manual Do Credenciado - Saúde Caixa Mo · PDF file18. Assistência Social, 16 19....

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  • Programa de AssistnciaMdica Supletiva da CAIXA

    - 1 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

    Manual do CredenciadoVerso 19

  • NDICE

    1. Rede Credenciada, 5

    2. Alterao de Dados Cadastrais, 5

    3. Descredenciamento, 5

    4. Beneficirios, 6

    4.1. Convnio Pr-Sade, 7

    4.2. Convnio Sistema Integrado de Sade - Senado Federal, 8

    4.3 Autorizao Provisria de Utilizao do Sade CAIXA - APU, 8

    4.4 Aplicativo Sade CAIXA, 9

    5. Tabelas utilizadas no Sade CAIXA, 10

    5.1. Procedimentos no codificados na Tabela, 10

    5.2. Procedimentos no custeados pelo Sade CAIXA, 10

    5.3. Procedimentos sujeitos autorizao prvia, 10

    6. Atendimento de urgncia/emergncia, 10

    7. Glosas, 11

    8. Exames complementares de diagnstico, 11

    8.1. Radiodiagnstico, 12

    9. Consulta e procedimentos de diagnose, 12

    10. Internao hospitalar, 12

    10.1. Autorizao prvia para internao, 12

    10.2. Acomodaes Hospitalares, 12

    10.3. Prazos mximos de internao, 13

    10.4. Refeio para acompanhante, 13

    10.5. Visitas Hospitalares, 13

    10.6. Proibies, 13

    10.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS CAIXA, 13

    10.8. Material no custeado pelo Sade CAIXA, 14

    10.9. Gasoterapia, 14

    11. Anestesia, 14

    12. Instrumentao Cirrgica, 15

    13. Curativo, 15

    14. Medicina Nuclear, 15

    15. Braquiterapia, 15

    16. Quimioterapia, 15

    17. Acupuntura com fisioterapeuta, 15

    - 2 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

  • 18. Assistncia Social, 16

    19. Fisioterapia, 16

    20. Fonoaudiologia, 17

    21. Ginecologia, 17

    22. Nutrio, 17

    23. Odontologia, 17

    24. Oftalmologia, 18

    25. Psicologia, 18

    26. Psiquiatria, 19

    27. Terapia Ocupacional, 19

    28. Cirurgias Refrativas, 20

    29. Pilates, 20

    30. Instrues de preenchimento - CPS 1 e CPS 2, 20

    30.1. CPS 1 Comprovante de Prestao de Servios, 21

    30.2. CPS 2 Comprovante de Prestao de Servios, 22

    31. Instrues de preenchimento Padro TISS, 23

    31.1. Guia de Tratamento Odontolgico- Situao Inicial, 24

    31.2 Guia de Tratamento Odontolgico, 25

    31.3 Guia de Consulta, 30

    31.4 Guia de SP/SADT, 32

    31.5 Guia de Solicitao de Internao, 38

    31.6 Guia de Resumo de Internao, 42

    31.7 Guia de Honorrio Individual, 48

    31.8 Guia Anexo de Outras Despesas, 52

    31.9 Guia Comprovante Presencial, 56

    32. Roteiro para transmisso de arquivos no padro TISS XML, 56

    33. Correo dos erros mais freqentes na transmisso de arquivos TISS, 57

    34. Pagamento dos servios prestados, 57

    35. ANEXO I

    - 3 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

  • Apresentao

    Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de servio de sade credenciados junto ao Sade CAIXA - Programa de Assistncia Mdica Supletiva da Caixa Econmica Federal.

    Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho, estamos divulgando, neste manual, as principais informaes sobre o credenciamento.

    O Sade CAIXA um plano de autogesto devidamente registrado na ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar.

    O Sade CAIXA possui rede de credenciados que atua em todo o Brasil.

    Mensalmente, todos os beneficirios do Sade CAIXA tem acesso a demonstrativos com todas as utilizaes efetuadas, para acompanhamento dos servios prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade.

    As empresas de auditoria mdica habilitadas pelo Sade CAIXA podero solicitar, sempre que julgarem necessrio, esclarecimentos aos credenciados, tais como: relatrios, justificativas para realizao de procedimentos, cpias de laudos e exames, diagnsticos, dentre outros, respeitando-se o Cdigo de tica Profissional.

    - 4 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

  • 1. Rede Credenciada

    A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de servio de sade nas especialidades custeadas pelo Sade CAIXA, conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8.666/93, lei 9656/98 e a legislao da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar.

    Os beneficirios do Sade CAIXA escolhem livremente na relao de credenciados o profissional ou entidade de sua preferncia para a realizao dos procedimentos de sade.

    O credenciado somente poder atender nas especialidades para as quais foi contratado e pelos valores contratados, no cabendo cobranas adicionais dos beneficirios a ttulo de diferena de honorrios.

