Governo do Estado da Bahia Secretaria da Sade Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes

Manual de Procedimentos para Vacinao

Bahia, 2011

2011. Secretaria da Sade do Estado da Bahia.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da rea tcnica. O Manual de Procedimentos para Vacinao pode ser acessado na ntegra no site da Secretaria da Sade do Estado da Bahia: www.saude.ba.gov.br ou www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 4 edio 2011 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes Produo editorial Capa: Pamdesign Comunicao Ltda Projeto Grfico: Pamdesign Comunicao Ltda Diagramao: Pamdesign Comunicao Ltda Impresso e Editorao: Qualigraf Servios Grficos e Editora Ltda Reviso: Marlene Tavares Barros de Carvalho e Cristina Maria Vieira da Rocha Impresso no Brasil / Printed in BrazilFicha catalogrfica elaborada: Eliana Carvalho/ CRB-5 1100 B151 Bahia. Secretaria da Sade. Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes. Manual de procedimento para vacinao ./ Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica. .Salvador: DIVEP, 2011. 573p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

1. Vacinao (Sade Pblica) 2. Imunizao. 3. Vacinas. 4. Preveno Primria 5. Educao em Sade .6. Servios de Sade. 6. Promoo da Sade . I. Autor. II. Ttulo.

CDU 614.47 Catalogao na fonte Biblioteca Cesat1 A Secretaria de Estado da Sade da Bahia publica este Manual de Procedimentos reiterando crditos ao PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES PNI, vez que o trabalho de reviso, atualizao e ampliao do contedo foi desenvolvido com a anuncia da Coordenao Geral do PNI, do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGPNI/DEVEP/SVS). Os originais foram encaminhados ao nvel nacional pela equipe de elaborao em maro de 2010.

Governador do Estado da Bahia Jacques Wagner Secretrio da Sade Jorge Jos Santos Pereira Solla Superintendente de Vigilncia e Proteo da Sade Alcina Marta de Souza Andrade Diretora de Vigilncia Epidemiolgica Maria Aparecida Arajo Figueiredo Coordenadora da Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes Maria de Ftima S Guirra Coordenadora da Assessoria Tcnica da Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Marlene Tavares Barros de Carvalho

Crditos desta edio Equipe responsvel pela reviso, atualizao e ampliao desta edio: Marlene Tavares Barros de Carvalho Enfermeira / Epidemiologista / Mestre em Sade Coletiva Cristina Maria Vieira da Rocha Pedagoga / Especialista em Educao em Sade Pblica Mrcia Cristina Rangel Danieluk Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Doiane Lemos Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Tnia Maria Leo Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Colaboradores: Ana Rosa dos Santos Mdica / Sanitarista CGPNI/DEVEP/SVS/MS Catarina Shubert Enfermeira Sanitarista CGPNI/DEVEP/SVS/MS Cristiane Pereira de Barros Enfermeira CGPNI/DEVEP/SVS/MS Sirlene Pereira Enfermeira CGPNI/DEVEP/SVS/MS Adriana S. de Almeida SMS/SALVADO R/PMS Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Maria de Ftima S Guirra DIVEP/SESAB Enfermeira / Mestre em Sade Coletiva

NOTA DA EQUIPE DE REVISO Quando este Manual de Procedimentos de Vacinao chegar s suas mos possvel que no seu contedo sejam encontrados alguns referenciais que tenham sido substitudos ou no estejam mais em vigncia (a exemplo de portarias, indicaes e procedimentos). Esta uma situao muito provvel em razo da dinmica dos processos no campo da gesto e da rapidez dos avanos no campo da cincia e da tecnologia. Assim, recomendvel estar atento a possveis atualizaes e mudanas, buscando informaes no site do Ministrio da Sade www.saude.gov.br e/ou www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br e junto a coordenao do Programa de Imunizaes (PNI) na sua rea de trabalho.

Sumrio GeralApresentao ...............................................................................................................1 Prefcio....................................................................................................................... 2 Notas sobre o PNI, o planejamento e as responsabilidades das esferas de gesto ................................................................................................ 5 Parte I Planejamento, monitoramento e avaliao da atividade de vacinao ............................................................................................. 17 Parte II Aspectos tcnicos e administrativos da atividade de vacinao ................................................................................................................. 89 Parte III Procedimentos para administrao de vacinas ................................... 209 Parte IV Procedimentos para administrao de soros e imunoglobulinas...........4 01 Parte V Sntese sobre as doenas imunoprevenveis e acidentes causados por animais peonhentos ....................................................... 4 8 1 Parte VI Glossrio ................................................................................................ 54 1

ApresentaoSinto-me honrado e privilegiado, como gestor da sade de um estado como a Bahia, em colocar disposio da rede de servios do Sistema nico de Sade SUS, uma nova edio do Manual de Procedimentos de Vacinao, resultado de longo e cuidadoso processo de reviso, com conseqente atualizao e ampliao do seu contedo. Importante resgatar que este Manual, cuja primeira edio foi de 1986, h 25 anos vem servindo de referencial para o trabalho de vacinao, sendo instrumento indispensvel para os profissionais que, diariamente, enfrentam e vencem os desafios de fazer chegar os imunobiolgicos nossa populao, especialmente, nas salas de vacinao dos servios de sade. Ao tomar a deciso de publicar o Manual de Procedimentos de Vacinao, a Secretaria de Sade da Bahia entende a necessidade premente dessas orientaes e normativas para o Programa Estadual de Imunizaes, nos 417 municpios baianos. Informaes devidamente atualizadas e em conformidade com o preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI, e que vm contribuir para a unidade, a qualidade e a segurana da atuao dos profissionais nas mais de 3.000 salas de vacina existentes no territrio baiano. Com essa contribuio, o Governo da Bahia, a Secretaria Estadual de Sade, o Programa Estadual de Imunizaes, conscientes do papel e da responsabilidade das diferentes esferas de gesto na construo do SUS e na promoo da sade da populao baiana e brasileira, coloca-se como partcipe efetivo do PNI, ao disponibilizar informao atualizada para profissionais, pesquisadores, estudantes, enfim, para toda a sociedade.

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Prefcio 4 edioA edio de manuais de normas e parmetros tem, ao longo do tempo, pautado a atuao de diversos setores do Ministrio da Sade. Com a rea de imunizaes no tem sido diferente. de 1977 a publicao de um Manual de Normas e Instrues que integrava em seu contedo a vigilncia epidemiolgica e as imunizaes. O primeiro Manual de Vacinao foi de 1984, seguindo-se, a partir da, uma srie de edies e reedies de instrumentos abordando os diferentes aspectos da prtica das imunizaes. Estabelecer normas vital para um programa como o PNI, num pas de dimenses continentais, cuja operacionalizao deve estar fundamentada em um mnimo de unidade, considerando as enormes diferenas regionais, climticas, topogrficas, demogrficas dentre outras. A partir dessa base, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, de acordo com a situao epidemiolgica especfica e com sua capacidade tcnica, administrativa, financeira e logstica, podem definir normas e procedimentos diferenciados em sua rea de abrangncia, como prerrogativa das trs esferas do SUS. Esse processo, que conta com a participao de diferentes rgos e entidades envolvidos com em a imunizao, dinmico manuais e continuado, ou guias,

consubstanciando-se

documentos

como

complementados e atualizados por meio de notas tcnicas, boletins e correspondncias oficiais, at que novo documento seja editado. O primeiro Manual de Procedimentos para Vacinao foi elaborado em 1986, quando o PNI era coordenado pela Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS), do Ministrio da Sade. O manual foi trabalhado por um grupo de profissionais de diversas categorias, mas, principalmente, enfermeiros, em funo das caractersticas do documento cujo foco maior o procedimento tcnico para a administrao de imunobiolgicos. J naquela primeira edio foi considerado que o desempenho de um programa de imunizaes eficiente e eficaz pressupe a organizao dos servios de sade, a seleo da estratgia de vacinao apropriada e o

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envolvimento da comunidade nessa atividade, sem, no entanto, prescindir da definio dos procedimentos bsicos para a execuo, o acompanhamento e a avaliao das atividades, alm de identificar formas de implantao, implementao e divulgao desses procedimentos na rede de servios. A reviso desse primeiro documento foi feita somente em 1992 quando o PNI j se encontrava na estrutura da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Esta segunda edio resultou da ampliao do prprio Programa ocorrida a partir de 1990, somada experincia com os dias nacionais de vacinao para a erradicao da poliomielite e com a realizao da campanha nacional de vacinao com a vacina sarampo (atenuada), dentro do Plano de Eliminao da doena. A terceira edio de 2001 quando o documento recebe um tratamento mais ampliado com a introduo de novos imunolgicos e captulos relativos ao planejamento e avaliao das atividades, mas so mantidos os objetivos preconizados desde a concepo, quais sejam: o estabelecimento das linhas gerais para a administrao dos imunobiolgicos na rede de servios de sade; e a padronizao e disciplinamento dos critrios e tcnicas para a administrao de vacinas e soros utilizados pelo Programa. Nesta ltima reviso de 2001, foi consubstanciado a terceira edio, atualizada e ampliada quanto aos aspectos tcnicos e administrativos relacionados: organizao da sala de vacinao; aos procedimentos especficos para a administrao de vacinas e soros; ao destino final das sobras de vacinas e do lixo da sala de vacinao; s noes bsicas sobre refrigerao dos imunobiolgicos; s caractersticas das principais vacinas e soros;

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s orientaes sobre o planejamento e a avaliao das atividades de vacinao;

aos imunobiolgicos utilizados em situaes especficas; e s noes bsicas sobre as doenas imunoprevenveis, e os acidentes provocados por animais peonhentos e seus respectivos soros.

