seja, o pesquisador demonstra interesse,

principalmente na descrio dos relacionamentos entre as variveis, sem procurar

necessariamente estabelecer uma conexo causal.

A epidemiologia descritiva permite aumentar o poder de entendimento dos fenmenos

descritos, possibilita a assimilao de contedo conceitual a muitas variveis, dando novo

sentido aos fatos observados e ainda, favorece a caracterizao dos eventos, distinguindo

fatores importantes teis para sua aplicao imediata nas aes de assistncia e preveno das

doenas, de promoo sade, ou no refinamento da formulao das hipteses causais

(ROUQUAYROL; BARRETO, 2003).

Assim, o desenvolvimento desta investigao permite uma aproximao e a anlise do

comportamento das internaes por Hipertenso como uma CSAP, oferecendo subsdios para

a organizao de aes de controle e avaliao nos servios de ateno primria no contexto

do municpio estudado.

3.2. O campo de estudo

A atual investigao tem como cenrio o municpio de Ribeiro Preto, localizado na

Regio Nordeste do Estado de So Paulo. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatstica, a populao residente estimada em 20134 para o municpio de Ribeiro Preto de

649.556 pessoas (IBGE, 2014a). Ribeiro Preto pertence rea de abrangncia do

4 Estimativa da populao residente para o Tribunal de Contas da Unio (IBGE, 2014a).

Material e Mtodo 37

Departamento Regional de Sade XIII (DRS-XIII), sendo este o maior e mais populoso

municpio desta rea, constitui-se plo assistencial regional, ou seja, referncia para toda

DRS-XIII (26 municpios) em aes e servios de sade de mdia e alta complexidade.

O setor sade em Ribeiro Preto conta com servios pblicos estaduais, municipais,

servios filantrpicos e particulares, tanto de nvel primrio de ateno quanto especializado

de mdia e alta complexidade, configurando a presena de uma ampla e importante rede de

servios de ateno sade. A conformao da rede municipal de sade est organizada em

cinco regies, denominadas Distritos de Sade, estando estes em consonncia com os

Distritos de Vigilncia em Sade. So eles denominados de acordo com sua localizao

geogrfica, sendo: Distrito Norte, Sul, Leste, Oeste e Central (RIBEIRO PRETO, 2013).

Fonte: RIBEIRO PRETO (2013)

Figura 1 Diviso municipal dos Distritos de Sade de Ribeiro Preto

Os Distritos de Sade so regies com reas e populaes definidas a partir de aspectos

geogrficos, econmicos, sociais e sanitrios, que agrupam vrias Unidades de Sade e outros

equipamentos sociais. A atual distribuio das unidades de sade visa acesso da populao

aos servios de sade, oferecendo atendimento de sade prximo residncia (RIBEIRO

PRETO, 2013).

Cada Distrito de Sade possui uma Unidade Bsica e Distrital de Sade (UBDS), que,

alm do atendimento bsico para a rea de abrangncia, referncia de algumas

especialidades mdicas para a populao do mesmo. Alm disto, possui diversas Unidades

Bsicas de Sade (UBS), as quais oferecem atendimento de nvel bsico nas reas mdicas e

Material e Mtodo 38

odontolgicas. Alguns possuem tambm Unidades de Sade da Famlia (USF) e outros

servios mdicos especializados.

Ribeiro Preto destacou-se na dcada de 80 por ser municpio pioneiro na implantao

de servios de sade de Ateno Bsica (RIBEIRO PRETO, 2009a). Deste modo, o

municpio possui quarenta e sete (47) servios de sade que compem a Rede de Ateno

Bsica do municpio, sendo cinco (5) UBDSs, vinte e seis (26) UBSs tradicionais, dois (2)

Centro de Sade Escola (CSE), quatorze (14) USF, com um total de vinte e oito (28) equipes

de Sade da Famlia, caracterizando uma cobertura populacional de ESF, em maio de 2013,

de 13,9% (RIBEIRO PRETO, 2013).

No Quadro 1, observa-se a distribuio destes servios de sade por Distritos de Sade

(RIBEIRO PRETO, 2013).

