Manual Técnico de Procedimentos de Avaliação … · PESSOA COM DEFICIÊNCIA – BPC E A CIF ......
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1 Manual Técnico de Procedimentos de Avaliação Médica Pericial das Funções da Visão Versão março de 2014
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Manual Técnico de Procedimentos de
Avaliação Médica Pericial das
Funções da Visão
Versão março de 2014
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Presidente do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS
LINDOLFO NETO DE OLIVEIRA SALES
Diretor de Saúde do Trabalhador – DIRSAT
SÉRGIO ANTÔNIO MARTINS CARNEIRO
Coordenadora-Geral de Perícias Médicas
DÓRIS TEREZINHA LOFF FERREIRA LEITE
Coordenadora de Gerenciamento de Atividades Medico-Periciais.
SANDRA CAVALCANTI BOTELHO AMORIM
Equipe Técnica Responsável: Alexandre Teixeira Gripp
Maria do Carmo Pinheiro
Tânia Mariza Martins Silva
Colaboradores (apoio técnico): Alexandre Coimbra
Filomena Maria Bastos Gomes
Manual elaborado pela Coordenação de Gerenciamento de Atividades Médico-Periciais/
Coordenação-Geral de Perícias Médicas da Diretoria de Saúde do Trabalhador.
1ª Edição revista e atualizada
Permitida a reprodução sem fins lucrativos, parcial ou total, desde que citada a fonte.
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Sumário LISTA DE ABREVIATURAS DE SIGLAS E SÍMBOLOS EM OFTALMOLOGIA ................... 5APRESENTAÇÃO .......................................................................................................................... 6CAPÍTULO I - PARÂMETROS DE ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL ....................... 7
1. ACUIDADE VISUAL ............................................................................................................. 72. CAMPO VISUAL ................................................................................................................. 11
2.1 CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO .................................................................... 132.2 CAMPO VISUAL CENTRAL SEM EQUIPAMENTOS ............................................... 132.3 CAMPO VISUAL COM EQUIPAMENTOS .................................................................. 142.4 ANÁLISE DO CAMPO VISUAL COMPUTADORIZADO .......................................... 18
3. AVALIAÇÃO VISUAL EM CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES ............ 203.1 RELAÇÃO COM O CONSELHO NACIONAL DE TRÂNSITO ................................. 22
CAPITULO II - CONCEITOS PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE VISUAL ................... 231. CONCEITOS DE CEGUEIRA E CEGUEIRA LEGAL ....................................................... 232. BAIXA VISÃO (OU VISÃO SUBNORMAL) ..................................................................... 243. DEFICIÊNCIA VISUAL ....................................................................................................... 24
CAPITULO III - SEQUÊNCIA E INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO ...... 261. SEQUÊNCIA DO EXAME OFTALMOLÓGICO ................................................................ 26
1.1 HISTÓRIA MÉDICA ...................................................................................................... 261.2. ACUIDADE VISUAL .................................................................................................... 271.3 EXAME EXTERNO OCULAR ..................................................................................... 271.4 AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA ........... 281.5.FUNDOSCOPIA ............................................................................................................. 301.6. MEDIDA DA PRESSÃO INTRAOCULAR .................................................................. 301.7 BIOMICROSCOPIA ....................................................................................................... 301.8 TESTE DE VISÃO DE CORES ...................................................................................... 301.9 CAMPO VISUAL ........................................................................................................... 301.10 EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................ 31
2. INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO .................................................... 332.1 ANAMNESE EM OFTALMOLOGIA ............................................................................ 332.2 ACUIDADE VISUAL ..................................................................................................... 332.3 ALTERAÇÃO NÃO ORGÂNICA DA FUNÇÃO VISUAL .......................................... 342.4 EXAME EXTERNO ....................................................................................................... 342.5 MUSCULATURA EXTRÍNSECA OCULAR ................................................................ 34
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2.6 FUNDOSCOPIA - FO ..................................................................................................... 342.7 TENSÃO OCULAR - TO ou Po ou PIO ......................................................................... 352.8 CAMPO VISUAL - CV .................................................................................................. 352.9 SENSO CROMÁTICO ................................................................................................... 35
CAPITULO IV - ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID .................................................. 361. ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VISUAIS ................................................................................................................................... 362. GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E CÓDIGOS DE PERDAS VISUAIS PELA CID 10 ............................................................................................................................ 36
CAPITULO V - CORRELAÇÕES IMPORTANTES DE CAPACIDADE VISUAL E TIPOS DE DOENÇAS OCULARES .............................................................................................................. 38
1. CORRELAÇÕES IMPORTANTES PARA A CAPACIDADE VISUAL ......................... 382. TIPOS DE DOENÇAS OCULARES .................................................................................... 38
CAPÍTULO VI - REABILITAÇÃO PROFISSIONAL EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VISUAIS ....................................................................................................................................... 40CAPITULO VII - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA EM ALTERAÇÕES DE FUNÇÕES VISUAIS ................................................. 41
1. AVALIAÇÃO DE ACESSO AO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA – BPC E A CIF ..................................................................... 412. AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS DO OLHO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA ACESSO AO BPC ...................................................... 42
CAPÍTULO VIII - CRITÉRIOS PARA REQUISIÇÕES DE SIMA E PARECER
ESPECIALIZADO ........................................................................................................................ 451. SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA ..................... 452. PARECER ESPECIALIZADO ............................................................................................. 45
CAPÍTULO IX - ENQUADRAMENTOS NA LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA ................. 461. CONDIÇÕES PARA ISENÇÃO DE CARÊNCIA ............................................................... 462. CONDIÇÕES PARA MAJORAÇÃO DE 25% (vinte e cinco por cento), ACIDENTE DO TRABALHO OU DOENÇAS PROFISSIONAIS E AUXÍLIO-ACIDENTE .......................... 463. CONDIÇÃO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA .............................................. 47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 48GLOSSÁRIO DE TERMOS OFTALMOLÓGICOS .................................................................... 50LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................... 63LISTA DE QUADROS .................................................................................................................. 64LISTA DE TABELAS ................................................................................................................... 65ANEXOS ....................................................................................................................................... 66
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LISTA DE ABREVIATURAS DE SIGLAS E SÍMBOLOS EM OFTALMOLOGIA A OU ACC - Acomodação AO - Ambos os Olhos AV - Acuidade Visual BN ou BT - Base Nasal ou Base Temporal (Prisma) C ou Cil ou CYL - Lente cilíndrica ou cilindro CD - Conta dedos a ... metros (ou centímetros) CONTRAN – Conselho Nacional de Trânsito CV - Campo Visual D - Dioptria (“poder da lente”) DETRAN – Departamento de Trânsito DIP - Distância Interpupilar DNP - Distância NasoPupilar DP - Distância pupilar ou Dioptria Prismática EE - Exame Externo ou Exame Ectoscópico EPR - Epitélio Pigmentar da Retina ERG - Eletrorretinograma ESF - Lente esférica (ET) - Esoforia (“estrabismo convergente intermitente”); alguns abreviam como E. ET - Esotropia (“estrabismo convergente”) FO - Fundoscopia direta ou simplesmente fundoscopia (observação: realizado com oftalmoscópio direto). (HT) - Hiperforia HT - Hipertropia J1,J2,J3 etc. - Abreviatura para o teste de Jaeger, conforme o tamanho do optotipo, para aferir a visão para perto MM - Movimentos de mão a ... metros (ou centímetros) MOE - Musculatura Ocular Extrínseca OBI - Oftalmoscopia Binocular Indireta (observação: realizado com oftalmoscópio binocular indireto; solicitado para visualizar detalhes de retina periférica não perceptíveis com a FO direta). OCT - Tomografia de Coerência Óptica OD - Olho Direito OE - Olho Esquerdo OMS – Organização Mundial da Saúde PIO ou Po - Pressão Intraocular (unidade em mmHg) PK - Precipitados Ceráticos PL - Percepção Luminosa PPC - Ponto Próximo de Convergência PVE - Potencial Visual Evocado SPL - Sem Percepção Luminosa ST - Buraco Estenopeico TO - Tensão Ocular (unidade em mmHg) (ou pressão intraocular) XT - Exotropia (“estrabismo divergente”) (XT) -Exoforia (“estrabismo divergente intermitente”); alguns abreviam como X - - Menos (negativo) ou lente côncava + - Mais (positivo) ou lente convexa ∆ - Dioptria Prismática
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APRESENTAÇÃO O perito médico, na Avaliação Médica Pericial das Funções da Visão, deve
correlacionar adequadamente os parâmetros de acuidade visual e campo visual conforme a atividade laboral exercida para avaliação da capacidade visual; conhecer os conceitos mais comuns aplicados em Oftalmologia; conhecer a sequência do exame clínico oftalmológico, bem como os exames complementares e sua interpretação para cada caso e observar os enquadramentos específicos na seguinte legislação:
1) previdenciária: Lei n° 8.213, de 24 de julho de 1991 e Decreto n° 3.048, de 6
de maio de 1999, entre outras normas esparsas - quanto ao Auxílio-Doença Previdenciário, Acidente de Trabalho ou Doença Profissional/Trabalho, Auxílio-Acidente, Majoração de 25% (vinte e cinco por cento) na Aposentadoria por Invalidez, Reabilitação Profissional e Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social à Pessoa com Deficiência; e
2) de trânsito: Resolução n° 425, de 27 de novembro 2012, do Conselho Nacional
do Trânsito – CONTRAN - com a conduta pertinente para a categoria em questão. Diante da legislação que, atualmente, contempla vagas em ocupações utilizando
pessoas com deficiência ou reabilitadas, é importante verificar se o periciando se encontra empregado neste tipo de vaga, antes de considerá-lo incapaz, pois a diminuição das funções da visão pode ser compatível com o exercício de certas atividades laborativas.
As informações e orientações aqui contidas estão embasadas em literatura médica
e em legislações específicas. Este manual tem seu texto organizado em nove capítulos que contêm subsídios à
Perícia Médica do INSS, de forma objetiva, para uniformização de procedimentos na avaliação Médico Pericial das funções da visão, em benefícios previdenciários, acidentários ou assistenciais, dentro das previsões legais regulamentares e normativas pertinentes a cada modalidade de benefício.
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CAPÍTULO I - PARÂMETROS DE ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL 1. ACUIDADE VISUAL
A acuidade visual (AV) é a capacidade de perceber a forma e o contorno dos objetos e também considerada um dos parâmetros de desempenho funcional do sistema visual. Quanto melhor for a acuidade visual, melhor será a nitidez dos objetos focados. Assim, fisiologicamente, a AV é determinada pela habilidade de distinguir dois estímulos separados no espaço em contraste com o fundo. Depende, essencialmente, do foco perfeito da luz procedente de um objeto sobre a mácula (área da retina responsável pela visão de detalhes), de sua conversão em estímulo
(que através da via óptica alcançará a área visual no córtex occipital) e da resposta do indivíduo a este estímulo. A AV quantifica a visão central, que é utilizada para focar um objeto ou ler.
A acuidade visual depende, dentre outros fatores, da distância e da iluminação do objeto focado, bem como dos fatores inerentes ao observador, que são classificados como aferentes e eferentes.
Os fatores aferentes estão diretamente relacionados à transmissão de luz pelas
diferentes estruturas oculares. A transmissão de luz apresenta-se menor em qualquer dos processos que afetem a transparência das estruturas oculares (por exemplo: nébulas e leucomas corneais, catarata, opacificações do corpo vítreo) ou que impeçam a chegada do estímulo à retina (por exemplo: ausência ou ectopia da pupila, ptose palpebral), bem como na formação imperfeita de imagens pelo sistema óptico ocular (por exemplo: ametropias e aberrações). Basicamente, a transmissão de luz depende do funcionamento da retina e vias visuais e, consequentemente, pode estar reduzida em afecções destas estruturas (por exemplo: descolamentos, degenerações, inflamações e cicatrizes da parte central da retina, neurites ópticas ou comprometimentos de axônios relacionados às células ganglionares da fóvea, lesões afetando o córtex visual ou outras partes), ou quando o próprio desenvolvimento das competências neuronais se faz imperfeitamente (por exemplo: ambliopia).
Além dos fatores aferentes, pelos quais atuam o estímulo (luz e sua chegada à
retina), a sensação (a transformação do estímulo em sinal neural), a transmissão pelas vias próprias, a percepção (a decodificação dos sinais da sensação e sua transformação numa imagem mental) e a cognição (o entendimento do significado dessa imagem), a medição da acuidade visual ainda requer uma resposta, subordinada aos elementos que compõem os fatores eferentes, que são aqueles dependentes da capacidade de expressão do indivíduo.
O registro da acuidade visual depende, não somente da percepção, cujos
componentes são estudados no campo da Oftalmologia, mas também da cognição e de sua resposta, mais comumente investigadas no campo da Psicologia e da Neurologia. Assim sendo, quando existem afecções como agnosia visual (o não entendimento simbólico e semiótico das imagens), afasia (o distúrbio de formulação e expressão do pensamento) e apraxia (a incapacidade de realização de uma ação desejada), podem comprometer a avaliação e a
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interpretação do teste realizado. É importante lembrar que alterações hormonais, como mudança nos valores dos
hormônios tireoidianos e aumento da glicose sérica, podem provocar mudanças refracionais e, consequentemente, piorar a acuidade visual temporariamente. Portanto nestas situações, a medida de AV deverá ser novamente reavaliada quando estas taxas hormonais e de glicemia estiverem controladas ou dentro dos parâmetros normais.
A medida da AV é um importante método semiológico na prática oftalmológica,
pois detecta grande parte das disfunções visuais, sendo imprescindível sua correta aferição. A acuidade visual pode ser medida para longe e para perto, sem e com correção
óptica. A Tabela de Snellen é o método universalmente aceito, para medir a AV para longe e, a Tabela de Jaeger, para perto.
Quando o periciando é emétrope (não tem erro refracional) a medida da AV sem
correção é suficiente. Caso o periciando necessite de correção óptica, e não traga consigo seus óculos ou
lentes de contato, ou estes foram prescritos há mais de 1 ano, a medida da AV poderá ser realizada com buraco estenopeico (cartão com um furo central, de 1 a 3 mm de diâmetro), que minimizará as aberrações visuais decorrentes do erro refrativo não corrigido. O buraco estenopeico é um instrumento, que permite saber se a diminuição da acuidade visual que o periciando apresenta é decorrente de ametropia (erro refracional: miopia, hipermetropia ou astigmatismo). O princípio em que se baseia o buraco estenopeico é o mesmo que faz com que os míopes “apertem os olhos” (estreitamento da fenda palpebral) para ver melhor de longe, permitindo que cheguem à retina somente os raios centrais da frente de onda de luz, que não são afetados pelo sistema óptico do olho, portanto minimiza as aberrações.
Em algumas profissões (por exemplo: pilotos, militares, polícia, trabalhadores de
construção civil) é exigida boa acuidade visual e sem correção, pois caso a acuidade não seja boa e haja perda das lentes corretivas haverá risco para o trabalhador e para terceiros.
