ANS

- nº 4

1.74

2-4

MANUAL DE VENDASIDEAL SAÚDE

ANS

- nº 4

2.07

5-1

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃOAdministradora de Benefícios / Contratante: Af�x Administradora de Benefícios.

- Plano com segmentação: ambulatorial com e sem franquia.

- Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98.

ASCOSERVI - ASSOCIAÇÃO PROFISSIONAL DO COMÉRCIO E INDÚSTRIA Funcionários do comércio e indústria.Elegibilidade: Cópia da carteirinha ou �cha associativa devidamente assinada. Taxa: R$ 5,00 por mês.

ANSP – ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS SERVIDORES PÚBLICOSServidores Públicos Municipais, Estaduais e Federais.Elegibilidade: Cópia do Contracheque atual + Declaração de �liação devidamente assinada e datada ou cópia do Cartão de associado. Taxa: R$ 3,50 por mês.

FNEL – FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ESTUDANTES LIVRESEstudantes a partir de 4 meses de idade, desde que comprovem estar matriculados no ensino infantil, ensino fundamental, ensino médio, graduação e pós graduação do ensino superior do Brasil, devidamente comprovado. Estudantes com até 17 anos e 11 meses podem incluir irmãos menores de 18 anos e pais até 58 (cinquenta e oito) anos incompletos. Estudante com 18 anosou mais pode incluir somente �lhos(as) solteiros(as) e cônjuges.Elegibilidade: Comprovante de escolaridade atual (últimos 60 dias).Declaração escolar em papel timbrado contendo CNPJ e carimbo da instituição de ensino.Cópia da carteirinha ou �cha associativa devidamente assinada. Taxa: R$ 5,00 por mês.

ANMEP - ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MICROEMPRESARIO E PROFISSIONAIS LIBERAISElegibilidade (Microempresário): Cópia do Contrato Social ou Firma Individual (MEI ouRequerimento de Empresário, com nº do CNPJ) + Declaração de �liação devidamente assinada edatada ou cópia do Cartão de associado.Elegibilidade (Profissional Liberal): Cópia do diploma (frente e verso) ou Cópia do Registro deInscrição no Conselho de Classe de sua respectiva categoria prossional + Declaração de �liaçãodevidamente assinada e datada ou cópia do Cartão de associado. Taxa: R$ 3,00 por mês.

• Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora.

• O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício, tal como estabelecido na Proposta do bene�ciário titular ao contrato coletivo.

• Proposta sujeita a análise técnica.

• Este material contém informações resumidas prevalecendo as condições do contrato de adesão.

• Material de uso interno destinado exclusivamente aos consultores.

• Contém linguagem técnica e informações resumidas, sujeitas a alterações por força de Lei e de Normas Regulamentadoras da ANS, bem como as regras contratuais estabelecidas com a Operadora.

• Mês do reajuste anual: março.

• Todos os associados titulares com menos de 14 anos estão sujeitos a realização de entrevista médica.

• Aceitação de titulares até 68 anos, necessário perícia médica a partir 59 anos.

• Inclusão de irmãos, sobrinhos, netos e pai e mãe até 58 anos (independente da entidade) somente com comprovação de vínculo familiar.

• Cópias dos documentos anexados à proposta de adesão deverão estar legíveis.

• A solicitação de transferência do plano poderá ser realizada apenas no aniversário do contrato, mediante prévia autorização da operadora e desde que respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A alteração do plano somente ocorrerá quando solicitada pelo bene�ciário titular e acarretará a transferência de todos os seus bene�ciários dependentes inscritos no benefício anteriormente contratado. A transferência para planos com categoria de rede e acomodação superiores à contratada acarretará 180 (cento e oitenta) dias de carência a cumprir.

PLANO DE SAÚDE IDEAL SAÚDE

QUEM PODE ADERIR

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

ÁREA DE ABRANGÊNCIA E COMERCIALIZAÇÃO

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

VIGÊNCIA (O 1º BOLETO DA VIGÊNCIA SERÁ EMITIDO NO MÊS SEGUINTE À EMISSÃO)

ADESÃO VIGÊNCIA VENCIMENTO

TABELA DE FRANQUIAS POR EVENTO

PROCEDIMENTO IDEAL CLÁSSICO

R$ 12,00

R$ 30,00

R$ 15,00

R$ 7,00

R$ 15,00

R$ 30,00

R$ 35,00

Consultas consultório

Consultas pronto-socorro

Sessão nutrição, psicologia e fonaudiologia

Sessão �sioterapia e acupuntura

Exames simples (até 299 CH)

Examea acima 300 CH

Atendimento ambulatorial e terapias

Ideal Clássico: Brasília-DF e suas Regiões Administrativas, Águas Lindas, Cidade Ocidental, Formosa, Luziânia, Novo Gama, Planaltina, Santo Antônio do Descoberto; Valparaiso.

