Manual de Tratamento da Dor - Fauzia F. Naime 2ª ed 279 Pág
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Transcript of Manual de Tratamento da Dor - Fauzia F. Naime 2ª ed 279 Pág
Dor aguda e dor de origem
oncológica. Tratamento - . . na o 1nvas1vo.
2a edição
Fauzia F. Naime
Manole
AINHs
AINHs com ou sem adjuvantes, terapias
físicas e terapias comporta mentais
-1
Opioides fracos
Opioides fracos com ou sem adjuvantes,
terapias físicas e terapias
comporta mentais
Opioides fortes
ou sem adjuvantes, terapias físicas
e terapias comporta mentais
Escada analgésica da OMS modificada
Procedimentos . , . neuroc1rurg1cos
a nu . , .
o r a u a e o r e or1 em onco o 1ca.
' SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA
ratamento não invasivo
INSTITUTO PAULISTA
DE CANCEROLOGIA
Fauzia F. Naime
Manole
Agradecimentos
Agradeço aos professores doutores Riad Naim Younes,
João Amilcar Salgado e João Vinícius Salgado;
à psicóloga V era Anita Bifulco; à farmacêutica Daniel/e
Alessandra Barbosa; ao doutor Ricardo Caponero;
aos colegas do Instituto Paulista de Cancerologia;
e a todas as pessoas que direta ou indiretamente
colaboraram para a realização deste manual.
Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
(FCMMG), em 1992.
Residência Médica em Medicina Interna pelo Hospital Alberto
Cavalcanti - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
(FHEMIG), em 1993.
Residência Médica em Oncologia pelo Hospital do Servidor Pú
blico Estadual - Fundação Morato de Oliveira (HSPE FMO),
São Paulo, SP, de 1994 a 1997.
Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente- Hospi
tal do Câncer A.C. Camargo, São Paulo, SP, em 2005.
Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia e da Sociedade
Brasileira de Oncologia Clínica desde 1997.
• • VIl
Manual de tratamento da dor
Preceptora de Residência Médica do Conjunto Hospitalar do
Mandaqui e do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Car
valho, ambos em São Paulo, SP.
Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz,
do Hospital Nove de Julho e do Hospital Igesp.
Diretora Clínica do Setor de Quimioterapia do Instituto Paulista
de Cancerologia (IPC) de São Paulo, SP .
••• VIII
/ .
P t, . ..
re aCIO ... .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. . XVII
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . xxi
Aspectos importantes deste man ua I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... xxv
Introdução à história da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 1
Aspectos conceituais sobre a dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
Definições de dor ..................................... 9
Classificação da dor ................................... 1 O
Classificação da dor quanto ao tempo de duração .............. 10
Classificação da dor quanto à origem ...................... 1 O
Dor nociceptiva .................................. 1 O
o
IX
Manual de tratamento da dor
Dor neuropática .................................. 11
Dormista ..................................... 12
Dor psicogênica .................................. 12
Classificação da dor quanto ao padrão ..................... 12
Classificação da dor quanto à intensidade ................... 13
Receptores da dor .................................... 13
Sensação dolorosa .................................... 14
Dor oncológica ...................................... 15
Regras básicas para o controle da dor ........................ 18
Conceito de dor total .................................. 18
Avaliação do paciente com dor ............................ 20
História clínica ................................... 20
Exame físico .................................... 20
Exames complementares ............................ 24
Princípios gerais para o trata menta da dor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Primeiro passo: escalas de dor ............................. 27
Questionário de McGill para qualificar a dor .................. 32
Segundo passo: tratamento da causa da dor .................... 32
Terceiro passo: escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) .. 32
Medidas não medicamentosas para o controle da dor ............ 35
X
Sumário
Recomendações da OMS para prescrição de analgésicos .............. 36
Regras clínico-terapêuticas para o tratamento da dor ............... 36
Barreiras para o tratamento da dor .......................... 39
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) ....... . .... 43
Mecanismo de ação ................................... 43
Indicações e efeitos colaterais ............................. 47
Considerações sobre AI N Hs ............................... 54
Analgésicos opioides/opiáceos .... . ........ . ........ . .... 57
Histórico ......................................... 57
Conceito de opiáceos e opioides ............................ 58
Mecanismo de ação ................................... 58
Receptores opioides ~ ligantes endógenos (neurotransmissores) ....... 59
Neurotransmissor .................................... 61
Anatomia das vias somatossensitivas ........................ 62
Processamento da sensação dolorosa ........................ 62