Expressa-se a acuidade visual sob a forma de fração: o numerador é a distância
em que o periciando vê os optótipos e o denominador é a distância na qual deveria vê-los se tivesse uma acuidade visual normal (ou de "uma unidade"). Assim, tem-se a notação fracionária 6/m ou 20/p, onde m é o valor da distância em metros e p em pés, na qual o optótipo apresentado deveria ser normalmente visível. Logo, se o indivíduo tem visão 20/20, a visão é normal e significa que enxerga o que a maioria da população vê a 6 metros de distância. Se a visão é 20/40, isso significa que quando fica a 6 metros (20 pés) da tabela de leitura, é capaz de enxergar o que um ser humano normal veria se estivesse a 12 metros (40 pés). Ou seja, um indivíduo com visão normal a 12 metros de distância do quadro e o periciando a 6 metros veriam os mesmos detalhes. Outro exemplo: 20/100 significa que quando se está a 6 metros (20 pés), se consegue ver o que um indivíduo com visão normal veria se estivesse a 30 metros (100 pés) de distância.
Outra maneira de fazer a notação da acuidade visual é sob a forma de número
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decimal. No Quadro 1 - Visão Central - apresentamos os valores de medidas da AV para
longe, de visão central, constantes nas Tabelas de SNELLEN (fracionária) e decimal.
QUADRO 1 - VISÃO CENTRAL VISÃO CENTRAL
TABELA DE SNELLEN TABELA DECIMAL
20/20x 1xxx
20/25x 0,8x
20/30x 0,66
20/40x 0,5x
20/50x 0,4x
20/60x 0,3x
20/70x 0,28
20/80x 0,25
20/100 0,2x
20/200 0,1x
20/400 0,05 Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011. 468 p.
A Legislação Brasileira utiliza como parâmetros para avaliação da perda visual a
acuidade visual e o campo visual. Entretanto, há ocasiões em que os peritos se dirigem a juízes, advogados e outros profissionais da área jurídica expressando a acuidade visual em "percentual de perda", tanto para longe, quanto para perto, conforme Tabela 1 - Estimativa de percentual de perda da acuidade visual, fundamentada pela Associação Médica Americana – AMA.
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Tabela 1 - Estimativa de Percentual de Perda da Acuidade Visual Acuidade visual para
longe Percentual de perda
Acuidade visual para perto
de Jaeger revista
20/15, 20/20 0 1 e 2
20/25 5 3
7 4
20/30 10 5
20/40 15
20/50 25
20/60 35
20/80 45
20/100 50 6
55 7
20/125 60 8
20/150 70
20/200 80 9
20/300 85 10
20/400 90 12
Fonte: Associação Médica Americana (AMA), Eleanor E. Faye Apêndice I: padrões visuais. In RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011. 468 p.
Deve-se esclarecer que AV se refere à visão central e não à funcionalidade global do olho que envolveria outros aspectos, tais como: visão periférica, discriminação de cores, sensibilidade ao contraste, estereopsia (visão de profundidade).
Quando a AV é muito baixa, ou seja, não é possível ler o maior optótipo da Tabela
de SNELLEN, então é utilizada uma tabela especial para indivíduos de baixa visão ou, na ausência desta, solicita-se que o indivíduo diga se consegue contar os dedos da mão que o examinador coloca a sua frente a uma distância de 3, 2 ou 1 metro, sendo expressa como "contar dedos a x metros" (CD a x m).
É importante ressaltar que, por convenção, a medida da AV no exame
oftalmológico é realizada a uma distância de 06 metros (20 pés) do examinado em relação à tabela de optótipos, iniciando-se a avaliação pelo olho direito – OD com oclusão do olho esquerdo, e posteriormente, o olho esquerdo é avaliado com a oclusão do OD, sendo as
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avaliações com o uso de correção óptica recente ou com correção óptica utilizando o buraco estenopeico.
Para avaliação da AV com o buraco estenopeico: - Inicialmente, identifica-se qual a última linha que o examinado consegue ler
corretamente com OD e sem desocluir o OE, colocamos o buraco estenopeico na frente do OD para ver se melhora e se é capaz de ler mais alguma linha.
A acuidade visual para perto é avaliada com a Tabela de Jaeger, desenhada para
ser usada a 33 cm de distância dos olhos do examinado, com a oclusão de cada olho alternadamente. A baixa de acuidade visual para perto (Presbiopia) ocorre, geralmente, após os 40 anos de idade devido à diminuição do poder de acomodação do cristalino e requer correção óptica, denominada adição, para restabelecer a visão para perto. Adição é a intensidade de lente positiva que é somada ao grau da lente de longe, para que possa existir o foco das imagens de perto. Há uma correlação, aproximada, entre a idade (em anos) e o valor da adição (em dioptrias esféricas - DE): 30 a 39 anos (+ 1,00DE), 40 a 44 (+1,50 DE), 45 a 49 (+2,00 DE), 50 a 54 (+2,50 DE), > 55 (+3,00 DE).
2. CAMPO VISUAL
Campo visual, por definição, é a porção do espaço em que os objetos são, simultaneamente, visíveis quando se fixa o olhar numa determinada direção.
Para caracterizar as áreas do campo visual com sensibilidade diminuída, usa-se o
termo escotoma, que significa sombra. Nas avaliações perimétricas, representa uma área onde a visão está parcialmente comprometida (escotoma relativo) ou totalmente comprometida (escotoma absoluto), numa região em que deveria haver sensibilidade normal.
O campo visual pode estar comprometido de maneira difusa ou localizada. E
qualquer alteração nos meios transparentes oculares – córnea, humor aquoso, cristalino e humor vítreo - na retina, ou nas vias ópticas e córtex occipital pode comprometer o campo visual.
Para o perito médico, é importante reconhecer o quanto do campo visual está
comprometido. É importante lembrar que existe correlação inversa entre a região da retina e a
região do campo visual, ou em outras palavras: a retina inferior é responsável pelo campo visual superior e a retina nasal pelo campo visual temporal. Assim, por exemplo, lesões na retina nasal refletirão em alteração no campo visual temporal. Há correlação, também, entre a topografia da via óptica e o campo visual: a depender da topografia da lesão na via óptica, a perda de campo visual assume determinada configuração. Na Figura 1 há um esquema de correlação da lesão da via visual com o defeito do campo visual.
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Figura 1 – Topografia de Defeito do Campo Visual Fonte: MACHADO, Ângelo. Neuroanatomia Funcional. 2. ed. Atheneu; 2000.
O campo visual tem formato elíptico e seus limites de cada olho são, separadamente, medidos em graus, desde o ponto de fixação do olhar, aproximadamente: 60 graus no campo superior, 75 graus no inferior, 100 graus no temporal e 60 graus no nasal. Conforme Figura 2, na avaliação binocular, encontra-se uma área de sobreposição horizontal de 120 graus na região central, além de cerca de 30 graus horizontais na extrema direita visibilizados somente pelo olho direito e de cerca de 30 graus horizontais, na extrema esquerda, visibilizados somente pelo olho esquerdo. A região onde ocorre esta sobreposição de ambos os campos visuais permite a estereopsia, ou seja, visão de profundidade. Há uma área do campo visual que não é visível, chamada escotoma fisiológico ou mancha cega, que corresponde à representação do nervo óptico; como não há fotorreceptores no nervo óptico, esta região quando iluminada não gera resposta, ou seja, não há percepção do estímulo luminoso.
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Figura 2 – Amplitude do Campo Visual Legenda: Right eye – olho direito; Left eye – olho esquerdo; blind spot – mancha cega. Fonte: www.testvision.org
Podem ser utilizadas diferentes abordagens para se realizar o exame do campo
visual, tais como: campo visual de confrontação, campo visual com tela de Amsler, campo visual com campímetro; comentados a seguir. 2.1 CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO
Consiste na exploração do campo visual do periciando comparando-o, com o campo visual do perito médico, que é considerado normal.
A técnica consiste em que o perito médico permaneça posicionado, em frente ao
periciando, a cerca de um metro de distância. Para avaliar o OD do examinado, deve-se ocluir seu OE e pedir que fixe o olhar no OE do perito médico sem desviar o seu olhar. Exploram-se os quadrantes do campo visual (superior, inferior, temporal e nasal) mostrando um objeto desde a zona mais periférica do quadrante explorado até o centro e observa-se quando o periciando começa a vê-lo e quando o perito médico começa a enxergá-lo.
Por meio da avaliação do campo visual de confrontação, só se pode detectar
defeitos amplos, portanto não é possível detectar pequenas alterações, como aquelas que ocorrem nos estágios iniciais do glaucoma.
O campo visual de confrontação, realizado pelo periciando, visa comprovar o
defeito campimétrico que consta nos registros de campimetria computadorizada fornecidos pelo médico assistente.
2.2 CAMPO VISUAL CENTRAL SEM EQUIPAMENTOS A Tela de Amsler é um desenho de linhas horizontais e verticais, que formam
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quadrados, usada para avaliar qualitativamente o campo de visão
central (10 graus centrais), conforme a Figura 3. Para realizar o teste, o periciando, em uso da melhor correção óptica para perto, fecha um dos olhos e fixa o ponto do centro da tela com o outro olho aberto. Repete o mesmo procedimento para o olho contralateral.
Trata-se de uma ferramenta que auxilia na detecção de distúrbios visuais causados por alterações na retina especialmente na região macular (p. ex. degeneração macular, membrana epirretiniana), bem como no nervo óptico e na via visual até o córtex
occipital. Em doença macular, as linhas podem ser vistas onduladas ou algumas linhas podem estar faltando.
Figura 3 – Tela de Amsler Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia Geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011.
2.3 CAMPO VISUAL COM EQUIPAMENTOS
O campo visual pode ser testado de dois modos diferentes: cinético, que consiste em apresentar estímulos luminosos que se movem de áreas não visíveis para áreas visíveis do campo visual e estático, que consiste em apresentar estímulos fixos de luminância variável em diferentes regiões do campo visual.
Na campimetria cinética, ou perimetria manual, realizada com o perímetro de
Goldmann, os pontos apresentam a mesma sensibilidade (testados com o mesmo estímulo) e podem ser unidos por uma linha contínua, que recebe o nome de isóptera. A isóptera representa o limite que separa a região em que o estímulo não é percebido da região onde ele passa a ser percebido. A Figura 4 demonstra 3 isópteras. A campimetria manual do olho direito apresenta a mancha cega (região onde não é percebido o estímulo luminoso e representada por uma área escura) situada à direita do examinador, conforme demonstra a Figura 4.
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Figura 4 – Campimetria Manual Normal Fonte:http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html
Na perimetria estática, como o próprio nome diz, o estímulo é apresentado sem movimento, permitindo a determinação do limiar de sensibilidade de cada ponto testado do campo visual. Na perimetria computadorizada é avaliado o limiar de sensibilidade de cada ponto testado, ou seja, a menor intensidade de estímulo luminoso percebido em cada ponto do campo visual. O limiar de sensibilidade é determinado em cada ponto do campo visual na perimetria computadorizada e é medido em decibéis (dB). Quanto maior o valor em decibéis menor a intensidade luminosa, portanto, mais sensível é este ponto ao estimulo luminoso. Pode o limiar de sensibilidade sofrer influência de alguns fatores; tais como, intensidade do estímulo, intensidade da iluminação de fundo, flutuação de sensibilidade durante o mesmo exame, flutuação de sensibilidade entre um exame e outro realizado em um momento diferente e da variação da intensidade do próprio estímulo luminoso.
A Figura 5 mostra o resultado de um exame normal de campo visual central
usando a estratégia 30-2 Full Threshold do Campímetro Humphrey.
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Figura 5 – Campimetria computadorizada normal Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação de discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001
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A Figura 6 mostra o resultado de um exame de campo visual central usando a estratégia 30-2 Full Threshold do Campímetro Humphrey, que demonstra defeito nasal superior do olho direito.
Figura 6-Campimetria Computadorizada com alteração Fonte: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html
No anexo VI, encontram-se exemplos de campos visuais computadorizados (normal e com alterações)
Atualmente, a perimetria computadorizada é mais utilizada que a manual e
permite a análise de progressão do defeito de campo visual ao longo do tempo. Devido à complexidade da realização do campo visual computadorizado e,
consequentemente, à aprendizagem para realização deste exame é prudente avaliar primeiramente os índices de confiabilidade do campo realizado pelo periciando e prosseguir a avaliação somente se os índices revelarem o exame como confiável. Além da aprendizagem para realização do exame, outros fatores influenciam no resultado da campimetria. O perito médico deve ficar atento para os parâmetros a seguir, pois são importantes na verificação de que o exame apresentado foi corretamente realizado, como por exemplo: correção óptica para perto (deve ser adequada); diâmetro da pupila (deve ser no mínimo 3 mm); ptose de pálpebra superior cobrindo a pupila superiormente; artefato pela lente; artefato pelo oclusor; opacidade de meios (córnea, cristalino e vítreo) que age como filtro; falta de compreensão do exame; falta de atenção; e tempo prolongado na realização do exame. Alguns dos dados citados constam do exame apresentado.
Os perímetros computadorizados mais utilizados são o Humphrey e o Octopus. A
perimetria de dupla frequência ou "Frequency Doubling Technology" – FDT e a Perimetria
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automatizada de comprimento de onda curto ou "Short Wavelength Automated Perimetry" – SWAP são outras técnicas para se registrar o campo visual que possibilitam o diagnóstico mais precoce de lesão de fibras nervosas.
2.4 ANÁLISE DO CAMPO VISUAL COMPUTADORIZADO
A análise de campo visual computadorizado realizado em campímetro Humphrey, exemplificado nas Figuras 5 e 6, consiste em observar os seguintes detalhes:
I) se, juntamente com a impressão do campo, consta o laudo deste exame com o
carimbo e assinatura de oftalmologista; II) se no papel onde está impresso o campo visual constam o nome do
examinado, a idade, a correção óptica utilizada para a realização do exame, o tamanho do estímulo e a estratégia utilizada;
III) os índices de confiabilidade que revelam se o exame realizado é confiável e,
portanto, se seus resultados podem ser considerados na avaliação pericial da função visual. Estes índices são os seguintes:
a) Perda de fixação – deve ser < 20%; o examinado deverá manter o olhar fixo
em um ponto durante o exame; b) Falso positivo – deve ser < 33%; o examinado refere percepção do estímulo
quando nenhum estímulo foi apresentado; e c) Falso negativo – deve ser <33%; o examinado não percebe o estímulo que
deveria ser percebido; IV) limiar foveal – 34 a 40 dB; V) tempo de realização do exame: deverá ser no máximo 10 minutos, pois à
medida que o tempo passa, diminui a confiabilidade do exame devido à fadiga visual; VI) gráficos: a) gráfico numérico – corresponde aos limiares de sensibilidade testados; b) gráfico com escala de cinza – demonstra que quanto mais escura a área
significa maior redução do limiar de sensibilidade e provável defeito de campo visual; e c) gráficos chamados "total deviation" – um gráfico de números compara os
limiares de sensibilidade do examinado com os limiares da população da mesma faixa etária; zero, significa mesmo limiar que a população; positivo, significa limiar maior que o esperado; e, negativo, significa limiar menor que o esperado. O outro gráfico de probabilidades demonstra
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quadrados que se correlacionam com o "p" – significância estatística; por exemplo, se o quadrado é totalmente escuro corresponde a p<0,5% e significa que o limiar deste ponto está presente em menos que 0,5% da população normal da mesma idade, ou seja, há grande possibilidade deste ponto estar alterado.
d) gráficos chamados "pattern deviation" – nestes gráficos estão eliminados os
fatores de diminuição difusa da sensibilidade, tais como, catarata; e ressalta os defeitos localizados do campo visual, como ocorre no glaucoma com p<1% ou p<0,5%; e
e) gráfico de probabilidades – correlaciona p com sinais gráficos (quadrados). VII) índices globais: a) MD - "mean deviation" - média aritmética dos pontos do total deviation,
indicador da sensibilidade global do campo visual. b) PSD - "pattern standard deviation" – desvio padrão do gráfico pattern
deviation, indicador de defeitos localizados. Quanto maior o desvio padrão, maior a variabilidade de sensibilidade destes pontos e portanto maior a possibilidade de defeito localizado de campo visual;
c) SF - “Short Flutuation” - variação de sensibilidade a curto prazo, ou seja,
durante o mesmo exame; d) CPSD - “ Corrected Pattern Standard Deviation” - é o PSD corrigido pelo SF;
e e) GHT - "glaucoma hemifield test "- respeita o padrão de lesão do glaucoma que
se inicia ou no pólo superior ou inferior, mais frequente no polo inferior com defeitos no campo superior; compara 5 zonas do campo visual superior e inferior se há assimetria presente em < 1% da população é classificado como "outside normal limits", se entre 1% e 3% como "borderline" e se > 97% como normal.