Na

construo

desta

quarta

edio,

inicialmente,

a

equipe

responsvel identificou tcnicos que estavam na prtica do trabalho de imunizaes, frente da tomada de decises sobre procedimentos, prescries e regras em uso no PNI, conhecedores das muitas mudanas introduzidas no Programa. Por meio de discusses presenciais e virtuais, foi trabalhado o

intercmbio de conhecimento e opinies para identificao dos itens que mereceriam reviso, excluso, incluso, correo. Como principal referencial foi utilizado o Manual de 2001 e tambm o conjunto de notas e informes tcnicos da coordenao nacional do Programa, alm das decises emanadas do Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI), bem como documentos tcnicos e cientficos das diferentes reas afins do Ministrio da Sade e de instituies e organizaes que lidam com imunizaes. O trabalho incluiu, ainda, a reviso bibliogrfica e documental sobre o tema e o Programa, envolvendo consultas a livros tcnicos e a artigos cientficos publicados em revistas especializadas. Uma das preocupaes nesse processo foi trabalhar de forma que o contedo do Manual fizesse uma articulao entre os principais pontos da evoluo do Programa e as mudanas observadas no setor sade a partir da Constituio Federal de 1988 e da instituio do SUS, mais especialmente a partir de 1999 e depois em 2003 quando foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), mas a principal preocupao foi focar a equipe e a sala de vacinao no contexto da ateno primria em sade e de sua expanso no pas, bem assim do aprofundamento do processo de descentralizao da vigilncia em sade.

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Notas sobre o PNI, o planejamento e as responsabilidades das esferas de gesto

O

planejamento

e

a

programao

devem

ser

trabalhados

considerando as especificidades locais, mas tambm as prioridades nacionais e estaduais estabelecidas em pactos negociados entre as instncias de governo do SUS. Deve-se, ainda, considerar instrumentos definidos no mbito estadual e municipal como o Plano Plurianual PPA, Planos de Sade, programao pactuada e integrada estadual e regional, dentre outros. Em funo do que est estabelecido nesses diversos instrumentos, torna-se imprescindvel definir objetivos, metas, estratgias, atividades e recursos, tendo em vista o atendimento das prioridades em termos de vacinao, que se constituem em compromissos nacionais e, s vezes, internacionais, para os quais a vacinao fundamental. Atualmente se constituem como compromissos nacionais e/ou internacionais: manter a erradicao da febre amarela urbana; manter a erradicao da poliomielite; manter a eliminao do sarampo; eliminar a rubola e a sndrome da rubola congnita (SRC); eliminar o ttano neonatal; controlar a difteria, a coqueluche, a hepatite B, a febre amarela silvestre, as formas grave da tuberculose e as infeces pelo Haemophilus influenzae tipo b. Em relao a esses e a outros compromissos assumidos, o PNI estabelece como objetivos: alcanar e manter coberturas iguais ou maiores que 95% da populao alvo em todos os municpios;

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assegurar a qualidade de todas as vacinas utilizadas; assegurar a farmcovigilncia e a vacinao segura; assegurar o quantitativo de vacinas necessrio ao

cumprimento dos calendrios de vacinao e a demanda do CRIE. O objetivo de um programa de imunizaes deve ser sempre a vacinao da totalidade da populao alvo para um produto especfico.

O PNI e as responsabilidades das esferas de governoO PNI foi considerado poca de sua criao, em 1973, como medida destinada a coordenar aes que se caracterizavam pela

descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida rea de cobertura. Eram aes conduzidas dentro de programas especiais (erradicao da varola, controle da tuberculose) ou por iniciativa de governos estaduais, carecendo de uma coordenao central que possibilitasse sincronia e racionalizao. O Programa foi institucionalizado em 1975, pela Lei n 6.259/1975, que criou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), e regulamentado pelo Decreto n 78.231/1976, tendo como competncias: implantar e implementar as aes relacionadas s vacinaes de carter obrigatrio; estabelecer critrios e prestar apoio tcnico e financeiro elaborao, implantao e implementao das aes; estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; supervisionar e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional; e analisar e divulgar informaes referentes s imunizaes.

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Voltado, portanto, para o controle, erradicao ou eliminao de doenas imunoprevenveis, mediante a vacinao sistemtica da populao, o Programa considerado como uma das principais e mais relevantes intervenes em sade pblica, em especial pelo importante impacto na reduo de doenas nas ltimas dcadas, com registro de grandes vitrias. A certificao internacional da erradicao da varola no Brasil foi em 1973 e no mundo em 1979, seguindo-se a erradicao da transmisso do poliovrus selvagem (no Brasil em 1989), a eliminao do sarampo (no Brasil o ltimo caso autctone em 2000), e, mais recentemente, inicia-se o processo que objetiva a eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC). As trs ltimas, alm do compromisso dentro do prprio pas, representavam e representam compromisso internacional, em conjunto com os pases das Amricas. A esses resultados somam-se a baixa incidncia do ttano neonatal, que j pode ser considerado eliminado como problema de sade pblica; da raiva humana transmitida por animais domsticos, que tambm est prxima da eliminao, e o controle da difteria, coqueluche e ttano acidental. A manuteno dos resultados j alcanados e a incorporao de novos desafios tm uma relao direta com o planejamento articulado entre as diferentes esferas de governo. Nesse particular, pensar a continuidade de algumas vacinaes imprescindvel, at porque em alguns pases doenas ou agentes transmissores prosseguem em atividade. A evoluo nesse campo e os resultados alcanados no se constituem, certamente, em fruto do esforo isolado do PNI, sendo reflexo dos avanos que marcaram a poltica de sade no Brasil nos anos 1990 e nesses anos do sculo 21, destacando como importante fato a expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) que vem alcanando milhes de brasileiros. As estruturas de vacinao nas trs esferas do SUS vm se fortalecendo a cada dia, como referncia tcnica e operacional, e a

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descentralizao do Programa fato, com os municpios, cada vez mais, assumindo essa responsabilidade junto populao. A) Responsabilidades das esferas nacional e estadual Na esfera nacional, o PNI integra a estrutura da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), instituda em 2003, pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003. A Secretaria, por intermdio do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP), ao qual est vinculada a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), tem por competncia coordenar a gesto do Programa com atribuies relativas : proposio do esquema bsico de vacinas de carter obrigatrio; coordenao da investigao de eventos adversos

temporalmente associados vacinao; normatizao, coordenao e superviso da utilizao de imunobiolgicos; e assessoria tcnica e cooperao a estados, municpios e ao Distrito Federal em imunizaes. A Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009, que trata das competncias da Unio, estados, Distrito Federal e municpios, na rea de vigilncia em sade, estabelece para o Ministrio da Sade com relao ao Programa: o provimento dos imunobiolgicos, considerados como insumos estratgicos; a gesto do sistema de informao do Programa: o Sistema de Informao do PNI (SI-PNI), incluindo a consolidao e anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e a coordenao do PNI incluindo a definio das vacinas obrigatrias no Pas, as estratgias e normatizao tcnica sobre sua utilizao.

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Para a esfera estadual ficou definido: o provimento de seringas e agulhas, tambm considerado como insumos estratgicos; a gesto do SI-PNI, incluindo a consolidao dos dados, o envio ao nvel federal dentro dos prazos estabelecidos, a anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e a coordenao do componente estadual do Programa.

Alm dessas atribuies especficas, a Portaria estabelece ainda para a Unio, os Estados e o Distrito Federal a atuao complementar ou suplementar, a cooperao tcnica e a capacitao. Um aspecto importante que tambm consta do documento a suspenso do repasse dos recursos do Teto Financeiro da Vigilncia em Sade (TFVS), transferidos via Fundo Nacional de Sade (FNS), como penalidade para estados e municpios que no enviam os dados do SI-API (Sistema de Informao-Avaliao do Programa de Imunizaes), conforme pactuado nas trs esferas de gesto.

B) Responsabilidades na esfera municipal A vacinao, ao lado das demais aes caracterizadas como de vigilncia epidemiolgica, vem, ao longo do tempo, perdendo o carter verticalista do incio do Programa e se incorporando ao conjunto de aes da ateno primria em sade, sendo, portanto, realizada no contexto global da oferta de servios de sade, como atribuio de uma equipe de sade. As campanhas, intensificaes e operaes de bloqueio atividades extramuros so tratadas tambm como responsabilidade dessa equipe, recebendo o reforo dos nveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, da esfera federal. Para isso, o fortalecimento da gesto municipal no mbito da vigilncia em sade vem sendo fundamental, especialmente a partir de 1999 quando foram definidas formalmente as responsabilidades dos gestores do

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SUS em relao a essas aes. O principal produto desse processo foi a certificao dos 5.567 municpios brasileiros e do Distrito Federal,

representando em relao ao PNI, a responsabilizao pela oferta da vacinao populao, recebendo vacinas e recursos financeiros da esfera federal. Esses recursos so transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o Fundo Estadual de Sade (FES) e para o Fundo Municipal de Sade (FMS). Para os municpios a Portaria n 3.252 aponta, no tocante ao PNI, as seguintes atribuies: coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa, incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a notificao e investigao de eventos adversos e bitos temporalmente associados vacinao; e gesto e/ou gerncia do SI-PNI, incluindo a coleta e consolidao dos dados provenientes das unidades, o envio ao nvel estadual dentro dos prazos estabelecidos, a anlise e a retroalimentao dos dados. Pensar o PNI a partir do planejamento e programao local uma necessidade, considerando que neste lcus que est o pblico alvo e a que este servio, ao lado de outros, ofertado, com qualidade e oportunidade, exigindo pessoal capacitado, infra-estrutura e insumos.

