2000, Ministrio da SadeProibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquerforma ou meio eletrnico e mecnico, fotogrfico e gravao ouqualquer outro, sem permisso expressa do InstitutoNacional de Cncer/MS (Lei n. 5988 de 14/12/73)

Tiragem 1000 exemplares

Edio e distribuio:Instituto Nacional de Cncer (INCA)Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo, Preveno eVigilncia de Cncer - CONPREVRua dos Invlidos, 212 - 2 e 3 andar20231-020 Rio de janeiro - RJTel.: (21) 507-8485Fax.: (21) 221-7006Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ministrio da Sade . Secretaria Nacional de Assistncia Sade.Instituto Nacional de Cncer. Coordenaao Nacional de Controle do Tabagismo,Preveno e Vigilncia de Cncer Rotinas e Procedimentos. Ministrio da Sade.1 Edio, 2000Rio de Janeiro BrasilISBN 85-7318-051-X

Ficha Catalogrfica

Ministrio da Sade MS

Instituto Nacional de Cncer INCA

Jos Serra Ministro da Sade

Jacob Kl igerman Diretor Geral do Instituto Nacional do Cncer

Vera Luiza da Costa e Si lva Coordenadora da CONPREV

Paulo de Biasi Diretor do Hospital do Cncer I

ELABORADO POR: Paulo Antonio de Paiva Rebelo Rosyane Garcs Moreira Lima Marise Souto Rebelo

REVISADO POR: Ana Lcia Amaral Eisenberg Humberto Torloni Miren Maite Uribe Arregi Moyss Szklo

Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, porqualquer forma ou meio eletrnico e mecnico, fotogrficoe gravao qualquer outro, sem permisso expressa doInstituto de Cncer / MS (Lei n 5.988 de 14/12/73).

A T E N O

EQUIPE DO RHC DO HOSPITAL DO CNCER / INCA:Ana Lcia Alencar MatiasLcia Regina Santos de OliveiraPaulo Antonio de Paiva Rebelo (coordenador)Rejane Marques dos SantosRosyane Garcs Moreira LimaSueli Maria Lassance MadeiraTeresa M. G. Torres de Macedo CostaVnia Lcia Jorge Farah

OFICINA DE TRABALHO SOBRE RHC(Rio de Janeiro, 03 a 05/08/1999):Alexandre Ferreira de SouzaEduardo Barros FrancoErnani SampaioJos Vicent PayJos SbanoHumberto TorloniLuiz Cludio Santos Thuler (organizador)Marceli de Oliveira SantosMarise Souto Rebelo (organizador)Michel NaffahMiren Maite Uribe ArregiMoyss SzkloPaulo Antonio de Paiva RebeloPaulo Recena GrassiRegina Moreira Ferreira

ndice

PREFCIO 7

1 Introduo 9

2 Planejamento do registro hospitalar e elaborao 1 1dos instrumentos de apoio coleta e armazenamentode dados

1 Elaborao das fichas de coleta de dados 1 12 Definio dos itens das fichas de coleta de dados 1 13 Elaborao do manual de procedimentos 1 24 Reviso qinqenal 1 25 Elaborao dos programas de computador 1 26 Livro de ocorrncias 1 3

3 Comisso assessora 1 4

4 Critrios para seleo de casos a serem 1 5cadastrados no registro hospitalar de cncer

1 Critrio: diagnstico morfolgico 1 52 Critrio: comportamento incerto e neoplasia benigna 1 53 Critrio: registrado por interesse cientfico 1 5

5 Casos anal t icos e no anal t icos 1 61 Malignos analticos 1 62 Malignos no analticos 1 7

6 Identif icao de casos 1 81 Critrios para incluso de casos 1 82 Critrios para excluso de casos 1 83 Lista de tumores notificveis 1 9

7 Controle de sol ic itao de pronturios para 2 0identif icao e cadastro de casos

1 Maligno analtico 2 02 Benigno 2 03 Maligno no analtico 2 04 Incerto 2 05 Sem diagnstico 2 06 Incompleto 2 07 Matrcula cancelada / vazio 2 08 Outros 2 0

8 Preenchimento da f icha de registro de tumor 2 2dos casos anal t icos

1 Itens de identificao do paciente 2 2 1 N do pronturio hospitalar 2 2 2 N de registro do paciente no RHC 2 3 3 Nome completo do paciente 2 3

2 Itens demogrficos e culturais 2 4 4 Sexo 2 4 5 Idade 2 4 6 Data do nascimento 2 4 7 Local de nascimento 2 4 8 Raa/cor da pele 2 5 9 Grau de instruo 2 610 Ocupao principal 2 611 Procedncia (cdigo IBGE do municpio) 2 7

3 Itens de caracterizao do diagnstico 2 712 Clnica de entrada no hospital 2 713 Clnica do primeiro atendimento no hospital 2 714 Registro de identidade civil 2 715 Data da primeira consulta no hospital 2 816 Data do primeiro diagnstico 2 817 Diagnstico e tratamento anteriores 2 818 Base mais importante do diagnstico 2 9

4 Itens de caracterizao do tumor 3 319 Localizao do tumor primrio 3 320 Tipo histolgico do tumor primrio 3 321 Ocorrncia de mais de um tumor primrio 3 422.a Estadiamento cl nico do tumor 3 522.b Outro estadiamento (para menores de 18 anos) 3 723 TNM 3 724 p-TNM 3 725 Localizao de metstase a distncia 3 8

5 Itens de caracterizao do tratamento 3 826 Data do incio do tratamento no hospital 3 827 Principal razo para no realizao do 1 tratamento 3 9

no hospital28 Primeiro tratamento recebido no hospital 4 029 Estado da doena ao final do 1 tratamento no hospital 4 2

6 Itens de seguimento do paciente 4 330 Data do bito 4 331 Causa imediata da morte 4 332 Causa bsica da morte 4 433 Indicao de realizao de seguimento 4 4

7 Item de identificao do registrador 4 434 Cdigo de identificao do registrador 4 435 Data do preenchimento da ficha 4 5

8 Itens opcionais 4 536 Estado conjugal atual 4 537 Data da triagem 4 538 Histrico familiar de cncer 4 539 Alcool ismo 4 640 Tabagismo 4 641 Origem do encaminhamento 4 642 Exames relevantes para diagnstico e tratamento do tumor 4 643 Localizao provvel do tumor primrio 4 844 Lateralidade 4 9

9 Preenchimento da f icha de registro de tumor para os 5 0casos no anal t icos

1 Itens de identificao do paciente 5 0 1 N do pronturio hospitalar 5 0 2 N de registro do paciente no RHC 5 0 3 Nome completo do paciente 5 0

2 Itens demogrficos e culturais 5 1 4 Sexo 5 1 5 Idade 5 1 6 Data do nascimento 5 1 7 Local de nascimento 5 1 8 Raa/Cor da pele 5 1

9 Grau de instruo 5 110 Ocupao principal 5 211 Procedncia (cdigo IBGE do municpio) 5 2

3 Itens de caracterizao do diagnstico 5 212 Clnica de entrada no hospital 5 213 Clnica do primeiro atendimento no hospital 5 214 Registro de Identidade Civil 5 215 Data da primeira consulta no hospital 5 216 Data do primeiro diagnstico do tumor 5 317 Diagnstico e tratamento anteriores 5 318 Base mais importante do diagnstico 5 3

4 Itens de caracterizao do tumor 5 319 Localizao do tumor primrio 5 320 Tipo histolgico do tumor primrio 5 421 Ocorrncia de mais de um tumor primrio 5 422.a Estadiamento cl nico do tumor 5 422.b Outro estadiamento (para menores de 18 anos) 5 423 TNM 5 424 pTNM 5 525 Localizao de metstase a distncia 5 5

5 Itens de caracterizao do tratamento 5 526 Data do incio do tratamento no hospital 5 527 Principal razo para no realizao do 1 tratamento no hospital 5 628 Primeiro tratamento recebido no hospital 5 629 Estado da doena ao final do 1 tratamento no hospital 5 6

6 Itens de seguimento do paciente 5 630 Data do bito 5 631 Causa imediata da morte 5 732 Causa bsica da morte 5 733 Indicao de realizao do seguimento 5 7

7 de Identificao do registrador 5 734 Cdigo de identificao do registrador 5 735 Data do preenchimento da ficha 5 7

8 Itens opcionais 5 836 Estado conjugal atual 5 837 Data da triagem 5 838 Histrico familiar de cncer 5 839 Alcool ismo 5 840 Tabagismo 5 841 Origem do encaminhamento 5 842 Exames relevantes para diagnstico e tratamento do tumor 5 943 Localizao provvel do tumor primrio 5 944 Lateralidade 5 9

1 0 Contedo da f icha de seguimento de tumor 6 01 Itens de identificao do paciente 6 0

Nmero do pronturio hospitalar 6 0Nmero de registro do paciente no RHC 6 1Nome completo do paciente 6 1Endereo do paciente 6 1Bairro 6 1Cidade 6 1Unidade da Federao (UF) 6 1Telefone para contato 6 2CEP (Cdigo de Endereamento Postal) 6 2

2 Quadro de acompanhamento de tumores mltiplos 6 2Nmero do tumor primrio 6 3Data do primeiro diagnstico do tumor 6 3Localizao do tumor primrio 6 3Tipo histolgico do tumor 6 4

3 Informaes sobre a evoluo do doente e do tumor 6 4Data de identificao do evento 6 5Data do resgate da informao pelo registrador 6 5Fonte da informao do seguimento 6 6Estado da doena no momento da avaliao 6 6Qualidade da sobrevida do paciente no momento da avaliao 6 7Tratamento antineoplsico realizado no perodo 6 8Localizao de metstases 6 9Data da recidiva do tumor 6 9Observaes relevantes adicionais 7 0

1 1 Correlao entre topografia e histologia 7 1

1 2 Correlao entre topograf ia, estadiamento cl n ico e 8 5morfologia do tumor primrio

1 3 Emisso de relatrios 9 71 Relatrio anual 9 72 Relatrio de seguimento 1 0 03 Relatrios especiais 1 0 1

1 4 Critrios para l iberao de informaes 1 0 21 Sadas rotineiras 1 0 22 Sadas especiais 1 0 3

2.1 Para a instituio e seus profissionais 1 0 32.2 Para as instituies externas ao hospital ou profissionais externos 1 0 32.3 Para a imprensa 1 0 3

1 5 Seleo e formao do registrador 1 0 41 Seleo de candidatos a registrador 1 0 42 Treinamento 1 0 43 Atualizao 1 0 5

1 6 Indicadores de desempenho do registro hospitalar 1 0 61 Indicadores de produo 1 0 62 Indicadores de produtividade 1 0 63 Indicadores de qualidade 1 0 6

1 7 Glossrio 1 0 8

Referncias Bibl iogrf icas 1 4 3

Anexos 1 4 5Anexo N 1 Ficha de registro de tumor 1 4 6Anexo N 2 Ficha de seguimento 1 4 8Anexo N 3 Estadiamentos complementares ao TNM 1 5 0Anexo N 4 Solicitaes de informaes ao RHC 1 5 3

7s Registros Hospitalares de Cncer RHC tm rele-

vante papel no sistema de informaes sobre o cncer, as-

sumindo importncia crescente como fonte de dados sobre a assis-

tncia prestada ao paciente com neoplasia maligna. Trabalhando de

modo sistemtico, eles coletam informaes a respeito da

identificao pessoal, aspectos culturais e demogrficos dos

pacientes; dos recursos utilizados no diagnstico e teraputica; da

evoluo do tumor e estado geral dos pacientes ao longo do tempo.

