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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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Brasília • DF • 2008

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Manual de Vigilância e Controle da Peste

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© 2008 Ministério da Saúde

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série A. Normas e Manuais Técnicos.

Tiragem: 1ª edição – 2008 – 3.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica

Endereço

Esplanada dos Ministérios, Bloco GEdifício Sede, 1º andarCEP: 70058-900, Brasília-DF E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/svs

Produção editorial

Organizadores e elaboradores: Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Helen Selma de Abreu Freitas, João Batista Furtado Vieira, Maria da Paz Luna Pereira, Simone Valéria Costa Pereira.

Revisores técnicos: Alzira Maria Paiva de Almeida, Antônio Everson Pombo, Celso Tavares, Felicidade dos Anjos Carvalho Cavalcante, Geane Maria de Oliveira, Helen Selma de Abreu Freitas, João Batista Furtado Vieira, José Alexandre Menezes da Silva, Maria da Paz Luna Pereira, Sandra Costa Drummond, Simone Valéria Costa Pereira, Raimundo Wilson de Carvalho.

Ilustrações: Acervo do Serviço de Referência em Peste do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Recife/PE.

Projeto gráfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes

Capa e diagramação: Sabrina Lopes

Imagem da capa: xilogravura de Michael Ostendorfer, de 1555, para ilustrar o folheto “Phlebotomy chart for the treatment of plague”, a fim de educar o público em geral e cirurgiões daqueles dias, que muitas vezes, não tinham qualquer formação científica. Acervo do Museu Nacional Germânico em Nuremberg.

Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da peste / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 92 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 978-85-334-1493-8

1. Vigilância Epidemiológica. 2. Peste. 3. Peste Bubônica. I. Título. II. Série. CDU 616-036.22

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0053

Títulos para indexação

Em inglês: Handbook of Surveillance and Control of Plague Em espanhol: Manual de Vigilancia y Control de la Peste

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Lista de figurasFigura 1. Distribuiçãomundialdapeste(OMS)–2000-200516

Figura 2. Provasbioquímicas17

Figura 3. VariedadesgeográficasdeYersinia pestis18

Figura 4. PlasmídeosdeYersinia pestis19

Figura 5. Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)21

Figura 6. Calomys expulsus (Calomys callosus)21

Figura 7. Roedoressinantrópicoscomensais21

Figura 8. RegiõespestígenasdoBrasil24

Figura 9. Ciclobioecológicodapeste25

Figura 10. FocosdepestedoBrasil28

Figura 11. Manifestaçõesclínicasdepeste36

Figura 12. Pestebubônica37

Figura 13. Coloraçãopeloazuldemetileno45

Figura 14. CultivodeYersinia pestisemplaca45

Figura 15. Testedebacteriófago46

Figura 16. Testedehemaglutinação48

Figura 17. Testedeimunofluorescência50

Figura 18. Diagnósticomolecular:PCR51

Figura 19. Colocaçãoeretiradadearmadilhasnocampo54

Figura 20. Processamentoderoedoresnocampo55

Figura 21. Coletadepulgasnocampo56

Figura 22. Capturadepulgasnaresidênciapeloprocessodacubacomáguaevela57

Figura 23. Condiçõesparaatrairroedoresparaasresidências60

Figura 24. FluxogramadenotificaçãodosagravossujeitosaoRSI64

Figura 25. Fluxogramadeinvestigaçãodecasosuspeito67

Lista de quadrosQuadro 1. VariedadesgeográficasdeYersinia pestiseáreasdedistribuição18

Quadro 2. PrincipaisespéciesdepulgasnosfocosdepestedoBrasil20

Quadro 3. PrincipaisroedoresdosfocosdepestedoNordestedoBrasil22

Quadro 4. Morbimortalidadeporpestenoperíodode1935a2005noBrasil,porestado29

Quadro 5. PesquisadeYersinia pestis emroedoreseoutrospequenos mamíferosnosfocosdoNordestedoBrasil,1966a198231

Quadro 6. Distribuiçãodaspulgasexaminadaseinfectadas,1966a198232

Quadro 7. Técnicasrecomendadasparadiagnósticodepeste44

Quadro 8. Roteiroparaprocessamentodosroedoresedaspulgas53

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Sumário

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Apresentação 11

1 Introdução15

2 Epidemiologia 17 2.1 Agente etiológico 17 2.2 Vetores 19 2.3 Roedores 20

3 Bioecologiadapeste23 3.1 Reservatórios da peste 23 3.2 Focos naturais 24 3.3 Ciclos bioecológicos da peste 25 3.4 Manutenção da peste nos focos 26

4 ApestenoBrasil 27 4.1 Focos de peste do Brasil 27

5 Apestehumana 33 5.1 Fisiopatogenia 33 5.2 Patologia 34 5.3 Epidemiologia 34 5.4 Manifestações clínicas 35 5.5 Diagnóstico diferencial 39 5.6 Tratamento 40 5.7 Diagnóstico laboratorial 42

6 Técnicasutilizadasnodiagnósticodepeste44 6.1 Diagnóstico bacteriológico 44 6.2 Diagnóstico sorológico 47 6.3 Diagnóstico em roedores 48 6.4 Diagnóstico em pulgas 49 6.5 Técnicas diversas 49 6.6 Nova técnicas 50

7 Biossegurança 52

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8 Monitoramentodaatividadepestosa 53 8.1 Monitoramento da população de roedores 53 8.2 Monitoramento da população de pulgas 56 8.3 Inquéritos sorológicos entre os carnívoros 58

9 Controle 59 9.1 Medidas preventivas 59 9.2 Educação em saúde e mobilização social 59 9.3 Controle dos roedores 60 9.4 Vacinação 60 9.5 Busca ativa 60 9.6 Definição de caso 61 9.7 Investigação epidemiológica 61 9.8 Notificação e medidas internacionais 62 9.9 Medidas em caso de epidemia 65

10 Vigilânciaecontroleemáreasendemo-enzoóticas 68 10.1 Relevância da peste e conseqüente urgência epidemiológica: circunstâncias condicionantes 68 10.2 Métodos de monitoramento epidemiológico e técnicas de diagnóstico 69 10.3 Estratégias de monitoramento epidemiológico e suas indicações 70

11 Avaliaçãoepidemiológica 71 11.1 Logística 71 11.2 Fluxo de informações 72 11.3 Programação e acompanhamento 72

12 Apesteeavisãodecontrolemultidoençaemultissetorial 73

13 Desenvolvimentoemanutençãodosprogramas nacional,estaduaisemunicipaisdecontroledapeste 74

Referências 75

Anexos 81 Anexo A – Controle dos reservatórios – Anti-ratização 83 Anexo B – Controle do vetor – Desinsetização 84 Anexo C – Ficha Sinan 85 Anexo D – Fichas Sispeste 87

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Apresentação

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Otermopesteéusadopopularmenteparadesignarflagelosmarcantesque,porsuamagnitudeetranscendência,alteramarotinadasfamílias,dassociedadesedasnações.Contemporaneamente,éumadoençaconhecidaquasesomentepelospoucosprofissionaisquelidamdiretamentecomseucon-trole,sendoconsideradararaporunseatémesmoumfatopitorescoporoutros,merecendoatençãosomentenasepidemias,quandoéveiculadapelaimprensa.

Odesenvolvimentosocioeconômicodosestadoseaevoluçãodasaúdepúblicamodificaramoca-ráterterrificantequecaracterizouapestenopassado,reduzindosuamagnitude,mastalfatonãopodeimplicardescontinuidadedasaçõesdevigilânciaepidemiológica,comobemdemonstramasocorrên-ciasnaRepúblicaDemocráticadoCongo,naÍndiaenoEquador,quepuseramemriscoaspessoaseaseconomiaslocais.

ApestefoiintroduzidanoBrasilem1899eatualmenteémantidacomoenzootiaentreosroedoressilvestresnosfocosnaturaisremanescenteslocalizadosnoNordesteenaSerradosÓrgãos,noEstadodoRiodeJaneiro,situaçãoquepodedeterminarsériasconseqüênciasmédicasesocioeconômicasaopaís,oqueatornaumproblemaatualemerecedordeatenção.OsresultadosdeinquéritossorológicosrealizadossistematicamentepeloProgramadeControledaPeste(PCP)emroedoressilvestrespermi-teminferirqueosfocosbrasileirospermanecemativosadespeitodabaixaincidênciaouausênciadecasoshumanosemalgunsdeles.

OsúltimoseventossignificativosdepestehumanaocorreramnosestadosdoCearáeParaíba,nadécadade1980ondeforamnotificados76casosetrêsóbitos.Dadosdadécadade1990,nosanosde1994,1996e1997revelamqueoEstadodoCearánotificoueconfirmoulaboratorialmentetrêscasosdepestehumana:doisporexamesorológico,emGuaraciabadoNorteeumporisolamentodabacté-ria,emIpu.OEstadodaBahiaconfirmouumcasodepestehumana,pelocritérioclínico-epidemio-lógico,noano2000.Houveumperíodosilenciosonaocorrênciadecasosnosanos2001a2004.Noanode2005,maisumcasohumanofoiconfirmadoporexamesorológico,dessaveznomunicípiodePedraBranca,Ceará.

Apersistêncianessesfocosdeve,pois,serconsideradaumaameaçarealepermanentedeacome-timentohumanonessasregiões,quepodeestender-separaoutroslugares,inclusivecentrosurbanos,tornando-se imperativoqueos técnicosdesaúdeestejampreparadospara lidarcomoproblema.Assimsendo,aSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),cumprindoumadesuasatribuições,pro-duziuestemanual,revisandoosconhecimentosepadronizandoosprocedimentosdevigilânciaecontroledapeste.

Gerson PennaSecretário de Vigilância em Saúde

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1 Introdução

Apesteéumadoençainfecciosaprimordialmentederoedores,transmitidaporpicadasdepulgasinfec-tadas.Ohomeméinfectadoacidentalmentequando,ematividadesdecaça,agricultura,comérciooulazer,penetranoecossistemadosroedoresreservatóriosdadoença.Ocasionalmente,comaocorrênciadapestepneumônica,podesertransmitidadiretamente,determinandoumaemergênciaepidemiológica,comqua-drodealtíssimaletalidade,oquejustificasuautilizaçãocomoumaopçãoparabioterrorismo.

Adoençafoiresponsávelporgrandemorbimortalidadeemdiferentesépocas.Históricaeconcisamente,algunseventosmerecemdestaque:osprimeirosregistrosdeocorrênciadapesteconstamno1ºLivrodeSamuel.Duranteaeracristã,ocorreramtrêsgrandespandemias:aprimeira,aPestedeJustiniano(542-602d.C.),iniciou-senoEgitoedisseminou-seportodoomundocivilizado,comaltaletalidade.Asegunda,aPesteNegra,iniciou-senaÁsiaeestendeu-seportodaaEuropaenortedaÁfrica,persistindodoséculoXIVaoXVI,expressando-seclinicamentepelapneumonia,responsávelpelamortede42.386.486pessoasentre1347-1353.AterceiraéaPandemiaContemporânea.OriundadeYunnan,naChina,estendeu-separaHongKongem1894edeláseespalhouparaosdiversoscontinentespormeiodetransportemarítimo,criandofocosnaturaisemregiõesdomundoatéentãoindenes.

ApestefoiintroduzidanoBrasilem1899peloportodeSantos-SP,eosprimeiroscasosocorreramemoutubro,devidamentedocumentadosporVitalBrasileOswaldoCruz.Apartirdaí,azoonosedisseminou-sepelopaís:portosdoRiodeJaneiroedeFortaleza,em1900;dePernambucoedoRioGrandedoSul,em1902;doParáeMaranhão,em1903;daBahia,em1904;doParaná,EspíritoSantoeSergipe,em1906;daParaíba,em1912edeAlagoas,em1914,pelosertão.

Agravidadedasituaçãoexigiamedidasimediataseeficazes,oquefezcomqueogovernoinstituísse,apartirde1903,sobocomandodeOswaldoCruz,aCampanhadeCombateàPesteUrbana.Em1936,oDepartamentoNacionaldeSaúde(DNS)assumiuocontroleeobtevebonsresultados.AevoluçãodapropostalevouàcriaçãodoServiçoNacionaldaPeste(SNP),ummarconahistóriadocontroledasgrandesendemias.Posteriormente,asatividadesdecontrolepassaramparaoâmbitodoDNERu,daSucam,Funasae,finalmente,paraaSVS/MS.

Apestecontinuasendoumaameaçaemgrandesáreasdomundo:AméricadoNorte,nomeio-oestedosEUA;AméricadoSul,noBrasil,noEquador,noPeruenaBolívia;África,principalmenteemMadagascarenaRepúblicaDemocráticadoCongo;Ásia,naChina,noLaos,emMianmá,noVietnam,naÍndiaenosudoestedaEuropa,próximoaoMarCáspio,comfocosnaFederaçãoRussa(Figura1).NoBrasil,atual-mente,merecematençãoduasáreasdefocosindependentes:adoNordeste,abrangendoumaextensaárea,correspondenteaoPolígonodasSecas,estendendo-sedoEstadodoCearáaonortedeMinasGerais,eadaSerradosÓrgãos,noslimitesdosmunicípiosdeNovaFriburgo,SumidouroeTeresópolis-RJ.

Apesteurbanafoicontroladanamaiorpartedomundo,masaindaocorrenaÁfrica.Esporadicamen-te,háregistrosdecasoshumanosnocontinenteafricano,principalmenteemMadagascarenaRepúblicaDemocráticadoCongo;enoasiáticonaÍndiaeemMianmá.NoVietnã,duranteaguerracontraosEUA,entre1962e1972,ocorrerammilharesdecasosdepestebubônica,urbanoserurais,surtosdepneumoniaedetecçãodeportadoresassintomáticos.NasAméricas,osfocosdoNordestedoBrasil,osdosEUAeosdospaísesandinoscontinuamaproduzircasosesurtosocasionais.

Oscaracteresclínico-epidemiológicosdapestepneumônicajustificaramsuainclusãonoRegulamentoSanitárioInternacional(RSI),queexigedospaísesaimediatanotificaçãodasocorrênciasdepestehumana,epizootiaseregistrodeáreasinfectadas,bemcomoaexecuçãodemedidasparacontrolederoedoresnosportosenosaeroportosinternacionais.

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Figura 1. Distribuição mundial da peste (OMS) – 2000-2005

Casos humanos confirmados

x Pedra Branca/CE, Brasil: um caso, 2005

Fonte: www.who.int/en

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2 Epidemiologia

2.1 Agente etiológico

OagenteetiológicodapesteéaYersinia pestis. OgêneroYersinia englobaduasoutrasespéciespatogêni-casparaohomem,aY. pseudotuberculosis eaY. enterocolitica,ambassãoenteropatogênicas,transmitem-sepelaviaorofecalecausamaYersiniose.

A Y. pestiséumbaciloGramnegativo,imóvel,nãoformadordeesporos.Emmicroscopiaóptica,asbac-tériasapresentam-sebemcoradasnasextremidadeseclarasnocentro(coloraçãobipolar)epodemsemos-trarisoladas,emaglomeradosouformarpequenascadeias.AcaracterísticamorfológicamaisimportantedaY.pestis éseupleomorfismo,podendoseapresentarsobformascocóide,anelaroubastoneteslongos,espessosouafilados.

Obacilo nãosobrevivebemsaprofiticamente,édestruídorapidamentepelaluzsolarouportemperaturasacimade40ºC.Éinativadopelaacetona,pelofenolepeloálcool.Umaspectoextremamenteimportanteésuacapacidadedepermanecerviávelemmateriaiscomoescarroefezesdepulgasdessecadosetecidosprotegidos(medulaóssea),principalmenteabaixastemperaturas.Ofenômenodaresistênciaaosantimicro-bianos(estreptomicina,gentamicina,tetraciclinas,cloranfenicol,sulfadiazinaequinolonas)foidetectadoapartirdadécadade1990.Apesarderaroainda,opotencialdeimpactodapropagaçãodascepasresistentesjustificatodososesforçosfeitosparaseumonitoramento.

Atemperaturaidealparaocrescimentoda Y. pestis é de28°C.Após48horasdeincubaçãoépossívelobservarpequenascolôniasconvexas,brilhantesetranslúcidasecombordosinteiros.Umacaracterísticaquemuitoauxiliaoreconhecimentodascolôniaséqueelaspodemserdeslocadassemnenhumaalteraçãomorfológica quando empurradas com uma alça de platina. O bacilo possui poucas reações bioquímicaspositivas:orto-nitro-fenil-galactosidase(ONPG),fermentaaglicosesemproduçãodegás,omanitol,aara-binose,atrealoseeaesculina(Figura2).

Figura 2. Provas bioquímicas

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Dependendodasreaçõesdefermentaçãodoglicerolereduçãodonitratoemnitrito,distinguem-setrêsvariedadesdeY. pestis denominadasregionaisoubiovars:AntiquaouContinental,MediaevaliseOrientalisouOceânica(Figura3).

Figura 3. Variedades geográficas de Yesinia pestis

G+N+ G+N- G-N+

Antiqua Medievalis Orientalis

Essasvariedadesnãoapresentamquaisquerdiversidadesemrelaçãoàvirulênciaouàformaclínicadadoença,maspossuemdiferentesdistribuiçõesgeográficasecadaumafoiassociadaaumadastrêsgrandespandemias(Quadro1).

Quadro 1. Variedades geográficas de Yersinia pestis e áreas de distribuição

Biovar Glicerol Nitrato Áreas de ocorrência

Antiqua + + África central, centro e norte da Ásia, China (Mandchúria), Mongólia

Mediavalis + - Região do Mar Cáspio

Orientalis - + Mianmá, sul da China, Índia, África do Sul, América do Sul, Estados Unidos da América

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Aintroduçãodenovas técnicasmoleculares (ribotipagem,MLVA,RFLP-IS)enriqueceuessa linhadepesquisa,permitindoasubtipagemdosbiovarsclássicos.

OconhecimentodaestruturagenéticadaY. pestis éindispensávelparaacompreensãodosmecanismosdepatogenicidade,bemcomoparaodesenvolvimentodenovostestesdiagnósticos.OgenomadaY. pestisconsisteemumcromossomoetrêsplasmídeosprototípicos:pYV,pFraepPst(Figura4).Nocromossomoexisteumaregiãoconsideradauma“ilhadealtapatogenicidade”(HPI).

Figura 4. Plasmídeos de Yersinia pestis

OpYVconfereaobaciloacapacidadedesuperarasdefesasdohospedeiro;opPstpareceenvolvidonatransmissãopelaspicadasdaspulgas,eopFracodificaatoxinamurinaeoantígenocapsulardaY. pestis (Fração1ouFl).AF1éaproteínautilizadanamaioriadostestesaplicadosnarotinadiagnósticadapeste.

2.2 Vetores

2.2.1 Ordem SiphonapteraAs pulgas são os vetores biológicos da peste bubônica e pertencem à ordem Siphonaptera (do grego

siphon =tubo,aptera=semasas),queécompostaporquase3milespécies,60dasquaisjáidentificadasnoBrasil.Osmachoseasfêmeassãohematófagosepossuemaparelhobucaldotipopicador-sugador,pa-rasitammamíferos(94%)eaves(6%),sendoosroedoresoshospedeirospreferenciais(74%).Sãoinsetosdecoloraçãocastanha,corpoachatadolateralmente,comcerdasvoltadasparatrás,destituídosdeasas,dotadosdetrêsparesdepatas(haxápodes)emedem3mmemmédia.

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Oartrópodeingereosanguedohospedeirobacteriêmicoeobacilomultiplica-senoseuestômago,pre-enchendoaparteanteriordocanalintestinal,oproventrículo,determinandoofenômenode“bloqueio”.Aspulgasditas“bloqueadas”sãoaltamenteinfectantes,poisaotentarsealimentarfazemgrandeesforçoparasugareprovocamaregurgitaçãodoconteúdodoproventrículoeconseqüenteinoculaçãodemiríadesdebactériasnacorrentesangüíneadonovohospedeiro.Apulgabloqueadaé,obviamente,maisávidaporsangue,tendendoapicarummaiornúmerodehospedeiros.Seobloqueioéincompleto,seéintermitente,oartrópodesobreviveporalgumtempoassumindoumpapeldereservatórioepermaneceinsistindonastentativasderepastoatémorrerporinaniçãooudesidratação,emcontrapartidaàsobrevidacurta(trêsacincodias)dapulgatotalmentebloqueada.

AsespéciesmaisimportantesnosfocosnaturaisdepestenoBrasilestãorelacionadasnoQuadro2.

Quadro 2. Principais espécies de pulgas nos focos de peste do Brasil

Famílias Gêneros Espécie – hospedeiros principais e secundários

Pulicidae

Pulex P. irritans – O homem e animais domésticos

Xenopsylla X. cheopis – Roedores sinantrópicos comensais e silvestres, cães e gatos domésticos e o homem

Ctenocephalides

C. felis felis – Cães e gatos domésticos, canídeos e felídeos silvestres e roedores sinantrópicos comensais

C. canis – Cães e gatos domésticos, roedores sinantrópicos comensais e o homem

Rhopalopsylidae Polygenis

P. b. jordani – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais

P. tripus – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais

P. roberti roberti – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais

P. rimatus – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais

Stephanocircidae Craneopsylla C. minerva minerva – Roedores silvestres e sinantrópicos comensais e marsupiais

Tungidae Tunga T. penetrans – Animais domésticos (cão, gato, suínos, bovinos), roedores e o homem

Ctenophthalmidae AdoratopsyllaA. antiquorum – Marsupiais e roedores

L. segnis – Roedores sinantrópicos comensais e silvestres

2.3 Roedores

OsroedoressãomamíferospertencentesàordemRodentia,aqualsecaracterizaporumaestruturaparti-culardaarcadadentária:ausênciadecaninos,incisivosdesprovidosderaízesesemprecrescendo.AordemRodentiaéamaisnumerosadaclasseMammalia,possuicercade40famílias,389gênerose2milespécies,correspondendoacercade40%dasespéciesdemamíferosexistentes(BRASIL,2002).