Vacinao e ateno bsicaA Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecida em 2006, caracteriza esse nvel de ateno como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.

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O Programa Sade da Famlia (PSF), implementado a partir de 1994, a estratgia adotada na perspectiva de organizar e fortalecer esse primeiro nvel de ateno sade, reorganizando os servios com qualidade e reorientando a prtica profissional ao focar a ateno na famlia. Nesse contexto, o Agente Comunitrio de Sade (ACS), integrante dessa equipe, est envolvido com a atividade de vacinao, quando realiza a checagem da caderneta e o encaminhamento da criana, gestante ou adulto para iniciar ou completar esquemas, conforme calendrios. Mesmo assim, ainda se faz necessria maior integrao da vacinao ao conjunto das aes da ateno bsica, principalmente no que diz respeito avaliao da cobertura da populao adscrita e a sua importncia para os propsitos de controle, eliminao ou erradicao das doenas imunoprevenveis. No trabalho rotineiro preciso haver uma maior aproximao entre a equipe da sala de vacinao e os demais integrantes da equipe de sade, inclusive no sentido de reduzir as oportunidades perdidas de vacinao, que se caracterizam pelo fato de crianas, gestantes, adolescentes e adultos serem atendidos em outros setores da Unidade de Sade sem que seja verificada a situao vacinal ou encaminhados sala de vacinao. A realizao de atividades extramuros para o desenvolvimento de aes de assistncia ou no caso de operaes de vacinao, outra situao em que a integrao da equipe pode resultar em bons resultados, alm de potencializar tempo e recursos. A organizao do deslocamento de equipes para intensificao de vacinao, excetuando-se as situaes de campanha ou de bloqueio de caso ou surtos, deve ser pensada no conjunto de outras aes a serem ofertadas mais prximas da populao. A ida de uma equipe a um centro educacional ou a uma empresa para vacinao com as vacinas ttano ou hepatite B, por exemplo, pode perfeitamente estar articulada a atividades de educao e promoo da sade, distribuio de preservativos,

aconselhamento, atendimento por profissionais especficos, dentre outras. Nessas ocasies, o conjunto de aes a ser ofertado estar condicionado capacidade da equipe e anlise da situao de sade da comunidade atendida.

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Calendrios de vacinaoAs vacinas ofertadas na rotina dos servios de sade, no contexto das aes que integram a ateno bsica, so aquelas definidas nos calendrios de vacinao onde esto estabelecidos: os tipos de vacina; o nmero de doses da vacinao bsica e do reforo; a idade para administrao de cada dose; e o intervalo entre uma dose e outra no caso do imunobiolgico cuja proteo exige mais de uma dose. Atualmente, so trs calendrios oficiais: o calendrio da criana, o do adolescente e o do adulto e idoso. O calendrio da criana tem por objetivo proteger esse grupo o mais precocemente possvel, garantindo o esquema bsico completo no primeiro ano de vida e os reforos e as demais vacinaes nos anos seguintes. Os calendrios esto regulamentados pela Portaria Ministerial n 1.602, de 17 de junho de 2006, mas j existem atualizaes que so informadas sistematicamente pela coordenao nacional do PNI. A equipe da Unidade de Sade deve buscar a informao mais atualizada sobre os calendrios de vacinao adotados no mbito do SUS. Os esquemas devem estar disponveis para consulta e afixados em local visvel da unidade.

Suprimento de imunobiolgicosO PNI, hoje, trabalha com mais de 40 tipos de imunobiolgicos, incluindo vacinas, soros e imunoglobulinas. A insero de um produto no Programa e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos so decises respaldadas em bases tcnicas e cientficas, tais como: a evidncia epidemiolgica associada;

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a eficcia e segurana da vacina; e a garantia da sustentabilidade da estratgia adotada para a vacinao, como, por exemplo, a capacidade de produo do pas ou do mercado internacional e a capacidade de importao do produto ou da tecnologia de produo.

Muitas vezes, em funo do contingente da populao a ser vacinado ou da estratgia a ser realizada, o quantitativo de um produto para atender necessidade do Brasil no corresponde oferta internacional ou capacidade de produo em curto prazo. responsabilidade da instncia federal, sem nus para as demais esferas, como j referido, o suprimento dos imunobiolgicos necessrios execuo do Programa, atendendo ao estabelecido nos calendrios de vacinao, para campanhas de vacinao, para atender a situaes que requerem o uso de soros e imunoglobulinas e para suprir os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). O Ministrio da Sade adquire e distribui os produtos, coordena a importao e incentiva a produo nacional. Anualmente, so milhes de doses de vacinas adquiridos no parque produtor nacional e internacional. A oferta de imunobiolgicos para os menores de cinco anos tem sido ampliada, sempre de acordo com critrios anteriormente citados: A vacina sarampo (atenuada) foi incorporada ao primeiro calendrio da vacinao em 1976; As vacinas hepatite B (recombinante) e febre amarela (atenuada) foram incorporadas ao calendrio bsico,

respectivamente em 1996 e 1991; Em 1999 foi introduzida a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada), para crianas menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenas invasivas causadas por esta bactria;

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tambm em 1999 que se inicia a vacinao da populao idosa com a vacina influenza (atenuada), por meio de campanhas anuais;

Em 2001, a vacinao com a vacina hepatite B (recombinante) estendida para o grupo de um a 19 anos;

Em 2002 a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) deixa de ser administrada isoladamente e, combinada com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis (trplice bacteriana DTP), constitui a tetravalente;

Em 2003 a vacina sarampo, caxumba, rubola (trplice viral) passou a fazer parte do calendrio da criana, a partir dos 12 meses de idade, retirando-se, ento, a vacina monovalente sarampo;

Em 2006 integrada ao calendrio de vacinao da criana a vacina rotavrus humano (oral), sendo administrada

exclusivamente nos menores de seis meses (at o 5 ms e 15 dias de vida); e Para 2010 a incorporao ao calendrio de vacinao da criana a vacina pneumoccica 10 valente (conjugada), sendo indicada exclusivamente para a criana a partir das seis semanas de vida at os 23 meses e 29 dias; sendo tambm incorporada em 2011 a vacina meningoccica C (conjugada) para crianas menores de dois anos de idade. Em 1993 inicia-se a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE. So, atualmente, 40 unidades distribudas pelas 27 unidades federadas que oferecem produtos com indicao especfica, mediante prescrio mdica, abrangendo, por exemplo: a profilaxia pr e ps-exposio a agentes infecciosos em determinados grupos de risco;

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a substituio de produtos oferecidos na rede de servios para pessoas que no podem receb-los por motivos clnicos; e

a vacinao de imunodeprimidos.

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Parte I

Planejamento, monitoramento e avaliao das atividades de vacinao

SumrioParte 1: Lista de quadros e figura..................................................................... 17 1. Introduo..................................................................................................... 20 2. Planejamento da atividade de vacinao..................................................... 26 2.1. Anlise da situao da vacinao, identificao e priorizao dos problemas............................................................................................ 26 2.1.1. Anlise da situao da vacinao............................................... 26 2.1.2. Identificao e priorizao dos problemas relativos vacinao..................................................................................... 31 2.2. Definio de objetivos, metas e aes................................................. 32 2.2.1. Definio de objetivos.................................................................. 32 2.2.2. Definio de metas ...................................................................... 34 2.2.3. Definio de aes ..................................................................... 37 2.3. Populao a vacinar e necessidades de vacinas ................. ............... 42 3. Estratgias de vacinao.............................................................................. 45 3.1. Vacinao de rotina............................................................................... 46 3.2. Campanha de vacinao ..................................................................... 46 3.3. Vacinao de bloqueio.......................................................................... 47 3.4. Atividades extramuros........................................................................... 48 3.4.1. Postos fixos temporrios.................................................... .......... 49 3.4.2. Equipes mveis. .......................................................................... 50 3.4.3. Vacinao casa-a-casa........................................................ ........ 51 3.5. Vacinao de grupos especficos.............................................. ........... 52 3.5.1. Vacinao nos CRIE........................................................... ......... 52 3.5.2. Populao indgena...................................................................... 53 3.5.3. Vacinao de viajantes................................................................. 54 3.5.4. reas de fronteira.......................................................................... 54 3.6. Mobilizao da comunidade.................................................................. 55 3.6.1. Articulao com instituies e organizaes................................ 56 3.6.2. Atividades com a comunidade...................................................... 56 3.6.3. Divulgao de informaes................................................ .......... 57 3.6.3.1. Trabalho na sala de espera............................................. 58 3.6.3.2. Visita domiciliar.................................................................. 59

3.6.3.3. Veculos de comunicao.................................................. 60 4. Superviso, monitoramento e avaliao da atividade de vacinao............ 61 4.1. Superviso............................................................................................ 61 4.2. Monitoramento e avaliao das atividades de vacinao..................... 65 4.2.1. Monitoramento da atividade de vacinao................................... 66 4.2.1.1. Clculo da cobertura de vacinao................................... 67 4.2.1.2. Clculo da cobertura para vacinas com esquema multidoses ...................................................................................... 68 4.2.1.3. Homogeneidade das coberturas........................................ 68 4.2.1.4. Avaliao da cobertura...................................................... 69 4.2.1.5. Acompanhamento da taxa de abandono .......................... 71 4.2.1.6. Avaliao da utilizao das vacinas.................................. 74 4.2.2. Outros tipos de avaliao da atividade de vacinao.... .............. 76 4.2.3. Avaliao da eficincia e eficcia................................................. 72 4.2.4. Resolutividade, acessibilidade e satisfao do usurio............... 77 Bibliografia ....................................................................................................... 79

