Marcelo Caldeira Pedroso - Valor Econômico · Economia de escopo A economia de escopo ocorre...

Estratégias de expansão e ganhos de escala na saúde

Marcelo Caldeira Pedroso

Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade (USP)

1© Marcelo Caldeira Pedroso – Direitos Reservados

São Paulo, 04 de novembro de 2013

Informações sobre o conteúdo da apresentação

� As empresas citadas, bem como os respectivos dados, são baseados eminformações públicas. Tais citações apresentam um objetivo exclusivamentedidático, visando prover exemplos práticos dos conceitos apresentados. As

discussões baseadas nessas informações não representam conclusões, críticas ou recomendações acerca dos negócios dessas organizações.

� O conteúdo do material é de responsabilidade do autor. O material, ou parte dele, somente pode ser reproduzido ou utilizado mediante autorização

expressa do autor.



Objetivos:

- Discutir a estratégia de expansão dos hospitais no Brasil.

- Abordar os elementos motivadores desta estratégia, bem como as questões estratégicas associadas.

3

Agenda:

1. Expansão dos hospitais no Brasil.

2. Competitividade das organizações hospitalares.

© Marcelo Caldeira Pedroso – Direitos Reservados

Estratégia de expansão dos hospitais

Estratégia de expansão• Os principais hospitais privados estão em processo de expansão no BRASIL:

- Sudeste: SP, RJ, MG

- Sul: RS

- Centro-Oeste: DF


- Centro-Oeste: DF

- Norte

- Nordeste

Fonte: Koike, B. Em hospitais, a demanda cresce à frente da oferta. Valor Econômico,

29/07/2013.

Estratégia de expansão dos hospitais

Expansão dos hospitais privados: realidade absoluta ou relativa?• Os principais hospitais privados estão em processo de expansão.

• No entanto, há redução progressiva no total de leitos privados (com fins lucrativos).

Evolução da quantidade de leitos hospitalares no Brasil

5

Fonte: CNES.Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de

Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro de 2013.© Marcelo Caldeira Pedroso – Direitos Reservados

Mapa da competitividade

COMPETITIVIDADE

DIFERENCIAÇÃOEFICIÊNCIA OPERACIONAL

Utilizaçãodos

recursos

Economiade escala e

escopo

Curva de aprendizado

Posiciona-mento nacadeia de

Inovação de produtos e serviços

Inovação de processos

Inovação de modelo de negócios

Fonte: PEDROSO, M.C. Notas de aula das disciplinas “Administração Estratégica” e

“Planejamento Estratégico”. FEA-USP, 2013.


recursos

Equipamentos, insumos, pessoas, recursos

financeiros

escopo

Crescimentoorgânico;

diversificação; novos produtos

e serviços; integração

vertical; fusõese aquisições

aprendizado

Aprendizadoorganizacional; especialização;

operaçõesfocadas

cadeia de valor

Localização; parcerias e

aliançasestratégicas; integração

vertical

serviçosprocessos

negócios

Novosprodutos e serviços;

melhorias nosprodutos e

serviços atuais

Novosprocessos;

melhorias nosprocessos

atuais

Novosmodelos de negócios,

melhorias nosmodelos de

negócios atuais

MAIOR MELHOR DIFERENTE


COMPETITIVIDADE

EFICIÊNCIA OPERACIONAL

Economiade escala e

escopo




escopo

Economia de escala

A economia de escala ocorre quando a empresa obtém maior eficiência como resultado do aumento do volume de produção de um determinado produto ou serviço.

A economia de escala pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue reduzir o custo médio de uma unidade produzida de um determinado produto ou

serviço em função do aumento do volume de produção deste produto ou serviço.

Custo médio (por unidade)

($)


($)

Volume de produção de um determinado produto ou

serviço

Economia de escala em hospitais

A economia de escala ocorre quando a empresa obtém maior eficiência como resultado do aumento do volume de produção de um determinado produto ou serviço.

Em hospitais, a quantidade de leitos pode ser associada (ou considerada como uma proxy) ao volume de produção.


($)


Quantidade de LEITOS

Fragmentação do sistema de saúde do Brasil

O Brasil apresenta um sistema de saúde fragmentado:• Coordenação dos serviços de atenção à saúde.