Por ser um processo dinmico, deve ser periodicamente revisto

para incorporar as modificaes introduzidas nos cuidados ao pa-

ciente com neoplasia maligna, seja pela introduo de novas tcni-

cas, seja pela mudana nas condutas teraputicas, ou seja pela

necessidade de se dispor de novas informaes.

Nos lt imos anos, uma consistente base legal tem tornado

obrigatria a implantao de RHC nos hospitais e servios

de oncologia, como fator de diferenciao em relao a ou-

tras unidades de sade. A Portaria N 3.535, de 02/09/1998,

do Ministrio da Sade, que estabelece critrios para cadas-

tramento de centros de alta complexidade em oncologia, es-

tabelece, no seu item 2.3, que eles devem dispor e manter

em funcionamento um Registro Hospitalar de Cncer, con-

forme normas tcn ico -operac iona is precon izadas pe lo

Ministrio da Sade, para o qual o presente manual um

importante instrumento de apoio . Por outro lado, a lm da

uti l izao de suas informaes para pesquisa, os dados de

um RHC so uti l izados para gerar indicadores de aval iao

da eficcia da assistncia prestada e produzir informaes

para o planejamento em sade e cuidados ao paciente.

O Instituto Nacional de Cncer INCA, do Ministrio da Sa-

de, responsvel pela preveno e controle do cncer no Brasil,

tem desenvo lv ido , desde 1983, um con junto de aes no

sent ido de padronizar , implantar , garant ir a cont inuidade

prefc

io O

8operacional e divulgar os dados dos Registros Hospitalares de

Cncer. Apoiado na experincia dos registros funcionantes no

pas, o INCA tambm tem definido, atualizado e avaliado normas

e procedimentos na rea de registros de cncer, em geral.

O presente manual uma sntese da experincia acumulada

no Instituto Nacional de Cncer e da colaborao de um gru-

po de pessoas com vasto conhecimento tcnico e experin-

c ia em Registros Hospita lares de Cncer . E le est sendo

disponibi l izado aos RHC brasi leiros, como parte da pol t ica

do INCA de oferecer comunidade o produto do trabalho de

suas unidades.

Com a publicao deste manual, o Instituto Nacional de Cn-

cer quer garantir o cumprimento das normas e dos padres

de qual idade dos Registros Hospitalares de Cncer, sejam

eles recm-implantados ou j em atividade.

JACOB KLIGERMANDiretor Geral do Instituto Nacional de Cncer

9Os Registros Hospitalares de Cncer RHCs so fontes sistemticas de informaes dos casos de neoplasiamaligna diagnosticados e tratados nos hospitais nos quais esto instalados.

O propsito de um Registro Hospitalar o de atender s necessidades da administrao do hospital, aoprograma de controle do cncer nele desenvolvido e, sobretudo, ao paciente, individualmente. A implantao deregistros de cncer em cada hospital tem por base a convico de que os pacientes sero melhor atendidos se ohospital contar com um registro, j que este servir para assegurar o retorno dos pacientes para os examesregulares de seguimento.

Sua principal funo clnica, sendo valioso recurso para acompanhar e avaliar o trabalho realizadonestes hospitais, inclusive os resultados finais alcanados, tendo um importante papel a cumprir, na monitorizaoe avaliao dos cuidados prestados aos pacientes com cncer, ajudando os mdicos no acompanhamento de seuscasos e oferecendo-lhes dados estatsticos sobre o resultado dos tratamentos aplicados.

As informaes referentes aos casos de cncer atendidos num determinado hospital, coletadas de formacontnua e sistemtica pelo RHC, a partir do pronturio mdico e outras fontes de dados, tambm sero utiliza-das pelos Registros de Base Populacional RCBP.

Os dados coletados por cada registro podem variar de acordo com as necessidades do hospital e com suacapacidade de obteno das informaes, mas a nomenclatura e definies referentes a cada informao devemser as mesmas de todos os registros, com base em classificaes e padres internacionais, sendo documentadasas particularidades pessoais do paciente com cncer e as caractersticas clnicas e patolgicas da doena.

O RHC coleta e consolida informaes de fontes variadas (pronturios, atestados de bitos, etc.) a fim defacilitar atividades de seguimento e avaliao de pacientes com cncer e da qualidade da ateno mdica. ORHC oferece as seguintes vantagens:

1 Aumentar a eficincia do seguimento do paciente atravs de coleta peridica e padronizao de dadosrelacionados evoluo da enfermidade (por exemplo: seguimento no 1, 3 e 5 anos aps o primeiro diagnsticodo tumor);

2 Facilita a conduo de atividades de auditoria mdica, pois informaes relacionadas qualidade daateno recebida e de seguimento dos pacientes constam de sua base de dados. Exemplos de tais atividadesincluem a monitorao de procedimentos recebidos para se chegar ao diagnstico, ou o atraso entre a primeiravisita (ou hospitalizao) e o diagnstico. A disponibilidade destes dados, por sua vez, permite analisar custosde procedimentos diagnsticos e teraputicos e, conjuntamente, com a avaliao de desfechos (sobrevida, reci-divas, etc.), a anlise de custo-efetividade.

3 Sua base de dados se presta a atividades de pesquisa e de vigilncia epidemiolgica, como, por exemplo:a Estudos prognsticos em que se investigam as relaes entre caractersticas ligadas ao paciente ou ao

tumor e desfechos indicadores de prognstico, tais como morte, recidiva e outros associados qualidade de vida;b Estudos de casos e controles, que podem ser de dois tipos:b1 Estudos de casos e controle dentro de um sistema de vigilncia clnico-epidemiolgica, visando

comparao rotineira entre casos de tumor de uma determinada topografia e controles formados por pacientescom tumores de todas as outras topografias, com relao a variveis demogrficas, mdicas e de cunho econmicodisponveis na base de dados (por exemplo, grau de instruo ou custo da primeira hospitalizao);

b2 Estudos etiolgicos de casos e controles, que tem como objetivo a investigao de hipteses basea-das em casos identificados na base de dados do RHC e controles externos (controles sem cncer, controlespopulacionais, etc.).

c Atividades de vigilncia de alguns fatores de risco, em casos sobre os quais informaes so dispon-veis em alguns RHCs, como, por exemplo, tabagismo e histria familiar. Quando o RHC cobre reas definidas,ou quando os casos registrados constituem uma amostra representativa de todos os casos de uma determinadarea, tambm possvel realizar a vigilncia do risco atribuvel populacional usando uma derivao da frmulade Levin que usa a prevalncia do fator de risco em casos e o risco relativo (obtido de estudos anteriores).

4 Leva ao aumento de qualidade dos Registros de Cncer de Base Populacional, pois uma importantefonte de informao para estes.

No Brasil, o Instituto Nacional de Cncer INCA e a Associao Brasileira de Registro de Cncer ABRC tm dedicado esforos no sentido de padronizar as informaes e as fichas de coleta de dados, que sorevistos a cada cinco anos.

Realizou-se no Rio de Janeiro, no perodo de 03 a 05 de agosto de 1999, Oficina de Trabalho promovidapela Coordenadoria Nacional de Preveno e Vigilncia do Cncer (CONPREV), do INCA, para discutir o

11111 INTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUO

10

contedo das Fichas de Cadastro de Tumor e da Ficha de Seguimento a serem utilizadas no qinqnio 2000 2004. Os participantes do encontro (composto de especialistas com representatividade das principais institui-es e registros do Brasil) aprovaram as fichas, com base nas quais a equipe do Registro Hospitalar do Hospitaldo Cncer do INCA elaborou este Manual de Rotinas e Procedimentos, para padronizar o uso das fichas eauxiliar no treinamento de novos registradores, que deve ser adaptado s caractersticas e rotinas de trabalho decada hospital.

Os casos de cncer atendidos num Hospital so, em geral, classificados nas seguintes classes:1 Caso diagnosticado e tratado no hospital;2 Caso diagnosticado no hospital, mas com o incio da teraputica realizada em outra instituio (segun-

do planejamento do hospital) e que retornam ao hospital para complementao teraputica e acompanhamento;3 Caso diagnosticado em outra instituio, mas com toda ou parte da primeira etapa teraputica realiza-

da no hospital e que ficam sendo acompanhados pelo hospital;4 Caso diagnosticado e com toda a primeira etapa teraputica feita em outra instituio (esta classe

inclui pacientes admitidos apenas para complementao de uma modalidade especfica de tratamento e aquelesque recebem apenas tratamento de apoio);

5 Caso de cncer diagnosticado e tratado no hospital antes da data de incluso (inicial) no registrohospitalar;

6 Caso diagnosticado apenas necropsia.Os casos classificados nas categorias 1, 2 e 3 so comumente chamados de analticos, e todos eles so

includos no relatrio anual do hospital, em tabulaes que tentam avaliar a eficincia da instituio no que dizrespeito a cuidados com o paciente com diagnstico de neoplasia maligna. Os casos classificados nas categorias4 a 6, e aqueles que no realizaram o primeiro tratamento no perodo de at oito meses a contar da data dodiagnstico, so considerados no analticos e so excludos de quase todas as tabulaes, especialmente as doclculo de sobrevida, mas podem ser includos em tabulaes que tentem avaliar a magnitude que os casos decncer representa para o hospital, o nmero de pacientes beneficiados durante o ano, etc.

Deve-se observar que as categorias de 1 a 6 no cobrem integralmente o conjunto de pacientes atendidosno hospital, o que significa que os pacientes com patologia benigna e alguns pacientes com cncer no soincludos no registro. Entre esses, esto os pacientes que recebem tratamento transitrio para evitar interrupono curso de terapias iniciadas em outra instituio, por exemplo, por problemas no equipamento do hospital deorigem, e pacientes com uma histria pregressa de cncer, mas que, no momento, no apresentam sinais deneoplasia em atividade.

A incluso dos tumores de pele, do carcinoma in situ de colo uterino e das neoplasia de comportamentoincerto, das leses pr-cancerosas, os tumores benignos de crebro ficam a critrio de cada instituio que osincluir na lista de tumores notificveis.

A identificao dos casos a serem cadastrados poder ser feita a partir da verificao de todos os prontu-rios abertos no hospital pela unidade de matrcula, que fornece ao RHC uma relao diria com nome, matrcu-la e clnica de cada paciente aceito para tratamento, ou atravs de comunicao pelos diversos servios a cadadiagnstico de cncer firmado. Os servios que atendem pacientes com cncer e o servio de anatomia patol-gica tambm podero ser usados como fonte de informaes.

Para hospitais especializados, justifica-se a busca atravs das listagens de matrcula, para que no sepercam casos novos. J nos hospitais gerais, a busca direcionada diminui o trabalho de avaliar expressivo nme-ro de pronturios com patologia no tumoral.

Para que as informaes estejam disponveis nos pronturios, existe a necessidade de deixar transcorrerum intervalo de tempo a contar da data da matrcula, para que as informaes a respeito do diagnstico e primei-ro tratamento realizado estejam disponveis. A avaliao dos pronturios deve ser realizada, com intervalo mni-mo de seis meses da data de abertura e preferencialmente antes de completar um ano.

11

Os Hospitais especializados no atendimento de pacientes com cncer, e os hospitais gerais com serviosde oncologia podero ter no Registro Hospitalar de Cncer RHC uma importante fonte de informaes paraapoio ao processo administrativo, para subsdios ao desenvolvimento de pesquisas clnicas e estudos cientficose para os cuidados assistenciais com o paciente de cncer.

O planejamento para implantao de um Registro Hospitalar de Cncer RHC fundamental para osucesso do processo de coleta; armazenamento; tabulao; e divulgao de dados a respeito dos pacientes comdiagnstico de neoplasia maligna atendidos no hospital no qual o RHC est instalado.