Em resumo, na avaliação do campo visual, o perito deve seguir os passos abaixo: 1º verificar se, juntamente com a impressão do campo, consta o laudo deste exame
com o carimbo e assinatura de oftalmologista; 2º verificar se, no papel onde está impresso o campo visual, constam o nome do
examinado, a idade, a correção óptica utilizada para a realização do exame, o tamanho do estímulo e a estratégia utilizada;
3º analisar os índices de confiabilidade do exame; 4º identificar, no gráfico de escala cinza, áreas de defeitos no campo no gráfico de
escala de cinza;
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5º identificar, no gráfico "pattern deviation", defeitos localizados de campo; e 6º analisar os índices globais do campo pelos indicadores MD (de sensibilidade
global do campo), PSD (de sensibilidade localizada do campo) e GHT (de comparação do campo superior com o inferior).
Os dados acima devem ser analisados conjuntamente com os dados clínicos e com
outros resultados de exames complementares, tais como, alteração nas vias ópticas, alteração da escavação da cabeça do nervo óptico, medida da pressão intraocular e mapeamento de retina (lesões em polo posterior ou na periferia da retina).
Nota: É importante lembrar que a acuidade visual e o campo visual são testes psicofísicos, que sofrem variabilidade e são passíveis de manipulação. Isto implica em exame pericial atento, pois os dados registrados no laudo, nos exames complementares e coletados na quantificação da visão e na aferição do campo visual devem ser compatíveis com a postura e atitudes do periciando.
3. AVALIAÇÃO VISUAL EM CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
O perito médico deve conhecer como é efetuada a Avaliação Visual em condutores de veículos automotores (motoristas) e decidir conforme resultado, sobre a existência ou não de incapacidade laborativa visual para estes profissionais de acordo com a Legislação de Trânsito em vigor: Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012, do CONTRAN.
A avaliação visual dos condutores de veículos automotores consiste dos seguintes
exames oculares: I - Acuidade Visual e Campo Visual (ver Quadro 2); II - Motilidade Ocular Extrínseca; III - Visão Cromática (Teste de Cores por Optótipos ou Tabela de Ishihara,
devendo identificar as cores vermelha, amarela e verde); IV - Visão Estereoscópica (percepção de profundidade); V - Teste de Ofuscamento; e VI - Visão Noturna.
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QUADRO 2 - ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL POR CATEGORIAS DE CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
CATEGORIA A
Veículos motorizados de duas ou três
rodas, com ou sem carro lateral.
• AV ≥20/40 (0,5) em cada olho ou ≥ 20/30
(0,66) em um dos olhos com pelo menos PL no
outro;
• CV ≥ 120 graus (isóptera horizontal) em um
olho ou 60 graus em cada olho;
• COMPATÍVEL VISÃO MONOCULAR:
AV ≥ 20/30 (0,66), CV≥120 graus (isóptera
horizontal).
CATEGORIA B
Veículos motorizados não contemplados na
Categoria A; não devem ter mais de oito
lugares excluído o motorista e peso bruto total
superior a 3.5 mil quilogramas.
• AV ≥20/40 (0,5) em cada olho ou ≥ 20/30
(0,66) em um dos olhos com pelo menos PL no
outro;
• CV ≥120 graus (isóptera horizontal) em um
olho ou 60 graus em cada olho;
• COMPATÍVEL VISÃO MONOCULAR:
AV ≥ 20/30 (0,66), CV ≥120 graus (isóptera
horizontal).
CATEGORIA C
Veículos motorizados de transporte de
carga e peso bruto total superior a 3,5 mil
quilogramas.
• AV ≥20/30 (0,66) em cada olho, ou ≥ 20/30
(0,66) em um olho e ≥20/40 (0,50) no outro; com
visão binocular mínima de 20/25 (0,80).
CV ≥ 120 graus (isóptera horizontal) em cada olho.
• INCOMPATÍVEL COM VISÃO
MONOCULAR
CATEGORIA D
Veículos motorizados de transporte
coletivo de passageiros ou escolares ou com
mais de oito lugares, excluído o motorista.
CATEGORIA E
Veículos das categorias B, C ou D que
tenham parte articulada ou acoplados a
reboque com peso bruto total igual ou superior
a 6 mil quilogramas ou mais de 8 lugares.
Fonte: Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012 do CONTRAN.
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Conforme o Quadro 2 acima o perito deve considerar que: I - as Categorias "A" e "B" classificam candidatos com estrabismo; e com AV
≥20/30 (0,66) no melhor olho e CV ≥120 graus (isóptera horizontal)
em pelo menos um dos olhos;
II - as Categorias "C", "D" e "E" são incompatíveis com visão monocular ou na presença de estrabismo; e
III - todas as categorias devem ser capazes de identificar as cores – vermelho,
amarelo e verde – e possuir visão em baixa luminosidade e recuperação após ofuscamento direto. O perito médico deve ter conhecimento de que pela Legislação de Trânsito e da
Previdência Social há obrigatoriedade de comunicação entre esses órgãos por meio dos Serviços Médicos, sobre a situação do periciando afastado do trabalho por Auxílio-doença ou Aposentadoria por Invalidez, para que o Órgão de Trânsito avalie a necessidade de suspensão temporária ou definitiva da Carteira Nacional de Habilitação. A comunicação ao DETRAN deve ser encaminhada por meio de Ofício, segundo o texto do Anexo IV.
3.1 RELAÇÃO COM O CONSELHO NACIONAL DE TRÂNSITO
A incapacidade para dirigir veículo automotor, declarada no laudo médico expedido pelos órgãos previdenciários para o condutor contribuinte, com vínculo empregatício ou não, será comunicada ao Departamento de Trânsito mediante ofício com comprovação de recebimento (Anexo IV).
Deve ser citado o número do ofício no laudo médico-pericial no Sistema
Informatizado onde esteja sendo digitado o laudo pericial e, quando se tratar de perícia realizada no Sistema PRISMA o referido documento deverá ser anexado aos Antecedentes Médico-Periciais – AMP.
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CAPITULO II - CONCEITOS PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE VISUAL
É imprescindível à atividade médico-pericial identificar as condições oftalmológicas que resultem em incapacidade laboral. E, para isso, devem-se entender os conceitos de cegueira, baixa visão e deficiência visual, definidos pela Oftalmologia e pela Legislação.
Pressupõe-se, indevidamente, que o conceito de cegueira é relativamente simples.
Porém há diferentes formas de interpretação pela Legislação, inclusive algumas divergentes dos conceitos adotados pela Medicina. Esta se baseia nos critérios definidos pela Organização Mundial de Saúde – OMS.
E, para adequada interpretação e posterior enquadramento legal, a acuidade visual
(com a melhor correção ou, simplesmente, dita “corrigida”) e o campo visual devem ser analisados criteriosamente, pois dependem da colaboração do examinado.
1. CONCEITOS DE CEGUEIRA E CEGUEIRA LEGAL
A amaurose ou cegueira total refere-se à ausência de percepção luminosa, ou perda completa da visão em ambos os olhos, sendo esta uma das condições previstas para o enquadramento, por exemplo, em majoração de 25% (vinte e cinco por cento) da aposentadoria por invalidez.
Mas, o termo “cegueira” não significa necessariamente “perda visual absoluta”,
pois há vários graus de perda visual. Assim, não há “total incapacidade para ver”, mas limitação para tarefas rotineiras possivelmente incapacitantes.
Há o conceito de cegueira parcial, conhecida como legal, econômica ou
profissional, muito utilizado quando a dificuldade visual passa a comprometer o desempenho profissional. Sua definição é a acuidade visual igual ou inferior a 0,1 (20/200) no melhor olho, com a melhor correção óptica.
Nessa categoria, há indivíduos mais próximos da cegueira total, que apenas têm
percepção (distinguem claro e escuro) ou projeção luminosa (identificam a direção da luz); há os que percebem vultos, os capazes de contar dedos a curta distância e os que identificam optótipos (letras, números ou figuras) no exame oftalmológico.
Neste sentido, introduz-se o conceito de cegueira, na qual a “acuidade visual é
igual ou menor que 0,05 (20/400), no melhor olho, com a melhor correção óptica”, conforme o Decreto n° 5.296, de 2 de dezembro de 2004 (alterando a redação do Decreto n° 3.298, de 20 dezembro 1999).
Todavia, para a OMS, a definição de cegueira, além do conceito acima, inclui a
condição na qual o campo visual seja menor do que 10 graus, em torno do ponto central de fixação, independente da acuidade visual observada segundo a tabela 2.
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2. BAIXA VISÃO (OU VISÃO SUBNORMAL)
Observa-se que, além da cegueira, de acordo com a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas relacionados à Saúde - CID-10 há o conceito de visão subnormal (ou baixa visão), que é a acuidade visual corrigida, no melhor olho, compreendida entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400), também definida pelo Decreto n° 5.296 de 2004.
A OMS define baixa visão incluindo a condição na qual o campo visual seja
menor do que 20 graus no melhor olho, com a melhor correção óptica, mas o Decreto n° 5.296 de 2004, não contempla tal restrição do campo visual.
Conforme a Tabela 2, a baixa visão é classificada nas categorias 1 e 2 dos graus de
comprometimento visual. Tabela 2 - Graus de Comprometimento Visual e Valores de Acuidade Visual Corrigida
Acuidade visual com a melhor correção visual
possível (Graus de comprometimento visual)
Máxima menor que
Mínima igual ou maior que
1 20/60 ou 0.3 20/200 ou 0.1
2 20/200 ou 0.1 20/400 ou 0.05
3 20/400 ou 0.05 20/1200 ou 0.02
4 20/1200 ou 0.02 Percepção de luz
5 Ausência da percepção de luz
9 Indeterminado ou não especificado
Fonte: OMS / CID-10 3. DEFICIÊNCIA VISUAL
Em muitas situações periciais, especialmente, na avaliação dos requerentes do benefício de prestação continuada da Assistência Social à pessoa com deficiência, deparamo-nos com o termo “deficiência visual”.
A deficiência visual se refere a uma situação irreversível de diminuição da
resposta visual, em virtude de causas congênitas ou hereditárias, mesmo após tratamento clínico e/ou cirúrgico e uso de óculos convencionais.
A legislação brasileira conceitua “deficiência visual” (de acordo com o Decreto nº
3.298, de 1999 e o Decreto nº 5.296, de 2004), como a cegueira (acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica) e a baixa visão (ou visão
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subnormal: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica). O Decreto n° 5.296, de 2004 define a deficiência visual incluindo também a
condição - não prevista na CID-10 quando a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou inferior a 60°. Finalmente, o mesmo Decreto define deficiência visual pela ocorrência simultânea de todas as condições anteriores (cegueira, baixa visão e comprometimento do campo visual a 60º).
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CAPITULO III - SEQUÊNCIA E INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO 1. SEQUÊNCIA DO EXAME OFTALMOLÓGICO
Será analisada a sequência do Exame Oftalmológico trazida pelo periciando e realizado por seu Oftalmologista, considerando os itens da História Médica/Profissional e das partes que compõem o Exame Ocular, que devem estar descritas e/ou anexadas ao Exame Médico- Pericial.
Para avaliação ocular recomendamos que o perito médico conheça os seguintes
itens do Exame Oftalmológico: I - Medida de Acuidade Visual - AV; II - Exame Externo Ocular ou ectoscopia - EE; III - Avaliação da Musculatura Ocular Extrínseca - MOE; IV - Fundoscopia - FO; V - Medida da Tensão Ocular ou Pressão intraocular - TO, Po ou PIO; VI -Teste Cromático ou teste de visão de cores; e VII - Campo Visual e outros Exames Complementares (Ultrassonografia,
Angiofluoresceinografia, OCT, etc.). A história médica/profissional orientará o perito médico sobre a necessidade de
incluir, para conclusão pericial, o TESTE CROMÁTICO - obrigatório, por exemplo, para habilitação de motoristas profissionais e para trabalhos na indústria têxtil; o CAMPO VISUAL - sua solicitação é fundamental, por exemplo, em casos de glaucoma e de alterações visuais decorrentes de doenças neurológicas e, outros EXAMES COMPLEMENTARES pertinentes às alterações das funções visuais do periciando.
1.1 HISTÓRIA MÉDICA
A História Médica (familiar/profissional) deve conter queixa principal, pesquisa do uso de medicamentos (corticóides, hormônios, anti-hipertensivos, colírios), história mórbida pregressa (traumas, cirurgias e doenças oculares anteriores como glaucoma, uveíte) e doenças sistêmicas (aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, distúrbios hormonais, doenças neurológicas e imunológicas); a Familiar deve conter doenças oculares e sistêmicas da família, tais como: glaucoma, catarata, cegueira, hipertensão arterial, diabetes; e, a Profissional deve direcionar para avaliação de existência de riscos físicos, químicos e ergonômicos visuais; pesquisar acidentes de trabalho; e constatar a necessidade visual para executar cada função.
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1.2. ACUIDADE VISUAL
A Acuidade Visual - AV - é avaliada pelo Oftalmologista por Tabela de Optótipos para longe (Figura 7 - Tabela de Snellen) e para perto (Tabela Jaeger), separadamente, em cada olho e binocularmente, sem e com correção visual atualizada (realizada, no máximo, há cerca de 1 ano) com óculos ou lentes de contato.
A medida da AV menor que 20/20 pode indicar ametropias (miopia, astigmatismo
ou hipermetropia), todavia, AV igual a 20/20 para longe e/ou J1 para perto pode estar presente nas pequenas ametropias. A AV pode ser aferida com utilização da Tabela de Snellen (ver Figura 7) para longe, conforme citado no Capitulo I; e Tabela de Jaeger, para perto; e, se necessário com o uso do buraco estenopeico.