Parte I: lista de quadros.Quadro I-1: Anlise da situao da vacinao: situao das doenas imunoprevenveis........................................................................... 27 Quadro I-2: Anlise da situao de vacinao: perfil da populao ................. 28 Quadro I-3: Anlise da situao de vacinao; disponibilidade e uso de informaes.................................................................................... 28 Quadro I-4: Anlise da situao de vacinao: modelo de ateno e de organizao de servios no territrio............................................. 29 Quadro I-5: Exemplo de explicao de problemas............................................ 32 Quadro I-6: Exemplo de objetivos...................................................................... 33 Quadro I-7: Metas do PNI.................................................................................. 35 Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos e problemas............. 37 Quadro I-9: Exemplo de aes considerando os diversos problemas, objetivos e metas apontados........................................................................ 38 Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinao em funo da anlise da situao...................................................... 40 Quadro I-11: Vantagens e desvantagens da vacinao de rotina..................... 46 Quadro I-12: Vantagens e desvantagens da campanha de vacinao ............ 47 Quadro I-13: Vantagens e desvantagens da vacinao de bloqueio............... 48 Quadro I-14: Vantagens e desvantagens dos postos fixos temporrios.......... 50 Quadro I-15: Vantagens e desvantagens das equipes mveis......................... 51 Quadro I-16: Vantagens e desvantagens da vacinao casa-a-casa.............. 52 Quadro I-17: Vantagens e desvantagens do mtodo administrativo................ 69 Quadro I-18: Exemplo do desdobramento da meta anual para o monitoramento da atividade de vacinao........................................................... 71 Quadro I-19: Vantagens e desvantagens do inqurito de cobertura................ 75

1. IntroduoEsta Parte I do Manual de Procedimentos de Vacinao aborda os aspectos da atividade de vacinao relacionados ao planejamento, ao monitoramento e avaliao no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), no contexto da ateno primria em sade, considerada como porta de entrada de uma rede de servios que compe um sistema municipal de sade que, por sua vez, parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS). Para o Ministrio da Sade planejar , fundamentalmente, avaliar o passado, sondar o futuro, tomar decises e prometer fazer. O dilogo entre Alice e o Gato, no livro Alice no Pas das Maravilhas, transcrito na publicao Sade & Cidadania, expressa de uma forma bem simples a importncia do planejar:"Alice - Poderia me dizer, por favor, qual o caminho para sair daqui? Gato - Isso depende muito do lugar para onde voc quer ir. Alice - No me importa muito onde. Gato - Nesse caso, no importa por qual caminho voc v."

Olhando de forma particular a atividade de vacinao, pode-se dizer, por exemplo, que saber aonde se quer chegar definir o grupo (ou grupos) alvo que deve ser protegido em determinado territrio, utilizando vacinas. Saber qual o melhor caminho a percorrer diz respeito estratgia (ou estratgias) que ser utilizada para alcanar a populao pretendida. O processo de planejamento busca, assim, definir as condies necessrias ao alcance de objetivos, antecipando possveis resultados ou efeitos sobre uma determinada realidade, situao ou problema. A Lei n 8.080/90 estabelece que o planejamento ser ascendente, do nvel local at o federal e que a elaborao e atualizao peridica do plano de sade atribuio comum Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. Diz, ainda, que competncia da direo nacional do SUS a elaborao do planejamento estratgico nacional em cooperao com os estados, municpios e o Distrito Federal (Captulos III e IV, Artigos 15 e 16). Mais recentemente, os gestores do SUS, ao estabelecerem o Pacto Nacional pela Sade (Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006), destacaram o planejamento como uma das diretrizes da gesto do Sistema, ao lado do financiamento, da regulao e da descentralizao. O processo, de acordo com essa diretriz, deve ser articulado e integrado entre as trs esferas e inserido em um Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que compreende, tambm, o monitoramento e a avaliao. O Pacto atualizou e flexibilizou as formas de habilitao definidas pela Norma Operacional Bsica do SUS 1/96 (NOB-SUS, Portaria No. 2.203, de 5 de novembro de 1996) e pela Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS, Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001), adotando o Termo de Compromisso de Gesto, cuja assinatura precedida de discusso e avaliao por parte dos estados e municpios.

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O PlanejaSUS integra o Pacto pela Sade e sua regulamentao objeto da Portaria n 3.085, de 1 de dezembro de 2006, tendo como instrumentos bsicos: o Plano de Sade (PS), as suas respectivas Programaes Anuais de Sade (PAS) e os Relatrios Anuais de Gesto (RAG). Esses instrumentos so formulados e passam por revises peridicas nas trs esferas de gesto. A compreenso de que o planejamento, o monitoramento e a avaliao so atribuies e competncias que se articulam no mbito do SUS, muito importante para entender como essas funes se viabilizam em relao a um programa nacional como o PNI, que, embora pensado em sua quase totalidade de forma centralizada, tem sua concretizao na porta de entrada do Sistema, integrando o conjunto de aes da ateno primria em sade. A vacinao, portanto, consta dos vrios instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao, na esfera federal, estadual e municipal, e a definio das prioridades a inscritas deve estar sustentada: na informao relativa magnitude, transcendncia vulnerabilidade das doenas prevenveis por vacinas; e

na disponibilidade do imunobiolgico no mercado nacional ou internacional; na disponibilidade de insumos estratgicos, como seringas e agulhas; na disponibilidade financeiros; de recursos humanos, materiais e

na definio dos grupos suscetveis, especialmente aqueles em que devem ser concentradas a vacinao por apresentar maior risco.

A relevncia da cobertura de vacinao como indicador de desempenho do setor sade pode ser representada pela sua insero nos diferentes instrumentos de gesto do SUS. No Plano Plurianual (PPA) a homogeneidade para a vacina hepatite B um dentre os diversos indicadores: alcanar 95% de cobertura vacinal em menores de um ano em, pelo menos, 70% dos municpios brasileiros. No Pacto pela Sade, institudo pela Portaria n. 325, de 21 de fevereiro de 2008, firmado entre o Ministrio da Sade e as demais esferas, um dos indicadores do Pacto de Gesto a cobertura vacinal por tetravalente em menor de um ano, cujo clculo considera o nmero de terceiras doses registradas dessa vacina (vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada). Um aspecto a ser destacado com relao escolha da tetravalente como a vacina a ser acompanhada est relacionado complexidade da sua operacionalizao: uma vacina injetvel (intramuscular) e o esquema completo no primeiro ano de vida exige a administrao de trs doses. , portanto, uma ao que apresenta relativo grau de dificuldade, seja para o servio, a equipe de sade, seja para a me ou responsvel pela criana a ser

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vacinada. Assim, um bom resultado com esta vacina pressupe bons resultados para as demais direcionadas a esse grupo de idade. Na Programao Anual de Vigilncia em Sade (PAVS), que substituiu a Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPIVS) como instrumento de planejamento, est definido um elenco norteador das aes de vigilncia em sade a serem operacionalizadas pelas trs esferas de gesto. A imunizao um dos 13 eixos da programao e, anualmente, so definidos parmetros de referncia1. Nesta Parte I apresentam-se os principais aspectos relacionados ao planejamento, monitoramento e avaliao naquilo que especfico da atividade de vacinao, envolvendo a anlise da situao, principais problemas relativos a essa atividade, definio de objetivos, metas e aes em vacinao, alm dos pontos importantes que devem ser observados na definio da populao a vacinar e no estabelecimento das necessidades dos imunobiolgicos. Descreve, do mesmo modo, as estratgias adotadas, em geral, para o alcance das populaes alvo, enfocando ainda a superviso, o monitoramento e a avaliao, destacando-se os aspectos relacionados avaliao da cobertura de vacinao, homogeneidade, taxa de abandono, utilizao das vacinas.

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Para 2008, por exemplo, foram estabelecidos os seguintes parmetros: 95% de cobertura dos menores de cinco anos com a poliomielite em cada etapa da campanha; 80% dos idosos vacinados com a vacina influenza na campanha anual; 95% de cobertura das crianas com um ano com a trplice viral; e 95% de adolescentes e adultos jovens vacinados com a vacina rubola.

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2. Planejamento da atividade de vacinaoO planejamento contempla uma srie de etapas ordenadas e desenvolvidas mediante processos especficos com tempos e movimentos diferentes, a saber: o planejamento (propriamente dito); a execuo; o acompanhamento ou monitoramento e a avaliao com consequente replanejamento ou reviso de metas, estratgias, atividades etc.

A elaborao do plano ou da programao, que constitui um dentre os vrios produtos do planejamento, deve ocorrer dentro de um processo dinmico capaz de permitir revises peridicas de objetivos, prioridades e estratgias, seja em funo dos avanos registrados, seja em decorrncia dos obstculos que eventualmente vo sendo defrontados. Em vacinao a reviso de prioridades e estratgias muito frequente em funo: do avano cientfico e tecnolgico; da prpria populaes; dinmica do processo sade-doena nas

da introduo de novas vacinas; e da expanso do Programa na ltima dcada, produzindo mudanas significativas no mbito das doenas imunoprevenveis.

A vacinao, como j referido, uma ao includa no conjunto da ateno bsica e deve ser planejada, executada, monitorada e avaliada de forma articulada com as demais aes, sendo responsabilidade da equipe local de sade, objetivando atender de forma prioritria a populao do territrio de referncia dessa equipe. 2.1. Anlise da situao da vacinao, identificao e priorizao dos problemas 2.1.1. Anlise da situao da vacinao A anlise da situao de sade consiste na identificao, descrio e anlise dos problemas de uma determinada realidade, mediante utilizao de informaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais. a oportunidade para medir, caracterizar, explicar e avaliar os problemas orientando a definio das medidas a serem adotadas. Um problema pode ser representado por uma situao que se afasta, negativamente, de um parmetro ideal desejado, ou proposto. Por exemplo: uma cobertura de vacinao abaixo do percentual preconizado um problema, considerando a disponibilidade de vacinas, insumos e pessoal preparado.