• Participantes do sistema de saúde.

249,5 mil estabelecimentos de

saúde 124,6 mil Consultórios

112,9 milOutros

estabelecimentosFonte: CNES.


Consultórios

6.744Hospitais

estabelecimentos

5.290Secretarias de

Saúde

Fonte: CNES.Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro

de 2013.

EUA: 5.760Hospitais1

(1) Fonte: Shi, L.; Singh, D.A.Delivering health care in America: a systems approach. 4th Ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2008.

Distribuição dos hospitais no Brasil por porte

Porte 0 - 22,1%

Porte I - 39,8%

Porte II - 30,5%

Porte III - 6,4%

Porte IV - 1,2%

Porte 0 – 31,5%

Porte 0 – 23,8%

Porte I – 39,3%

Porte II – 29,0%

Porte III – 6,6%

Porte IV – 2,3%*1.889*1.889

*535*535

88% dos 6744 hospitais brasileiros tem menos de 150 leitos.Consolidado Brasil

Porte 0 – 22,6%

Porte I – 34,4%

Porte II – 31,0%

Porte III – 9,3%

Porte IV – 2,7%


Porte I – 43,1%

Porte II – 18,5%

Porte III – 5,1%

Porte IV – 1,8%

Porte 0 – 18,3%

Porte I – 38,7%

Porte II – 31,4%

Porte III – 8,8%

Porte IV – 2,8%

Porte 0 – 17,9%

Porte I – 28,7%

Porte II – 36,6%

Porte III – 13,9%

Porte IV – 3,9%

*1.120*1.120

*2.409*2.409

*791*791

* Número de estabelecimentos hospitalares por

região.

Porte LeitosPorte 0 1 a 19 Porte I 20 a 49 Porte II 50 a 149 Porte III 150 a 299 Porte IV 300 ou mais

Fonte: CNES.Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de

Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta). Outubro de 2013.

Reflexão

E o efeito das denominadas

“deseconomias” de escala?

Esta poderia deteriorar o desempenho dos hospitais a partir de um determinado porte?


Exemplo: maiores hospitais dos EUA

HOSPITAL (US) - 2013 Quant. de LEITOS

1. NewYork-Presbyterian Hospital (New York City) 2.292

2. Florida Hospital Orlando 2.141

3. Jackson Memorial Hospital (Miami) 1.724

4. University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian 1.590

5. Methodist Hospital (San Antonio) 1.536

Os 23 maiores hospitais dos EUA têm mais de 1000 leitos.


5. Methodist Hospital (San Antonio) 1.536

6. Orlando (Fla.) Regional Medical Center 1.483

7. Indiana University Health Methodist Hospital (Indianapolis) 1.462

8. Baptist Medical Center (San Antonio) 1.422

9. Montefiore Medical Center – Moses Division Hospital (Bronx, N.Y.) 1.418

10. Barnes-Jewish Hospital (St. Louis) 1.326

...

23. Beth Israel Medical Center – Petrie Division (New York City) 1.011

Fonte: Gamble , M. 50 Largest Hospitals in America. Becker´s Hospital Review. June 20, 2013.

Exemplo: maiores hospitais dos EUA

HOSPITAL (US) - 2013 Quant. de LEITOS

1. NewYork-Presbyterian Hospital (New York City) 2.292

... ...

11. Cleveland Clinic 1.309

... ...

Os EUA apresentam mais de 100 hospitais com capacidade superior a 670 leitos.


... ...

28. Massachusetts General Hospital (Boston) 957

29. The Johns Hopkins Hospital (Baltimore) 957

... ...

50. Novant Health Forsyth Medical Center (Winston-Salem, N.C.) 849

... ...

100. Advocate Christ Medical Center (Oak Lawn, Ill.) (2011) 674

Fonte: Gamble , M. 50 Largest Hospitals in America. Becker´s Hospital Review. June 20, 2013. Oh, J. 100

Largest Hospitals in America. Becker´s Hospital Review. August 15, 2011.

Exemplo: alguns dos maiores hospitais do Brasil

HOSPITAL (Brasil) - 2012 Quant. de LEITOS

Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP (público, SP)1 2.200

O Brasil apresenta poucos hospitais com mais de 500 leitos• O Hospital das Clínicas da FMUSP estaria em #2 lugar no ranking americano.

