Marcos Gallindo VENTILAÇÃO MECÂNICA Noções Básicas.
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Noções Básicas
IRpA: Tratamento
Identificar e tratar a causa básica; Oxigenoterapia
Catéter nasal Macronebulização Sistema de Venturi
Ventilação Não Invasiva Ventilação Invasiva
Marcos Gallindo
VNI - Definições
Técnica de ventilação na qual uma máscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador, em substituição às próteses endotraqueais. Objetiva fornecer adequada troca gasosa e
reduzir o trabalho respiratório. Reduz necessidade e complicações da intubação. Reduz mortalidade em situações específicas:
DPOC agudizado. Imunocomprometidos. Edema Agudo Pulmonar.
Marcos Gallindo
VNI - Interfaces
Marcos Gallindo
VNI - Interfaces
VNI – Quando indicar?
Pacientes que não necessitem de intubação imediata e tenham doença responsiva ao tratamento com VNI, na ausência de contra-indicações.
Doenças que sabidamente respondem a VNI: Exacerbação de DPOC complicada por
acidose respiratória (pH < 7,30). Edema pulmonar cardiogênico. IRpA hipoxêmica em imunocomprometidos. Prevenção da IRpA pós-extubação (?)
Marcos Gallindo
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VNI – Outras Indicações
Insuficiência Respiratória Crônica Doenças neuromusculares DPOC Deformidades torácicas Distúrbios respiratórios do sono Aguardando transplante pulmonar
Desmame Extubação precoce
VNI – Fatores preditores de sucesso
Paciente jovem. Baixa gravidade da doença atual (APACHE II). Capaz de cooperar. Bom nível de consciência. Pouco escape aéreo. Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 e < 92
mmHg). Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10). Melhora na troca gasosa e freqüência
respiratória nas primeiras 2 horas de VNI.
Marcos Gallindo
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VNI – Contra-indicações
Absolutas: Instabilidade hemodinâmica grave. Arritmias graves / com instabilidade. Síndromes coronarianas agudas instáveis. Obstrução de vias aéreas. Grande risco de broncoaspiração:
Depressão do SNC (Glasgow < 10) Distensão abdominal importante. Vômitos incoercíveis / Hemorragia Digestiva Alta.
Trauma, cirurgia, deformidade ou queimadura de face.
Anastomose recente de esôfago. Previsão de ventilação mecânica prolongada.
Marcos Gallindo
VNI – Contra-indicações
Relativas: Paciente não colaborativo. Má adaptação à mascara. Infarto do miocárdio recente (?). Pós operatório do TGI alto. Obesidade mórbida. Necessidade de sedação. Necessidade de FiO2 elevada. SARA (?)
VNI – Modos Ventilatórios
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas – CPAP
Pressão de Suporte – PSV Pressão de Suporte com Volume Assegurado -
VAPSV Pressão Controlada – PCV Volume Assistido-Controlado – VCV Bilevel Ventilation – BPAP Ventilação Bifásica (2 níveis de CPAP)
Exclusivos da Ventilação Assistida Proporcional – PAV VNI Outros
Marcos Gallindo
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VNI - Limitações
Presença de sondas nasogástricas Pêlos faciais Escape aéreo Rigidez temporomandibular Dificuldades para deglutição Tosse ineficaz Ansiedade
Marcos Gallindo
VNI - Complicações
Distensão abdominal Escaras faciais / nasais Broncoaspiração Ressecamento de mucosas
Oral Nasal Conjuntival
Barotrauma Hipoxemia
Marcos Gallindo
Sucesso da VNI
Melhora do pH e da PaCO2 dentro de ½ h a 2 h do início da VNI são os principais
preditores de sucesso.
Soo Hoo, G.W., Santiago, S., Williams, A.J. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic
obstructive pulmonary disease: Determinants of success or failure. Crit Care Med 1994; 22:1253.
Anton, A., Guell, R., Gomez, J. et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of
patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117:828.
Marcos Gallindo
Falência da VNI
Surgimento de complicações Hipoxemia persistente (FiO2 > 0,6) Acidose respiratória Piora da taquipnéia (FR 35) Instabilidade cardiocirculatória
Choque Arritmias Isquemia miocárdica
Distensão abdominal severa Intolerância à mascara
Indicações de suporte invasivo:
Insuficiência Respiratória Aguda Proteção de Vias Aéreas
Coma Choque refratário Intoxicações
Procedimentos médicos
Técnca de intubação traqueal: Checar todo o
equipamento Montar aspirador Avisar ao paciente Pré-oxigenação Sedação Técnica adequada Humildade “Sinal da Cruz” Adaptar Ventilador
O paciente foi intubado !!!
Faça o “Sinal da Cruz” Ausculte: epigástrio,
base D e base E Verifique a simetria
(seletividade, possibilidade de pneumotórax…)
Verifique posição do tubo.