DISTRITO UBDS CSE UBS USF

Central 1 1 4 -

Norte 1 - 7 4

Sul 1 - 3 -

Oeste 1 1 7 9

Leste 1 - 5 1

TOTAL 5 2 26 14

Fonte: RIBEIRO PRETO (2013)

Quadro 1 Servios de sade da rede de ateno bsica de Ribeiro Preto por Distrito de

Sade

Na assistncia hospitalar, Ribeiro Preto referncia nacional para determinados

procedimentos de mdia e alta complexidade, tanto na rede pblica quanto na rede privada.

Destaca-se a presena de hospitais de ensino de mdio e grande porte, ou seja, instituies de

sade que prestam assistncia sade da populao e ainda so responsveis pelo

desenvolvimento de atividades de capacitao de recursos humanos, servindo de campo de

prtica para atividades curriculares na rea da sade vinculados s universidades, configurando-

se tambm como plo de pesquisa na rea da sade.

O municpio conta com 15 unidades hospitalares, totalizando 1.922 leitos, sendo

disponibilizados 1.364 leitos da rede pblica de assistncia sade e 557 leitos hospitalares de

servios particulares, ou seja, 71% dos leitos hospitalares existentes so destinados ao SUS

(RIBEIRO PRETO, 2013).

Material e Mtodo 39

3.3. Fonte de dados

Neste estudo foram utilizados dados de fontes secundrias, originrios do Observatrio

Regional de Ateno Hospitalar (ORAH) do Centro de Processamento de Dados Hospitalares

(CPDH) do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo (DMS-FMRP-USP). Estes dados visam identificao das

internaes hospitalares de usurios com diagnstico decorrentes Hipertenso, definidas na

Lista Brasileira de Internaes por Condies Sensveis, por meio dos registros referentes alta

hospitalar oriundos da Folha de Alta Hospitalar (FAH), com procedncia do municpio de

Ribeiro Preto, ocorridas em Ribeiro Preto, para o perodo de 2000 a 2008.

O CPDH foi criado em 1969, vinculado ao DMS-FMRP-USP, sendo este um avano

considerado pioneiro no Brasil. Este servio abrange dados das internaes hospitalares,

desde 1970 para o municpio de Ribeiro Preto e desde 1987 expandiu sua rea de atuao

para hospitais da regio de Ribeiro Preto. Atualmente, o CPDH abrange hospitais, pblicos e

privados, localizados na DRS-XIII e processa anualmente cerca de 170 mil internaes. O

instrumento padronizado processado no CPDH provm da coleta nos prprios hospitais,

sendo utilizada a FAH, criada e instituda por docentes do DMS-FMRP-USP (PESSOTTI et

al., 2012).

A FAH5 possui 27 campos que registram dados relacionados identificao do hospital

e do mdico responsvel pela internao e demais procedimentos, dados pessoais do usurio,

diagnstico principal, morbidades associadas, procedimentos realizados, dentre outras

(PESSOTTI et al., 2012). Portanto, a FAH possibilita o resumo da internao do paciente com

foco em dados epidemiolgicos, sem fins de faturamento (MONTEIRO, 2008).

A confiabilidade dos dados do CPDH garantida pelo procedimento e organizao

oferecidos pela unidade, onde os dados so, primeiramente, coletados e revisados

qualitativamente e quantitativamente, depois so codificados de acordo com as normas da CID-

10 e Classificao Brasileira de Ocupaes, Tabelas de Municpios do IBGE e ento so

revisados novamente para confirmao da correo e codificao (MONTEIRO, 2008; SILVA

et al., 2008).

O CPDH possui como objetivo atividades de ensino, pesquisa e extenso de servios

comunidade, sendo seus resultados disponibilizados mediante solicitao unidade. Em 2009,

5 Em anexo encontra-se a Folha de Alta Hospitalar (ANEXO B)

Material e Mtodo 40

o CPDH passou a ser parte integrante do ORAH, uma iniciativa da Secretria de Estado da

Sade de So Paulo (SES-SP) que, atravs da DRS-XIII, reconhece e apoia o CPDH como

piloto para desenvolvimento e implantao do ORAH na regio de Ribeiro Preto (USP,

2009).

O corte de tempo definido para a pesquisa foi de 2000 a 2008, sendo que o ano 2000

foi selecionado, pois pode fornecer o perfil das internaes por diagnstico decorrentes de

HAS antes da reorganizao da rede de ateno primria sade no municpio tendo

como foco a implantao da Estratgia de Sade da Famlia, que ocorreu no ano de 2001.