• O Hospital Albert Einstein não estaria entre os 100 maiores hospitais dos EUA.

• O quadro abaixo deve se modificar nos próximos anos em função do processo de expansão de alguns hospitais brasileiros.


Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da USP (público, SP)1 2.200

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (privado, SP)2 2.000

Beneficência Portuguesa de São Paulo (privado, SP)3 1.165

Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (privado, RS)4 1.042

Hospital São Paulo - Unifesp (público, SP)5 743

Real Hospital Português (privado, PE)6 720

Hospital Albert Einstein - Unidade Morumbi (privado, SP)6 647

Hospital Santa Izabel (privado, BA)6 525

Fontes: (1) www.hc.fm.usp.br. (2) www.santacasasp.org.br/portal/site/quemsomos/historico. (3) www.beneficencia.org.br. (4) www.santacasa.org.br/pt/institucional/nossos-numeros. (5)

www.hospitalsaopaulo.org.br. (6) ANAHP. Observatório ANAHP Edição 5/2013.

Economia de escopo

A economia de escopo ocorre quando a empresa obtém maior eficiência como resultado do aumento da variedade de produtos produzidos ou serviços ofertados.

A economia de escopo pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue reduzir o custo total relativo de produção em função do aumento da variedade de

produtos e serviços.


($)


($)

Volume de produção associado ao aumento da variedade de produtos

e serviços

Exemplo de economia de escopo: modelo de atendimento do Einstein

SERVIÇOS DE SAÚDE

Promoção da saúde

Tratamento

Proteção da saúdee prevenção de

doenças

Diagnóstico


Fonte: Revista Veja SP, 24/06/09.

Tratamento

Reabilitação

Monitoramento e gestão de doenças

crônicas


COMPETITIVIDADE


Economiade escala e

escopo




escopo





MAIOR

Reflexão

Para melhorar o desempenho das organizações hospitalares, a estratégia de crescimento (ou expansão):

(1) É relevante?(2) É suficiente?



COMPETITIVIDADE


Economiade escala e

escopo





escopo





aprendizado

MAIOR


CUSTO POR UNIDADE

PRODUZIDA

Percentual de redução de custoa cada vez que se

duplica a

A curva de aprendizado (ou curva de experiência) ocorre quando a empresa obtém maior eficiência como resultado da experiência (ou aprendizado) acumulado no tempo.

Ela pode ser verificada (e mensurada) quando a empresa consegue reduzir o custo por unidade produzida em função da quantidade produzida acumulada.


QUANTIDADE PRODUZIDA ACUMULADA

duplica a quantidadeproduzida.


COMPETITIVIDADE


Economiade escala e

escopo





escopo





aprendizado


operaçõesfocadas

MAIOR

Operação focada no tratamento de hérnia: Shouldice (Canadá)


Fonte: www.shouldice.com

Operação focada no tratamento de hérnia: Shouldice (Canadá)

SHOULDICE HOSPITAL

HOSPITAL GERAL

Custo de materiais e suprimentos

US$ 200 US$ 200

Custo de mão-de-obra US$ 650 US$ 770

Shouldice – dedicado ao tratamento de hérnia:• Taxa de sucesso: 99,5% (padrão ouro)

• Menores custos comparativamente aos hospitais gerais


Custo de mão-de-obra direta

US$ 650 US$ 770

Custos indiretos US$ 1.450 US$ 6.030

Custo total por tempo de permanência equivalente

US$ 2.300 US$ 7.000

Família de serviços oferecidos

1 100

Coeficiente de custos indiretos

2,2 7,8

Fonte: CHRISTENSEN, C.M.; GROSSMAN, J.H.; HWANG, J. The innovator’s prescription: a disruptive solution for health care.

Boston: Harvard Business School Press, 2009. p. 96.Cirurgia de hérnia

Operação focada em tratamento oftalmológico: Aravind (Índia)


Fonte: www.aravind.org

De uma clínica de onze leitos, o Hospital de Olhos Aravind cresceu para tornar-se o maior hospital de tratamento oftalmológico no mundo. Suas inovações em operações, materiais e tratamento de

pacientes permitem-no atender mais de 1,4 milhão de pacientes e a realizar mais de 200 mil cirurgias de recuperação da visão, a cada ano. Dois terços de seus pacientes são atendidos gratuitamente, e os

que podem pagam US$75 em média.