Osroedoresvivememqualquerambienteterrestrequelhesdêcondiçõesdesobrevivência.Apresentamextraordináriavariedadedeadaptaçãoecológica,suportandoosclimasmaisfrioseosmaistórridos,nasregiõesdemaiorrevestimentoflorísticoenasmaisestéreis;suportamgrandesaltitudeseemcadaregiãopodemmostrarumgrandenúmerodeadaptaçõesfisiológicas.

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Algumasespécies sãoconsideradassinantrópicasporassociarem-seaohomememvirtudede teremseusambientesprejudicadospelaaçãodoprópriohomem.Nestemanualasdiversasespéciesderoedoresestãoseparadasemroedores sinantrópicos comensais,istoé,aquelesquedependemunicamentedoho-mem,esinantrópicos não comensaisousilvestres(Figuras5e6),aindanãointeiramentedependentesdoambienteantrópico.

Figura 5. Necromys lasiurus Figura 6. Calomys expulsus (Bolomys lasiurus) (Calomys callosus)

Osroedoressinantrópicoscomensais,osratos,dafamíliaMuridae,acompanharamohomememseusdes-locamentospelomundo,quandoseespalharam,favorecidosprincipalmentepeloomnivorismoaquetãobemseadaptaram,vivendotantonahabitaçãoterrestrecomonaaquática,istoé,nasembarcações,fatorquemuitoconcorreuparasuadifusãodecidadeacidadeedecontinenteacontinente.Nasáreasurbanaspredominamtrêsespécies:Rattus norwegicus,Rattus rattuseMus musculus(Figura7).

Figura 7. Roedores sinantrópicos comensais

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AsprincipaisespéciesderoedoresnosfocosdepestenoBrasilsãomostradasnoQuadro3.

Quadro 3. Principais roedores dos focos de peste do Nordeste do Brasil

Família Subfamília Gêneros, espécies

Muridae

Murinae (sinantrópicos comensais) Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus musculus

Sigmodontinae (sinantrópicos silvestres)

Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Holochilus, Nectomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Oxymycterus, Rhipidomys, Wiedomys

Caviidae Cavia, Galea, Kerodon

Echimydae Trichomys, Proechimys

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23

3 Bioecologia da peste

3.1 Reservatórios da peste

Apesteéprimordialmenteumazoonosederoedoressilvestresquepode,emdeterminadascondiçõesepizoóticas,infectaroutrosmamíferos,inclusiveohomem.Obacilodapestemantém-senanaturezaàcustadecomplexarededeinterações,envolvendonãosócaracterísticasdaspopulaçõesdohospedeiroedovetor,mastambémfatoresbióticoseabióticosdoambiente.

Alémdosroedores,outrosmamíferossãosuscetíveisàpeste:primatasnãohumanos,algunsinsetívoros(muscaranho,porco-espinho),predadores(raposas,gambás,castores,cães);camelosegatosdomésticosjáforamimplicadosnainfecçãodiretadohomem,assimcomooslagomorfos.Asaveseoutrosvertebradosnãotomampartenociclonaturaldadoença,emboraasavesderapinapossamdesempenharpapelimpor-tanteaotransportarpulgasinfectadasaoutraspopulaçõesderoedoreseaohomem.

Aprincipalfontedeinfecçãonanaturezasãoosroedores,emboranemtodasasespéciestenhamames-ma importância como reservatório. Há dois tipos de reservatórios de peste: os reservatórios básicos ouprimários(permanentes)eossecundários(temporários).

Acondiçãodereservatóriobásiconãoéimutáveloupermanente.Amesmaespéciedehospedeiropodeseradominanteeoreservatóriobásicoemumaáreaeocuparposiçãosecundáriaemoutra.Alémdisso,quandoascondiçõesgeográficasmudam,algunsreservatóriosbásicospodemsersubstituídosporoutros.

Oshospedeirospermanentesvariamemcadafoco,masgeralmentesãoespéciesderoedorespoucosus-cetíveis, istoé,quese infectam,masnãosucumbemfacilmenteàdoença.Asespéciesmuitosuscetíveis,grandenúmerodasquaismorreduranteumaepizootia,sãoimportantesparaaampliaçãoeadifusãodapeste,bemcomoparaainfecçãodohomem.

Dasquase2milespéciesderoedoresexistentesnomundo,cercade230espéciesalbergamnaturalmenteaY.pestis. Entretanto,somente30a40espéciesservemcomoreservatóriosbásicosouprimários,comasdemaisatuandocomoreservatóriossecundários,assegurandoamanutençãoeadifusãodadoença.

Osroedoressinantrópicoscomensais,osratos,dasubfamíliaMurinae,migraramatravésdomundoesuaspopulaçõescresceramcomodesenvolvimentodascidades,dosmeiosdetransporteedopovoamentodasáreasrurais.Ainfecçãopenetranascolôniasdessesroedoresapartirdosfocossilvestres,quesãoosfocosprimários(permanentes),eosdepestemurina,ossecundários(temporários).

NoBrasil,oNecromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna)foiconsideradooprin-cipalresponsávelpelaepizootizaçãodapestenosfocosdoNordesteeaespéciemaisimportante emtermosepidemiológicosporsuadensidadepopulacional,suscetibilidadeàinfecçãoeproximidadedohomem.

AsfamíliasCaviidaeeEchimydaetambémtêmimportânciaepidemiológica,tantoparaaepizootizaçãocomoparaamanutençãodaY.pestis. Opreá(Galea spixii)érelativamenteresistenteàY. pestis,desenvol-vendoaltostítulosdeanticorpos,enquantoopunaré(Trichomys apereoides)éextremamentesensível.Essesanimaismantêmestreitorelacionamentocomohomem,pois,alémdecomeledividiremosalimentos(gra-míneasecereaisdaroça),sãofontedeproteínas,enacaça,pelomanuseiodacarnecontaminada,tornam-sefontedegravesinfecções.

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3.2 Focos naturais

Umadoençapossuiumnichooufocoquandooagentepatogênico,ovetorespecíficoeoanimalhos-pedeirocoexistemindefinidamentesobcondiçõesnaturais,independentementedaexistênciadohomem.Essestrêselementosconstituempartedaassociaçãonaturaloubiogeocenoseadaptadaaumhabitatpar-ticular, sendoos focosencontradosemáreasgeográficascompeculiaridadesecológicasbemdefinidasedeterminadaspelatopografia,peloclima,pelavegetaçãoeporoutrosfatoresmesológicos.

Umadascaracterísticasfundamentaisdapesteéasuapersistêncianosfocos,alternandofasesdeinativi-dadecomepizootias.Osperíodosdesilêncioepidemiológicopodemdurardécadasatéirromperumaepi-zootiaqueserevelapormortandadeentreosroedorese,freqüentemente,porcasoshumanosesporádicos.Aepizootiapodedarlugaràformaçãodezonastemporáriasdepeste,ondehospedeirossuscetíveisevetoresforamintroduzidosapartirdofocopermanente.

Osfocoslocalizam-seemáreascomcondiçõesecológicasegeográficasespecíficas,comumafaunadiver-sificadaderoedoresepulgas,oquepareceseressencialparasuamanutenção,poisasseguramacirculaçãodaY. pestis.

Asepizootiasdepestetendemaseirradiarparaosterritóriosadjacentes,desdequeestesabriguempo-pulações muito densas de roedores suscetíveis à infecção pela Y. pestis em áreas cultivadas extensas, talcomonosfocosdoAgreste(Pernambuco),deMinasGeraisedaBahia.Seasáreasvizinhasapresentampopulaçõesrarefeitasderoedores,dificilmentehaveráirradiaçãodainfecçãopestosa,oqueocorrenofocodaSerradosÓrgãos-RJ.

Umfatoquemereceregistroéquealgunsfocoscercadosporáreascombaixadensidadederoedorespodeminduzirirradiaçãodeepizootiasparamicrorregiõesmaisoumenosdistantes.ÉocasodossurtosisoladosqueocorremnaChapadadoAraripe,quetemcomoepicentroomunicípiodeExu,deondeapestesepropagaealcançaoutrosmunicípios(Crato,Barbalha,Jardim,MissãoVelha,Porteiras-CE;AraripinaeBodocó-PE; Simões-PI), atravessando extensas áreas pobremente povoadas por roedores, determinandocurtosperíodosdeepizootiaseinfecçãohumana.

Oecossistemadapestetipicamentesempreapresentaosmesmosaspectos(Figura8)topográficos(zonasgeralmenteelevadas,sopésdeserras,áreasmontanhosas,chapadas,agrestes,vales);climáticos(temperaturaambientegeralmenteamena,oscilandoentre18ºCe25ºC;taxasdeumidaderelativadoaraltas);fitogeográ-ficos(quasesemprecomvegetaçãodepequenoporte,própriadeáreasagrícolas:capinzais,hortas,canaviais,roçasdecereais,capoeiras)e faunísticos(grandevariedadedeanimaissilvestresedomésticos,dentreosquaisváriasespéciesderoedoresepulgas,queseinter-relacionamcomohomem).

Figura 8. Regiões pestígenas do Brasil

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3.3 Ciclos bioecológicos da peste

Aepidemiologiadapestepodeserresumidaemquatrociclosbioecológicos:

•Ciclo enzoótico,queocorreentrehospedeirosnaturaismoderadamenteresistentes,comocertasespé-ciesderoedoressilvestres.

•Ciclo epizoótico,queincluiatransmissãodobaciloentreasespéciessilvestressensíveis(roedores,la-gomorfos).Essasespéciesfreqüentementemorremesuaspulgasbuscamoutroshospedeiros,comoosroedorescomensais.Alternativamente,pequenoscarnívoros,comocãesegatosdomésticosouselva-gens,podemcontrairainfecçãoderoedoressilvestresinfectadosporingestãooupicadadesuaspulgasinfectadas.Ohomem(lavradores,caçadores,excursionistas)podeparticipardessecicloecontrairainfecçãopelapicadadepulgasinfectadasoupelocontatocomosanimaisinfectadosdoentesoumortos(pestehumanasilvestreourural).

•Ciclo domiciliar ou urbanodapeste,quandoaspulgasinfectadasderoedoressilvestresenvolvidosnasepizootiastransmitemainfecçãoaosroedorescomensaisesuaspulgas.Porsuavez,aspulgasdosroedorescomensaispicamohomem,produzindopestebubônicaprimáriaepestepneumônicasecun-dáriasobaformadecasoshumanosisoladosousurtos.Apestepneumônicasecundáriaoriginaociclopneumônicoprimário.

•Ciclo pneumônico,atransmissãoocorrediretamentedepessoaapessoapelainalaçãodeaerossóiscontendobactérias(pestepneumônicaprimária),gerandoepidemiashumanas(pestedêmica).

Figura 9. Ciclo bioecológico da peste

Pestepneumônicasecundária

Pestepneumônicaprimária

Carnívoros

Ingestão

Inge

stão

Ciclodomiciliar

Ciclosilvestre

Lagomorfo

Tecidos infectados

Tecidos infectados

Peste septicêmica

Peste bubônica Peste bubônica

Usual Ocasional Raro

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3.4 Manutenção da peste nos focos

Osmecanismosdemanutençãodapestenosfocosnaturaisnasdiversasregiõesdomundoduranteospe-ríodosinterepizoóticosaindanãoforamdevidamenteesclarecidos.Asprincipaishipótesessãoasseguintes:

•Circulaçãopermanentedobacilopestosoeminfecçõesesporádicas,agudasesubagudas,seguindoocicloroedor–pulga–roedor,compermanênciamaisprolongadanoorganismodosvetores,principal-menteduranteaestaçãofria.Apermanênciadapestenosfocosnaturaisdependedaestabilidadedasrelaçõesentreoselosdacadeiadetransmissão,particularmentenotocanteàexistênciadealimentos.Quantomais sólidas foremessas relações,mais estável seráamanutençãodaY. pestisnanatureza.Nessasáreasexistemsempreroedoresemnúmerosuficientenosquaisaspulgaspodemalimentar-se,demodoquevirtualmentenãoháectoparasitossemhospedeiros.Taisáreasocupampequenoespaçoenelasnãocostumamocorrerepizootiasintensaseamplas,emboraobacilodapestepossanelasper-sistirdurantelongotempo.Asepizootiaspestosaspodemserexplosivaseenvolvergrandenúmeroderoedores,massenãohouverumsistemadevigilânciaeficaznemsempreserãodetectadas.Ainfecçãonasua fasesilenciosadificilmenteédemonstrávelemterritóriosemqueacirculaçãoderoedoreséreduzida.Nessascircunstâncias,ainfecçãopestosapersisteepassadespercebidaatéquenovaspopula-çõesderoedoressuscetíveissejamafetadas.

•Infecçãolatenteemanimaisqueseinfectampoucoantesdahibernaçãoouestivaçãoequeéreativadaquandoasfunçõesdoanimalvoltamàsuanormalidade.

•Infecçãocrônica,comosbacilosdapesteseconservandoduranteváriosmesesnointeriordosórgãosparenquimatosos,envolvidosporumacápsuladetecidoadiposo,semperdersuavirulência.Posterior-mente,acápsuladesagrega-seedesenvolve-seumprocessoinfecciosogeneralizado,oquepossibilitaainfecçãodaspulgaseareativaçãodaepizootia.

•Conservaçãodapestepelaspulgasduranteosperíodosinterepizoóticos.Elaspodemserconsideradasreservatório,alémdevetor,poisconservamobacilopestosonoseuorganismoduranteoperíodofrioeotransmitemduranteaestaçãoquente.Pulgasinfectadaspodemsobreviveratéseismesesemgaleriasderoedoressobcondiçõesótimasdemicroclima.

•Interaçãoroedoresresistentes/roedoressensíveis.Aperenidadedapestedependeriadeumciclolimi-tadodeepizootiasperiódicasquedizimariamasespéciessensíveis,masnãoasresistentes,quecon-servariamainfecçãoduranteosperíodosinterepizoóticos.Essaconservaçãodependeriadaspulgas,quepodemsobreviveraumjejumprolongadoepermanecer infectadasdurante longotempoedosnumerososroedoresquesobrevivemnastocas,queporsuarelativaresistênciasãocapazesdemanterainfecçãoembaixonível,assegurandopelomenosalongasobrevidadaspulgasinfectadasnastocasprofundas,demicroclimaestávelefavorável.

•ConservaçãodaY. pestisnasgaleriasdosroedoresquepossuemcondiçõesfavoráveisaobacilo,estejaelenoorganismodoroedor,dapulgaoumesmonosolocontaminado.

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4 A peste no Brasil

Asmedidasdecontroledesencadeadasapartirdasuaintroduçãonopaíseoimpactodoprogressofize-ramcomqueapestefosseaospoucoserradicadadoscentrosurbanosefinalmenteselocalizassenazonarural,constituindoosfocosnaturais.AhistóriadapestenoBrasilpodeserdivididaemquatrofases:

•Fase portuária: introduçãodadoençaem1899esuamanutençãonosportoseseuentornonosprimei-rosanosdoséculoXX.

•Fase urbana: interiorizaçãodapesteatravésdasferroviasedasrodoviasapartirde1907,atingindocidades,vilasepovoados.

•Fase rural: comocontrolenascidades,ainvasãodefazendasesítios,apartirdadécadade1930.•Fase silvestre: assentamentoemseuhabitat,constituindoosfocosnaturais.

4.1 Focos de peste do Brasil

Osfocossãodelimitadoscombasenosregistrosdeocorrênciasdepestehumanaeanimalenascaracterís-ticasbioecológicasdaregião.ExistemduasáreasprincipaisdefocosindependentesnoBrasil(Figura10):

•Focos do Nordeste: zonaspestosasdoPolígonodaSeca,distribuídasporváriosestadosdoNordeste(Ceará,RioGrandedoNorte,Paraíba,Pernambuco,Alagoas,BahiaePiauí)enordestedeMinasGerais(ValedoJequitinhonha).EmMinas,háumazonaforadoPolígono,oValedoRioDoce.

•Foco de Teresópolis: adstritoaumapequenaáreadaSerradosÓrgãos,noslimitesdosmunicípiosdeNovaFriburgo,SumidouroeTeresópolis-RJ.

OsfocosdoNordestetêmseuscentrosemelevaçõescujascondiçõesdetemperatura,umidade,vegetaçãoefaunasãobemdiferentesdasqueprevalecemnasregiõescircunvizinhas.Sãoosseguintes:

•Focos no norte e no centro do Ceará:SerradaIbiapaba,SerradeBaturité,SerradaPedraBranca,SerradoMachado,SerradasMatas,SerradeUruburetama.

•Focos no Sul do Ceará/oeste de Pernambuco/leste do Piauí: ChapadadoAraripe.•Foco de Triunfo: limitesdePernambucoeParaíba.•Foco do Agreste: ChapadadaBorborema,estendendo-sedoRioGrandedoNorteaAlagoas.•Focos da Bahia: PlanaltoOrientaldaBahia,ChapadaDiamantina/PiemontedaDiamantina,Planalto

deConquista,SerradoFormoso,namicrorregiãodeSenhordoBonfim.•Chapada do Apodi: RioGrandedoNorte(semregistrodecasoshumanos).

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Figura 10. Focos de peste do Brasil

Boa Vista

Manaus

Rio Branco Porto Velho

Cuiabá

Porto Alegre

Florianópolis

Rio de Janeiro

VitóriaBelo Horizonte

Curitiba

Campo Grande

Goiânia

Brasília

Palmas

São Luís

Fortaleza

Teresina

Belém

Macapá

Natal

João Pessoa

Recife

Maceió

Aracaju

Salvador

São Paulo

RS

SC

PR

SP

MS

MG

RJ

ES

BA

PE

SE

RNCE

PI

MAPA

MT

GO

DF

AM

RR

AP

RO

ACTO

21

3 5

4

6

78

910

11

12

13

141

0

PB

AL

Áreas de focos de peste

1. Serra da Ibiapaba 8. Serra do Formoso

2. Serra de Baturité 9. Piemonte da Diamantina

3. Chapada do Araripe 10. Chapada Diamantina

4. Chapada do Apodi 11. Planalto de Conquista

5. Serra do Triunfo 12. Foco do Vale do Jequitinhonha

6. Chapada da Borborema/Agreste 13. Foco do Vale do Rio Doce

7. Planalto Oriental da Bahia 14. Serra dos Órgãos

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NoQuadro4pode-seobservaramorbimortalidadeporpestenoperíodode1935a2007.Atéadécadade1970onúmerodecasosregistradosanualmentesituou-sede20a100,geralmentedemodoisolado,noentantoesporadicamenteocorremepidemias,comoem1974-1975,naBahia(commaiorintensidadenofocodoPlanaltoOriental);em1975,nofocodaChapadadoAraripe(CearáePernambuco);em1986-1987,naáreaparaibanadofocodaChapadadaBorborema.Desdeosanos90asocorrênciasdepestehumanalimitaram-seararoseesporádicoscasos.