Nesse ano, foram implantados cinco (5) Ncleos de Sade da Famlia (NSF) vinculados

Universidade de So Paulo, credenciado junto ao Ministrio da Sade, aps convnio

entre a universidade, Governo do Estado e Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro

Preto. A partir de 2002, foram somadas rede pblica de servios de sade outras equipes

de Sade da Famlia, totalizando em 2008, treze (13) Unidades de Sade da Famlia,

mantendo os cinco (5) NSF ligados Universidade e oito (8) de responsabilidade

exclusiva do municpio (RIBEIRO PRETO, 2009a).

Mesmo a Sade da Famlia, sendo uma das estratgias de reorganizao da Ateno

Primria no municpio e que por vrios anos a expanso destes servios e do Programa de

Agentes Comunitrios de Sade (PACS) so metas estabelecidas e pactuadas nos Relatrios de

Gesto e nos Planos Municipais de Sade, destaca-se a cobertura incipiente da ESF em Ribeiro

Preto de 12,95% para o ano de 2008 (RIBEIRO PRETO, 2009b).

O ano de 2008 foi selecionado, por ser o ltimo ano em que o CPDH apresenta dados

consolidados, o que justifica este perodo como base da investigao.

Foram, portanto, fornecidas pelo CPDH, planilhas eletrnicas em software Excel,

contendo os dados referentes ao nmero de internaes, segundo as variveis: sexo, faixa

etria, tipo de internao, condio de sada e ano de ocorrncia.

Ressalta-se que por se tratar de dados secundrios, oriundos do banco de dados do

CPDH, no possvel a identificao dos usurios que sofreram a internao bem como a

especificao se um mesmo usurio foi internado mais de uma vez, assim so considerados

sujeitos do estudo os registros de internao por Hipertenso como uma CSAP.

Material e Mtodo 41

3.4. Anlise dos dados

Os dados foram analisados no contexto das ICSAP e a luz da epidemiologia descritiva,

a partir de sries temporais que permitiram a descrio dos dados levantados para o perodo

de 2000 a 2008.

Cabe afirmar que este estudo no objetiva estabelecer relaes de causa e efeito, por

isso, os termos varivel independente e varivel dependente designa apenas a direo de

influncia entre as variveis (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Assim, a presente

investigao possui como varivel dependente o nmero de internaes por Hipertenso e

variveis independentes: sexo, faixa etria, tipo de internao, condio de sada e ano de

ocorrncia, tendo para fins deste trabalho as seguintes definies conceituais:

Nmero de internaes por HAS: nmero absoluto de internaes hospitalares

gerados a partir dos registros de alta hospitalar, decorrentes de Hipertenso de residentes do

municpio de Ribeiro Preto, ocorridas neste mesmo municpio, nos anos de 2000 a 2008.

Sexo: termo referente diviso biolgica das espcies em dois grupos, dentre elas a

espcie humana. Esta varivel, portanto, apresentar duas categorias, sendo elas: feminino e

masculino.

Faixa etria: tempo de vida dos usurios, medido em anos. A idade referente faixa

etria utilizada para a anlise a idade apresentada pelos sujeitos na data em que estes foram

admitidos nas instituies hospitalares. Sendo esta varivel estratificada de acordo com a

estratificao utilizada pelo IBGE, adaptada para a necessidade do estudo. Assim, foram

reunidos os extremos de idade considerando o comportamento e epidemiolgico dos agravos

contidos no Grupo 9 Hipertenso da Lista Brasileira de Internaes por Condies

Sensveis. Portanto, apresenta uma amplitude igual a 10, tendo ainda, uma classe denominada

80 anos e mais, classe que considera o extremo mximo de idade encontrado nos registros

de internaes.

Natureza das internaes: classificao das internaes segundo tipo de

responsabilidade do rgo provedor/financiador dos recursos utilizados durante todo o

perodo de internao hospitalar, assim tem-se internaes de responsabilidade SUS e

internaes que foram financiadas por algum tipo de convnio entre o usurio e agncias de

servios de sade suplementar ou por pagamento direto com a unidade prestadora do servio

de sade. Portanto so aqui chamadas de internaes SUS e internaes no-SUS.

Material e Mtodo 42

Condio de sada: condio pela qual est registrada na FAH que o usurio que

sofreu a internao deixou o hospital, sendo esta varivel subdividida em duas categorias: alta

e bito.

