Manual sobre Regulamentação dos Planos de Saúde · Nota Técnica de Registro de Produto Plano de...

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Manual de Regulamentação dos Planos de Saúde

1 Atualização: 25 de junho de 2010 EMSN

Manual sobre Regulamentação dos Planos de Saúde (aprovado no 19º Seminário Jurídico, Contábil, Atuarial e Financeiro, em 25/6/2010)

Autorização de funcionamento das operadoras Cadastro de beneficiários Cartão de desconto Documento de Informações Periódicas das Operadoras - DIOPS Doença e Lesão Preexistente (declaração de saúde e processo administrativo) Exercício de cargo de administrador Garantia Financeira Inativos Lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores Nota Técnica de Registro de Produto Plano de Contas Plano não regulamentado - cadastro Plano Referência Privacidade das informações médicas Processo administrativo (normas) Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos Programa de Qualificação Reajuste das Contraprestações Rede de prestadores – instrumentos jurídicos Rede de prestadores – substituição/redução Registro de produtos Ressarcimento ao SUS Sistema de Informações de Produtos – SIP Taxa de Saúde Suplementar TISS - Padrão obrigatório para Troca de Informações em Saúde Suplementar

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AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS

Legislação: arts. 8º, 9º e 19, Lei nº 9.656; RN nº 85 (RN 100) IN/DIOPE nº 15

A Resolução Normativa RN nº 85 dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos de assistência à saúde. A norma foi alterada integralmente pela Resolução Normativa - RN nº 100, de 2005, e posteriormente pelas RNs nºs 124, 144, 160, 175, 189 e 196. A pessoa jurídica de direito privado que pretenda atuar no mercado de saúde suplementar, para obter a Autorização de Funcionamento, deverá ter registro como operadora de planos privados de assistência à saúde e de produto (planos registrados nos termos definidos por norma da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO). Para o procedimento de registro de operadora, as pessoas jurídicas pretendentes devem atender às disposições contidas no Anexo I da RN nº 85, inclusive apresentação e aprovação de Plano de Negócios (contendo a análise de mercado e o planejamento econômico-financeiro), além do cumprimento das normas de garantias financeiras. As operadoras que têm registro provisório deverão estar em situação regular em relação às exigências da regulamentação, e observar as condições gerais do Anexo IV da RN nº 85: 1. Documento indicando formalmente o Representante da pessoa jurídica junto à ANS e o responsável pela área técnica de saúde, especificando o ato de designação, nomeação ou indicação e o prazo de duração, se houver. - As informações são prestadas periodicamente pelo DIOPS. 2. Documento indicando o nome do contador, dos auditores independentes e do atuário, este último quando for o caso, com os respectivos números dos registros nos órgãos competentes. - Essas informações constam do DIOPS. 3. Cópia da Guia de Recolhimento da União - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Registro de Operadora - TRO, conforme o inciso II do art. 20 da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000. - A operadora que não efetuou o pagamento, terá que fazê-lo, ou apresentar decisão judicial que a exonere do pagamento. 4. Documento que apresente fundamentação da segmentação de acordo com o disposto na RDC n° 39, de 27 de outubro de 2000. - O documento hábil para essa análise será o balancete. A Agência verificará o percentual de gastos na rede própria. 5. Comprovação de regularidade quanto à manutenção de Recursos Próprios Mínimos e demais garantias financeiras previstas na RN nº 159 e RN nº 160 (atualmente, RN nº 209). - As informações são aferidas pelo DIOPS e pelas demonstrações contábeis. 6. Balancete analítico, assinado por contador registrado no Conselho Regional de Contabilidade - CRC, até dois meses anteriores à data da sua apresentação à ANS, que comprove a utilização do Plano de Contas Padrão. - A operadora que não implantou o Plano de Contas da ANS precisará celebrar um Termo de Assunção de Obrigações para Pendências Documentais (IN/DIOPE nº 15). 7. Cópia autenticada do contrato ou estatuto social consolidado, registrado no órgão competente. - A operadora deverá enviar o estatuto consolidado, com todas as alterações ocorridas (e ainda vigentes). 8. Demonstração da composição societária da Operadora, direta e indiretamente, até o nível de pessoa física, indicando a quantidade e o percentual de cada participante no capital social. - Não é pertinente às cooperativas. 9. Documento relacionando a região de comercialização da Operadora, conforme disposto no Anexo I da RN nº 160 (atualmente, RN nº 209). - Para cumprimento do item, basta a declaração do representante da operadora. Essa atuação se refere às vendas (não é a abrangência dos planos); onde a operadora comercializa seus planos. 10. Cópia das demonstrações contábeis do último exercício, auditada por auditor independente devidamente registrado na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, ou, no caso das operadoras com mais de 20.000 (vinte mil) beneficiários, cópia da publicação das demonstrações contábeis do último exercício social.

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- A obrigação é anual. 11. Cópia autenticada do registro da sede da pessoa jurídica nos Conselhos Regionais de Medicina (e Odontologia) e do responsável pela área técnica de saúde. - São dois registros: operadora (cooperativa) e responsável (pessoa física) pela área técnica de saúde. Verificar a validade de registro, que tem renovação anual. 12. Descrição das instalações e equipamentos destinados à prestação dos serviços de operação dos planos. - Trata-se do controle patrimonial (normalmente elaborado pelo contador da operadora). 13. Cumprimento do disposto no art. 4º, caput e parágrafo único, da RN nº 11, de 22 de julho de 2002, ou suas posteriores alterações, mediante apresentação do Termo de Responsabilidade constante do Anexo da referida resolução, e cópia autenticada do contrato social ou ata de Assembleia Geral Ordinária/Extraordinária, devidamente registrados na Junta Comercial ou em cartório, com cláusula expressa que os pretendentes ao cargo de administradores preenchem as condições exigidas na RN 11. - Também é necessário observar o §2º do art. 1º da RN nº 11, que determina a indicação do administrador responsável pela área técnica de saúde. 14. Cópia autenticada da ata de Assembleia Geral Ordinária e/ou Extraordinária e/ou de Reunião do Conselho de Administração, devidamente registrada em órgão competente, que elegeu os membros da Diretoria e dos Conselhos de Administração, Fiscal e afins, cujos mandatos estejam em curso, quando for o caso. A Agência verificará se: (a) a operadora tem pelo menos um produto referência registrado e ativo na ANS por cada modalidade de contratação que opere (as autogestões e as operadoras exclusivamente odontológicas, dispensadas do registro do plano referência, devem apresentar ao menos um produto registrado); (b) as operadoras que só tenham produtos anteriores à Lei nº 9.656/98 atenderam à RN n° 56, de 4 de dezembro de 2003 (Sistema de Cadastro de Planos “Antigos”); (c) há indicação do Coordenador Médico de Informações em Saúde, conforme disposto na RDC nº 64, de 16 de abril de 2001; e, (d) há regularidade no envio do DIOPS. A Resolução Normativa - RN nº 175 alterou a RN nº 85 determinando que as cooperativas fizessem constar nos seus atos constitutivos, até o dia 23 de setembro de 2009, cláusula com o seguinte teor: Nenhum dispositivo deste Estatuto deverá ser interpretado no sentido de impedir os profissionais

cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras operadoras de planos de saúde ou

seguradoras especializadas em saúde, que atuam regularmente no mercado de saúde suplementar,

bem como deverá ser considerado nulo de pleno direito qualquer dispositivo estatutário que possua

cláusula de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. Sem a alteração não seria sido concedida a autorização de funcionamento. Nos termos da Instrução Normativa - IN/DIOPE nº 15, de 11 de março de 2008, as pendências econômico-financeiras (observância das provisões obrigatórias conforme RNs nºs 159 e 160, hoje, RN nº 209) poderão ser objeto de Plano de Recuperação (RN nº 199); para solução das pendências documentais a operadora poderá solicitar prazo por meio da assinatura do Termo de Assunção de Obrigações (anexo I da IN/DIOPE nº 15). Essas providências permitirão que a operadora obtenha o registro de operadora, tão-somente. Obs.: 1. A autorização de funcionamento compreende registro de operadora (DIOPE) e registro de produto (DIPRO), e ainda, se for o caso, completo cumprimento do Termo de Assunção de Obrigações e/ou do Plano de Recuperação. 2. Veja tema Registro de Produtos

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CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS Legislação: art. 20, Lei nº 9.656; RN nº 187; IN/DIDES nº 35

As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem encaminhar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, até o dia 5 de cada mês, arquivo com as alterações do cadastro de beneficiários ocorridas até o último dia do mês anterior. As operadoras de planos privados de assistência à saúde que não tiveram alteração nas informações cadastrais de seus usuários, ou mesmo que não possuam beneficiários devem encaminhar o arquivo indicando essa situação. A obrigatoriedade de informação é da operadora contratada (que celebrou o contrato), e não das que prestem serviços em repasse (mesmo que em pré-pagamento). O envio do arquivo é feito pela Internet. Arquivo de atualização de dados – enviado à ANS pelas operadoras. Contém as alterações ou correções de dados cadastrais dos beneficiários, bem como inclusões, reinclusões e exclusões, ocorridas na respectiva competência mensal ou a inexistência das mesmas. Arquivo de conferência – contém a situação dos dados cadastrais dos beneficiários, registrada na base de dados da ANS até o último movimento de atualização de dados cadastrais enviado pelas operadoras e processado com êxito pela ANS, com o objetivo de permitir a avaliação da paridade cadastral entre a base de dados da ANS e a base de dados da operadora. Os arquivos de conferência serão gerados apenas na hipótese de solicitação das operadoras por meio do aplicativo do SIB. Arquivo de devolução – contém o resultado da recepção do arquivo de atualização correspondente e de seu processamento, a identificação dos erros e o número de registros transmitidos, incluídos, alterados e rejeitados no processamento dos dados do arquivo de atualização correspondente, sendo disponibilizado para as operadoras no prazo de cinco dias contados da sua recepção pela ANS. Os arquivos de devolução ficarão disponíveis por três meses e, findo esse período, serão excluídos da base de dados da ANS. Erros identificados – os erros eventualmente identificados no processamento deverão ser corrigidos e encaminhados para a ANS, em arquivo referente à atualização mensal na mesma competência ou, no máximo, até a competência subsequente. Protocolo de atualização cadastral – o protocolo de atualização cadastral estará disponível no aplicativo do SIB/ANS no prazo de cinco dias contado da recepção dos arquivos de atualização enviados pelas operadoras para a ANS. As operadoras deverão retirar o protocolo de atualização cadastral, que será o único comprovante da atualização mensal de informações cadastrais de beneficiários na ANS. Os campos de “segmentação assistencial”, “tipo de contratação” e “abrangência geográfica”, então utilizados pelo sistema anterior (RN nº 88 e a IN/DIDES nº 15), não mais serão informados, eis que esses dados deverão constar dos dados dos planos, e cada beneficiário deverá estar vinculado a um registro de plano. Nos planos anteriores à Lei nº 9.656 deverá ser informado o código do plano da operadora enviado pelo cadastramento no Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA. Os campos “Nome do beneficiário”, “Data de nascimento do beneficiário”, “Sexo do beneficiário” e, para beneficiário titular e beneficiário dependente com idade igual ou superior a dezoito anos, o campo “CPF do beneficiário”, são campos de preenchimento obrigatório. O não preenchimento de pelo menos um desses campos ocasionará a rejeição do registro de dados. O beneficiário titular (ainda que menor de 18 anos) está obrigado a ter seu próprio registro no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF. Para todos os beneficiários titulares e para todos os beneficiários dependentes com idade igual ou superior a dezoito anos é obrigatório o preenchimento de pelo menos um dos seguintes campos:

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“PIS/PASEP do beneficiário”, “Nome da mãe do beneficiário”, “Cartão Nacional de Saúde - CNS do beneficiário”. A versão 3.0.2, de 24/8/2009, trouxe a adequação do SIB ao art. 6º da RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, permitindo a manutenção de registros de beneficiários dependentes quando do cancelamento do vínculo do beneficiário titular por portabilidade. Foi instituído o Código de Controle Operacional (CCO) do registro de dados de beneficiários, gerado e controlado pela ANS, a ser utilizado no gerenciamento do registro de dados. Para cada registro existente no cadastro de beneficiários da ANS será gerado um único CCO, que será a identificação unívoca do registro de dados no SIB/ANS. Todos os registros da base cadastral da operadora no cadastro de beneficiários do SIB/ANS receberão o CCO e será gerado um Arquivo de Conferência específico para informar às operadoras o CCO atribuído para cada registro. A cada movimento de alteração, correção, exclusão ou reinclusão, a operadora de planos deverá informar o CCO referente ao registro de dados. Até o dia 5 de julho de 2009, nos termos do art. 24 da Resolução Normativa nº 187, as operadoras de planos privados de assistência à saúde puderam optar pelo envio dos dados por meio do aplicativo do SIB/ANS no padrão definido pela IN/DIDES nº 35, ou no formato anterior (IN/DIDES nº 15, com as alterações da IN/DIDES nº 18) com as implementações constantes da versão 2.1.3 do SIB/ANS, ou posteriores. A partir do dia 6 de julho de 2009, as operadoras que utilizam o aplicativo do SIB para cadastramento de beneficiários, geração e validação de arquivos para transmissão deverão utilizar a versão 3.0 ou posteriores. As operadoras que utilizam o aplicativo do SIB apenas para validação de arquivos para transmissão deverão adequar seus sistemas ao padrão estabelecido no Anexo II da IN/DIDES nº 35. Até 5 de janeiro de 2010 as informações cadastrais de beneficiários ativos enviadas para a ANS em data anterior à competência de abril/2009 deveriam ter sido adequadas ao estabelecido na IN/DIDES nº 35 e em seus anexos. As novas versões do aplicativo do SIB/ANS não contemplarão os módulos de cadastramento e de geração de arquivo texto, mantendo-se ativos os módulos de validação e de transmissão de arquivos. As operadoras que utilizarem os módulos de cadastramento e de geração de arquivo texto após a referida data serão responsáveis pela implementação, manutenção e funcionamento desses módulos. Sanção. Deixar de enviar à ANS as informações de natureza cadastral que permitam a identificação dos consumidores, titulares ou dependentes. Sanção: advertência; multa de R$ 15.000,00. Obs. 1. A operadora que celebrar contrato especificamente de medicina ocupacional não deverá informar o cadastro desses usuários. 2. As normas da ANS que determinam o envio do cadastro das operadoras se baseiam no art. 20 da Lei nº 9.656, que trata do fornecimento de informações que permitam a identificação dos consumidores para fins do disposto no art. 32, ou seja, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS. A ANS entende que deva ser informado todo o cadastro. Todavia, é juridicamente defensável a não aplicação das normas aos contratos celebrados antes da Lei nº 9.656 (argumento: o art. 35 estabelece que se aplicam as disposições da Lei “a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência” e àqueles que forem adaptados à ela), ou ainda, àqueles que não fossem passíveis de

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ressarcimento, tais como, (a) os contratos cuja modalidade de pagamento se dá em custo operacional, a despeito do que dispõe a Súmula Normativa nº 9 (argumento: nos contratos em custo operacional o risco da assistência é do próprio contratante, não da operadora, que cobra por todo e qualquer atendimento realizado, e, nestas condições, estariam esses planos afastados do ressarcimento, e por conseqüência, dispensada a operadora de informar os respectivos usuários), (b) para empregados e cooperados, em que não haja qualquer participação financeira do beneficiário, e usuários atendidos pelo Benefício Família, antigo Plano de Extensão Assistencial - PEA (argumento: não seriam passíveis de ressarcimento já que a operadora nada recebe do usuário, e, assim, não informaria o cadastro desses benefícios). ATENÇÃO: esses argumentos não são aceitos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, assim, para não estar sujeita à autuação, a operadora deverá estar protegida por decisão judicial.