Quadro 4. Morbimortalidade por peste, por estado, Brasil, período de 1935 a 2007

AnosEstados

Total ÓbitosPI CE RN PB PE AL SE BA RJ SP MG

1935 - 148 - - 421 - - - - 2 - 571 233

1936 16 146 - 4 90 - - 72 - 31 - 359 136

1937 - 2 - 5 23 - - 5 - 1 - 36 15

1938 - 16 - 5 94 19 - - 12 - - 146 61

1939 - 5 - 1 44 55 - 2 - 4 - 111 45

1940 - 11 - - 104 83 - 57 - - - 255 53

1941 - 2 - - 145 112 - 36 7 - - 302 87

1942 - 4 - - 16 12 - - - - 3 35 7

1943 - 22 - - 25 13 - 6 - - - 66 22

1944 - 69 - - 22 36 - 27 - - - 154 36

1945 - 31 - - 151 9 - 1 - - - 192 42

1946 - 175 - 19 66 2 1 36 - - 34 333 71

1947 - 3 - 4 47 17 - 10 - - 7 88 11

1948 - 33 - - 71 25 - 257 - - - 386 54

1949 - 10 - - 24 1 - 52 - - 9 96 18

1950 - 3 - 5 11 19 - 17 - - - 55 10

1951 - 6 - - 7 3 - 4 - - - 20 4

1952 - - - - 19 41 - 1 4 - - 65 6

1953 - - - - 5 2 - 3 - - - 10 1

1954 - - - - 2 - - 4 - - - 6 1

1955 - 4 - - 3 - - 20 - - - 27 10

1956 - - - - 4 - - - - - - 4 -

1957 - - - - 12 5 - 20 - - - 37 7

1958 - - - - - - - 25 - - - 25 5

1959 - - - - - - - 16 - - - 16 -

1960 - - - - - 13 - 13 2 - - 28 8

1961 - 7 - 31 39 12 - 15 - - 2 106 11

1962 - 16 3 3 13 1 - - - - - 36 1

1963 - 13 - 2 7 3 - 14 - - - 39 12

1964 - 145 - 2 66 60 - 12 - - - 285 24

1965 - 36 15 3 23 4 - 37 - - 1 119 22

1966 - 30 3 - 2 - - 13 - - - 48 2

1967 - 106 - 1 24 6 - 10 9 - 1 157 10

continua

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continuação

AnosEstados

Total ÓbitosPI CE RN PB PE AL SE BA RJ SP MG

1968 - 198 - 1 52 17 - 17 - - - 285 16

1969 - 98 - 3 28 - - 99 - - 65 293 34

1970 - 79 - - 10 1 - 11 - - - 101 5

1971 - 122 - 3 17 - - 4 - - - 146 6

1972 - 107 - - 2 5 - 55 - - - 169 9

1973 - 131 - - - 2 - 19 - - - 152 3

1974 - 147 - - 11 - - 123 - - 9 290 21

1975 16 127 - 6 271 - - 76 - - - 496 7

1976 - 95 - - - - - 2 - - - 97 1

1977 - 1 - - - - - - - - - 1 -

1978 - 11 - - - - - - - - - 11 -

1979 - - - - - - - - - - - 0 -

1980 - 84 - - 7 - - 6 - - - 97 -

1981 - 59 - - - - - - - - - 59 -

1982 - 128 - - 1 - - 22 - - - 151 2

1983 - 66 - - - - - 12 - - 4 82 -

1984 - 19 - - - - - 16 - - 2 37 2

1985 - 33 - - - - - 38 - - - 71 -

1986 - 4 41 - - - 31 - - - 76 3

1987 - - 1 11 - - - 33 - - - 45 -

1988 - - - - - - - 25 - - - 25 -

1989 - - - 2 - - - 24 - - - 26 -

1990 - - - - - - - 18 - - - 18 -

1991 - - - - - - - 10 - - - 10 -

1992 - - - - - - - 25 - - - 25 -

1993 - - - - - - - 14 - - - 14 -

1994 - 1 - - - - - 17 - - - 18 -

1995 - - - - - - - 9 - - - 9 -

1996 - 1 - - - - - 4 - - - 5 -

1997 - 1 - - - - - 15 - - - 16 -

1998 - - - - - - - 4 - - - 4 -

1999 - - - - - - - 6 - - - 6 -

2000 2 2 -

2001 - - - - - - - - - - - - -

2002 - - - - - - - - - - - - -

2003 - - - - - - - - - - - - -

2004 - - - - - - - - - - - - -

2005 - 01 - - - - - - - - - - -

2006 - - - - - - - - - - - - -2007 - - - - - - - - - - - - -Total 32 2.556 22 152 1.979 578 1 1.522 34 38 137 7.050 1.134

Fonte: CDTV/CGDT/SVS/MS

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31

Comprovaçõesbacteriológicase/ousorológicasdainfecçãopelaY. pestis têmsidofeitasentreasseguintesespéciesdeanimais:

•Roedores:Rattus rattus, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus) (Zygodontomys lasiurus pixuna), Galea spixii, Oryzomys subflavus, Oligoryzomys nigripes (Oryzomys eliurus), Calomys expulsus (Calomys callo-sus), Akodon arviculoides, Trichomys apereoides (Cercomys cunicularius), Nectomys squamipes.

•Carnívoros:Canis familiaris, Felis cattus. •Pulgas:Xenopsylla cheopis, Polygenis bohlsi jordani, Polygenis tripus, Pulex irritans, Ctenocephalides sp.•Marsupiais:Monodelphis domestica.

Noperíodo1966-1997,foramisoladas917cepasdeY. pestis dosfocosdoNordeste(155decasoshuma-nos,490deroedores,236depulgas).OQuadro5mostraaorigemdosisolamentosemroedores,eoQuadro6aorigemdosisolamentosempulgas.

Quadro 5. Pesquisa de Yersinia pestis em roedores e outros pequenos mamíferos nos focos do Nordeste do Brasil, 1966 a 1982 (reproduzido de Almeida et al., Rev. S. Publ., 21, p. 265-267, 1987)

Gêneros

Chapada do Araripe PE

TriunfoPE

Planalto da Borborema

Norte do Ceará

P. Oriental BA

Total%

1966-1974 1975-1982 1975-1982Agreste PE Encosta

leste-PB 1976-1982 1975-1979

1975-1982 1975-1982

Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+) Exam. (+)

Rattus 1957 (30) 336 64 (1) 265 198 42 - 2862 (31) 1,08

Mus - 3 8 14 119 - - 144 -

Akodon - - - 4 - - - 4 -

Calomys 439 (2) 49 - 244 149 1 (1) - 882 (3) 0,34

Oligoryzomys 394 (4) 37 (1) 5 451 23 (1) - 1 911 (6) 0,66

Oryzomys 575 (18) 114 (2) 321 (5) 810 (1) 510 (1) 3 - 2333 (27) 1,16

Necromys lasiurus

7578 (334) 1311 (15) 396 (9) 2667 (11) 1404 (7) 592 (5) 6 13954

(381) 2,73

Wiedomys 78 1 - 2 6 - - 87 -

Holochilus - - - 1 18 5 - 24 -

Oxymicterus - - - 10 - - - 10 -

Trichomys 547 (9) 130 (4) 14 13 14 1 - 719 (13) 1,81

Gálea 1137 (6) 503 79 101 132 10 1 1963 (6) 0,31

Kerodon 117 - - --- - - - 117 -

Marmosa 10 - - --- - - - 10 -

Monodelphis 220 (1) 102 (1) 49 81 5 - 1 458 (2) 0,44

Didelphis 24 5 - 6 - 1 - 36

Ignorado - 76 20 - 79 1 (1) 13 (1) 189 (2) 1,06

Total 13076 (404) 2667 (23) 956 (15) 4669 (12) 2657 (9) 656 (7) 22 (1) 24703

(471) 1,91

% infectados 3,09 0,86 1,57 0,26 0,34 1,07 4,54 1,90

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Quadro 6. Distribuição das pulgas examinadas e infectadas, 1966 a 1982

FocosPolygenis Xenopsylla Ctenocephalides Pulex Adoratopsylla Sem

informação Total

Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos. Exam. Pos.

Chapada do Araripe 9101 203 1731 19 569 1 2788 5 30 - 147 - 14366 228

Triunfo 1359 2 518 - 56 - 132 - - - 46 - 2108 2

Agreste/PE 4129 5 458 - 310 - 729 - 47 - 7 - 5680 5

Encosta leste/PB 190 - 14 - 20 - 53 - 1 - 959 - 1237 -

Vertente sul/AL 647 - 654 - 63 - 128 - 1 - - - 1493 -

Norte do Ceará 2032 1 1373 - 247 - 638 - 14 - 324 - 4628 1

Total 17455 211 4748 19 1265 1 4468 5 93 - 1483 - 29512 236

Polygenis = Polygenis bolhsi jordani e Polygenis tripus; Xenopsylla = Xenopsylla cheopis; Ctenocephalides = Ctenocephalides sp; Pulex = Pulex irritans; Adoratopsylla = Adoratopsylla a. antiquorum; Exam. = Examinados; Pos. = Positivos

Reproduzido de Brasil et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 22, p. 177-181, 1989.

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5 A peste humana

5.1 Fisiopatogenia

AY. pestispodepenetrarnoorganismoatravésdapeleedaconjuntivaporinoculação;damucosadoaparelhorespiratórioporaspiraçãooudoaparelhodigestivopordeglutição.Aviadeinfecçãomaiscomuméapicadadeumapulgaqueinocularáintradermicamenteobacilo.Deacordocomaviadepenetração,oinóculoeasdefesasdohospedeiro,ainfecçãovaiseexpressarespectralmente,desdeformasclínicasdealtíssimaletalidadeaaquelasassintomáticaseoligossintomáticas,somentedetectáveiseminquéritossoro-lógicos.NoVietnã,foramregistradasinfecçõesinteiramenteassintomáticas,diagnosticadaspeloisolamentodobacilo emorofaringeepeloaumentodotítulodeanticorposhemaglutinantesemamostrasdesanguepareadasdecontatosclinicamentesadios.

5.1.1 Peste bubônicaApóspicarumhospedeirobacteriêmico,apulgaproduzumacoagulasequevaideterminaracoagulação

dosangueingeridonoseuproventrículo,oquevaideterminarobloqueio,impedindoquenopróximore-pastoosangueingeridochegueaoestômago.Aopicarapeledonovohospedeiro,apulgabloqueadaregur-gitará,inoculando-lhemilharesdebactérias.Nosindivíduoscomelevadaimunidadepodeseformarumaflictenaricaembacilosnolocaldapicada,masesteéumachadoincomum,detalsortequedificilmenteaportadeentradaéidentificada.Habitualmente,osmicroorganismosinoculadosdifundem-sepelosvasoslinfáticosatéos linfonodos regionais,quepassarãoaapresentar inflamação, edema, tromboseenecrosehemorrágica,circundadosporumabainhadeperiadenite,constituindooscaracterísticosbubõespestosos.Háreplicaçãoextracelulareosbacilosfagocitadospormononuclearessobrevivemintracelularmente,resis-tindoàfagocitose.Abacteriemiainicialpodeestabelecerfocosemtodooorganismo:gânglioslinfáticos,pele,pulmões,baço,fígadoesistemanervosocentral(SNC).Senãofordiagnosticadaprecocementeeotratamentologoimplantado,podeevoluirparaasformaspneumônicaesepticêmica.

5.1.2 Peste pneumônicaSeainfecçãoocorrerporinalaçãodiretadegotículasdehumanoseanimaisdoentes,principalmenteos

gatos,cominóculoscontendomilharesdebactérias,tem-seapestepneumônicaprimária.Navigênciadecomplicaçõesdasformasbubônicaesepticêmica,pordisseminaçãohematogênica,ocorreapestepneumô-nicasecundária.Aoexame,ospulmõesestãocongestos,comedemaintra-alveolar.Ocomprometimentoinicialmenteélobular,mashabitualmenteprogrideparaumaconsolidaçãolobar.Odiagnósticodasduasformas é difícil, mas na pneumonia primária, que vem sendo mais estudada em virtude do terrorismo,encontram-sefreqüentemente:a)hemorragiasnasmucosastraquealebrônquica;b)pleuritefibrinosaehe-morragiasubpleralepneumoniaexsudativa;c)lesãolobularcommaisexsudaçãoqueinflamaçãoenecrose;d)focosdepneumoniaaolongodosbrônquiosprincipais;e)oslinfonodoshilaressendoosmaiscompro-metidos;f)ocomprometimentodeoutrosórgãoséirrelevantequandocomparadoaodospulmões;g)aevoluçãodoquadrolevaàsepsis,aocomprometimentosistêmico,àcoagulaçãointravasculardisseminada(CIVD),aochoqueeàmorteseotratamentonãoforinstituídonasprimeiras24horasdadoença.

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5.1.3 Peste septicêmicaAprimáriaéaquelaemquenãohácomprometimentoevidentedoslinfonodosedeoutrosórgãos,en-

quantoasecundáriaocorreapósquadrosdepestebubônicaoupneumônicaprimária.Obaço,ofígado,osrins,apeleeocérebrosãocomumenteafetados,assimcomoasmeninges.Aaçãodaendotoxinanasarteríolasenascapilaresdeterminahemorragiasenecroses,comaCIVDsendocaracterizadapelosfocosnecro-hemorrágicosetromboscapilaresdefibrina,comprometendoosglomérulosrenais,asglândulassu-pra-renais,apele,ospulmõeseoutrossítiosnoscasosfatais.Petéquiaseequimosessãoencontradasquasesemprenapeleenasmucosas.Háhemorragiasnascavidadesserosas,nosaparelhosrespiratório,digestivoeurinário.Podemtambémocorrerlesõesarteriolares,determinandoobstruçãoenecrosedosegmentoatin-gido.Evoluicomumquadroavassalador:comprometimentodemúltiplosórgãos,choqueemorteprecoceseotratamentonãoforinstaladoprontamente,oquejustificaaausênciadaslesõespatológicastípicasdadoença.Adetecçãodegrandesbacteriemiasaoexamedosangueperiféricoconstituiumamanifestaçãodepéssimoprognóstico.

5.2 Patologia

Alesãoprimáriatípicadapestebubônicaéobubão,queconsistenumamassadegânglioslinfáticoscoa-lescentesecircundadosporumabainhadeperiadenite.Nestaestruturasãoidentificadosaoexamemicros-cópico:destruiçãodaestruturaganglionar,dissociaçãodosfolículoslinfáticos,edemadotecidoconectivo,zonasdehemorragiaefocosdenecrosericosembacilos.Oendotéliodosvasoslinfáticosedoscapilarestambéméacometido,sendoresponsávelpelosurgimentodesufusõeshemorrágicasemdiversossetoresdoorganismo,oqueconstituimacroscopicamenteoquadromaisfreqüentenoexamepost-mortem.Aseptice-miapestosanãopossibilitaaformaçãodosbubões,caracterizando-seporhemorragiaspetequiaiscutâneaseviscerais,acompanhadasdeprofundatoxemia.Nestaforma,oslinfonodosencontram-segeralmentecon-gestos,poucoaumentadosdevolume,sendodificilmentepalpáveis.Emvirtudedasepsis,todososórgãosmostram-sericamenteparasitados,particularmenteosalvéolospulmonaresealuzdostúbulosrenais.Napestepneumônica,asmucosastraquealebrônquicaapresentam-secongestionadasecontêmlíquidosero-sanguinolento.Aslesõespulmonaresmaiscaracterísticassãoacongestãoagudacomedemasemsinaisdehepatização;focospneumônicosnodularesepneumoniapseudolobularporconfluênciadeáreaslobularesnoestágio tardioda infecção.Osalvéolossão inundadosporexsudatohemorrágicorepletodebacilosepodehaverdestruiçãodesegmentospulmonares.Osgânglioslinfáticoshilaresetraqueobrônquicostam-bémseapresentamafetados.Aslesõesemoutrosórgãosassemelham-seàsdescritasnapestebubônica.Nameningitepestosa,aslesõesassemelham-seàsdeoutrasbacterianas.

5.3 Epidemiologia

5.3.1 Período de incubaçãoVariadedoisaseisdias,sendomaiscurtonapestepneumônica,deumatrêsdias,podendosermais

longoemindivíduosvacinados.Incubaçõesdepoucashorasoudeoitooumaisdiassãoincomuns.

5.3.2 TransmissãoApicadadepulgaséoprincipalmecanismodetransmissãodadoença.Ohomeméacometidoaciden-

talmentequandopenetranoecossistemadazoonoseduranteouapósumaepizootiaoupelaintroduçãoderoedoressilvestresoudepulgasinfectadasnohabitathumano.Osanimaisdomésticos,emespecialosgatos,

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podemconduziraspulgasinfectadasderoedoressilvestresparadentrodecasae,àsvezes,podemtransmitiradoençaporarranhadurasemordidas.Outromeio,sehouverlesõescutâneas,éamanipulaçãodetecidosanimaisinfectados,sobretudoderoedoreselagomorfos,umfatoimportantequandoseconsideraohábitodecaçaranimaistaiscomoopreá,apacaeacutia.

Ocontágiopodeocorrerporgotículasprovenientesdepessoasdoentesouanimais,comoogato,comfaringiteoupneumonia.Apestebubônicapodesertransmitidadepessoaapessoasehouvercontatocomopusdeumbubãosupuranteeoaspiradocontidonaseringautilizadanapunçãopoderátambémdetermi-naraocorrênciadepestepneumônicacasohajaaformaçãodeaerossolpormanipulaçãoinadequada.Valereferirqueemalgumascircunstânciasafontedeinfecçãonãoseráprecisamentedeterminada.

Oscasoshumanosgeralmentesãoprecedidosporepizootias,mortandadederoedoressemcausaaparen-te,fenômenonemsemprepercebidopelapopulaçãoepelostécnicos.Comamortedoroedorinfectado,aspulgasabandonamocadáverebuscamumnovohospedeiro,mesmoquenãosejaopreferencial,parasitan-dooutrosanimaisemesmoohomem.A“quedadorato” éumfatorelatadonasepidemias,quandoorato(Rattus rattus)caidotelhadoondeseescondia,moribundo,semhistóriadeusoprévioderaticidas.

Atransmissãointer-humanapormeiodeectoparasitos,taiscomoP. irritans, éraraesóéobservadaemhabitaçõesaltamenteinfestadaseondehajaumpacientebacteriêmico.Jáapneumoniapestosasecundária,altamentecontagiosa,queocorredurantecasosdepestebubônicaousepticêmicanãotratados,determinaráosurgimentodepneumoniasprimárias,umaemergênciasanitária.Estaformapodedecorrerdatransmis-sãodiretainter-humanaoupelaaspiraçãoacidentalemlaboratório,ouaindapelainalaçãodepoeiracomfezesdepulgasinfectadasouescarroressecadocontendoY. pestis.Naguerrabacteriológicaestaseráaviautilizadaparaosataques–aerossóiscontendoobacilo.

5.3.3 Período de transmissibilidadeAspulgaspodempermanecerinfectantesdurantemeses.Napestepneumônicaoperíodoécurto,quer

pelaevoluçãofataldoquadroquerpelaimediataimplantaçãodaterapêuticaespecífica.Aproximadamente95%destespacientesfalecemsemquecheguemaseconverteremtransmissores.

5.3.4 Suscetibilidade e resistênciaAsuscetibilidadeéuniversal,eaimunidadetemporáriaérelativa,nãoprotegendocontragrandesinóculos.

5.3.5 LetalidadeVariadeacordocomas circunstâncias. Inferiora10%quandoavigilância epidemiológicaé eficaz, e

próximados100%quandoelainexiste.

5.4 Manifestações clínicas

Distinguem-seusualmentetrêsformasclínicasprincipaisdapeste:bubônica,septicêmicaepulmonar.Outrasformas,maisraras,sãoacutâneaprimária,afaríngea,ameníngeaeaendoftálmica.Arigor,pode-seconsiderarquebasicamenteexistemduasformasdepeste,comesembubões,umaressalvanecessáriaparaquetambémseaventeahipótesedazoonosenosquadrosclínicosquecursamsemlinfadenite.Assim,quandohouvercomemorativosepidemiológicossugestivos,osquadrosclínicosdeiníciosúbito,febrealta,comousemlinfadeniteregionaldolorosaemanifestaçõesgeraisgravesimpõemsempreasuspeitadepeste(Figura11).

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Figura 11. Manifestações clínicas de peste

Bubão cervical

Bubão axilar

Bubão inguinal

Bubão crural

Confusão mental Falta de ar

Tosse freqüente

Dor de cabeça

Febre de 39 a 41,5oC Febre de 39 a 41,5oC

Pulso acelerado Pulso acelerado

Principais sintomas da peste nas formas bubônica e pneumônica

Peste bubônica• Mal-estar• Abatimento• Dor de cabeça• Dores no corpo• Vômitos• Pulso acelerado• Arrepios de frio• Febre alta• Bubões

Peste pneumônica• Arrepios de frio• Dor de cabeça intensa• Delírio ou prostração absoluta no leito• Respiração ofegante• Tosse freqüente• Escarro abundante, a princípio claro, depois sanguinolento

• Pulso acelerado• Febre sempre muito alta

5.4.1 Peste bubônica ou ganglionarÉaformaclínicamaisfreqüente,praticamente100%doscasos,transmitidapelapicadadaspulgas,eres-

pondeàterapêuticacorretaeoportuna.Apósumperíododeincubaçãodedoisaseisdias,oiníciodoqua-drogeralmenteéabrupto,comfebrealta(39ºC-40ºCemais),calafrios,cefaléiaintensa,doresgeneralizadas,mialgias,anorexia,confusãomental,congestãodasconjuntivas,pulsorápidoeirregular,podendoocorrerdissociaçãopulso–temperatura,taquicardia,hipotensãoarterial,prostraçãoemal-estargeral.Nãoháumafáciespestosapatognomônica.Asedeéintensaeexisteoligúria.Podemocorrerdistúrbiosdigestivos,eosvômitostêmduraçãovariável,eumadiarréiaabundantepodeocorrerapósumaobstipaçãoinicial.

Obubãopestososurgenosegundoounoterceirodiase1/3dospacientesqueixa-sededorourefereumatensãonaregiãoantesdoaparecimentodalesão,oquejustificasuapesquisaprecoce.Obubãotemtamanhovariável,de1a10cm,comformatoarredondadoouovalar,apresentandoapeledistendida,brilhante,comcoloração vermelho escuro, às vezes hemorrágica e raramente ulcerada. É extremamente doloroso, comexacerbaçãodosmovimentosedostoques,levandoopacienteaassumirumaatitudeantálgica.Deinícioémóvel,masrapidamenteadereaosplanosprofundos.Asupuraçãodosbubõescomflutuaçãoécomum,ehá resolução,apesarde lenta,após tratamentoantimicrobiano.Adrenagemespontâneanãoécomumnoscasostratados,epodesernecessáriaadrenagemcirúrgica.Apresençadelinfangiteéincomum,oquefavoreceodiagnósticodiferencial.

Apulgapicamaisfreqüentementeosmembrosinferiores.Assim,alocalizaçãomaiscomumdosbubõeséaregiãoínguino-crural(70%).Depois,porordemdefreqüência,aaxilar(20%)eacervical(10%),sendorarasaslocalizaçõessubmaxilar,clavicular,epitrocleanaepoplítea(Figura12).Osbubõesmúltiplossãoincomuns.

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Figura 12. Peste bubônica

Asmanifestaçõesneurológicassãofreqüentesediversificadas:inversãodorítmocircadiano,delírio,agi-taçãoouestupor.Aincoordenaçãomotoraéumadasmanifestaçõesmaiscaracterísticas–marchaébria,noinício,comlentificaçãoecomprometimentodosmovimentosvoluntários.Dentreosdistúrbiosdafalacha-maaatençãoadisartria,epodemocorrercomprometimentossensoriais,taiscomoalucinaçõesauditivasevisuais.Acefaléiaécruciante.AscriançassãoparticularmentesusceptíveisaocomprometimentodoSNC,comdelírios,convulsõesecoma–manifestaçõesdepéssimoprognóstico.