Posterior ao processo de solicitao e recebimento do banco de dados fornecidos pelo

CPDH, os dados foram importados para o programa Statistical Analysis System SAS System,

que possibilitou suporte para anlise de frequncia simples dos mesmos. Em seguida, foram

criadas planilhas eletrnicas em software Excel, verso 2010 que possibilitou a anlise

proporcional dos dados detalhada adiante.

Esta investigao composta por duas fases, sendo uma de caracterizao dos dados, a

qual permitiu resumir e descrever as caractersticas julgadas relevantes das internaes por

Hipertenso nos residentes do municpio de Ribeiro Preto para o perodo de 2000 a 2008,

por meio de distribuio de frequncia simples e de sries temporais que demonstram os

dados para cada ano do perodo selecionado. Em seguida, foi realizado anlise da variao do

nmero de internaes por Hipertenso tambm para o perodo de 2000 a 2008, verificado

por meio de propores se tais variaes foram significativas ou no para a populao de

Ribeiro Preto. Assim, descrever a populao para cada aspecto analisado, por meio de

anlises proporcionais, favoreceu o estabelecimento de parmetros de anlise, uma vez que

pelas caractersticas dos dados no possvel estabelecer taxas de incidncia e prevalncia por

no se conhecer a populao que hipertensa e que no sofreu internao por Hipertenso no

perodo aqui considerado, por exemplo.

O clculo proporcional foi estabelecido atravs do nmero de internaes ocorridas

dividido pela populao6 total do municpio de Ribeiro Preto para o determinado ano de

ocorrncia. Assim, foram padronizados os denominadores, a exemplo, cita-se nmero de

mulheres que internaram por Hipertenso no ano 2002, como numerador da operao e,

populao total de mulheres em Ribeiro Preto no ano de 2002, como denominador. Em

seguida os valores foram multiplicados por 100.000 (cem mil) habitantes para facilitar a

anlise e a representao dos valores encontrados.

6 Estimativas populacionais utilizadas na publicao Sade Brasil 2012, segundo sexo e faixa etria. Os dados

referentes ao ano 2000 so provenientes do Censo 2000 e dos demais anos so estimativas obtidas atravs da

interpolao da populao entre os Censos 2000 e 2010 (IBGE, 2014b).

Material e Mtodo 43

3.5. Desafios e limitaes do estudo

Estudos que se utilizam de dados secundrios apresentam alguns desafios e limitaes

em comum, podendo destacar a necessidade de confiabilidade dos dados, uma vez que estes

passam pelo processo inicial de coleta de dados que podem ter vieses relacionados a pessoa

que coletou o dado, como preenchimento correto do instrumento de coleta de dados e

interpretao correta do dado a ser coletado; e posteriormente so alimentados nos mais

diferentes tipos de banco de dados. Entretanto, os dados secundrios se destacam pela

praticidade no acesso, riqueza de informaes e pela forma relativamente rpida de obt-las.

No Brasil, observam-se muitos estudos que se utilizam dos registros do Sistema de

Informaes Hospitalares (SIH), servio ligado ao DATASUS, sendo o sistema que processa

as autorizaes de internaes hospitalares, assim disponibiliza-se dados como unidade de

internao, principais causas e diagnsticos, procedimentos mais frequentes, municpio e

estado que a internao ocorreu, dentre outras. Entretanto este sistema por estar relacionado

ao servio pblico, o SIH registram apenas as internaes realizadas no mbito do SUS e a

partir da autorizao de internao, caso a internao no ocorra o dado j foi gerado.

Outro aspecto importante so algumas das limitaes, conhecidas e descritas por alguns

autores como Macinko et al. (2010) e Rehem e Egrey (2011), presente no uso do indicador,

ICSAP, como dificuldade para detectar problemas em reas pequenas, mudanas pontuais e

estabelecimentos de tendncias, alm do fato das ICSAP dependerem das internaes

hospitalares, ou seja, de mortes ou outras complicaes que no aconteam nos hospitais no

so refletidas.

Assim, a presente investigao apresenta dois pontos fortes em relao ao exposto

acima, uma vez que, o banco de dados utilizado possui informaes tanto das internaes que

ocorreram em mbito pblico quanto as que ocorreram nos setores privados e, ain

MARIANNA FERREIRA A hipertensão arterial como … · atendimento efetivo e humanizado para a...

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