Classificação dos opioides quanto à natureza .................... 64
Classificação dos opioides quanto à potência .................... 64
Analgésicos opioides fracos ........................... 64
Cloridrato de tramado! .............................. 64
Codeína ...................................... 66
• XI
Manual de tratamento da dor
Pro poxifen o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Considerações finais sobre os o pio ides fracos ................. 69
Definição de dose teto .............................. 69
Analgésicos opioides fortes ........................... 69
Tolerância ..................................... 73
Pseudotolerância ................................. 73
Dependência física ................................ 7 4
Dependência psicológica ou adição (vício) ................... 7 4
Pseudoadição ................................... 75
Morfina ...................................... 75
Metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 84
Meperidina .................................... 90
Oxicodona ..................................... 91
Fentanil transdérmico .............................. 93
Cloridrato de hidromorfona ........................... 98
Agonista parcial: buprenorfina ........................ 101
Agonista-antagonista: na bufina ....................... 102
Rotação de opioides . ................................. 103
Efeitos colaterais dos opioides . ........................... 104
Náuseas e vômitos ............................... 104
•• XII
Sumário
Constipação intestinal ............................. 104
Tratamento da constipação intestinal ..................... 106
Recomendações gerais para o uso de opioides .................. 11 O
Sedação e sonolência .............................. 112
P ru rido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Depressão respiratória ............................. 113
Delirium ..................................... 114
Mioclonia ..................................... 114
Alergia ...................................... 114
Reversão dos efeitos colaterais dos opioides .................... 115
Analgésicos adj uva ntes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Antidepressivos .................................... 117
Antidepressivos tricíclicos ........................... 117
I nibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .......... 120
lnibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina ......... 120
Benzodiazepínicos ................................... 121
Neurolépticos ..................................... 124
Anticonvulsivantes .................................. 124
Corticosteroides .................................... 132
Relaxantes musculares ................................ 133
••• XIII
Manual de tratamento da dor
Baclofeno ..................................... 133
Orfenadrina ................................... 136
Ciclobenzaprina ................................. 136
Carisoprodol ................................... 136
Ti za n i di na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 7
Analgésicos adjuvantes para dores ósseas: bifosfonatos ............. 137
Bifosfonatos ................................... 138
Anticorpo monoclonal anti-RAN KL ......................... 144
Anti-histamínicos ................................... 148
Antieméticos ...................................... 149
Psicoestimulantes .................................. 149
Outros .......................................... 149
Antagonista dos receptores NMDA ...................... 150
Agonistas e antagonistas adrenérgicos ................... 150
Agonistas e antagonistas da serotonina ................... 151
Bloqueadores dos canais de cálcio ...................... 151
C a p sai ci na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Toxinas botulínicas ............................... 151
Tratamentos complementares ........ . ........ . ......... 153
Tratamento invasivo ... . ...... . . . ...... . ........ . .... 155
• XIV
Sumário
Analgesia regional .................................. 155
Bloqueios simpáticos e neurólises .......................... 156
Tratamento neurocirúrgico funcional da dor. ................... 156
Dor pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Plano para o tratamento da dor pós-operatória .................. 158
Procedimentos cirúrgicos pouco agressivos ou dores leves ou moderadas .. 162
Medidas gerais do pós-operatório ......................... 165
Procedimentos cirúrgicos agressivos ou dores intensas ............. 166
Recomendações de analgesia sistêmica para procedimentos específicos
baseados em evidências ............................. 170
Recomendações de procedimentos específicos baseados no PRoSPECT ..... 174
Dor neuropática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Considerações a respeito dos analgésicos ..................... 183
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor. ................ 195
Significados e sentidos atribuídos à dor ...................... 200
Procedimentos psicossociais ............................. 205
Bibliografia consultada ............................... 213
Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 215
XV
-, , .
