Manual TØcnico para o Controle da...

Manual Técnico para o Controle da Tuberculose

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Radiografia de tórax em umcaso de tuberculose

pulmonar

Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer aseguinte classificação:

� Normal � não apresentam imagens patológicas nos campospleuro-pulmonares;

� Seqüela � apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;� Suspeito � apresentam imagens sugestivas de tuberculose;� Outras doenças � apresentam imagens sugestivas de

pneumopatias não-tuberculosa (infecções bacterianas,micoses, abcessos ou neoplasias).

2.2.4 Prova TuberculínicaIndicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a

prova tuberculínica quando reatora, isoladamente, indica apenas apresença de infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculosedoença.

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio daface anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina).Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses.Não deve, entretanto, ser congelada nem exposta à luz solar direta.

A técnica de aplicação (a mais utilizada é a técnica de mantoux) e o material utilizado sãopadronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadaspara a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálidae de aspecto pontilhado como casca de laranja.

A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se comrégua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.

A � Injeção intradérmica da tuberculina B � Formação de pápula de inoculação


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Mensuração da área de endurecimento

O resultado, registrado em milímetros classifica-se como:� 0 a 4 mm � não reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com

hipersensibilidade reduzida;� 5 a 9 mm � reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou

por outras micobactérias;� l0 mm ou mais � reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar

doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

Observações em relação à Prova Tuberculínica:� algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por

exemplo: desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentoscom corticosteroídes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;

� todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico.Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais enão reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes não reatores e emuso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia,devido a possibilidade de restauração da resposta tuberculínica;

� nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos,a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaçõesde tamanho médio podendo alcançar 10 mm ou mais;

� recomenda-se realizar o teste tuberculínico em todos os profissionais dos serviços de saúdepor ocasião de sua admissão.

Mensuração Correta


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O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV

A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o testesorológico anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a possibilidade deassociação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico precoce e tratamento da infecção peloHIV. O doente deve assinar o termo de consentimento para realização do exame.

Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referênciapara AIDS, mais próxima de sua residência, capacitada a tratar as duas infecções.

3. A NOTIFICAÇÃO DO CASO DE TUBERCULOSE

O caso deverá ser notificado através do preenchimento da ficha de notificação do SINAN, peloprofissional de saúde (enfermeiro ou médico) da UBS que atendeu o paciente. Essa ficha deverá serencaminhada ao 1.º nível informatizado para digitação no Sistema de Informação de Agravos deNotificação (SINAN) � ver item 9.1 deste manual.

4. O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE

Descobrir uma �fonte de infecção�, ou seja, diagnosticarum paciente com tuberculose pulmonar bacilífera, não é osuficiente se não for instituído o tratamento quimioterápicoadequado que garanta a sua cura.

Para isso, é indispensável o fornecimento ininterrupto egratuito das drogas e a supervisão das tomadas, comprioridade absoluta para os �pulmonares positivos�.

4.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO

A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos,desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos.

A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisãoda tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimentode resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez quepermite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapiacorreta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes�pulmonares positivos� não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da comunidade.

Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnóstico confirmado nas Unidades deReferência, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar examese os casos de tuberculose extrapulmonar, que forem encaminhados de volta às Unidades Básicas deSaúde de origem deverão ser acompanhados nesta unidade até a alta.


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4.2. A ADESÃO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO -ESTRATÉGIA DOTS

Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Paraisso, deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença eo esquema de tratamento que será seguido � drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação,conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.

A atual estratégia do tratamento supervisionado (DOTS) tem como objetivo garantir aadesão ao mesmo, reduzindo o risco de transmissão da doença na comunidade.

A administração do tratamento supervisionado requer a supervisão da ingestão dosmedicamentos, na unidade de saúde ou na residência, assegurando-se que o doente os tome em umaúnica dose diária. A ingestão dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doentepelo profissional de saúde: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúdee/ou um membro da família devidamente orientado para essa atividade. A supervisão da tomada damedicação, poderá ser feita com pelo menos três observações semanais, nos primeiros doismeses, e uma observação por semana, até o seu final.

Atenção especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonaresbacilíferos, nas seguintes situações:

� etilistas;� casos de retratamento após abandono;� mendigos;� presidiários;� doentes institucionalizados (asilos, manicômios).

