REGISTROS DE ENFERMAGEM

MARIA DA CONCEIÇÃO MUNIZ

RIBEIRO

MESTRE EM ENFERMAGEM (UERJ)

Conceito:

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade

essencial de fornecer informações sobre a assistência

prestada, assegurar a comunicação entre os membros

da equipe de saúde e garantir a continuidade das

informações nas 24 horas, condição indispensável

para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente

tornam-se um documento legal de defesa dos

profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de

autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e

força de trabalho da equipe de enfermagem,

valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular,no caso os registros deenfermagem), para ser considerado autêntico e válidodeverá estar legalmente constituído, ou seja:

* Possuir assinatura do autor do registro e número doCoren (Art. 68 o Código do Processo Civil)

* Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrãoou cancelamento, características que poderão gerardesconsideração jurídica do documento (Art.86 doCPC).

Todas as declarações escritas e assinadas nodocumento do paciente são consideradas verdadeirasem relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fatorimportante na defesa profissional em processosjudiciais e éticos.

Salienta-se a importância de cada profissionalregistrar seus atos e não os de outros pois declaraçõesde ciência de determinado fato não provará o fatodeclarado.

Prontuário do paciente

É todo acervo documental padronizado, organizado econciso, referente ao registro dos cuidados prestados aopaciente por todos os profissionais envolvidos naassistência. Para uma assistência de qualidade, oprofissional de saúde precisa de acesso a informações

*Corretas;

*Organizadas;

*Seguras;

*Completas;

*Disponíveis.

Com o objetivo de:

*Atender às Legislações vigentes;

*Garantir a continuidade da assistência;

*Segurança do paciente;

*Segurança dos profissionais;

*Ensino e Pesquisa;

*Auditoria.

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, além de garantir acomunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecemrespaldo legal e, conseqüentemente, segurança, poisconstituem o único documento que relata todas as ações daenfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta doprofissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/oucriminais. Pela legislação vigente, todo profissional deenfermagem que causar dano ao paciente responderá por suasações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possase defender de possíveis acusações poderá utilizar seusregistros como meio de prova.

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal: é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem

• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem

• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil

• Art. 18, inciso II – Código Penal

• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

Anotações de enfermagem

Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de

enfermagem contribuem para a identificação das alterações

do estado e das condições do paciente, favorecendo a

detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados

prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas

do paciente aos cuidados prestados.

Quando mais consciência o funcionário tiver sobre a

finalidade dos registros de enfermagem, mas ele a fará com

riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para

a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a

cada paciente.

Comportamento e observações relativas ao paciente

1- Nível de Consciência

2- Estado emocional

3- Integridade da pele e mucosa 4- Hidratação5- Aceitação da dieta

6- Manutenção venóclise7- Movimentação

8- Eliminação9- Presença de cateteres e drenos

Segundo Decisão do COREN

Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN.Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).

Orientações, conteúdo e formas de anotações de enfermagem

Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida, observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, e outras formas sugeridas por Fernandes et al, lembrando que cada instituição pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras.

Acesso Venoso Periférico

Anotar: a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly, etc.);

O tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH);

Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor,calor);

As complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de desconforto ao redor da inserção do dispositivo); flebite (dor no local, eritema ou edema sem endurecimento, cordão fibroso não palpável); tromboflçebite(fluxo de infusão lento, edema em membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema acima do local de inseção do dispositivo); infiltração (pele fria e tensa ao redor da inseção do dispositivo, edema, estagnação de retorno sanguíneo pelo dispositivo, ou retorno de fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão;

Continuação

O tempo de permanência;

Se está aqualizado, heparinizado ou com infusão

contínua;

O tipo de curativo (seco, limpo, etc.).

Acesso Venoso Central: anotar

A localização (subclávia, pedioso, etc.) e o tipo de

procedimento (intracath, flebotomia, port-a-cath, etc.)

Tipo de cateter (duplo,triplo lúmen, etc.);

Se existe presença de sinais flogísticos (exsudato,

hiperemia, rubor, calor);

O tempo de permanência;

o indicativo de infecção da corrente sanguínea (tremores,

sudorese, confusão mental, etc.);

as complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração,

edema, queixas àlgicas, etc.);

Os produtos utilizados no curativo realizado em inserção de

cateter;

os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo;

Acompanhamento de procedimento

invasivo: anotar

O tipo de procedimento. Exemplificando:

passagem de intracath, flebotomia, punção

lombar, drenagem de tórax, paracentese, etc.;

O horário do inicio do procedimento;

O nome do médico que realizou o procedimento

invasivo;

O local anatômico do procedimento;

O número de tentativas durante o procedimento

invasivo;

O volume, cor, consistência e aspecto do líquido

drenado nos procedimentos punção lombar,

drenagem de tórax, paracentese

Continuação

As intercorrências durante o procedimento, tais

como: sangramento, agitação e desconforto do

paciente; dor;

Os sinais vitais do paciente de acordo com as

intercorrências;

O horário do término do procedimento e as

condições gerais e orientações feitas ao paciente e

ou familiares;

Caso seja colhido material e esse encaminhado,

descrever o local (anatomia patológica,

laboratório ou outros locais).

Drenos: anotar

A localização e tipo de dreno (Kher, Nelaton,

Penrose, Tórax, Tubular, etc.)