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Nos quadros I-1 at I-4, apresentados na seqncia, esto listadas questes importantes na caracterizao da situao necessria ao planejamento da atividade de vacinao, organizadas segundo: o perfil epidemiolgico das doenas imunoprevenveis; e os aspectos relacionados gesto dessa atividade. O planejamento da atividade de vacinao pela equipe de sade deve considerar a anlise das informaes sobre o comportamento das doenas imunoprevenveis no territrio, tendo em conta que a vacinao a ferramenta que contribui para o controle, erradicao ou eliminao dessas doenas (Quadro I-1). Grficos e tabelas devem ser elaborados para ilustrar a anlise realizada, incluindo a apresentao de sries histricas, alm de situar o territrio a ser trabalhado e fazendo comparaes com situaes apresentadas no distrito, municpio, regio, estado ou mesmo no pas. Quadro I-1: Anlise da situao da vacinao: situao das doenas imunoprevenveis1) Ocorrncia de casos e bitos de doenas imunoprevenveis; taxas de morbidade e mortalidade, incidncia e letalidade; ocorrncia de surtos [capacidade de deteco e enfrentamento]. 2) Mudanas no comportamento epidemiolgico; fatores de risco existentes; vinculao com a situao epidemiolgica na microrregio, na regio, no estado e no pas. 3) Notificao de doenas imunoprevenveis; reas do territrio silenciosas; reas com casos suspeitos e confirmados. 4) Situao dos indicadores de vigilncia das doenas imunoprevenveis, especialmente os relacionados quelas que se encontram na condio de erradicao ou eliminao; srie histrica do alcance dos indicadores; acompanhamento realizado pela equipe. 5) Coberturas de vacinao alcanadas no territrio de abrangncia da Unidade de Sade; srie histrica das coberturas para todas as vacinas; homogeneidade das coberturas para todas as vacinas dentro do territrio (setores, bairros, ruas); reas com bolses de suscetveis. 6) Ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao; capacidade de deteco, notificao e investigao; atendimento e acompanhamento dos casos. Qual a situao no territrio abrangido pela Unidade de Sade? E no distrito? E no municpio? Quais os determinantes e condicionantes dessas ocorrncias? Em que a vacinao influencia?

As caractersticas do territrio tm relao direta com o perfil de sade da populao, alm de influenciar no planejamento, na execuo e no resultado das atividades, dentre as quais est a vacinao (Quadro I-2). A questo da informao tambm ponto fundamental, devendo ser alvo da anlise, considerando a disponibilidade da informao de um modo mais amplo, bem como daquela disponvel na unidade de sade, considerando a qualidade do registro, o uso e a disseminao da informao (Quadro I-3).

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Quadro I-2: Anlise da situao de vacinao: perfil da populao1) Existncia no territrio de regio agrcola, com grandes propriedades, com uma populao flutuante formada, muitas vezes, por famlias inteiras que trabalham no perodo da plantao ou da colheita. 2) Existncia no territrio de rea rural com populao dispersa ou aglomerada em pequenos povoados, vilas, stios e fazendas. 3) Existncia na rea urbana de fluxo de pessoas de uma rea ou regio para outra, com entradas e sadas temporrias ou com a imigrao ou emigrao. 4) Existncia de maternidade de referncia fora do territrio com fluxo de populao; situao da vacinao de recm-nascidos com a BCG e com a hepatite B. 5) Existncia de regio industrial com populao aglomerada em torno de fbricas. 6) O territrio se caracteriza como cidade-dormitrio. 7) Existncia de barreiras fsicas naturais [rio, morro etc.] ou artificiais [audes, barragens, viadutos, vias expressas etc.] 8) Existncia de zonas conflagradas pelo trfico e pela violncia 9) Existncia de contingente de populao em situao de excluso e vulnerabilidade [analfabetismo, desemprego e subemprego, prostituio, droga etc.], para a qual, muitas vezes, a vacinao no prioritria, em funo, por exemplo, do custo do transporte at unidade, da desinformao, do desinteresse ou desvalorizao da promoo da sade, dentre outros fatores 10) Existncia de grupos populacionais especficos [populao indgena, quilombolas, assentados, populao de rua] e situaes especiais como rea de fronteira, fluxo de viajantes [porto, aeroporto de relevncia] Qual a situao no territrio abrangido pela Unidade de Sade? Essas populaes vm sendo vacinadas? H dificuldades de acesso da populao vacinao? As estratgias adotadas vm dando os resultados esperados? Quais os principais problemas e dificuldades?

Quadro I-3: Anlise da situao de vacinao; disponibilidade e uso de informaes1) Disponibilidade e uso da informao pela equipe da Unidade de Sade [sobre o territrio, sobre a populao, sobre a situao de sade e sobre a vacinao]; uso da informao colhida junto populao pelos Agentes Comunitrios de Sade [ACS] e pelos Agentes de Endemias ou de vigilncia; coleta de informao junto prpria populao do territrio (censo, estudo, entrevistas etc.); visitas in loco para reconhecimento do territrio; uso de tcnicas de reconhecimento geogrfico e de geoprocessamento; construo de mapas com visualizao scio-ambiental. 2) Disponibilidade, acesso e uso dos sistemas nacionais (Sistema de Informao sobre Mortalidade [SIM], Sistema de Informao de Nascidos Vivos [SINASC], do Sistema Nacional sobre Agravos de Notificao [SINAN], do Sistema de Informao da Ateno Bsica [SIAB]); alimentao desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crtica do dado; retroalimentao dentro da prpria equipe; realizao de anlises dos dados. 3) Disponibilidade dos sistemas de informao do PNI (SI-PNI, principalmente o SI-API) na Unidade de Sade; alimentaoQual a situao na Unidade de Sade? Como essas questes tm interferido na realizao e nos resultados do trabalho de vacinao? Como essas questes tm interferido na avaliao da vacinao? Quais os principais problemas e dificuldades?

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desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crtica do dado; retroalimentao dentro da prpria equipe; realizao de anlises dos dados. 4) Qualidade da informao disponvel; disponibilizao de informaes por faixa de idade segundo cada grupo alvo que integra os calendrios oficiais de vacinao e grupos populacionais especficos existentes no territrio de abrangncia da Unidade de Sade (indgenas, quilombolas, assentados etc.); aproximao das estimativas populacionais territrio; confronto com dados mais reais do SIAB ou de censos locais; dificuldade em caracterizar a situao do territrio pela no disponibilizao de dados mais localizados; dificuldade de anlises epidemiolgicas mais prximas da realidade.

Os aspectos relacionados ao modelo de ateno sade onde se insere a Unidade de Sade e, por conseqncia, a atividade de vacinao objeto do planejamento, devem, do mesmo modo, compor a anlise da situao, envolvendo especialmente a organizao da atividade de vacinao, a disponibilidade de insumos, a articulao com a comunidade, os resultados alcanados, as estratgias adotadas, dentre outros (Quadro I-4). Quadro I-4: Anlise da situao de vacinao: modelo de ateno e de organizao de servios no territrio1) Organizao da ateno primria; adoo da estratgia sade da famlia (ESF) e/ou modelo tradicional; hierarquizao dos servios; nveis de complexidade; sistema de referncia e contra-referncia; no caso da ESF verificar cobertura das equipes e formas de atendimento das reas no cobertas. 2) Tipos de vacinas ofertadas pela Unidade de Sade; quantitativo solicitado x quantitativo recebido; falta de vacinas; perdas tcnicas e administrativas; controle de estoques. 3) Estratgias utilizadas para vacinar os grupos-alvo do territrio de abrangncia da Unidade de Sade; uso exclusivo da vacinao de rotina; realizao de intensificaes, busca de no vacinados, vacinao em escolas e outras instituio, mobilizao da comunidade, divulgao de informaes, uso de mdias locais etc. 4) Realizao do tratamento antirrbico e administrao dos soros antirrbico, anti-tetnico e contra acidentes por animais peonhentos; no caso de demandar a unidade de referncia, considerar a garantia do encaminhamento quando h dificuldade de acesso; capacidade e qualidade do atendimento na referncia; garantia da continuidade dos esquemas, quando for o caso; contrarreferncia e acompanhamento por parte da equipe de vacinao. 5) Vacinao de recm-nascidos do territrio de abrangncia da Unidade de Sade, com a vacina BCG e a hepatite B, em maternidades do prprio municpio e de municpios vizinhos ou de referncia; acompanhamento dessas situaes; resgate dos dados de vacinao e anlise das coberturas; acompanhamento dessas crianas; garantia da complementao do esquema com a hepatite B. Como essas questes influenciam no desenvolvimento do trabalho de vacinao? Como tm interferido na proteo da populao? Como tm interferido para o alcance dos objetivos de controle, eliminao ou erradicao de doenas imunoprevenveis? Como tm interferido para o alcance dos indicadores e metas? Quais os principais problemas identificados? Quais as principais dificuldades?