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CARTÃO DE DESCONTO Legislação: Comunicado nº 8 e 9; RN nº 40 (RN 62)

A ANS definiu que é vedada às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as características definidas no inciso I e §1º do art. 1º da Lei nº 9.656. A Agência entende que não poderia existir um plano de assistência médico-hospitalar registrado na modalidade de pós-pagamento (custo operacional) para pessoa física (veja também a Súmula Normativa nº 9). Isso caracterizaria uma coparticipação integral, o que viola o disposto na Resolução CONSU nº 8. Todavia, muitas cooperativas registraram planos pessoa física em custo operacional, já que, na realidade, é uma modalidade de pagamento, e não fator moderador. Sanção. Operar sistemas de desconto ou de garantia de preços diferenciados não previstos em lei. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Obs. 1. Muitos tipos de contratos já celebrados, na realidade, não definem o pagamento diretamente ao prestador, o que, por si, afastaria a aplicação da RN nº 40, mas, tal produto não é registrado pelos critérios definidos pelo aplicativo RPS, assim, segundo a ANS, a operadora não poderia oferecer o produto ao mercado. 2. O Conselho Federal de Medicina, por sua Resolução CFM nº 1.649 (a) considera antiética a participação de médicos como proprietários, sócios, dirigentes ou consultores dos chamados Cartões de Descontos; (b) proíbe a inscrição destes Cartões de Descontos no cadastro de pessoas jurídicas dos Conselhos Regionais de Medicina; e, (c) considera infração ética a comprovada associação ou referenciamento de médicos a qualquer empresa que faça publicidade de descontos sobre honorários médicos. 3. As operadoras poderão oferecer planos exclusivamente odontológicos pessoa física em regime misto de pagamento, cujo custo de cobertura da parcela em pré-pagamento deverá contemplar a consulta inicial, procedimentos de urgência/emergência e parte dos atos de prevenção em saúde bucal, nos termos da RN nº 59.

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DOCUMENTO DE INFORMAÇÕES PERIÓDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - DIOPS

Legislação: art. 20, Lei nº 9.656, RN 173

O DIOPS é o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde que as operadoras devem enviar periodicamente à ANS (pela Internet) e é composto de informações cadastrais, econômico-financeiras e complementares. O documento tem por objetivo fornecer condições para que a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento da estrutura patrimonial das operadoras. Em 2007, a ANS estabeleceu um novo padrão para recebimento das informações do DIOPS. O padrão definido segue os conceitos da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), a partir da qual os dados passam a ser enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos de formato padrão, utilizando o XML, com conteúdo descrito e definido por meio de “schemas” XSD. A ANS introduziu mudanças no recebimento do DIOPS para 2009. Em relação às informações econômico-financeiras as operadoras devem implantar a nova estrutura de contas (IN/DIOPE nº 24) e transferir, como movimento do dia 1º de janeiro de 2009, os saldos de 31/12/2008 para as respectivas contas de 2009; a Distribuição dos Saldos de Contas a Receber e Distribuição dos Saldos de Contas a Pagar (antes chamados de Distribuição da Idade dos Saldos) foram revisados e têm uma nova estrutura das informações. Quanto às informações cadastrais, a partir de 2009, as seguradoras especializadas em saúde e aquelas operadoras anteriormente classificadas como autogestão patrocinada, deverão informar o(s) município(s) de atuação. Como a geração das informações passou a ser efetuada pelas operadoras e não mais por um aplicativo proprietário, as críticas que eram efetuadas antes do envio dos dados, passaram a ser processadas na ANS após o recebimento dos arquivos XML. Em virtude disto, é disponibilizada, no sítio da Agência, a página para consulta de inconsistências. As operadoras devem verificar o status dos envios realizados no endereço http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/diops/login.asp. Alerta. As informações são consideradas entregues somente quando o status for “Aceito”. As mensagens “Rejeitado” e “Erro” indicam a existência de erros, que devem ser corrigidos. O status “Aguardando processamento” significa que as informações ainda não foram verificadas. O DIOPS contempla informações cadastrais e econômico-financeiras. A partir do exercício de 2007 também passou a ser obrigatório o envio de informações complementares pelo DIOPS: Parecer de Auditoria: a operadora deve enviar o Parecer de Auditoria relativo às demonstrações financeiras de encerramento do exercício social, até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Parecer de Auditoria. Relatório Circunstanciado de Auditoria: a operadora deve enviar esse relatório contendo observações relativas às deficiências ou à eficácia dos procedimentos de controle interno, e a respeito do não cumprimento de normas legais e regulamentares, decorrente dos trabalhos de

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auditoria sobre as demonstrações financeiras, sempre até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Relatório Circunstanciado. A operadora poderá optar pelo envio em formato de texto (até 3960 caracteres) ou de imagem (até 200KB cada página, sendo um arquivo por página).

ATENÇÃO: o envio do Parecer de Auditoria e o Relatório Circunstanciado devem sempre anteceder ao envio do DIOPS XML econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte, caso contrário este será rejeitado. Obs.: especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balanço semestral em 30 de junho, por força de legislação específica, enviar o parecer de auditoria e o Relatório Circunstanciado até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do segundo trimestre do exercício. Quadro de obrigações e respectivos prazos:

INFORMAÇÕES PRAZOS DE ENTREGA

CADASTRAIS

DIOPS - Cadastral Após o primeiro envio, essas informações devem ser enviadas, obrigatoriamente, sempre que houver quaisquer alterações, inclusive com o encaminhamento de documentos devidamente autenticados (atas de assembléia, cartão de CNPJ e de inscrição no CPF para os administradores e conselheiros fiscais), no prazo de 30 dias, a contar da ocorrência da alteração.

ECONÔMICO-FINANCEIRAS

MENSAL DIOPS - Fluxos de Caixa Mensal A Demonstração dos Fluxos de Caixa da operadora deve ser enviada mensalmente, até o décimo dia do mês subseqüente. TRIMESTRAL DIOPS - Econômico-Financeiro Todas as Informações econômico-financeiras devem ser enviadas trimestralmente, até o último dia do segundo mês subsequente ao trimestre.

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COMPLEMENTARES

ANUAL / SEMESTRAL* DIOPS - Parecer de Auditoria O Parecer de Auditoria relativo às demonstrações financeiras deve ser enviado, anualmente, até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balanço semestral em 30 de junho, por força de legislação específica, enviar o respectivo parecer até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do segundo trimestre do exercício. Esta exigência é válida a partir do exercício encerrado em 31/12/2007, inclusive. DIOPS - Relatório Circunstanciado O Relatório Circunstanciado da auditoria independente, contendo observações relativas às deficiências ou à eficácia dos controles internos, e a respeito do não cumprimento de normas legais e regulamentares, deve ser enviado, anualmente, até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do primeiro trimestre do exercício seguinte ao da competência. Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balanço semestral em 30 de junho, por força de legislação específica, enviar o respectivo relatório até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do segundo trimestre do exercício. Esta exigência é válida a partir do exercício de 2008. (*) Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balanço semestral em 30 de junho, por força de legislação específica, enviar o respectivo parecer até a data limite de envio do DIOPS econômico-financeiro do segundo trimestre do exercício.

Sanção. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, as informações periódicas exigidas pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 25.000,00.

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DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE (DECLARAÇÃO DE SAÚDE e PROCESSO ADMINISTRATIVO)

Legislação: RN nº 162 (RN 195)

A Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007, dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A norma trouxe as seguintes definições: (a) Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde; (b) Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; (c) Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e (d) Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei nº 9656, de 1998. Carta de Orientação ao Beneficiário A Carta de Orientação ao Beneficiário é um documento padronizado pela ANS, que visa a orientar o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato. O modelo (anexo da resolução) deverá ser observado também quanto à fonte e respectivo tamanho: Times New Roman, 12, espaçamento simples. Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, deverá ser entregue aos usuários a Carta de Orientação ao Beneficiário que deve estar localizada na página imediatamente anterior ao formulário de Declaração de Saúde. Para abertura de processo administrativo por alegação de DLP, somente serão válidas as Cartas de Orientação ao Beneficiário (contratação a partir de janeiro/2008) sem qualquer rasura ou modificação da forma e conteúdo definidos na RN nº 162. Entrevista Qualificada Para preenchimento da Declaração de Saúde o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Doença ou Lesão Preexistente Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora que queira restringir o acesso a esses eventos deverá oferecer – obrigatoriamente – a Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT. Caso a operadora não

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ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo. É vedada a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, e a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada. Agravo (facultativo) Caso a operadora opte pela alternativa de oferecimento do Agravo, será firmado Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a: (a) percentual ou valor do Agravo; (b) período de vigência do Agravo. A ANS poderá a qualquer tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionados às DLP declaradas. Declaração de Saúde A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, e conterá, obrigatoriamente: (a) a definição de CPT; (b) a definição de Agravo; (c) a informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção; e (d) a informação a respeito das conseqüências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada. Também conterá campo para que seja registrado: (a) se o preenchimento contou com a presença de médico orientador, o que deve ser registrado de próprio punho por este profissional, em campo específico, ou se o beneficiário dispensou a presença do médico orientador; e (b) comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o beneficiário entenda importante registrar. A Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. Não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário, titular ou não do plano, permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção de tempo. Sigilo das informações As operadoras ficam obrigadas a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde, sendo vedada sua divulgação ou o fornecimento a terceiros não envolvidos na prestação de serviços assistenciais, sem a anuência expressa do beneficiário, ressalvados os casos previstos na legislação em vigor. (Veja item Privacidade das Informações Médicas) Mensagem nos cartões de identificação A RN nº 162 manteve a exigência de que as carteiras, cartões ou documentos de identificação de porte obrigatório pelo beneficiário para acesso aos serviços assistenciais, deverão conter a informação da existência de cláusula de CPT, com especificação da data de término de vigência da CPT. Processo Administrativo

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Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá: (a) oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou (b) oferecer o Agravo (como alternativa); ou (c) solicitar abertura de processo administrativo na ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde, a operadora poderá encaminhar à ANS a documentação requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. A solicitação de abertura de processo administrativo deverá ser protocolizada: (a) na sede da ANS; ou (b) no Núcleo da ANS (ex-NURAF); ou (c) encaminhada pelos Correios diretamente à ANS. Para fins de solicitação de abertura de processo administrativo, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cópias legíveis, sem rasuras, com a identificação do beneficiário e com as devidas assinaturas e datas: (a) Termo de Alegação, contendo a identificação do beneficiário, a descrição da doença com a respectiva Classificação Internacional de Doenças (CID), ou lesão alegada que será objeto de julgamento, o número do registro do plano privado de assistência à saúde, o nº de registro do beneficiário enviado ao Sistema de Informação de Beneficiário (SIB) e a assinatura do representante legal da operadora junto à ANS ou seu procurador; (b) Termo ou Proposta de Adesão ao plano privado de assistência à saúde; (c) Carta de Orientação ao Beneficiário (exceto para os contratos celebrados antes de janeiro de 2008); (d) Declaração de Saúde, devidamente datada e assinada pelo beneficiário titular ou dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficiário menor de 18 anos ou incapaz; (e) Termo de Comunicação ao Beneficiário (contendo obrigatoriamente o nome do beneficiário constante do processo administrativo, a doença ou lesão alegada, e a informação do prazo de, no mínimo, dez dias para manifestação do beneficiário perante a alegação da operadora); (f) comprovante de recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário; (g) documentação comprobatória do conhecimento prévio do beneficiário sobre a DLP, preferencialmente, original ou cópia autenticada (uma das vias), com a identificação do beneficiário e do emitente; (h) endereço atualizado do beneficiário ou do seu representante legal; e (i) no caso de contrato coletivo com menos de 30 (trinta) beneficiários, apresentar comprovante do número de participantes do contrato. A resolução traz observação de indeferimento da solicitação de abertura de processo, entre outras hipóteses, nos casos de (a) adaptação e migração de contratos; e (b) transferência de carteira entre operadoras. A norma determina que não caberá qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo, nos casos referidos no inciso III do art. 12 da Lei nº 9.656 (que trata dos direitos do recém-nascido da segmentação obstétrica: cobertura assistencial e inscrição nos primeiros trinta dias após o parto, sem carência).

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Recurso O Diretor da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO proferirá decisão, no prazo de 30 (trinta) dias, salvo prorrogação por igual período, expressamente motivada, da qual serão notificadas as partes, para, se for o caso, interporem recurso administrativo que será julgado pela Diretoria Colegiada como instância administrativa máxima. A notificação realizar-se-á ordinariamente, por via postal, cuja entrega será comprovada pelo Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente emitido pelo serviço postal, devidamente assinado; ou por edital publicado uma única vez no Diário Oficial da União, se frustrada a tentativa de notificação por via postal. O prazo para interposição do recurso administrativo é de 15 (quinze) dias, contados da data em que a notificação da decisão for efetuada e deverá ser dirigido à DIPRO, que notificará a outra parte, concedendo o mesmo prazo para contra-razões. Não havendo interposição de recurso administrativo no prazo regular, a decisão deverá ser comunicada às partes e publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, e o processo administrativo arquivado, após a adoção das providências cabíveis. A decisão proferida pela Diretoria Colegiada deverá ser publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, disponibilizada no site da ANS e informada às partes na forma do art. 25 da RN nº 162, não cabendo recurso. Sendo o julgamento final favorável à operadora, apenas poderá ser excluído o beneficiário que foi parte no processo administrativo. No caso de o excluído ser o titular do plano familiar, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável financeiro, não sendo mais beneficiário do plano contratado. Sanção. Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegação de doença e lesão preexistente do consumidor. Sanção: advertência; multa de R$ 30.000,00. Deixar de fornecer Carta de Orientação ao Consumidor previamente ao preenchimento da declaração de saúde no momento da assinatura do contrato ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Sanção: advertência; multa de R$ 25.000,00. Fornecer Carta de Orientação ao Consumidor fora do padrão estabelecido pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 10.000,00. Deixar de adotar os mecanismos mínimos de proteção à informação em saúde suplementar, previstos na regulamentação da ANS. Sanção: multa de R$ 50.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 30 (trinta) dias, sem prejuízo da multa. Obs.: Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), quando relacionados diretamente à DLP especificada. Sugere-se o texto a seguir como minuta de estudo para a declaração de saúde, a ser adaptada de acordo com as peculiaridades de cada operadora. O texto da Carta de Orientação ao Beneficiário não pode ser alterado.

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras

de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu

representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

- A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

- A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

- No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

- NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

- Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

- A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

- Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

- Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

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ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará

cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.

Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Foi-me entregue uma via da ‘Carta de Orientação ao Beneficiário’ acima.

Beneficiário _______________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:__________________________________________ Assinatura: _____________________________________ Como intermediário entre a operadora e o beneficiário, responsável pela venda do plano privado

de assistência à saúde, presenciei o preenchimento da Declaração de Saúde.

Intermediário entre a operadora e o beneficiário ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:______________________________________ CPF:_______________________________________ Assinatura: _________________________________

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DECLARAÇÃO DE SAÚDE

De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Nº de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X Nº de registro do plano na ANS: XXX.XXX/XX-X

Proponente TITULAR Nome (completo, sem abreviaturas):

Nome dos proponentes DEPENDENTES Sexo (M ou F)

1. 2. 3. 4.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES A Carta de Orientação ao Beneficiário que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta é um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que visa a orientar o beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da Declaração de Saúde. É obrigatória a aposição de ciência de seus termos. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora, ou por um de sua confiança, mas, neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.

Com agravo Sem agravo Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o consumidor deverá optar entre as duas alternativas: (a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta

Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o consumidor estará sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e

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Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes; e (b) Agravo: como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente, após os prazos de carências contratuais. O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico que indicará o percentual ou valor do acréscimo na contraprestação, e o seu período de vigência, que poderá ser permanente.

procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. NÃO há alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporário pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.

Após a avaliação da Declaração de Saúde, a UNIMED poderá solicitar ao consumidor proponente e seus dependentes, a realização de uma perícia médica, com consulta e exames complementares, realizada por um médico perito, escolhido pela operadora, sem ônus para o consumidor. Antes de responder ao questionário, informe se esta Declaração está sendo preenchida com a presença de médico orientador: ( ) sim, médico da UNIMED; ( ) sim, médico particular de minha escolha; ( ) não.

IMPORTANTE: em caso afirmativo, o médico deverá firmar no campo abaixo, de próprio punho, que ‘o preenchimento conta com a sua presença como médico orientador’, apondo sua assinatura e registro no Conselho Regional de Medicina:

(Espaço reservado à declaração do médico orientador) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dr(a). ________________________________________________________ CRM/___: __________ ___________________________, _____ de ___________________ de 20___

_______________________________________________ assinatura

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Questionário

PROPONENTES

Item Sub item

Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas.

Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4

1 Sofre(u) de alguma doença infecciosa ou parasitária como: a Tuberculose? b Hepatite? c AIDS ou é portador do vírus HIV? d Meningite? e Hanseníase? f Outros? (Especifique)

2 Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer)? a Aparelho digestivo (estômago, outros)? Especifique. b Aparelho respiratório (pulmão, outros)? Especifique. c Pele? d Mama? e Órgãos genitais femininos (útero, ovário, outros)? Especifique. f Órgãos genitais masculinos (próstata, outros)? Especifique. g Trato urinário (rins, bexiga, outros)? Especifique. h Tireóide? i Linfoma? j Leucemia? k Outras localizações? Especifique.

3 Sofre(u) de neoplasias benignas? a Útero (mioma)? (Mulher) b Pele (nevos)? c Outros? (Especifique)

4 Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique

5 Sofre(u) de doenças endócrinas? a Diabetes? b Tireóide? c Emagrecimento acentuado? d Outras? (Especifique)

6 Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique.

7 Apresenta algum tipo de dependência química? a Álcool? b Fumo? c Drogas?

8 Sofre(u) de doenças do sistema nervoso? a Parkinson? b Alzheimer? c Epilepsia? d Paralisia cerebral? e Outros? (Especifique)

9 Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos? a Catarata? b Glaucoma? c Ceratocone? d Miopia? (Informar o grau) e Astigmatismo? (Informar o grau) f Hipermetropia? (Informar o grau) g Outros? (Especifique)

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10 Sofre(u) de doenças do ouvido? a Labirintite? b Perda de audição? c Outros? (Especifique)

11 Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório? a Febre reumática? b Hipertensão arterial? c Angina pectoris? d Infarto do miocárdio? e Arritmia cardíaca? f Insuficiência cardíaca? g Acidente vascular cerebral (“derrame”)? h Varizes de membros inferiores? i Hemorróidas? j Outros? (Especifique)

12 Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório? a Rinite? b Sinusite? c Bronquite? d Asma? e Pneumonia? f Enfisema? g Desvio de septo nasal? h Outros? (Especifique)

13 Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo? a Úlcera Péptica? b Gastrite? c Hérnia? (Especifique, local) d Doença diverticular do intestino? e Cirrose hepática? f Colite? g Colelitíase (cálculo da vesícula)? h Outros? (Especifique)

14 Sofre(u) de doenças da pele? (Especifique o local) a Verrugas? b “Pintas”? c Quelóide? d “Caroços”? e Xantelasma? f Cistos? g Calos? h Outros?

15 Sofre(u) de doenças osteomuscular? a Artrite? b Artrose? c Osteoporose? d Reumatismo? e Escoliose? f Hérnia de Disco? g Osteomielite? h Outros? (Especifique)

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16 Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário? a Insuficiência renal? b Cálculo urinário? c Incontinência urinária (“urina solta”)? d Hiperplasia da próstata? (Homem) e Fimose? (Homem) f Nódulo mamário? g Infertilidade? h Cisto de ovário? (Mulher) i Transtornos menstruais? (Mulher) j Endometriose? (Mulher) k Nefrite? i Outros? (Especifique)

17 Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique

18

Sofre(u) de mal formações congênitas (doenças de nascença)? Especifique

19

Sofre de seqüelas de acidentes, moléstia adquirida ou congênita? Especifique

20 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique

21

Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? Especifique

22

Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial? Especifique

23 Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique

24

Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique

25

Algum dos ascendentes diretos (pais e avós) sofre(u) de qualquer doença abaixo?

a Hipertensão arterial? b Diabetes? c Doença cardíaca? d Doença vascular/circulatória? e Doença pulmonar? f Doença digestiva? g Doença renal? h Doença neurológica? i Doença mental ou psiquiátrica? j Câncer?

26

Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg, despreze as frações)

27 Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m,cm)

28 Qual a sua idade e de seus dependentes?

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Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existência de doença, indique abaixo o item, subitem, proponente, especificação e período da doença.

Item Subitem Proponente Especificação Período da doença

O campo abaixo é destinado a comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você ache importante registrar. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Declaração Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim e a meus dependentes, espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com cirurgia, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados às doenças ou lesões preexistentes. Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à UNIMED as informações de que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

_________________, _____ de _________________ de ______ _________________________________________________

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EXERCÍCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR Legislação: inciso XIV, art. 4º, Lei nº 9.961; RN nº 11, Lei nº 10.406 (Código Civil)

São considerados administradores: os eleitos ou nomeados para os cargos de Diretor, ou membro dos Conselhos de Administração, Deliberativo, Curador ou assemelhados. O exercício de cargo de administrador deverá ser cometido a pessoas naturais residentes no país que tenham exercido, pelo prazo mínimo de dois anos, funções de direção em entidades públicas ou privadas, ou, ainda, em órgãos da administração pública federal, estadual ou municipal, ou que tenham exercido pelo prazo mínimo de três anos, funções de assessoramento em empresas do setor de saúde. Também são condições básicas para o exercício de qualquer cargo ou função de administrador: (a) não ser impedido por lei; (b) ter reputação ilibada; (c) não estar sob os efeitos de condenação por crime falimentar, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, contra a fé pública, contra a propriedade ou, havendo sido condenado, apresentar a declaração judicial de reabilitação na forma da legislação pertinente; (d) não ter participado da administração de empresa que esteja em direção fiscal ou que tenha estado ou esteja em liquidação extrajudicial ou judicial, até que seja apurada a sua responsabilidade; e (e) não estar inabilitado para cargos de administração em outras instituições sujeitas à autorização, ao controle e à fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta, além daquelas acrescidas pelo Código Civil (§1º do art. 1.011) que determina que não podem ser administradores, além das pessoas impedidas por lei especial, os condenados por crime: (a) contra o sistema financeiro nacional, (b) contra as normas de defesa da concorrência e (c) contra as relações de consumo. A assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pretendente, conforme modelo integrante do anexo da RN nº 11, valerá como comprovação das condições exigidas. Dos atos de eleição, nomeação ou designação para ocupação de cargo de administrador em operadora, deverá constar, expressamente, que os pretendentes preenchem as condições previstas na RN nº 11. A comunicação de eleição, nomeação ou designação por alteração em contrato ou estatuto social para a ocupação de cargo de administrador na operadora será feita no prazo de trinta dias, contados da data de realização do ato (ou do seu respectivo registro), devendo o expediente, dirigido à ANS, ser acompanhado de: (a) cópia da ata da assembléia geral ou da reunião do órgão competente que tenha eleito ou nomeado o administrador, quando se tratar de órgãos estatutários; (b) cópia do contrato social ou de sua alteração, com a designação, denominação do cargo e poderes para o cargo de administrador, para o qual o sócio tenha sido contratualmente designado; (c) declaração da operadora informando o nome da pessoa contratada como administrador, denominação do cargo, vencimento do contrato, se houver, e os poderes que detém; e (d) Termo de Responsabilidade, conforme modelo constante do anexo da RN nº 11. Em caso de reeleição, renomeação ou recontratação, caberá à operadora comunicar o fato à ANS, anexando os documentos comprobatórios, sendo que o Termo de Responsabilidade somente deverá ser reenviado na hipótese de alteração de qualquer informação anteriormente prestada.

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A ANS poderá, a qualquer tempo, a seu critério, recusar o cadastramento do administrador da OPS, nos casos de não atendimento aos requisitos pessoais e de capacitação técnica, determinando à operadora a imediata substituição do eleito, nomeado ou contratado. O Ato Societário da eleição, da nomeação, da designação ou o ato da contratação deve indicar, expressamente, o administrador que for responsável pela área técnica de saúde. Sanção. Deixar de cumprir a regulamentação referente às condições para o exercício do cargo de administrador de operadora de planos de assistência à saúde. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Obs. 1. Em caráter excepcional, a DIOPE admitirá pleito devidamente motivado à Diretoria Colegiada da ANS para cadastramento dos nomes dos eleitos ou dos nomeados para o exercício de cargos de administração que não tenham a capacitação técnico-profissional, razão pela qual não é recomendável prévia impugnação de candidatos por esse motivo. 2. Membros do Conselho Fiscal não estão obrigados a cumprir o disposto na RN nº 11, mas deverão enviar cópia autenticada do seu cartão de inscrição no CPF. 3. As operadoras deverão atender às disposições da RN nº 11 que não conflitem com a Constituição Federal ou a Lei 5.764/71.

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GARANTIA FINANCEIRA Legislação: parágrafo único, art. 35-A, Lei nº 9.656; RN 75 (104), 209, 159 (diversificação);

RN 191 e IN/DIOPE 28 (Fundo Garantidor do Segmento); IN/DIOPE 38 (ajustes dos efeitos econômicos)

A Resolução Normativa - RN nº 209, de 22 de dezembo de 2009, que dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras. A aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras foram disciplinados pela Resolução Normativa - RN nº 159. Recursos Próprios Mínimos Recursos Próprios Mínimos são os limites do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social, e seus ajustes, conforme o caso, os quais deverão ser observados pelas operadoras, de acordo com os critérios de Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência. Patrimônio Mínimo Ajustado O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da operadora, calculado a partir da multiplicação do fator ‘K’ (obtido no anexo I da RN nº 209), pelo capital base – atualmente – no valor de R$ 5.001.789,60 (cinco milhões, mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos), que será atualizado pelo IPCA acumulado até o mês de julho de cada ano, e divulgado no sítio da ANS na rede mundial de computadores. Margem de Solvência A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: (a) 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 meses: de 100% (cem por cento) das contraprestações líquidas na modalidade de preço pré-estabelecido, e de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações líquidas na modalidade de preço pós-estabelecido; ou (b) 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos 36 meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos indenizáveis líquidos na modalidade de preço pré-estabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos indenizáveis líquidos na modalidade de preço pós-estabelecido. As operadoras dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações até 3 de julho de 2007, e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez) anos, contados a partir de janeiro de 2008, observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do valor calculado. Provisão de Risco A Provisão de Risco foi extinta em janeiro de 2010. Os títulos e valores mobiliários vinculados como seus ativos garantidores passaram automaticamente a lastrear até 72/72 da Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA, e o eventual montante remanescente, o saldo da rubrica Eventos a Liquidar com Operações de Assistência à Saúde, prevista no Plano de Contas Padrão da ANS. Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados (PEONA) A PEONA é obrigatória para todas as operadoras, exceto as de segmento odontológico, e, até que haja a aprovação da metodologia de cálculo da nota técnica, deverão ser constituídos valores

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mínimos, observando o maior entre os seguintes valores: (a) 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações emitidas líquidas nos últimos 12 meses, na modalidade de preço pré-estabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e (b) 12% do total de eventos indenizáveis conhecidos na modalidade de preço pré-estabelecido, nos últimos 12 meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas. As operadoras que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, também constituirão a Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA mensalmente, sendo permitida sua constituição parcial durante o prazo máximo de 6 (seis) anos, contados a partir de janeiro de 2008, na proporção cumulativa mínima de 1/72 (um setenta e dois avos), a cada mês, do valor calculado da referida provisão. Provisão para Remissão A Resolução Normativa - RN nº 75, de 10 de maio de 2004, instituiu a Provisão para Remissão para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações pecuniárias referentes à cobertura de assistência à saúde, que deverá ser constituída integralmente no mês de competência do fato gerador do benefício de remissão previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a garantia da assistência à saúde durante todo o prazo de remissão. A operadora está obrigada a apresentar Nota Técnica Atuarial de Provisões - NTAP para aprovação pela DIOPE. Cabe à operadora que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos a constituição da Provisão para Remissão. Dependência Operacional A Dependência Operacional (a diferença, contada em dias, entre o prazo médio de pagamento de eventos e o prazo médio de recebimento de contraprestações, decorrente do ciclo financeiro da operação de planos privados de assistência à saúde) que ultrapassar o limite financeiro de 30 dias deverá ser garantida por ativos (nos termos da RN nº 159), cujo montante será calculado utilizando as fórmulas da RN nº 209. As operadoras passaram a ser obrigadas a observar o limite financeiro da Dependência Operacional a partir de janeiro de 2008. Imóveis Os recursos poderão ser alocados em aplicações de renda fixa ou renda variável (exceto para as operadoras de pequeno porte). Com a extinção da Provisão de Risco, os imóveis deixaram de ser considerados ativos. Fundo de Investimento Dedicado ao Setor de Saúde Suplementar. A aplicação em fundo dedicado (art. 16 da RN nº 159) dispensa a abertura de contas de custódia. Vários bancos já celebraram convênio com ANS para oferecer esse tipo de aplicação. Fundo Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar - FGS. O fundo é uma alternativa de gerenciamento de ativos garantidores. Por essa modalidade, as operadoras do mesmo segmento, poderão vincular-se por instrumento contratual (com prévia aprovação da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE) para contratar uma instituição financeira para administrar os ativos garantidores a que as operadoras aderentes estejam obrigadas a constituir em decorrência das garantias financeiras da Resolução Normativa - RN nº 209. As operadoras de plano de assistência à saúde que integrarem esse fundo serão solidárias na manutenção dos valores mínimos obrigatórios vinculados à ANS, ou seja, cada operadora deverá

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manter no FGS recursos financeiros suficientes para garantia da evolução de suas provisões técnicas, contudo, caso uma operadora não consiga manter os ativos garantidores necessários para cobrir a evolução de suas provisões técnicas, as demais operadoras participantes do fundo deverão fazê-lo. Valores mobiliários As operadoras deverão manter em contas junto à Companhia Brasileira de Liquidação e Custódia - CBLC, à Central de Custódia e de Liquidação Financeira de Títulos - CETIP e ao Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC (de acordo com a espécie de ativo), exclusivamente para a vinculação à ANS, os respectivos títulos e valores mobiliários registrados como ativos garantidores das provisões técnicas e do excedente da dependência operacional. A RN nº 159 define os critérios de aplicação dos recursos da operadora em renda fixa e renda variável de acordo com o porte da operadora: grande porte (operadoras com mais de 100.000 usuários), médio porte (entre 20.000 e 100.000 usuários), e, pequeno porte (menos do que 20.000 usuários). Sanção. A insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias. Deixar de constituir as provisões técnicas estabelecidas pela regulamentação da ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Se constituídas as provisões técnicas de forma insuficiente. Sanção: advertência; multa de R$ 70.000,00. Deixar de cumprir as regras referentes à aplicação, registro e disponibilidade dos bens garantidores das provisões técnicas, fundos e provisões. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Deixar de vincular à ANS os ativos necessários à garantia das provisões técnicas constituídas. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Vincular à ANS, de forma inadequada, os ativos necessários à garantia das provisões técnicas constituídas. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Se os ativos de que trata o caput deste artigo forem insuficientes. Sanção: advertência; multa de R$ 70.000,00. Alienar, prometer alienar ou de qualquer forma gravar ativos necessários à garantia das provisões técnicas, fundos especiais ou quaisquer outras provisões exigidas, sem prévia e expressa autorização da ANS. Sanção: multa de R$ 100.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuízo da multa. Constituir provisões técnicas, sem prévia aprovação pela ANS da respectiva nota técnica atuarial, na forma estabelecida pela legislação da ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Obs. 1. As cooperativas devem ter atenção no enquadramento disposto na Resolução RDC nº 39. As singulares Unimeds que não possuam hospital próprio estão, em sua grande maioria, classificadas no segmento secundário principal - SSP (despendem com seus cooperados mais de 60% do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus planos); as singulares Uniodontos no segmento próprio - SP (despendem com seus cooperados mais de 30% do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus planos). Essa

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classificação tem significativo reflexo no valor do fator K (anexo I da RN nº 209) para cálculo do Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA. 2. Para a livre movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários, as operadoras deverão autorizar o acesso às informações de crédito do Banco Central (SCR - Sistema de Informações de Crédito), caso contrário, a cada transação será necessário solicitar a movimentação – previamente – à Gerência-Geral de Acompanhamento das Operadoras e Mercado - GGAME/DIOPE.

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INATIVOS Demitidos Legislação: art. 30, Lei nº 9.656, CONSU nº 20 Ao consumidor que contribuir para o plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de permanência no plano, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte quatro meses. A manutenção deste benefício é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao beneficiário não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. O direito cessará com a admissão do consumidor titular em novo emprego. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição, – ou seja, não haverá o benefício – a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. O demitido ou exonerado deve optar pela manutenção do beneficio no prazo máximo de trinta dias após seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão contratual. Aposentados Legislação: art. 31, Lei nº 9.656, CONSU 21 Ao aposentado que contribuir para plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior a dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário à razão de um ano para cada ano de contribuição. A manutenção deste benefício é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao beneficiário não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. O direito cessará com a admissão do consumidor titular em novo emprego. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição, – ou seja, não haverá o benefício – a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. O aposentado deve optar pela manutenção do beneficio no prazo máximo de trinta dias após seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão contratual.