Para uniformizar os procedimentos e possibilitar o resgate e a comparao de dados, deve-se adotar ascodificaes e as orientaes aceitas internacionalmente, feitas as devidas adaptaes realidade do Hospital.

Como documento bsico, recomenda-se a consulta ao Manual Registro de Cncer: Princpios e Mto-dos (publicao cientfica da IARC N- 95), elaborado pela Organizao Mundial da Sade atravs da AgnciaInternacional para Pesquisa sobre o Cncer IARC e Associao Internacional de Registros de Cncer IACR,que foi traduzido e distribudo, no Brasil, pelo Ministrio da Sade atravs da Coordenadoria de Programas deControle de Cncer do Instituto Nacional de Cncer Pro-Onco.

Aps a etapa de estudo de viabilizao e dimensionamento do nmero de casos novos a serem cadastra-dos a cada ano, deve-se determinar o elenco de informaes a serem cadastradas a partir da proposta da OMS(IARC N- 95) selecionando aquelas de real interesse para o Hospital e identificando as necessidades de inclu-ses, excluses e de adaptaes.

No Brasil, o Instituto Nacional de Cncer tem proposto o uso de ficha padronizada, revista a cada cincoanos. Nesta ltima reviso (1999), foi introduzido um grupo de itens opcionais, cuja coleta ficar a cargo decada hospital, colet-las de modo integral ou parcial. As informaes classificadas como obrigatrias devem sercoletadas em sua totalidade, uma vez que foram consideradas como sendo essenciais a qualquer hospital que seproponha a implantar um Registro Hospitalar de Cncer RHC.

Na etapa seguinte, deve ser feita a verificao se existe a capacidade de gerar as informaes anterior-mente propostas; onde e quando resgat-las; e os meios a serem usados para armazen-las e divulg-las.

Certamente so necessrias adaptaes; trabalho junto aos responsveis pela coleta primria das infor-maes e o correspondente treinamento do pessoal envolvido em todas as etapas do processo.

Outro passo fundamental a elaborao da lista de casos notificveis (vide pg. 19).

1 ELABORAO DAS FICHAS DE COLETA DE DADOSDefinidas as informaes a serem coletadas, deve-se estabelecer: de onde sero coletadas; de que modo;

em que momento; e por quem.Deve-se descrever claramente como sero classificadas ou codificadas e o significado de cada opo dentro

de cada item, assim, no haver dvidas por ocasio da coleta e posterior anlise das informaes.Muitas vezes, nesta etapa, so identificadas falhas no processo de gerao primria das informaes e do

seu correspondente registro no pronturio mdico (principal fonte de informaes do RHC). Quando isto ocor-rer, se for realmente relevante a coleta da informao, deve-se fomentar a implantao das modificaes neces-sria para que a informao passe a ser disponvel.

Sero utilizadas pelo RHC duas fichas para coleta de dados, so elas: a Ficha de Registro de Tumor(anexo 1) e o Ficha de Seguimento (anexo 2).

Para cada uma delas dever existir no Manual de Rotinas e Procedimentos de cada hospital um completodetalhamento do preenchimento das fichas.

desejvel que seja disponibilizado ao RHC um programa de computador para armazenamento dosdados e posterior resgate elaborado em estrita concordncia com as fichas de registro de tumor e de seguimen-to, com recursos de crtica para minimizar a possibilidade de erro na entrada de dados.

2 DEFINIO DOS ITENS DAS FICHAS DE COLETA DE DADOSA definio dos itens que iro compor as fichas de dados, ser estabelecida a partir da necessidade de

informaes estabelecida pelo prprio hospital; das orientaes emitidas pelo IARC; da disponibilidade da fon-te da informao; e da possibilidade de codificaes que viabilizem sua coleta, tabulao e anlise.

Uma vez escolhidos os itens a serem coletados, de fundamental importncia a definio precisa dosignificado de cada item, com o respectivo detalhamento em subitens, ou opes de preenchimento. Pode-seainda empregar codificaes e classificaes padronizadas para sua transcrio.

Cada item deve estar vinculado a uma fonte primria de informao, que ser pesquisada quando dacoleta do dado bsico. Se houver necessidade de modificao nos documentos-fonte ou no seu preenchimento,

PLANEJAMENTO DO REGISTRO HOSPITALAR EPLANEJAMENTO DO REGISTRO HOSPITALAR EPLANEJAMENTO DO REGISTRO HOSPITALAR EPLANEJAMENTO DO REGISTRO HOSPITALAR EPLANEJAMENTO DO REGISTRO HOSPITALAR E

E L A B O R A O D O S I N S T R U M E N T O S D E A P O I OE L A B O R A O D O S I N S T R U M E N T O S D E A P O I OE L A B O R A O D O S I N S T R U M E N T O S D E A P O I OE L A B O R A O D O S I N S T R U M E N T O S D E A P O I OE L A B O R A O D O S I N S T R U M E N T O S D E A P O I O

C O L E T A C O L E T A C O L E T A C O L E T A C O L E T A E A R M A Z E N A M E N T O D E D A D O SE A R M A Z E N A M E N T O D E D A D O SE A R M A Z E N A M E N T O D E D A D O SE A R M A Z E N A M E N T O D E D A D O SE A R M A Z E N A M E N T O D E D A D O S22222

12

para tornar possvel a coleta do dado primrio, deve-se avaliar junto ao responsvel pela gerao do dado, apossibilidade de implement-las.

Concluda a definio do elenco de informaes a serem cadastrados, parte-se para a diagramao dasfichas de cadastro e seguimento com as respectivas rotinas e instrues de preenchimento, para que possa serrealizado o teste piloto.

Para aqueles que adotarem as fichas preconizadas pelo INCA, estas etapas so desnecessrias, devendo-se apenas identificar as fontes primrias de informaes.

3 ELABORAO DO MANUAL DE PROCEDIMENTOSUm Registro Hospitalar de Cncer, como qualquer outro sistema de informaes que se proponha a coletar,

tabular, analisar e divulgar dados de modo contnuo e sistemtico, deve cercar-se de todos os cuidados necess-rio minimizar a possibilidade de erro em qualquer etapa do processo.

Assim, a elaborao de um manual de rotinas e procedimentos no qual estejam claramente explicitados:o significado de cada informao; as rotinas usadas na sua coleta; o uso de cada dado; as codificaes utiliza-das; e os procedimentos em caso de dvida sero fundamentais para a homogeneidade do processo ao longo dotempo, e como instrumento de treinamento e consulta, uma vez que, em geral, existem vrias pessoas envolvidasno processo que realizado em diferentes momentos do tempo.

Cada Hospital efetuar as modificaes necessrias adaptao deste Manual s suas necessidades epeculiaridades.

Neste Manual, usou-se terminologia geral e de uso disseminado. Contudo, regionalismos ou terminologiaprpria podero tornar necessrias adaptaes.

Quanto mais completo for o manual, mais til ser, mesmo que sua leitura possa a princpio parecerenfadonha e repetitiva.

Recomenda-se que vrias pessoas participem desta etapa, inclusive pessoas alheias ao processo, quepodero apontar pontos nos quais possa surgir dvida de interpretao, ou que no tenham ficado suficiente-mente claros.

Toda a documentao dever ser escrita de modo claro e preciso, utilizando linguagem corrente.O uso da terminologia tcnica deve ser feito com critrio, principalmente se houver palavra da linguagem

coloquial cujo significado possa gerar confuso.As modificaes posteriormente implementadas, seja no contedo das fichas ou no significado dos itens,

devero sofrer as correspondentes atualizaes no manual, que dever obedecer critrios de atualizao, demodo que no existam cpias desatualizadas.

4 REVISO QINQENALComo todo processo dinmico e sujeito a melhorias, ao longo do tempo, h a necessidade de rever perio-

dicamente os instrumentos de coleta de dados e os respectivos manuais, para acompanhar a evoluo do conhe-cimento cientfico e tecnolgico e necessidade institucional de informaes.

Nos ltimos vinte anos foram incorporados vrios recursos de diagnstico por imagem e laboratoriais,que mudaram radicalmente a abordagem diagnstica do tumor de prstata e neurolgicos, por exemplo.

Assim, a cada cinco anos o conjunto de itens da Ficha de Registro de Tumor revisto e as modificaespropostas Comisso Assessora, mantendo os mesmos critrios da elaborao da ficha original.

Cabe Comisso Assessora aprovar as modificaes propostas, que para efeito de comparao no futuro,devem ser implementadas preferencialmente no primeiro dia do ano seguinte, de modo a que as informaes deum determinado ano sejam coletadas e codificadas de modo uniforme.

s modificaes realizadas devem corresponder as respectivas alteraes nas fichas e no manual derotinas e procedimentos.

5 ELABORAO DOS PROGRAMAS DE COMPUTADORDevido ao grande nmero de informaes a serem coletadas e necessidade de posterior cruzamento

entre elas fundamental que as bases de dados do RHC sejam informatizadas, sendo as fichas de cadastro eseguimento concebidas para tambm serem usadas como documento de entrada de dados para digitao.

Um recurso de grande auxlio na manuteno da qualidade das informaes do RHC, incorporar aoprograma de entrada de dados crticas que faam a verificao da coerncia interna entre os itens das fichas eque s permitam a entrada de dados compatveis com as opes previstas para cada item.

Testes piloto devem ser exaustivamente realizados antes da utilizao em definitivo, para que no seja umimpedimento ao funcionamento do RHC e ao resgate de informaes.

A cada modificao nas fichas de coleta de dados, os correspondentes acertos devem ser processados noprograma de computador.

desejvel que o programa seja compatvel com o software EPI-INFO da Organizao Mundial da Sa-de, uma importante ferramenta, de domnio pblico, para tabulao e resgate de informaes.

O INCA tem disponibilizado aos outros hospitais as verses de programas desenvolvidos para utilizaoem suas unidades prprias.

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6 LIVRO DE OCORRNCIASDever ser aberto um livro destinado exclusivamente para anotar todas as dvidas e condutas a serem

adotadas e que no constam do Manual do RHC.Tambm devem ser anotadas todas as propostas de reviso a serem apresentadas nas prximas revises

qinqenais das Fichas de Cadastro de Tumores e da Ficha de Seguimento.Neste livro tambm podem ser anotadas as ocorrncias relevantes do funcionamento do RHC, tais como

data de incio do cadastro e concluso da coleta de dados referentes a cada ano de matrcula, por exemplo.

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Todo o suporte tcnico ao Registro Hospitalar de Cncer dado pela sua Comisso Assessora, compostapor profissionais de reconhecida capacitao e com representatividade na instituio, do qual tambm so exi-gidos os conhecimentos bsicos sobre os objetivos do RHC e correspondentes processos operacionais.

O mandato dos membros da Comisso por tempo indeterminado, j que neste caso a longevidade nafuno fator primordial de acerto.

Como a abordagem ao cncer atividade multiprofissional, a composio da Comisso Assessora deverretratar esta pluralidade de conhecimento e ser representativa das diversas atividades assistenciais envolvidas noatendimento ao paciente com cncer, na instituio. Sendo, portanto, desejvel que faam parte da Comisso quando atuarem no hospital os seguintes profissionais:

Representante da Anatomia Patolgica;Representante da Oncologia Clnica;Representante da Oncologia Peditrica;Representante da Oncologia Cirrgica;Representante da Radioterapia;Representante da Epidemiologia;Representante da Documentao Mdica;Representante da Enfermagem; eRepresentante do Servio Social.So atribuies da Comisso a homologao do contedo das fichas de registro e seguimento, das quais

desejvel que os membros da Comisso Assessora tambm tenham participado no processo de definio ecaracterizao dos itens.