Verifique os ABCD… Peça um Rx tórax
Pulmão de aço
Ventilação Mecânica: início
BIRD Mark 7
Ventiladores de 1ª geração
Bennett MA 1
Ventiladores de 2ª geração
O microprocessador:
BIRD 8400 e 6400®
Aparelhos microprocessados
Aparelhos de 3ª geração…
Atualmente…
Fases do ciclo respiratório
Disparo (sensibilidade) Pressão / Fluxo
Tempo inspiratório: Pausa inspiratória (opcional).
Ciclagem Mudança de fase inspiratória/expiratória Pressão / Volume / Tempo / Fluxo
Tempo expiratório
Conceitos básicos
Fração inspirada de O2 (FiO2): Percentual de O2 ofertado (0,21 - 1,0)
Volume corrente ou tidal (Vt): Volume de gás administrado durante a
inspiração. Atualmente: 8-10ml/Kg (peso ideal).
Fluxo inspiratório (V): “Velocidade” com a qual o Vt é enviado na
inspiração. Adultos: 40 - 60 l/min. Modifica o Tempo Inspiratório de forma
inversa.
Sensibilidade
F
lux
o (
L/m
in)
10
20
30
40
0Pre
ssão
(c
mH
O)
2
-10
50
30
60
-30
-60
90
Flu xo
S ensibilidade
Detecção do
esforço
P ressão
S ensibilidade
Detecção do
esforço
D IS PARO P OR P RE SS ÃO
DIS PARO P OR FL UX O
Conceitos básicos
PEEP - Pressão expiratória final positiva Mantém alvéolos abertos na expiração. Redistribui fluidos de edema. Aumenta capacidade residual funcional. Formas:
PEEP fisiológica: 3 a 5 cmH2O: perda do papel da glote após intubação.
PEEP terapêutica: > 5 cmH2O: EAP, SARA...
Riscos: Barotrauma Hipotensão (hipovolemia)
Conceitos básicos
Ventilação Controlada: Não há esforço inspiratório ou este é
ignorado pelo aparelho (sensibilidade = Off).
Início dos ciclos determinado por um critério de tempo.
Ventilação Assistida: O esforço inspiratório deflagra os ciclos
(ativando o comando de sensibilidade). Havendo apnéia, retorna-se ao modo
controlado.
Modos de Controle da AVM
Ventilação Assistida / Controlada – ACMV Ventilação AC a Volume – VCV Ventilação AC a Pressão – PCV
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV SIMV “clássico” (com CPAP) SIMV + PSV
Ventilação com Suporte Pressórico – PSV
Pressão Contínua nas Vias Aéreas - CPAP
Modos Ventilatórios
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Tempo (s)
10 11 12 13 14 15
10
10
20
20
30
30
40
40
0
0
Pre
ssã
o (c
mH
O)
2P
ress
ão
(cm
HO
)2
16
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo contro lado
0 1 2 3 1 2 0 1 2
Janela 1 Janela 2 Janela 3C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo assis tido C iclo contro lado
E sforçoinspirató rio
0 0 1 2 3 4
Ciclo assis tidoJanela 4
E sforçoinspirató rio
10
20
30
40
0Pre
ssã
o (c
mH
O)
2
Janela 1 Janela 2C iclo contro lado C iclo assis tido C iclo assis tido
E sforçoinspirató rio
Janela 3
E sforçoinspirató rio
Ciclo espontâneoJanela 4
C iclo assis tido
C iclo contro lado
E sforçoinspirató rio
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4
M O DO CO NTRO LAD O
M O DO ASS ISTIDO / CO NTRO LADO
M O DO SIM V / (CPAP )
Modo A/C a Volume - VCV
Ajustes: Volume corrente e Fluxo
Ciclagem a Volume Limitar pressões Vantagem: Vt garantido Desvantagem: Pressões
variáveis
Ventilação a Volume - VCV
Flu
xo
(L
/min
)
10
20
30
40
0Pre
ss
ão
(c
mH
O)
2
-10
50
30
60
-30
-60
0,75
1,00
90
0,50
0,25
0
Vo
lum
e (
L)
MODO VOLUME CONTROLADO
Paciente: Rva 20; Csr 0,05
Fluxo Constante Fluxo Desacelerado
P pico1
P plat1
P pico2
P plat2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tem po (s)
Ventilação a Volume - VCV
Flu
xo
(L
/min
)
10
20
30
40
0Pre
ss
ão
(c
mH
O)
2
-10
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tem po (s)
E sforçoinspirató rio
30
60
-30
-60
0,75
1,00
90
0,50
0,25
0
Vo
lum
e (
L)
MODO VOLUME CONTROLADO
Fluxo constante(fixo)
E sforçoinspirató rio
C iclo assistido co mE sforço inspirató rio