Ameningitepestosanamaioriadasvezeséumacomplicaçãodeumapestebubônicanãotratada.Ocorrepordisseminaçãohematógenaesurgeumasemanaapósoiníciodoquadro,mastambémpodeacompanharasformasgravesdadoença.Podeafligirpacientes,geralmentecrianças,tratadoscomantimicrobianosinefi-cazes,taiscomoosbetalactâmicoseosmacrolídeos.Aletalidadeéelevada.Ameningitepestosaprimáriaéraraepodeocorrersemapresençadaadenite,maséraroapesteapresentar-secomoumainfecçãoprimáriadasmeningessemumalinfadeniteantecedente.Oquadroclínicoésemelhanteaosdemais,eosbaciloseaendotoxinafreqüentementesãodetectadosnolíquorcéfalo-raquidiano(LCR),bemcomoumapleioci-toseneutrofílica,hipoglicorraquiaehiperproteinorraquia.Háumarelaçãoconsistenteentreameningiteebubõesaxilares,arazãoédesconhecida,eaassociaçãoocorreemcercade60%dospacientes.

Seotratamentodapestebubônicanãoforinstituídoprecocementehaveráagravamentodasintomato-logia,principalmentedosdistúrbioscardiovasculares,eamorteocorrerádentrodeumasemana,apósumasíncopeseveraoudeumcurtoperíododecoma,doisatrêsdias,comumaletalidadequevariaráde60%a

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95%.Nestasituação,asmanifestaçõeshemorrágicasenecróticassãofreqüentes.Otratamentoeficazreduzaletalidadeparavalorescomo5%,proporcionandoumarápidaregressãodossintomasgeraisedobubão(porreabsorçãooufistulização),evitandoaocorrênciadecomplicações.Osurgimentodeeosinofilianaconvales-cençaindicaumbomprognóstico.Aconvalescençaéarrastada,comprostraçãoseveraepossíveisrecaídas,poisaimunidadeconferidapeladoençaéinsatisfatória,podendoocorrermortessúbitas.Ascomplicaçõestornaram-serarasapósoadventodosantimicrobianos,eamaisgravedelaséapestepulmonarsecundária.

Sendo espectral, ela nem sempre se apresenta com a sintomatologia clássica, existindo ampla gamadesintomas.Emoposiçãoàsformasgraves,háquadrosoligossintomáticos,ambulatoriais,quesecarac-terizamclinicamentepormanifestaçõesgerais leves,adenopatiadiscretaepoucodolorosaque tendeàsupuraçãoeàcuracompleta,comonoscasosdenominados“ínguadefrio”(Pestis minor)noNordeste.EssasformasprovavelmentecorrespondemàinfecçãodeindivíduosparcialmenteresistentesàY. pestis, umavezqueocorremsimultaneamentecomoutroscasosmuitogravesdurantesurtosatribuídosàmesmacepadabactéria.

5.4.2 Peste septicêmica primáriaÉuma formapouco freqüenteenelanãohá reaçõesganglionaresvisíveis.Caracteriza-sepela rápida

generalizaçãodainfecção,sinaisdegravetoxemiaeausênciadasalteraçõeslocaisprópriasdasformasbu-bônicaepulmonar.Oinícioéfulminante,comfebreelevada(até42°Coumais).Oestadogeralégrave,comprostraçãointensa,pulsorápido,hipotensãoarterial,dispnéia,obnubilação,hemorragiascutâneas,àsvezesnasserosas,nasmucosaseaténosórgãosinternos,esobrevêmrapidamenteocomaeamorteaofimdedoisoutrêsdias.

Há grande quantidade de bacilos no sangue e sua presença pode ser demonstrada em esfregaços dosangueperiféricoouemhemocultura.Odiagnósticosemprévioconhecimentodaexistênciadepestenacomunidadeémuitodifícilepassarádespercebidosehemoculturassistemáticasnãoforemrealizadas.

5.4.3 Peste pneumônicaAformapneumônicapodesersecundáriaàbubônicaeàsepticêmicaouprimária,produzidaporcontato

comtecidosdeanimaisinfectadosoucomdoentedepestepulmonarouaindanaguerrabacteriológicapelaliberaçãodeaerossóisnomeioambiente.

Apóscurta incubação,doisa trêsdias, inicia-seumquadro infecciosogravederápidaevolução,comabrupta elevação térmica (40ºC-41°C), calafrios, arritmias, hipotensão, náuseas, vômitos, astenia e con-fusãomental.Aprincípio,os sinais eos sintomaspulmonares são insignificantesouausentes.Àsvezes,ocorreumasensaçãodeopressãotorácicasemtosseoudispnéia,masdepoissurgemdortorácicacrucianteeprogressiva,cominsuficiênciarespiratória,dispnéia,cianoseeexpectoraçãofluida,quevariadeaquosaeespumosaafrancamentehemorrágica,riquíssimaembacilos.Apneumoniaeoderramepleuralàsvezessósãodetectadosradiologicamente,eossinaisradiológicospodemprecederasmanifestaçõesrespiratóriasclínicas.Aauscultapulmonarépobre,eossinaisestetoacústicosnãocorrespondemàgravidadedocaso.Advêmtoxemia,delírios,comaeamortedamaioriaabsolutadoscasosnãotratadosadequadamente.

Apestepulmonartemgrandesignificadoepidemiológicoemrazãodaaltacontagiosidadedecorrentedariquezadebacilosnoescarro.Ocorrehabitualmenteemsurtosqueacometemgrupospopulacionaisdecon-vivênciapromíscua,principalmenteemregiõesfrias,maspodemocorrernostrópicos,comojáaconteceuemPesqueira-PEem1941enaSerradeBaturité-CEem1978enosúltimosanosnaRepúblicaDemocráticadoCongo,naÁfrica.

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5.4.4 Peste em criançasEvoluisemelhantementeadosadultos,masospediatrasdevemconsideraralgumaspeculiaridades,pois

essediagnósticopodeserdifícil,mesmoemzonasendêmicas:•Háumatendênciamaiordoscasosdepestebubônicaevoluíremcommanifestaçõespneumônicase

meníngeas.•Ameningitedeveseraventadasesurgiremquaisquermanifestaçõesneurológicas.•Osvômitossãomaisfreqüentesquenosadultos.•Napestebubônica,adortemumcarátermaisexuberantequeotamanhodobubão,gerandoatitudes

antálgicas.

5.5 Diagnóstico diferencial

Odiagnósticoprecocedapesteédeextremaimportâncianãosomenteparasalvaravidadopaciente.Eleéessencialparaqueavigilânciaepidemiológicaadoteascondutascabíveisparaevitarapossívelocorrênciadeepidemias,eparaqueaconteçaanotificaçãodocasooudosurtoàautoridadesanitáriacompetentedeveserimediata,exigindo-seaconfirmaçãodoseurecebimento.Paraqueesseprocessodecorrarapidamente,osmédicosdevemconhecerprofundamenteanosologiaregional,oquelhespermitarácotejá-lacomapes-te,fechandoodiagnósticooudescartandoocaso.

Noiníciodeumaepidemiaouquandoaexistênciadadoençana localidadeédesconhecida,comojáaconteceuinúmerasvezesemzonastidasequivocadamentecomoindenes,odiagnósticodapesteémuitodifícil.Elesebaseianoreconhecimentodossinaisedossintomasquecaracterizamadoença,umprocedi-mentoquepodeoferecerdificuldadesporseucaráterproteiforme.Aformabubônicapodeserconfundidacomoutrasinfecções,comoasdoençassexualmentetransmissíveis(DST)–linfogranulomavenéreo,cancromoleesífilis–,comtoxoplasmoseinfecciosa,citomegalovirose,histoplasmoseaguda,tularemia,tuberculo-se,neoplasias,hérniasestranguladas,ricktesioses,febretifóideesepticemias,adenitecausadapelaleishma-niosetegumentaramericanaequaisquerprocessosquecursemcomfebreelinfoadenopatia,ressaltando-sesemprequenapestenãohálinfangite.

Naausênciadecomemorativosepidemiológicos,apestesepticêmicaéumdiagnósticoeminentementelaboratorial,masasuspeitadeveseraventadanoatendimentodetodososcasosdesepsisqueocorramnosfocospestososcujaorigemsejadesconhecida.Eladeveserdiferenciadadassepticemiasbacterianasededoençasinfecciosasdeinícioagudoedecursorápidoegrave,comoameningococcemia,porexemplo,im-pondo-seacomprovaçãodapresençadabactérianosangue.Nasáreasondegrassamotifo,afebretifóide,amalária,adengue(grausIIIeIV)eafebremaculosa,odiagnósticopodeoferecerdificuldades.

Apestepulmonar,porsuatranscendência,deveserdiferenciadadeoutraspneumonias,broncopneu-moniasedeestadossépticosgraves.Suarápidaevolução,extremagravidadeealtacontagiosidadedeveminduziràsuspeitadaetiologiapestosa.Porseuscaracteresepidemiológicos,asíndromecardiopulmonarporhantavírusdevesempremerecerespecialatenção.Adetecçãodecavitaçãoaoestudoradiológicopodesugeriratuberculose,oqueédescartadopelahistórianaturaldadoença.

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5.6 Tratamento

Arapidezeagravidadedaevoluçãodapesteexigemqueotratamentosejainstituídoomaisprecoce-mentepossível,visandoadeterabacteriemiaeasuperaratoxemia.Acoletadeamostrasparaexameslabo-ratoriaisdeveprecedê-lo,masnãopoderetardá-lo,poisoprontotratamentoécondiçãoessencialparaumbomprognóstico.Aequipedesaúdedeveadotarasmedidasdebiossegurançacompatíveiscomocaso,dasuniversaisnapestebubônicaaoisolamentoestritonasuspeitadepneumonia.

A prescrição de antibióticos betalactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oxicefamicinas,carbapanemasemonobactâmicos),demacrolídeos(eritromicina,claritromicina,roxitromicinaemiocami-cina)edeazalídeos(azitromicina)naquimioprofilaxiaounotratamentodapesteestácontra-indicada.SãoineficazescontraaY. pestis,contrariandooantibiograma,elevarãoopacienteàmorte,poiseleevoluirácommeningite,pneumoniaesepticemia.

Aorientaçãogeralparagarantiramaioreficáciadotratamentoéaseguinte:•Evitaringerirosantimicrobianoscomleite.•NãousarantiácidosàbasedeAl,Mg,CaeBi.•Aprevençãoeotratamentodedistúrbiospépticosdevemserfeitosexclusivamentecomranitidinaou

inibidoresdabombadeprótons.•Nãoprescreverantidiarréicos,principalmenteaquelescomcaulimepectina.• Jamaisutilizarsaisdeferroecomplexosvitamínicossoboriscodeagravarocaso.•Notratamentoparenteral,infundircadaantimicrobianocomseuprópriodiluente,evitando-seasso-

ciaçõesincompatíveis.

5.6.1 Tratamento de suporteNosEUA,oCentersforDiseasesControlandPrevention(CDC)recomendaqueopacientepermaneça

estritamenteisoladoduranteasprimeiras48horasdotratamentopeloriscodesuperveniênciadapneumo-nia,devendoainternaçãoocorrerpreferencialmenteemunidadecomestruturaquegarantaamonitoraçãodinâmicaemedidasdesustentaçãoparaacorreçãodosdistúrbioshidroeletrolíticoseácido-básicos,alémdecombateàsepticemia,evitandoochoque,afalênciamúltipladeórgãos,asíndromedaangústiarespira-tóriadoadultoeaCIVD.

Ashemorragiasprofusassãoincomunseocasionalmenteexigemousodeheparina.Ochoqueendotóxi-coéfreqüente,masraramenteosagentesvasopressoresestãoindicados,nãohavendoevidênciasquejusti-fiquemaprescriçãosistemáticadecorticosteróides.Obubãoraramenterequercuidadoslocais,involuindocomaantibioticoterapiasistêmica,eadrenagemdeveserconsideradaumprocedimentoderisco.

NoBrasil,atémeadosdadécada1970,amaioriaabsolutadospacienteseratratadaambulatorialmente,nassuasprópriasresidências,combonsresultados,tendoemvistaapredominânciadaformaganglionar,queseca-racterizavaporumasupostabenignidadeeexcelenterespostaaosantimicrobianos.Areduçãoderiscosdeepide-mizaçãodurantearemoçãojustificavamaopçãodetambémtrataraformapneumônicaemâmbitodomiciliar.

5.6.2 Tratamento específicoAdetecçãodecepasmultirresistentesemMadagascaredeceparesistenteàsquinolonasnaRússiaapartir

dosanos1990aindanãointerferenaterapêuticaantimicrobiana,masofenômenodevemereceraatençãodasautoridadesdesaúdeeocuidadodosmédicosassistentes,poisimplicareduziraomínimooriscodeocorrênciadecasoshumanos,oqueexigemaioresinvestimentosnavigilânciadadoença.

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Aminoglicosídeossãoosantimicrobianosdeeleição.Aestreptomicinaéoantibióticomaiseficazcon-traaY. pestis,particularmentenaformapneumônica, sendoconsideradoopadrão-ouronotratamentodazoonose(1gou30mg/kg/diade12/12horas,IM,máximode2g/dia,por10dias).Suadispensaçãopodeoferecerdificuldades.

Agentamicina(adultos:5mg/kg/dia;crianças:7,5mg/kg/dia,IMouIV,de8/8horas,por10dias)éumaboaopçãoàestreptomicinaepodeserprescritanagestaçãoenainfância,tendoemvistaosefeitosadversosda estreptomicina, das tetraciclinas, do cloranfenicol, das sulfas e das quinolonas. Os neonatos de mãesdoentestambémdevemsertratados,eelaéamelhorindicaçãonessescasos.Sehouverresistênciaaosdoisprimeirospode-sedispordaamicacina,(15mg/kg/dia,de12/12horas,por10dias).

Noscasosdemeningites,porsuabaixapenetraçãonoLCR,enassepticemias,porsuagravidade,osami-noglicosídeosdevemserassociadosaocloranfenicol,desconsiderando-senestascircunstânciasasrestriçõesàassociação.

Tetraciclinassãocomprovadamenteeficazeseconsideradasdrogadeeleiçãonotratamentodoscasosnãocomplicados,devendo-seprescrever500mgde6/6horasparaadultose25-50mg/kg/diaparacrianças,VO,atéummáximode2gpor10dias.Adoxiciclinaéumaexcelenteopçãonaseguinteposologia:200mgcomodosedeataqueemanutençãode100mgde12/12horasou4mg/kg/dianoprimeirocomumadosedemanutençãode2,2mg/kg/diaparaaquelescommenosde45kg.Deveseringeridacom100mldeágua,eopacientedevemanterotroncoelevadoporalgunsminutos,oqueevitaráaocorrênciadeúlcerasesofágicase,senecessário,podeserutilizadaporcriançasporsertratamentodecurtaduração.Podemserassociadasaoutrosantimicrobianos,devendo-se,porém,evitaraassociaçãodaminociclinacomosaminoglicosídeosporsuaaçãoototóxica.

Cloranfenicol éadrogadeeleiçãoparaoscasoseascomplicaçõesqueenvolvamespaçostissulares,taiscomoaendoftalmiteeprincipalmenteameningite,bemcomoapleuriteeamiocardite,emquealgunsantimicrobianosnãoatingemníveisterapêuticos.Devetambémserprescritonoscasosemqueháhipoten-sãosevera,nosquaisumainjeçãodeestreptomicinaIMnãoserábemabsorvida.Aposologiaéde50-100mg/kg/dia,IVouVO,de6/6horas,por10dias,comdosesmáximasnameningite,evitando-seultrapassar4g/dia.Podeserutilizadonotratamentodequaisquerformasdepestecombonsresultadosesuaassociaçãocomosaminoglicosídeossempredeveserconsideradanasformasgravesdadoença.

Sulfonamidas sãodrogasdesegundalinhaesódevemserutilizadasquandooutrosantimicrobianosmaispotenteseinócuosnãoestiveremdisponíveis,poisospacientesqueasutilizampodemapresentarfebreprolongadaecomplicaçõesmaisfreqüentemente.Asulfadiazinasalvoumuitasvidas,suadosedeataqueéde2-4geamanutençãode1gou100/150mg/kg/dia,VO,de6/6horas,requerendoaalcalinizaçãodaurina.Aassociaçãotrimetropim–sulfametoxazol(cotrimoxazol)(adultos160/800mgou8mg/kg/diadetrimetropimde12/12horas,por10dias)continuasendoutilizadalargamenteecombonsresultadosnaformaganglionar.

Fluoroquinolonas podem ser comparadas à estreptomicina, o padrão-ouro, e são assim prescritas:ofloxacina(400mgde12/12horas,VO),levofloxacina(500mgde24/24horas,VO)eciprofloxacina(500a750mgemadultose40mg/kg/diaparacriançasemduastomadas,VO).Dispõe-se,agora,denovasopçõesnassituaçõesdemáperfusão:aciprofloxacina(400mgou30mg/kg/diade12/12horasou,noscasoscríti-cos,de8/8horasporviaIV)ealevofloxacina(500mgIVde24/24horas),paraasquaissóhaviaocloranfe-nicol.Aavaliaçãoderiscoxbenefíciodeveserextremamentecriteriosanascrianças.

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5.7 Diagnóstico laboratorial

5.7.1 Exames inespecíficosSãodeinestimávelvalorquandoanalisadosàluzdoscaracteresclínicoseepidemiológicosdocaso.O

leucogramatípicoapresenta leucocitosecomdesvioparaaesquerdaepresençadegranulaçõestóxicasevacúolosnosneutrófilos,inclusivecomreaçõesleucemóides,podendohaverlinfocitose.Asalteraçõesdeaminotransferasesedefatoresdecoagulaçãosãofreqüentes.Aradiologiapoderáfornecerevidênciasdapneumopatia,inclusivedederramepleuralecavitações.Pragmaticamente,devemsersolicitadostodososexamesnecessáriosparaavaliaracuradamenteasdisfunçõesdopaciente.

5.7.2 Exames específicosOdiagnósticodapestenarotinapodeserrealizadopormétodosbacteriológicosesorológicos.Astécni-

casdebiologiamolecularestãosendoavaliadasepadronizadasebrevementeserãoimplantadasnarotina.Aconfirmaçãolaboratorialéessencial,eparaquelogreêxitoacoletadeespécimesmereceespecialatenção.Deve-seobterdistintosmateriaisnasdiversasformasdadoença,porexemplo,aspiradodebubãoesanguenapestebubônica;líquorcefalorraquidiano(LCR)esanguenapestemeníngea.

5.7.3 Coleta de material em doentesAcoletadeamostrasparaexamebacteriológicodependedaformaclínicadadoençaedoestadodopacien-

te.Paraoenviodasamostrasparaolaboratóriorecomenda-seomeiodetransporteCary-BlairqueécapazdemanteraviabilidadedaY. pestisporváriassemanas,mesmoquandomantidoàtemperaturaambiente.

5.7.3.1 Forma bubônicaOmaterialdeescolhaparaanáliseéoaspiradodebubão.Noiníciodadoença,apunçãodobubãofor-

necepoucaserosidade,maistarde,porém,quandoobubãoestásupurando,obtém-sefartomaterial,ricoprincipalmenteemcontaminantes.EstescriamsériasdificuldadesoumesmoimpedemoisolamentodaY. pestispelocrescimentomaisrápidoeexuberantenosmeiosdecultura,sobrepujandoodobacilodapeste.Éimprescindível,pois,acoletadesangueparaahemocultura.

Obubãopestosoébastantedoloroso,oquejustificaamanipulaçãocuidadosadodoenteduranteaex-traçãodomaterial.

5.7.3.2 Técnica para o puncionamento do bubão•Observarasnormasdebiossegurança,utilizandoluvasdescartáveis,jalecoeproteçãorespiratóriade

nível3debiossegurança(P3).•Fazeraantissepsiadolocaldapunção.•Fixarobubãocomoindicadoreopolegareintroduziraagulha(22gx1¼”)acopladaàumaseringa

de10mlcontendocercade0,5mldesoluçãofisiológica(SF)estérilqueéinjetadanobubão.•Perfurarobubãoeobteromaterialserosomovendodelicadamenteaagulhanoseuinterior,aotempo

emqueseinjetaeaspiraaSF.•Protegerobubãocomcurativo.•IntroduziroaspiradodobubãonomeiodetransporteCary-Blair.

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5.7.3.3 Forma pneumônicaAlocalizaçãodobaciloépredominantementepulmonar.Oescarro,sanguinolentoounão,écoletadoemre-

cipienteestériletransferidoparaomeiodeCary-Blair.Éimprescindívelcoletarsangueparaahemocultura.Observar as normas de biossegurança, utilizando luvas descartáveis, jaleco e proteção respiratória de

nível3debiossegurança(P3).

5.7.3.4 Forma septicêmicaDeve-serecorreràhemoculturaparaevidenciarapresençadaY. pestis.

5.7.4 Diagnóstico em cadáveresSeoóbitoocorreunasúltimasseishoras,deve-seobtersanguedeumaveiasuperficialdocadáverpara

hemoculturaepuncionarumbubão.Amanipulaçãodoscadáveresexigeprofissionaisaltamentepreparadosdeveserrealizadasobasmais

estritascondiçõesdebiossegurança.Osprofissionaisquerealizaremosprocedimentosdeverãousarmás-caras específicas, jalecos, botas e luvas grossas de borracha além de receber quimioprofilaxia nas dosesrecomendadas.

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6 Técnicas utilizadas no diagnóstico de peste

OQuadro7mostraastécnicasutilizadasnodiagnósticodapestenohomem,emreservatórios/hospe-deirosevetores.