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Sanção. Deixar de cumprir a legislação referente à garantia dos benefícios de acesso e cobertura para consumidor exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar. Sanção: multa de R$ 30.000,00. Obs. 1. A operadora deverá preservar o vínculo com a pessoa jurídica contratante (empregadora), trata-se de um contrato coletivo. 2. Recomenda-se a celebração de dois planos coletivos empresariais (um para os ativos outro para inativos). Não há obrigatoriedade de que esses contratos tenham o mesmo preço, mas tão somente a mesma cobertura assistencial. ATENÇÃO. A RN nº 195 prevê restrição à contratação por adesão, e preços diferentes entre as pessoas na mesma condição se pertencerem ao mesmo plano. 3. No caso de encerramento ou cancelamento do plano de usuários ativos, o de inativos também deverá ser encerrado ou cancelado. 4. A operadora deve orientar a sua cliente dos procedimentos para informar os seus empregados a respeito do benefício. Sugestão:

Comunicação da empresa para o empregado (aposentado ou demitido sem justa causa) no ato da rescisão contratual.

Em atendimento ao disposto no art. 30 (ou 31, conforme o caso) da Lei nº 9.656, informamos

que V.S. tem direito de manter sua condição de usuário nas mesmas condições de cobertura

assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o

seu pagamento integral.

O período de manutenção dessa condição de usuário será de (demitido): um terço do tempo em que V.S. contribuiu para o plano mantido por esta empresa, com um mínimo de seis meses e um máximo de vinte quatro meses. (aposentado): um ano para cada ano de contribuição, ou por tempo indeterminado se V.S. tiver contribuído pelo prazo mínimo de dez anos.

O direito é assegurado pelo prazo acima ou até a admissão de V.S. em novo emprego, o que deverá ser comunicado a esta empresa, para que possamos solicitar a exclusão do grupo familiar à operadora do plano. A manutenção da cobertura assistencial nos termos acima é extensiva a todo o grupo familiar então inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. V.S. dispõe de trinta dias, contados desta data, para manifestar, por escrito, o interesse em exercer o direito aqui disposto, juntando comprovante de endereço para cobrança das contraprestações. Obs.: A comunicação deve ser elaborada em duas vias, e em uma delas obter recibo do ex-empregado.

Resposta do empregado. Em resposta à comunicação dessa empresa quando da rescisão contratual, sobre meu direito

de optar pela manutenção da cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do

contrato de trabalho, manifesto o meu interesse em exercê-lo, assumindo o seu pagamento

integral.

5. A operadora deverá solicitar da empresa cliente que encaminhe os documentos de comunicação entre ela e seu ex-empregado, além de requerimento de transferência dos beneficiários para o plano coletivo por adesão. Também deverá ser solicitado do aposentado ou demitido a assinatura de uma proposta de adesão ao plano coletivo de inativos e termo de responsabilidade, onde se esclarecerão os seus direitos e deveres, incluindo o termo final do benefício. Sugestão:

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Comunicação da empresa para a operadora. Solicitamos a essa operadora a exclusão do(s) usuário(s) abaixo relacionado(s) do plano

empresarial de assistência à saúde, entre nós celebrado, e a simultânea inscrição do(s)

mesmo(s), no plano coletivo por adesão para inativos, uma vez que o(s) titular(es) ex-

empregado(s) desta empresa, optou (optaram) pelo exercício do direito estabelecido na Lei nº

9.656 (anexo).

Declaramos que o(s) mesmo(s) se enquadra(m) nas hipóteses previstas em lei e está (estão)

ciente(s) de seus direitos e obrigações (anexo).

Reiteramos os termos contratuais em que havendo rescisão do contrato coletivo empresarial,

também será extinto o contrato coletivo por adesão para inativos.

Nome do titular, código do beneficiário, data de início da contribuição, data do desligamento da empresa; Dependente 1 ... Dependente 2 ...

Termo de adesão do empregado ao plano de inativos (adaptação da proposta de admissão)

O usuário declara ter conhecimento dos termos do contrato celebrado entre a sua então

empresa empregadora, como Contratante, e a ___________, operadora de planos privados

de assistência à saúde.

O plano cujo tipo de contratação é coletivo por adesão (para inativos), específico para os

demitidos e aposentados, é de modalidade de pré-pagamento e as contraprestações são

devidas independente de utilização dos serviços e estão sujeitas às variações acordadas entre

a Contratante e a Operadora.

Em caso de encerramento ou cancelamento do plano empresarial (para os empregados

ativos), o plano de inativos também será encerrado ou cancelado.

O atraso no pagamento das contraprestações por período superior a trinta dias implicará

suspensão dos serviços contratados, e poderá acarretar a rescisão do contrato.

Em caso de não recebimento do documento de cobrança da contraprestação até cinco dias

antes do respectivo vencimento, o usuário deverá entrar em contato imediatamente com a

Central de Atendimento da Operadora, para solicitação da segunda via.

A inclusão de dependente no plano de inativos se restringe tão somente ao recém-nascido ou

novo cônjuge/convivente; No caso de admissão do usuário titular em novo emprego, o benefício estará legalmente

cancelado, devendo o usuário comunicar o fato à empresa Contratante para as providências

de exclusão do grupo familiar e conseqüente devolução dos cartões de identificação. Em caso de utilização indevida, o usuário titular e dependentes estarão sujeitos às sanções

civis e penais da lei, bem como ao ressarcimento de todas as despesas pagas pela Operadora.

Prazo máximo de permanência no plano coletivo por adesão para inativos: _____ meses, ou

seja, até ___/___/____.

Valor da contraprestação... vencimento ...

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LAVAGEM OU OCULTAÇÃO DE BENS, DIREITOS E VALORES Legislação: Lei nº 9.613; RN nº 117

A Resolução Normativa - RN nº 117 estabelece medidas para prevenir e combater os crimes de “lavagem” ou ocultação de bens, direitos e valores, conforme estabelecido na Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998, que devem ser observadas pelas operadoras de plano de assistência à saúde e seguradoras especializadas em seguro saúde. As operadoras estão obrigadas a manter as informações cadastrais dos beneficiários, inclusive dependentes, representantes, prestadores de serviços integrantes ou não da rede credenciada ou referenciada, corretores, sócios, acionistas, administradores e demais clientes, bem como cópias dos documentos que dão suporte às referidas informações. O cadastro deverá conter, no mínimo, as seguintes informações: I - se pessoa física: a) nome completo; b) número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF/MF); c) natureza e número do documento de identificação, nome do órgão expedidor e data de expedição ou dados do passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereço completo (logradouro, complemento, bairro, código de endereçamento postal - CEP, cidade, unidade da federação), número de telefone e código DDD; e e) atividade principal desenvolvida; II - se pessoa jurídica: a) a denominação ou razão social; b) atividade principal desenvolvida; c) número de identificação no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ); d) endereço completo (logradouro, complemento, bairro, código de endereçamento postal - CEP, cidade, unidade da federação), número de telefone e código DDD; e) nome e qualificação dos representantes legais; e f) nome da(s) controladora(s), controlada(s) ou coligada(s). As operadoras deverão comunicar à Agência as operações que caracterizem indício de ocorrência dos crimes previstos na Lei nº 9.613. Deverá ser indicado pelas operadoras de plano de assistência à saúde um responsável perante a ANS para cumprimento das obrigações estabelecidas na norma. Na falta da indicação, será considerado o responsável legal. ATENÇÃO. No caso de comprovação de tentativa de atualização do cadastro em que não foi obtido êxito na totalidade das informações, não será considerada responsável a operadora desde que envie à ANS, quando for o caso: I - o comprovante da tentativa frustrada de atualização do cadastro; e II - a listagem das informações que estão incompletas com referido motivo justificado. Sanção. Deixar de manter, para verificação da ANS, documentação ou informação devida, na forma da lei. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00, além das sanções previstas no art. 12 da Lei nº 9.613 (I - advertência; II - multa pecuniária variável, de um por cento até o dobro do valor da operação, ou até duzentos por cento do lucro obtido ou que presumivelmente seria obtido pela realização da operação, ou, ainda, multa de até R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); III - inabilitação temporária, pelo prazo de até dez anos, para o exercício do cargo de administrador; IV - cassação da autorização para operação ou funcionamento). Obs.: Os membros do Comitê Jurídico manifestaram repúdio à Resolução Normativa - RN nº 117, entendendo que a norma não se aplicaria às cooperativas que não podem ser confundidas com instituições financeiras, eis que não captam recursos nos moldes previdenciários. Todavia, seu eventual descumprimento deve ser precedido de proteção judicial.

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NOTA TÉCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO Legislação: incisos XVI e XVIII; art. 4º, da Lei n° 9.961; inciso VI, art. 8º, da Lei nº 9.656;

RDC nº 28 (IN/DIPRO nº 8 e RN nº 183)

De modo a acompanhar permanentemente a formação de preços para, segundo a ANS, prevenir práticas comerciais lesivas ao mercado, foi instituída a Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP, justificativa da formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde, como requisito para obtenção de registro provisório. A NTRP é obrigatória para os planos individuais (ou familiares), e planos coletivos, com exceção dos planos exclusivamente odontológicos e dos planos coletivos com vínculo empregatício financiados total ou parcialmente pela pessoa jurídica empregadora. O representante legal da operadora e o atuário deverão declarar em conjunto, na apresentação da Nota Técnica de Registro de Produto, que os valores estabelecidos para as contraprestações pecuniárias dos planos e produtos são suficientes, na respectiva data de registro, para cobrir os custos de assistência à saúde e as despesas não assistenciais da operadora exclusivamente vinculadas ao plano ou produto. As operadoras deverão manter em arquivo, em meio magnético, a base de dados utilizada para a elaboração da Nota Técnica. É vedado à operadora comercializar planos e produtos cobrando valores de contraprestações pecuniárias inferiores aos discriminados na respectiva Nota Técnica de Registro de Produto protocolizada junto à ANS. Os valores mínimos para comercialização serão os da coluna de Despesa Assistencial Líquida por Exposto com Margem de Segurança Estatística por Exposto (“k”) do Anexo II-B da RDC nº 28. As operadoras devem manter um monitoramento periódico dos custos de operação dos seus planos, podendo atualizar a Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP, sempre que ocorrerem alterações nas premissas epidemiológicas, atuariais ou de custos, bem como quaisquer outras que modifiquem o Valor Comercial da Mensalidade (coluna “T” do Anexo II-B da RDC nº 28). A atualização é obrigatória sempre que os preços das tabelas de vendas adotadas pela operadora ultrapassarem o Limite Mínimo ou o Limite Máximo de comercialização estabelecidos e a sua não observação ensejará a aplicação das penalidades cabíveis. Limite Mínimo: corresponde à subtração de trinta por cento do Valor Comercial da Mensalidade (coluna “T” do Anexo II-B da RDC nº 28); e Limite Máximo: corresponde à adição de trinta por cento sobre o Valor Comercial da Mensalidade (coluna “T”). Sanção. A ANS poderá requisitar o envio da base de dados utilizada pela operadora, dentro do prazo que determinar. O não atendimento à requisição da base de dados no prazo determinado pela ANS poderá ensejar o cancelamento do registro do produto e constituirá infração punível com multa. A ANS poderá determinar a suspensão da comercialização de planos e produtos em decorrência da não apresentação da Nota Técnica de Registro de Produto, ou a análise da respectiva nota apontar a utilização de parâmetros atuariais e epidemiológicos inconsistentes na fixação dos valores das contraprestações pecuniárias. Obs.: Para registro de produtos a operadora deverá seguir o disposto na IN/DIPRO nº 23 (veja tema Registro de Produtos).

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PLANO DE CONTAS Legislação: art. 35-A, IV, b, art. 22 da Lei nº 9.656; RN nº 207; IN/DIOPE nº 36 (40)

As Demonstrações Contábeis deverão obedecer à classificação contábil prevista no Plano de Contas instituído pela ANS. As Demonstrações Contábeis, contendo Relatório da Administração, Notas Explicativas, Balanço Patrimonial, Demonstração dos Resultados, das Origens e Aplicações de Recursos e das Mutações do Patrimônio Líquido, e o correspondente parecer dos auditores independentes deverão ser publicados, anualmente, até o dia 25 de abril subsequente ao exercício, em conformidade com modelos padronizados, de acordo com o porte da operadora: grande porte (mais de 100.000 usuários); médio (entre 20.000 e 100.000 usuários); e, são considerados de pequeno porte – dispensadas da publicação – as operadoras com menos de 20.000 usuários. Relatório da Administração - as operadoras deverão divulgar, no Relatório da Administração, no mínimo, as seguintes informações: a) política de destinação de lucros / superávits / sobras; b) negócios sociais e principais fatos internos e/ou externos que tiveram influência na “performance” da sociedade/entidade e/ou no resultado do exercício; c) reformulações societárias: reorganizações societárias e/ou alterações de controle acionário direto ou indireto; d) perspectivas e planos da administração para o(s) exercício(s) seguinte(s). O Balanço Patrimonial, a Demonstração do Resultado, a Demonstração das Origens e Aplicações de Recursos e a Demonstração das Mutações do Patrimônio Líquido deverão ser publicados de forma comparativa com as demonstrações relativas ao exercício anterior. A partir do exercício 2006 (publicação em 2007), as cooperativas foram dispensadas de publicar as demonstrações contábeis também no Diário Oficial, bastando publicá-las em jornal de grande circulação no município onde está localizada sua sede. As demonstrações contábeis e o respectivo parecer da auditoria deverão ser remetidos à ANS até 31 de março de cada ano. Até o exercício de 2009 (envio em 2010) esse prazo era até o último dia de maio. As operadoras de pequeno porte (com menos de 20.000 usuários) estão dispensadas de publicar as Demonstrações Contábeis acompanhadas do parecer de auditoria. A dispensa de publicação, não exime essas operadoras, da obrigatoriedade de protocolizar na sede da ANS, até o último dia útil do mês de maio do ano subsequente, as demonstrações financeiras completas, acompanhadas do respectivo parecer de auditoria independente. A ANS se encarregará de dar publicidade a essas demonstrações. A operadora com patrimônio líquido/patrimônio social inferior a R$1.000.000,00 (um milhão de reais), apurado ao final do exercício, não necessitará elaborar e publicar a Demonstração de Origens e Aplicações de Recursos. As cooperativas poderão apurar e publicar resultados segregando os relativos aos atos cooperativos dos não cooperativos. Controles Gerenciais.

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As operadoras deverão manter à disposição da ANS controles analíticos que permitam “a comprovação da fidedignidade dos dados registrados em sua escrita contábil”. Os controles analíticos deverão manter, no mínimo, informações pertinentes aos (a) Registros de Contratos e Contraprestações Emitidas, Recebidas e Canceladas; (b) Registros de Eventos e sua movimentação financeira; (c) Registros de Comissões Emitidas, Pagas e Canceladas; e (d) Registros de Eventos Ressarcidos ou Recuperados. Para as seguradoras as informações mínimas são: (a) Registro de Apólices e Bilhetes de Seguros Emitidos; (b) Registro de Apólices e Bilhetes de Seguros Cobrados e Restituídos; (c) Registro de Sinistros Avisados; (d) Registro de Sinistros Pagos; (e) Registro de Comissões Emitidas; (f) Registro de Co-seguros Aceitos Emitidos; (g) Registro de Documentos Cobrados e Restituídos de Cosseguros Aceitos. Os Controles Gerenciais Analíticos poderão ser mantidos pela operadora em Livros Auxiliares ou através de arquivos em meio magnético. Auditoria Todas as operadoras deverão ter as suas Demonstrações Contábeis auditadas por auditores independentes registrados na Comissão de Valores Mobiliários - CVM. Sanção. Deixar de adotar o Plano de Contas Padrão da ANS, na forma prevista na regulamentação. Sanção: advertência; multa de R$ 100.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuízo da multa. Deixar de escriturar os registros contábeis ou os registros auxiliares obrigatórios ou escriturá-los em desacordo com a regulamentação da ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Deixar de submeter as contas a auditores independentes, registrados no Conselho de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários. Sanção: advertência; multa de R$ 80.000,00. Deixar de publicar as demonstrações contábeis, conforme estabelecido na legislação em vigor. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Obs. A partir do exercício de 2003, deve-se aplicar a NBCT 10.21, integralmente. A Unimed do Brasil solicitou à Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE a alteração da nomenclatura das contas, de modo a contemplar as modificações introduzidas pela norma do CFC.