Ideal Clean Adesão: Águas Lindas de Goiás, Cidade Ocidental, Formosa, Luziânia, Novo Gama, Planaltina, Santo Antônio do Descoberto, Valparaíso de Goiás.

TABELA

TITULAR• Proposta de Adesão da Af�x + Ficha Associativa.• Cópia RG e CPF. • Cópia do Cartão Nacional de Saúde.• Cópia da Certidão de Nascimento válida para titular com até 13 anos.• Cópia do comprovante de residência atual (últimos 90 dias).

DEPENDENTESCônjuge• Cópia de Certidão de Casamento + Cópia RG e CPF obrigatório para todos os bene�ciários.• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Companheiro(a)• Declaração de união estável de próprio punho, contendo número do RG e do CPF do companheiro(a) e do titular, endereço, tempo de convívio, assinatura de 02 (duas) testemunhas com reconhecimento de �rma do titular e do(a) companheiro(a), ou escritura pública de união estável.• Cópia do RG e CPF obrigatório para todos os bene�ciários.• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Filhos(as) e enteados(as), solteiros(as), até 20 anos e 11 meses ou até os 23 anos e 11 meses, se for universitário(a) devidamente comprovado• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários.• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.

Filho(a) ou enteado(a) inválido(a) de qualquer idade• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários.• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.• Cópia da autenticada do atestado de invalidez emitido pelo INSS

Menor sob Guarda ou Tutela do bene�ciário titular• Cópia da Certidão de Nascimento + RG e CPF obrigatório para todos bene�ciários.• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda” expedida por órgão o�cial.

ATENÇÃO: TODOS OS PROPONENTES TITULARES E/OU SEU(S) DEPENDENTE(S) DEVERÃO APRESENTAR CÓPIA DO CPF E CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS).A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especi�cados a�m de comprovar as informações prestadas na Proposta.

Franquia: é o valor estabelecido no contrato até o qual a Operadora e/ou Administradora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada. O valor da franquia é ofertado no ato do atendimento, pelo bene�ciário ou representante legal.

De 01 a 10

De 11 a 20

De 21 a 30

01

10

20

01

10

20

R$ 147,13

R$ 157,16

R$ 171,08

R$ 200,95

R$ 241,85

R$ 273,43

R$ 370,89

R$ 409,50

R$ 550,46

R$ 882,76

0 a 18 anos19 a 23 anos24 a 28 anos29 a 33 anos34 a 38 anos39 a 43 anos44 a 48 anos49 a 53 anos54 a 58 anos+ de 59 anos

FAIX

A ET

ÁRIA

COM FRANQUIA478.060.17-4CÓDIGO ANS

IDEAL CLÁSSICO

SEM FRANQUIA

R$ 128,99

R$ 137,80

R$ 150,00

R$ 176,19

R$ 212,04

R$ 239,73

R$ 324,53

R$ 359,03

R$ 482,63

R$ 773,94

478.057.17-4

AMBULATORIAL AMBULATORIAL

IDEAL CLEAN ADESÃO

R$ 116,01

R$ 132,28

R$ 150,79

R$ 170,38

R$ 190,83

R$ 221,36

R$ 285,56

R$ 374,09

R$ 512,49

R$ 691,86

SEM FRANQUIAAMBULATORIAL

484.634.19-6

PLANO

REAJUSTE: MARÇO/2021

CARÊNCIAS CONTRATUAIS (CONTADAS A PARTIR DO INÍCIO DA VIGÊNCIA DO BENEFÍCIO)

Hospital Albert Sabin Asa NorteHospital Anna Nery Taguatinga SulHospital Daher Lago SulHospital das Clínicas Ceilandia SulHospital Dia Samdel Asa SulHospital Luciano Ornelas Chaves Formosa - GOHospital Nossa Senhora Aparecida Valparaizo Valparaiso - GOHospital Nossa Senhora da Abadia Planaltina - GOHospital Pacini Asa SulHospital Santa Maria Dia Cid. Ocidental - GOHospital São Francisco Ceilandia Sul Hospital São Lucas Unaí - MGHospital São Mateus Cruzeiro VelhoPAI - Pronto Atendimento Infantil Asa Sul