Quadro 7. Técnicas recomendadas para diagnóstico da peste

Material Técnicas

Origem Fonte Bacteriológicas Sorológicas

Aspirado de linfonodo +++ NA

Sangue +++ NA

Homem Esputo +++ NA

Medula óssea (óbito) +++ NA

Soro NA +++

Roedores sensíveis

Sigmodontineos: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochi-lus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc. e os punarés: Trychomys

+++ NR

Roedores resistentes Galea, Rattus + +++

Carnívoros domésticos Cães, gatos NR +++

Carnívoros selvagens Didelphis, Monodelphis, Marmosa + +++

Pulgas +++ NA

+++ altamente recomendado; + recomendado; NA não se aplica; NR não recomendado

6.1 Diagnóstico bacteriológico

ÉaidentificaçãodaY. pestis emmateriaisdospacientes,reservatórios/hospedeirosevetores.

6.1.1 Bacterioscopia•Fazeresfregaçoemlâminaedeixarsecaràtemperaturaambiente(TA).•Fixaromaterialcometanola96ºC.•Corarcomoazuldemetileno(azuldeLoeffler)ouocorantedeWayson,instilandoasoluçãocorante

sobreoesfregaçoedeixandoagirporumminuto.•Lavaremáguacorrente,secaràTAouemtoalhadepapel.•Examinaremmicroscópiocomlentedeimersão(100x).

AcoloraçãopelométododeGrampermiteobservarosbacilospestososGram-negativosnosesfregaços.Entretanto,acoloraçãopeloazuldemetileno(Figura13)oupelocorantedeWaysonédeexecuçãomaissimpleseressaltaoaspectobipolardaY. pestis,oquefavoreceaidentificação.

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Figura 13. Coloração pelo azul de metileno

6.1.2 Semeio em placa•Semearduasplacasdegelosepeptonada(BloodAgarBase:BAB).Atentarparaofatodequealgumas

marcasdepeptonanãoseprestamaocultivodaY. pestis.•Instilarumagotadobacteriófagoantipestosonapartemaisespessadosemeiodeumadasplacas.•Incubara28°Cpor48a72horas.Aliseprovocadapelofagopodeserpercebidalogoapós18/24horas,

porémsódepoisde48/72horasascolôniasdaY. pestistomamseuaspectocaracterístico:centroopacoegranuloso,circundadoporzonamarginaltransparenteedecontornoirregular(Figura14).

Figura 14. Cultivo de Yersinia pestis em placa

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As colônias crescidas na gelose com morfologia característica de Y. pestis são repicadas (três a cincocolôniasporplaca)emcaldopeptonado(BrainHeartInfusionBroth:BHI).Atentarparaofatodequealgu-masmarcasdepeptonanãoseprestamaocultivodaY. pestis. Incuba-sea28°Cpor24a48horas.Quandoincubadassemagitaçãoocrescimentoéflocularsemturvação.Seabactériaturvarocaldo,seguramentenãoéY. pestis.

6.1.4 Teste de bacteriófagoAsculturasqueapresentaremcrescimentocaracterísticodeY. pestis nocaldodevemserconfirmadaspeloteste

comobacteriófagoantipestosoemplacasdegelose.Paraisso,decadatubofaz-sesemeaduraemdoispequenoscírculosdecerca1,5cmdediâmetrosobreagelose(utilizandocotoneteououtrotipodemecha)einstila-seumagotadobacteriófagosobreumdoscírculos.Casoaculturasejapositivahaverácrescimentosomentenocírculosembacteriófago,poisnooutroeleseráinibido.AlisedeY. pestispodeserpercebidadepoisde12/18horaseébastanteespecíficaquandoasculturassãoincubadasa28°C(Figura15).Obacteriófagotambémlisaoutrasbac-tériascomoaYersiniapseudotuberculosis eaEscherichia coli, massóofaza37°C.

Figura 15. Teste de bacteriófago

6.1.5 HemoculturaAtécnicaconsisteemsemear2,5mldesanguedodoenteem25mldecaldopeptonado(BHI).Incubar

a28ºCeefetuarsubcultivosdiáriosemBABdurantetrêsaquatrodias.Osubcultivodeveserrealizadologoapósorecebimentodomaterialpelolaboratório.

Ashemoculturaspodemsermantidasàtemperaturaambienteduranteváriassemanas,oquefavoreceainvestigaçãodeocorrênciasemqueoatendimentododoenteéfeitoemdomicílioouemlocaisdistantesdolaboratório.

Comoalternativa,pode-se semeardoisa três tubosdegelose inclinadaouCary-Blaircom0,5mldesangueemcadatubo.

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6.2 Diagnóstico sorológico

ConsistenapesquisadeanticorposcontraaproteínacapsulardaY. pestis (fraçãoantigênica1ouF1)nossoroshumanosoudeanimaisenvolvidosnocicloepidemiológicodapeste.

Paraodiagnósticosorológicodepestehumanasãoobtidasduasamostrasdesoro:aprimeiranafaseagu-dadadoença(noprimeiroatendimentoounodiadainvestigação)easegundanoperíododeconvalescen-ça,10a15diasmaistarde.Emalgunscasospodesernecessáriaumaterceiraamostra(pós-convalescença),queserácolhidaapósummêsdoiníciodadoença.

Entreastécnicassorológicas,ahemaglutinaçãocomhemáciasdecarneiro(HA)controladapelareaçãodeinibiçãodahemaglutinação(HI)éamaisrecomendadaeutilizadanodiagnósticodoscasoshumanos,norastreamentodapesteentreosroedoreseeminquéritossorológicosparadelimitaçãodosfocos.Emáreasondenãoháevidênciadepesterecente,oscarnívorosdomésticos(cãesegatos)ouselvagens(marsupiais)podemsertestadossorologicamentecomoindicadores-sentinelasdapresençaoudaausênciadapesteentreosroedores.AHApermiteidentificarapresençadainfecçãoemáreasondenãoexisteevidênciadeepi-zootiapormeiodadetecçãodeanticorposnosoroderoedores,principalmentenasespéciesresistentesàinfecçãopelaY. pestisounosanimaissentinelas/indicadores.

OsanticorposcontraaY. pestispodemserdetectadosapartirdoquintodiadainfecçãoepermanecemdetectáveisnohomemporváriosanosenoscãesegatosporaproximadamentetrezentosdias.Anotificaçãodospacientessuspeitosérealizadocombasenadatadoaparecimentodosprimeirossintomas,masnocasoderoedoresecarnívorosanotificaçãoéfeitapeladatadecoletadematerialparaexame,poisentreestesnãosepodeprecisaradatadainfecção.Entretanto,asvariaçõesquantitativasfornecemindicações,econsidera-sequeumtítuloalto(>1/64)correspondeaumainfecçãorecente.

6.2.1 Técnica de hemaglutinação (HA)ConsistenadeterminaçãoqualitativaequantitativadeanticorposcontraaF1daY. pestis (Figura16).•Inativarossorosembanho-mariaa56oCeadsorvercomhemáciasdecarneirofixadasemSolução

deAlsever.•Diluirosoroseriadamenteemsalinacontendosoronormaldecoelho(1:250)emplacasdemicroti-

tulaçãode96poçosem“U”eemseguidacolocarumasuspensãodehemáciasdecarneirofixadasemglutaraldeído,taninizadasesensibilizadascomaF1.

•Fazerumatriageminicialdiluindotodosossorosde1:4até1:32.Ossorosreagentesnasdiluições1:16e1:32sãoconsideradossuspeitosenovamenteinativadoseadsorvidoscomhemáciasdecarneiroetestadosemmaiordiluição,usualmenteaté1:526.

•Paralelamente, fazer a prova de inibição da hemaglutinação (HI) para verificar a especificidade dareação.NaHIossorosdevemserdiluídosemsalinacontendosoronormaldecoelho(1:250)e100mcg/mldeF1.Usualmente,aHIérealizadacomquatroaseisdiluiçõesdossoros.OssoroscomtítulodeHAigualoumaiorque1:16devemsernovamenteinativadoseadsorvidosetestadosmaisumavez.Seotítulopersistirigualoumaiorque1:16serãoconsideradospositivos.

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Figura 16. Teste de hemaglutinação

6.3 Diagnóstico em roedores

Asmanifestaçõesclínicasdapestenãosãotípicasnosroedores.Nafaseavançadadadoençaosanimaisgeralmente seapresentamtontos, cambaleantes, indiferentesatéaos seus inimigosnaturais,deixando-secapturarfacilmente.Opêloficaeriçadoearespiraçãoécurtaesuperficial.

Éincomum,mesmonavigênciadegrandesepizootias,oencontroderoedoresmortosporpestenanatu-reza,poisoanimalquandosesentedoenteprocuraseescondernatentativadeescapardosseuspredadores.Todoroedorencontradomortonocampoounascasasdeveserremetidoemrecipienteherméticoaolabo-ratórioparadiagnóstico,informando-sesenaáreaestãosendoutilizadosrodenticidas.

Seocadáverestiveremputrefação,oprocedimentoadotadorestringe-seàcoletadeumfêmurparadiag-nóstico.Oossodeveserdesarticulado,colocadoemrecipienteherméticoeenviadoaolaboratório.

ApenasosroedoressensíveisàY. pestis (Sigmodontineos:Akodon,Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus), Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Holochilus, Wiedomys, Nectomys, Oxymicterus, Rhipidomys etc eospu-narés:Trychomys)capturadosnocampopelasequipesdevigilânciaepidemiológicadevemsermantidosemquarentenaporduassemanas,cumprindo-serigorosamenteasnormasdabiossegurança.Todosaquelesquepereceremduranteocativeiroserãonecropsiadoseexaminados.Osanimaisquesobrevivemaoperíododequarentenasãosacrificadosenecropsiadosparaverificaçãodesinaisdepestecrônica(bubõeseabscessosnobaçoenofígado)ecolhe-sesanguedocoraçãoefragmentosdobaçoe/oufígado,quesãoacondiciona-dosemCary-Blair(Quadros7e8).Osanimaispestososfreqüentementeapresentamhemorragiassubcutâ-neas,baçoefígadofriáveis,congestose,àsvezes,cobertosdepontilhadoesbranquiçado.

OsroedoresresistentesaY. pestis (preás:Galea; eratos:Rattus rattus)nãodevemsermantidosnaquaren-tena.Logoapósacapturadeve-secolheramostradesoro,eemseguidasãosacrificadosenecropsiadosparapesquisadepestecrônica.Ospequenosmamíferos(gambás,timbus,cassacos)capturadoseventualmentetambémnãosãolevadosparaaquarentena,devendo-secolheramostradesoronolocaldacapturaedevol-vê-losaoambiente(Quadros7e8).

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6.4 Diagnóstico em pulgas

Aidentificaçãodaspulgasdeveserrealizadaemlâminacomsalinaouálcool70%.Umaamostragemdaspulgaspodeconservadaemálcool70%ou“montada”emlâminaeBálsamodoCanadáououtroprocessoconvencional de montagem para coleção e estudos taxonômicos. A montagem permanente inviabiliza aidentificaçãodabactéria,masaspulgasconservadasemálcool70%podemseranalisadasporReaçãoemCadeiadaPolimerase(PCR).

Paraodiagnósticobacteriológicoos lotesdepulgasdevemser lavadosemálcool70%durante10mi-nutosedepoisemsoluçãosalinanormal(0,85%)estéril.Osinsetossãotrituradoscombastãodevidroemambienteestérileotrituradoésuspensoemsalinaesemeadoemplacasdegelose,instilando-seumagotado bacteriófago antipestoso na parte mais espessa do semeio. A análise bacteriológica deve ser realizadapreferencialmentenodiadacapturaou,nomáximo,emumasemanaparaevitaradestruiçãodaY. pestis (Quadros7e8).

6.5 Técnicas diversas

6.5.1 Inoculação de animaisAinoculaçãodeanimaisdelaboratório(cobaiosecamundongos)sópodeserrealizadasobestritascon-

diçõesdebiossegurança.Oprocedimentonãodeveserrealizadocomroedoressilvestres,poiselespodemserportadoresdehantavírusesuasexcretaspodemconterpartículasviraisinfectantes,oquetornaocati-veirodessesanimaisumasituaçãoderisco.

Oscobaiosdevemserinoculadospreferencialmenteporviapercutânea,eoscamundongosporsubcu-tânea.Oscobaios inoculadosquedesenvolveremreaçãonopontode inoculaçãoeoscamundongosquesobreviveremàinoculaçãodevemsersacrificadosesubmetidosaexamesbacteriológicos.Deve-seatentarparaofatoquealgumaslinhagensdecamundongossãorelativamenteresistentesàY. pestis.

Nanecropsiadoscamundongosinoculadospelaviasubcutâneaobservam-seedema,congestão,hemor-ragiasnopontodeinoculaçãoeadenopatiasatélite(bubão).Seoinóculoforsuficientementegrande,amor-tepodeocorrerem18-72horas,compequenocomprometimentovisceralàmacroscopia.Aoexamemi-croscópico,porém,podemserobservadosnumerososbacilosemesfregaçosdesangue,baçoenoexsudatoperitoneal.Cominóculosmenoresoanimalmorreem4-8dias,apresentandocomfreqüênciamediastinitepurulenta,consolidaçãopulmonarebaçohiperemiadocomfinopontilhadoesbranquiçado.

6.5.2 Técnicas imunoenzimáticasAstécnicasimunoenzimáticas(Elisa,Dot-Elisa),emboraofereçamvantagenscomomaiorsensibilidadee

utilizaçãodequantidadesmínimasdeantígeno,aindanãosãoutilizadasemlargaescalanosinquéritossoro-lógicosentreosroedoreseoutrosmamíferospelanecessidadedeempregodeantissorosespécie-específicos.

6.5.3 Teste de imunofluorescência direta (IFD)ÉumdosmétodosmaisrápidosparadetectarapresençadeY. pestis emqualquermaterial,poisosba-

cilospodemseridentificadosemaproximadamenteduashorasapósorecebimentodoespécimesuspeitopelolaboratório(Figura17).Suapresençapodeserdemonstradamesmoemmaterialjáemdecomposição,taiscomoamedulaósseadecadávereseascarcaçasdeanimais,doqualnãosepodeisolarabactériapelosprocedimentosusuais.

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NatécnicaéutilizadaaimunoglobulinacontraoantígenoF1daY. pestisconjugadocomisotiocianatodefluoresceína(FITC).Otestetemcomodesvantagemseuníveldeespecificidade,poistêmsidoobservadosresultadosfalsamentepositivosempresençadaY. pseudotuberculosis efalsamentenegativosparacepasdeY.pestis deficientesemF1.Éumaprovadequedeveserusadaapenasparaodiagnósticopresuntivodapeste.

Figura 17. Teste de imunofluorescência

6.6 Novas técnicas

Diversastécnicasestãosendopadronizadasvisandoàsuainclusãonoroldostestesutilizadosnaconfir-maçãolaboratorial.

Aaglutinaçãodolátexbaseia-senapesquisadeanticorposapartirdeantígenosadsorvidosemmicro-partículasdelátex.Comoaprovadehemaglutinaçãoutilizareagentesperecíveis,elaseapresentacomoumaboaalternativa.

APCRpodeserutilizadaapartirdeamostrasdematerialdeorigemhumanaeanimal.Atécnicabaseia-senadetecçãodeumsegmentoespecíficodogenomadabactéria.OMultiplex-PCRéumavariaçãodaPCRemquenumamesmareaçãopodemserdetectadosmúltiplossegmentosdoDNAdaY. pestis,proporcionan-do,alémdodiagnóstico,aidentificaçãodediversosfatoresdevirulência(Figura18).ONested-PCRpodeserutilizadoquandoolimiardedetecçãodatécnicadePCRprecisaseraumentado,oquepodesernecessá-rionafaseinicialdadoençanohomem,quandoonúmerodebactériasépequeno.NaPCRemtemporealagrandevantageméqueresultadosconfiáveissãoobtidosrapidamente.

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Figura 18. Diagnóstico molecular da Yersinia petis: PCR

Umtestepromissorporsuafácilerápidaexecuçãosãoasfitasreagentescomanticorposmonoclonaisanti-F1imobilizados.Atécnicaconsistenaimersãodessasfitasemamostrasdesangue,escarroeaspiradosdebubãoecomooresultadoéobtidoporumareaçãocromogênica,osequipamentos,aeletricidadeearefrigeraçãodaamostratornam-sedesnecessários.Otesteaindanãoestádisponívelparaousoemrotina.

6.6.1 Conservação de cepas

AscepasdeY. pestis isoladasdecasoshumanos,roedoresoudepulgasdevemserinoculadas emgelosesobcamadaaltaearmazenadasemrefrigeração(4°Ca8°C)eumtubodecadacepadeveráserencaminhadoaoServiçodeReferênciaNacionalparaPesteparatipagemafimdeobservarascaracterísticasdascepasnosdiversosfocos.Convémsalientarquedevemserevitadasrepicagenssucessivas,poiselasalteramascaracte-rísticasdasculturas.Paraotransportedeculturasdeve-seseguirasnormasnacionaisdeenvioetransportedemateriaisbiológicos(DAC,Anvisa,CTBio)einternacionais(IATA,NU,OMSeoutros).

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7 Biossegurança

AY. pestis estáclassificadacomoorganismopatogênicodeclasseIII.Portanto,suamanipulaçãosópodeserrealizadaporprofissionaldevidamentecapacitadoeemlaboratóriosqueofereçamasegurançanecessá-riaparaomanipulador,paraaequipeeparaoambiente.Oacessoaesseslaboratóriosdevesercontroladocomadevidaidentificaçãoquantoaoriscobiológicoeasmedidasemergenciaisemcasodeacidentes,osequipamentosesuautilizaçãodevemserdeconhecimentogeral.Amanipulaçãodeculturasdobacilo ecarcaças de animais suspeitos deve ser realizada com uso de equipamentos de proteção coletiva (EPC),comoascabinesdecontençãobiológicadotadasdefluxolaminareusoadequadodeequipamentodepro-teçãoindividual(EPI).Ostrabalhosemcampocomquaisquerzoonosestambémrequeremtreinamentorigorosoembiossegurança.Asmedidasdebiossegurançanocampoenolaboratóriodevemseradotadasdeacordocomomaiorriscooferecidoaomanipulador,enãoapenascontraoagentepatogênicopesquisado.Exige-se,portanto,queosprofissionaistenhamconhecimentoeatitudesnãosomentecontraosriscosbio-lógicos,mastambémcontraosriscosfísicos(arranhaduras,mordeduras,insolação),químicos(inseticidas,reagentes)eradioativos,oquegarantiráaqualidadedaspesquisaseareduçãomáximapossíveldosriscosinerentesàpesquisa.

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8 Monitoramento da atividade pestosa

Asatividadesdevigilância,aprofilaxiaeocontroledapestesãodesenvolvidosrotineiramentenasregiõespestígenase,porexigênciadoRSI,nosportosenosaeroportosinternacionais.Devemserajustadasàscon-diçõesparticularesdecadafoco,exigindoumestudodetalhadodasáreasenvolvidaseoconhecimentodassuascaracterísticasecológicaseepidemiológicas.Umdosaspectosmaisrelevantesnaprogramação,alémdosinquéritosemcarnívoros,éacapturaderoedoresepulgas,oqueforneceráosmelhoresindicadoresparaoacionamentodasmedidasdecontrole(Quadro8).

Quadro 8. Roteiro para processamento dos roedores e das pulgas

Pulgas Roedores e outros pequenos mamíferos

Identificação

Cultura

ou

Conservação em salina 2,0% ou triturado em Cary-Blair p/ envio p/ exame

Sensíveis: Akodon, Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus)*, Calomys*, Oryzomys, Oligoryzomys*, Wiedomys, Trichomys (quarentena: 2 semanas)

Resistentes: Galea, Rattus (ratos)

MorteColetar soro, sacrificar e necropsiar

Sinais característicos: bubões, abscessos no baço ou no fígado

Cultivo: bubões, abscessos ouConservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame

Necropsia

Esfregaço: sangue e baço

POSITIVO (+) NEGATIVO (-)

Cultivos: sangue, baço, fígado Cultivo: baço

ou

Conservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame: cada animal separado

Conservação em Cary-Blair p/ envio p/ exame: pode juntar até cinco animais da mesma espécie e local

*Possíveis reservatórios de hantavírus

8.1 Monitoramento da população de roedores

8.1.1 CapturaAcapturaderoedoresobjetivaobterinformaçõessobresuaspopulações,obtençãodeamostrasdesoros

edevísceraseacoletadeseusectoparasitos.Nacaptura,nomanuseio,noprocessamentoenasintervençõesemroedoressilvestresdeve-seobterautorizaçãoeseguirasnormasdoInstitutoBrasileirodoMeioAmbien-teedosRecursosNaturaisRenováveis(Ibama),bemcomodosproprietáriosdasterras(Quadro8).

Asequipesvolantesresponsáveispelacapturaderoedoresepulgassãoconstituídascadaumapordoisagentesdesaúdeequipadoscomarmadilhasecubasparaacoletadepulgas.Éestabelecidoumroteirose-manalecadaequipeutilizaoitentaarmadilhasnaprospecção,dasquaisvintesãodistribuídasnascasasdalocalidade(sítio,fazendaoupovoado).Assessentarestantessãoarmadasnocampo,geralmenteemlinhareta,emroças,hortas,capinzais,capoeiras,aceirosderoças,margensderiachoserenteacercasdepedras,obedecendoaumadistânciadedoismetrosentreumaeoutra,sempresobavegetaçãoenasproximidadesde tocas, ninhos, pistas e outros sinais de presença dos roedores. As armadilhas devem ser distribuídasnocamponofinaldatardeerecolhidasnasprimeirashorasdamanhãdodiaseguinteparaevitarqueosanimaiscapturadosmorramdecalor,frio,fomeousede.Cadacapturadordistribuimetadedasarmadilhasemumlocalediariamenteasarmadilhassãomudadasdelugar,detalsortequeumagentecobrequatrobiótoposdiferentesduranteumasemana.