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PLANO NÃO REGULAMENTADO - CADASTRO Legislação: RN nº 56 e 95; IN/DIDES nº 16

A Agência criou o Sistema de Cadastro de Planos comercializados até 1º de janeiro de 1999, ainda não adaptados, para registro de informações relativas às condições gerais de operação. As informações correspondentes à abrangência da assistência contratada exigem a transcrição das cláusulas contratuais em vigor relativas às coberturas, exclusões ou limitações de cobertura assistencial, conforme descrito no instrumento original de contrato, acrescido das ampliações previstas nos aditivos celebrados. O aplicativo Sistema de Cadastro de Planos Anteriores a Lei - SCPA é composto de três anexos: anexo I (segmentação assistencial, abrangência geográfica, tipo de contratação, beneficiários, cláusula de reajuste, revisão e variação de faixa etária); anexo II (cláusulas de cobertura e exclusão); e, anexo III (rede hospitalar). O prazo para envio das informações terminou em setembro de 2005. A codificação dos planos (não regulamentados) é exigida na informação do cadastro de beneficiários (SIB). Não serão aceitas as informações de usuários cujos planos não estejam cadastrados. Obs.: É defensável a não aplicação da norma, eis que seu objeto são os contratos celebrados antes da Lei nº 9.656, contudo, recomenda-se que a operadora esteja protegida por decisão judicial.

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PLANO REFERÊNCIA Legislação: art. 10, Lei nº 9.656; RDC nº 7; RE/DIPRO nº 1 e IN/DIPRO nº 15

Entende-se por Plano Referência de Assistência à Saúde, o plano que oferece cobertura assistencial médico hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, correspondendo à segmentação ambulatorial acrescida da segmentação hospitalar com cobertura obstétrica, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a internação hospitalar. As operadoras (exceto aquelas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as exclusivamente odontológicas) devem oferecer (em documento autônomo, específico) o Plano Referência a seus futuros consumidores, assim, todas devem ter pelo menos um plano referência registrado na ANS para cada tipo de contratação (coletivo por adesão, coletivo empresarial e individual/familiar) que a operadora disponha, e são obrigadas a identificar esse produto à Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. ATENÇÃO. A adequação (ou ao menos o envio do arquivo) pelo aplicativo ARPS dos planos referência registrados provisoriamente (para as operadoras obrigadas ao seu registro) é condição para a operadora obter autorização de funcionamento. Sanção. Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação quanto ao oferecimento do plano referencia. Sanção: advertência; multa de R$ 25.000,00. Obs. 1. A resolução CONSU nº 13, que dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, em seu art. 5º determina que o plano referência garanta cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência, sem ressalvar que quando o atendimento for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deveria abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação, exceto nos casos de acidente pessoal, como consta na resolução quando trata de planos na segmentação hospitalar. Em face do que determina o inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, carência de vinte e quatro horas para os casos de urgência e emergência, conclui-se que o plano referência dará o “atendimento integral” após esse prazo. Quanto aos demais planos que contemplem a segmentação hospitalar, para a ANS, prevalece o disposto na CONSU nº 13. Esse posicionamento, contudo, não tem tido boa acolhida no Poder Judiciário. 2. O Supremo Tribunal Federal, na ADIn nº 1931-8/DF, considerou inválida a obrigação de oferecimento do plano referência aos usuários que adquiriram planos antes da vigência da Lei nº 9.656/98, contudo, a operadora deverá ter prova do oferecimento do plano para o novo usuário que não o contratar.

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PRIVACIDADE DAS INFORMAÇÕES MÉDICAS Legislação: RDC nº 64; RN 21

A ANS exige a privacidade das informações médicas relativas ao histórico assistencial dos pacientes vinculados aos planos privados de assistência à saúde, no sentido de evitar que estes sofram qualquer tipo de discriminação ou constrangimento em razão de seu estado de saúde. As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão manter protegidas as informações assistenciais fornecidas por seus consumidores ou por sua rede de prestadores, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, não podendo as mesmas ser divulgadas ou fornecidas a terceiros, salvo em casos expressamente previstos na legislação. O fluxo de informações médicas relativas à assistência prestada aos consumidores de planos privados de assistência à saúde deverá ficar sob a responsabilidade de profissional médico (Coordenador Médico de Informações em Saúde), especialmente designado pelas operadoras para este fim com a finalidade de preservar o sigilo. A operadora deverá informar a eventual substituição do seu Coordenador Médico de Informações em Saúde por carta protocolizada no prazo de cinco dias úteis, a contar da data em que ocorrer a substituição, incluindo nessa comunicação, além do nome completo do profissional, nº de registro no CRM, endereço completo, telefone e endereço eletrônico (e-mail), a natureza de seu vínculo com a operadora. Os contratos de planos de assistência à saúde firmados por operadoras com pessoas jurídicas deverão conter cláusula de observação da legislação relativa ao sigilo médico. Sanção. Divulgar ou fornecer a terceiros não envolvidos na prestação de serviços assistenciais, informação sobre as condições de saúde dos consumidores, contendo dados de identificação, sem a anuência expressa dos mesmos, salvo em casos autorizados pela legislação. Sanção: multa de R$ 50.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuízo da multa. Obs. 1. A alínea g do art. 1º da Resolução CFM nº 1.642, de 7 de agosto de 2002, determina que as cooperativas de trabalho médico (ou outras) que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem respeitar o sigilo profissional, sendo-lhes vedado estabelecerem qualquer exigência que implique na revelação de diagnósticos e fatos de que o médico tenha conhecimento devido ao exercício profissional. A Resolução CFM nº 1.819, (D.O.U. de 22/5/2007) proíbe a colocação do diagnóstico codificado (CID) ou tempo de doença no preenchimento das guias de consulta e solicitação de exames de seguradoras e operadoras de planos de saúde concomitantemente com a identificação do paciente. 2. São sugestões de autorização do usuário:

Guias. “Autorizo expressamente que médicos, clínicas e hospitais forneçam as informações de que a UNIMED

necessitar sobre o meu estado de saúde (ou de meus dependentes), resultados de exames e tratamentos

realizados, seja por relatório detalhado, seja pela utilização da codificação expressa na Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde”.

Contrato. “O CONTRATANTE, por si, seus dependentes e agregados, autoriza a CONTRATADA a obter o

diagnóstico médico sempre que necessário, tanto para fins de reembolso como para fins de informações médicas.

Ficam desde já autorizadas essas informações, que serão prestadas pelos médicos cooperados/assistentes, ou

pelos serviços credenciados, que utilizarão a codificação expressa na Classificação Estatística Internacional de

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Doenças e Problemas relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde, ou fornecerão

relatórios médicos detalhados”. ALERTA: não é pacífica a possibilidade de obtenção da autorização do usuário no contrato de adesão, ou ainda, no momento da realização do procedimento.

3. Sugestão para cumprimento da exigência do art. 6º do RDC nº 64, de 10 de abril de 2001: “As

partes se comprometem a observar a legislação relativa ao sigilo médico”.

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PROCESSO ADMINISTRATIVO (NORMAS) Legislação: Lei nº 9.784; RN nº 48, IN/DIFIS nº 1 (4);

TCAC: RDC nº 57, IN/DIFIS nº 3

A ANS estabeleceu normas para instauração do processo administrativo que vise à apuração de infração aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar e aplicação de sanções administrativas. O Processo Administrativo para apuração de infração é originado por: (a) Auto de Infração; (b) Representação; ou (c) Denúncia. As demandas serão investigadas preliminarmente na instância local, no âmbito dos Núcleos da ANS (atual denominação dos Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização – NURAFs), integrantes da estrutura da Secretaria-Geral da Diretoria Colegiada. Serão arquivadas nessa mesma instância na hipótese de não ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparação voluntária e eficaz de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados. Considera-se reparação voluntária e eficaz a ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração e que resulte no cumprimento útil da obrigação. Lavrado o auto de infração, a operadora será devidamente intimada, e terá o prazo de dez dias para apresentar defesa, acompanhada dos documentos que a fundamentam. Estando o processo devidamente saneado, o Chefe do Núcleo ou servidor por ele indicado e diverso do fiscal da autuação, elaborará parecer e minuta de decisão para subsidiar o julgamento do Diretor de Fiscalização, ou da autoridade administrativa que recebeu a delegação para tanto. O processo, com o parecer e a minuta da decisão, deve ser encaminhado pelo chefe do Núcleo ao Diretor Adjunto (da DIFIS), que, com o auxílio da Assessoria Técnica - ASTEC, o analisará e o enviará para julgamento (ou devolverá ao Chefe do Núcleo para as providências de correção ou de complementação de instrução que se mostrarem necessárias). O diretor da Diretoria de Fiscalização - DIFIS terá o prazo de até trinta dias para proferir decisão devidamente fundamentada, salvo prorrogação por igual período expressamente motivada. A DIFIS observará a jurisprudência e as decisões reiteradas da Diretoria Colegiada nas causas similares e que tenham como objeto o mesmo fundamento jurídico ou fático. O diretor da DIFIS poderá delegar poderes à autoridade administrativa a ele subordinada para julgamento dos processos. Atualmente, os chefes dos Núcleos têm essa incumbência, assim, a eles cabe enviar à Diretoria Adjunta o extrato da decisão para ser publicado no Diário Oficial. Após a publicação, o Chefe do Núcleo providenciará a intimação da operadora, conforme artigo 25 da Resolução Normativa - RN nº 48. A operadora disporá de dez dias para interposição de recurso (à Diretoria Colegiada, mas dirigido à Diretoria de Fiscalização), e, em caso de aplicação de penalidade pecuniária, o prazo de trinta dias para efetuar o pagamento da multa fixada, ou apresentar pedido de parcelamento. Diante da manifestação da operadora para o pagamento da multa, com o desconto previsto no artigo 25-A da RN nº 48, o Chefe do Núcleo ou servidor por ele indicado certificará nos autos, e encaminhará o processo à Gerência de Finanças, da Presidência, para emissão de Guia de Recolhimento da União, se a manifestação ocorrer dentro do prazo recursal, ou, na ausência de

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manifestação, dará prosseguimento ao feito notificando o devedor, de que pela existência do débito está passível de ser incluído no Cadastro Informativo dos créditos não quitados do setor público federal - Cadin, e posterior encaminhamento à Procuradoria para inscrição na dívida ativa da ANS e cobrança judicial na forma da lei. Caso a operadora apresente recurso, o Chefe do Núcleo o encaminhará à Gerência-Geral de Ajuste e Recurso. Os recursos terão efeito suspensivo, salvo quando a matéria que lhe constituir o objeto envolver risco a saúde dos consumidores. Recebido o recurso caberá ao diretor da DIFIS se manifestar, preliminarmente, acerca da sua admissibilidade ou não, podendo alterar a decisão (no prazo de cinco dias), em despacho fundamentado, remetendo, em seguida, o processo à Diretoria Colegiada para conhecimento e posterior arquivamento, ou para julgamento, caso não haja a retratação. O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade (julgamento), poderá, a título excepcional, ser suspenso pela ANS, se a operadora assinar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (RDC 57) perante a Diretoria Colegiada, que terá eficácia de título executivo extrajudicial.

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PROGRAMA DE INCENTIVO À ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS Legislação: art. 35, Lei nº 9.656; Lei nº 10.850; RN nº 64, 70, 78 e 80; IN/DIFIS nº 5 (Enunciados nº 1 e 2)

A Resolução Normativa - RN nº 64, de 22 de dezembro de 2003, dispõe sobre o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos de que trata a Lei nº 10.850 (Medida Provisória nº 148, de 15 de dezembro de 2003). Sua finalidade foi estimular a adequação dos contratos de planos de assistência à saúde firmados até 2 janeiro de 1999 às regras operacionais e garantias instituídas pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, oferecendo aos usuários condições especiais de adaptação (aditamento por meio do Plano de Adesão a Contrato Adaptado - PAC) e migração (compra de um novo plano). ATENÇÃO. Os termos da norma não têm mais aplicação (vigência até 2004, observado o disposto na RN nº 80), contudo a operadora deverá atender à solicitação do usuário para migração para um plano regulamentado. Recomenda-se a concessão de vantagens nos prazos de carências (novas coberturas), no valor da contraprestação ou nos percentuais de variação de faixa etária. Segundo o entendimento da Diretoria de Fiscalização - DIFIS (Instrução Normativa – IN/DIFIS nº 5, de 9 de julho de 2007, Enunciado nº 1), a operadora que não disponibilizar o termo aditivo para proceder à adaptação solicitada pelo consumidor (art. 35, Lei nº 9.656), sob alegação de não mais comercializar ou de não possuir produto registrado na ANS na respectiva modalidade estará sujeita à penalidade por negativa de adaptação. A Diretoria de Fiscalização - DIFIS divulgou entendimento de que é possível celebrar aditivos contratuais ainda que não importem adaptação, desde que as modificações não sejam de tal espécie que desnaturem o contrato original, e desde que busquem a aproximação com a regulamentação. Esse contrato, objeto do aditivo, continuará sendo considerado como contrato antigo, para todos os efeitos da regulamentação da saúde suplementar (Instrução Normativa – IN/DIFIS nº 5, de 9 de julho de 2007, Enunciado nº 2). Sanção. Deixar de proceder à adaptação dos contratos à Lei 9.656/98, quando solicitado pelo consumidor, caso esta seja obrigatória pela legislação em vigor. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00. Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação para adaptação dos contratos firmados com os consumidores. Sanção: advertência; multa de R$ 40.000,00. Proceder a alterações contratuais de planos de assistências à saúde em desacordo com a legislação vigente. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00. Deixar de manter a titularidade dos contratos na forma da legislação. Sanção: advertência; multa de R$ 15.000,00.

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PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO Legislação: incisos V, XV, XXIV, XXXVII, art. 4º, Lei nº 9.961; RN 139

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar como parte integrante da política de qualificação da saúde suplementar da Agência. A política de qualificação da saúde suplementar visa a construir um mercado de saúde suplementar cujo principal interesse seja a produção da saúde, com a realização de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, embasada nos princípios de: (a) qualidade; (b) integralidade; e (c) resolutividade. A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde e a aprimorar sua capacidade regulatória. O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar, não só das operadoras (qualificação das operadoras: Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora - IDSS), mas também do desempenho da própria Agência (qualificação institucional: Índice de Desempenho Institucional - IDI). O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. DA QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS A qualificação das operadoras avaliará, num período de competência anual, o desempenho das operadoras com registro ativo junto à ANS. O desempenho do indicador é calculado pela razão entre a pontuação obtida e a pontuação fixada pela ANS, variando entre zero e um. Os indicadores avaliados são agregados nas seguintes dimensões: (a) dimensão da atenção à saúde (um conjunto de indicadores, definidos a partir de linhas de cuidado em saúde, que avaliará a qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários); (b) dimensão econômico-financeira (avaliação da situação econômico-financeira da operadora); (c) dimensão de estrutura e operação (avaliação do modo de produção da operadora); e (d) dimensão de satisfação dos beneficiários (avaliação do beneficiário quanto ao cumprimento do contrato com a operadora). O IDSS da operadora é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão de forma ponderada: I - cinqüenta por cento para a dimensão da atenção à saúde; II - trinta por cento para a dimensão econômico-financeira; III - dez por cento para a dimensão de estrutura e operação; e IV - dez por cento para a dimensão da satisfação do beneficiário. O IDSS do setor é calculado a partir dos IDSS da operadora, ponderados pelo número de beneficiários da modalidade correspondente, podendo ser agregados por segmento, modalidade assistencial e porte da operadora. Os resultados da operadora no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, com todas as informações necessárias à sua verificação, devem ser previamente disponibilizados pela ANS à própria operadora.