Sempre que houver indicação do tratamento supervisionado, o profissional de saúde deveconversar com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for ocaso.

Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduocom diagnóstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.

4.3. ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAÇÃO DO CASO

SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO

Caso novo: caso sem tratamento anterior,tratamento por menos de 30 dias ou com tratamentoanterior há mais de 5 anos.

Esquema Básico (esquema I).


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SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO

Com tratamento anterior (retratamento): Recidivaapós cura com o esquema básico ou retorno apósabandono do esquema básico.

Esquema básico + etambutol (esquema IR).

Tuberculose meningoencefálica.

Falência dos esquemas básico ou básico + etambutol

Esquema para tuberculose meningoencefálica(esquema II).

Esquema para falência (esquema III).

Considera-se �caso novo� ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteramà quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Verificarinsistentemente com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio,superior a 30 dias.

Define-se como retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratadopor mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retornoapós abandono (RA) ou por falência dos esquema I ou esquema IR.

Considera-se caso de abandono, o doente que após iniciado o tratamento para tuberculose,deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada paraseu retorno.

Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que já se tratouanteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva nãoultrapasse cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como �caso novo� e otratamento preconizado é o esquema básico.

Entende-se por falência, a persistência da positividade do escarro ao final do 4.º ou 5.º mês detratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que no início dotratamento são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4.º mês, ou aquelescom positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, apartir do 4.º mês de tratamento.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.º ou 6.º mês,isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado demelhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.

4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

� O tratamento dos �casos novos� de tuberculose pulmonar com baciloscopia positivapoderá ser iniciado por um profissional capacitado e sob supervisão constante do coordenadormunicipal ou do distrito de saúde, em unidade de saúde sem médico permanente, porémcom prescrição do médico.


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Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime diário, sendo a tomada dos medicamentosobservada diretamente em pelo menos três dias da semana durante os primeiros dois meses e umaobservação por semana até o final do tratamento (DOTS/TDS).

� Para os �casos novos� das formas pulmonar com exames deescarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, comconfirmação diagnóstica feita nas Unidades de Referência, eque voltarem para serem acompanhados perto de seu domicílionas UBS (exceto a meningoencefálica), o regime poderá ser ounão supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidasestimuladoras de adesão dos pacientes ao tratamento e verificarcontinuamente o uso correto dos medicamentos.

� O paciente, que retorna à unidade de saúde após abandono ourecidiva da doença, deve ter a atividade de sua doençaconfirmada por nova investigação diagnóstica através da baciloscopia e cultura, antes doinício do retratamento. Os casos bacilíferos devem ser acompanhados e tratados nas UBS.

� Os casos de tuberculose pulmonar com indicação de retratamento após abandono ourecidiva, que têm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhadosà unidade de referência para avaliação. Quando indicado iniciaro tratamento, o paciente deve voltar à UBS onde seráacompanhado e tratado.

� Utiliza-se para o retratamento � retorno após abandono ourecidiva, o esquema IR (2RHZE/4RHE), em regime diário,supervisionado, em pelo menos três dias da semana, durantetodo o tratamento.

� Os casos de retratamento após abandono constituem-se emum grupo de alto risco para novo abandono portanto devemter o seu tratamento supervisionado no nível local do sistemade saúde.

� Para os doentes que fizeram uso de esquemas terapêuticosanteriores a 1979, que não utilizaram a rifampicina, deverá seriniciado o esquema básico (esquema I).

O PACIENTE DEVERÁ SER ENCAMINHADO PARA UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA

DE TUBERCULOSE QUANDO:

� houver antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica(cirrose, hepatopatia alcoólica);

� o paciente é doente de aids ou soro positivo para o HIV;� houver antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica,

pacientes em regime de diálise).


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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferênciaem uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco deintoxicação, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.

A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso dessemedicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.

O esquema I (básico) e o esquema básico + etambutol (indicado para os casos de retratamento)podem ser usados pelas gestantes em qualquer período da gestação, em dose plena.

O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-serealizar o teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidadede sucesso desse esquema ou sua modificação.

Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculosemultidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para oacompanhamento desse tipo de paciente.

O teste de sensibilidade às drogas não é rotineiro no País. Quandorealizado e apresentar resistência a apenas um dos medicamentos emuso, com o paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial, oregime não deve ser alterado. A associação medicamentosa de três drogasé proposta, entre outras razões, justamente para contemplar essapossibilidade.