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8.1.2 Técnicas e tipos de armadilhasHádiversostiposdearmadilhasparacapturaderoedoresvivos.Asmaisusadastêmparedesdearame(tipo

Tomahawk),folhasdealumínio(tipoSherman)ouaçogalvanizado,podendoserdobráveisounão.Asdobrá-veissãoembaladasetransportadasfacilmente,porémsãofrágeis,enquantoasnão-dobráveissãomaisresis-tentes.OPCPutilizaasarmadilhasdotipoTomahawkeincentivasuafabricaçãonosprópriosmunicípios.

Asarmadilhasconhecidascomoguilhotinaouquebra-costassãobaratas,fáceisdetransportaremuitoúteisquandoserequeracapturademuitosanimaisemáreasextensas.Têmcomodesvantagensmatarosanimais,dificultandoaobtençãodeectoparasitosqueabandonamoscadáveresàmedidaqueesfriam,eanecessidadedeinspeçãoacadaduashorasparaevitaraevasãodaspulgas.

8.1.3 IscasSão usadas para atrair os animais e variam de acordo com a disponibilidade local: milho, coco seco,

mandioca,etc.

8.1.4 Instalação de armadilhasDuranteacolocaçãodasarmadilhasostécnicosdevemusarobrigatoriamenteEPI:luvasgrossasdebor-

racha, óculos de proteção e macacão ou camisa de mangas compridas. Se a armadilha for instalada emambientefechadoautilizaçãodemáscaradepressãonegativaP3torna-seimprescindível(Figura19).Nãosedeveutilizarluvasdecouro,poiselasnãopodemserdesinfetadas.

Emáreaseépocasdebaixatemperaturadevem-secolocardentrodasarmadilhas,alémdaisca,pedaçosdealgodãoparaevitarqueosroedoresmorramporhipotermia.

Figura 19. Colocação e retirada de armadilhas no campo

8.1.5 Retirada de armadilhasNaverificaçãodasarmadilhaseretiradadosroedoresostécnicosdevemusarobrigatoriamenteosmes-

mosEPIsusadosparaainstalação,alémdemáscaradepressãonegativacomfiltroP3,tantonosambientesfechadosquantonocampo.

Asarmadilhasquecontêmroedoressãopostasemsacosplásticosdetamanhoadequadoparaotamanhodaarmadilha.Cadasacorecebeapenasumaarmadilhaesuabocadeveseramarradacomdoisnós.Otransporteéfeitoexclusivamentenacarroceriadosveículos,easarmadilhassósãoabertasnaáreadeprocessamento,loca-lizadanaprópriaáreadecaptura,oqueevitaumahipotéticadisseminaçãodepatógenosparaáreasindenes.

Osroedoresdevemseridentificadosporgêneroouespécie,sexoeidadeedespulizadosaoarlivre,pertodaáreadecaptura,àsombra,emlocalventilado,ficandoostécnicosdecostasparaovento.Aáreadeveráserdelimitadaporcordasesinalizadacomoáreainfectada,mantendo-seoscuriosos,pessoasdesinformadaseanimaisdomésticosdistantesnomínimo10m.

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Asluvasutilizadasnorecolhimentodasarmadilhassãodescontaminadasnaáreaderecolhimentocomsabão,Lysol,águasanitáriaououtrodesinfetante.

Duranteaarmaçãoearetiradadasarmadilhasdeve-seterextremocuidadocomapresençadeanimaispeçonhentosedeexcrementosnolocal.

8.1.6 Anestesia dos roedoresOprocedimentoconsistenautilizaçãodeumsacoplásticoreforçadoqueservedecâmaraanestésica,

noqualsãopostascompressasdegazeimpregnadascomumanestésicoinalável(étersulfúrico,metofane,halotaneouclorofórmio).Oroedorétransferidodaarmadilhaparaosacodeanestesiaeobservadoatéquepermaneçaimóvelenãoapresenterespostasàestimulação,demonstrandoqueestáprofundamenteaneste-siado,esóentãosedáinícioaoprocessamento.

Figura 20. Processamento de roedores no campo

8.1.7 Pesquisa sorológicaApesquisasorológicafornecemelhoresresultadosqueastentativasdeisolamentodeY. pestis nosroe-

dorescapturados.Osroedoresresistentessobrevivemàinfecçãoedesenvolvemanticorpos,eporissosãoutilizadosnosinquéritossorológicos.

Asamostrasdesanguepodemserobtidasdosinoretroorbitalderoedoresanestesiadosutilizando-seumtubocapilarheparinizado.Osanguecoletadodeveserpostoemtubosdepolietilenodetamparosqueada.Apunçãocardíacaenvolveriscodeacidentescomagulhasesódeveserutilizadaquandonãoforpossívelapráticadesangriaretroorbital.

8.1.8 Coleta de cadáveresAbuscadecadáveresderoedoresdeveserrealizadasemprequehouversuspeitadaocorrênciadeepizoo-

tias.Éimportantedescartarousoderaticidasnolocal.Ascarcaçasderoedoresencontradasdevemsercoletadas,identificadaselevadasaolaboratório,ondeserão

submetidasaculturasepoderãosertestadasporIFDePCR,comgrandeschancesdeidentificaçãodeY. pestis.

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8.2 Monitoramento da população de pulgas

Acapturadepulgastemcomofinalidadeidentificarasdiferentesespéciesemdeterminadalocalidade,levantarosíndiceseobterespécimesparaavaliaçãodasuasensibilidadeaosinseticidas.

Obtêm-semelhoresresultadosquandosãocatadasdeanimaiscapturadosvivos.Adespulizaçãodeveserfeitanolocaldacaptura,oquepermiteaobtençãodeíndicesmaisprecisos.Aspulgastendemaabandonaroanimalassimqueelecomeçaasermanipulado,oqueexigecuidadosespeciais.

8.2.1 Coleta em roedores (despulização)A despulização é realizada em animais anestesiados ou firmemente contidos, o que reduz o risco de

transmissãodepatógenospormordedurasouarranhões.Osanimaissãocontidosporpinçasobreumacubacomáguasaponosaeopêloépenteadonosentido

cauda-cabeçacompentefinoouescova,deslocandoosectoparasitosquecaemnacubaeficamimobilizadosnaágua(Figura21).

Aspulgassãoseparadasporespéciedehospedeiroelocaldecapturaemtubosdetamparosqueada,devida-menteetiquetados,contendo2a3mldesalinaa2%eremetidasaolaboratórioparaidentificaçãoepesquisas.

Figura 21. Coleta de pulgas no campo

8.2.2 Captura nas casasSãodistribuídasduascubasporcasa.Ascubascomáguasaponosasãopostasnopisodashabitaçõesno

finaldatardeerecolhidasnamanhãseguinte.Aluzdevelapodeserusadaparamelhorarascondiçõesdecapturadepulgasquetenhamfototropismopositivo(Figura22).Nestecaso,averificaçãodeveráserfeitaumaaduashorasapós.Aspulgassãoretiradasdaáguapormeiodepinceloupinçaentomológicaecoloca-dasemtubosdetamparosqueadacontendosoluçãosalina2%,devidamenteetiquetados,quesãoencami-nhadosaolaboratórioparaidentificaçãoeanálisebacteriológica.

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Figura 22. Captura de pulgas na residência pelo processo da cuba com água e vela

8.2.3 Outros métodos de obtenção de pulgas livres nas casas•Sacudirasroupasdecamaevestimentassobreumlençolbrancoestendido.Aspulgassãofacilmente

capturadascomoauxíliodeumfrascodebocalargaemborcadosobreelas.Osinsetospassamparaofundodofrascoedaísãoretiradoscomumpincelmolhado.

•Varreracasa,recolheropóenolaboratóriopassarempeneirafina.Osresíduosmaisgrosseirosondeaspulgasficamaderidassãoretidos.Alternativamente,pode-sedespejaropóemcubacomáguaeretirá-lasdasuperfíciedaáguacomumpincelmolhado.

8.2.4 Coleta nas tocasAspulgasdastocassãocapturadaspelaintroduçãodeumtubodeborrachaflexívelrecobertocomflanela.Otuboéretiradolentamente,osparasitosaderemaotecido,sendocapturadoscompinçaoupincelmolhadoecolocadosemtubos.Oencontrodeixodídeos(carrapatos)edemalófagos(piolhos)parasitandoosroedoreséfreqüente.

8.2.5 Análises nas pulgasAidentificaçãodaspulgasdeveserrealizadadiretamenteemlâminacomsalinaouálcool70%.Omé-

tododispensaamontagempermanentecomBálsamodoCanadá,quedestróiosbaciloseimpossibilitaoisolamentodaY. pestis.

Algunsespécimesdevemserconservadosemálcool70%oumontadospelastécnicasconvencionaisdemontagemparareferênciaemestudostaxonômicos.

8.2.6 ÍndicesOíndiceglobal(pulga/roedor)éamédiaaritméticadototaldepulgascapturadaspelonúmeroderoedo-

resespulgados.Édegrandevalornaavaliaçãodaeficiênciadasmedidasprofiláticasempregadas.Oíndiceespecífico(pulgadedeterminadaespécie/roedorhospedeiro)éamédiaaritméticadonúmerode

pulgasdaespécie“x”pelonúmeroderoedoreshospedeiros,sendoomaisimportantedelesodaXenopsylla.

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Doisíndicesdepulgasverificadosempiricamentenarotinadecapturasãovaliososnosfocosbrasileiros:•Pulga/roedorsinantrópicocomensalouXenopsylla cheopis/Rattus rattus;•Pulgasilvestre/roedorsilvestreouPolygenis/roedorsilvestre.

8.2.7 Avaliação da sensibilidade aos inseticidasUmaquestãocapitaléadeterminaçãodasensibilidadedaspulgasvetoraslocaisaosdiferentesinsetici-

das.Ainformaçãodeveseratualizadaperiodicamenteedevidamentedivulgada.Oconhecimentodaresis-tênciadaspulgaspermiteescolheroinseticidaapropriadoparacadacircunstância,oskitsparaostestesdesensibilidadesãofornecidospelaOMS.

8.3 Inquéritos sorológicos entre os carnívoros

Omeiomaispráticoeeficazdedetecçãodeatividadepestosaéo inquéritosorológicodecarnívorospredadoresderoedores.Éindicadoparaestudosemgrandesáreas,comprovaçãodaexistênciadapesteemroedoresesuspeitadedesaparecimentodapestenofoco.Atécnicaémaissensível,bemcomomenosone-rosaecomplexa,queapesquisadeanticorposantipestososoudabactériaentreosroedores.

Oaumentodafreqüênciadeanimaispositivospodesignificarepizootiaouatividaderecentenosroedo-res,oquerepresentariscoaumentadoparaohomem.Devem-se,então,investigaraspopulaçõesderoedo-resesuaspulgaseprocurarseuscadáveresparapesquisarossinaisdeexistênciadepeste.

Acoletadesanguedoscãesedosgatosérealizadanaspatasdianteirasoutraseiras,comosanimaisde-vidamentecontidosparaevitarmordedurasearranhões.

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9 Controle

Oconhecimentodaepidemiologia,dafisiopatogeniaedaclínicadapestepermiteestabelecerumapro-gramaçãoímpar,comvigilânciapermanenteeintervençõeseventuaissobreacadeiadetransmissão,enfa-tizando-sealutacontraroedoresepulgasemedidasdeproteçãoaohomem.Asatividadesdecontroletêmcomoobjetivos:

•Evitarainfecçãodehumanospelocontroledosfocosnaturais.•Reduziraletalidadeeimpediraocorrênciadeepidemias.•Avaliarcontinuamenteoriscodetransmissãoparahumanos.•Impedirareintroduçãodapesteurbanaatravésdeportoseaeroportos.

9.1 Medidas preventivas

Visamprotegerapopulação,evitandoqueelasesubmetaasituaçõesderisco.

9.2 Educação em saúde e mobilização social

Sãocomponentesessenciaisnaprogramaçãoedevemseradaptadosàscircunstânciaslocaisparainduzirascomunidadesaagircomseusprópriosmeiosnaprevençãodadoença,proporcionandoaelasconheci-mentosobreagravidadedadoença,seusaspectosepidemiológicos,econômico-sociaisedasuaprevenção,adotandoatitudesconducentesàsaúde.

NoPCPessasatividadessãoexecutadasporprofissionaiscapacitadoseexperientes,umavezquereque-remtécnicasespeciais.Deve-seenfatizarseupotencialepidêmico,aaltaletalidade,aimportânciadaparti-cipaçãonoseucontrole,inclusiveaimportânciadanotificaçãoimediatadeepizootiasedecasossuspeitos.

Aspessoastambémdevemserinformadassobreasmedidasaseremadotadasparaevitaroacessoderoedores às casas, aos armazéns e aos depósitos em busca de alimentos e abrigo, tornando imprópria asobrevivênciadessesanimais(Figura23).Taismedidassãochamadasemseuconjuntodeanti-ratização(AnexoA).Algunsoutrostópicostambémdevemserdestacados,taiscomoevitarpicadasdepulgasusandoinseticidaserepelenteseduranteascaçadasnãoacamparpróximoatocasderoedores,manterdistânciadeanimaismortosedecarcaças,usarluvasaomanipularosanimaiseinformaràsautoridadesaexistênciaderoedoresdoentesoumortos.Oscãeseosgatosdevemserdespulizadosperiodicamente.

AorientaçãopodeserfeitaduranteasvisitasdomiciliarespararealizaçãodequalquermodalidadedetrabalhodoPrograma:palestrasemescolas,mensagenspormeiosdecomunicaçãodemassaedistribuiçãodematerialilustrativo/informativosobreapeste(cartilhasefolders).Navigênciadesurtos,todososmeiosdedivulgaçãodeverãoseracionados:rádio,TV,igrejas,farmácias,escolas,postosdesaúde,associaçõesdeclasse,sindicatoseliderançasinformais.

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Figura 23. Condições para atrair roedores para as residências

9.3 Controle dos roedores

Aspopulaçõesdevemsermantidassobcontrole.Adesratizaçãoconsistenaeliminaçãodosanimaispordiversosmeios,masnãoéeficazepodeagravarasituaçãopelaliberaçãodaspulgasdosroedoresmortos,aumentandoafreqüênciadecasoshumanos.Pode-seafirmarqueaanti-ratizaçãocontínuaassociadaaummanejoambientalconseqüenteéoúnicoprocedimentoquepodecontrolarapopulaçãoderoedores,en-quantoadesratizaçãoéonerosaeineficaz.

9.4 Vacinação

Nãohávacinascomercialmentedisponíveis,masnovosprodutosestãosobavaliação.OprocedimentonãoérecomendadopelaOMS.

9.5 Busca ativa

Éaprocuradecasossuspeitosdepestehumanaoudeepizootiasderoedoresemdeterminadaárea,baseadaemocorrênciasanterioresàinfecção.Atarefaédesenvolvidaporagentesdesaúdedevidamentecapacitados.

Aperiodicidadedabuscaativavariadelocalidadeparalocalidadedeacordocomasituaçãodofocoeédefinidapelonúcleodevigilânciaepidemiológica.Oagentedesaúderealizamensaloutrimestralmentevisitasaosdomicílioseaoscentrosde informação(unidadesdesaúde,escolas,hospitais,cartórios,etc.)levantandoocorrênciassuspeitas(doençafebrilseveracomousembubão,óbitoseepizootias).Simultane-amente,devedesenvolveratividadeseducativas,enfatizandoaimportânciadaadoçãodosprocedimentospreventivos.Navigênciadesurtoseladeveserdesencadeadaimediatamente.

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9.6 Definição de caso

Oconhecimentodasdefiniçõesdecasoérequisitoparaoêxitodabusca:

Suspeito•Pacientequeapresentarquadroclínicode iníciosúbito, febrealta,comousemlinfadeniteregional

dolorosaemanifestaçõesgeraisgravesemfoconaturaldepeste.•Pacienteprocedentedeáreacomocorrênciadepestepneumônica(deumadezdias)queapresente

febree/ououtrasmanifestaçõesclínicasdadoença,especialmenterespiratórias.

Éocasosuspeitoquenainvestigaçãoapresente:

Confirmado•Culturaisoladasensívelaobacteriófagoantipestoso.•DuasamostrasdesorocomanticorposaglutinantescontraoantígenoF1,comasegundaapresentando

umtítuloquatrovezessuperior.•Umaúnicaamostradesorocomtítulodeanticorpos>1:128, semantecedentesdepestenemde

vacinação.

Critério clínico laboratorialTodocasocomquadroclínicodepesteeconfirmaçãolaboratorial.Édenominadocasopositivo classe I.

Critério clínico epidemiológicoTodocasocomquadroclínicosugestivoemáreacomocorrênciaconfirmadalaboratorialmentedepeste

humanaouanimal.Édenominadocasopositivo classe II.

Descartado•Casosuspeitocomdiagnósticolaboratorialnegativo.•Casosuspeitocomhistóriaepidemiológicaincompatível.

Aoseidentificarumsuspeitodevem-secoletaramostrasparaexamesinespecíficoseespecíficos,antece-dendooiníciodotratamento.Insistirnarealizaçãodehemogramaseprovasbioquímicas(aminotransferases,uréia,creatinina,etc.).Especialênfasedeveserconferidaàshemoculturasemtodasequaisquerocorrências.Paraosexamesbacteriológicosdispõe-sedomeiodetransportedeCary-Blair.TodasasamostrasdevemobrigatoriamenteseracompanhadaspelarespectivaFichadeInvestigaçãodeCasoHumanodePeste.

9.7 Investigação epidemiológica

Todaocorrênciadecasosuspeitodepestedevesersubmetidaaumprocessodeinvestigaçãocujafinali-dadeéesclareceraprováveletiologiaedarfundamentoaoacionamentodasmedidasdecontroleadequadasacadacaso.

Ainvestigaçãopodevariaremextensãoeprofundidade,emfunçãodacomplexidadedoeventoaesclare-cer.Seasuspeitaédecasohumano,ainvestigaçãodeveserconduzidacommaioragilidade.

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9.7.1 Desencadeiam um processo de investigação de peste•Denúnciadeocorrênciadecasossuspeitosdepeste(anotificaçãodeumdoenteemprontuáriohospi-

talaroufichadeambulatório).•Denúnciadepesteemroedores.•DiagnósticolaboratorialqueconfirmeacirculaçãodaYersinia pestis.

9.7.2 Quanto à ocorrência de caso humano •Atendimentoclínico(emunidadedesaúdeouemdomicílio).•Avaliaçãocriteriosadahistóriaclínicaedoexamefísico.•Investigaçãosobreosdadosepidemiológicos.•Coletadematerialdopacienteparadiagnósticolaboratorial.•Buscaativadeoutroscasossuspeitos.•Buscaativadeindíciosdepesteentreroedores.•Coletadeespécimesparadiagnósticolaboratorial(técnicasutilizadaspelosLacens–sorologiapara

humanos,carnívoroseroedores).•Seoresultadoforpositivo,deve-seenviaraamostraimediatamenteparalaboratóriodereferência.

Deverãoserefetuadasasprovasdediagnósticoconsideradasnecessáriaseadequadasparacadacaso.Apósoresultadodasprovasdediagnóstico,deve-seentãocriteriosamenteclassificarocasoetomartodas

asmedidasnecessáriasparaocontroledapeste.Osaspectosclínicos,epidemiológicoselaboratoriaisencon-tradosdevemsemutilizadosparaencerramentodocasoeimplantaçãodasmedidasdecontrole.

9.7.3 Quanto à ocorrência de epizootias em roedoresDamesmamaneiraqueoseventosqueenvolvempessoas, asdenúncias sobreepizootiasde roedores

devemserobjetodeinvestigação,visandoaesclarecersuaetiologiaedeterminarseupotencialdeacometi-mentohumano.

•Investigaçãoepidemiológicadecampo.•Buscaativadecasoshumanossuspeitosassociados.•Ampliaçãodabuscadecarcaçasderoedores.•Coletadeespécimesparadiagnósticolaboratorial.

9.8 Notificação e medidas internacionais

ApesteédoençasujeitaaoRegulamentoSanitárioInternacional,oqueimplica:•Notificaçãoimediataobrigatóriaàsautoridadessanitáriaslocais,aospaíseslimítrofeseàOMS,com

descriçãodaáreafísicaealocalizaçãoexatadaocorrência.Ainformaçãodeveserdadapreliminar-menteàSecretariadeEstadodeSaúde(PortariaSVSnº5de21/02/2006,ItemI:todososcasossuspei-tosdevemsernotificadosimediatamente,nomáximoem24horas),queprontamente(portelefone,faxoue-mail)notificaráaoMinistériodaSaúde,aquemcabe informaràOMS.Anotificaçãoserácomplementadaomaiscedopossível,medianterelatóriocontendoasseguintesinformações:

» datadoprimeirocasonotificadoeoperíodoemquefoirealizadaainvestigaçãodecampo;» mapeamentodaárea;» númeroetiposdecasosdepestenotificados(casossuspeitoseconfirmadosdeclassesIeII);

formasclínicas(bubônica,pneumônica,etc.);atributosdoscasoseóbitos;» contatosdecasos;

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» resultadosdostestesbacteriológicosesorológicos;» tratamentodoscasos;» quimioprofilaxiadoscomunicantes;» populaçãodehospedeirosvertebrados:identificaçãoderoedoressinantrópicoscomensaisesil-

vestreseresultadosdostesteslaboratoriaisparadetecçãodainfecção;» populaçãodepulgas:identificaçãodasespécies,resultadosdetesteslaboratoriaisparadetecção

dainfecção,resultadosdostestesderesistênciaainseticidasemedidasdecontroleaplicadas.