RESUMO DA REDE HOSPITALAR MÉDICA CREDENCIADA*LOCALIDADE IDEAL CLEAN ADESÃO IDEAL CLÁSSICO IDEAL CLÁSSICO COM FRANQUIAHOSPITAIS

Endolife Serviços de Coleta Eireli Asa SulLaboratório Bioanálise Diversas Localidades Laboratório Brasiliense Diversas LocalidadesLaboratório de Analises Clinicas da Ceilândia CeilândiaLaboratório Exame Diversas LocalidadesLaboratório Ima Ceilândia Sul Laboratório Labin Med Recanto das EmasLaboratório Sabin Diversas Localidades Laboratório Santa Paula Diversas Localidades Laboratório Unilab Brazlândia LAPAC - Laboratório de Patologia e Clínicas Ltda Diversas LocalidadesMulier Laboratório Clínico Diversas Localidades

LOCALIDADELABORATÓRIOS

PROCEDIMENTOS

A - Atendimento de urgência e emergência.

B - Consultas eletivas em consultório, clínica ou centro médico.

C - Exames laboratoriais e procedimentos ambulatoriais básicos (exceto PAC - Procedimento de Alta Complexidade): hemograma, EAS, nebulizações, lavagem auricular, suturas de ferimentos, drenagem de abscessos, imobilizações, engessamento, curativos ambulatoriais, eletrocardiografia convencional.

D - Exames complementares ambulatoriais: exames de laboratório complementares, exames radiológicos (RX) sem contraste, eletroencefalograma, colposcopia, colpocitologia, preventivo de câncer ginecológico, momografia convencional, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pertinentes à especialidade.

E - Procedimentos ambulatoriais complementares: ultrassonografia, serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pertinentes à especialidade.

F - Procedimentos ambulatoriais em série: fisioterapia, infiltrações, testes alérgicos, provas imunoalérgicas, audiometrias, psicologia, fonoaudiologia e acupuntura.

G - Exames especiais ambulatoriais: exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica, ecocardiografia, holter, mapa, teste ergométrico, eco dopler, neurofisiologia, eletroneuromiografia, radiografia contrastada, exames anatomopatológicos.

H - Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), ambulatoriais: mamografia digital, tomografia, neurorradiologia, angiografia, ressonância magnética, exames de hemodinâmica, cardiovasculares, medicina nuclear diagnóstica e hemodinâmica terapêutica, quimioterapia e radioterapia, procedimentos para litotripsias, diálise e hemodiálise, hemoterapia ambulatorial.

I - Cirurgias ambulatoriais: cirurgias oftalmológicas, ginecológicas, histeroscopia, urológicas, cirurgias pertinentes às especialidades realizadas em nível ambulatorial.

J - Cobertura Parcial Temporária para doenças preexistentes (CPT).

*Rede credenciada sujeita a alterações pela operadora, sem aviso prévio. Consulte as atualizações da rede no site: www.idealsaudedf.com.br

Affix Administradora de Benefícios • www.affix.com.br

IDEAL CLEAN ADESÃO IDEAL CLÁSSICO IDEAL CLÁSSICO COM FRANQUIA

Carência Contratual: carência aplicada para BENEFICIÁRIOS que não possuem plano de saúde anterior.

Carência RPC-104: carência aplicada para BENEFICIÁRIOS com permanência acima de 6 (seis) meses em plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9656/98, em qualquer segmentação, com no máximo 30 dias de cancelado.

Carência RPC-105: carência aplicada para BENEFICIÁRIOS com permanência acima de 12 (doze) meses em plano de saúde regulamentado pela Lei nº 9656/98, em qualquer segmentação, com no máximo 30 dias de cancelado.

CARÊNCIA CONTRATUAL(LEI 9656/98) CARÊNCIA RPC-104 CARÊNCIA RPC-105

24 horas

24 horas

24 horas

90 dias

120 dias

150 dias

180 dias

180 dias

180 dias

720 dias

24 horas

24 horas

24 horas

60 dias

90 dias

90 dias

90 dias

180 dias

180 dias

720 dias

24 horas

24 horas

24 horas

30 dias

60 dias

60 dias

60 dias

180 dias

180 dias

720 dias

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