O débito (volume, cor, aspecto, etc.);

A troca de coletor, especificando o horário;

o aspecto de inserção (hiperemia, lesão,

ressecamento, presença de exudato, condições

gerais de pele);

O curativo de inserção (se houver): oclusivo,

aberto, limpo, seco, compressivo;

O tipo de fixação do dreno; as queixas referidas

pelo paciente com relação ao dreno (dor, prurido,

etc.)

Eliminações: anotar

A freqüência;

A quantidade ou volume;

O aspecto ou característica;

a consistência (fezes);

A cor;

O odor.

Feridas ou Lesões: anotar

A presença de exudato (aspecto, coloração, quantidade,

consistência, odor). Exemplificando: lesão em região

abdominal com presença de exudato amarelado e seroso em

média quantidade;

A localização da ferida ou lesão e sua extensão; a

caracterização (limpo, seco, com tecido necrótico, com

fibrina, etc.);

As condições de pele ao redor da ferida (hiperemia, edema,

calor, coloração, algia);

O tipo do curativo (oclusivo, aberto, compressivo, limpo,

seco);

O horário da realização do procedimento;

Os materiais e produtos utilizados no curativo;

As queixas referidas pelo paciente ( dor, desconforto,

prurido).

Nutrição: anotar

Aceitação ou não do alimento;

Razões da rejeição;

Tipo e quantidade de alimento consumido;

Formas de administração (oral, nasogástrica,

sonda enteral, jejunos tomia, etc.);

Jejuns (para cirurgia, exames, etc.).

Sondas: anotar

A localização e tipo de sonda (nasogástrica, nasoenteral, vesical, retal,Sengstaken-Blakemore, etc.);

O débito (volume, cor, aspecto, etc.). A secreção gástrica é clara e viscosa. O aspecto marrom ou esverdeado sugere estase gástrica e refluxo de bile;

As trocas de coletor, especificando o horário;

O aspecto de inserção (hiperemia, lesão, ressecamento, condições gerais de pele);

O curativo de inserção (se houver): oclusivo, aberto, limpo,seco, compressivo;

O tipo de fixação da sonda;

As queixas referidas pelo paciente com relação à sonda (dor, prurido,etc.);

A pressão (mmHg) do balão gástrico e esofágico no caso de sonda de Sengstaken-Blakemore.

Na admissão do paciente:

*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

*Condições de chegada (deambulando, em maca,

cadeira de rodas, etc.);

*Presença de acompanhante ou responsável;

*Condições de higiene;

*Queixas relacionadas ao motivo da internação;

*Procedimentos/cuidados realizados, conforme

prescrição ou rotina institucional (mensuração de

sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de

exames, elevação de grades, etc.);

* Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na

instituição ou informações coletadas de acordo com

orientações.

Pré-operatório:

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga

• Administração de pré-anestésico;

• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional

Pós-operatório:

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos

(monitores, grades no leito, etc.);

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea,

dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

• Características e local do curativo cirúrgico, conforme

prescrição ou rotina institucional;

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição

ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta

hospitalar

Transferência de unidade/setor:

Motivo da transferência;

Data e horário;

Setor de destino e forma de transporte;

Procedimentos/cuidados realizados;

Condições (maca, cadeira de rodas);

Queixas.

Alta:

Data e horário;

Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira);

Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou

rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada

de cateter venoso, etc.);

Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário da saída do

paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

Assistência prestada durante a constatação;

Data e horário;

Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);

Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador

Dieta:

Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);

Aceitação da dieta (total ou parcial);

Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

Dieta zero (cirurgia ou exames);

Necessidade de auxílio ou não;

Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea .

Diurese:

Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico,

medir em ml);

Características (coloração, odor);

Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria,

etc.);

Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical

de demora/ostomias urinárias

Evacuação:

Episódios (nos respectivos horários);

Quantidade (pequena, média, grande);

Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

Via de eliminação (reto, ostomias);

Características (coloração, odor, consistência, quantidade

Queixas.

Mudança de decúbito:

Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)

Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

Horário;

Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

Tipo de banho;

Data e horário;

Tolerância e resistência do paciente;

No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com couro cabeludo;

Higiene oral.

Dor:

Localização e características;

Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas

(comunicado à enfermeira, etc.).

A duração da dor (contínua, intermitente, etc.);

Os prejuízos advindos da dor (dificuldade para movimentar-se no leito,

de deambulação e para respirar ou tossir, alteração do sono, do

humor e do apetite, etc.);

O tipo de analgesia prescrito (oral, infusão por bomba peridural,

venosa, etc).

Intercorrências:

Descrição do fato;

Sinais e sintomas observados;

Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e

variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente,

fica claro o cuidado prestado de forma contínua.

Administração de medicamentos:

Checar na prescrição o horário:

Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e

anotar o motivo;

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para acomprovação da aplicação de uma assistência baseada emprincípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagemdeixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidarprestado sem qualquer direcionamento, gerando resultadosimprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca damelhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamosconstantemente proporcionar apoio ao profissional, visando aoaprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui osesclarecimentos diante de fatores que podem gerarentendimentos inadequados.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos adiferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução deEnfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, asprincipais diferenças entre esses registros:

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro

Referente ao momento Referente às 24hs

Dados pontuais Dados contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise

dos dados