4.5. A CRIANÇA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE

� As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem servariadas. O dados que chamam atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmentemoderada, persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comunsirritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa.

� Muitas vezes a suspeita de tuberculose é feita em casos de pneumonia de evolução lentaque não vêm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns.Em crianças e adolescentes, há predomínio da localização pulmonar sobre as formas detuberculose extrapulmonares.

� Deve-se também suspeitar de tuberculose quando a criança apresentar linfadenopatia


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cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos.Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o tratamento.

� Os achados radiográficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etária são:adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume);pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associada aadenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução e o infiltrado nodulardifuso (padrão miliar).

� Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculosepulmonar bacilífera ou com história de tosse por três semanas ou mais.

� Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhadospara a unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico.

� Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança deverá voltar paraacompanhamento na UBS.

� Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos,recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspensão.

4.6. A HOSPITALIZAÇÃO

A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:� meningoencefalite;� indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;� complicações graves da tuberculose;� intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;� intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;� estado geral que não permita tratamento em ambulatório;� em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de

abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, devendo limitar-se ao temposuficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independente do resultadodo exame bacteriológico, procurando não estendê-lo além da primeira fase do tratamento.

Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicações gerais e específicas,doses, duração e observações.


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Observações:a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada

ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.b) Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda

nos casos de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas, o tempo de tratamentopoderá ser prolongado, na sua 2.ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH).

c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades dereferência, em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os doisagravos (TB/HIV).

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA

(ESQUEMA II) � 2 RHZ/7RH

4.7. ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

ESQUEMA BÁSICO (ESQUEMA I) � 2RHZ/4RHCASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR

Fases dotratamento

Drogas

Peso do doenteAté 20 kg Mais de 20 kg

e até 35 kgMais de 35 kg e até

45 kgMais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1.ª fase(2 meses - RHZ)

2.ª fase(4 meses - RH)

RHZRH

1010351010

300200

1.000300200

450300

1.500450300

600400

2.000600400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Fases dotratamento

Drogas

Peso do doenteDoses para

todas as idadesmg/kg/dia

Mais de 20 kge até 35 kg

Mais de 35 kge até 45 kg

Mais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia1ª fase

(2 meses)RHZ

2ª Fase(7 meses)

RH

RHZRH

1010351010

300200

1.000300200

450300

1.500450300

600400

2.000600400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.


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Observações:a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização,

usar o esquema II.b) A internação é mandatória sempre que suspeitar do diagnóstico de tuberculose

meningoencefálica.c) Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de

corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, noinício do tratamento.

d) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dosemáxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela deequivalência entre eles.

e) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) � 2RHZE/4RHECASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO DO ESQUEMA I

Observações:a) Levar em consideração as indicações de retratamento discutidas anteriormente.b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados

em unidades de referência para prescrição de esquema individualizado.c) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de

referência com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

Fases dotratamento

Drogas



45 kgMais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia1.ª fase

(2 meses -RHZ)

2.ª fase(4 meses -

RHE)

RHZERHE

10103525101025

300200

1.000600300200600

450300

1.500800450300800

600400

2.0001.200600400

1.200


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ESQUEMA PARA FALÊNCIA (ESQUEMA III) � 3SZEET/9EET

CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I E ESQUEMA IR (ESQUEMA I REFORÇADO)

Observações:a) Os casos de suspeita de falência aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados à unidade

de referência para avaliação.b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais, pode

ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico correndopor um mínimo de 1/2 hora.

c) Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu usosupervisionado na unidade de saúde, o regime de uso da estreptomicina pode ser alteradopara aplicações de 2.ª a 6.ª feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.

d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR)Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pela Área

Técnica de Pneumologia Sanitária � ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duasdrogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados noConsenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente(TBMDR). A este grupo são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a rifampicina,isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.

Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, emcentros de referência que cumpram as normas de biossegurança e estejam credenciados pelascoordenadorias municipais e estaduais de tuberculose.

5. O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO

O acompanhamento do tratamento consiste na avaliação periódica da evolução da doença e autilização correta dos medicamentos. Para que isto ocorra, é fundamental que o profissional de saúdegaranta as condições básicas para o sucesso do tratamento.