Durante todo o processo de coleta de dados, os membros da Comisso so acionados sempre que haja anecessidade de dirimir dvidas e estabelecer condutas.

Findo o processo de coleta e validao dos bancos de dados, compete Comisso liberar o banco dedados para consulta e anlise dos dados com elaborao dos respectivos relatrios para ampla divulgao dosdados coletados.

Compete ainda Comisso elaborar e homologar a lista de tumores notificveis, que poder ser revistaperiodicamente aceitando, para tanto, sugestes dos diversos servios do hospital e dos registradores.

A convocao da Comisso como um todo, ou de algum membro em particular, deve ser feita pelo coor-denador do RHC, e todas as orientaes dela emanadas devero ter um correspondente registro mantido emum banco de pareceres para posteriores consultas, sempre que se fizerem necessrias.

33333 COMISSO ASSESSORACOMISSO ASSESSORACOMISSO ASSESSORACOMISSO ASSESSORACOMISSO ASSESSORA

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CRITRIOS PARA SELEO DE CASOS A SEREMCRITRIOS PARA SELEO DE CASOS A SEREMCRITRIOS PARA SELEO DE CASOS A SEREMCRITRIOS PARA SELEO DE CASOS A SEREMCRITRIOS PARA SELEO DE CASOS A SEREM

CADASTRADOS NO REGISTRO HOSPITALAR DECADASTRADOS NO REGISTRO HOSPITALAR DECADASTRADOS NO REGISTRO HOSPITALAR DECADASTRADOS NO REGISTRO HOSPITALAR DECADASTRADOS NO REGISTRO HOSPITALAR DE

CNCERCNCERCNCERCNCERCNCER44444

A Comisso Assessora do Registro Hospitalar de Cncer define os critrios para incluso de casos nasbases de dados do Registro Hospitalar de Cncer RHC.

Desde que preencha os requisitos abaixo, so includos os casos de pacientes atendidos em regimeambulatorial e em internaes, e os casos diagnosticados por necropsia:

1 CRITRIO: DIAGNSTICO MORFOLGICOO primeiro critrio a ser atendido para incluso do caso no RHC a caracterizao do diagnstico

morfolgico de neoplasia segundo a CID-O-2- VERSO, em uma das categorias abaixo:NEOPLASIA MALIGNAS PRIMRIAS Assim entendidos os diagnsticos morfolgicos includos na

Classificao Internacional de Doenas para Oncologia (CID-O-2- VERSO) com cdigo de comportamento /3.NEOPLASIA IN SITU (Intra-epitelial, No infiltrativo e No invasivo) As neoplasias com cdigo de

comportamento /2.COMPORTAMENTO INCERTO (Malignidade limtrofe borderline e de baixo potencial maligno)

As neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido, classificadas na CID-O-2- VERSO com cdigode comportamento/1 (e as benignas /0), desde que tenham sido consideradas pelo patologista como tendo com-portamento in situ ou maligno, ou ainda, se definido como de interesse cientfico para a instituio (lista detumores notificveis, pg. 19).

CLINICAMENTE TUMOR MALIGNO (M9990/3) Na ausncia de evidncia definitiva (exame mi-croscpico), considera-se tumor maligno desde que o mdico, com base no exame clnico, laboratorial ou porimagem, tenha considerado os dados existentes sobre o caso como suficientes para firmar o diagnstico clnicode tumor maligno.

ATENO Para efeito de codificao da morfologia do tumor, seguindo conduta internacional preco-nizada pela CID-O-2- VERSO, o Registro de Cncer no utiliza os cdigos de morfologia /6 (Maligno, locali-zao metasttica e secundria) e /9 (maligno, incerto se primrio ou metasttico). Nestes casos, usa-se a loca-lizao topogrfica mais provvel e substitui-se o ltimo dgito (que corresponde ao comportamento do tumor),pelo dgito /3 (maligno declarado ou presumido como primrio).

2 CRITRIO: COMPORTAMENTO INCERTO E NEOPLASIA BENIGNAA incluso das neoplasias de comportamento incerto; das leses pr-cancerosas; e dos tumores benignos

de crebro ficam a critrio de cada instituio que os incluir na lista de tumores notificveis.As neoplasias de comportamento incerto (/1) e as patologias benignas (/0) s sero cadastradas naqueles

casos nos quais o patologista considerar como tendo comportamento in situ ou maligno, ou se a clnica mostrarevoluo compatvel com malignidade, seja pela agressividade do tumor, seja pela capacidade de recidivar,constituindo deste modo um grupo especial de tumores, tratados com os recursos empregados para as neoplasiamalignas.

3 CRITRIO: REGISTRADO POR INTERESSE CIENTFICOA incluso dos tumores de pele, do carcinoma in situ de colo uterino e das neoplasias de comportamento

incerto, das leses pr-cancerosas, os tumores benignos de crebro, por interesse cientfico ou epidemiolgico,ficam a critrio de cada instituio. Se houver a deciso de registr-los, dever ter a correspondente incluso dosmesmos na lista de tumores notificveis.

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O Registro Hospitalar de Cncer RHC cadastra os casos em neoplasia, classificando-os em duas categoriasdistintas. Uma com os casos de neoplasia maligna cujo planejamento e realizao do tratamento foi realizado noHospital, e que so alvo prioritrio da anlise do Registro de Cncer (casos analticos), e outra dos casos que jchegam ao hospital tratados; que no realizam o tratamento preconizado; que tem o diagnstico estabelecido atra-vs da necropsia ou aqueles pacientes sem possibilidades teraputicas (malignos no analticos).

O cadastro dos casos analticos realizado atravs do preenchimento completo da Ficha de Registro deTumor (anexo I ).

Os casos no analticos so includos utilizando a mesma ficha com nmero menor de informaes,referentes apenas identificao do paciente e do seu tumor.

Os dados coletados por cada registro podem variar de acordo com as necessidades do Hospital e com suacapacidade de obteno das informaes, mas a nomenclatura e definies referentes a cada informao devemser as mesmas de todos os registros, com base em classificaes e padres internacionais, sendo documentadasas particularidades pessoais do paciente com cncer e as caractersticas clnicas e patolgicas da doena.

Os casos de cncer atendidos no Hospital so, em geral, classificados nas seguintes categorias:1 Caso diagnosticado e tratado no Hospital;2 Caso diagnosticado no Hospital, mas com o incio da teraputica realizada em outra instituio (segundo

planejamento do Hospital) e que retornam ao hospital para complementao teraputica e acompanhamento;3 Caso diagnosticado em outra instituio, mas com a primeira etapa teraputica realizada (total ou

parcialmente), no Hospital e que ficam em acompanhamento no Hospital;4 Caso diagnosticado e com toda a primeira etapa teraputica feita em outra instituio (esta classe

inclui pacientes admitidos apenas para complementao de uma modalidade especfica de tratamento e aquelesque recebem apenas tratamento de apoio);

5 Caso de cncer diagnosticado e tratado no Hospital antes da data de incluso (inicial) no registrohospitalar; e

6 Caso diagnosticado apenas necropsia.Os casos classificados nas categorias 1, 2 e 3 so comumente chamados de analticos, e todos eles so

includos no relatrio anual do hospital, em tabulaes que tentam avaliar a eficincia da instituio no que dizrespeito a cuidados com o paciente com diagnstico de neoplasia maligna. Os casos classificados nas catego-rias 4 a 6 so considerados no analticos e so excludos de quase todas as tabulaes, especialmente as doclculo de sobrevida, mas podem ser includos em tabulaes que tentem avaliar a magnitude que os casos decncer representa para o hospital, o nmero de pacientes beneficiados durante o ano, etc.

Para que as informaes estejam disponveis nos pronturios, os mesmos devem ser solicitados aps seismeses da data de abertura, e preferencialmente antes de completar um ano.

O objetivo de registrar todos os casos de cncer analticos e no analticos, no perder aqueles casos,que mesmo no constituindo interesse prioritrio do RHC so atendidos no Hospital, consumindo tempo e re-cursos. Por outro lado, o somatrio destas duas bases permite conhecer o perfil do paciente com neoplasiamaligna que procura a instituio, e sua condio de chegada.

Se a instituio dispuser de recursos para armazen-los numa base nica que permita identificar os casossegundo as classes analtico e no analtico dever faz-lo, por facilitar a emisso de listagens. Caso contr-rio, devero ser cadastrados em bases independentes.

1 MALIGNOS ANALTICOSNa base de dados correspondente aos casos analticos (base principal), os casos so includos com o

preenchimento integral do conjunto de informaes que compe a Ficha de Registro de Tumor (anexo 1), cujainstruo de preenchimento est no captulo 8 (pg.22).

Estes dados constituem o resultado final do trabalho de coleta, e em conjunto com os dados do seguimen-to anual, compem o conjunto principal de informaes sobre diagnstico, teraputica e evoluo dos pacientescom diagnstico de neoplasia maligna atendidos na instituio.

Fazem parte desta base de dados, os pacientes classificados numa das seguintes categorias:1 Caso diagnosticado e tratado no Hospital;2 Caso diagnosticado no Hospital, mas com o incio da teraputica realizada em outra instituio (se-

gundo planejamento do Hospital) e que retornam ao Hospital, onde est implantado o RHC, para complementaoteraputica e acompanhamento; e

3 Caso diagnosticado em outra instituio, mas com a primeira etapa teraputica realizada, integral ouparcialmente, no Hospital e que ficam sendo acompanhados pelo hospital.

55555 CASOS ANALTICOS E NO ANALTICOSCASOS ANALTICOS E NO ANALTICOSCASOS ANALTICOS E NO ANALTICOSCASOS ANALTICOS E NO ANALTICOSCASOS ANALTICOS E NO ANALTICOS

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2 MALIGNOS NO ANALTICOSOs casos no analticos tm sua incluso feita com um nmero menor de informaes, composta apenas

pelos itens de identificao do paciente (itens 1 a 14); os itens 15 e 16 (data da 1- consulta e data de diagnsti-co); item 17 (diagnstico e tratamento anterior), 18 (base mais importante do diagnstico); os itens referentes caracterizao do tumor (topografia (item 19), histologia (20), ocorrncia de tumor mltiplo (21), estadiamento(22), TNM (23 e 24) e ocorrncia de metstases (25)), a data do incio do tratamento no hospital (item 26), aprincipal razo para no realizao do tratamento no hospital (item 27), tratamento recebido (item 28), a data debito (30), causa imediata e bsica da morte (itens 31 e 32 respectivamente); e o cdigo do registrador (itens34). O item 33 (seguimento) sempre marcado a opo 2 no.

Os casos no analticos so selecionados a partir da incluso em uma das categorias abaixo:1 Caso diagnosticado e com toda a primeira etapa teraputica feita em outra instituio (esta classe

inclui pacientes admitidos apenas para complementao de uma modalidade especfica de tratamento e aquelesque recebem apenas tratamento de apoio);

2 Caso de cncer diagnosticado e tratado no Hospital antes da data de incluso (inicial) no registrohospitalar;

3 Caso diagnosticado apenas necropsia; e4 Casos diagnosticados no Hospital e que por algum motivo no realizaram o primeiro tratamento

preconizado no prazo de oito meses a contar da data do diagnstico.

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Os hospitais especializados no atendimento ao paciente com cncer devem atuar como unidade hospitalarquaternria, no contexto do sistema de sade, devido a sua especializao e complexidade.

Assim, dever atender preferencialmente ao paciente portador de neoplasia maligna referendado por ou-tras unidades, com diagnstico preestabelecido e sem tratamento antineoplsico especfico prvio.