Câncer/dor, dor/câncer. Esse binômio bastante enraizado
na mente de leigos e profissionais da saúde tem-se modifi
cado drasticamente nos últimos anos. Pesquisas e avanços
científicos solidificaram a convicção de que a dor não é
parte necessária nem automática da evolução dos pacien
tes com tumores malignos. A maioria dos portadores de
neoplasias pode se beneficiar de cuidados orientados e
fundamentados para viver livre de dores incapacitantes,
com preservação de uma qualidade de vida adequada e
digna.
• o
XVII
Manual de tratamento da dor
O manejo de pacientes com dor exige uma parceria
multidisciplinar integrada e atualizada. Essa equipe tem
de considerar a importância das diferentes opções e mo
dalidades envolvidas no controle e na prevenção das ma
nifestações álgicas, incluindo medicamentos, procedi
mentos cirúrgicos ou de radiologia intervencionista, além
de terapias de apoio. Não se pode, por outro lado, ignorar
o sentimento dos pacientes, com as manifestações e as
percepções da dor e o medo da tolerância e da dependên
cia das drogas. Os médicos e os outros profissionais da
saúde podem e devem ajudar na melhora da qualidade de
vida de indivíduos com sintomas dolorosos decorrentes
do câncer ou de seu tratamento.
Esta edição oferece aos leitores informações detalhadas,
atualizadas e apresentadas de forma clara e didática, per
mitindo acesso aos melhores métodos disponíveis para o
controle da dor. O conhecimento sobre a fisiopatologia
dos fenômenos álgicos, a sua prevenção e o seu tratamen
to, assim como a vasta gama de novas opções do arma
mentário médico, medicamentosas ou não, incluindo as
••• XVIII
Prefácio
terapias complementares, mudou para sempre a evolução
dos doentes com câncer.
Contudo, mesmo com esses avanços, mais da metade
dos pacientes ainda experimenta episódios de dores mo
deradas ou de forte intensidade durante o tratamento,
ocorrências que atestam falhas no sistema de atendimento
e no cuidado. Atualmente, os oncologistas entendem que
o alívio da dor é um direito inalienável, e é dever das equi
pes de saúde garantir sua aplicação, permitindo que os
pacientes retomem suas rotinas sociais e profissionais com
maior eficiência. Infelizmente, ainda hoje, mais de 75%
dos médicos em atividade não receberam orientação for
mal para lidar com a dor.
Mais atualizado e abrangente que sua primeira edição,
este livro tem como um de seus principais objetivos cha
mar a atenção dos profissionais da saúde para as nuances
associadas ao tratamento da dor em pacientes com câncer.
O esforço da dra. Fauzia F. Naime é reconhecido, e a sua
obra reflete a luta contra um sintoma debilitante e temido
por todo paciente que recebe o diagnóstico de câncer: dor .
• XIX
Manual de tratamento da dor
E, de acordo com as palavras sábias de Carlos Drummond
de Andrade: (~ dor é inevitável. O sofrimento é opcional':
XX
Riad N. Younes Cirurgião Torácico.
Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Coordenador do Setor de Oncologia Cirúrgica do
Hospital São José - Beneficência Portuguesa de São Paulo.
-
A dor é um problema de saúde pública mundial, sendo
frequentes os tratamentos ineficazes ou mesmo a ausência
de tratamento na prática clínica. Ainda há relutância na
utilização de certos analgésicos, como os opioides, princi
palmente nos casos de dores associadas a doenças não on
cológicas. Existem diversos mitos e temores relacionados
à tolerância, ao vício e aos efeitos colaterais, sobretudo no
uso de opioides, que continuam a causar subprescrições.
Tais barreiras ao tratamento adequado da dor não estão
relacionadas apenas aos médicos, mas também à equipe
de enfermagem e aos próprios pacientes. A literatura mos-
• XXI
Manual de tratamento da dor
tra que a subutilização de medicações analgésicas não é
um problema exclusivo do Brasil, mas mundial.