Condições básicas para o êxito do tratamento:1. unidade de saúde com profissionais treinados para fazer o diagnóstico e o acompanhamento

do doente;

Fases dotratamento

Drogas



45 kgMais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia1.ª fase

(3 meses -SZEEt)

2.ª fase(9 meses - EEt)

SZEEtEEt

203525122512

5001.000600250600250

1.0001.500800500800500

1.0002.0001.200750

1.200750

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.


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2. acesso fácil do doente ao serviço de saúde;3. laboratório no município responsável pela realização das baciloscopias, tanto para diagnóstico

quanto para o acompanhamento;4. garantia do fornecimento gratuito e ininterrupto da medicação específica;Adesão ao tratamento � o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqüentemente

a regularidade na tomada dos medicamentos vai depender, em grande parte, da maneira como ele éatendido no serviço de saúde. Estabelecer uma relação de confiança com o paciente é um dever doprofissional de saúde. Essa é uma atividade de educação para a saúde que deve ser desenvolvidadurante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqüentes.

Estudos também demonstram que a adesão do paciente ao tratamento depende do seuconhecimento sobre:

· a doença;· a duração do tratamento prescrito;· a importância da regularidade no uso das drogas;· as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento.5. Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2.º, 4.º e 6.º

meses de tratamento, no esquema básico (esquema I) e esquema básico + etambutol(esquema IR) e no 3.º, 6.º, 9.º e 12.º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.

É importante, nas consultas médicas mensais e/ou de enfermagem, a identificação de queixas ede sintomas que possam avaliar a evolução da doença com a introdução dos medicamentos, e a detecçãode manifestações adversas com seu uso. A avaliação do peso do doente é um bom indicador de respostaao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com formasde TB extrapulmonar.

Nas unidades com recursos de exame radiológico este pode ser utilizado, se necessário, paraacompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial naausência de expectoração.

6. REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE

A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o temporecomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados às reações sãodiversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de administraçãoda medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática erenal e co-infecção pelo HIV.

Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são osefeitos mais freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem seradvertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente oserviço de saúde para consulta, aprazada o mais rápido possível.

A conduta adequada está apresentada de forma esquemática nos quadros na página seguinte,conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5%a 20% dos casos e são assim classificados porque não implicam em modificação imediata do esquemapadronizado; os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção ou alteração do tratamento esão menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados.

Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidasem unidades básicas de saúde enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimentoespecializado e devem ser enviados para as unidades de referência.


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EFEITO CONDUTADROGA

Irritação gástrica (náusea, vômito)Epigastralgia e dor abdominal

Artralgia ou artrite

Neuropatia periférica (queimação dasextremidades)Cefaléia e mudança de comportamento(euforia, insônia, ansiedade e sonolência)Suor e urina cor de laranjaPrurido cutâneo

Hiperuricemia (com ou sem sintomas)

Febre

RifampicinaIsoniazidaPirazinamidaPirazinamidaIsoniazidaIsoniazidaEtambutolIsoniazida

RifampicinaIsoniazidaRifampicinaPirazinamidaEtambutolRifampicinaIsoniazida

Reformular os horários deadministração da medicação eavaliar a função hepáticaMedicar com ácido acetilsalicílico

Medicar com piridoxina (vit. B6)

Orientar

OrientarMedicar com anti-histamínico

Orientação dietética (dietahipopurínica)Orientar

EFEITOS MENORES

EFEITO CONDUTADROGA

Exantemas

Hipoacusia

Vertigem e nistagmo

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxicae comaNeurite ótica

Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite,alteração das provas de função hepática)Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia,anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite

Nefrite intersticial

Rabdomiólise com mioglobinúria einsuficiência renal

EstreptomicinaRifampicina

Estreptomicina

Estreptomicina

Isoniazida

EtambutolIsoniazidaTodas as drogas

RifampicinaIsoniazida

RifampicinaprincipalmenteintermitentePirazinamida

Suspender o tratamento;reintroduzir o tratamento droga adroga após resolução;substituir o esquema nos casos gravesou reincidentes.Suspender a droga e substituí-la pelamelhor opção.Suspender a droga e substituí-la pelamelhor opção.Substituir por estreptomicina +etambutol.Substituir.