Esta situao ideal ainda no est totalmente implementada na maioria dos Hospitais, apesar da tendnciaapresentada nos ltimos anos, de se tornarem mais seletivos, com um aumento percentual dos casos de neoplasiamaligna, em relao aos demais diagnsticos.

Os Servios de Oncologia e Radioterapia instalados em hospitais gerais devem tambm receber pacientesreferendados pelas outras clnicas, preferencialmente com diagnstico.

O alvo prioritrio do Registro Hospitalar de Cncer RHC o paciente com patologia neoplsica malig-na com confirmao do diagnstico e tratamento realizado na prpria instituio.

Os critrios de seleo so estabelecidos (e periodicamente revistos) por uma Comisso Assessora, cons-tituda por representantes das diferentes reas de ateno ao paciente, includos as vrias modalidades terapu-tica, o patologista e o mdico clnico, que elaboram uma lista de diagnsticos que devem ser contemplados (emconjunto com outros critrios) para que o caso seja cadastrado e includo nas bases de dados.

1 CRITRIOS PARA INCLUSO DE CASOSOs critrios para incluso do caso no RHC esto descritos no captulo 4 (pg. 15), sendo eles:CRITRIO 1: DIAGNSTICO MORFOLGICOCaracterizao do diagnstico morfolgico de neoplasia segundo a CID-O-2- VERSO, nas categorias:

Neoplasia maligna primria (cdigo de comportamento /3); Neoplasia in situ (Intra-epitelial, No infiltrativo eNo invasivo cdigo de comportamento /2); Comportamento incerto (Malignidade limtrofe borderline e de baixo potencial maligno com cdigo de comportamento/1 e benigna /0) desde que tenham sido considera-das como tendo comportamento in situ ou maligno; e Clinicamente tumor maligno (M9990/3).

CRITRIO 2: DIAGNSTICO E TRATAMENTO ANTERIOR VINDA AO HOSPITALDe acordo com este segundo critrio, inclui-se nas bases de dados do RHC apenas os pacientes que

chegam ao Hospital sem diagnstico e sem tratamento especfico para cncer; aqueles que j chegam com odiagnstico sem, contudo, terem dado incio ao tratamento antineoplsico especfico; e os pacientes que chegamcom diagnstico e estando no curso do primeiro esquema teraputico.

CRITRIO 3: COMPORTAMENTO INCERTO E NEOPLASIA BENIGNAA incluso das neoplasias de comportamento incerto; das leses pr-cancerosas; e dos tumores benignos

de crebro ficam a critrio de cada instituio que os incluir na lista de tumores notificveis.CRITRIO 4: REGISTRADO POR INTERESSE CIENTFICOA incluso dos tumores de pele, do carcinoma in situ de colo uterino e das neoplasia de comportamento

incerto, das leses pr-cancerosas, os tumores benignos de crebro por interesse cientfico ou epidemiolgico,ficam a critrio de cada instituio.

2 CRITRIOS PARA EXCLUSO DE CASOSNem todos os pacientes matriculados no Hospital sero includos no RHC. Entre os critrios de excluso esto:Pacientes portadores de neoplasia benigna sem interesse cientfico para o hospital;Pacientes que tenham vindo ao Hospital apenas para confirmao de diagnstico ou do planejamento

teraputico, e que foram devolvidos ao hospital de origem;Pacientes j tratados e que chegaram ao Hospital com a doena em remisso;Pacientes que chegam ao hospital com doena avanada, e que no realizam tratamento antineoplsico

especfico devido ao estdio da doena (FPT);Pacientes que chegam ao hospital j com diagnstico e que aps a primeira consulta no comparecem

mais ao hospital;Pacientes que chegam ao hospital com recidiva tumoral, sem contato anterior;Pacientes j includos no RHC de outra unidade hospitalar da mesma instituio;Pacientes matriculados no Hospital antes da data de implantao do RHC; ePacientes com neoplasias de pele classificados com uma das seguintes morfologias:M8000 8004 Neoplasia SOE de peleM8010 8043 Neoplasia epitelial, SOE de peleM8050 8082 Neoplasia de clulas papilares e escamosas de peleM8090 8110 Neoplasia de clulas basais de pele

66666 IDENTIFICAO DE CASOSIDENTIFICAO DE CASOSIDENTIFICAO DE CASOSIDENTIFICAO DE CASOSIDENTIFICAO DE CASOS

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3 LISTA DE TUMORES NOTIFICVEISPara que o caso seja includo nas bases de dados do RHC, necessrio que o diagnstico morfolgico do

tumor se enquadre em um dos itens da lista de tumores notificveis do Hospital, a ser estabelecida pela Comis-so Assessora, que proceder as modificaes necessrias em relao lista abaixo apresentada.

Nota(*) para efeito de cadastro do caso nas bases do RHC, codifica-se a morfologia com o cdigo /3 independentedo espcime do tumor ter sido coletado do sitio primrio ou da metstase.(**) considera-se radioterapia e quimioterapia antineoplsica, o emprego destas modalidades teraputicas notratamento de patologias classificadas como benigna (/0) ou de comportamento incerto (/1) na CID-O/2,cujo curso clnico seja semelhante ao das patologias malignas (/3), com capacidade de recidivar e/ou apresentarimplantes a distncia. No so cadastrados os casos de quelides, artrite psoritica ou outras patologiasbenignas tratadas com radioterapia e quimioterapia, respectivamente.

CID-O-2 VERSO DIAGNSTICO

C00-C80 M/3 Neoplasias malignas primrias

C00-C80 M/2 Carcinoma in situ (todas as localizaes)

C00-C80 M/6 Neoplasias malignas secundrias*

C56 M 8472/3 Cistoadenoma de ovrio (malignidade borderline ou baixo potencial maligno)

C50 M 9020/3 Tumor filodes, maligno (cistossarcoma filodes)

C42 M 9731/3 Mieloma mltiplo

C42 M 9931/3 Panmielose aguda

C42 M 9763/3 Doena da cadeia pesada gama (doena de Franklin)

C42 M 9761/3 Macroglobulinemia de Waldenstrom

C42 M 9932/3 Mielofibrose aguda

M/1 Pacientes tratados com radioterapia antineoplsica **

M/1 Pacientes tratados com quimioterapia antineoplsica **

LISTA DE TUMORES NOTIFICVEIS DO HOSPITAL

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O Registro Hospitalar de Cncer RHC poder adotar diferentes estratgias para identificao de casos,sendo as mais comuns: a busca ativa aos pronturios; a notificao a partir dos mdicos assistentes; e a notifica-o pelo servio de anatomia patolgica.

Nos Hospitais especializados em oncologia, deve-se adotar como estratgia para identificao dos casosnovos de cncer, a busca ativa realizada atravs da inspeo de todas as matrculas abertas no Hospital.

Deste modo, os registradores avaliam todos os pronturios de pacientes matriculados no ano em anlise,a partir da relao de matriculados fornecida pelo servio de matrcula (independente do diagnstico), paraidentificar se o caso ou no elegvel para cadastro no RHC.

So consideradas elegveis para cadastro (vide captulo 6, pg. 18) as doenas classificadas na CID-O/2-verso, como malignas (comportamento /3); as neoplasias in situ (/2); e alguns tumores de comportamentoincerto ou desconhecido (/1) que tenham sido considerados pela Comisso Assessora como de interesse cient-fico e includos na lista de tumores notificveis (pg. 19).

A solicitao ao arquivo ser feita em ordem seqencial crescente do nmero de matrcula, e para facili-dade operacional os pedidos devem ser feitos em lotes, cuja quantidade de pronturios constantes de cada pedi-do sero estabelecidos em funo do nmero de registradores e da sua capacidade de resgatar os casos.

Os pronturios constantes de cada pedido, e que no estejam disponveis no momento da solicitao,sero anotados para posterior solicitao. Aps cinco solicitaes sucessivas, se o pronturio no for localizado,ser considerado no localizado e retirado da lista de pronturios no disponveis a serem solicitados.

Aps a anlise do contedo do pronturio, os mesmos sero classificados nas seguintes categoria:

1 MALIGNO ANALTICOAs informaes no pronturio permitem estabelecer que o caso se enquadra nos critrios de elegibilidade

do RHC para cadastramento imediato na base de dados.

2 BENIGNOPronturios com diagnstico de doena neoplsica benigna ou doena no tumoral, no sendo, portanto,

indicado sua incluso no RHC.

3 MALIGNO NO ANALTICODoena maligna que atende os critrios para cadastro, contudo, j foi tratada em outro hospital; corresponde

a um caso de doena muito avanada sem indicao de tratamento antineoplsico especfico; ou foi diagnostica-do por necropsia, sendo indicado seu cadastrado, com um nmero reduzido de informaes.

4 INCERTOOs dados constantes do pronturio deixam dvida em relao ao diagnstico do paciente, no permitindo

que se faa a distino se corresponde a uma patologia benigna ou maligna. Tambm so includos nesta rubricaos casos nos quais o paciente abandonou o Hospital sem que se chegasse confirmao do diagnstico, nosendo, portanto, possvel cadastrar o caso.

5 SEM DIAGNSTICOSo classificados como sem diagnstico aqueles pronturios nos quais no existe qualquer registro do

diagnstico do paciente. Se o paciente ainda est em acompanhamento, ou se o pronturio est incompleto, serincludo na opo a seguir.

6 INCOMPLETOAqueles pronturios que esto incompletos sem as informaes necessrios ao preenchimento da ficha

de registro de tumor. Estes pronturios so posteriormente solicitados e s permanecem nesta condio, se apsduas solicitaes sucessivas, permanecer na mesma condio.

7 MATRCULA CANCELADA / VAZIOCorresponde aos pronturios que foram abertos indevidamente ou que permaneceram vazios porque o

paciente no compareceu para dar continuidade sua avaliao ou tratamento.

8 OUTROSPronturio aberto para atendimento de funcionrio ou de seu(s) dependente(s), devendo ser excludos do

conjunto de pacientes do Hospital, posto que o motivo da procura do Hospital foi o vnculo do funcionrio coma instituio. Se este procedimento no for adotado, haver um aumento nos casos de patologia benigna, emespecial nos Hospitais especializados.

CONTROLE DE SOLICITAO DE PRONTURIOSCONTROLE DE SOLICITAO DE PRONTURIOSCONTROLE DE SOLICITAO DE PRONTURIOSCONTROLE DE SOLICITAO DE PRONTURIOSCONTROLE DE SOLICITAO DE PRONTURIOS

P A R A I D E N T I F I C A O E C A D A S T R O D E C A S O SP A R A I D E N T I F I C A O E C A D A S T R O D E C A S O SP A R A I D E N T I F I C A O E C A D A S T R O D E C A S O SP A R A I D E N T I F I C A O E C A D A S T R O D E C A S O SP A R A I D E N T I F I C A O E C A D A S T R O D E C A S O S77777

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Depois de devidamente identificados, os casos classificados como Maligno Analticos tero as informa-es resgatadas e transcritas na Ficha de Registro de Tumor, para incluso no banco de dados.

Os casos Maligno No Analticos sero cadastrados utilizando-se a mesma ficha como instrumento decoleta, porm com preenchimento apenas parcial e includos no banco de dados.

Para que seja possvel o resgate das informaes referentes ao tumor, e o correspondente preenchimentodas fichas de coleta de dados, os pronturios classificados nas duas categorias acima so retidos no RHC pararesgate das informaes e preenchimento da Ficha de Registro de Tumor. Os demais so imediatamente devolvi-dos ao Arquivo Mdico.

Os classificados na categoria Incerto, Sem diagnstico e Incompleto sero posteriormente solicitados,aps trs meses, na tentativa de resgatar novas informaes que permitam uma melhor especificao do diag-nstico do paciente.