•NotificaçãoàOMSdosfocosdepestesilvestrerecém-descobertosoureativados.•Redução,por todososmeiospossíveis,dosmeiosdetransmissão.Mediante inquéritossorológicos,

capturassistemáticaseexamesregularesderoedoreseseusectoparasitas,osserviçosdesaúdedevemsemanterpermanentementeapardasituaçãoreinanteemtodasasáreasinfestadasoususpeitasdeinfecçãodosroedores,inclusiveportoseaeroportos.

•Nosportosenosaeroportosoestadodealerta paraapossibilidadedeimportaçãodapestedevesermantido,eotrabalhoédesenvolvidointegradamentepelasInspetoriasdePortos,AeroportoseFron-teiras(Iispaf)eoMS,consistindoem:

» vigilânciadecasoshumanossuspeitos;» buscaativadeepizootiamurina;» eventualcoletadeespécimesnacontingênciadeocorrênciassuspeitas;» inquéritossorológicoseventualmente;» acionamentodemedidasofensivasdecontrolenassituaçõesdealarmeoudeocorrênciassuspei-

tasdepeste.

•Observânciadasmedidasregulamentaresaplicáveisanavios,aviõesemeiosdetransporte.•Inspeçãorigorosaedesratizaçãoperiódicadosnavios.•Construçãodosedifíciosdeportoseaeroportosàprovaderoedores;aplicaçãodeinseticidasapropria-

dosdeaçãoresidual,quandoindicada,edesratizaçãocomrodenticidaseficazes(BRASIL,2002).•Vigilânciaeeventualquarentenadeviajantesprocedentesdezonasondeexisteainfecção.Nãoéper-

mitidaasaídadeumpaísdepessoasinfectadasoususpeitas.Antesdeempreenderumaviageminter-nacionalapartirdezonaondeexisteepidemiadepestepneumônica,aspessoasexpostasàinfecçãodevemserisoladasporumperíododeseisdiasacontardadatadaúltimaexposiçãoaocontágio.Aochegaraoseudestino,osviajantesdevemsermantidossobvigilânciaduranteomesmoperíodoapar-tirdadatadechegada.

Aapresentaçãodecertificadodevacinaçãocontraapestecomocondiçãoparaentrarnoterritóriodeumpaíséumaexigênciadescabidaeinjustificável.

Aocorrênciadecasosdepestepneumônicaprimáriapodelevaràsuspeitadeatentado.NaAméricaLati-natalhipótesedeveserdevidamenteavaliada,poiséconjunturalmenteimprovável,aocontráriodasituaçãodosEUAedaEuropa,porexemplo.

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Figura 24. Fluxograma de notificação dos agravos sujeitos ao Regulamento Sanitário Internacional

SIM

É um evento inusitado ou inesperado? É um evento inusitado ou inesperado?

Há risco significativo de propagação internacional?

Há risco significativo de restrições de viagens ou comércio internacional?

Notificar à OMS por meio da Organização Pan-americana da Saúde confome o Regulamento Internacional

Não notificar neste estágio. Aguardar e reavaliar após maiores informações

NÃO

ou ou

RSI 2005 – Fluxo para o Continente Americano

Um caso incomum ou inesperado de alguma das doenças a seguir e que pode ter grave impacto sobre a saúde pública, devendo, portanto, ser notificado:•Varíola•Poliomielite (poliovírus selvagem)•Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)•Síndrome Respiratória Aguda Grave (Sars)

Um evento que envolva as doenças a seguir sempre deverá conduzir à utilização do algoritmo, porque elas demonstraram capacidade de causar um grave impacto sobre a saúde pública e são de rápida propagação internacional:•Cólera•Peste pneumônica•Febre amarela•Febres hemorrágicas virais (Ebola, Lassa, Marburg)•Febre do Nilo Ocidental•Outros agravos de importância nacional ou regional (exemplos: dengue, febre do vale de Rift e doenças meningocócicas).

Instrumento de decisão para avaliação e notificação de eventos que podem constituir-se de relevância internacional

Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilância, conforme Anexo I do Regulamento Sanitário Internacional de 2005 (WHA 58.3)

Qualquer evento com potencial importância para a saúde pública internacio-nal, incluindo aqueles de causas ou origens desconhe-cidas, bem como aqueles envolvendo eventos ou doenças outros que não os listados nas caixas ao lado, devem conduzir à utilização do algoritmo.

O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?

NÃOSIM

SIM NÃOSIM

SIM NÃO

SIMNÃO

Há risco significativo de propagação internacional?

NÃO

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9.9 Medidas em caso de epidemia

As denúncias que devem desencadear um processo de investigação epidemiológica, principalmentequandose tratadeáreacomhistóricodepeste,sãoos indíciosdeepizootiasilvestreoudomiciliar,comquedaderoedoresdotetodascasassemopréviousoderaticidas,eoaparecimentodecasossuspeitos.

Àmenorsuspeitadeumcasodepestedeve-seanalisarasituação,procederainvestigaçãoepidemiológicanolocaldasocorrências,planejarepromoveraexecuçãodasmedidasdeprevençãoecontroleindicadas,queserãodesenvolvidasportantasequipesdeagentesdesaúdequantoforemnecessárias.

A circunstância exige a criação de um núcleo responsável que centralize as atividades relacionadas àimprensaeforneçaaosserviçosdesaúdetodososinformesnecessários,inclusiveadivulgaçãodosdiversosaspectosdoplanodecontingência(fluxos,unidadesdereferência),bemcomoesclareça,comhonestidadeesegurança,apopulaçãoacercadasituação,obtendo-seosapoiosnecessárioseevitando-seopânico.AparticipaçãodasequipesdeEducaçãoemSaúdeeMobilizaçãoSocialreforçaráoprocesso,otimizandoasdiversasmedidasdecontrole(Figura25).

•Cuidados pessoais: cumprirasnormasdebiossegurançaparaevitarinfecçãoacidental.Exige-seousosistemáticoderepelentes.

•Busca ativa:videitem10.5.

•A Quarentena e a vigilância de contatosdevemsermantidasdurantesetedias,comdesinfestaçãodetodososexpostos.OriscodetransmissãodomésticaouhospitalardaY. pestisaoscontatosdepestebubônicaémínimo.Oscontactantesdevempermanecersobvigilânciaesuastemperaturasverificadasduasvezesaodiaporumasemana,instituindo-seotratamentotãologosurjamfebreeoutrasmanifes-taçõesdadoença.Seaquarentenanãoforaplicável,deve-seprocederàquimioprofilaxia.Umfatoquedeveserconsideradoéqueatualmenteaquarentenaéumprocedimentodedifícilexecuçãonarotina,oquefindaporimplicarimplantaçãoimediatadaquimioprofilaxiadoscontatos.

•Quimioprofilaxia de comunicantesdecasossuspeitoscomosantimicrobianosrecomendadosporsetedias.Deve-selimitarestritamenteaoscasosdeexposiçãosignificativa,oque,noqueconcerneàpneumonia,correspondeaumaaproximaçãoinferiora2mduranteoperíodocontagiosoeàssitu-açõesnasquaisaquarentenaéimpossível.Napestebubônicaamelhoropçãoéadoxiciclina,massenãoestiverdisponível,asoutras tetraciclinaspodemserutilizadas.Ocotrimoxazolacada12horasconstituiumasegundalinha.Naformapneumônicaadoxiciclina,assimcomoasfluoroquinolonaseocloranfenicol,sãoexcelentesindicações.

•Despulização dospacientes,suasroupasebagagensantesdainternação,assimcomodoscontactan-tes(AnexoB).

•Tratamento específico:videositens6.5,6.5.1e6.5.2.

•O isolamento dos pacientesdepestebubônicaédesnecessário,masoatendimentohospitalarérecomendado,poisfacilitaotratamento,esehouvercomplicaçãopulmonar,quehabitualmentesurgenasprimeiras48horas,asmedidasnecessáriasserão tomadas tempestivamente.Napestepneumô-nicaoisolamentoestritopor48horasapósoiníciodetratamentoeficaz,desdequeopacienteesteja

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apresentandoboaevolução,éessencial.Emsituaçõesexcepcionais,avaliandoriscos/benefícios,otra-tamentodomiciliarpodeserumaopção,oqueérespaldadopelaexperiênciadoSNPedoDNERu.AspessoasquelidamcomdoentesdepestepulmonardevemusarmáscaradeproteçãorespiratóriaP3,óculosdeproteçãoeavental.

•Desinfecção concorrente doescarro,dassecreçõesedosfômites,comincineração,sepossível.Todoomaterialmantidonaenfermariadeveráserdescartávelparatambémserincinerado,mesmosenãoutilizado.

•Desinfecção terminal:oscadáveres,especialmenteosdepestepulmonar,devemsermanipuladossobrigorosasmedidasdebiossegurança.

•Desinsetização(AnexoB):deveserimplementadaimediatamenteporseroprocedimentomaisefi-caznocontroledadisseminaçãodainfecção.Duranteaepidemia,areduçãodadensidadedapopula-çãoderoedoresdeterminaumimpactoinsignificanteemsuamagnitude.Assim,deve-seinvestirnabuscaativa,nasmedidasdedespulizaçãoedeanti-ratização.

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Figura 25. Fluxograma de investigação de caso suspeito

Notificação e Investigação de Caso Suspeitoou detecção de outros eventos de importância epidemiológica

Busca ativa de epizootia de roedores Busca ativa de outros casos suspeitos

Negativos Positivos

Coleta de material para diagnóstico laboratorial

Informar a Vigilância Epidemiológica e encerrar a investigação

Informar a Vigilância Epidemiológica para desencadear as ações de controle

Realização do exame laboratorial

Encaminhar amostras para:

•Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães: » de casos humanos – suco de bubão; » de roedores – carcaça, fêmur, baço

•Lacen: soro de roedores, de humanos suspeitos e de cães e gatos*

*Deverão ser encaminhados ao CPqAM para contra-prova todos os resultados do Lacen que forem positivos e 10% dos resultados negativos

Roedor: carcaça, baço, fêmur e soro Humanos suspeitos: soro (fase aguda e fase convalescença); suco de bubão

Cães e gatos: soro

Resultados

Investigação

Centro de Pesquisa Aggeu MagalhãesAv. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife/PE, BrasilCEP: 50670-420 Caixa Postal: 7472 • Tel.: (81) 2101-2500 / 2101-2600E-mail: [email protected]

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10 Vigilância e controle em áreas endemo-enzoóticas

Nasregiõesondeexistem focosnaturaisouqueapresentemantecedentesda infecçãoé indispensávelqueavigilânciaepidemiológicagarantaummonitoramentocontínuo, inclusivedasáreasadjacentes.Asmedidasdevigilânciatêmcomoobjetivodetectarprecocementeindicadoresdeatividadepestosaentreosroedoresemtempodedesencadearasmedidaspreventivas,evitandoocomprometimentohumano.Avigi-lânciarevelaoprocessoepizootiológico,suaextensãoterritorialepormeiodeindicadores(presençadeY. pestis,densidadederoedoresedepulgas)avaliaaspossibilidadesdeepizootias,fornecendoelementosparaquesepossadeterminarondeequandoserãoaplicadasasmedidaspreventivas.

10.1 Relevância da peste e conseqüente urgência epidemiológica: circunstâncias condicionantes

•Jáfoireferidoqueapestepodeocorrerclinicamentedetrêsformasprincipais:bubônica,pneumônicaesepticêmica.Apestebubônicaéamaisfreqüenteeademenorriscopotencialparaacomunidade.Seuriscopotencialdecorredeumapossívelcomplicaçãoparaaformapulmonar(daíporqueécrucialotratamentoimediatoecorreto).Apestesepticêmicaémuitograveetambémpoderesultarempestepulmonar.Apestepneumônicaéumeventoextremamentegrave,dealtoriscoecompotencialparagerarsurtossecundários.Éindicadoeimperativo,então,oestritoisolamentodoscasos(quersejamconfirmadosousimplesmentesuspeitos).

•Alémdaformaclínica,outrofatorquecondicionaarelevânciaepidemiológicadapesteéalocalização dasocorrências.Mesmosendoapesteumagravoeminentementerural,asmovimentaçõesdepessoasemercadoriaspodempropiciarcondiçõesparasuaexpansão,devendo-seficaratentoàpossibilidadedeocorrênciadecasossuspeitosnosgrandescentrosurbanos,principalmentedosestadosendêmicos.Issonãoimplicanegligenciaraimportânciaepidemiológicadasocorrênciasdepesterestritasàzonarural,atéporquepodehavercontatoentrepessoasacometidasporpestequeprocuramosserviçosdascidadesmaispróximas.Amaioriadosfocossituam-seemregiõesermas,ondeorelativoisolamentogeográficoreduzbastanteoriscodedisseminação.Porém,algunsselocalizampróximoaimportantescentrosurbanos,comfacilidadesdeacesso,oquelhesconfereumaimportânciarelativamaior,mesmoquesomenteestejamocorrendocasosdepestebubônicaoucirculaçãodepesteanimal.

•Tambémdeveserlevadoemcontaseoseventosdeimportânciaepidemiológicaestãoocorrendodeformaisoladaeesporádicaouem aglomerados.

Portanto,osfatoresqueindicamrelevânciaemaiorriscodecorrentedapeste(equerequerem,conse-qüentemente,açõesdecontrolerápidas)são:

» ocorrênciadepestepneumônica;» acessibilidadedofoconatural;» intensidadeeaglomeradodasocorrências.

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10.2 Métodos de monitoramento epidemiológico e técnicas de diagnóstico

ComoapontadoemoutrocapítulodoManual,noBrasilapesteestáassentadaemdeterminadasáreasdefocoemnoveestados:PI,CE,RN,PB,PE,AL,BA,MG,RJ.Nessesfocosnaturaiselavem-semantendocomo enzootia, alternando períodos – usualmente longos – de aparente inatividade, com momentos deatividade,quandoocorremepizootiasderoedoreseeventualmentecasoshumanos.

10.2.1 Racional e diretriz geralUmavezque:1)aocorrênciadecasoshumanoséumeventoquepodeserconsideradoraro,implicando

queaspessoaseosserviçosdesaúdeacabamseesquecendodapossibilidadedessaocorrência;2)adetecçãodoagenteetiológicoédifícilnamaioriadasvezes,poisacirculaçãosedá,nanatureza,embaixosníveisdeprevalência,avigilânciaderotinadevesebasearnosmétodosmaissensíveis,eficientesepráticos.

Porconseguinte,avigilânciarotineira:a)parapossibilitarumarespostaefetivamenteimediata,deveserfeitaprimordialmentesobrebaseco-

munitáriaeambiental(tendocomoobjetodavigilânciaeventospassíveisdeobservaçãopelascomu-nidades,ocorrendonoambienteemquevivemaspessoassobrisco,comsubseqüenteconfirmaçãoobservacionalpelosagentesdosserviçosdesaúde);

b)paraincrementaraspossibilidadesdedetecçãoeconfirmação,deveserfeita,noquedizrespeitoaousodatecnologiamoderna,comastécnicaslaboratoriaisdemaiorsensibilidade,aplicadassobreamostrasquerevelemcommaioreficiênciaainfecçãopestosa.

10.2.2 Indicações gerais dos métodos de vigilância e técnicas laboratoriaisI.Aprimeiralinhadeatuaçãoéavigilânciafocadanadetecçãoprecocedeeventosdeimportânciaepide-

miológicaparapeste:casoshumanossuspeitos,indíciosdeepizootiaderoedores,outrascondiçõesderisco(comoinfestaçõesdomiciliaresporratosepulgas).Aestratégiaautilizaréainformaçãosanitáriaespecíficaàspopulaçõesdasáreasderiscoea realizaçãosimultâneadebuscaativadesseseventos.Deveserparteintegrantedarotinadeatuaçãodosagentesdeendemiasouservidoresdosserviçosqueprestamatençãobásicadesaúdediretamenteàscomunidades.

II.AsegundalinhadeatuaçãoéavigilânciacombaselaboratorialdacirculaçãodeY. pestis:a)Vigilânciaderotina:mediantecoletasistemáticadeamostrasdesangueeexameportécnicasso-

rológicas(quesãobemmaissensíveisdoqueastécnicasbacteriológicas),usandocomoanimais-sentinelaoscães(poistemsidosistematicamenteobservadoquerevelamanticorposantipestososcommaiorfreqüênciadoqueosroedoresemesmodoqueoutroscarnívoros,comoosgatos).

b)Investigações contingenciais: são indicadas quando da ocorrência eventual de fatos de impor-tânciaepidemiológica.Atuaçãoindicadanessascircunstâncias:açõesdebuscaativaedecoletaeexamedeespécimes.Deve-seentãocoletareexaminartodasasamostraspossíveis,lançandomãodetodooarsenaldisponíveldetécnicasimunológicas/sorológicasebacteriológicas.

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10.3 Estratégias de monitoramento epidemiológico e suas indicações

10.3.1 Coleta e exame sorológico de amostras de sangue de cãesOpropósitoprincipaléomonitoramentosistemáticodacirculaçãodapesteenzoótica.Deveentãoser

feitaregularmente(deseisemseismesesoupelomenosumavezaoano),cobrindoamaioráreapossíveldosfocosgeográficos,comprioridadeparaasáreashistoricamentemaisativas.

Essemonitoramentovisaaacompanharadistribuiçãoeaprevalênciadapesteanimalafimdeobterdadosbásicosparaasaçõespreventivas.Empiricamentetemsidoobservadoquetaxasdepositividadesoro-lógicaabaixode1%indicamumasituaçãoepidemiológicademenorriscoparaaocorrênciadecasoshuma-nos.Aomesmotempo,taxasacimadesselimiar(equantomaisaltasmaioracorrelação)indicamsituaçõespotencialmenteperigosaseanecessidadedeintervençãodecontrole.Portanto,nasáreasreconhecidamenteativasdepeste,avigilânciasorológicadeveserusadaparaaverificaçãoperiódicadosíndicesentreanimais-sentinela,comparticularênfaseparaaverificaçãodesituaçõesemqueosíndicesseencontremacimadesselimiar,denotandoassimumriscoaumentadoparaascomunidadesdaárea.Paradetectaressaprevalênciade1%,oexamedetrezentoscãesdedeterminadaáreaésuficiente.

Umpropósitosecundáriodoslevantamentossoroepidemiológicosésuautilizaçãocomopartedeestudosespeciaisparaavaliaçãoecaracterizaçãodeáreasfocaisantigassilentes.Teoricamente,épostoquetaxasdepositividadesorológicaabaixode0,1%(ouseja,1pormil)apontamparaumasituaçãoepidemiológicaemqueapestepraticamentenãoteriarelevânciaepidemiológicanaárea,caracterizandosituaçõesderiscoquasenulodetransmissão(aexemplodassituaçõesepidemiológicasemprogramasdeeliminaçãodedoenças).Paradetectaressaprevalênciade0,1%,seriarequeridooexamedepelomenos3milcãesdedeterminadaárea.

10.3.2 Captura e exame de roedores e pulgasSãodoisospropósitosprincipaiseascircunstânciasemquesãoindicadasessasatividades:1)Verificaçãoperiódicadacomposiçãoedoperfildosreservatóriosedosvetores(roedoresepulgas)

existentesnasáreasfocais.Normalmente,talpoderáserfeitodetrêsemtrêsanos,ouatémais(decin-coemcinco),jáqueacomposiçãopopulacionaldosanimaisnãoparecemudarmuitoemperíodosdepoucosanos,anãoseremcircunstânciasdealteraçõesdrásticasdomeioambiente.

2)Coletaespecialdeamostrasparaexame,comopartedeinvestigaçõescomplementares,narespostadavigilânciaemfacedaocorrênciacircunstancialdeeventosdeimportânciaepidemiológica.Comooprópriotermosugere,essasnãosãoatividadesregularesderealizaçãosistemática,poisdependemdaocorrênciadedeterminadoseventosdenaturezaepidemiológicamaisoumenosrarosedegrandevariabilidade,osquaisdeverãoserobjetodacompetenteinvestigação.

Atividadesdecapturaeexamederoedoresepulgastambémpodemserrealizadascomoparteintegrantedeestudosespeciaisparacaracterizaçãodeáreasfocaisantigassilentes,oudepossíveisnovasáreas.Obvia-menteessesestudossãorealizadosmuitoesporadicamente.

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11 Avaliação epidemiológica

TodososcasossuspeitosdepestedevemsernotificadosnoSinaneCievse,emseguida,investigados,nãosóparaocorretodiagnósticodospacientes,comotambémparaorientarasmedidasdecontroleaseremadotadas.Oinstrumentodecoletadedados,afichaepidemiológica,disponívelnoSinan(AnexoC),contémoselementosessenciaisaseremcoletadosemumainvestigaçãoderotina.Todososcamposdafichadevemsercriteriosamentepreenchidos,mesmoquandoainformaçãofornegativa.Informaçõesadicionaispodemserincluídas,conformeasnecessidadeseaspeculiaridadesdecadasituação.Depossedetodasasinforma-ções,agerênciaanalisaatendênciadainfecção,amorbidadeeamortalidadedadoença.

Asmedidasdecontrolepoderãoser intensificadas,reduzidasoutransformadasourevistososgruposprioritáriosapartirdaavaliação.Osprincipaisindicadoresderivadosdotrabalhorotineirodemonitora-mentodereservatóriosevetoressão:

•Índicesdepulgasderoedoressinantrópicoscomensais;•Índicesdepulgasderoedoressilvestres;•Índicesdeinfestaçãodomiciliarporpulgas;•PresençadeX. cheopis livresnashabitações;•Densidadesderoedoressilvestres;•Infestaçãomurinadomiciliar;•Quedasbruscasnasdensidadespopulacionaisderoedores;•Encontroderoedoressilvestresnosdomicílios.

Osindicadoresquejustificamodesencadeamentodasmedidasdecontrolesão:•Ocorrênciadecasoshumanosconfirmadosoususpeitos;•Comprovaçãodepesteanimal(roedores,pulgas,carnívorosoupequenosmamíferos).