Fonte: PRAHALAD, C.K. A riqueza na base da pirâmide: comoerradicar a pobreza com o lucro. Porto Alegre: Bookman, 2005.

Foco em tratamento cardíaco de baixo custo:Narayana Institute of Cardiac Sciences (Índia)

ESTADOS UNIDOS REINO UNIDO ÍNDIA NARAYANA

Cirurgia cardíaca

Até US$ 150,000 Até US$ 70,000US$ 5,500

(média)US$ 2,400

(média)

AngioplastiaUS$ 1,980

(média)US$ 1,430

(média)

AngiografiaUS$ 264 (média)

US$ 99 (média)


Fonte dos dados: KHANNA T, RANGAN VK, MANOCARAN M. Narayana HrudayalayaHeart Hospital: Cardiac Care for the Poor. Harvard Business School, Case study N9-

505-078, Jun 14, 2005.

Figura disponível em: http://www.narayanahospitals.com/

cardiology_surgery.html

Hospital das Clínicas da FMUSP: organizado em institutos

ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo "Octávio

Frias de Oliveira"

27© Marcelo Caldeira Pedroso – Direitos ReservadosFonte: www.hc.fm.usp.br.

INCOR – Instituto do Coração

Hospital das Clínicas da FMUSP: organizado em institutos

IPq – Instituto de Psiquiatria

28© Marcelo Caldeira Pedroso – Direitos ReservadosFonte: www.hc.fm.usp.br.

IMREA – Instituto de Medicina

Física e Reabilitação

Exemplo SUS: tratamento do infarto agudo do miocárdio

Infarto agudo do miocárdio


Fonte: Datasus 2012.Nota: baseado em pesquisa do

Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de

Saúde (FEA-USP) e NewBD(Grupo Resulta). Outubro de

2013.

Óbitos: 6.794 (14,9%)

Média de permanência: 8,7 dias

Óbitos: 1.799 (15,8%)

Média de permanência: 5,2 dias

P<0,05

Exemplo SUS: partos realizados no estado de São Paulo

80% 20%Partos

7.492

par

tos

po

r ce

ntr

o

SP

149# centros partos por centro/ mês191 Partos por

Fonte: Datasus 2012.Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo Resulta).

Outubro de 2013.


385 centros

31% 69%

947

par

tos

po

r ce

ntr

o

120 centros =>275 mil partos

265 centros =>70 mil partos

1Q 2Q 3Q 4Q 5Q

17 22 3146

149

6853

3827

8

# centros partos por centro/ mês191 Partos por centro / mês


COMPETITIVIDADE


Utilizaçãodos

recursos

Economiade escala e

escopo





recursos


financeiros

escopo





aprendizado


operaçõesfocadas

MAIOR

Eficiência na utilização dos recursos: taxa de ocupação

Eficiência na utilização dos recursos:

Organização 2009 2010 2011 2012

Hospitais ANAHP (média)1 76,1% 74,1% 76,9% 78,8%

Hospital Israelita Albert Einstein2 83,0% 82,9% 83,0%

Hospital Samaritano São Paulo3 79,8% 78,9%

Hospital Sírio-Libanês4 84,5% 85,1% 86,2% 89,5%

Santa Casa de Porto Alegre5 85,0% 84,9% 85,0%


dos recursos:• Taxa de ocupação dos leitos: métrica mais utilizada em hospitais

Fonte: ANAHP. Observatório ANAHP Edição 5/2013. p. 51.

Fontes: (1) ANAHP. Observatório ANAHP Edição 5/2013. p. 51. (2) Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.

Relatório de Sustentabilidade 2012. p.48. (3) Hospital Samaritano São Paulo. Relatório de Sustentabilidade Social 2010-2011. p.12.