Suspender o tratamentotemporariamente até resolução.Dependendo da gravidade, suspendero tratamento e reavaliar o esquema detratamento.Suspender o tratamento.

Suspender o tratamento.

EFEITOS MAIORES


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IRRITAÇÃO GÁSTRICA

Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritação gástrica. A isoniazidacombinada com a rifampicina e com a pirazinamida são as drogas mais freqüentemente implicadascom irritação gástrica. São referidas náuseas, pirose e epigastralgia que, na maioria das vezes, ocorremna primeira fase do tratamento.

Conduta:a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomáticos. Controlados

os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administração da pirazinamida após o almoçoe da rifampicina combinada com a isoniazida após o desjejum;

b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento:uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente,rifampicina;

c) quando não houver resolução das queixas e nesta fase já tiver sido identificada a drogaresponsável pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme o quadroseguinte:

SUBSTITUIÇÃO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS

Atenção: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu àsqueixas de intolerância.

HEPATOTOXICIDADE

As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interações com outras

� Intolerância à pirazinamida: substituir pelo etambutol duranteos dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH)

� Intolerância à isoniazida: substituir pelo etambutol e pelaestreptomicina nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatroúltimos meses (2 RESZ/4RE)

� Intolerância à rifampicina: substituir pela estreptomicina eetambutol durante os dois primeiros meses e pelo etambutol duranteos 10 meses restantes, devendo o período de tratamento passar aser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE)


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drogas e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientesobserva-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos dasenzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e semnecessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso dopaciente quando indicar a dose do medicamento.

O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezeso seu valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste. Deve-se, então,encaminhar o doente a uma unidade de referência para acompanhamento clínico e laboratorial, alémda adequação do tratamento, caso seja necessário.

HIPERURICEMIA E ARTRALGIA

A hiperuricemia é causa de graves problemas renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou porácido úrico que podem evoluir com insuficiência renal. A hiperuricemia assintomática é um efeitoadverso, freqüente durante o uso da pirazinamida e em menor freqüência com o uso do etambutol,sendo, nestes casos, a gota uma manifestação rara.

As artralgias, quando não relacionadas à hiperuricemia, são freqüentemente associadas ao usoda pirazinamida. A artrite é descrita com uso de isoniazida, no entanto não se caracteriza como efeitoadverso comum.

Conduta

Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer orientação dietética (dieta hipopurínica). A artralgiae a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatórios não hormonais.

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS

A neuropatia periférica é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes queutilizam doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqüência ao uso do etambutol.

A neurite ótica se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidade ou da visãode cores; é incomum durante o uso da isoniazida e está relacionada ao etambutol, em geral em dosesaltas ou por uso prolongado.

Os distúrbios do comportamento, as alterações do ritmo do sono, a redução da memóriae as psicoses já foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma são descritospela ingestão excessiva da isoniazida.

A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação relacionada ao uso da estreptomicina.

O alcoolismo, o diabetes, a desnutrição e a uremia são fatores predisponentes para todas asmanifestações neurológicas e psiquiátricas aqui relacionadas.


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Conduta

A suplementação de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia periféricasem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, criseconvulsiva, o paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e ser encaminhado à unidadede maior resolução.

Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de saúde, caso percebaqualquer alteração na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina deverá informarsobre perda de equilíbrio, zumbidos ou redução da acuidade auditiva.

NEFROTOXICIDADE

A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depósitosde cristais de uratos) e a rabdomiólise com conseqüente mioglobinúria observada como complicaçãoao uso da pirazinamida são causas de insuficiência renal aguda, identificada por oligúria e algumasvezes exantema e febre. Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e hemograma realizadosregularmente podem auxiliar na identificação precoce do problema.

A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina é menos freqüente do que com outrosaminoglicosídeos.

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

A trombocitopenia, a leucopenia, a easinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculitecom formação de anticorpos antinucleares são alterações relacionadas à hipersensibilidade ao usoda isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina.

OUTRAS REAÇÕES

Febre, adenomegalia, exantema, acne, síndrome semelhante a do lupus eritematososistêmico são descritas durante o uso da isoniazida.Pacientes que usam rifampicina irregularmente, podem queixar-se de falta de ar ou de uma síndromesemelhante à gripe caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ouchoque.

Conduta

Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Emgeral, a síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos graves, recomenda-se a suainterrupção.

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