Figura 7 – Tabela de Snellen
Fonte: http://worldcontabill.sites.uol.com.br/acuidade.htm 1.3 EXAME EXTERNO OCULAR
O Exame Externo Ocular - EE ou Ectoscopia avalia qualquer alteração
morfológica ou funcional visível a olho nu (malformações, alterações das pálpebras, conjuntiva, esclera, córnea, íris, pupila, cristalino e de vias lacrimais). Deve informar quaisquer ocorrências como hiperemias, hemorragias, processos inflamatórios (secreções), transparências, cicatrizes, corpos estranhos, nistagmos (movimento rápido dos olhos), ptoses palpebrais (queda das pálpebras) e outros. Ainda, devem ser descritas as situações e/ou alterações das pupilas verificando a presença e simetria dos reflexos, coloração, midríases, mioses, corectopias. A avaliação pode ser feita com uma pequena lanterna, porém há lesões oculares que exigem
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visualização por meio de Lâmpada de Fenda (biomicroscopia) pelo oftalmologista.
1.4 AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA
A Motilidade Ocular Intrínseca (pupila) é possível ser avaliada com uma pequena lanterna e em um ambiente de penumbra. É pesquisado o reflexo fotomotor em ambos os olhos: quando se ilumina um dos olhos ocorre contração da pupila (miose) deste olho, que é a resposta direta e também ocorre contração simultânea da pupila no olho contralateral, que é o reflexo indireto ou consensual. É importante detectar um defeito pupilar aferente (nos registros oftalmológicos é mencionado com as siglas DPA ou DPAr) que significa que o olho acometido percebe menos a luz e se não percebe nenhuma luz está amaurótico (cego). Na suspeita de existência de perda de visão no olho afetado,ou lesionado, e se a perda não for acompanhada de DPA, levanta-se a possibilidade de ausência de lesão orgânica.
A Avaliação da Motilidade Ocular Extrínseca – MOE verifica a existência de desalinhamento dos olhos - estrabismos (tipos e medidas de 15 a 45 graus), diplopias e insuficiência de convergência.
O parecer especializado do oftalmologista nos exames iniciais, obrigação de apresentação pelo segurado(a)/requerente para auxiliar a avaliação pericial, poderá subsidiar o perito médico no diagnóstico e na definição do grau de estrabismo, além de confirmar a necessidade de cirurgia ou não, e com isto, avaliar a incapacidade para o trabalho. Algumas atividades são incompatíveis com estrabismos (desvios acima de 30 graus), devido à consequente diminuição da estereopsia.
Para avaliar a motilidade ocular extrínseca, o perito se posiciona em frente ao
periciando com os dois olhos abertos e a cerca de um metro de distância. Pede-se, que observe com ambos os olhos o foco de luz, que se encontra na mão do perito, e será colocado nas seis posições diagnósticas do olhar, que são: destroelevação, levoelevação, dextroversão, posição primária do olhar, levoversão, destrodepressão, levodepressão, conforme Figura 8.
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Figura 8 – Posições Cardinais do Olhar e os Músculos que Atuam Nestas Posições
Fonte: American Academy of Ophthalmology. Oftalmologia Prática – Manual para o residente. 4 ed. Tradução de FUTURO, Douglas. Revinter, 2004. 406 p.
Em cada uma destas posições atua, predominantemente, um músculo extraocular. A restrição da motilidade em cada uma das posições do olhar corresponde à paralisia de um determinado músculo. Chama-se de Versão, ao movimento de ambos os olhos de forma sincrônica e simétrica na mesma direção e Ducção, ao movimento de um dos olhos para as seis posições do olhar.
A posição primária do olhar - PPO é aquela em que ambos os olhos fixam “em frente” e é a posição mais funcional. Quando há diplopia em PPO ou nas infraversões, que são essenciais para a leitura, deve-se considerar esta situação incapacitante. Quando se avalia a motilidade ocular extrínseca, deve se correlacionar o sintoma referido como visão dupla (diplopia) com a perda do paralelismo ocular (estrabismo). Assim, por exemplo, em paralisia pós-traumática do VI nervo craniano direito, quando colocamos o objeto em dextroversão (“à direita do periciando”), o movimento do OE será normal, mas o OD se moverá pouco (ou não se moverá), visto que a abdução do OD está limitada pela paralisia do músculo reto lateral direito. Quanto mais à direita do periciando (à esquerda do perito) se desloca o objeto, maior a diplopia e mais evidente será o estrabismo percebido pelo perito. A paralisia do IV nervo (o troclear) afeta a ação do oblíquo superior, que atua no olhar para baixo e nasal, é evidenciada em levodepressão, se OD for o acometido, ou em dextrodepressão, se for o OE. A paralisia completa do III nervo (o oculomotor), é fácil diagnosticar já que produz blefaroptose (por comprometer o músculo levantador da pálpebra superior), midríase e paralisia da acomodação (por comprometer as fibras parassimpáticas), oftalmoplegia (por comprometer os retos superior, inferior e medial, bem como o oblíquo inferior). Assim, o olho comprometido está deslocado temporalmente por ação do reto lateral e para cima pela ação do oblíquo inferior, porém não há diplopia devido àptose.
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1.5.FUNDOSCOPIA
A Fundoscopia – FO consiste no exame das estruturas do “fundo de olho” (retina, vasos, papila ou cabeça do nervo óptico), também chamado de FUNDOSCOPIA DIRETA. São detectadas as alterações de transparências dos meios oculares (por exemplo: cataratas, vitreítes), de coróide e retina (p.ex. por diabetes, HAS, uveítes) e as do nervo óptico. É fundamental que o perito tenha conhecimento sobre alterações ocorridas em doenças básicas como diabetes, hipertensões, atrofias ópticas e inflamações/infecções no polo posterior ocular. A identificação de lesão difusa ou localizada é importante para prognóstico de incapacidade visual. No caso de lesão localizada, deve estar descrita qual a sua distância da mácula, o que permite inferir o comprometimento de visão de detalhes (central). E, em se tratando de lesão difusa, é importante a avaliação do campo visual. 1.6. MEDIDA DA PRESSÃO INTRAOCULAR
A Medida da Pressão Intraocular ou Tensão Ocular ou Tonometria - PIO, TO,
Po - apresenta valores normais entre 10 e 21 mmHg. Este exame deve constar no laudo oftalmológico com Tonômetro de Aplanação ou Computadorizado; pode ser estimada pelo perito por toque bidigital - alta, baixa ou normal: o periciando fecha os olhos e o perito repousa seus indicadores lado a lado, comprimindo leve e alternadamente cada bulbo ocular. Esta manobra deve ser realizada cuidadosamente em periciandos colaboradores e contraindicada em pós-operatórios. Estes valores estão alterados, por exemplo, em glaucomatosos, em que é fundamental sua medida quantificada pelo tonômetro.
1.7 BIOMICROSCOPIA
A Biomicroscopia é o exame realizado pelo oftalmologista para avaliação ocular detalhada do segmento anterior e posterior, realizado na rotina do exame oftalmológico, por meio do qual se faz diagnósticos, por exemplo, de ceratites, uveítes anterior e posterior.
1.8 TESTE DE VISÃO DE CORES
O Teste de Visão de Cores trata do exame para detectar discromatopsias (distúrbios de visão de cores). Estes testes podem ser realizados pelo oftalmologista com placas de Ishihara. Os portadores destes distúrbios de visão de cores podem ser incapazes, por exemplo, para atividades na indústria têxtil e em laboratórios; e são incapazes para atividade de motorista profissional que sofram de alterações na visão das cores básicas (verde, amarela, vermelha), em observância da Resolução n° 425, de 27 de novembro de 2012, do CONTRAN.
1.9 CAMPO VISUAL O Campo Visual – CV é o exame que deve constar em todos os casos de suspeita
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ou confirmação de glaucoma e de portadores de alguma alteração neurológica cerebral. Normalmente é realizado com aparelhos específicos chamados Campímetros e analisados por oftalmologistas e para a realização deste exame sem aparelhagem, pode-se utilizar o modo comparativo com o CV do perito médico examinador (campo visual de confrontação). O perito médico deve saber analisar os padrões normais de CV e suas alterações (por exemplo: redução periférica, campo tubular, hemianopsias, etc.). 1.10 EXAMES COMPLEMENTARES
O periciando, frequentemente, apresenta ao perito médico exames complementares que foram realizados por seu Oftalmologista, para pesquisar determinadas alterações que requerem exames especiais e de complexa interpretação. O perito médico deve conhecer suas indicações e entender as informações que eles fornecem. Devem, obrigatoriamente, serem acompanhados por laudo médico.
Entre os exames complementares mais solicitados em oftalmologia destacamos: I - Campimetria ou perimetria - importante nos casos de glaucoma, sendo
também útil para detectar alterações campimétricas secundárias a alterações neurológicas. II - Gonioscopia - consiste em visibilizar o ângulo da câmara anterior com uma
lente especial (lente de Goldmann de três espelhos), que se coloca em contato com a córnea e permite ver as estruturas desta região e avaliar sua amplitude. Em função das estruturas que podemos visibilizar, pode ser usada a classificação de Shaffer que quantifica em quatro graus. O grau IV é o ângulo mais aberto ou amplo e o grau I ou 0 é o mais estreito ou fechado, utilizados na conduta do glaucoma.
III - Ceratometria - consiste em medir, com um aparelho calibrado, o raio de
curvatura da córnea em dois meridianos perpendiculares. Quando estes raios forem diferentes caracteriza-se o astigmatismo. Utilizada, por exemplo, em adaptação de lentes de contato, como auxiliar diagnóstico para doenças ectásicas da córnea (entre as quais, o ceratocone).
IV - Ceratoscopia, topografia ou mapeamento da córnea - proporciona um
mapeamento da superfície da córnea, avalia sua uniformidade, em diferentes cores, permitindo detectar deformidades e tem grande utilidade na cirurgia refrativa e nos periciandos com ceratocone.
V - Paquimetria - consiste em medir a espessura corneal, também muito
empregada na cirurgia refrativa e na avaliação de glaucoma. VI - Biomicroscopia endotelial ou microscopia especular de córnea - fotografia
das células endotélio corneal e sua contagem; é utilizada, por exemplo, com o objetivo de indicar ou contraindicar intervenções cirúrgicas intraoculares.
VII - Retinografia - consiste em fotografar a retina, com câmeras especiais, para
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registrar os detalhes do fundo de olho com imagens coloridas. Necessária em acompanhamento de lesões coroidoretinianas, retinopatias hipertensiva e diabética, em glaucoma etc.
VIII - Angiografia com fluoresceína ou angiofluoresceinografia - consiste em
fotografias em preto e branco do fundo do olho para ver como circula a fluoresceína na circulação ocular. Este exame é utilizado para evidenciar alterações circulatórias retinianas (em diabetes e em HAS), alterações maculares e para avaliar tratamentos mediante fotocoagulação.
IX - Tomografia de coerência óptica - OCT - macular e do nervo óptico - OCT
(Optical Coherence Tomography) é um procedimento diagnóstico que utiliza luz para obter e registrar a imagem da retina e da cabeça do nervo óptico; por meio de técnica conhecida como interferometria de baixa coerência para medidas ópticas, o OCT tem princípio de funcionamento semelhante ao do ultrassom, mas utiliza a luz no lugar do som. Esta diferença permite medidas de tecidos biológicos dentro da escala de 10 micra, contra as 200 micra do ultrassom. A luz do rastreador é focalizada na retina e o computador analisa a quantidade de luz refletida, criando assim uma imagem do tecido analisado, estudo antes só possível em cortes histológicos. Realizado, por exemplo, em lesões maculares e em glaucoma.
X - Eletrorretinograma - O eletrorretinograma – ERG é uma prova
eletrofisiológica que mede o potencial elétrico do olho, desencadeado por um raio de luz que incide na retina. Um registro normal do ERG indica integridade funcional da retina. O registro pode se alterar em disfunções difusas da retina (p.ex. retinose pigmentar, isquemia difusa, retinopatias tóxicas).
XI - Potencial Visual Evocado – PVE - No PVE, toda a via óptica, desde a retina
até o córtex occipital, deve estar preservada para se obter um traçado elétrico normal. O PVE detecta fundamentalmente distúrbios da mácula, nervo óptico e via visual. O traçado normal é uma prova objetiva e indica boa acuidade visual. Ressalta-se que o PVE é muito valioso em situações em que as provas subjetivas não são confiáveis. Uma aparente cegueira deve ser criteriosamente avaliada, quando o PVE for normal.
XII - Ecografía ou ultrassonografia ocular e orbitária - é indicada quando existe
opacidade de meios que impede examinar a retina ou quando suspeitamos de corpos estranhos intraoculares. É muito útil em traumatismos em que não se pode descartar descolamento de retina, com opacidade de meios, sejam corneais, cristalinianos ou hemorragia vítrea. Nestes casos, uma ecografia em modo A, unidimensional, ou preferivelmente, em modo B - bidimensional - ajudam a esclarecer a dúvida.
XIII - Radiografia e Tomografia - A radiografia simples e a tomografia
computadorizada - TC - são úteis para avaliar alterações oculares e orbitárias decorrentes de traumatismos: fraturas cranianas, orbitárias; corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários, quando se suspeita de sua natureza metálica. Esses exames devem ter sempre a identificação do indivíduo e a data de realização impressas no próprio exame.
XIV - Ressonância Nuclear Magnética - A ressonância nuclear magnética – RNM
é útil para avaliar lesões de partes moles, tais como:
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a) compressão do nervo óptico; b) aprisionamento dos músculos extraoculares; e c) edemas ou hemorragias pós-traumáticas. XV - Angiorressonância cerebral - A Angiorressonância cerebral é o estudo das
estruturas vasculares cerebrais, serve para avaliar principalmente a existência de aneurismas, fístulas arteriovenosas e malformações vasculares que podem alterar as funções visuais. 2. INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO
Para interpretação do exame oftalmológico, o perito médico, na avaliação da
incapacidade laborativa visual, deve analisar os itens a seguir.
2.1 ANAMNESE EM OFTALMOLOGIA
A avaliação oftalmológica é precedida pela anamnese que fará referência a: I - alterações oculares prévias do periciando (por exemplo: ametropias,
hipertensão ocular, traumatismos oculares); II - alterações sistêmicas, tais como, diabetes, hipertensão arterial, distúrbios
tireoidianos ou oculares que tenham componente hereditário (por exemplo: glaucoma, retinose pigmentar, alta miopia);
III - profissão atual do periciando, especificando as circunstâncias que tenham
repercussão na visão; IV - idade (devido a doenças oculares associadas à idade, tais como: presbiopia,
glaucoma, catarata e degenerações retinianas); e V - exposição a agentes físicos (radiações ionizantes, poeiras) ou químicos (por
exemplo: gases ou vapores irritantes, mercúrio, manganês, fósforo, óxido de carbono, medicações que influenciam na função visual, como corticoides, cloroquina e antidepressivos). 2.2 ACUIDADE VISUAL
Analisar se a atividade do periciando é compatível com a acuidade visual
(alteração monocular ou binocular); se há comprometimento da visão de profundidade (estereopsia), por exemplo, em profissões que exijam visão de profundidade, devem ter AV acima de 20/40 (0,5); tais como, motoristas profissionais, operadores de guindastes e de esteiras rolantes, profissões incompatíveis com visão monocular. Ao observar a função visual do periciando, considerar se há incapacidade omniprofissional, multiprofissional ou uniprofissional.