    2. Alterao de Dados Cadastrais

    Para a correta identificao e agilidade no relacionamento com os credenciados, tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficirios, alteraes dos dados cadastrais, tais como: endereo, telefone, conta de depsito, nome fantasia, razo social, responsvel tcnico e outros, devem ser comunicados imediatamente. Quando a alterao de dados cadastrais implicar mudana de local de atendimento, seja em outra cidade ou estado, cabe CAIXA decidir a manuteno como credenciado na nova localidade.

    3. Descredenciamento

    O descredenciamento ocorre por solicitao escrita do profissional / entidade prestadora de servio ou por convenincia administrativa da CAIXA, com antecedncia mnima de 60 dias, no havendo direito indenizao de qualquer natureza, ressalvado o direito do contratado em receber pelos servios prestados at a data da resciso contratual.

    Poder ocorrer o descredenciamento, por justo motivo, com antecedncia de 30 dias, nas seguintes situaes:

    Paralisao dos servios sem justa causa e prvia comunicao; Infrao comprovada s normas sanitrias em vigor; Alterao do contrato social que prejudique a execuo do objeto contratual; Liquidao extrajudicial, decretao de concordata ou falncia; Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados; Impedimento, obstruo ou embarao para fins de realizao de qualquer

    exame ou diligncia necessria ao resguardo dos direitos das partes.

    O Contratado apresentar, no prazo de 05 dias, contados do recebimento da notificao de resciso, relao dos pacientes em tratamento continuado, pr-natal ou que necessitem de ateno especial.

    Tambm so motivos de descredenciamento ou advertncia:

    - 5 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

  • recusa e/ou mau atendimento ao beneficirio, desde que comprovados formalmente e analisados pela GIPES Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas;

    no cumprimento das condies contratadas ou no acatamento das normas previstas;

    troca de especialidade do credenciado e/ou modificao do tipo de entidade - Pessoa Jurdica para Pessoa Fsica ou vice-versa;

    comprovao da cobrana de quantias suplementares dos beneficirios, a ttulo de diferena de honorrios;

    mudana de local de atendimento para outra rea, bairro ou cidade, se o novo endereo no for conveniente para a CAIXA;

    falta da comunicao, por escrito, da alterao de endereo e telefone do local de atendimento, GIPES Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas;

    no aceitao de acompanhamento de seu trabalho pela CAIXA; falecimento do credenciado; alterao de CNPJ da entidade; extino da entidade; cassao do registro pelo Conselho Regional de Classe Profissional; utilizao de CPF/CNPJ do credenciado para cobrana de servios prestados

    por outro profissional no credenciado. encerramento de vigncia de contrato; por deciso da GIPES Gerncia de Filial de Gesto de Pessoas.

    No prazo de 60 dias, contados a partir da data do recebimento da comunicao de descredenciamento, devem ser concludos os tratamentos at ento iniciados, bem como apresentao de contas e devoluo do material pertencente CAIXA.

    No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias, quando do encerramento da fatura, o credenciado dever fornecer o histrico clnico com a situao atual do paciente e previso de concluso do tratamento.

    4. Beneficirios

    Para o atendimento, dever, OBRIGATORIAMENTE, ser exigido do beneficirio o Carto do Sade CAIXA, Autorizao Provisria de Utilizao do Sade CAIXA APU ou o carto digital disponvel no aplicativo Sade CAIXA observando-se sempre a data de incio e trmino da validade, assim como o documento de identidade oficial.

    No sero pagos os procedimentos realizados fora do perodo de validade do Carto ou APU do beneficirio.

    O nmero do carto Sade CAIXA no ser fornecido por telefone, estando disponvel para consulta pelos credenciados no site do Sade CAIXA no endereo www.caixa.gov.br/saudecaixa.

    Os beneficirios identificados pelo Carto, conforme modelo abaixo, podem realizar os procedimentos previstos no contrato com o credenciado, observando-se os perodos de carncia, os limites de idade e os pr-requisitos para cada procedimento, quando for o caso.

    - 6 - Vigncia: 09/2014. Verso 19

  • Os beneficirios identificados pelo Carto com a palavra RESTRITO impressa no anverso, conforme modelo abaixo, podem realizar apenas consultas eletivas e exames complementares de diagnstico com cobertura pelo Sade CAIXA, desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficirio restrito, constante no site do Sade CAIXA no endereo www.caixa.gov.br/saudecaixa. A despesa havida com os demais procedimentos no previstos para beneficirios restritos, inclusive internao hospitalar, paga pelo titular ou pelo beneficirio, diretamente ao credenciado.

    4.1. C onvnio Pr-Sade

    O Sade CAIXA possui convnio de reciprocidade com a Cmara dos Deputados Federais - Pr-Sade, que possibilita aos beneficirios, identificados com o Carto conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Sade CAIXA.

    - 7 - Vigncia: 09/2014. Verso