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Após a divulgação individual dos resultados, a operadora poderá, no prazo fixado em normativo específico, formular os questionamentos que entender pertinentes à ANS. O IDSS, uma vez homologado, estará apto para divulgação ao público, conforme definição da Diretoria Colegiada da ANS. DA QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL A qualificação institucional deve avaliar, num período de competência anual, o desempenho da ANS nos seus processos de trabalho e seus reflexos no campo da saúde suplementar. O IDI é calculado a partir do somatório dos índices de desempenho da dimensão de forma ponderada. A Diretoria Colegiada da ANS definirá anualmente as dimensões e suas respectivas ponderações, fornecendo subsídios para o monitoramento e a avaliação institucional da Agência, de forma integrada ao seu Contrato de Gestão. Os procedimentos operacionais do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar serão regulamentados por intermédio de ato normativo específico. Institui-se um comitê executivo composto por membros de todas as Diretorias, coordenado pela Diretoria de Gestão, com as atribuições de planejamento, articulação e implementação do Programa de Qualificação, podendo constituir os grupos técnicos necessários à sua execução. Obs.: em 2008 a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS formará grupo de estudo para alteração da metodologia de alguns índices utilizados no Programa de Qualificação.

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REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES Variação anual. Legislação: inciso XVII, art. 4º, Lei nº 9.961; Plano médico-hospitalar: RN 171 (aplicação de reajuste entre os meses de maio de um ano a abril do ano seguinte). Plano exclusivamente odontológico: RN 172. Súmulas Normativas nº 5 e 6. IN/DIPRO nº 13.

Planos exclusivamente da segmentação odontológica. Desde 2005 (RN nº 118, e, posteriormente, RN 129) o reajuste dos planos exclusivamente odontológicos deixou de estar sujeito à prévia aprovação da Agência, mesmo para os planos individuais, caso os contratos tivessem cláusula específica. A Resolução Normativa - RN nº 172, de 8 de julho de 2008, substituiu as normas anteriores. Planos com as demais segmentações. Quanto aos planos médico-hospitalares que requeiram autorização prévia, o reajuste máximo a ser deferido pela ANS, para o período de maio de 2010 a abril de 2011, será de 6,73% (seis vírgula setenta e três por cento). A autorização será formalizada mediante ofício da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO indicando o percentual máximo a ser aplicado e o período a que se refere a autorização, que está padronizado em maio de um ano a abril do ano seguinte. O índice de reajuste máximo a ser autorizado pela ANS para as contraprestações pecuniárias dos planos sujeitos à autorização será publicado no Diário Oficial da União e na página da ANS na internet, após aprovação da Diretoria Colegiada da ANS. Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos individuais e familiares de assistência suplementar à saúde que tenham sido contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. As autorizações de reajuste deverão ser solicitadas por meio de aplicativo específico, de acordo com os procedimentos previstos em Instrução Normativa a ser editada pela DIPRO. Enquanto o aplicativo não estiver disponível, a solicitação de autorização para reajuste será efetuada por meio do envio de modelo do Anexo I da RN nº 171. A solicitação de autorização para reajuste poderá ser enviada à ANS com antecedência máxima de 2 (dois) meses para o período de referência. O deferimento da autorização de reajuste está condicionado à operadora: (a) estar regular quanto à última informação devida no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB, Sistema de Informações de Produtos - SIP e o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - DIOPS (ou tenham celebrado Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, juntando a cópia do instrumento); (b) enviar solicitação de autorização para reajuste; (c) recolher a Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária - TRC (no valor de R$ 500,00 para as operadoras com menos de 20.000 usuários e de R$ 1.000,00 para as demais, ou esclarecer a existência de decisão judicial que tenha suspendido a exigência); e (d) não estar com registro de operadora cancelado. Caso a operadora não cumpra os requisitos exigidos, a solicitação de autorização para reajuste será indeferida. Dessa decisão, caberá pedido de reconsideração no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência do indeferimento, com provas documentais de que a operadora já havia atendido aos requisitos.

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Após o recebimento tempestivo do pedido de reconsideração, a solicitação de autorização para reajuste deverá ser deferida, caso seja verificado que a operadora havia cumprido os requisitos exigidos, iniciando-se a possibilidade de implementação do reajuste no mês constante na solicitação. Na hipótese de manutenção do indeferimento, a operadora poderá solicitar nova autorização de reajuste, sendo necessário novo recolhimento da taxa. O período de implementação do reajuste terá início no mês da nova solicitação, se deferida. A autorização de reajuste será formalizada mediante ofício emitido na página da ANS na internet, que deverá indicar o índice de reajuste máximo a ser aplicado (conforme publicado no Diário Oficial da União), e o início e o fim do período (abril de cada ano) a que se refere a autorização. Enquanto o aplicativo não estiver disponível, a autorização será formalizada mediante Ofício Autorizativo, que será enviado por correspondência. Os valores relativos às franquias ou coparticipações não poderão sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS para a contraprestação pecuniária. A operadora que obtiver a autorização da ANS poderá aplicar o reajuste a partir do mês de aniversário do contrato. Caso haja defasagem entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário do contrato de até dois meses, este será mantido e será permitida cobrança retroativa, a ser diluída pelo mesmo número de meses de defasagem. Caso a defasagem seja superior a dois meses, o mês de aniversário do contrato será mantido e não será permitida cobrança retroativa. Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome, código e número de registro do plano e o mês previsto para o próximo reajuste. Havendo cobrança retroativa, a parcela deverá constar de forma clara e precisa Os reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde não regulamentados obedecerão ao disposto no contrato, desde que contenha o índice de preços a ser utilizado ou critério claro de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste. Caso as cláusulas do contrato não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e/ou sejam omissas quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverá ser adotado percentual limitado ao reajuste estipulado pela ANS para os planos regulamentados. O boleto de pagamento enviado aos beneficiários deverá indicar o percentual estabelecido, cópia da cláusula que determina seu critério de apuração, nome e código de identificação do plano no Sistema de Cadastro de Planos Antigos. Planos coletivos Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS: (a) os percentuais de reajuste e revisão aplicados; e (b) as alterações de co-participação e franquia. A comunicação se dará pela internet, por meio de aplicativo (RPC), em até trinta dias após a sua aplicação, de acordo com os procedimentos previstos na Instrução Normativa nº 13, de 21 de julho de 2006, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

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A operadora deverá comunicar qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da contraprestação pecuniária, seja decorrente de reajuste, revisão ou da sua manutenção. Para cada período de 12 meses deverá haver ao menos uma comunicação de reajuste, revisão ou manutenção da contraprestação pecuniária. A RN nº 195 veda a variação das contraprestações, mesmo nos planos coletivos, em intervalo inferior a doz meses. Boleto de cobrança O boleto de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos deverá conter as seguintes informações: (a) que se trata de um plano coletivo sem patrocínio (em que a integralidade das contraprestações é paga pelos beneficiários diretamente à operadora), ou com patrocínio (em que as contraprestações pecuniárias são total ou parcialmente pagas à operadora pela pessoa jurídica contratante), conforme o caso; (b) o nome do plano, nº do registro do plano na ANS ou código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos Antigos, e número do contrato; (c) data e percentual do reajuste aplicado ao contrato coletivo; (d) valor cobrado; e (e) que o reajuste será comunicado à ANS em até trinta dias após sua aplicação. Sempre que houver cobrança mensal dos beneficiários, por qualquer meio, como desconto em folha ou débito bancário, ainda que não seja emitida pela operadora, esta deverá diligenciar para que os beneficiários recebam, no mês do reajuste, um documento contendo as informações a respeito do reajuste, inclusive o valor ou a parcela de responsabilidade do beneficiário. As variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998, não são consideradas reajuste sujeito à autorização nos termos da RN nº 171. A operadora deverá manter por cinco anos, disponíveis para eventual fiscalização da ANS, os documentos que comprovem as informações prestadas. A existência de cláusula contratual entre a operadora e o beneficiário do plano contratado após 1º de janeiro de 1999 e dos planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, prevendo reajuste ou revisão das contraprestações pecuniárias e especificando fórmulas e parâmetros para o seu cálculo, não exime as operadoras do cumprimento do disposto na RN nº 171. A ausência de pagamento de contraprestação pecuniária que sofra alteração pela aplicação de reajuste ou revisão sem observância do disposto na RN nº 171, não será considerada como inadimplência para fins do disposto no inciso II do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Obs. 1. As operadoras que não aplicarem reajuste na contraprestação pecuniária de seus planos de saúde individuais e familiares, no período compreendido entre maio de um ano e abril subsequente de cada ano, deverão fazer essa comunicação à ANS até 30 de agosto seguinte ao período referência. São isentas do envio da referida comunicação as operadoras que obtiverem autorização e não aplicarem reajuste. Enquanto o aplicativo específico não estiver disponível, a comunicação prevista neste artigo deverá ser feita mediante envio de declaração, cujo modelo consta no Anexo II da RN nº 171. 2. Ao solicitar o reajuste, a operadora deverá requerer o percentual necessário, observado o contrato celebrado, e com ressalva ao desequilíbrio que o indeferimento do pleito poderá acarretar na

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operadora. Se a autorização se der em percentual inferior, poderá ser questionada judicialmente a decisão da ANS. As solicitações de reajustes deverão ser baseadas nas planilhas de custo, observando pelo menos o valor base da UT de intercâmbio. 3. A decisão liminar do Supremo Tribunal Federal na Medida Cautelar - ADI 1931 considerou inconstitucional o art. 35-E da Lei nº 9.656 por violação ao ato jurídico perfeito e ao direito adquirido. Em decorrência dessa decisão, a ANS passou a reconhecer que a regra não se aplica aos contratos celebrados anteriormente a 1 de janeiro de 1999, prevalecendo, nesses casos, as disposições contratuais, desde que claras a respeito. Assim, editou duas súmulas normativas a respeito de reajustes: (a) Súmula Normativa nº 5 (D.O.U. de 5 de dezembro de 2003) que adota o entendimento vinculativo de que os contratos individuais de planos privados de assistência à saúde celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, cujas cláusulas não indiquem expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e sejam omissos quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverão adotar o percentual de variação divulgado pela ANS e apurado de acordo com a metodologia e as diretrizes submetidas ao Ministério da Fazenda, e (b) Súmula Normativa nº 6 (D.O.U. de 1º de março de 2004) que afirma que a aplicação, sem a autorização da ANS, na forma da regulamentação em vigor, de reajustes e revisões por variação de custos das contraprestações pecuniárias dos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados sob a égide da Lei nº 9.656, de 1998, sujeitará a operadora a penalidades. 4. A RN nº 195, como regra, proibe a operadora cobrar a contraprestação diretamente do beneficiário de plano coletivo. Sanção. Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custo, sem autorização ou homologação da ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00. Exigir ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária, por variação anual de custos, acima do contratado ou do percentual autorizado, divulgado ou homologado pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 45.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 60 (sessenta) dias, sem prejuízo da multa. Exigir ou aplicar reajustes sobre as contraprestações pecuniárias dos consumidores de planos contratados por pessoas físicas em período de referência posterior ao autorizado pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00. Variação de faixa etária. Legislação: parágrafo único do art. 15 da Lei nº 9.656, CONSU nº 6 e RN 63, Lei nº 10.741 (Estatuto do Idoso)

A RN nº 63 alterou as faixas etárias (até então definidas pela Resolução CONSU nº 6), em consonância com a Lei nº 10.741, Estatuto do Idoso, que devem ser respeitadas para os contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

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A regra estabelece dois parâmetros para as variações: (1) incremento máximo de 500% entre a primeira e a última faixa e (2) que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Sanção. Exigir ou aplicar variação da contraprestação pecuniária, por mudança de faixa etária, acima do contratado ou em desacordo com a regulamentação da ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 45.000,00. Na hipótese de reincidência, será aplicada a suspensão do exercício de cargo por 60 (sessenta) dias, sem prejuízo da multa. Obs.: As faixas etárias aplicáveis aos novos usuários que aderirem a planos celebrados até 31/12/03 (novos empregados/associados, dependentes, agregados etc.) serão aquelas vigentes no momento da celebração do contrato original.

NOTA: A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça discute (REsp. 809.329) a aplicação do Estatuto do Idoso aos contratos celebrados antes da sua vigência. O resultado do julgamento indica que a decisão endossará o entendimento da observação acima, contudo o acórdão ainda não foi publicado.

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REDE DE PRESTADORES - INSTRUMENTOS JURÍDICOS Legislação: inciso II do art. 4º, Lei nº 9.961, RN nº 42 (hospitais), RN nº 54 (serviços

auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais) e RN 71, 79 e 91 (profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios)

As operadoras e seus prestadores deverão celebrar (ou promover a revisão de seus) contratos de prestação de serviço, nos termos estabelecidos pelas resoluções normativas RN nº 42 (hospitais), RN nº 54 (serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais) e RN 71 (consultórios). Os instrumentos jurídicos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, tais como: (I) qualificação específica, incluindo o registro da operadora na ANS e o registro da pessoa jurídica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (Portaria SAS n° 511, 29 de dezembro de 2000), quando disponível; (II) objeto e natureza do ajuste, bem como descrição de todos os serviços contratados; (III) prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços; (IV) vigência dos instrumentos jurídicos; (V) critérios e procedimentos para rescisão ou não renovação, com vistas à comunicação aos beneficiários e necessidade de continuar o atendimento em outro prestador (quando se tratar de estabelecimento hospitalar, há que se cumprir o disposto no art. 17 da Lei nº 9.656, conforme descrito no item próprio deste manual); (VI) informação da produção assistencial, com a obrigação do prestador de serviço disponibilizar às operadoras contratantes os dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as questões éticas e o sigilo profissional; e (VII) direitos e obrigações, relativos às condições gerais da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde e outras normas que interfiram na relação. PRAZOS. Hospitais: as operadoras, juntamente com as entidades hospitalares, tiveram até o dia 30 de abril de 2004 para revisar seus instrumentos jurídicos. Para as relações sem instrumento jurídico formal, o prazo para implementação do disposto na RN nº 42 venceu-se no dia 31 de janeiro de 2004. SADT e clínicas: o prazo para a adequação dos instrumentos jurídicos terminou no dia 31 de maio de 2004. Consultórios: inicialmente definido para setembro/2004, foi prorrogado para o dia 14 de março de 2005 (RN nº 79), depois para o dia 9 de agosto de 2005 (RN nº 91), e, por fim, para o dia 8 de novembro de 2005 (RN nº 108). Sanção. Deixar de cumprir as regras estabelecidas para formalização dos instrumentos jurídicos firmados com pessoa física ou jurídica prestadora de serviço de saúde. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00. Obs.: 1. O atendimento ao normativo poderá ser por um novo instrumento ou termo aditivo ao vigente. 2. A relação da cooperativa com seus cooperados não é contratual, e é disciplinada por instrumentos próprios (estatuto, regimento interno, normas de serviço etc.) que já contemplam praticamente todas as exigências impostas pela ANS.

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REDE DE PRESTADORES - SUBSTITUIÇÃO/REDUÇÃO Legislação: art. 17, Lei nº 9.656, IN/DIPRO nº 23

Substituição de entidade hospitalar. Há compromisso da operadora em manter ao longo da vigência dos contratos a entidade hospitalar oferecida ao consumidor à época da contratação, porém, é facultada a sua substituição, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Entende-se por substituição a troca de uma unidade por outra(s) equivalente(s) que não se encontrava(m) originalmente na rede do plano de saúde. A análise de equivalência para atendimento do art. 17, da Lei nº 9.656/98 compreende aspectos de disponibilidade no que tange a serviços de urgência/emergência e auxiliares de diagnóstico e terapia, bem como quantitativos no que diz respeito a leitos em geral e específicos das UTIs. Devem atender também a similaridade de perfil assistencial, complexidade e proximidade geográfica. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. Redimensionamento da rede (hospitalar). Entende-se por redimensionamento a supressão de uma unidade da rede, cabendo às unidades restantes a absorção do atendimento. Nesses casos, a operadora deverá solicitar à ANS autorização expressa para tanto. Deverá ser informado em relação à entidade hospitalar que está sendo excluída e/ou que absorverá os serviços disponibilizados que se pretende excluir: (a) justificativa para decisão; (b) CNPJ, razão social e CNES das entidades hospitalares envolvidas; (c) tipo de contratação (total ou parcial); (d) número de internações realizadas pela operadora em cada uma das entidades hospitalares envolvidas, nos últimos 12 (doze) meses; (e) número total de internações realizadas pela operadora na sua rede hospitalar, vinculadas aos registros de planos de saúde a serem alterados, nos últimos 12 (doze) meses; (f) total de leitos não-SUS (gerais e UTI) contratados pela operadora na área de abrangência dos planos de saúde envolvidos; (g) perfil assistencial com as principais características da cobertura contratada às entidades hospitalares envolvidas; (h) serviços especiais de diagnóstico e terapia disponíveis nas entidades hospitalares envolvidas; (i) identificação dos planos de saúde a serem alterados, nos casos específicos: nº de registro dos planos regulamentados, e cadastro dos planos antigos, no SCPA; (j) em caso de encerramento das atividades do estabelecimento, documento que comprove este fato; (k) cópia da comunicação feita (ou a ser) aos beneficiários. Obs.: Mesmo quando o redimensionamento e/ou a substituição ocorrer em função de pedido do prestador, a operadora deverá observar os critérios exigidos pela IN/DIPRO nº 23.