Quando houver necessidade de reabilitação profissional para outra função,
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analisar o grau de instrução e a capacidade visual do periciando. Deve-se considerar que portadores de altos vícios de refração são dependentes de óculos e incapazes para trabalhos em altura; além disso, eles podem permanecer com visão baixa mesmo com a melhor correção, por exemplo: pessoas com alto grau de miopia, que sofram de degenerações retinianas. 2.3 ALTERAÇÃO NÃO ORGÂNICA DA FUNÇÃO VISUAL
O perito deve conhecer técnicas para detectar casos de alterações não orgânicas,
em que periciando apresente AV muito baixa ou cegueira sem outras anormalidades evidentes da função visual.
Para conclusão da avaliação médico-pericial destes casos, pode-se requerer
esclarecimento ao médico assistente, inclusive solicitar a cópia do prontuário do periciando, por meio da Solicitação de Informações ao Médico Assistente – SIMA. 2.4 EXAME EXTERNO
Pode-se confirmar a existência de doenças recentes ou remotas e agudas, tais
como: conjuntivites, ceratites e herpes ocular, entre outros. Periciandos com doenças inflamatórias ativas e agudas são muitas vezes incapazes temporários para o trabalho. Por exemplo: uveítes agudas e ceratites podem ter duração de tratamento de trinta a sessenta dias, em evoluções benignas. Em casos neurológicos, por exemplo, ptose palpebral por paralisia facial, pode–se ter inaptidão temporária, enquanto durar a fisioterapia. Os periciandos em que a função não exija visão de detalhes e esforço físico podem ser liberados para o retorno ao trabalho. As alterações em reflexos pupilares indicam problemas neurológicos ou sinéquias de uveítes (cicatrizes de processos inflamatórios intraoculares). Nestes casos, devem-se relacionar estas alterações com atividade da doença, acuidade visual atual e função no trabalho. Devem ficar afastados do trabalho para tratamento medicamentoso, todos os periciandos com doença intraocular ativa em que suas funções exijam esforço físico, visão de detalhes e os que possuam baixa acuidade visual em ambos os olhos como consequência de processos infecciosos ou inflamatórios.
2.5 MUSCULATURA EXTRÍNSECA OCULAR Avaliar a existência de paralisias e paresias musculares associadas a diplopias,
que, geralmente, quando acentuadas, podem gerar incapacidade laborativa visual temporária ou definitiva para todas as atividades que necessitem de visão de profundidade. 2.6 FUNDOSCOPIA - FO
A fundoscopia é avaliação fundamental em portadores de Hipertensão Arterial
Sistêmica – HAS, Diabetes e Uveítes Posteriores que podem levar a consequentes alterações
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retinianas. As alterações causadas por estas doenças são progressivas e podem ser irreversíveis. A localização da lesão é primordial para a análise do perito médico, pois lesões fora da área macular não afetam a visão central. Periciando com lesão localizada, somente na mácula, poderá desenvolver com treinamento adequado visão periférica para atividades não especializadas. As lesões difusas de fundo de olho podem ser mais incapacitantes, devido à deficiência visual central e periférica. O perito médico deve saber distinguir, com auxílio do laudo do oftalmologista, quando se trata de doença ativa ou cicatricial. Essa análise leva a um prognóstico de limitação visual temporária ou definitiva para uma determinada função ou para todas as funções, permitindo ao perito médico concluir pela incapacidade laborativa visual temporária ou definitiva, conforme a área da retina atingida e sempre correlacionar com a atividade do periciando.
2.7 TENSÃO OCULAR - TO ou Po ou PIO Não geram incapacidade laborativa visual se levemente elevada, porém em casos
de Crises Agudas de Glaucoma (devido às dores oculares intensas e edema corneal), em Uveítes Hipertensivas (inflamações intraoculares agudas pós-traumas com aumento da pressão ocular) são incapacitantes para o trabalho, temporária ou definitivamente (devido à possibilidade de prognóstico de baixa acentuada da visão). 2.8 CAMPO VISUAL - CV
Análise do periciando com boa Acuidade Visual - AV - e restrição importante de
campo visual podem confirmar a incapacidade laborativa para atividades que exijam visão de profundidade, por exemplo, motoristas, trabalhos em altura, trabalhos executados em movimento, entre outros. Campos visuais tubulares em glaucomatosos podem gerar incapacidade laborativa definitiva para todas as atividades laborativas devido à dificuldade de livre locomoção. 2.9 SENSO CROMÁTICO
A avaliação cromática é importante para algumas atividades como, por exemplo, na indústria têxtil e na atividade de motorista profissional.
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CAPITULO IV - ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID 1. ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VISUAIS
Ressalta-se a atenção do perito para que registre tanto o CID PRINCIPAL quanto
o CID SECUNDÁRIO da Classificação Internacional de Doenças – CID-10 - relativa às alterações das funções visuais, compreendidas no intervalo entre os códigos H00.0 a H59.9.
O CID PRINCIPAL deve se referir à causa da alteração da função visual, por
exemplo, retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, uveíte posterior, ceratite viral, etc. E o CID SECUNDÁRIO, quando houver a quantificação da baixa visual, inserir
conforme consta no subcapítulo H54 da CID 10 sobre Cegueira e visão subnormal (ver Tabela 3).
Em situações, em que não houver baixa de visão, registre-se o CID com a
condição relacionada à alteração da função visual. Por exemplo, em pós-operatório de exérese de pterígio: CID PRINCIPAL: H11.0 (pterígio) e o CID SECUNDÁRIO: Z54.0 (convalescença pós-operatória).
Esta medida é importante para conhecimento da prevalência das alterações das
funções visuais nos benefícios da Previdência Social e para futuras ações preventivas.
2. GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E CÓDIGOS DE PERDAS VISUAIS PELA CID 10
Atualmente, utiliza-se a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), publicada pela Organização Mundial da Saúde, atualizada e revisada em 2006, que auxilia no enquadramento dos graus de perda(COMPROMETIMENTO) visual (ver Tabela 2), conforme a acuidade visual corrigida.
De acordo com a CID-10, teremos os códigos das categorias de PERDAS
VISUAIS (H54) e suas Classes de Comprometimento, conforme a Tabela 3.
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Tabela 3 – Classificação da perda visual pela CID-10 Códigos – Nomenclatura de Perda Visual Classes de Comprometimento Visual H54.0 - Cegueira, ambos os olhos 3, 4 e 5 em ambos os olhos H54.1 - Cegueira em um olho e visão subnormal em outro 3, 4 e 5 em um olho, com categorias 1 ou 2 no outro olho
H54.2 - Visão subnormal de ambos os olhos 1 ou 2 em ambos os olhos H54.3 - Perda não qualificada da visão em ambos os olhos 9 em ambos os olhos
H54.4 - Cegueira em um olho 3, 4 ou 5 em um olho [visão normal no outro olho] H54.5 - Visão subnormal em um olho 1 ou 2 em um olho [visão normal do outro olho] H54.6- Perda não qualificada da visão em um olho 9 em um olho [visão normal no outro olho]
H54.7 - Perda não especificada da visão 9 Fonte: Adaptada de International classifications of diseases (ICD-10 ou CID-10) em http://www.who.int/classifications/en/
No Anexo I, deste Manual, constam o HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE COMPROMETIMENTO VISUAL e a referência que a OMS realiza discussões para o preparo da nova CID a ser publicada no ano de 2015 (11ª edição). Dessa forma, algumas orientações que foram apresentadas, serão possivelmente incorporadas à nova revisão.
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CAPITULO V - CORRELAÇÕES IMPORTANTES DE CAPACIDADE VISUAL E TIPOS DE DOENÇAS OCULARES 1. CORRELAÇÕES IMPORTANTES PARA A CAPACIDADE VISUAL
Para a interpretação do exame oftalmológico pelo perito devem ser considerados todos os elementos do exame e não somente a Acuidade Visual. Com isso, tem-se uma melhor análise da capacidade visual para o trabalho.
A correlação de redução da função visual deve ser feita sempre com a atividade do
periciando, a fim de se estabelecer o nexo técnico previdenciário, nos casos de acidentes de trabalho e doenças profissionais e, caracterizar a incapacidade laborativa para todos os benefícios de auxílio-doença.
Na análise de incapacidade laborativa, o perito deve correlacionar quatro aspectos
do exame oftalmológico, considerados básicos: Acuidade Visual; Campo Visual; Estado atual/prognóstico da Doença Ocular e Atividade do periciando.
2. TIPOS DE DOENÇAS OCULARES
No exame médico-pericial, algumas doenças oculares (congênitas ou adquiridas), acidentes de trabalho e doenças profissionais/doenças do trabalho, apresentam-se com maior frequência.
Recomenda-se, que o perito observe o Quadro 3, a seguir, na qual estão
esquematizadas, tais doenças oculares, por origem e ocorrência.
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QUADRO 3 - TIPOS DE DOENÇAS OCULARES (Exemplificativo) POR ORIGEM E OCORRÊNCIA
EXEMPLOS
DOENÇAS OCULARES CONGÊNITAS
Cataratas; Glaucomas; Tumores Oculares; Estrabismos Acomodativos e Paralíticos; Uveítes (por ex.: toxoplasmose, rubéola,...); Malformação do canal lacrimal; Nistagmos e Ametropias.
DOENÇAS OCULARES ADQUIRIDAS
Traumas; Corpos estranhos; Infecções; Doenças Sistêmicas (anemias, HAS, diabetes, tuberculose, AIDS; histoplasmose, toxoplasmose); Neurológicas; Doenças alérgicas.
ACIDENTES DE TRABALHO
Típico: traumas diretos (emissão de partículas e corpo estranho), indiretos e queimaduras. Trajeto: por acidentes de trânsito, entre outros.
DOENÇAS PROFISSIONAIS/
DOENÇAS DO TRABALHO
Substâncias químicas (por ex: industriais, poeiras, vapores, gases tóxicos, aerossóis): chumbo, arsênico, mercúrio, ácido fluorídrico, metanol, manganês, hidrocarbonetos, etc. Agrotóxicos: organofosforados, organoclorados. Radiações: infravermelhas, ultravioleta, laser, soldas elétricas e de oxiacetileno, radiação ionizante, etc.. Intoxicação profissional/infecciosa: micro-organismos e parasitas. Doenças profissionais discutíveis: astenopias de acomodação, nistagmos, conjuntivites atópicas.
Fonte:Adaptação de THE WILLS EYE HOSPITAL.:5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diseases of the eye and adnexa; e Anexo II do Decreto nº 3.048, de 1999.
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CAPÍTULO VI - REABILITAÇÃO PROFISSIONAL EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES VISUAIS
Os critérios de encaminhamento à Reabilitação Profissional – RP - de periciando
com alterações das funções visuais, devem ser segundo o previsto no item 4, do Capítulo II, do Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação Profissional, aprovado pela Resolução n° 160/PRES/INSS, de 17 de outubro de 2011, nos quais constam as situações de “encaminhamentos, preferencialmente” e de “situações desfavoráveis para encaminhamentos à RP.”.
As situações citadas no Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação
Profissional, ou seja, os encaminhamentos à RP, preferencialmente, são de segurados que se enquadrem nas seguintes situações: ”(a)escolaridade a partir do nível fundamental, mesmo que incompleto, (b)condições adequadas de aprendizagem, (c)quadro clínico estável que permita inclusão no PRP(Programa de Reabilitação Profissional), de forma imediata(desde que constatada que não acarretará nenhum agravamento da lesão/doença);e,(d) experiências ou atividades profissionais já desenvolvidas, compatíveis com o potencial laborativo”; bem como, cita Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação Profissional, que “A inexistência de experiência profissional anterior não é considerada fator impeditivo para o encaminhamento do segurado à Reabilitação Profissional.”
E, as situações desfavoráveis, citadas de encaminhamento à RP são dos segurados
que apresentem: “(a) doença com prognóstico reservado ou ainda não definido;(b)fratura não consolidada(confirmada por meio imagem);(c)pós -operatório recente;(d)gestação de alto risco ou pré-termo;(e)doença em fase de descompensação; e segurados que se enquadrem nos critérios de LI(Limite Indefinido)”.
Ressalte-se ainda, que consta a seguinte orientação quanto ao encaminhamento à
RP , que “Os segurados com potencial laborativo e condições claras de elegibilidade devem ser encaminhados o mais precocemente possível para realização do PRP, considerando que quanto mais cedo o encaminhamento maior a possibilidade de êxito no retorno ao mercado de trabalho.
Nos casos de baixa visão (visão subnormal) ou cegueira deve o perito saber que
existem recursos ópticos e técnicos disponíveis, na comunidade, por exemplo: lupa, telelupa, sistemas sonoros de microcomputadores (por exemplo: DOSVOX, BRIDGE, VIRTUAL VISION, LENTE PRO, etc); calculadora sonora e caneta óptica, entre vários, além dos serviços especializados para a Reabilitação Visual.
Estudos têm demonstrado sucesso com a qualificação profissional em pessoas
com visão subnormal, ou cegueira em áreas de administração, embalagem, informática, telemarketing, câmaras escuras, massoterapia, entre outros.
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CAPITULO VII - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA EM ALTERAÇÕES DE FUNÇÕES VISUAIS 1. AVALIAÇÃO DE ACESSO AO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA – BPC E A CIF
Para concessão do beneficio de prestação continuada da assistência social à Pessoa com Deficiência¹ (BPC-LOAS), conforme a legislação vigente, está prevista avaliação social e medica pericial, realizada pelo INSS, baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde- CIF.
Estas avaliações são realizadas por meio de Instrumentos Técnicos, que são
compostos por Unidades de Classificação (domínios) da CIF, com mensurações de 0 a 4 (nenhuma, leve, moderada, grave e completa) na qual a Assistente Social avalia os Fatores Ambientais, o perito avalia as Funções/Estruturas do corpo e ambos avaliam os respectivos itens de Atividades e Participação. Na avaliação de Atividade são qualificadas as limitações e em Participação as restrições, que representam a relação do indivíduo com o meio e envolvem a avaliação de desempenho e capacidade para o exercício destas.
Em resumo, para avaliação médico-pericial de PcD com alterações das funções
visuais, para acesso ao BPC, orienta-se conhecimento prévio dos seguintes itens da CIF: I - Funções do Corpo
- Capítulo 2, das “Funções Sensoriais da visão e dor” (código b2), identificar às Unidades de Classificação da “Visão e funções relacionadas”, codificadas de “b210 a b229”;
II - Estruturas do Corpo
- Capítulo 2, de “Olho, ouvido e estruturas relacionadas” (código S2), identificar às Unidades de Classificação específicas do “Olho e estruturas relacionadas”, codificadas de “s210 a s230”; e
III - Atividade (limitações) e Participação
(restrições) - ver os Capítulos de 1 a 5; códigos “d1-Aprendizagem e aplicação do conhecimento; d2-Tarefas e demandas gerais; d3-Comunicação; d4-Mobilidade e d5-Cuidado pessoal”; e identificar às Unidades de Classificação correspondentes, codificados entre “d110 a d599”.
¹ Pessoa com Deficiência-PcD - “aquela que tem impedimentos de longo prazo de natureza fisica, mental, intelectual e sensorial,os quais, em interação com as diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva da sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”.
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2. AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS DO OLHO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA ACESSO AO BPC
No instrumento de avaliação médico-pericial são qualificadas às Funções Sensoriais da visão pelas funções da visão (b210) atualmente, e as funções das estruturas adjacentes ao olho (b215) e sensações associadas ao olho e estruturas adjacentes (b220) já estão previstas para serem inseridas em nova versão deste.