Ao final do processo de resgate das informaes e cadastro de todos os casos que foram identificados referentes a um determinado ano de matrcula como elegveis para incluso, segundo os critrios estabelecidospelo RHC, feita uma ltima solicitao dos casos no localizados anteriormente, na tentativa de aumentar acobertura do RHC, antes de considerar concludo o processo de cadastro do ano em referncia.

Concluda esta etapa, emitir-se um relatrio informando:Total de pacientes com doena maligna (maligno analtico + maligno no analtico);Total de pacientes com doena benigna;Subtotal de pacientes com diagnstico (maligno + benigno);Total de pacientes sem diagnstico (incertos + sem diagnstico + incompleto);Total de pronturios no localizados (no encontrado pelo arquivo aps mltiplas solicitaes);Outros (funcionrios, matrculas canceladas, vazios e outros motivos);Subtotal de pronturios sem informao (soma dos quatro itens anteriores); eTotal de pacientes matriculados no ano em anlise.

ObservaoDeve-se informar o nmero absoluto, e o respectivo percentual em relao ao total de pacientes matriculados.As solicitaes de pronturio ao Arquivo Mdico devem conter as matrculas correspondentes aos pronturiossolicitados, a identificao do solicitante e a data da solicitao.

TIPO DE DIAGNSTICO PRONTURIOS SEM INFORMAO TOTAL

Maligno Benigno Sub-Total Sem Diagnstico No Disponveis Outro Sub-Total

DISTRIBUIO DOS PRONTURIOS NOVOS, POR TIPO DE DIAGNSTICO

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A Ficha de Registro de Tumor (anexo I), do Registro Hospitalar de Cncer RHC, utilizada no processode coleta de informaes a partir do pronturio mdico como documentao do sumrio do caso e comodocumento de entrada de dados no processo de alimentao dos bancos de dados.

Esta ficha tem seu contedo definido a partir das necessidades de informaes do Hospital e das orienta-es de padronizao sugerida pela Organizao Mundial de Sade atravs da Agncia Internacional para Pes-quisa sobre o Cncer (IARC) e da Associao Internacional de Registros de Cncer (IACR).

Com o objetivo de padronizar e normalizar o processo de coleta de informaes pelos RHCs, no Brasil, oInstituto Nacional de Cncer INCA promoveu no perodo de 03 a 05 de agosto de 1999 reunio com represen-tante de vrias instituies e especialistas, para a partir da ficha em uso propor alteraes com vistas a atendera necessidade de informaes dos Hospitais de cncer do pas. Desta reunio saiu a proposta de ficha a serusada no perodo de 2000 a 2004, para a qual foi elaborado este Manual.

Aps definido os itens que faro parte da ficha, com as respectivas definies do contedo, a mesma submetida para aprovao pela Comisso Assessora (vide Cap. 3, pg. 14) que homologa e autoriza sua utiliza-o no mbito do Hospital, no resgate das informaes dos casos matriculados, preferencialmente a partir do dia1- de janeiro do ano seguinte.

No confundir com o incio de um novo ano do calendrio, pois a data de implementao de novas fichase rotinas se refere ao resgate dos casos matriculados a partir do dia 10 de janeiro, processo que poder ocorrerem qualquer ms do ano, pois uma funo da capacidade operacional do registro em resgatar os casos e dasinformaes estarem disponveis no pronturio.

Na Ficha de Registro de Tumor so coletadas as informaes referentes ao primeiro ano de acompanhamen-to do paciente no Hospital, tendo como referncia a data do primeiro diagnstico do tumor. As informaes dosanos subseqentes sero anotadas no correspondente Ficha de Seguimento Anual (vide anexo II, pg. 148).

Na elaborao da Ficha de Registro de Tumor, deve haver a preocupao de que ela alm de ser instru-mento de coleta de dados, possa tambm ser usada como documento para entrada de dados para digitao.Assim sendo, os itens devem ser distribudos em colunas, e as opes dentro de cada item padronizadas, demodo que a opo 8 corresponde sempre a no se aplica e a opo 9 a sem informao. A numerao dasopes em cada item se inicia com o nmero um, e as demais em ordem crescente, ficando vazio os nmerosentre a ltima opo e o dgito 8 (no se aplica).

A seguir so apresentados em detalhe o contedo de cada item da Ficha de Registro de Tumor, com asrespectivas instrues de preenchimento.

Esta ficha utilizada para cadastrar os casos analticos e no analticos, cuja diferena no preenchimentorefere-se apenas no nmero de itens a ser preenchido, sendo em menor nmero nos casos classificados comono analtico.

Como novidade desta ficha em relao aos modelos anteriores, houve a incluso de itens opcionais, cujacoleta ser definida por cada hospital.

A maioria dos itens da ficha de preenchimento obrigatrio, sendo que o item idade (05), se estiveremdisponveis recursos de informtica, pode ser calculado diretamente pelo programa de entrada de dados para ocomputador atravs do clculo da diferena entre a data da primeira consulta (item 13) e a data de nascimento dopaciente (06).

O item 18 (base mais importante do diagnstico) pode ser atualizado, assim como os itens 20 (localizaotopogrfica), 20 (tipo morfolgico) e 21 (mais de um tumor primrio). Os demais itens uma vez cadastrados soimutveis.

1 ITENS DE IDENTIFICAO DO PACIENTEEste grupo de informaes ser usado para identificar um determinado paciente no conjunto de informa-

es sobre os casos de cncer includos nas bases de dados e para evitar as incluses em duplicidade. So dadospessoais, intransferveis, excludentes e de preenchimento obrigatrio.

Se possvel, estas informaes podero ser capturadas diretamente da base de dados do servio de matr-cula/arquivo mdico, evitando duplicidade de coleta.

ITEM 01 NMERO DO PRONTURIO HOSPITALARN DO PRONTURIO HOSPITALAR

PREENCHIMENTO DA FICHA DE REGISTRO DOSPREENCHIMENTO DA FICHA DE REGISTRO DOSPREENCHIMENTO DA FICHA DE REGISTRO DOSPREENCHIMENTO DA FICHA DE REGISTRO DOSPREENCHIMENTO DA FICHA DE REGISTRO DOS

CASOS ANALTICOSCASOS ANALTICOSCASOS ANALTICOSCASOS ANALTICOSCASOS ANALTICOS88888

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Todo paciente ao ser aceito para tratamento no Hospital, deve ser matriculado e para ele ser aberto umpronturio que recebe um nmero de matrcula, atribudo, em geral, de modo seqencial em ordem crescente.

Este nmero deve ser nico, pessoal e intransfervel, devendo ser adotado para identificar o paciente emtodos os servios do Hospital.

A obteno desta informao pelo registrador feita da capa do pronturio ou da Folha de Matrcula.A cada matrcula de um novo paciente, constitudo um pronturio onde sero mantidos e preservados

todos os documentos do atendimento hospitalar ao paciente, desde sua matrcula at sua alta definitiva, cance-lamento da matrcula ou bito.

O pronturio do paciente preferencialmente nico para atendimento ambulatorial e internaes contendo as anotaes de todos os membros da equipe de sade e os resultados das avaliaes dos serviosauxiliares de diagnstico e tratamento.

Quando o Hospital tem por rotina abrir um pronturio a cada internao; para cada servio, ou um paraambulatrio e outro independente para internao, poder acarretar dificuldade no resgate do conjunto de infor-maes do paciente. Recomenda-se que nestes casos seja avaliado a possibilidade de unificar a documentaoem um pronturio nico, ou correr o risco de inviabilizar o trabalho dos registradores.

O(s) pronturio(s) (so) preservado(s) por tempo ilimitado no Servio de Arquivo Mdico, por tratar-sede documentos legais e de valor cientfico.

Estes pronturios do paciente sero a fonte principal das informaes que sero cadastradas no RegistroHospitalar de Cncer.

ITEM 02 NMERO DE REGISTRO DO PACIENTE NO REGISTRO HOSPITALAR DE CNCER DOHOSPITAL DO CNCERN DE REGISTRO NO RHC

O RHC destina um nmero de registro para cada paciente. Este nmero ser a chave de acesso a todos osdocumentos do paciente no mbito do RHC se o registro no for informatizado. Se um mesmo paciente tivermais que um tumor primrio (item 21), ser atribudo o mesmo nmero de registro a todos os tumores, pois onmero de registro refere-se ao paciente, e no ao tumor. Quando informatizado, o sistema atribuir o nmerocorrespondente.

O ltimo dgito corresponde ordem cronolgica de registro de diferentes tumores do mesmo paciente,cuja identificao ser feita atravs da topografia (item 19), da histologia (item 20) e da data do diagnstico dotumor (item 16).

A composio do nmero de registro ser feita pelo agrupamento de informaes expressa atravs de umconjunto de 20 algarismos, a saber: os onze primeiros algarismos representam o cadastro da instituio junto aoSistema nico de Sade SUS; o ano do registro do caso (no confundir com o ano de matrcula ou de diagns-tico com 4 dgitos); um nmero seqencial com quatro algarismos, e que representa o nmero do paciente emrelao ao ano de cadastro do caso (a cada ano, uma nova srie seqencial dever ser aberta) e finalmente, noltimo dgito, ser registrado o nmero do tumor primrio em relao ao paciente.

Assim, um paciente matriculado em 1997, e que teve seu diagnstico no mesmo ano, foi cadastrado noRHC do Hospital em 1998, sendo o 15- paciente a ser cadastrado no RHC, naquele ano, e que tenha um nicotumor primrio, ter o seguinte nmero de registro no RHC: 1998.0015.1. Se houver um segundo primrio, aficha ter o nmero 1998.0015.2.

Ateno para no confundir o nmero de matrcula no Hospital com o nmero de registro do paciente no RHC.O ano de inscrio no RHC (que corresponde ao ano de cadastro do tumor no RHC) poder ser diferente

do ano de matrcula no Hospital, e do ano de diagnstico, j que o Registro necessita de um intervalo de tempoentre a matrcula e o cadastro do caso no inferior a seis meses para que possam estar disponveis as infor-maes sobre o diagnstico e o primeiro tratamento do paciente. Assim, um paciente matriculado no Hospitalem dezembro de 1993, que teve seu diagnstico estabelecido em fevereiro de 1994 e seu caso cadastrado noRHC em janeiro de 1995, receber como dgitos iniciais do nmero de registro no RHC, 1995.

Este nmero atribudo pelo prprio RHC e anotado numa ficha ndice para evitar duplicidade.Quando da divulgao externa de dados do RHC, por exemplo, para elaborao de relatrios de vrias

instituies, dever ser precedido do cdigo de sete dgitos correspondentes ao cadastro do hospital no SUS.

ITEM 03 NOME COMPLETO DO PACIENTENOME

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Deve ser anotado o nome completo do paciente, atentando para a grafia correta. Sempre que for possvel,o nome dever ser copiado diretamente do documento de identidade.

Se o preenchimento da ficha de matrcula do paciente for feito de modo manual, importante que apessoa responsvel por este servio tenha grafia legvel e que confira diretamente do documento de identidadea correta grafia do nome para evitar erro de interpretao de fonemas semelhante ou parecidos, como, porexemplo: Luiz e Lus; Elisabete, Elizabete, Elisabeth, Elizabeth, Elisa Beth; Rosana, Rosane, Rossana, Roseanne.

Tambm deve-se atentar para a informao do nome de modo abreviado: Lina ao invs de Umbelina,Dirce de Dircelene e Jos de Josenildo.