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Outros prestadores (que não sejam entidades hospitalares). A Lei nº 9.656 não impõe qualquer formalidade para a redução ou troca desse tipo de prestador de serviço, contudo, as operadoras devem, de alguma forma, comunicar aos usuários as alterações da rede, bem como manter a qualidade e a capacidade operacional. A ANS exigirá a atualização anual dessa rede de prestadores. A substituição ou redimensionamento da rede hospitalar requer pagamento de taxa por alteração de produto (veja item Taxa de Saúde Suplementar), exceto quando houver alteração por contratação indireta. A IN/DIPRO nº 23 prevê que o redimensionamento de entidade hospitalar autorizado para a operadora que a contratava de forma direta, será automaticamente aplicado para todas as operadoras que tenham este prestador informado no RPS com o tipo de contratação indireta e que apresente a operadora solicitante como intermediária. Obs.: A ANS proibiu a exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras (RN nº 44). Sanção. Operar produto de forma diversa da registrada na ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Deixar de observar a equivalência na substituição de entidade hospitalar integrante da rede prestadora. Sanção: multa de R$ 30.000,00. Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS. Sanção: multa de R$ 50.000,00.

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REGISTRO DE PRODUTOS

Legislação: incisos XII, XVI e XX do art. 4º, Lei nº 9.961; arts. 8º, 9º e 19, Lei nº 9.656; RN nº 85 (RN 100); IN/DIPRO nº 23

Planos registrados provisoriamente. As operadoras estão obrigadas à adequação de seus planos registrados provisoriamente às exigências do aplicativo ARPS, que incluem, além das características dos planos, também os dispositivos contratuais. A base de dados dos planos está disponível na página da Agência (específico para cada operadora). Registro novo. O registro de novo plano será solicitado por meio do RPS, semelhante ao aplicativo para adequação dos registros provisórios (ARPS). Dispositivos contratuais. A Instrução Normativa - IN nº 23, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, instituiu dezenove temas que definem as características gerais para os instrumentos jurídicos celebrados entre as operadoras e seus usuários. A ANS disponibiliza dispositivos aprovados que poderão ser utilizados pelas operadoras. Tais dispositivos precisam ser carregados por meio do aplicativo RPS. A Gerência-Geral de Estrutura e Operação dos Produtos - GGEOP analisará a rede de prestadores hospitalares vinculados aos planos, que deverá ser suficiente para atendimento das características dos produtos, e contemplar os procedimentos do Rol. Além dos hospitais, a operadora deverá informar os demais prestadores para atendimento integral do rol de procedimentos. A RN nº 195 altera as características da contratação coletiva. As operadoras terão até o dia 3 de dezembro de 2010 para atualizar os dispositivos dos contratos, enviando-os à ANS. Os contratos vigentes poderão não refletir as informações do registro somente até o ajuste, dentro do prazo acima. Obs.: 1. Alguns itens requerem atenção das operadoras, uma vez que as exigências da Agência têm sido contrárias às peculiaridades do Sistema Unimed, algumas vezes, em desprezo à legislação vigente: · rol de procedimentos: a Agência exige que os contratos definam que o rol de procedimentos é o

vigente na data do evento, o que traz risco pela imprevisibilidade. É defensável, com base no ato jurídico perfeito, a definição de que o rol será o vigente na data da contratação, para tanto, os textos dos dispositivos contratuais não poderá atender á determinação da IN/DIPRO nº 23, mas sejam redigidos de modo genérico: “rol de procedimentos editado pela Agência”, sem outra especificação;

· cláusula de reajuste e revisão: a despeito de a Agência estar exigindo a retirada de qualquer menção de critérios alternativos à definição de reajuste que não seja a de sua autorização, para plano individual/familiar, com base no inciso XI do art. 16 da Lei nº 9.656, é defensável a definição de critérios alternativos de reajuste e revisão das contraprestações;

· multa por inadimplência: a crítica tem sido para que as operadoras apliquem a multa máxima de 2% (dois por cento) decorrente da inadimplência. É defensável a fixação de multa moratória de até 10% (dez por cento) uma vez que o §1º do art. 52 da Lei nº 8.078 (Código de Defesa do Consumidor) não se aplica aos contratos de plano de saúde, onde não há outorga de crédito ou financiamento aos usuários. ALERTA: há decisões do Superior Tribunal de Justiça que definem a

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aplicação do §1º do art. 52 para quaisquer casos que envolvam relação de consumo. Enviar o campo do percentual em branco, a ser preenchido no momento da contratação;

· percentual máximo de coparticipação: houve definição – informal – na GGEOP de que o limite máximo de co-participação dos usuários é de 30% (trinta por cento). Não há norma escrita a respeito (o texto da Consulta Pública nº 24 não foi publicado), assim, a operadora deverá observar tão-somente o disposto na Resolução CONSU nº 8 que veda que a coparticipação caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator “severo” que restrinja o acesso aos serviços (inciso VII do art. 2º). ATENÇÃO: não há necessidade de preenchimento, nos dispositivos contratuais, do percentual de co-participação, contudo, na nota técnica constará essa referência;

· vigência: no tema de vigência do instrumento jurídico a Agência definiu que será considerado para início de vigência contratual “a data da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do instrumento jurídico em si ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver prorrogação indevida dos prazos de carência admitidos pelo inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656/98”. É defensável a imposição de condição suspensiva subordinando a vigência à ocorrência dessa condição (art. 125 do Código Civil), eis que o inciso II do art. 16 da Lei nº 9.656 não especifica o momento do início da vigência;

· médico cooperado x médico assistente: a Agência entende que também se aplica às cooperativas o disposto no inciso VI do art. 2º da Resolução CONSU nº 8 (ser vedado negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora), e tem autuado as Unimeds por essa prática. Na análise dos dispositivos contratuais a GGEOP tem determinado que se retire qualquer menção à exclusividade do cooperado na solicitação dos procedimentos;

· acompanhante para idosos a partir de sessenta anos: a obrigação foi instituída pela IN/DIPRO nº 15 e mantida na IN/DIPRO nº 23 e RN nº 211 (rol de procedimentos), mas não consta da Lei nº 9.656, e o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741) quando trata do tema impõe essa obrigação aos órgãos de saúde, não às operadoras.

2. Cada operadora é responsável pela manutenção de sua rede de prestadores, informando sua atualização à Central Nacional Unimed, sob pena de sua omissão (ou demora) causar prejuízo às demais Unimeds. Sanção. Operar produto sem registro na ANS. Sanção: multa de R$ 250.000,00. Operar produto de forma diversa da registrada na ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Operar produto ou serviço de saúde que não apresente as características definidas em lei. Sanção: advertência; multa de R$ 50.000,00. Deixar de cumprir as normas relativas aos conteúdos e modelos assistenciais. Sanção: advertência; multa de R$ 35.000,00.

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RESSARCIMENTO AO SUS Legislação: art. 32, Lei nº 9.656; RN nº 185 (217);

IN/DIDES nº 37. Súmula Normativa nº 9 TUNEP: RDC nº 17, RN nºs 15, 23, 31, 43, 84, 92, 110, 120, 131 e 177 (220)

Serão ressarcidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde os atendimentos previstos nos respectivos contratos, prestados a seus usuários, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A Súmula Normativa nº 9 considera os contratos com preço pós estabelecidos (custo operacional) passíveis de ressarcimento ao SUS. Também dispôs que não é considerado plano privado de assistência à saúde a operação em que haja o repasse integral e individualizado do custo ao beneficiário, atividade vedada às operadoras de plano (RN nº 40). O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP ou na Tabela do SUS (se a TUNEP não estiver atualizada). A Resolução Normativa - RN nº 185 institui o procedimento eletrônico do ressarcimento ao SUS. O Sistema de Ressarcimento Eletrônico ao SUS - SISREL utilizará o meio eletrônico para armazenamento, tramitação e visualização de processos, notificações, intimações, e transmissão de peças processuais (petições, recursos, documentos, quando necessária a comprovação das declarações), mediante uso de assinatura eletrônica e senha. As notificações e intimações serão realizadas por meio de divulgação em portal próprio na Internet. Será obrigatório o credenciamento prévio de representantes para atuar nos processos de ressarcimento ao SUS. O credenciamento, de acordo com o perfil de envolvimento e responsabilidade no processo; pode ser: (a) representante legal (quem habilita o usuário de gestão de contas), (b) gestão de contas (a quem cabe credenciar/descredenciar os usuários com perfil de processo administrativo, auditoria técnica e recolhimento), (c) processo administrativo (representante que terá poderes para receber notificações, confessar dívida, impugnar cobranças, recorrer de decisões administrativas, desistir de impugnações e recursos, apresentar defesas, encaminhar documentos comprobatórios; vedada a apresentação de impugnação/recurso com motivo de natureza técnica), (d) auditoria técnica (restrito a médicos auditores, com poderes para o processo administrativo, inclusive a apresentação de impugnação e a interposição de recurso administrativo com motivo de natureza técnica); e (e) recolhimento (confere ao usuário poderes para emitir e cancelar Guias de Recolhimento da União - GRU, solicitar repetição de indébito, informar depósitos judiciais e praticar outros atos referentes ao recolhimento dos valores). Todos os usuários serão obrigados a ter cadastro de assinatura eletrônica, com certificação digital emitida por autoridade certificadora credenciada pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. O prazo para impugnação foi reduzido para quinze dias (corridos), e se inicia após o décimo dia da fase de “notificação” (período de dez dias). O processo se dará da seguinte maneira: a ANS colocará em portal específico as informações para que a operadora tome conhecimento. A operadora terá o período de dez dias para tal ciência. Após esse período se inicia o prazo para impugnação, independentemente da data em que a operadora tenha acessado o portal, ou seja, a operadora que tomar conhecimento do AVISO no primeiro dia de sua inclusão na Internet, terá praticamente 25 dias para a impugnação. A impugnação será feita por formulário com as opções específicas (e a genérica: outros motivos) no próprio portal, e caberá ao diretor da DIDES o seu julgamento. Inicialmente, serão acolhidas como verdadeiras as alegações das operadoras como forma de impugnação. Será necessário o envio de provas (também por meio eletrônico) tão-somente em processos escolhidos por amostragem, ou na fase de recurso. A operadora que agir de má-fé será punida com multa processual e estará obrigada a comprovar suas alegações. Está prevista a aplicação de multa processual para os casos em que se deduzir pretensão ou defesa contra texto

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expresso de lei ou ato normativo ou fato incontroverso, e ainda, entre outros, impugnar ou recorrer com intuito manifestamente protelatório (art. 34 da RN nº 185). A RN nº 185 prevê a aplicação das consequências da mora (multa e juros) antes de julgado o processo administrativo: a partir vencimento do prazo para apresentação de impugnação. A operadora poderá recorrer – no prazo de dez dias – da decisão do diretor da DIDES. Caberá à Diretoria Colegiada o julgamento do recurso. Os processos já em tramitação (impugnação ou recurso) continuarão a seguir a forma tradicional, em papel, e notificações por correspondência com aviso de recebimento, até seu julgamento final. Obs.: 1. De modo a reduzir o número de identificações equivocadas, as operadoras devem acertar e complementar as informações do Sistema de Informações de Beneficiários - SIB. 2. Prevalecerão as condições estabelecidas em contrato com os prestadores (integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS). 3. A IN/DIDES nº 37, fixa a seguinte codificação de natureza e motivo:

1. Motivos de impugnação ou de recurso de natureza administrativa: 1.1 - Atendimento já pago. 1.2 - Produto não cobre procedimento 1.3 - Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário. 1.4 - Franquia ou coparticipação. 1.5 - Atendimento fora da abrangência geográfica do produto. 1.6 - Paciente atendido não é beneficiário de produto da operadora. 1.7 - Beneficiário em carência. 1.8 - Quantidade do procedimento não coberta pelo produto. 1.9 - Beneficiário excluído a pedido. 1.10 - Beneficiário excluído por término da relação de vinculado. 1.11 - Beneficiário excluído por extinção do vínculo empregatício. 1.12 - Beneficiário excluído por término do período de manutenção da condição de beneficiário. 1.13 - Beneficiário excluído por óbito do beneficiário titular. 1.14 - Óbito do beneficiário identificado. 1.15 - Beneficiário excluído por inadimplência. 1.16 - Beneficiário excluído por fraude. 1.17 - Beneficiário excluído por transferência de carteira. 1.18 - Outros motivos de natureza administrativa. 2 - Motivos de impugnação ou de recurso de natureza técnica: 2.1 - Acidente de trabalho. 2.2 - Doença ou lesão preexistente. 2.3 - Procedimento não realizado. 2.4 - Outros motivos de natureza técnica. ALERTA. É exigida a complementação de informações, conforme o motivo alegado. Algumas informações possivelmente não constem nos sistemas das operadoras, pois os dados nunca foram solicitados.

4. Desde agosto de 2000, encontra-se disponível no Portal da Unimed do Brasil – Espaço Jurídico – minuta de ação para eventual questionamento judicial do ressarcimento ao SUS pelas operadoras. (Veja também observação 2 do item Cadastro de Beneficiários). 5. O Supremo Tribunal Federal ao julgar (liminarmente) a Medida Cautelar em Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931 assim dispôs quanto ao ressarcimento ao SUS:

“Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano de Saúde. Ressarcimento da Administração Pública mediante condições preestabelecidas em resoluções internas da

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Câmara de Saúde Complementar (assim no original). Ofensa ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma impugnada”.

6. O Tribunal Regional Federal da 2ª Região (Rio de Janeiro e Espírito Santo) consolidou entendimento a respeito da constitucionalidade do ressarcimento ao SUS. Alguns julgados daquele tribunal, antes da decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 1.931, deram ganho às operadoras, contudo, ao publicar a Súmula 51, definiu que o art. 32 da Lei nº 9.656 é constitucional:

SÚMULA Nº 51 - TRF-2ªR ENUNCIADO: O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), é constitucional. (DJ: 14/01/2009, PÁG. 25/26)

Sanção. Os valores a serem ressarcidos ao SUS não recolhidos no prazo fixado (mesmo prazo para impugnação: quinze após a notificação do aviso de identificação) serão cobrados com juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês) ou fração e multa de mora de 10% (dez por cento). Não havendo recolhimento do débito no prazo estabelecido, a operadora será inscrita no cadastro informativo de créditos não quitados do setor público federal - CADIN e os processos encaminhados à Procuradoria-Geral, com vistas à inscrição dos valores na dívida ativa e cobrança judicial.

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SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE PRODUTOS - SIP Legislação: art. 20, Lei nº 9.656; incisos XVIII e XXXI do art. 4º, Lei nº 9.961;

RN 205; IN/DIPRO nº 16 (TUSS)

O Sistema de Informações de Produtos - SIP foi instituído para acompanhamento da assistência prestada aos usuários de planos privados de assistência à saúde. A partir de 2010 o aplicativo será em versão XML, que está disponível no Portal da ANS. O aplicativo do SIP/ANS versão 3.2.3 estará disponível no sítio da ANS até 31/12/2010 para envio, correção e substituição dos arquivos relativos ao período compreendido entre o 1º trimestre/2002 e o 4º trimestre/2009. As informações são prestadas pela Internet, considerando cada trimestre civil, no último dia útil do segundo mês subseqüente ao período informado. As informações relativas ao primeiro trimestre de 2010 poderão ser enviadas até 31 de agosto de 2010. Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que mantêm contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde. A IN/DIPRO nº 16 disciplinou a compatibilização dos campos do SIP com as Guias do padrão TISS e da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar para codificação de procedimentos médicos (TUSS). Sanção. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, as informações periódicas exigidas pela ANS. Sanção: advertência; multa de R$ 25.000,00.