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6) Articulao da Unidade de Sade com o Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE); garantia do encaminhamento quando h dificuldade de acesso; capacidade de atendimento dos encaminhamentos feitos pela Unidade de Sade; garantia da continuidade dos esquemas, quando for o caso; contrarreferncia do CRIE e acompanhamento por parte da equipe de vacinao. 7) Estrutura e funcionamento da Unidade de Sade; estrutura e funcionamento da sala de vacinao; horrios de atendimento; disponibilidade, condies de uso e suporte de manuteno dos equipamentos (refrigeradores, caixas trmicas, termmetros e equipamentos de informtica etc.); informatizao; condies de estocagem e destino do lixo da sala de vacinao etc. 8) Disponibilidade dos imunobiolgicos e dos insumos preconizados [seringas e agulhas, caixas trmicas, bobinas de gelo, recipiente para descarte de material perfuro cortante, formulrios para registro, Carto da Criana, Carto do Adulto, Carto da Gestante, Carto de Controle etc.]; armazenamento; controle de estoques e perdas; servios de manuteno [refrigerador, equipamento de informtica e de refrigerao] 9) Situao da fora de trabalho; conformao da equipe de vacinao na unidade; vnculos; necessidade de profissionais [desfalques na equipe]; capacitao e preparo da equipe [treinamento de sala de vacinao e outros] 10) Acompanhamento ou monitoramento e superviso do trabalho realizado na sala de vacinao e por ocasio de atividades extramuros; avaliao dos resultados; das estratgias adotadas; da atuao da equipe; da adeso da populao vacinao; grau de satisfao da comunidade e credibilidade usufruda pela Unidade de Sade e pela atividade de vacinao. 11) Participao da equipe da Unidade de Sade, inclusive dos profissionais da sala de vacinao na formulao do Plano de Sade do municpio, na Programao Anual e na elaborao do Relatrio de Gesto; disponibilidade desses documentos na Unidade de Sade e uso como fonte de consulta; programao anual da Unidade de Sade e relatrio de atividades, com insero do componente vacinao. 12) Atuao junto ao Conselho de Sade; fornecimento de informaes sobre vacinao e cobertura; busca de apoio para melhorar os resultados do trabalho. 13) Articulao e apoio recebido da rea de vigilncia em sade da Secretaria Municipal; suporte na investigao de eventos adversos associados vacinao. 14) Apoio logstico ao desenvolvimento de atividades extramuros; disponibilidade de veculo, motorista, combustvel; ajuda alimentao e pousada quando necessrio; outras formas de locomoo da equipe (coletivos e veculos de outras instituies ou organizaes da comunidade) etc. 15) Recursos financeiros para a vacinao; conhecimento da equipe sobre a disponibilidade de recursos para a ateno bsica e para a vacinao no municpio, oriundos do tesouro municipal do Fundo Nacional de Sade (FNS), incluindo os recursos do Teto Financeiro da Vigilncia em Sade [TFVS] 16) Fatores condicionantes da existncia de baixas coberturas relacionadas organizao (i) da sala de vacina, (ii) da Unidade de Sade, (iii) do sistema de sade municipal e ao modelo de ateno adotado.

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2.1.2. Identificao e priorizao dos problemas relativos vacinao Feita a anlise de todas as informaes coletadas e sistematizadas conforme tenham relao com a sade ou com o sistema de sade, e mais especificamente com a atividade de vacinao, procura-se formular os problemas de modo preciso e completo. Esta etapa muito importante, pois facilita a posterior elaborao dos objetivos e das aes necessrias para o enfrentamento ou superao. importante que o problema formulado especifique: a magnitude, ou seja, a grandeza ou intensidade em relao quilo que objetivo da ao a ser desenvolvida; a populao ou o grupo atingido pela situao problema; onde ele se localiza (o territrio); e o tempo a que ele se refere. exemplos de problemas relacionados atividade de

So vacinao:

Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009;

Trs casos de eventos adversos ps-vacinao (EAPV) em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009;

Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009;

Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos, com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009.

Aps listar os problemas passa-se, ento, a fazer uma anlise dos mesmos, buscando uma explicao para a sua existncia ou ocorrncia (Quadro I-5). Na explicao dos problemas devem ser identificados os determinantes e os condicionantes da situao, ou seja, aqueles aspectos que 31

fazem com que o problema exista ou se mantenha Esse exerccio facilita o passo seguinte que a definio de objetivos, metas, estratgias e atividades. Quadro I-5: Exemplo de explicao de problemasProblema 1) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009. Explicao No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2) Trs casos de EAPV em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. Ausncia de superviso interna sala de vacinao 3) Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. 4) Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009. Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao. Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada. Falta de mobilizao e orientao s famlias. Quantitativo de adolescentes a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade

2.2. Definio de objetivos, metas e aes 2.2.1. Definio de objetivos Aps a explicao dos problemas passa-se definio dos objetivos. Objetivo o que fazer, ou seja, uma maneira de explicitar o resultado que eu quero alcanar, uma maneira de dizer o que deve ser feito para solucionar aquele determinado problema.

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O objetivo responde pergunta o que e sua formulao deve ser feita com verbos no infinitivo, alm disso: O objetivo deve ser claro, ou seja, deve expressar com preciso o que se deseja alcanar, de modo a possibilitar a sua execuo, monitoramento e avaliao; O objetivo deve ser simples e direto de modo a facilitar a sua traduo em aes concretas; O objetivo deve ser operacionalizvel, ou seja, deve ser possvel de ser alcanado por meio de aes viveis. No Quadro I-6 tem-se exemplos de objetivos relacionados s explicaes dos problemas identificados anteriormente. Quadro I-6: Exemplo de objetivosProblema 1) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009. Explicao No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite1, 2, 3 (atenuada). Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2) Trs casos de EAPV em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. 3) Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor o equipamento da sala de Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor a equipe da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Capacitar em EAPV. Objetivos Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao.

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na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. 4) Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009.

temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao. Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada.

vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Articular com escola. Capacitar professores. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao

2.2.2. Definio de metas A meta a quantificao do objetivo. Uma meta precisamente definida concretiza as intenes de quem planeja e facilita o processo de acompanhamento e avaliao. No trabalho de vacinao as principais metas so definidas em termos de percentuais de cobertura. A definio desses percentuais toma como base o grau de eficcia da vacina e s caractersticas epidemiolgicas de cada doena. So ndices que precisam ser alcanados e mantidos de forma homognea dentro de cada territrio: os bairros dentro do municpio, os municpios dentro do estado e os estados dentro do pas. No Quadro I-7 esto detalhadas as metas para as principais vacinas do PNI. Para outras vacinas e para os soros no h como definir metas populacionais, vez que so produtos voltados ao atendimento de uma demanda espontnea, a exemplo dos produtos listados a seguir: Vacina febre amarela para viajantes; Vacina adsorvida difteria e ttano adulto para adolescentes e adultos; Vacina raiva (inativada), para as situaes de agresso por animais; Imunobiolgicos especiais disponibilizados nos CRIE;

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Soros antitetnico, antidiftrico e anti-rbico administrados nas situaes indicadas; e

Soros especficos para tratamento dos acidentes provocados por animais peonhentos. Para estes e outros produtos a meta pode ser calculada

considerando a demanda atendida em perodos anteriores a partir do que so estabelecidas estimativas de populao a ser atendida. A meta, portanto, atender 100% da populao que busca cada um desses produtos. Quando a Unidade de Sade no dispe dos soros ou no caso dos imunobiolgicos especiais a meta deve ser encaminhar e garantir o atendimento nas unidades de referncia de 100% da demanda. No planejamento, inclusive, devem ser analisadas as dificuldades para o atendimento em unidades de referncia, como o CRIE, considerando problemas de acesso, disponibilidade dos produtos, horrio do atendimento, sendo necessrio fazer uma articulao e planejar alternativas para garantir o acesso do usurio da Unidade de Sade. Quadro I-7: Metas do PNIVacinas Vacina BCG Metas Vacinao de 90% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Observaes Administrar essas vacinas nas crianas com menos de cinco anos de idade, que no foram vacinadas ou que no completaram o esquema bsico no primeiro ano de vida.

Vacina hepatite B (recombinante) Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada)

Vacina sarampo, caxumba, rubola

Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de cinco anos de idade nos dois dias nacionais Vacinao de 95% das crianas com um ano de idade.

Vacinar a partir do nascimento. Vacinar independente da situao vacinal da criana. Vacinar as crianas at 11 anos de idade, no vacinadas anteriormente. Vacinar mulheres de 12 a 49 anos e homens at 39 anos de idade sem comprovante de vacinao.

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Vacina adsorvida difteria e ttano adulto

Vacinao de 100% das mulheres em idade frtil

Vacina influenza (fragmentada)

Vacinao de 80% da populao com 60 anos e mais Vacinao de 100% dos menores de um ano Vacinao de 100% dos suscetveis

Objetivando o controle do ttano neonatal Vacinar mulheres grvidas, principalmente aquelas que residem nos municpios considerados de risco e alto risco para o ttano neonatal. Objetivando especialmente prevenir as complicaes das doenas, principalmente as pneumonias bacterianas secundrias. Em reas aonde h indicao. Para pessoas que se dirigem a reas consideradas de risco.

Vacina febre amarela (atenuada)

No Quadro I-8 tm-se exemplos de metas relacionadas a objetivos e problemas apontados anteriormente. Importante destacar que a meta bsica vacinar 100% das crianas que nascem o mais precocemente possvel, ou seja o compromisso da Unidade de Sade a proteo universal. O percentual de cobertura entre 90% e 95% o mnimo que vai permitir o controle, a erradicao ou a eliminao da doena imunoprevenvel, constituindo-se, assim, como indicador e no como meta. Outro ponto importante diz respeito ao no alcance das coberturas nos grupos alvo, provocando uma acumulao de no vacinados (suscetveis) para os quais a Unidade de Sade dever buscar estratgias para vacin-los o mais rpido possvel. Na dependncia da realidade da populao e do territrio do entorno da Unidade de Sade, caracterizada na anlise da situao pode ser necessrio estabelecer metas relacionadas vacinao de pblicos especficos como populaes indgenas, quilombolas, assentados, populao de rua, abrigados, asilados, populao privada de liberdade, ou mesmo a vacinao de populao de outros pases, quando a unidade for situada em regio de fronteiras. Outras metas, relacionadas ao trabalho especfico da unidade, podem ser estabelecidas, como por exemplo: Capacitar 100% da equipe da Unidade de Sade em

imunizaes;

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Reduzir em 100% a ocorrncia de EAPV; Desenvolver trabalho conjunto com 100% dos meios de comunicao acessveis populao da Unidade de Sade.

Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos e problemasExplicao do problema No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Objetivos Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao. Metas Vacinar 100% das crianas que nascem. Vacinar 100% dos menores de cinco anos que no completaram esquemas no 1 ano de vida. Envolver 100% dos meios de comunicao acessveis populao da Unidade de Sade. Capacitar 100% da equipe em vacinao. Realizar palestras em 100% das salas de aula.

2.2.3. Definio de aes As aes representam o que necessrio fazer para cumprir os objetivos especficos. No quadro I-9 tem-se exemplos de aes relacionadas aos problemas, objetivos e metas apontados nos tpicos anteriores. Para cada ao deve estar identificado o responsvel dentro da equipe de sade. Isto no significa que esta pessoa v desenvolver aquela atividade de forma isolada, significa que ela responder pela execuo, informando sobre o seu andamento e resultado. Deve ser definido, tambm, um perodo para a realizao de cada atividade, para que ela seja concluda e apresente o resultado pretendido, contribuindo para o alcance do objetivo pretendido e, em consequncia, para a soluo do problema.

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Quadro I-9: Exemplo de aes considerando os diversos problemas, objetivos e metas apontadosAes Organizar o atendimento na Unidade de Sade (US) de modo a oferecer a vacinao em horrios alternativos, a exemplo do horrio do almoo e aps as 18 horas em dois dias na semana. Solicitar da coordenao municipal mais um profissional para trabalhar na sala de vacinao Solicitar da coordenao municipal troca do refrigerador. Realizar monitoramento rpido de cobertura vacinal. Implantar a vigilncia das coberturas de vacinao. Avaliar com os ACS, se for o caso, o uso do carto espelho. Implantar o carto controle na sala de vacinao. Realizar busca ativa de faltosos. Convocar os faltosos. Fazer levantamento das instituies, organizaes, veculos de comunicao com potencial para apoiar o trabalho da equipe de sade. Reunir instituies e organizaes da comunidade, inclusive os meios de comunicao, para informar sobre o trabalho da US, vacinao, coberturas e busca de faltosos.. Visitar os responsveis por meios de comunicao disponveis na comunidade. Realizar feira de sade com o objetivo de sensibilizar, envolver e mobilizar a comunidade, articulando com a escola e outras instituies. Preparar uma cartilha para divulgao de informaes sobre vacinas e vacinao. Preparar correspondncia com informe sobre as atividades desenvolvidas pela US e resultados alcanados. Realizar um dia de vacinao por ms na escola do bairro. Treinar a equipe da sala de vacinao (ou encaminhar para treinamento no municpio). Fazer superviso diria ao trabalho na sala de vacinao, identificando problemas e dificuldades enfrentados pela equipe de vacinao. Acompanhar a orientao dada aos pais, responsveis ou pessoas vacinadas. Realizar oficina interna para anlise da atividade de vacinao no contexto da Unidade de Sade. Solicitar cooperao tcnica coordenao municipal no tocante superviso, monitoramento e avaliao de atividades da Unidade de Sade. Responsvel Chefia da US Perodo

Chefia da US Chefia da US Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro ACS Enfermeiro Chefia da US

Enfermeiro

Chefia da US Chefia da US

Enfermeiro Chefia da US Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro

Enfermeiro Chefia da US Chefia da US

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No Quadro I-10 tem-se um consolidado dos exemplos apresentados at aqui, dando uma viso sequencial do processo. A construo de uma planilha contendo, no mnimo, os itens a seguir, pode ajudar o processo de planejamento desenvolvido pela equipe da Unidade de Sade: (i) problema; (ii) explicao; (iii) objetivos; (iv) metas; (v) aes; (vi) responsvel; e (vii) perodo de realizao.

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40ObjetivosOrganizar o atendimento n vacinao no horrio do almoo e aps as 18 horas em dois dias na semana. Solicitar da coordenao municipal mais um profissional para trabalhar na sala de vacinao. Solicitar da coordenao municipal troca do refrigerador. Realizar monitoramento rpido de cobertura vacinal. Implantar a vigilncia das coberturas de vacinao. Avaliar com os ACS, se for o caso, o uso do carto espelho. Implantar o carto controle na sala de vacinao. Realizar busca ativa de faltosos. Convocar os faltosos.

Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinao em funo da anlise da situaoMetas Aes ResponsvelChefia da US

Problema

Explicao

1. Vacinar 100% das crianas que nascem.

Chefia da US

a) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009.

Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao.

Chefia da US

Enfermeiro

No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2. Vacinar 100% dos menores de cinco anos que no completar am esquemas no 1 ano de vida.

Enfermeiro

b)

Enfermeiro

Enfermeiro

Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor a equipe da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Capacitar em EAPV.

ACS Enfermeiro Chefia da US 4. Capacitar 100% da equipe em vacinao. 5. Realizar palestras

Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar um outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. 3. Envolver 100% dos meios de comunica o acessveis populao da Unidade de Sade.

c)

Fazer levantamento das instituies, organizaes e veculos de comunicao com potencial para apoiar o trabalho da equipe da US. Reunir instituies e organizaes da comunidade, inclusive os meios de

Trs casos de eventos adversos psvacinao (EAPV) em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor o equipamento da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao.

Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao.

Enfermeiro

d) Chefia da US

em 100% das salas de aula.

Realizar feira de sade com o objetivo de sensibilizar, envolver e mobilizar a comunidade, articulando com a escola e outras instituies. Preparar uma cartilha para divulgao de informaes sobre vacinas e vacinao. Preparar correspondncia com informe sobre as atividades desenvolvidas pela US e resultados alcanados.

Desenvolver atividade com a escola. Capacitar professores. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao Chefia da US

Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009. Enfermeiro

Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada.

comunicao, para informar sobre o trabalho da US, vacinao, coberturas e busca de faltosos. Visitar os responsveis por meios de comunicao disponveis na comunidade.

Chefia da US

Realizar um dia de vacinao por ms na escola do bairro. Treinar a equipe da sala de vacinao (ou encaminhar para treinamento no municpio). Fazer superviso diria ao trabalho na sala de vacinao, identificando problemas e dificuldades enfrentados pela equipe de vacinao. Acompanhar a orientao dada aos pais, responsveis ou pessoas vacinadas. Realizar oficina interna para anlise da atividade de vacinao no contexto da Unidade de Sade. Solicitar cooperao tcnica coordenao municipal no tocante superviso, monitoramento e avaliao de atividades da Unidade de Sade

Enfermeiro

Enfermeiro

Enfermeiro

Enfermeiro

Chefia da US

Chefia da US

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2.3. Populao a vacinar e necessidades de vacinas O nmero de doses de vacina a administrar calculado multiplicando o nmero de pessoas a vacinar pelo nmero de doses relativo ao esquema de cada vacina (dose nica ou trs doses) a ser administrado em cada pessoa. O Ministrio da Sade usa os paramentos a seguir para decidir sobre a aquisio e a distribuio dos imunobiolgicos. A equipe da Unidade de Sade pode, tambm, utiliza-los como base para a definio do quantitativo de doses: a populao alvo da vacina; as metas de cobertura; as estratgias de vacinao (rotina e/ou campanha); os estoques existentes; a anlise da srie histrica das doses distribudas e administrada; a necessidade de estoque estratgico. Na Unidade de Sade quando no for possvel obter dados confiveis sobre a populao a vacinar, pode-se calcular a necessidade de vacinas utilizando percentuais sobre a populao total. A Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) sugere a adoo dos seguintes parmetros: Para calcular os menores de um ano: 3% da populao total; Populao com um ano de idade (12 meses): 3% da populao total; Grupo de um a quatro anos: 11% da populao total; Gestantes: 4% da populao total; Mulheres em idade frtil (12 a 49 anos): 25% da populao total; Populao menor de 15 anos: 40% da populao total; Populao de 60 anos e mais: entre 8% e 9% da populao.

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Alm desses parmetros importante considerar um percentual de perdas tcnicas e perdas fsicas. A perda tcnica a decorrente da abertura de um frasco multidoses quando o nmero de pessoas a vacinar menor e vence o prazo de uso da vacina depois do frasco aberto. A perda fsica a decorrente de quebras, problemas na rede de frio e vencimento do prazo de validade. Lembrar que na vacinao extramuros h maior probabilidade de perdas. Para cobrir eventuais perdas acrescentado ao quantitativo um percentual de reserva para cada produto, a saber: Para a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada): 20% de reserva na rotina e 40% em campanhas; Para a vacina BCG: frascos de 10 e de 20 doses: 40% de reserva; frascos com 50 doses: 60% de reserva; Para vacina sarampo, caxumba, rubola e a vacina sarampo e rubola;: frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos de cinco doses: 10% de reserva; frascos de 10 ou 20 doses: 20% de reserva; Para a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis; a vacina adsorvida difteria e ttano adulto; vacina hepatite B (recombinante); vacina Haemophilus influenzae b (conjugada): frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos multidoses: 10% de reserva; Para a vacina febre amarela (atenuada): frascos de 5 doses: 20% de reserva; frascos de 10 doses: 40% de reserva; frascos de 50 doses: 60% de reserva.