Para as pessoas casadas, desquitadas ou divorciadas deve ser questionado sobre o nome atual, pois podeter havido alterao em relao ao nome constante do documento de identidade apresentado, pela incluso ouexcluso de sobrenomes.

Obter a informao da capa do pronturio, da Folha de Identificao ou de cpia de documento de iden-tificao anexado ao pronturio.

2 ITENS DEMOGRFICOS E CULTURAISEste grupo de informaes ser utilizado para traar o perfil do paciente e identificar fatores de risco

associados a ocorrncia de determinados tipos de cncer. Seu preenchimento obrigatrio.As informaes e suas respectivas codificaes esto em estrita integrao com a Portaria N 3.947-GM/

MS de 25 de novembro de 1998 (republicada com correes no DOU de 26/11/1998) que define os atributos deinformaes para a Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA.

ITEM 04 SEXO DO PACIENTE 1. MASCULINO 2. FEMININO 3. IGNORADO

A informao referente ao sexo do paciente deve ser sempre registrada por se constituir num dado deidentificao do paciente e num campo de crtica de entrada de dados de determinadas topografias de tumor,como os tumores uterinos nas mulheres e de prstata nos homens.

Como deve estar disponvel em todos os pronturios hospitalares, admite-se as opes masculino (1);feminino (2) e ignorado (3).

Se a informao no tiver disponvel na Folha de Identificao, dever ser obtida da Folha de Anamnesee Exame Fsico ou de cpia de documento de identidade anexado ao pronturio.

Esta informao muito importante para se caracterizar o sexo, em especial de pessoa que possuemnome que possa ser utilizado por pessoas de ambos os sexos, como Darci, Omar, Elair, Delci, entre outros.

ITEM 05 IDADE DO PACIENTE NA DATA DA PRIMEIRA CONSULTAIDADE

Refere-se a idade do paciente na data da primeira consulta neste Hospital.Poder ser obtida da Folha de Identificao, da Folha de Anamnese e Exame fsico ou calculada a partir

da data de nascimento constante de cpia de documento de identidade anexado ao pronturio.A informao poder tambm ser calculada pelo prprio sistema de computao eletrnica de dados, a

partir da data da 1- consulta (item 13) e da data do nascimento (item 06). Quando isto no for possvel, deverser feito idntico procedimento manualmente.

Este dado ser muito importante na gerao de dados para emisso de relatrios e pesquisas.O preenchimento dever ser feito sempre com trs dgitos, preenchendo as casas livres da esquerda com

zero. Idade inferior a um ano ser preenchido com 000 e quando a informao no estiver disponvel, com 999.

ITEM 06 DATA DO NASCIMENTO DO PACIENTEDATA DO NASCIMENTO

A data de nascimento muito importante, pois esta informao pode ser utilizada na identificao dopaciente, principalmente nos homnimos, quando no se dispe de outra fonte especfica de identificao comoa filiao. Tambm ser utilizada no clculo da idade do paciente (item 05).

A data do nascimento obtida da Folha de identificao ou de cpias de documentos anexados ao pron-turio.

A data deve ser preenchida no padro DD/MM/AAAA, com dois dgitos para o dia, dois para o ms equatro para o ano. Os campos vazios esquerda devero ser preenchidos com zero.

Quando no se dispe da data completa, deve-se usar a mdia do perodo. Assim, para dia no conhecidousar 15. Para dia e ms usar 30/06. Para a data totalmente desconhecida, usar 99/99/9999.

ITEM 07 LOCAL DE NASCIMENTO DO PACIENTELOCAL DE NASCIMENTO

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O local de nascimento pode ajudar na identificao do paciente, para fornecer informao sobre a migraodo paciente, para avaliar a utilizao do Hospital como centro de referncia, ou ainda, como indcio sobre aetiologia do cncer.

O local de nascimento deve ser preenchido com a informao precisa, referente ao local de nascimento.Com o tempo, pode haver restruturao geogrfica, com mudana na composio dos Estados da Federao. Oantigo Estado da Guanabara foi incorporado ao Rio de Janeiro, o Mato Grosso dividido em Mato Grosso e MatoGrosso do Sul, o que tambm aconteceu com Gois do qual foi retirado parte para constituir o Estado do Tocantins.

Para caracterizao do local de nascimento utiliza-se a identificao atual, por Estado, usando a siglacorrespondente composta por dois algarismos. Para estrangeiros utiliza-se a sigla EX para no confundir comES referente ao Esprito Santo. Assim um paciente que nasceu no antigo Estado da Guanabara ser cadastradocomo RJ (Rio de Janeiro) e quem nasceu em Campo Grande MT como MS (Mato Grosso do Sul).

Quando no houver a informao, que ser obtida da Folha de Identificao ou da cpia xerogrfica dodocumento de identidade, preencher com 99.

ITEM 08 RAA / COR DA PELE DO PACIENTERAA / COR 1. Branca 4. Parda 2. Preta 5. Indgena 3. Amarela 9. Sem informao

No Brasil, devido miscigenao que atinge cerca de 35% da populao, muito difcil estabelecer grupos tnicos.

Por outro lado, em algumas regies do pas existe marcada diferena racial,como os asiticos (amarelos) em So Paulo, os alemes e italianos no sul do pas e osndios no amazonas.

Optou-se por trabalhar com os atributos adotados pelo Instituto Brasileiro deGeografia e Estatstica IBGE.

Apesar das dificuldades na codificao da informao, mulatos, mestios,cafuzos, caboclos, mamelucos e outros, que oferecem diferentes possibilidades deestudos epidemiolgicos, em geral, so cadastrados como pardos.

SIGLAS DOS ESTADOS BRASILEIROS

SIGLA DESCRIO

AC Acre

AL Alagoas

AM Amazonas

AP Amap

BA Bahia

CE Cear

DF Distrito Federal

ES Esprito Santo

MA Maranho

GO Gois

MG Minas Gerais

MS Mato Grosso do Sul

MT Mato Grosso

PA Para

SIGLA DESCRIO

PB Paraba

PE Pernambuco

PI Piau

PR Paran

RD Rondnia

RO Roraima

RN Rio Grande do Norte

RJ Rio de Janeiro

RS Rio Grande do Sul

SC Santa Catarina

SE Sergipe

SP So Paulo

TO Tocantins

EX Estrangeiro

COR DA PELE

1 Branca

2 Preta

3 Amarela

4 Parda

5 Indgena

9 Sem Informao

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GRAU DE INSTRUO

1 Analfabeto

2 1 Grau incompleto

3 1 Grau completo (1 a 8 sries)

4 2 Grau completo (1 a 3 sries)

5 Nvel superior

9 Sem informao

ITEM 09 GRAU DE INSTRUO DO PACIENTE NA POCA DA MATRCULAGRAU DE INSTRUO 1. Analfabeto 4. 2- Grau comp. 2. 1- Grau incomp. 5. Nvel superior 3. 1- Grau comp. 9. Sem informao

Este dado utilizado na tentativa de avaliar a situao socioeconmica do paciente, na falta de um dadoconfivel que possa, por exemplo, avaliar a renda mdia familiar.

Esta informao ser obtida da Folha de Identificao ou da Folha de Anamnese e Exame Fsico.A escolaridade dever ser codificada usando os seguintes parmetros:

Nos ltimos anos, sucessivas leis de diretrizes e bases para aeducao promoveram mudanas no contedo, distribuio e deno-minao dos cursos de instruo.

A mais recente divide o ensino em quatro categorias, o ensinoinfantil (antiga pr-escola); o curso bsico (antigo primeiro grau); ocurso intermedirio (segundo grau) e o ensino superior. O curso b-sico se divide em fundamental (primrio e ginsio) e mdio (cient-fico ou normal).

Na lei anterior, na qual se baseia nossa ficha de coleta, o pri-meiro grau constitudo pelos oito anos do curso bsico e quecorrespondem aos antigos primrio e ginsio. O segundo grau com-

posto de trs anos, e corresponde aos antigos colegial, clssico e normal.Se a pessoa tiver concludo apenas o antigo primrio ou no tiver concludo os oito anos do atual primeiro

grau, marcar a opo 2 1- grau incompleto.Quando o paciente tiver cursado apenas parte do 2- grau, marcar item 3 primeiro grau completo.O item 5 corresponde ao terceiro grau (curso superior), mesmo que incompleto. As pessoas que tiverem

ps-graduao tambm sero includas no cdigo 5.No quadro abaixo, faz-se uma correlao entre as diferentes denominaes dos cursos de educao.

ITEM 10 OCUPAO PRINCIPAL DO PACIENTEOCUPAO

A ocupao se refere atividade na qual uma pessoa economicamente ativa trabalha ou trabalhou (noscasos de aposentados ou desempregados).

desejvel que a ocupao retrate no apenas a profisso, como tambm a ambincia na qual a mesmaera ou exercida. Assim, diferente ser mecnico de casa de mquinas de navio em relao ao mecnico demotos, ou ser porteiro de edifcio residencial e de uma pedreira.

Como a identificao da origem ocupacional dos tumores tem sido alvo de inmeras pesquisas, deve-sefazer esforo no sentido de obter esta informao.

O funcionrio da matrcula responsvel pela coleta da informao deve ser treinado para coletar a informa-o que retrate a ocupao preponderante do paciente e no apenas a que exerce no momento da matrcula. Quandoo paciente exercer mais de uma atividade ou que tenha exercido atividades laborativas diferentes ao longo dotempo, deve-se registrar aquela que foi exercida por mais tempo, desde que no exista intervalo de tempo superiora dez anos entre o encerramento da referida atividade e a data atual ou da aposentadoria no caso de inativos.

Deve-se evitar registros genricos como: militar, funcionrio pblico, aposentado, estudante ou desem-pregado. O registro correto seria engenheiro militar, auxiliar de escritrio do servio pblico e professor prim-rio aposentado.

Para codificar as profisses, utiliza-se os cdigos no nvel de agregao de quatro dgitos da Classi-ficao Brasileira de Ocupaes do Ministrio do Trabalho, e que foi adotada pelo Instituto Brasileiro de Geo-grafia e Estatstica, no Censo Populacional de 1980. Para facilitar o manuseio da mesma, usa-se a relao porordem alfabtica.

Jardim de infncia Jardim de infncia Pr-escola Educao infantil

Primrio Primrio Primeiro Fundamental

Ginsio Ginsio grau Bsico

Cientfico, Clssico Cientfico Segundo Mdio

ou Normal ou Normal grau

Faculdade Superior Terceiro grau Superior

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A informao dever estar disponvel na Folha de Identificao ou da Folha de Anamnese e Exame Fsico.

ITEM 11 PROCEDNCIA DO PACIENTE (CDIGO DO IBGE)PROCEDNCIA DO PACIENTE

Utiliza-se o Cdigo de localidades do Instituto Brasileiro de Geografia e estatstica IBGE, para avaliara procedncia do paciente.

Na matrcula deve ser questionado o endereo permanente do paciente. Especial ateno deve ser dispen-sada queles pacientes de outras cidades que esto na cidade onde fica instalado o Hospital, apenas temporaria-mente para realizar o tratamento.

importante ter este endereo, tambm, para no futuro, realizar o seguimento do paciente.A informao ser resgatada do campo identificao do paciente na Folha de Identificao.Para o seguimento, poder ser necessrio consultar o endereo do local de trabalho (campo dados com-

plementares) ou os endereos de contatos existentes no campo referncias do mesmo impresso.

3 ITENS DE CARACTERIZAO DO DIAGNSTICOO conjunto de itens a seguir ser utilizados para conhecer as datas e recursos utilizados para estabelecer

o diagnstico de cncer.Seu preenchimento obrigatrio.