O Quadro 4 cita os itens que o perito médico deverá qualificar, baseados na CIF,
nesta nova versão do instrumento de avaliação médico-pericial da Pessoa com Deficiência para acesso ao BPC, referente às Funções Sensoriais da visão e estruturas do olho, bem como quais as situações, que cada um deles inclui.
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QUADRO 4 - AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS DO OLHO, BASEADO NA CIF
A Qualificar Inclui b210 - Funções da Visão (referem-se à percepção de luz e forma, tamanho, formato e cor de um estímulo visual)
- Funções da acuidade visual – AV ( envolve função visual, tanto monocular como binocular, que permitem perceber a forma e contorno a curta e longa distância) - AV Binocular e Monocular ,de longe e perto; -Funções de campo visual (envolve toda área que pode ser vista com a fixação do olhar)- inclui deficiência como em escotomas, visão em túnel e anopsias; -Qualidade da visão(envolvem sensibilidade à luz, visão de cores, sensibilidade ao contraste, qualidade da imagem visual)- inclui quanto a sensibilidade à luz, as funções de adaptação à escuridão, deficiência tais como cegueira noturna(hipossensibilidade à luz) e fotofobia (hipersensibilidade à luz);e, quanto a qualidade da imagem visual inclui deficiências como ver raios de luz,qualidade da imagem afetada(moscas volantes ou teias), distorção da imagem e visão de estrelas ou flashes.
b215 - Funções das estruturas adjacentes ao olho (referem-se as funções das estruturas internas e periféricas do olho que facilitam às funções visuais)
Funções dos músculos internos dos olhos(envolve as funções da íris,que ajusta a forma e o tamanho da pupila e cristalino)- inclui às funções de acomodação; reflexo pupilar. Funções das pálpebras (envolve como reflexo de proteção). Funções dos músculos externos dos olhos(envolve às funções dos músculos que são utilizados para olhar em diferentes direções, para seguir um objeto que se move no campo visual,produzir movimentos sacádicos que localizam um objeto em movimento e para fixar o olho)-inclui nistagmo; cooperação de ambos os olhos.
b220-Sensações associadas ao olho e estruturas adjacentes (referem-se às sensações de cansaço, secura e prurido no olho e outras sensações relacionadas; exclui à sensação de dor- b280)
Inclui as sensações de pressão atrás do olho, de ter algo no olho,tensão no olho,queimação no olho e irritação no olho.
Fonte:Adaptação da CIF Para a qualificação dos itens acima mencionados das Funções sensoriais da visão
e estruturas do olho, na avaliação médico-pericial, devem ser utilizados todas as orientações já
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descritas anteriormente quanto à sequência e interpretação do exame oftalmológico, dos conceitos de capacidade visual. Para identificação dos graus de comprometimento visual (perda visual), a acuidade visual e/ou campo visual são fundamentais, visto que pela legislação vigente necessitamos identificar o enquadramento da deficiência visual, que inclui cegueira e baixa visão, as quais já foram detalhadas no item 3 do Capítulo II deste Manual.
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CAPÍTULO VIII - CRITÉRIOS PARA REQUISIÇÕES DE SIMA E PARECER ESPECIALIZADO
O perito deverá valer-se dos exames trazidos pelo periciando, emitir a Solicitação
de Informações ao Médico Assistente – SIMA ou solicitar Parecer Especializado, quando necessário, conforme orientações a seguir. 1. SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA
Solicitar, quando necessário, dados básicos para comprovação de limites da
capacidade visual, por exemplo: I - falta de confirmação de AV; II - ausência de registro de AV com melhor correção; III - ausência de Fundoscopia em alterações de AV; e IV - necessidade de confirmação de Data de Início da Doença - DID - e Data de
Início da Incapacidade - DII, entre outros. Orienta-se o perito que solicite os seguintes dados básicos na SIMA: I - Acuidade Visual - AV - sem e com CORREÇÃO recente (realizada, no
máximo, há cerca de 1 ano); II - Fundoscopia - FO; III - Tonometria - TO; IV - Campo Visual - CV, em suspeitos ou glaucomatosos; e V - além de ratificar a necessidade de informações objetivas de início da doença e
situação atual, para possibilitar a comprovação de DID e DII.
2. PARECER ESPECIALIZADO Em situações em que os dados fornecidos pela SIMA não forem suficientes para
confirmação de DID e DII, ou faltarem dados para confirmar os limites da incapacidade laborativa, dispondo a Gerência Executiva de Médicos Oftalmologistas Credenciados, o Parecer Especializado Oftalmológico poderá ser solicitado. Além da consulta oftalmológica, os exames oftalmológicos disponíveis para credenciados especialistas em oftalmologia são: fundo de olho (fundoscopia), tonometria de aplanação e campimetria.
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CAPÍTULO IX - ENQUADRAMENTOS NA LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA 1. CONDIÇÕES PARA ISENÇÃO DE CARÊNCIA
O perito deve confirmar a isenção de carência, segundo disciplina o Decreto n° 3.048, de 1999, no art. 30, em acidentes de trabalho, acidentes oculares de qualquer natureza; e após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças ou afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.
A Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2.998, de 23 de agosto de 2001,
determina a isenção de carência apenas aos periciandos com Cegueira, enquanto que o Manual de avaliação das doenças e afecções que excluem a exigência de carência para concessão de auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez (Orientação Interna nº 117 INSS/DIRBEN, de 1º de junho de 2005) amplia a isenção de carência também aos portadores de acuidade visual menor do que 20/70 em condições detalhadas nessa OI.
2. CONDIÇÕES PARA MAJORAÇÃO DE 25% (vinte e cinco por cento), ACIDENTE DO TRABALHO OU DOENÇAS PROFISSIONAIS E AUXÍLIO-ACIDENTE
A seguir estão nomeadas as situações de Majoração de 25% em Limite Indefinido, Acidente de Trabalho ou Doenças Profissionais e Auxílio-Acidente, previstas para enquadramentos nos Anexos I, II, III e nas listas A e B abaixo mencionadas, do Decreto n° 3.048, de 6 de maio de 1999 e alterações posteriores, que devem ser observadas nas avaliações médicas periciais das funções visuais.
ANEXO I do Decreto nº 3.048, de 1999 - Aposentadoria por Invalidez por
Cegueira Total - o periciando terá direito à majoração de 25% no salário, conforme o art. 45, do Decreto n° 3.048, de 1999.
ANEXO II do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia os Agentes Patogênicos
causadores de Doenças Profissionais ou do Trabalho, conforme previsto no art. 20, da Lei nº 8.213, de 1991.
LISTA A do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia os AGENTES OU FATORES
DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL RELACIONADOS COM A ETIOLOGIA DE DOENÇAS PROFISSIONAIS E DE OUTRAS DOENÇAS RELACIONADAS COM O TRABALHO: codificadas e denominadas pelo CID-10. Exemplos: Arsênio e seus compostos causam Blefarite (H01.0), Conjuntivite (H10), Ceratoconjuntivite (H16), etc.
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LISTA B do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia as DOENÇAS DOS OLHOS E ANEXOS RELATIVAS AO TRABALHO (GRUPO VII DO CID 10), RELACIONANDO-OS COM AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS. Por exemplo: VI- Neurite Óptica (H46) causadas por Brometo de Metila (X46; Z57.4 e Z57.5), Metanol (X45;Z57.5), Sulfeto de Carbono (X49;Z57.5), etc.
ANEXO III - QUADRO Nº 1 do Decreto nº 3.048, de 1999 - O perito deve
conhecer as situações descritas no Quadro nº 1 do Anexo III do Decreto nº 3.048, de 1999, que dão direito ao periciando perceber auxílio-acidente na Previdência Social, em acidentes de qualquer natureza e em acidentes de trabalho, após cessação pela perícia médica de seu beneficio de Auxílio-Doença por Doença Ocular e que tenham permanecido com alteração da função visual.
3. CONDIÇÃO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA
A isenção de imposto de renda é devida aos proventos de aposentadoria ou reforma motivada por Cegueira, mesmo que a cegueira tenha sido contraída depois da aposentadoria ou reforma segundo disciplina a Lei nº 7.713, de 22 de dezembro de 1998, alterada pelas Leis nº 8.541, de 23 de dezembro de 1992 e nº 11.052, de 29 de dezembro de 2004.
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BRASIL. Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. Disponível em: cccccccccccccccccccccccccccccccccccc http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d3048compilado.htm
. Acesso em outubro de 2013.
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DENATRAN. Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012. Dispõe sobre o exame de aptidão física e mental, a avaliação psicológica e o credenciamento das entidades públicas e privadas de que tratam o art. 147, I e parágrafos 1º ao 4º e o art. 148 do Código de Trânsito Brasileiro, instituído pela Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 1997. Disponível em: http://www.denatran.gov.br/download/Resolucoes/(Resolução%20425.-1).pdf DIAS, José Francisco Pinheiro. Perimetria Computadorizada. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1996. 268p. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. Memorando-circular nº 56 DIRBEN/CGBENIN, de 14 de setembro de 2005. Disponível em: http://www-inss.prevnet Acesso em outubro de 2013. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. Orientação Interna nº 117 INSS/DIRBEN, de 1º de junho de 2005. Manual de Avaliação das Doenças e Afecções que excluem a exigência de carência para concessão de auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez. Disponível em: http://www-inss.prevnet Acesso em outubro de 2013.
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RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011. 468 p. SCHOR, Paulo; URAS, Ricardo; VEITZMAN, Silvia (editores). Óptica, Refração e Visão Subnormal. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2008. (Série Oftalmologia Brasileira – Conselho Brasileiro de Oftalmologia). 496 p. SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO E CÓRNEA. O que é considerado cegueira e baixa visão? Disponível em: http://www.soblec.com.br
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YAMANE, Riuitiro. Semiologia Ocular. 2. ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica, 2003. 460p.
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GLOSSÁRIO DE TERMOS OFTALMOLÓGICOS -Acomodação: adaptação do olho para enxergar de perto, realizada por meio da mudança da forma do cristalino por meio da ação do músculo ciliar, focando, assim, uma imagem nítida na retina. -Acuidade visual: medida da resolução óptica do olho. -Adaptação ao escuro: capacidade de adaptação à redução da luminosidade. -Afacia: ausência do cristalino. -Agnosia: incapacidade de reconhecer objetos comuns, apesar de um aparelho visual íntegro. -Albinismo: deficiência hereditária do pigmento melanina no epitélio pigmentar da retina, da íris e da coroide. -Amaurose fugaz: perda transitória da visão. -Ambliopia: redução da acuidade visual (incorrigível com lentes) na ausência de defeito anatômico detectável no olho ou nas vias visuais. -Ametropia: ver Erro de refração. -Ampliação: razão entre o tamanho de uma imagem e o tamanho do seu objeto. -Angiografia: exame diagnóstico em que se examina o sistema vascular. A circulação ocular pode ser destacada por injeção intravenosa de fluoresceína, o que mostra, sobretudo, a circulação da retina, ou indocianina verde, para mostrar a circulação coroidal. -Aniridia: ausência congênita da íris. -Aniseiconia: estado em que a imagem vista por um olho difere em dimensão ou forma daquela observada pelo outro. -Anisocoria: tamanho pupilar desigual. -Anisometropia: diferença de erro refrativo entre os dois olhos. -Anoftalmia: ausência de um globo ocular verdadeiro. -Astenopia: fadiga ocular decorrente de causas musculares, ambientais ou psicológicas. -Astigmatismo: erro refrativo que impede que os raios luminosos venham para um ponto de foco na retina devido a diferentes graus de refração nos vários meridianos da córnea ou do cristalino.
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-Atrofia óptica: degeneração do nervo óptico, que se manifesta clinicamente como palidez do disco óptico. -Bastão de Maddox: lente vermelha composta de uma série paralela de cilindros fortes por meio dos quais um ponto de luz é visto como uma linha vermelha – usada para medir farias. -Bastonetes: ver Cones e bastonetes. -Biomicroscópio: ver Lâmpada de fenda. -Blefarite: inflamação das pálpebras. -Blefaroptose (ptose): queda da pálpebra. -Blefarospasmo: espasmos involuntários das pálpebras. -Buftalmo: globo ocular aumentado no glaucoma infantil. -Calázio: inflamação granulomatosa da glândula meibomiama. -Câmara anterior: espaço preenchido pelo humor aquoso delimitado anteriormente pela córnea e posteriormente pela íris. -Câmara posterior: espaço preenchido pelo humor aquoso, anterior ao cristalino e posterior à íris. -Campo visual: área total que pode ser vistas sem desvio do olhar. -Canal de Schlemm: estrutura venosa circular modificada no ângulo da câmara anterior que drena humor aquoso para as veias aquosas. -Canalículo: pequeno tubo de drenagem da na face interna das pálpebras superiores e inferiores que vão do ponto lacrimal até o canalículo comum, e depois para o saco lacrimal. -Canto: o ângulo em cada extremidade da abertura da pálpebra; especificado como externo e interno. -Cantotomia: em geral, implica cantotomia lateral – corte do tendão do canto lateral com o objetivo de alargar a fenda palpebral. -Catarata: opacidade do cristalino. -Cegueira: nos EUA, a definição usual de cegueira é acuidade visual corrigida de 20/200 ou menos no melhor olho, ou um campo visual menor que 20º no melhor olho. -Celulite orbitária: inflamação dos tecidos que circundam o olho.
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-Ceratectomia fotorrefrativa (PRK): ablação de superfície da córnea por excimer laser para tratar erros refrativos. -Ceratectomia fototerapêutica (PTK): ablação de superfície da córnea por excimer laser para tratar distúrbios da córnea anterior – por exemplo, erosões recidivantes da córnea. -Ceratite: inflamação da córnea. -Ceratocone: deformidade em forma de cone da córnea. -Ceratomalácia: amolecimento corneano, em geral associado à avitaminose A. -Ceratômetro: instrumento para medir a curvatura da córnea, utilizado para adaptar lentes de contato e determinar o poder da lente intraocular antes de cirurgia de catarata. -Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ (LASIK): ablação da córnea com excimer laser sob um flap estromal para tratar erros refrativos. -Ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK): ablação da córnea por excimer laser sob flap epitelial para tratar erros refrativos. -Ceratopatia bolhosa: edema de córnea com bolhas dolorosas no epitélio devido à hidratação comeana excessiva. -Ceratoplastia: ver enxerto ou transplante de córnea. -Ceratoprótese: implante plástico cirurgicamente colocado em uma córnea opaca para se obter uma área de transparência óptica. -Ceratotomia: incisão na córnea. Na ceratotomia arqueada, são feitas incisões circunferenciais para corrigir o astigmatismo. -Cicloplégico: fármaco que relaxa a musculatura ciliar, paralisando a acomodação. -Cilindro cruzado: lente esferocilíndrica especializada utilizada para medir o astigmatismo. -Cirurgia ceratorrefrativa (ceratoplastia refrativa): cirurgia corneana para corrigir erros refrativos. -Coloboma: fenda congênita decorrente de falha de uma parte do olho ou dos anexos oculares em completar a embriogênese. -Cones e bastonetes: dois tipos de células fotorreceptoras da retina. Cones estão relacionados com a acuidade visual e discriminação de cores; bastonetes, com visão periférica sob iluminação reduzida.