11.1 Logística

Avigilânciaepidemiológicadapesteemescalanacionalcomportadoiselementosessenciais:•Laboratóriosdotadosderecursoshumanosemateriaisquepermitamarealizaçãodeprovasbacterio-

lógicas,sorológicasemolecularesparaodiagnósticodapestehumanaeanimal;identificaçãoeexamedevetoresehospedeirosvertebrados;realizaçãodepesquisassobreosdiversoselosdacadeiaepide-miológica,alémdeagrupar,analisardadossobreosdiversosfocosdopaíseelaborarplanilhasemapasparadefiniçãodoperfilepidemiológico.

•Equipesmóveisencarregadasdecolhersanguedecarnívoros,capturarroedoresesuaspulgasparaapesquisadainfecçãopestosa,assimcomodepulgaslivresnashabitaçõesruraisparaoestabelecimentodeíndicesdealarmee,eventualmente,apesquisadobacilopestoso,principalmenteduranteinvestiga-çãoepidemiológicadecasoshumanos.

AsatividadessãodesenvolvidaspelosLacendosestadoscomáreasfocaisenoCentrodePesquisasAggeuMagalhães(CPqAM),emRecife-PE,oServiçodeReferênciaNacionalparaaPeste(SRP).OSRPtambémtemcomoatribuiçõesproduzirinsumos,assessorararededelaboratóriosecapacitarrecursoshumanos.

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11.2 Fluxo de informações

OsistemadeinformaçõesdoPCPcompreendeoregistroeoprocessamentodosdadosreferentesàsatividadesdevigilânciaecontrole,incluindooperaçõesdecampo,atividadesdelaboratórioeainvestigaçãodecasoshuma-nosdepeste.OsdadosoperacionaiseepidemiológicosdoPCPsãocoletadoseprocessadosemdoissistemas:

•SistemaNacionaldeAgravosdeNotificação(Sinan)paraosdadosrelativosaoscasoshumanos(fichanoAnexoC);

•SistemadeInformaçãodePeste(Sispeste)paraosdemaisdadosgeradosnaexecuçãodasaçõesprogra-máticas(fichasnoAnexoD).

11.3 Programação e acompanhamento

AsaçõesdoPCPdevemseracompanhadaspormeiodaProgramaçãodasAçõesdeVigilânciaemSaúde(PAVS),deacordocomaPortariaSVSnº64,de30demaiode2008:

•AçãoVigilânciaEntomológica–realizarcoletadepulgasemáreasfocaisdepeste;•AçãodeVigilânciadeHospedeiroseReservatórios–realizarcapturaderoedoresparavigilânciaem

áreasfocais;proversorologiadematerialcoletadoemcarnívoroseroedoresparadetecçãodeatividadepestosaeaplicarinseticidasintradomiciliarmente;

•Buscaativaeorientaçãoàpopulaçãoderisco.

AsoperaçõesdoProgramasãoobjetodeumplanejamentosistemáticodaGerênciadoProgramaeasatividadeseasmetassãoacompanhadassistematicamenteporintermédiodeindicadoresdedesempenhoqueenvolvemaspectosepidemiológicoseoperacionais.

OPCPdispõedeumgrandeacervodeinformaçõesquepodeserutilizadonaelaboraçãodaprograma-ção,favorecendooplanejamento.Oplanejamentodeveconter:

Dados geraisOsmunicípiosdevemserminuciosamentedescritos(característicasdaárea,meioambiente,clima,loca-

lidades,prédios,população,economia,etc.),devendo-seressaltarasdimensõesdaáreaderiscoedaáreaasertrabalhada.

» descriçãosucintadasituaçãodapestenaáreajurisdicional;» objetivos;» metodologiaeestratégias;» detalhamentodasoperações.

Atividades e metas » vigilânciaepidemiológica(coletadeespécimesebuscaativa);» profilaxia/controle;» atividadeslaboratoriais;» educaçãoemsaúde/divulgação/mobilizaçãosocial.

RecursosDevemserdefinidosos recursosexistenteseosnecessáriose/ouprogramadoscombasenasmetasa

serematingidas.» pessoal;» equipamentos,insumosemeiosdetransporte;» orçamentários/financeiros.

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12 A peste e a visão de controle multidoença e multissetorial

•Visão e abordagem multidoença•Visão e abordagem multissetorial

Avigilânciaeocontroledapestedevemserexercidosnãomaisdeformaisolada,porémcadavezmaisintegradosemumavisãoeabordagemmaisgerais,multidoençaemultissetor.Assim,autilizaçãodosre-cursosdasaúdepúblicaseráfeitademaneiraamaisracionaleprodutivapossível,buscando-seamelhorrelaçãocusto–beneficioetendoumaboagarantiadesustentabilidadenotempo.

Emdecorrênciadeapestehabitualmenteapresentarlongosperíodosdeinatividadeelatência,atendên-ciaéquesuavigilânciavásendogradativamenterelaxada.Aintegraçãocomavigilânciadeoutrasdoençaspropiciamelhorescondiçõesparaquesejamantida,mesmonosperíodosdeinatividade.

Naszonasruraisondeapestesemantémcomoenzootia,outraszoonoses(hantavirose,febremaculosa,leptospirose)tambémpodemocorrer.Ocontrolederoedorestemumefeitoparticularmentebenéficosobreváriasdessasdoenças.Avigilânciaeocontroledevementãoserdesenvolvidosdeformaintegrada,utilizan-do-seracionalmenteosrecursosdeinfra-estruturaelogística.

Alémdasconseqüênciasdiretassobreasaúde,osroedoresdomésticostambémsãoresponsáveisporim-portantesperdaseconômicas,aoatacaremoscereaisarmazenadosoucontaminá-loscomseusexcrementos.Pequenosagricultorespodemtergrandesperdas,comrepercussãoatéemsuasobrevivênciaeconômica.Destarte,ocontrolederoedoresdeveserumaparteconsistentedosprojetosdedesenvolvimentodasecono-miasrurais,incluindoamelhoriademoradiasàprovaderatos.

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13 Desenvolvimento e manutenção dos programas nacional, estaduais e municipais de controle da peste

•Instância 1– Reconhecimentodecasoseatençãomédica•Instância 2– Investigaçãoeprontocontrole/articulaçãocomoCievs•Instância 3– Vigilânciaecontrole•Instância 4– Gestãodelongoprazo

Odesenvolvimentoeamanutençãodosprogramasdevigilânciaecontroledapestedevemserencaradoscomumavisãoampla,abrangendoocurtoeolongoprazos.Asautoridadesdesaúde,osgestoreseostécni-cosenvolvidosdevemteremmenteasdiversasinstânciasoufasesemqueoprogramadeveserdesenvolvidoemantido,valendo-sedeumavisãoestratégicaapropriadaqueoproblemarequer.Autoridades,gestoresetécnicosenvolvidosdevempensarestrategicamenteavigilânciadapeste,qualquerquesejaseuníveldeatuação(municipal,microrregional,estadual,macrorregionalounacional).

Aprimeirainstânciaoufaseenglobaasatividadesprimárias–quesãoessenciais–dedetecçãodecasoseseucompetentemanejo.Todososcasossuspeitosdevemserdetectados,adequadamentenotificados,inves-tigadoseinformadosàsautoridadessanitárias.Amostrasdevemsercoletadaseenviadasparadiagnóstico.Todosospacientesdevemsercorretamentetratados,mesmoqueapenassobpresunçãoinicialdeetiologiapestosa.Casosdepestepneumônicadevemreceberumaatençãoespecialíssima,incluindoseuisolamento.Oscomunicantesdevemsertratadosprofilaticamente.

Asegundainstânciaoufaserequeratividadesdeinvestigação–eprovávelcontrole–ambiental.Portan-to,requerestruturaecapacidadelogísticaextramurosparaumaatuaçãointensiva,abrangenteerápida.Ainvestigaçãoambientalvisaàprontadetecçãoeaomanejodecasossecundáriosedecondiçõesambientaisfavoráveisàdisseminaçãodapeste.OProgramadevedispordeequipesdeinvestigaçãodecampoederes-postarápida.Deveserpromovidaumaintegraçãoestreita,permanenteeprodutivacomoCievs.

Aterceirainstânciaoufaseabrangeosimportantesaspectosdevigilânciaecontroleduradourosabarcan-doreservatórios,vetoresepopulaçõesderisco.Devemserdesenvolvidosestudosobjetivandoumamelhorcompreensãodosaspectospaisagísticos locaiseecológicosenvolvendoroedoresepulgas,determinantesdamanutençãodapestenasregiõespestígenas,bemcomodasatividadeshumanasgeradorasderiscodetransmissão.Asespécieslocaisdereservatóriosevetoresdapestedevemserbemidentificados,eseushá-bitos,bemestudados.Programasespecíficosdeprevençãoecontrole,incluindoeducaçãosanitáriaparaascomunidadesderisco,adequadosàsrealidadeslocais,devemserelaboradoseaplicados.

Aquartainstânciaoufasedizrespeitoàgestãodelongoprazo.Nãosepodeperderdevistaarealidadeepi-demiológicadapestedequeosfocosnaturaissãopermanentesoupelomenosdemuitolongaduração.Atéomomento,nãoháevidênciadequealgumfocoruralnoBrasiltenhaseextinguidonaturalmente.Pelocontrário,pesquisasrealizadasemalgunsfocoscomperíodosdeaparenteinatividadeultrapassandoquarentaanosmostra-ramqueoagenteetiológicocontinuacirculando.Porconseguinte,agestãodelongoprazoseimpõe.Asespéciesdehospedeirosevetoresdeimportânciaepidemiológicadevemserobjetodevigilânciacontinuada.Epizootiasdevemterrespostasrápidas.Agestãoambiental,mediantemelhoriassanitáriasdomiciliaresapropriadasvisan-doàprevençãodainfestaçãoporroedoresepulgas,deveserpromovida.Devemserfomentadastambémainte-graçãoeacooperaçãocomaáreaagrícola,visandoàproteçãodecolheitas,especialmenteaproteçãoadequadadecereaisarmazenadosdentrodascasas.Programaseducativosdevemsermantidos,tendocomoalvotodasascomunidadesdasáreasenzoóticas.Técnicasemedidasdeprevençãoecontroledevemserobjetodeinvestigaçãoeestudo,incluindoospossíveisimpactossobreoambientedecorrentesdasintervençõessanitárias.

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Referências

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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Anexos

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Anexo A

Controle dos reservatórios – Anti-ratização

Anti-ratizaçãoAanti-ratizaçãoéaatividadequevisaàmodificaçãodascaracterísticasambientaisfavoráveisàinstalação

eàproliferaçãoderoedores.Basicamente,compreendeaeliminaçãodosmeiosquepropiciemaosroedoresoacessoaalimentos,águaeabrigo,bemcomoinformação,orientaçãoeesclarecimentoàspessoasdireta-menteafetadaspeloproblema,aosescolareseaopúblicoemgeral.

•Orientarosmoradoresdaszonasruraisarespeitodetécnicasdearmazenamentodoprodutodasco-lheitas.Emespecial,evitaroarmazenamentoagraneldentrodecasa.

•Ossiloseospaióisconstruídosrenteaopisosãoinvariavelmenteinvadidosporroedoresatraídospeloscereaisnelesestocados.Elesdevemserconstruídossobreestacasoupilotiscomalturamínimade60cm,dotadosdedefensasourateirasmetálicas,oqueevitaoacessodosroedores.Asoleiradaportadeveserprotegidacomumafolhademetal(zinco,porexemplo),queimpedeaaberturadepassagenseorifíciosdepenetraçãodosroedores.

•Promoveramelhoriadashabitaçõesdazonarural,cimentandoopisodebarroeconstruindorodapésàprovaderatos.

•Sensibilizarosmoradoressobreaimportânciadalimpezadasmoradiasedoperidomicílionapreven-çãodapeste.

•Realizarmutirõesparadesmatarelimparpátios,quintaiseterrenosbaldios,afastarcercaseeliminarentulhosepilhasdemateriais,comotelhas,madeirasetijolos.

•Removeradequadamenteosresíduossólidos.•Forneceràsfamíliasratoeirastipoguilhotinae/ousangaoumesmo,comsupervisão,iscasraticidas.•Inspecionarrotineiramentetodososnaviosatracadoseexigirqueasmedidasanti-ratosejamcum-

pridas.Exigiroafastamentodosnaviosapelomenosummetrodocais,vigilânciaeiluminaçãodaspranchasànoitee,ainda,ousodedefensasafixadasacadametrodasamarras.

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Anexo B

Controle do vetor – Desinsetização

DesinsetizaçãoAdesinsetização éumadasmedidasprofiláticasmaiseficazesnocombateàpeste.Nasepizootiasverifica-

seumacirculaçãointensadeY.pestis entreosroedores,comgrandemortandade.Paraevitarqueainfecçãoatinjaaspessoas,cumpreeliminaraspulgasomaisprecoceerapidamentepossível.Ocombateàspulgasdeveprecederqualquermedidacontraosroedores,oqueevitaaliberaçãodosectoparasitosnoambiente.

Comosurgimentoderesistênciadaspulgas(Pulex, CtenocephalideseXenopsylla)aoscompostosclora-dos(DDT,BHCeDieldrin)passou-seautilizaroscarbamatoseosorganofosforados.

Atualmentedoisgruposdeinseticidas(piretróidesecarbamatos)sãoempregadoscomsucessonocon-troledaspulgas.

OscarbamatossãoosinseticidasutilizadosnoPCPpoisháexperiênciaconsiderávelemrelaçãoaoseuuso;permanecemeficazes;apresentamgraurazoáveldesegurança(DL50doCarbaryl®:3.000)eseucustoéequivalenteaodosoutrosinseticidas.

Ospiretróides nomomentosãoconsideradosinseticidasdesegundalinhaetêmcomoinconvenienteseualtocusto.Recomenda-searealizaçãodetestesdecampoparaverificarsuaaçãosobreaspulgas(despuliza-ção–knock down – eefeitoresidual).

Osorganofosforadossãoumaterceiraopção. Sãoeficazescontraaspulgas,porémtêmcomoinconve-nientesseucusto,ocurtoefeitoresidualeaexigênciademaiorescuidadosnaaplicação.

Aresistênciadaspulgasaosinseticidaséumproblemaqueexigeaexecuçãoanualdetestesdesensibili-dadeafimdegarantirqueasaçõesdecontroletenhameficácia.

Oefeitoresidualdoscarbamatoséaproximadamentedetrêsmeses,masaexposiçãoaosagentesfísicos(luzsolar,ventoeumidade)podeinfluirconsideravelmentenavidaútildosinseticidas.Avarriçãodascasasantesdotempoprevistoparaaeliminaçãodaspulgastambéminfluenciaaduraçãodoefeitoresidual.

Aperiodicidadedasaplicaçõesdevefundamentar-senosíndicesdepulgas.Porém,quandosurgemnovoscasosdepestehumanaouindíciosdeepizootiasemáreastrabalhadas,recomenda-seaaplicaçãoimediatadenovotratamentocominseticidanalocalidade.

Atécnicadepolvilhamentoéamaisindicadaparaatingiraspulgasderoedoresporqueoinseticidaadereàspataseaopêlodosanimaisaopassarempeloslocaispolvilhados.Opolvilhamentodeveserrealizadoprin-cipalmentenosrodapésdasparedes,nastrilhasnajunçãodasparedescomotetoenastocas.Deve-se,po-rém,cobrirtodoopisodosprédiosemdesinsetização.Outraalternativasãoascaixasdeiscas(bait boxes).

Segurança e cuidados pessoaisAsnormasdemanejodessesinseticidaseoscuidadoscontraeventuaisintoxicaçõesdevemserdifundi-

dos.Osinseticidasdevemserarmazenadoslongedoalcancedascrianças.Asrecomendaçõesexpressasnosrótuloscomrespeitoàproteçãodosalimentosexpostosdevemserrespeitadas.OsoperadoresdevemusarregularmenteoEPI.Aobservânciadessasnormasdeveserexigidaportodososprofissionaisenvolvidosnaatividade.

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Anexo C

Ficha Sinan

| | | | | | | | |

NºRepública Federativa do BrasilMinistério da Saúde

SINAN

Dados Complementares do Caso

|32

| | |31 Data da Investigação Ocupação

| | | |

FICHA DE INVESTIGAÇÃO PESTE

Dad

osEp

idem

ioló

gico

s

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

A ocorrência cumpre condições básicas de risco?331 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

O Caso está associado a eventos positivos de importânciaepidemiológica para Peste?34

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Os Sinais e Sintomas são compatíveis com adefinição de caso?

35 Sintomatologia Específica36 1 - Sim 2 - Não 9 - IgnoradoGanglionar Pulmonar

CASO SUSPEITO: Paciente sintomático ganglionar (presença de bubões ou adenite dolorosa) ou respiratório (tosse, dispnéia, dorno peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais dos seguintes sintomas/sinais: calafrios, cefaléia, dores no corpo,fraqueza, anorexia, hipotensão e/ou pulso rápido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrência de peste.

Dad

osC

línic

osD

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bora

tóri

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ados

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oIn

divi

dual

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Município de Notificação

Data dos Primeiros Sintomas

| | | | |

1

5

6

8

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

osG

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

|UF4

| | | | | |Código

Data da NotificaçãoAgravo/doença

| | | | |32

| |Código (CID10)

PESTE A 2 0. 9

| | | | |Código (IBGE)

1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225

| | | | |Código (IBGE)

Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18

| | | | |Código (IBGE)

2121

| | | | || | | | |Código

1 - Reagente2 - Não-Reagente3 - Inconclusivo4 - Não Realizado

41IgM Titulos

1 : | | |

Resultado da HemoaglutinaçãoIgG Titulos

1 : | | |

1 - Reagente2 - Não-Reagente3 - Inconclusivo4 - Não Realizado

40 Resultado da Sorologia para ELISA

S1S2S1

38

| | | | | | |39

| | | | | | |

Data da coleta S1

Data da coleta S2

1 - Positivo2 - Negativo3 - Inconclusivo4 - Não Realizado

37 Exame Bacteriológico

HemoculturaEsfregaço Direto

SVS 01/06/2006Sinan NET

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

continua

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

continuação

Peste

Caso Tratado?421 - Sim2 - Não9 - Ignorado

Instituído Controle Focal?43

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

44 Classificação Final

1 - Confirmado 2 - Descartado

45 Critério de Confirmação/Descarte

46 Classificação da Forma Clínica1 - Forma Bubônica 2 - Forma Pneumônica

47 Gravidade1 - Benigno/Ambulatorial 2 - Moderado 3 - Grave

Evolução do Caso551 - Cura 2 - Óbito por peste 3 - Óbito por outras causas 9 - Ignorado | | | | | | |

56 Data do Encerramento

Con

clus

ão

3 -Septicêmica 4 - Outra

49Local Provável da Fonte de Infecção

50

53

UF

|Bairro

País 51 Município

Doença Relacionada ao Trabalho

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado54

O caso é autóctone domunicípio de residência?

1-Sim 2-Não 3-Indeterminado

48

Inve

stig

ador Município/Unidade de Saúde

| | | | | |Cód. da Unid. de Saúde

Nome Função Assinatura

Distrito52| | | | |

Código (IBGE)

SVS 01/06/2006Sinan NET

1 - Laboratório2 - Clínico-Epidemiológico3 - Clínico

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

87

SVS MS

Programa de Controle da Peste

/

Anexo D

Fichas Sispeste

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

89

PROGRAMA DE CONTROLE DA PESTE-PCP

DIÁRIO DE BUSCA ATIVA/DIVULGAÇÃO E CAPTURA DE ROEDORES E PULGAS

01-No de controle : ___________________

LOCALIZAÇÃO DAS AÇÕES DO PROGRAMA

02-UF................. : _______ 03-Município :____________________________________________________________________

04-Localidade.. :_________________________________________________________ 05-Categoria.. :__________________

06-Data da ativ : ______/_______/_______

07-Reg Pestígena:____________________________________ 08-Zona esp.vig.:_____________________________________

Busca ativa/Orientção à pop. de risco(BA) Captura de roedores e pulgas (CRP)

Denúncias /Peste Invest.

Número de eventos importância epidemiol.peste detectados Casa Campo

Roedor encontradomorto

09-N

op

réd

iotr

abal

had

o

10-V

isita

esp

ecia

lde

trab

alh

o

11-E

ntr

evis

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igilâ

nci

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Pro

filax

ia/P

este

12-N

op

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asen

trev

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13-N

op

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tras

emes

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14-C

aso

Hu

man

o

15-E

piz

oo

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r

16-P

acie

nte

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tos

17-E

pis

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18-c

asa

19-

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20-R

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21-R

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22-P

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asec

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aras

.

23-P

ulg

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res

24-R

ato

eira

s-

no

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25-R

oed

ore

sca

ptu

rad

os

26-P

ulg

asec

top

aras

.

Prédios trabalhados Classificação

29-Rr 34-Rr

30- Ne.ls 35- Ne.ls

Tot

al

27-BA 28-CRP

31-O.sp 36-O.sp

Convenções 32-Gsw 37-Gsw

33-Outr 38-Outr

Servidores Supervisores

39 –BA 41 –BA

Visita especial: US=unidade de saúde, F=farmácia, E=escola, P=PAVP(postoaux.vig.peste), AC=ag.comunit.

Pendência: F=fechado, R=recusa

BA=busca ativa, CRP=captura de roedores e pulgas

Rr-Ratus ratus; NeLs-Necromys lasiurus (Bolomys lasiurus); O.sp-Oryzomys;Gsw-Galea spixii wellsi; Outr-outros

40 –CRP 42 –CRP

PCP-1 v.1.0 01/07/2008

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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Manual de Vigilância e Controle da Peste

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