ITEM 12 CLNICA DE ENTRADA NO HOSPITALCLNICA DE ENTRADA

Este item permite identificar a clnica responsveis pela matrcula e atendimento inicial ao paciente nohospital onde est instalado o RHC.

Deve-se adotar uma codificao para clnicas com dois dgitos, que identificar tambm o grupamento aoqual pertence. Assim sugere-se a seguinte codificao de servios:

Pode-se assim ter a Hematologia identificada como 01; a CirurgiaGinecolgica com 14; a Radioterapia como 30; a Clnica Mdica como 31 eassim por diante.

A informao resgatada da Folha de Identificao, da Folha deAnamnese e Exame Fsico, das Folhas de Evoluo e das Folhas especficasdas clnicas de atendimento.

ITEM 13 CLNICA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO NO HOSPITALCLNICA DO 1- ATENDIMENTO

Este item possibilita a identificao da clnica onde efetivamente foi iniciado o tratamento antineoplsicodo paciente no hospital do RHC.

Se o tratamento foi realizado por mais de uma clnica, deve-se registrar aquela que assumiu o papelprimordial no tratamento. Assim, se o paciente foi atendido pela cirurgia torcica que solicitou uma radioterapiapaliativa anti-hemorrgica para a seguir realizar a cirurgia proposta, deve-se anotar o cdigo correspondente cirurgia torcica.

Se a clnica do primeiro tratamento for a mesma de entrada deve-se repetir o cdigo.Se a paciente entrou pela mastologia que a considerou sem possibilidades cirrgicas e a encaminhou para

tratar com quimioterapia, anata-se a mastologia como clnica de entrada e a oncologia clnica como responsvelpelo primeiro tratamento.

Utiliza-se neste item a mesma codificao de clnicas do item anterior.A informao resgatada das Folhas de Evoluo, do sumrio de alta ou das Folhas especficas das

clnicas de atendimento.

ITEM 14 REGISTRO DE IDENTIDADE CIVIL RIC (CPF/CARTO DO SUS)REGISTRO DE IDENTIDADE CIVIL(CPF/CARTO SUS)

Deve-se anotar o Registro de Identidade Civil do Carto SUS, uma vez regulamentado seu uso, e na suafalta, o Cadastro de Pessoa Fsica da Receita Federal CPF.

Esta informao um dos itens de identificao do paciente exigido pela Portaria Ministerial N- 3.947-GM/MS.

CLNICA DE ATENDIMENTO

0X Oncologia Mdica

1X Oncologia Cirrgica

2X Radioterapia

3X Outras

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ITEM 15 DATA DA 1- CONSULTA NO HOSPITALDATA DA 1 CONSULTA

Considera-se como data da primeira consulta a data de atendimento do paciente pelo servio responsvelpelo seu tratamento. Esta data marca o primeiro contato do paciente com o mdico que inicia seu processodiagnstico ou teraputico no hospital.

No confundir com a data da triagem (item 37), que corresponde a data do primeiro contato do pacientecom a instituio, em relao ao tumor avaliado.

Esta data ser igual ou posterior data da triagem.A informao est anotada na Folha de Identificao.A data deve ser preenchida no padro DD/MM/AAAA, com dois dgitos para o dia, dois para o ms e

quatro para o ano. Os campos vazios esquerda devero ser preenchidos com zero.

ITEM 16 DATA DO PRIMEIRO DIAGNSTICO DO TUMORDATA DO DIAGNSTICO

A data do primeiro diagnstico de cncer fundamental para definio da data de aniversrio pararealizao do seguimento anual e para o clculo de vrios indicadores, como os intervalos de tempo entre matr-cula/diagnstico e diagnstico/incio do tratamento. Tambm usada no clculo do tempo de sobrevida.

Considera-se como data do primeiro diagnstico, de cada tumor, a data da confirmao anatomopatolgicado tumor, quando se tem a certeza do diagnstico. Na ausncia de exame anatomopatolgico, utiliza-se a data dodiagnstico clnico.

A possibilidade de obteno desta informao a partir da consulta s Folhas de Evoluo, dos Laudos daAnatomia Patolgica ou da Patologia Clnica/Hematologia, so um importante dado de aferio da qualidadedos pronturios Hospitalares.

Quando o paciente j referido ao Hospital j com diagnstico estabelecido, utiliza-se a informao enviadaatravs de laudo mdico ou de cpia dos exames realizados em outra instituio.

O preenchimento da data deve feito no padro DD/MM/AAAA, com dois dgitos para o dia, dois para oms e quatro para o ano. Os campos vazios esquerda devero ser preenchidos com zero.

Quando no se dispe da data completa, deve-se usar a mdia do perodo. Assim, para dia no conhecidousar 15. Para dia e ms usar 30/06. Para a data totalmente desconhecida, usar 99/99/9999.

ITEM 17 DIAGNSTICO E TRATAMENTO ANTERIORESDIAGNSTICO E TRATAMENTO ANTERIORES 1. Sem Diag./Sem Trat. 2. Com Diag./Sem Trat. 3. Com Diag./Com Trat. 4. Outros 9. Sem informao

Os pacientes deveriam estar chegando aos hospital especializados com diagnstico firmado ou para confirma-o. Em alguns casos, poderiam ter recebido tratamento inicial, comparecendo para complementao teraputica.

Este item permite avaliar se o Hospital tem funcionado como centro de referncia ou se atua tambmcomo unidade de diagnstico.

A informao deve ser colhida da histria clnica no Impresso Anamnese e Exame Fsico, das folhas deEvoluo ou de laudos mdicos anexados ao pronturio.

A existncia desta informao no pronturio tambm um indicativo da qualidade das informaes dopronturio.

Os pacientes que chegam ao Hospital sem diagnstico e semtratamento devem ser includos no cdigo 1.

Aqueles que j chegam com o diagnstico, sem contudo te-rem dado incio ao tratamento, devem receber o cdigo 2.

Os pacientes que chegam com diagnstico e tendo iniciadoo tratamento antineoplsico especfico devem ser codificados coma opo 3. Os casos analticos chegaro ainda no curso do primei-ro tratamento e ficaro tratando no Hospital, enquanto os casosno analticos viro para complementar o tratamento, ou para rea-lizar uma modalidade de tratamento no disponvel no hospital de

origem (por exemplo a radioterapia).No cdigo 4 devem estar aqueles paciente que no se enquadrem nas situaes anteriores. Como exemplo

de situaes a serem enquadrada nesta opo, temos os pacientes de outras cidades, que procuram o hospitalsem diagnstico e sem tratamento, so matriculados, retornam para sua cidade de origem onde fazem exames e estabelecido o diagnstico, voltando ao hospital para iniciar o tratamento; ou o caso do paciente que chega ao

GRAU DE INSTRUO

1 Sem diagnstico / Sem tratamento

2 Com diagnstico / Sem tratamento

3 Com diagnstico / Com tratamento

4 Outros

9 Sem informao

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Hospital onde est implantado o RHC sem diagnstico, faz diagnstico neste Hospital, iniciam o tratamentofora e fazem complementao no Hospital do RHC ou ainda o paciente que faz a resseco de uma leso fora doHospital onde est o RHC e que por dificuldade tcnica no hospital de origem trs a pea para avaliao noServio de Anatomia Patolgica do Hospital do RHC, onde confirmado o diagnstico de cncer.

ITEM 18 BASE MAIS IMPORTANTE DO DIAGNSTICO DO TUMORBASE MAIS IMPORTANTE DO DIAGNSTICO 1. Exame Clnico e/ou Patologia Clnica 2. Exames por imagem 3. Endoscopia 4. Cirurgia Exploradora / Necropsia 5. Citologia ou Hematologia 6. Histologia da Metstase 7. Histologia do Tumor primrio 9. Sem informao

O grau mximo de certeza no diagnstico de uma neoplasia maligna dado pela histologia do tumorprimrio de material coletado atravs de bipsia, pea cirrgica ou do exame post-mortem. Contudo, os casossem diagnstico citolgico ou histolgico no devem ser excludos, pois perder-se-ia informaes valiosas; daa necessidade de considerar-se o diagnstico de cncer em bases puramente clnicas, menos confiveis que aspatolgicas.

No item 18 (Exames relevantes para o diagnstico e planejamento teraputico do tumor), foram avaliadosos exames que tiveram importncia para se definir o diagnstico e o planejamento da teraputica especfica parao tumor. Neste item, deve ser registrado, dentre aqueles exames, qual foi o mais importante para se chegar aodiagnstico do tumor.

No necessariamente, ser o exame mais especfico ou o mais preciso.O fato de ter realizado um determinado exame mais especfico, no indica ser ele a base mais importante

do diagnstico, pois pode ter sido inconclusivo ou a amostra ter sido inviabilizada por problema tcnico ouinadequao da coleta do material ou de sua conservao.

Deve-se ressaltar, que este item deve ser atualizado, se informaes posteriores indicam a realizao deum novo exame que tenha contribudo para aumentar o grau de confirmao do diagnstico.

A bipsia do tumor primrio deve ser distinguida da bipsia da metstase, assim como os diagnsticoshistolgicos dos citolgicos, apesar da confiabilidade destes ltimos.

Especificamente para o diagnstico de leucemias, considera-se o hemograma como histologia do tumorprimrio, uma vez que o sangue o nico tecido lquido do organismo. Tambm para as leucemias, deve serconsiderada a seguinte ordem como crescente na certeza do diagnstico: hemograma; mielograma (citologia domaterial coletado por puno); e a bipsia de medula ssea (histologia).

Os exames apresentados neste item esto em ordem crescente de certeza diagnstica, sendo os quatroprimeiros no visualizam diretamente as clulas do tumor primrio ou metasttico, enquanto os trs ltimos, sorealizados pela visualizao microscpicos.

Se um exame endoscpico permitiu a coleta (atravs de bipsia) do tecido tumoral, deve ser registradocomo base mais importante o exame microscpico, sendo o procedimento endoscpico considerado apenas comoum meio para obteno do tecido. Contudo, se no houve coleta de material, ou o mesmo foi insuficiente para odiagnstico, e o mdico julga que a visualizao da massa tumoral suficiente para estabelecer o diagnstico, nafalta de exame mais preciso, aceita-se a endoscopia como base mais importante do diagnstico do tumor.

Esta informao coletada dos laudos dos diferentes recursos auxiliares de diagnstico, ou atravs derelatrios, laudos ou cpia de exames trazidos de outras instituies e anexados ao pronturio do paciente, daFolha de Evoluo e da Folha de Parecer.

O grau mximo de certeza do diagnstico de um tumor dado pelo exame anatomopatolgico do tumorprimrio. Contudo, nem sempre isto possvel, e num grau decrescente de acerto, se pode chegar a um diagns-tico pela utilizao de outro(s) recurso(s) auxiliar(es) de diagnstico, de modo isolado ou em associao.

Para alguns tumores especficos, recursos simples podem ser utilizados com um nvel bom de segurana,para confirmao do diagnstico, como por exemplo:

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EXAME TUMOR

Exame clnico Tumor de pele

Hemograma Leucemia

Dosagem de PSA Tumor de prstata

Raio-X de trax Tumor de pulmo

Ultrassom plvico Tumor de ovrio

Tomografia cerebral Tumor do sistema nervoso central

Endoscopia digestiva Tumor de esfago ou estmago

Cirurgia exploradora Tumor de pncreas

Mielograma Tumores hematolgicos

Histologia da metstase Tumores de vrias localizaes

No existe regra padronizada a ser adotada para estabelecer se um exame foi ou no relevante para odiagnstico e tratamento de um tumor, depende da interpretao do mdico, de sua experincia profissional, dotipo histolgico e localizao topogrfica do tumor e do qu