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-Conjuntiva: membrana mucosa que reveste a face posterior das pálpebras e cobre a esclera anterior. -Convergência: processo de direcionar os eixos visuais dos olhos para um ponto próximo. -Córnea: parte transparente do revestimento externo do globo ocular que forma a parede anterior da câmara anterior. -Coroide: túnica vascular média entre a retina e a esclera. -Corpo ciliar: porção do trato uveal entre a íris e a coróide. É constituída por processos ciliares e pelo músculo ciliar. -Criança de visão parcial: para fins educativos, a criança de visão parcial é aquela que tem uma acuidade visual corrigida de 20/70 ou menos no melhor olho. -Cristalino: estrutura transparente biconvexa suspensa no globo ocular entre o humor aquoso e o vítreo. Sua função é trazer os raios luminosos para um foco na retina. A acomodação é produzida por variações na magnitude desse efeito. -Dacriocistite: infecção do saco lacrimal. -Dacriocistorrinostomia: processo por meio do qual é feita uma comunicação entre o duto nasolacrimal e a cavidade nasal para aliviar uma obstrução no ducto, ou saco nasolacrimal. -Daltonismo: redução da capacidade de perceber diferenças de cores. -Descolamento da retina: separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar da retina e da coroide. -Dioptria prismática: unidade de potência prismática. -Dioptria: unidade de medida do poder refrativo de lentes. -Diplopia (visão dupla): ver um objeto como dois. -Disco de Plácido: disco com anéis concêntricos, utilizado para determinar a regularidade da córnea, por meio da observação da reflexão do anel na superfície da córnea. -Disco óptico: parte oftalmoscopicamente visível do nervo óptico. -Ectrópio: pálpebra voltada para fora. -Eixo visual: linha imaginária que liga um ponto no espaço (ponto de fixação) com a fovéola. -Eixo: meridiano que especifica a orientação de uma lente cilíndrica.
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-Emetropia: ausência de erro refrativo. -Endoftalmite: infecção intraocular extensa. -Endolaser: aplicação de laser a partir de uma sonda inserida no globo ocular. -Enoftalmia: retrodeslocamento anormal do globo ocular. -Entrópio: pálpebra voltada para dentro. -Enxerto ou transplante de córnea (ceratoplastia): operação para substituir uma parte da córnea, seja envolvendo roda a espessura (ceratoplastia penetrante) ou apenas uma camada superficial (ceratoplastia lamelar), sendo o doador da córnea a mesma pessoa (autoenxerto), outra pessoa (homoenxerto), ou de outra espécie não humana (heterólogo). -Epicanto: prega congênita da pele que reveste o canto interno. -Epífora: lacrimejamento. -Erro refrativo (ametropia): defeito óptico que impede que os raios luminosos sejam levados para um único foco da retina. -Esclera: parte branca do olho – cobertura firme que, juntamente com a córnea, forma o revestimento protetor externo do olho. -Escotoma: área cega ou parcialmente cega do campo visual. -Esfincterotomia: incisão cirúrgica do músculo esfíncter da íris. -Esoforia: tendência de convergência dos olhos. -Esotropia: desvio para dentro evidente de um olho. -Esporão escleral: protrusão da esclera em direção ao ângulo da câmara anterior. -Estafiloma: parte mais fina do revestimento do olho que causa protrusão. -Estereopsia: percepção de profundidade; também chamada visão tridimensional. -Estrabismo (heterotropia, tropia): desalinhamento dos olhos (desvio manifesto). -Evisceração: remoção do conteúdo do bulbo ocular. -Exenteração: remoção de todo o conteúdo da órbita, incluindo o bulbo ocular e parte ou a totalidade das pálpebras.
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-Exoforia: tendência dos olhos à divergência. -Exoftalmia: protrusão anormal do globo ocular. -Exotropia: desvio evidente de um olho para fora. -Facoemulsificação e facofragmentação: técnicas de cirurgia extracapsular de catarata na qual o núcleo do cristalino é rompido em pequenos fragmentos por vibrações ultrassônicas, possibilitando assim a aspiração de todo o material do cristalino por meio de uma pequena incisão. -Facomatoses: grupo de doenças hereditárias caracterizadas pela presença de manchas, cistos e tumores em várias partes do corpo – por exemplo, neurofibromatose, doença de Von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa. -Flictênula: infiltração linfocítica localizada da conjuntiva. -Foco: ponto para o qual os raios luminosos convergem para formar uma imagem; distância focal é a distância entre o cristalino e seu ponto focal. -Foria: ver Heteroforia. -Fórnice: junção da conjuntiva palpebral e bulbar. -Fotocoagulação: lesão térmica dos tecidos devida à absorção de níveis elevados de energia de luz (incluindo laser). -Fotodecomposição: lesão tecidual por separação direta de ligações químicas por meio da absorção de luz ultravioleta de comprimento de onda muito curto (p. ex., excimer laser). -Fotofobia: sensibilidade anormal à luz. -Fotopsia: aparecimento de faíscas ou flashes dentro do olho devido à irritação da retina. -Fotorruptura: lesões teciduais produzidas por ruptura de “plasma”, que é um estado de ionização criado por um ponto focalizando uma fonte de laser de alta energia (p. ex., neodímio: YAG). -Fóvea: zona avascular de 1,5 mm de diâmetro da retina central. -Fovéola: área mais fina, de 0,25 mm de diâmetro, da retina central, clinicamente evidente como uma depressão, na qual há apenas fotorreceptores de cone e que promove a acuidade visual ideal. -Fundo de olho: porção posterior do olho visível por meio de um oftalmoscópio.
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-Fusão: coordenação das imagens recebidas pelos dois olhos em uma imagem. -Glaucoma: doença caracterizada por escavação do disco óptico e perda de campo visual, geralmente associada à elevação da pressão intraocular. -Gonioscopia: técnica para exame do ângulo da câmara anterior, utilizando lentes de contato corneanas. -Hemianopsia: cegueira em uma metade do campo visual de um ou de ambos os olhos. -Heteroforia (foria): tendência a desalinhamento dos olhos que é superada pela fusão (desvio latente). -Heterotropia: ver Estrabismo. -Hifema: sangue na câmara anterior. -Hiperforia: tendência de um olho de desviar para cima. -Hipermetropia: erro refrativo no qual o foco de raios luminosos a partir de um objeto distante fica atrás da retina. -Hipertropia: desvio para cima evidente de um olho. -Hipópio: acúmulo de leucócitos degenerados (pus) na câmara anterior. -Hipotonia: olho com diminuição da pressão intraocular devido a qualquer causa. -Hippus: movimentos rítmicos espontâneos exagerados da íris. -Hordéolo externo (terçol): infecção das glândulas de Moll ou Zeis. -Hordéolo interno: infecção da glândula meibomiana. -Humor aquoso: líquido transparente, aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior. -Índice de refração: relação entre a velocidade da luz no vácuo e a velocidade da luz em um determinado material. -Injeção: congestão de vasos sanguíneos. -Iridectomia: excisão cirúrgica de um setor da íris para formar uma comunicação direta entre as câmaras anterior e posterior. -Iridoplastia, iridoplastia periférica (laser): procedimento para contrair o estroma da íris, mediante a aplicação, em geral, de queimaduras de laser de argônio na periferia da íris.
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-Iridotomia periférica (laser): formação de um orifício na íris para formar uma comunicação direta entre as câmaras anterior e posterior, geralmente realizada com neodímio: YAG laser. -Iris: membrana anular colorida, suspensa atrás da córnea e logo na frente do cristalino. -Isóptera: limite do campo visual em um determinado alvo. As isópteras para alvos de cores e tamanhos diferentes possibilitam a diferenciação entre defeitos de campo visual, absolutos e relativos. -Lâmpada de fenda: combinação de luz e microscopia para exame do olho que possibilita, especialmente, imagem estereoscópica. -Lensômetro: instrumento para medir o poder das lentes ópticas. -Lente do olho: meio refrativo que possui uma ou ambas as superfícies curvas (ver também Cristalino). -Lente cilíndrica: segmento de um cilindro, cujo poder de refração varia em diferentes meridianos, usada para corrigir astigmatismo. -Lente côncava: lente com o poder de divergir os raios luminosos; também conhecida como lente divergente, redutora, negativa ou minus, indicada pelo sinal (-), utilizada para corrigir miopia. -Lente convexa: lente que tem o poder de convergir raios luminosos e trazê-los para um foco; também conhecida como lente de convergência, de aumento ou plus, indicada pelo sinal (+), utilizada para corrigir hipermetropia ou presbiopia. -Lente de contato corneana: lente fina que se encaixa diretamente sobre a córnea. -Limbo: junção da córnea com a esclera. -Mácula lútea: área de 3 mm de diâmetro da retina central definida anatomicamente pela presença de pigmento xantofila amarelo. -Mácula: área de 6 mm de diâmetro da retina central delimitada por arcadas vasculares retinianas temporais. É chamada pelos anatomistas de área central, para diferenciá-la da mácula lútea, e é definida como parte da retina na qual a camada de células ganglionares tem espessura de mais de uma célula. -Manchas de Bitot: queratinização da conjuntiva bulbar perto do limbo, que resulta em uma mancha elevada – característica da deficiência de vitamina A. -Megalocórnea: córnea anormalmente grande (> 13 mm de diâmetro).
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-Meio refrativo: partes transparentes do olho que têm poder refrativo, das quais a córnea é a mais potente, mas o cristalino está sob controle voluntário (ver Acomodação). -Metamorfopsia: distorção ondulada da visão. -Microftalmia: olho anormalmente pequeno com função anormal (ver Nanoftalmia). -Midriático: fármaco que causa dilatação pupilar. -Miopia: erro refrativo no qual o foco de raios luminosos a partir de um objeto distante é anterior à retina. -Miótico: fármaco que causa constrição pupilar. -Moscas volantes: imagens em movimento no campo visual decorrentes de opacidades vítreas. -Nanoftalmia: olho anormalmente pequeno com função normal (ver Microftalmia). -Nervo óptico: nervo que transporta impulsos visuais da retina para o cérebro. -Nistagmo: oscilação rítmica involuntária do globo ocular que pode ser horizontal, vertical, torsional ou mista. -Nódulo de Koeppe: acúmulo de células inflamatórias sobre a íris na uveíte. -Oftalmia neonatal: conjuntivite no recém-nascido. -Oftalmia simpática: inflamação em ambos os olhos após traumatismo. -Oftalmoscópio: instrumento dotado de um sistema especial de iluminação para visualização do interior dos olhos, particularmente a retina e estruturas associadas. -Ortóptica: estudo e tratamento de defeitos da função da visão binocular ou dos músculos que controlam o movimento dos globos oculares. -Oscilopsia: ilusão subjetiva de movimento de objetos que ocorre com nistagmo. -Palpebral: referente à pálpebra. -Pannus: infiltração da córnea com vasos sanguíneos. -Panoftalmite: inflamação de todo o globo ocular. -Papiledema: edema dos discos ópticos, devido à elevação da pressão intracraniana. -Papilite: edema inflamatório da cabeça do nervo óptico.
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-Perímetro: instrumento para medir o campo visual. -Phitisis bulbi: atrofia do globo ocular com cegueira e diminuição da pressão intraocular, devida à doença intraocular terminal. -Placas coloridas de Ishihara: teste de visão de cores baseado na capacidade de ver números em uma série de tabelas multicoloridas pseudoisocromáticas. -Poliose: despigmentação dos cílios. -Ponto cego: área “ausente” do campo visual, correspondente aos raios luminosos que convergem sobre o nervo óptico. -Ponto longe: o ponto em que o olho é focalizado quando a acomodação está completamente relaxada. -Ponto próximo: ponto no qual o olho está focado quando a acomodação está totalmente ativa. -Pontos lacrimais: orifícios externos dos canalículos superiores e inferiores. -Precipitado cerático (PK): acúmulo de células inflamatórias na parte posterior da córnea na uveíte. -Presbiopia (“vista cansada”): visão de perto fisiologicamente desfocada, geralmente evidente logo após os 40 anos, devido à redução do poder de acomodação. -Prisma: material transparente que desvia os raios luminosos sem alterar o seu foco. -Procedimentos ciclodestrutivos: técnicas cirúrgicas para reduzir a produção de humor aquoso por meio da destruição de partes do corpo ciliar no tratamento do glaucoma intratável, utilizando crioterapia (ciclocrioterapia), lasers (ciclofotocoagulação) ou diatermia. -Pseudofacia: presença de um implante de lente intraocular artificial após extração de catarata. -Pterígio: crescimento triangular de tecido que se estende da conjuntiva sobre a córnea. -Ptose: queda da pálpebra. -Pupila: orifício redondo no centro da íris que corresponde à abertura da lente de uma câmera. -Quemose: edema conjuntival. -Refração: (1) desvio no curso dos raios luminosos ao passar de um meio transparente para outro de densidade diferente. (2) Determinação dos erros refrativos do olho e correção por lentes. -Retina: revestimento mais interno do olho, que consiste em retina sensorial, composta de
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elementos neurais sensíveis à luz que se conectam a outras células neurais, e epitélio pigmentar da retina. -Retinoscópio: instrumento para a determinação objetiva do erro refrativo de um olho. -Retinose pigmentar: degeneração hereditária da retina. -Saco lacrimal: área dilatada na junção do ducto nasolacrimal com os canalículos. -Simbléfaro: aderências entre a conjuntiva bulbar e palpebral. -Sinéquia: aderência da íris à córnea (sinéquia anterior) ou ao cristalino (sinéquia posterior). -Sinérese: processo degenerativo em um gel, que envolve a união de partículas do meio disperso, separação do meio e retração do gel. Aplicada especificamente ao vítreo. -Tabela de Snellen: usada para o teste de acuidade visual central. Consiste em linhas com letras ou números, graduadas por tamanho de acordo com a distância à qual podem ser identificados por um olho normal. -Tabela pseudoisocromática: tabelas com pontos coloridos de várias tonalidades formando números, letras ou padrões, utilizadas para testar a discriminação de cores (ver Placas coloridas de Ishihara). -Tarsorrafia: procedimento cirúrgico por meio do qual as margens superior e inferior da pálpebra são unidas. -Tela de Amsler: tabela com linhas verticais e horizontais utilizada para testar a parte central do campo visual. -Terapia fotodinâmica (PDT): laser da retina guiado por injeção intravenosa de um corante (verteporfina). -Terçol: ver Hordéolo externo. -Termoterapia transpupilar: tratamento difuso de lesões do fundo de olho com laser diodo de baixa energia. -Teste “E”: sistema de análise da acuidade visual em analfabetos, especialmente crianças em idade pré-escolar. -Teste de cover alternado: determinação de toda a extensão da heterotropia e da heteroforia cobrindo alternadamente um olho e depois o outro com um objeto opaco, eliminando, assim, a fusão. -Teste de cover com prisma: extensão do teste de cover alternado com uso de prismas de poder
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crescente para quantificar a magnitude total do desalinhamento ocular (heteroforia e heterotropia). -Teste de cover: determinação da presença e do grau de heterotropia, em que se cobre um olho com um objeto opaco e examina-se qualquer movimento olho descoberto para fixar um alvo. -Teste de Jaeger: teste para visão de perto utilizando linhas de diversos tamanhos de tipos. -Tonômetro: instrumento de medição da pressão intraocular. -Toxina botulínica: neurotoxina A da bactéria Clostridium botulinum utilizada em doses muito pequenas para produzir paralisia temporária da musculatura facial ou extraocular. -Trabeculectomia: procedimento cirúrgico para a criação de um canal de drenagem adicional de humor aquoso no tratamento do glaucoma. -Trabeculoplastia: fotocoagulação a laser da malha trabecular no tratamento do glaucoma de ângulo aberto. -Tracoma: forma grave de conjuntivite infecciosa. -Triquíase: inversão e atrito dos cílios com o globo. - Tropia: ver Estrabismo. -“Uncover test”: extensão do teste de cover para determinar a presença de heteroforia por meio da detecção de movimento de correção do olho coberto, como se ele estivesse descoberto. -Úvea (trato uveal): íris, corpo ciliar e coroide. -Uveíte: inflamação de uma ou de todas as partes do trato uveal. -Visão binocular: capacidade dos olhos de focalizar em um objeto e, em seguida, fundir duas imagens em uma. -Visão de longe: ver Hipermetropia. -Visão periférica: capacidade de perceber a presença, o movimento ou a cor dos objetos fora da linha direta de visão. -Vitiligo: redução ou ausência localizada irregular despigmentação da pele. -Vitrectomia: remoção cirúrgica do vítreo para estancar hemorragia vítrea; possibilita o tratamento de descolamento da retina ou doença vascular da retina; ou trata infecção ou inflamação intraocular.