elevado
Volume constante(fixo)
Modo Pressão Controlada - PCV
Ajustes: Pressão e Tempo inspiratórios
Ciclagem: Tempo Limitado a pressão Vantagens:
Melhor adaptação (fluxo livre) Limitação das pressões
Desvantagem: Vt variável
Ventilação a Pressão - PCV
Flu
xo
(L
/min
)
10
20
30
40
0Pre
ss
ão
(c
mH
O)
2
-10
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tem po (s)
E sforçoinspirató rio
C iclo assistido
30
60
-30
-60
0,75
1,00
90
0,50
0,25
0
Vo
lum
e (
L)
Fluxo variável(livre)
MODO PRESSÃO CONTROLADA
Volume variável(livre)
Pressão de Suporte - PSV
Ajustes: Pressão inspiratória Ciclagem: Fluxo Limitado a pressão Vantagens:
Boa interação paciente / ventilador Liberados: volume, fluxo e tempo
inspiratório Desvantagens:
Volume corrente variável Modo exclusivamente assistido (ajustar
back-up)
Pressão de Suporte - PSV
Flu
xo
(L
/min
)
10
20
30
40
0Pre
ss
ão
(c
mH
O)
2
-10
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tem po (s)
E sforçoinspirató rio
Ciclo espontâneo
30
60
-30
-60
0,75
1,00
90
0,50
0,25
0
Vo
lum
e (
L)
25% Fluxo pico
Fluxo pico
E sforçoinspirató rio
25% Fluxo pico
Fluxo pico
Ciclo espontâneo
MODO PRESSÃO SUPORTE
Iniciando a Ventilação:
Monitorizar - ECG, SpO2, sinais vitais. Escolha o modo ventilatório mais familiar.
FiO2 inicial = 1.0; reduza para manter SpO2 > 92% a 94%
Volume corrente inicial = 8-10 mL/kg Em PCV, usar pressão insp suficiente para gerar
Vt=8-10ml/kg. Volumes correntes menores (5-8 mL/kg) se
necessário para evitar altas Ppico.
Fluxo: 5 – 6 vezes o volume minuto (40 -60 L/min)
Sensibilidade alta (evitar auto-disparo).
Iniciando a Ventilação:
Ajuste a FR e a Ventilação Minuto para as necessidades clínicas (alvo é o pH, não PaCO2).
PEEP necessária para manter oxigenação Iniciar com 5 cm H2O Níveis > 15 cm H2O às vezes necessários
Considere sedação, analgesia ou bloqueio neuromuscular.
Consulte um intensivista, se necessário.
Ajustes adicionais no aparelho:
Alarmes: Pressão alta e baixa Baixo volume Apnéia
Ligar o humidificador / aquecedor Filtros higroscópicos como opção
Ajustar Fluxo Inspiratório para o Volume Minuto.
Avaliar após o início da Ventilação:
Rx do tórax Pressão de Platô inspiratória (<30 cmH2O) Volume expirado e FR real Sincronia paciente-ventilador Auto-PEEP SpO2 e gasimetria Estado hemodinâmico
Objetivos:
Oxigenação: SpO2 > 92% FiO2 < 0,5 Pplatô < 30 cmH2O
Ventilação alveolar: Manter níveis de pCO2 adequados sem
induzir efeitos deletérios. Vigiar: Volume corrente FR Espaço morto
Monitorização Respiratória
Auto-PEEP
Gasimetria arterial Ar ambiente (FiO2=0,21):
pH = 7,35 – 7,45 PaO2 = 80 – 100 mmHg
PaCO2 = 35 – 45 mmHg BE = -2 a +2 HCO3 = 22 – 28 mEq SAT = 95%
Índice de Oxigenação (IO):
Relação entre a PaO2 e a FiO2.
IO = PaO2/FiO2
Valor normal: > 400 < 300: comprometimento moderado. < 200: comprometimento grave (shunt >
20%).
Oximetria de Pulso Sensores
Oximetria de Pulso Problemas mais comuns
Detecção inadequada do sinal: Deslocamento do
sensor Movimento Hipotermia Choque / hipotensão Vasoconstricão Hipoperfusão tecidual Pulso venoso pulsátil
Eleva falsamente SpO2: Luz ambiente Hipotermia (raro) Metaemoglobina Carboxiemoglobina
Reduz falsamente SpO2: Esmaltes escuros Hiperlipidemias Corantes vitais Pele escura (raro) Luz ambiente (raro)
Ventilômetro:
Manovacuômetro
Equipamentos úteis(Situações especiais)
Capnógrafo. Pacientes com DPOC. Hipercapnia permissiva. Trauma craniano.
Monitorização hemodinâmica invasiva. Curvas de Volume, Fluxo e Pressão ao
longo do tempo. Avaliação dos modos e da mecânica
ventilatória. Monitor de pressão esofágica.
Desmame difícil.
Wolfgangsee – Áustria - 2009