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Exemplo do clculo do quantitativo de vacinas Tomando como exemplo uma populao menor de um ano de 2.500 crianas, o quantitativo de vacinas para um ano de trabalho, considerando o nmero de doses e o percentual de reserva para cada tipo de enfrascagem: 1) para a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis + a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) e para a vacina hepatite B (recombinante): so 8.250 doses de cada (2.500 x 3 doses + 10%); 2) para a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) so 9.000 doses (2.500 x 3 + 20%); 3) para a vacina BCG so 3.500 doses para frascos de 10 ou 20 doses. importante considerar finalmente que o estoque de imunobiolgicos na Unidade de Sade no deve ser maior do que a quantidade prevista para o consumo de dois meses de atividades. Com esse cuidado possvel reduzir os riscos de exposio dos produtos a situaes que possam comprometer a qualidade de vacinas e soros, a exemplo da oscilao da corrente eltrica.

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3. Estratgias de vacinaoEstratgia pode ser definida como o caminho escolhido para atingir determinada meta. No caso da vacinao a estratgia o caminho escolhido para conseguir vacinar o pblico alvo de cada vacina 3.1. Vacinao de rotina A vacinao de rotina consiste no atendimento da populao no dia-adia da Unidade de Sade. Essa estratgia proporciona o acompanhamento continuado e programado das metas previstas, facilitando o monitoramento sistemtico (mensal ou trimestral), de forma a identificar em tempo hbil reas que merecem interveno, grupos da populao a serem mais bem trabalhados etc. Na rotina importante que a equipe da Unidade de Sade esteja atenta para aproveitar todas as oportunidades para vacinar pessoas pertencentes aos grupos alvo das vacinas em toda e qualquer situao de contato da equipe. Muitas vezes uma criana, um adolescente, uma grvida ou um adulto, frequenta a Unidade de Sade por qualquer motivo e no h uma articulao no sentido do encaminhamento dessa pessoa sala de vacinao. A articulao e a mobilizao das instituies e organizaes da comunidade podem tambm favorecer o trabalho da equipe da Unidade de Sade no sentido de alcanar o pblico alvo. Uma medida importante o estabelecimento da vacinao fora do horrio normal de trabalho, aps o horrio comercial ou durante o fim de semana, oferecendo oportunidades de vacinao para os que trabalham ou estudam. No Quadro I-11 esto apontadas algumas vantagens e desvantagens do trabalho centralizado na Unidade de Sade, lembrando que algumas desvantagens podem ser superadas a partir de iniciativas da equipe de sade junto comunidade.

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Quadro I-11: Vantagens e desvantagens da vacinao de rotinaVantagens 1) Menor custo da atividade, vez que no h necessidade de transporte e pessoal adicional. 2) Contribui para a ateno integral por disponibilizar outros servios no mesmo espao. 3) Profissionais (principalmente mdico e enfermeiro), insumos e materiais esto disponveis. 4) Possibilita o trabalho em ambiente mais adequado. 5) Facilita a superviso e o acompanhamento do trabalho. 6) Garante a conservao da vacina. 7) Reduz a possibilidade de perdas de vacina. Desvantagens 1) Os resultados dependem da capacidade de cobertura da populao existente no territrio de abrangncia da Unidade de Sade. 2) Para ser eficiente preciso que a equipe conhea com preciso os grupos alvo. 3) Depende da capacidade da equipe em captar os grupos alvo. 4) Quase sempre depende da demanda espontnea da populao.

3.2. Campanha de vacinao A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que, de forma geral, tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, a vacinao em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas. A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao de massa, e, tambm, a ampliao do nmero de postos, faz com que a populao fique mais prxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obteno de altos ndices de cobertura. Considerando o alto custo financeiro e a grande mobilizao de recursos (humanos, institucionais) e da comunidade, a oportunidade da campanha deve ser aproveitada para administrar o mximo possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido. No Quadro I-12 listam-se algumas vantagens e desvantagens dessa estratgia de vacinao.

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Quadro I-12: Vantagens e desvantagens da campanha de vacinaoVantagens 1) Possibilita o alcance de objetivos de erradicao e eliminao de doenas imunoprevenveis. 2) Permite intensa mobilizao da populao. Desvantagens 1) Quando de longa durao ou quando repetida dificulta a manuteno do interesse da populao e dos profissionais, acarretando baixas coberturas. 2) Pode provocar a descontinuidade de outras atividades, pelo redirecionamento de recursos e pessoal. 3) Pode acomodar a populao.

3) Fortalece a conscincia sobre a necessidade e importncia da preveno e da promoo da sade. 4) Pode ser uma oportunidade para administrar vrios produtos, contribuindo para o aumento de coberturas. 5) uma estratgia que apresenta alto custo/benefcio.

4) de difcil sustentabilidade

3.3. Vacinao de bloqueio A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica, sendo executada quando da ocorrncia de um ou mais casos de doena prevenvel pela vacinao, quando este fato provoca uma alterao no esperada no comportamento epidemiolgico da doena. Tem por finalidade, portanto, interromper a transmisso da doena no menor espao de tempo possvel. Com o bloqueio a cadeia de transmisso da doena interrompida mediante a eliminao dos suscetveis. Os critrios para definio da rea de cobertura de uma operao de bloqueio esto definidos no Guia de Vigilncia Epidemiolgica, publicado pela SVS, ou por notas e informes tcnicos do Ministrio da Sade. No Quadro I-13 listam-se algumas vantagens e desvantagens do bloqueio.

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Quadro I-13: Vantagens e desvantagens da vacinao de bloqueioVantagens 1) Permite a cobertura total da populao alvo em uma rea geogrfica especfica (rua, bairro, distrito, municpio). 2) Permite rpida reduo dos suscetveis, dificultando a transmisso da doena. 3) Permite a busca ativa de casos. 4) Permite o incremento de coberturas. Desvantagens 1) Exige significativos recursos humanos, logsticos e financeiros.

3.4. Atividades extramuros As atividades extramuros so adotadas em funo de uma necessidade operacional ou epidemiolgica, tornando a vacinao mais acessvel populao. Baseia-se, geralmente, na organizao de equipes que vo trabalhar fixadas em local determinado, ou de equipes mveis que vo cumprir determinado itinerrio, cobrindo, por exemplo, ncleos de populaes remotas (aldeias, assentamentos etc.), instituies ou mesmo casa-a-casa. Pode ser usada para a busca de no vacinados, tendo como referncia o carto controle ou o carto espelho arquivado na sala de vacinao ou para vacinar populaes que provavelmente no procuraro a Unidade de Sade, como a populao de rua e a populao acampada em periferias das cidades, bias frias etc. Na organizao das atividades extramuros alguns critrios ou exigncias so importantes, a saber: A quantidade de vacinas, insumos e outros materiais, como o destinado ao registro, deve ser suficiente, sendo necessrio ter um mnimo de populao estimada a vacinar; A escolha das datas e horrios deve levar em conta hbitos e costumes da populao, horrios e dias da semana mais adequados e pocas do ano (estao mais seca, por exemplo, para evitar dificuldades de locomoo);

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O cronograma de deslocamento deve incluir o retorno rea para completar esquemas de vacinas multidoses, considerando o intervalo entre as doses;

O transporte e a conservao dos imunobiolgicos devem ser feitos em condies adequadas, com previso de equipamento de refrigerao (refrigerador e/ou caixa trmica, bobinas de gelo reutilizvel e termmetro);

Os vacinadores devem estar preparados para administrar todas as vacinas dos calendrios, conforme procedimentos preconizados;

As equipes devem dispor da localizao precisa da populao a vacinar, mediante mapas, roteiros, croquis; e

O registro das vacinas administradas deve estar garantido, segundo tipo de vacina, dose e idade, nos formulrios apropriados, e definida a sistematizao e consolidao dos dados para alimentao do SI-API, bem como o preenchimento do comprovante de vacinao para todas as pessoas vacinadas.

3.4.1. Postos fixos temporrios Na montagem de postos fixos, para funcionar por tempo limitado, devem ser selecionados locais que j funcionem como referncia para a populao, tais como shoppings, estaes de metr, rodovirias, estaes ferrovirias, escolas, clubes, creches e outros. Um parmetro adotado tradicionalmente em campanhas de vacinao considerar que uma equipe bsica, formada por um vacinador e um registrador, tem condies de vacinar cerca de 400 pessoas ao longo de um dia de oito horas de trabalho. Atente-se, entretanto, que esta apenas uma base para estimar necessidades de recursos, a realidade do local onde ser instalado o posto temporrio, o fluxo e a concentrao da populao, que vai determinar a

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necessidade de colocar mais vacinadores e registradores no posto ou montar mais de um posto fixo com grande proximidade. No Quadro I-14 listam-se algumas vantagens e desvantagens da instalao de postos fixos em carter temporrio. Quadro I-14: Vantagens e desvantagens dos postos fixos temporriosVantagens 1) Aproxima a vacinao da populao. Desvantagens 1) Exige um trabalho prvio de mobilizao da comunidade, com o uso de veculos de comunicao. 2) No garante a cobertura de toda populao alvo do territrio

2) Pode ser uma oportunidade para administrar vrias vacinas. 3) Pode ser uma oportunidade para desenvolver outras aes de sade. 4) Demonstra para a comunidade a ao desenvolvida pela Unidade de Sade.

3.4.2. Equipes mveis As equipes mveis atuam com base em um roteiro previamente estabelecido, acesso. uma forma de trabalhar que ex