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-Vítreo: massa transparente e incolor de material mole e gelatinoso que preenche o globo ocular por detrás do cristalino. -Xerose: ressecamento de tecidos de revestimento da superfície anterior do olho. -Zônula: inúmeras faixas de tecido fino que se esticam a partir dos processos ciliares até o equador do olho (360°) e mantêm o cristalino no lugar.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – TOPOGRAFIA DE DEFEITO DO CAMPO VISUAL FIGURA 2 – AMPLITUDE DO CAMPO VISUAL FIGURA 3 – TELA DE AMSLER FIGURA 4 – CAMPIMETRIA MANUAL NORMAL FIGURA 5 – CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA NORMAL FIGURA 6 – CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA COM ALTERAÇÃO FIGURA 7 – TABELA DE SNELLEN FIGURA 8 – POSIÇÕES CARDINAIS DO OLHAR E OS MÚSCULOS QUE ATUAM NESTAS POSIÇÕES
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LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - VISÃO CENTRAL QUADRO 2 - ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL POR CATEGORIAS XXXXXXXXDE CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES QUADRO 3 - TIPOS DE DOENÇAS OCULARES (exemplicativo) QUADRO 4 - AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E DE ESTRUTURAS DO OLHO, BASEADO NA CIF
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LISTA DE TABELAS TABELA 1 - ESTIMATIVA DE PERCENTUAL DE PERDA DA ACUIDADE VISUAL TABELA 2 - GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E VALORES DE ACUIDADE VISUAL CORRIGIDA (OMS / CID-10) TABELA 3 - CLASSIFICAÇÃO DA PERDA VISUAL PELA CID-10 TABELA 4 - CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DA VISÃO-CID 9 TABELA 5 - ATIVIDADE E AUXILIOS ÓPTICOS E NÃO ÓPTICOS TABELA 6 - CLASSES DE ACUIDADE VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA XXXXXXX ESTIMADA
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ANEXOS ANEXO I - HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE COMPROMETIMENTO VISUAL ANEXO II - LISTA DE ATIVIDADES COMUNS ADVERSAMENTE AFETADAS PELA DEFICIÊNCIA VISUAL E AUXILIOS ÓPTCOS E NÃO ÓPTICOS EM VISÃO SUBNORMAL ANEXO III - CLASSES DE ACUIDADES VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA ESTIMADA ANEXO IV - INFORMAÇÃO SOBRE SEGURADO CONDUTOR DE VEÍCULOS AUTOMOTORES ANEXO V - CÓDIGOS NA CNH PERTINENTES ÀS RESTRIÇÕES RELATIVAS xxxxxxxxxx À FUNÇÃO VISUAL ANEXO VI - CAMPOS VISUAIS COMPUTADORIZADOS
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ANEXO I
HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE COMPROMETIMENTO VISUAL Historicamente, em 1966, a Organização Mundial de Saúde – OMS registrou 66
diferentes definições de cegueira. Mas, em 1972, normas foram propostas para definir a cegueira e uniformizar o registro da acuidade visual com finalidade estatística.
Em 1976, a Organização Mundial da Saúde – OMS publicou a "International
Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps – ICIDH " Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens – CIDID, visando ampliar o conhecimento sobre as consequências das doenças.
De acordo com a CID 10, "deficiência" é descrita como as "anormalidades nos
órgãos, sistemas e estruturas do corpo"; "incapacidade" é caracterizada como as "consequências da deficiência do ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das atividades"; e "desvantagem" reflete a "adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da deficiência e incapacidade".
Posteriormente, em 2001, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou a
“International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF” ou “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde”, CIF, que descreve a funcionalidade e a incapacidade relacionadas às condições de saúde, identificando o que uma pessoa "pode ou não pode fazer na sua vida diária", tendo em vista as funções dos órgãos ou sistemas e estruturas do corpo, assim como as limitações de atividades e da participação social no meio ambiente onde a pessoa vive.
O termo do modelo da CIF é a "funcionalidade", que cobre os componentes de
funções e estruturas do corpo, atividade e participação social. A funcionalidade é usada no aspecto positivo e o aspecto negativo corresponde à "incapacidade". Segundo esse modelo, a incapacidade é resultante da interação entre a disfunção apresentada pelo indivíduo (seja orgânica e/ou da estrutura do corpo), a limitação de suas atividades e a restrição na participação social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o desempenho dessas atividades e da participação.
Segundo a OMS, a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª revisão -
CID-10, e a CIF são complementares: a informação sobre o diagnóstico acrescido da funcionalidade fornece um quadro mais amplo sobre a saúde do indivíduo ou das populações.
Em 2002, o "International Council of Ophthalmology" (ICO), ou Conselho
Internacional de Oftalmologia, adotou os critérios da CID-10 e CIF; e propôs uma classificação em Categorias de Deficiência Visual, revistas no ano de 2003 pela Organização Mundial da Saúde e Conselho Internacional de Oftalmologia.
As definições, conceitos e comentários pertinentes à cegueira e visão subnormal,
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foram provenientes de um ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das atividades"; e "desvantagem" reflete a "adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da deficiência e incapacidade".
Assim, em uma resolução adotada pelo Conselho Internacional de Oftalmologia,
em 2002, atualizaram-se os conceitos a seguir acerca dos termos relativos à deficiência visual:
Cegueira: somente em caso de perda total de visão e para condições nas quais os indivíduos precisam contar predominantemente com habilidades de substituição da visão.
Baixa Visão: para graus menores de perda de visão nos quais os indivíduos podem
receber auxílio significativo por meio de aparelhos e dispositivos de reforço da visão. Visão Diminuída: quando as condições de perda de visão são caracterizadas por
perda de funções visuais, como acuidade visual ou campo visual. Visão Funcional: descreve a capacidade de uso da visão pelas pessoas para as
Atividades Diárias da Vida - ADV. Sendo que muitas dessas atividades podem ser descritas apenas qualitativamente.
E, nesta mesma resolução, o Conselho Internacional de Oftalmologia – COI
definiu os índices de perda de visão conforme critérios apresentados na Tabela 4 abaixo.
Tabela 4 – Classificação da perda da visão (CID 9)
Visão normal de 1,5 até 0,8
Perda leve da visão ou quase normal de 0,7 a 0,3
Baixa visão ou visão subnormal: Perda moderada da visão 0,25 a 0,12
Perda grave da visão 0,1 a 0,05
Perda profunda da visão 0,04 a 0,02
Cegueira ou Perda quase total da visão de 0,015 a percepção de luz
Cegueira total ou perda total da visão sem percepção de luz
Fonte: Carvalho, Koala Miriam Monteiro de. Refração em visão subnormal – capítulo 17. 347 a 353. In refratometria ocular. (editores) Harley EA Bicas. Aderbal de Albuquerque Alves, Ricardo ssssssUras – Rio de Janeiro: Cultura Médica, São Paulo:CBO, 2005.
Atualmente utiliza-se a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional das
Doenças e Problemas relacionados à Saúde - CID-10, publicada pela Organização Mundial da Saúde, atualizada e revisada em 2006, que auxilia no enquadramento dos graus de perda visual, conforme a acuidade visual corrigida. (ver Tabela 2 no Capítulo II deste Manual).
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De acordo com a CID-10, teremos os códigos das categorias de PERDAS VISUAIS e suas classes de comprometimento, conforme a Tabela 3 do Capítulo IV deste Manual.
Todavia, a OMS realiza discussões para o preparo da nova CID a ser publicada no
ano de 2015 (11ª edição). Dessa forma, algumas orientações foram apresentadas e serão possivelmente incorporadas à nova revisão.
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ANEXO II
LISTA DE ATIVIDADES COMUNS ADVERSAMENTE AFETADAS PELA DEFICIÊNCIA VISUAL E AUXILIOS ÓPTICOS E NÃO ÓPTICOS EM VISÃO
SUBNORMAL As atividades comuns adversamente afetadas pela deficiência visual e os
respectivos auxílios ópticos e não ópticos utilizados, conforme Tabela 5, são importantes que o perito médico tenha conhecimento.
Tabela 5: Atividade e auxílios ópticos e não ópticos Atividade Auxílios ópticos Auxílios não ópticos Fazer compras Lupa manual Iluminação, dicas coloridas Fazer um lanche Lentes bifocais Dicas coloridas, plano de
armazenamento compatível Comer fora Lupa manual Lanterna Identificação de dinheiro Lentes bifocais, lupa manual Organizar a carteira em
compartimentos Leitura de impressos Óculos de grau alto, lentes
bifocais, lupa manual, lupa com suporte, circuito fechado de televisão
Iluminação, impressão com alto contraste, impressão em tamanho grande, faixa de leitura
Escrever Lupa manual Iluminação, caneta de ponta grossa, tinta preta
Discagem do telefone Telescópio Números grandes, lista telefônica impressa à mão
Atravessar ruas Telescópio Bengala, pedir orientações Encontrar pontos de táxis e de ônibus
Lupa manual
Ler rótulo de medicamento Lupa manual Código em cores, impressões em tamanho grande
Leitura dos botões do forno Lupa manual Código de cores Ajuste de termostato Lupa manual Modelo com impressão em
tamanho grande Uso do computador Óculos adicionais
intermediários Cor de alto contraste, programa com impressão em tamanho grande
Leitura de placas Óculos Mover-se para mais perto Assistir a evento esportivo Telescópio Sentar nas fileiras da frente
Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre.
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ANEXO III CLASSES DE ACUIDADES VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA
ESTIMADA
Tabela 6: Classes de Acuidade Visual e Habilidade de Leitura Estimada
CLASSIFICAÇÃO ACUIDADE
VISUAL SNELLEN
ACUIDADE VISUAL
DECIMAL
DISTÂNCIA DE LEITURA E AUXÍLIOS SUGERIDOS –
HABILIDADE DE LEITURA ESTIMADA
VISÃO NORMAL 20/12 a 20/25 1,5 a 0,8 Distância de leitura: 33 cm ou maior BIFOCAIS COMUNS
PRÓXIMA DO NORMAL 20/30 a 20/60 0,6 a 0,3
Distância de leitura: 33 cm a 20 cm BIFOCAIS MAIS FORTES (3 a 5
dioptrias) LUPAS DE BAIXA
MAGNIFICAÇÃO: 5 A 8 DIOPTRIAS
BAIXA VISÃO MODERADA 20/80 a 20/150 0,25 a 0,12
Distância de leitura: 16 A 10 cm ÓCULOS MEIA ARMAÇÃO COM
PRIMAS PARA BINOCULARIDADE: 6 A 10 D
LUPAS FORTES:MAIOR QUE 8D
BAIXA VISÃO SEVERA 20/200 a 20/400 0,10 a 0,05
Distância de leitura: 8 a 5 cm (MONOCULAR)
LENTES DE ALTO PODER DE LEITURA ( 12 A 20 D)
LUPAS DE ALTO PODER:>16D VIDEOMAGNIFICAÇÃO
BAIXA VISÃO PROFUNDA
20/500 a 20/1000 0,04 a 0,02
Distância de leitura: 4 cm a 2 cm LENTES DE ALTO PODER DE
LEITURA:24 A 48 D LUPAS DE ALTO PODER:>28D
VÍDEOMAGNIFICAÇÃO BENGALA
PROGRAMAS DE VOZ E SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO
PRÓXIMO À CEGUEIRA
20/1200 a 20/2500 0,015 a 0,008
VÍDEOMAGNIFICAÇÃO PROGRAMAS DE VOZ E
SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO (LIVROS FALADOS, BRAILLE)
BENGALA CEGUEIRA
TOTAL SPL SPL PROGRAMAS DE VOZ E SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO
Fonte: CARVALHO, Keila Miriam Monteiro de. Refração em visão subnormal. Capítulo 17. In Refratometria ocular. BICAS, Harley E.A.; ALVES, Aderbal de Albuquerque; URAS, Ricardo (editores). Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005.p. 347-353.
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ANEXO IV
(INFORMAÇÃO SOBRE SEGURADO CONDUTOR DE VEÍCULOS AUTOMOTORES) Ofício nº:_________/Setor/Unidade Superior (GEX).
Cidade/UF,______de____________de 2___.
Ao Senhor (adequar o tratamento) Nome completo Função/Cargo (chefe do) Serviço Médico do Departamento de Trânsito-DETRAN Endereço CEP Cidade/UF Assunto: informação sobre segurado condutor de veículos automotores. Senhor (cargo), 1. Para adoção das providências no âmbito de sua competência legal, informamos que o(a) Sr.(Sra.) ............................................................................, RG nº ...................................., CPF nº ......................................, após avaliação médico-pericial, foi considerado portador de doença/lesão capaz de interferir na condução de veículos automotores. 2. O(A) segurado(a) está em gozo do benefício nº ........................................., com início da incapacidade laborativa em .............................. e data provável da cessação em...................................... 3. Tipo de Benefício: ( ) Auxílio-doença
( ) Aposentadoria por Invalidez 4. Diagnóstico CID-10: Atenciosamente,
(NOME DO MEDICO PERITO EM MAIUSCULO E NEGRITO) (Cargo em minúsculo e sem negrito)
Matrícula nº CRM nº
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ANEXO V
CÓDIGOS NA CNH PERTINENTES ÀS RESTRIÇÕES RELATIVAS À FUNÇÃO VISUAL
Códigos na CNH pertinentes às RESTRIÇÕES relativas à função visual,
conforme a Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012, do Conselho Nacional de Trânsito – CONTRAN:
A - obrigatório o uso de lentes corretivas T - vedado dirigir em rodovias e vias de trânsito rápido U - vedado dirigir após o pôr-do-sol V - obrigatório o uso de capacete de segurança com viseira protetora sem limitação de campo visual X - Outras restrições
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ANEXO VI CAMPOS VISUAIS COMPUTADORIZADOS
Campo visual normal
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação de discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001.
75
Campo visual em glaucoma inicial
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001.
76
Campo visual com escotoma arqueado
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001.
77
Campo visual tubular em glaucoma avançado
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001.