(4) Hospital Sírio-Libanês. Relatório de Sustentabilidade 2012. p.45. (5) Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto

Alegre. Relatório Anual Balanço Social 2011. p.32

Eficiência na utilização dos recursos: taxa de ocupação

PORTE TAXA DE OCUPAÇÃO

PORTE 0 16,6%

PORTE I 24,6%

Taxas de ocupação dos leitos do SUS (em 2012):• Menores em relação aos principais hospitais privados

• Menores taxas para menores portes


PORTE II 43,9%

PORTE III 63,0%

PORTE IV 63,9%

TIPO TAXA DE OCUPAÇÃO

UNIDADE PÚBLICA 51,2%

UNIDADE PRIVADA 41,0%

UNIDADE FILANTRÓPICA 50,5%

Porte LeitosPorte 0 1 a 19 Porte I 20 a 49 Porte II 50 a 149 Porte III 150 a 299 Porte IV 300 ou mais

Fonte: CNES 2012 e Datasus 2012.Nota: baseado em pesquisa do Núcleo de Estudos Estratégicos no Setor de Saúde (FEA-USP) e NewBD (Grupo

Resulta). Outubro de 2013.


COMPETITIVIDADE


Utilizaçãodos

recursos

Economiade escala e

escopo






recursos


financeiros

escopo





aprendizado


operaçõesfocadas

cadeia de valor



vertical

MAIOR

Cadeia de valor da saúde

Cadeia de valor da saúde:• Elos: agrupamento por conjunto de atividades

• 9 elos (ou segmentos): 6 verticais e 3 horizontais

INTERME- FINANCIA-SERVIÇOS

FORNECI-MENTO DE

REGULAÇÃO


Fonte: PEDROSO, M.C. Um modelo de gestão estratégica para serviços de saúde. Tese(doutorado), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2010. PEDROSO, M.C.; MALIK, A.M. Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde

brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 10, p. 2757-2772, 2012.

INTERME-DIAÇÃO

FINANCEIRA

CONSUMO

FINANCIA-MENTO DA

SAÚDE

SERVIÇOSDE SAÚDE

MENTO DE PRODUTOS E

TECNOLOGIASDESENVOL-VIMENTO DE

CONHECI-MENTO EM

SAÚDE

DISTRIBUIÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS DE SAÚDE

SERVIÇOS DE APOIO E COMPLEMENTARES

36© Prof. Marcelo Caldeira Pedroso, 2011 – Direitos Reservados

Fonte: PEDROSO, M.C. Um modelo de gestão estratégicapara serviços de

saúde. Tese(doutorado),

Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo, 2010.

Cadeia de valor da saúde: tensão natural entre prestadores e operadoras

INTERME- FINANCIA-FORNECI-

REGULAÇÃO

Crescimento (aumento da receita)

Resultados (aumento de margem)

Redução de custos (sinistralidade), glosas

Acesso (credenciamento), resolubilidade


Fonte: PEDROSO, M.C. Um modelo de gestão estratégica para serviços de saúde. Tese (doutorado), Faculdadede Medicina, Universidade de São Paulo, 2010. PEDROSO, M.C.; MALIK, A.M. Cadeia de valor da saúde: um

modelo para o sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 10, p. 2757-2772, 2012.

INTERME-DIAÇÃO

FINANCEIRA

CONSUMO

FINANCIA-MENTO DA

SAÚDE

SERVIÇOSDE SAÚDE

FORNECI-MENTO DE

PRODUTOS E TECNOLOGIAS

DESENVOL-VIMENTO DE

CONHECI-MENTO EM

SAÚDE

DISTRIBUIÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS DE SAÚDE

SERVIÇOS DE APOIO E COMPLEMENTARES


COMPETITIVIDADE


Utilizaçãodos

recursos

Economiade escala e

escopo






recursos


financeiros

escopo





aprendizado


operaçõesfocadas

cadeia de valor



vertical

MAIOR MELHOR

Reflexão

Para melhorar o desempenho das organizações hospitalares, a estratégia de crescimento (ou expansão):

(1) É relevante? SIM.(2) É suficiente? NÃO.



COMPETITIVIDADE

É imperativo que a estratégia de expansão dos hospitais não seja uma iniciativa estratégica isolada:• As iniciativas de melhoria na eficiência operacional devem ser concomitantes ao plano de expansão dos hospitais.

• Ao contrário, as organizações correm o risco de ampliar a ineficiência.





Utilizaçãodos

recursos

Economiade escala e

escopo



valor

MAIOR MELHOR

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