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TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Legislação: art. 20, Lei nº 9.961; RN 89 (101), RN 103 (174)

A Lei nº 9.961 estabelece que a Taxa de Saúde Suplementar será devida: I - por plano de assistência à saúde, que tem como determinantes a quantidade de beneficiários, a cobertura e a área de abrangência geográfica dos planos privados de assistência à saúde, bem como a segmentação da Operadora (RDC nº 39). O seu valor será o produto da multiplicação de R$ 2,00 (dois reais) por usuário por ano, ou R$ 0,50 (cinquenta centavos de real) por usuário por trimestre, deduzido o percentual total de descontos apurado em cada plano, de acordo com as Tabelas I e II do Anexo II da Lei nº 9.961 (repetidas na RN nº 89). A taxa é devida anualmente e recolhida em quatro parcelas, com vencimento no último dia útil do primeiro decêndio dos meses de março, junho, setembro e dezembro. A taxa será calculada pela média aritmética do número de beneficiários no último dia de cada mês, considerados os três meses que antecederem ao mês do recolhimento, devendo ser excluído, para fins de base de cálculo, o total de beneficiários maiores de sessenta anos, bem como aqueles que completarem sessenta anos no trimestre considerado. As Unimeds com menos de vinte mil usuários têm desconto de trinta por cento sobre o valor devido pela taxa por plano (por usuário). As operadoras Uniodonto têm desconto de cinqüenta por cento, independentemente do número de usuários. As operadoras com menos de vinte mil usuários que optarem pelo pagamento em parcela única no mês de março gozarão, ainda, de um desconto adicional de cinco por cento sobre o total calculado. O aplicativo disponibilizado pela Agência calcula os descontos legais automaticamente, de acordo com o que for preenchido pela operadora. II - por atos da ANS (registro de produto, registro de operadora, alteração de dados, pedido de reajuste de contraprestação pecuniária). Os valores a serem recolhidos pelos atos da Agência constam do anexo III da Lei nº 9.961 (repetido na RN nº 89). Operadoras com menos de vinte mil usuários têm cinqüenta por cento de desconto sobre os valores fixados. Até a edição da norma para registro definitivo, as operadoras estiveram isentas das taxas pelos atos de alteração de dados (produto e operadora). Com a publicação da RN nº 85 (8 de dezembro de 2004) a Agência entendeu estar implementada aquela condição e, assim, passou a exigir o pagamento da taxa. A RN nº 89 fixou valores diferenciados para alteração de dados da operadora (nome fantasia, endereço da sede, representante legal e junto à ANS: R$ 500,00) e da rede hospitalar contratada indiretamente (utilização do Intercâmbio), que terá como base de cálculo o número de planos para alteração (ex.: 40 planos; 40 x R$ 500,00, para a contratação direta e caso o hospital não esteja vinculado a todos os planos; e, 40 x R$ 50,00, para a contratação indireta ou na direta, quando o hospital estiver vinculado a todos os planos).

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Foram dispensados do pagamento de taxa a alteração do número de telefone, fac-símile, e-mail etc., e ainda, nos casos de ampliação de cobertura dos produtos (rede, abrangência geográfica e segmentação), desde que não implique em ônus financeiro aos usuários. A alteração dos conselheiros do Conselho Fiscal também não requer pagamento de taxa. GRU Para arrecadar as taxas, a Agência adota a Guia de Recolhimento da União - GRU, observado o disposto na RN nº 89, que define o pagamento da taxa para os seguintes casos: (a) por Plano de Assistência à Saúde - TPS; (b) por Registro de Produto - TRP; (c) por Alteração de Dados de Produto - TAP; (d) por Registro de Operadora - TRO; (e) por Alteração de Dados de Operadora - TAO; (f) por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária - TRC; (g) Desconto por Cobertura Médico-Hospitalar-Odontológica - DC; e (h) Desconto por Abrangência Geográfica dos Planos - DAG. A RN nº 103, de 17 de junho de 2005, disciplina o regime jurídico de lançamento, o processo administrativo fiscal de cobrança dos créditos tributários da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e estabelece normas de fiscalização tributária no âmbito da Agência. Sanção. A Taxa de Saúde Suplementar não recolhida nos prazos fixados será cobrada acrescida de juros de mora, contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de 1% a.m. (um por cento ao mês) ou fração e multa de mora de dez por cento. Além dos acréscimos legais, o não recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar implicará a perda dos descontos previstos na Lei nº 9.961. Os valores devidos serão inscritos em dívida ativa para cobrança judicial, além de a operadora ter seu nome inscrito no cadastro informativo de créditos não quitados do setor público federal - CADIN. Obs. 1. No caso de alienação compulsória de carteira, as operadoras de planos privados de assistência à saúde adquirentes ficam isentas de pagamento da respectiva Taxa de Saúde Suplementar, relativa aos beneficiários integrantes da carteira adquirida, pelo prazo de cinco anos. 2. Os débitos relativos à Taxa de Saúde Suplementar poderão ser parcelados em até sessenta meses (IN/DIGES nº 1, alterada pela IN/DIGES nº 2). 3. Algumas operadoras estão discutindo a TSS judicialmente, contudo, a exigibilidade da taxa somente estará suspensa com o depósito do seu montante integral ou a concessão de medida liminar (ou de tutela antecipada). Na eventual cassação de medida judicial que haja suspendido a exigibilidade, se a operadora efetuar o pagamento no prazo de trinta dias da data da publicação da decisão, incidirão os descontos previstos no art. 20 da Lei nº 9.961 e não haverá incidência de multa moratória.

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TISS

Legislação: art. 20, Lei nº 9.656; XXXI, art. 4º, Lei n° 9.961; RN nº 153; IN/DIDES nº 22, 29 e 41; COPISS: IN/DIDES nº 20 e 24

Portal Corporativo: RN nº 190

A Agência instituiu um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde. A resolução normativa que instituiu o padrão foi a RN nº 114, de 26/10/2005 (posteriormente, alterada pela RNs 127, 135 e 138). A Resolução Normativa - RN nº 153, de 28 de maio de 2007 revogou aquela norma e trouxe outras definições. O padrão TISS é dividido em quatro partes: (a) conteúdo e estrutura que constitui modelo de apresentação dos eventos de saúde realizados no beneficiário, e compreende as informações administrativas e assistenciais necessárias para a autorização e o pagamento dos eventos assistenciais realizados, como as guias e seus anexos, o demonstrativo de pagamento e o demonstrativo de análise de conta médica; (b) representação de conceitos em saúde é conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS; (c) segurança que estabelece os requisitos mínimos das proteções administrativas, técnicas e físicas necessárias à garantia da confidencialidade das informações em saúde. As operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde devem constituir proteções administrativas, técnicas, e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde, em especial a toda informação identificada individualmente (Resolução CFM nº 1.639, RN nº 21 e RDC nº 64); (d) comunicação define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de planos privados de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviços de saúde e as transações eletrônicas que devem seguir a linguagem de marcação de dados XML (Extensible Markup Language). Conceitos e definições Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador; Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das transações correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS; Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento odontológico; Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora; Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde; Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde; Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos prestadores;

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Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica; Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS; Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade; Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficiário; Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde; Solicitação de proposta de modificação (SOP-TISS): modelo de solicitação de modificação do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituições ou pessoas físicas ou jurídicas interessadas no padrão TISS. PADRÃO TISS As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. O leiaute dos formulários deve ser seguido integralmente, conforme publicado na IN/DIDES nº 22, IN/DIDES nº 29 (odontologia), não sendo possível nenhum tipo de alteração em sua estrutura. Guias. As guias definidas no padrão TISS são: Guia de Consulta. Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas: Solicitação

a) para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando

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qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia; b) para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento); c) no caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização;

Execução a) para realização de consulta de referência e consultas com procedimento; b) se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança; c) qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas;

Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio. Guia de Solicitação de Internação. É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS. Guia de Resumo de Internação. É o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

a) no caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual; b) no caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT; c) as Guias de Honorários Individual/ SADT‘s devem ser ligadas a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro “Ligação entre guias”;

Guia de Honorário Individual. É um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional:

a) nas internações, no caso de contas desvinculadas. b) esta guia é ligada a guia do hospital conforme demonstrado abaixo no quadro “Ligação entre guias”.

Guia de Outras Despesas. É formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança. Tem como finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Qualquer tipo de procedimento odontológico executado no paciente é registrado na Guia Odontológica/Cobrança. Demonstrativos de Retorno. São modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador. O Demonstrativo de Pagamento e o Demonstrativo de Análise de Conta Médica são os documentos pelos quais as operadoras enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e processamento das Guias.

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Demonstrativos de Pagamento. São documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Demonstrativos de Análise de Conta Médica São documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo de Pagamento. São documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de serviço. Anexos de Guia - Situação Inicial. O anexo de guia situação inicial tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Sua utilização é opcional. TUSS A IN/DIDES nº 34 institui a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS do Padrão TISS para procedimentos em saúde para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais. A IN/DIDES nº 42 estabelece a TUSS para procedimentos odontológicos. COPISS O Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar - COPISS (criado pela RN 114 e mantido pela RN 153) tem caráter consultivo, com atribuição de supervisionar, coordenar, estabelecer prioridades e propor modificações e melhorias no padrão TISS, entre outras. Estrutura física A estrutura física dos campos das guias e dos demonstrativos está disposta nos anexos da Instrução Normativa IN/DIDES nº 22, que foi complementada pela IN/DIDES nº 29 (odontologia). A estrutura física do padrão de comunicação e segurança – schema/XML e webservice consta do anexo da IN/DIDES nº 31 (versão posterior consta da IN/DIDES nº 41, e as tabelas de domínio estão no anexo da IN/DIDES nº 29. A ANS divulgou a seguinte Nota:

DIDES/GGSUS NOTA ESCLARECEDORA nº 001/2008 Assunto: TISS 1. Sendo prerrogativa do prestador de serviço escolher a forma de comunicação eletrônica para o intercâmbio de informações no padrão TISS, cabe à operadora: o Disponibilizar a tecnologia webservice para todos os prestadores de serviço, adotando OBRIGATORIAMENTE os padrões WSDL definidos pela ANS, independente dos prestadores optarem ou não pela utilização dessa tecnologia; o Disponibilizar uma página internet para envio da mensagem XML no padrão TISS, como alternativa para o envio; o Receber as informações conforme padrão de conteúdo e estrutura (Guias) no caso do prestador de serviço estar impossibilitado de utilizar mecanismos eletrônicos, com motivos técnicos operacionais comprovados;

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o Adotar, caso assim acordado entre as partes, o POS (Point of Sales) desde que não de modelo proprietário, ou seja, com uso da tecnologia WAP e capaz de trafegar arquivos XML. Isso permitirá que o prestador de serviço utilize somente um único POS nos seu estabelecimento. 2. Foi estabelecido o limite de até 100 guias nas mensagens eletrônicas referentes ao “lote de guias” (Consulta, SP/SADT, Resumo de Internação e Honorário Individual) para evitar possíveis problemas na transmissão/recepção dos arquivos. 3. As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem OBRIGATORIAMENTE disponibilizar os demonstrativos de retorno aos prestadores de serviços de saúde de forma eletrônica, de periodicidade mínima mensal, conforme padrão estabelecido pela RN nº 153/2007.

Obs.: 1. A Unimed do Brasil representa o Sistema Unimed no COPISS. 2. Há entendimento de que a norma não seja obrigatória para os recursos próprios da operadora, da mesma forma o Intercâmbio não é alcançado pelo padrão TISS, todavia, a Agência ainda não incluiu esse entendimento em norma escrita. Sanção. Deixar de encaminhar à ANS, no prazo estabelecido, os documentos ou as informações devidas ou solicitadas: advertência; multa de R$ 25.000,00. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários: advertência; multa de R$ 35.000,00. PORTAL CORPORATIVO A Resolução Normativa - RN nº 190 dispõe sobre o padrão obrigatório para adoção de portais corporativos na Internet pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, e ainda a obrigação de designação de coordenador TISS (profissional técnico responsável pela troca de informações em saúde suplementar aos eventos prestados aos beneficiários). As operadoras deverão disponibilizar na Internet um portal corporativo para seus beneficiários e prestadores de serviço, disponível 24 (vinte e quatro) horas por dia, sete dias por semana. O portal deverá ter duas áreas distintas de acesso: uma para os beneficiários, outra para a rede credenciada. A área reservada aos usuários deverá conter as informações referentes às características dos planos e os dados da rede de prestadores de serviço, inclusive os produtos a eles vinculados (cobertura). A área destinada à rede de prestadores da operadora deverá disponibilizar o denominado Portal TISS, contendo orientações sobre o processo de implantação do Padrão TISS (manuais de preenchimento e instruções; informações para dúvidas e esclarecimentos; entrada de dados para o processo de elegibilidade e faturamento; mecanismos de recepção das guias e entrega dos demonstrativos de retorno; endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde; e atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS). O Portal também deverá informar o nome do Coordenador TISS e de seu suplente com informações para contato telefônico e por correio eletrônico. O processo de implantação e utilização do Padrão TISS ficará sob a responsabilidade de profissional técnico da operadora, denominado Coordenador de Troca de Informação em Saúde Suplementar - Coordenador TISS, especificamente designado para facilitar, agilizar e coordenar os atendimentos à rede prestadora de serviços, que atuará como intermediador entre a operadora de plano privado de assistência à saúde e o prestador de serviço nas áreas de análises de contas e

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faturamento, bem como na área de informática. O coordenador deverá conhecer profundamente os modelos de padrões definidos para o TISS. As operadoras tiveram até o início de agosto/2009 para informar o Coordenador TISS, e respectivo suplemente. As operadoras deverão dar publicidade a seus beneficiários e à rede de prestadores sobre o endereço do portal corporativo. Sanção. As penalidades variam de R$ 10 mil (informações contendo incorreções ou omissões) a R$ 100.000,00 (falsidade ou fraude). A ANS divulgou a seguinte Nota:

DIDES/GGSUS NOTA ESCLARECEDORA nº 001/2009

Assunto: Resolução Normativa nº 190 Data: 23 de julho de 2009 1. É de caráter opcional a disponibilização de informações sobre os eventos de saúde prestados aos beneficiários, com acesso através de senhas e respeitando dispositivos de segurança, estabelecidos na norma, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, na forma disposta no Parágrafo Único do Art. 5º da Resolução Normativa nº 190. 2. No Portal TISS deverão estar disponíveis, no mínimo: • Manuais de preenchimento e as instruções do Padrão TISS, podendo se for o caso, apenas conter um link para os manuais disponíveis no hotsite do Padrão TISS; • Informações para dúvidas e esclarecimentos, incluindo aquelas dispostas no art. 9º da Resolução Normativa nº 190, podendo adicionalmente ser inserido um link para as perguntas mais freqüentes disponibilizadas no hotsite do padrão TISS; • Entrada de dados para o processo de elegibilidade e faturamento do Padrão TISS.

i. A operadora de plano privado de assistência à saúde fica isenta de oferecer a sua rede prestadora ferramenta de digitação de guias de faturamento no seu próprio portal somente quando disponibilizar gratuitamente solução como um software para entrada de dados e troca de mensagens. ii. Somente quando o modelo de elegibilidade e autorização da operadora de plano privado de assistência à saúde for eletrônico esta deverá obrigatoriamente disponibilizar mecanismos no seu portal internet.

• Mecanismos de recepção das guias e a entrega dos demonstrativos de retorno; • Endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde; e • Atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS.

3. Os portais corporativos das operadoras de planos privados de assistência à saúde podem ser desenvolvidos e/ou hospedados por empresas terceirizadas, desde que respeitem critérios de individualidade de cada entidade. O portal de uma operadora deve ser único, devidamente identificado, em área separada. • As sessões de faturamento e demonstrativos de retorno do portal corporativo podem ser direcionados para páginas externas de empresas de conectividades provedoras destes serviços, respeitando critérios de segurança.

4. O profissional TISS terá até dois dias úteis para dar conhecimento e/ou prazo para resolução de chamados abertos pela rede credenciada, beneficiários ou Agência Nacional de Saúde Suplementar;

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5. Não existe orientação para o tipo de vinculo mantido entre Profissional TISS e a operadoras de planos privados de assistência à saúde. O vinculo pode ser através de pessoa física e/ou jurídica;

• Independente do tipo de vinculo firmado entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e o profissional TISS, deverá constar como informativo o nome do profissional e seus respectivos contatos e, nunca de uma pessoa jurídica.

Manual sobre Regulamentação dos Planos de Saúde · Nota Técnica de Registro de Produto Plano de...

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