A dor está presente em todas as especialidades médicas;
logo, todos os médicos devem estar capacitados para tra
tá-la. O conhecimento sobre analgesia deve ser ampliado,
deixando aos serviços específicos as situações mais com
plexas e de difícil manejo, e as dores refratárias, que repre
sentam uma minoria. No Brasil, estão disponíveis muitas
drogas fundamentais para o tratamento da dor aguda e 1\ •
cron1ca.
Um dos propósitos deste manual é facilitar o entendi
mento sobre o tratamento da dor. O texto descreve pontos
essenciais da neuroanatomia, da fisiopatologia, do meca
nismo de ação e do manejo dos analgésicos, cujo conheci
mento é requisito essencial para combater o sofrimento e
oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes.
Como oncologista, precisei aprender a lidar com a dor
diariamente, já que 50% dos indivíduos com neoplasia
apresentam dor durante os vários estágios da doença.
Apesar disso, não tenho a pretensão de esgotar um assunto
•• XXII
Apresentação
tão complexo como esse, mas espero que esta publicação
auxilie como uma direção prática a ser seguida.
Convido à leitura deste manual, acreditando na possibi
lidade de novas reflexões e buscas de alternativas para a
prática da analgesia em indivíduos portadores de neopla
sias ou outras enfermidades.
Fauzia F. Naime
••• XXIII
•
Fazer descrições detalhadas sobre a neuroanatomia, a fi
siopatologia e a genética da dor foge aos objetivos deste ma
nual. Entretanto, serão descritos os aspectos essenciais
para a compreensão dos mecanismos da dor e as formas
pelas quais agem os analgésicos.
Em razão dos constantes avanços da medicina e das
possíveis alterações regulamentares quanto ao emprego
dos fármacos, recomenda-se aos médicos consultar outras
fontes, a fim de se certificarem de que as informações con
tidas neste manual estão corretas, o que é fundamental no
uso dos fármacos.
XXV
Manual de tratamento da dor
Obs.: as marcas dos medicamentos mencionadas neste
manual não são recomendações de compra, mas têm a fi
nalidade de facilitar a consulta. Não é objetivo deste livro
listar todas as apresentações comerciais disponíveis, e sim
as mais usuais e de conhecimento da autora. Fica a critério
de cada profissional a escolha dos medicamentos a serem
utilizados, mesmo os não listados aqui, levando-se em
conta, sobretudo, a experiência de cada um. Sendo assim,
será única e exclusivamente de responsabilidade do médi
co a determinação da dosagem para cada caso específico.
Revisão técnica deste livro:
Dr. Ricardo Caponero - Oncologista clínico da Clínica de Onco
logia Médica ( Clinonco ); Diretor Científico da Associação Bra
sileira de Cuidados Paliativos (ABCP); Sócio-diretor do Instituto
Simbidor.
Revisão técnica dos medicamentos:
Danielle Alessandra Barbosa - Farmacêutica do Instituto Paulista
de Cancerologia (IPC) de São Paulo .
• XXVI
. / . --·
João Vinícius Salgado
João Amílcar Salgado
A dor é um recurso primordial de proteção dos animais
contra o dano físico iminente, bem como para a recupera
ção do dano já existente. Daí ser natural considerar que o
equivalente à dor exista entre os vegetais e os seres vivos
mais simples. Os dispositivos orgânicos da dor contra o da
no iminente exteriorizam -se na pele e nas partes osteomio
articulares. Os dispositivos da dor do dano já existente estão
situados, além das partes já citadas, também nas cavidades
abdominal, torácica e cefálica. Essa modalidade de dor tem
a função de levar o organismo ao repouso ou, mais especifi
camente, à postura propícia para reparo do dano.
1
Manual de tratamento da dor
No caso do homem, esse papel tão fundamental na vi
da das pessoas permitiu que a dor se desdobrasse em um
verdadeiro universo de significados que abrange desde a
área propriamente científica e médica até os limites antro
pológicos, culturais e históricos. Tal amplitude é resulta
do do sonho de completo domínio sobre a dor, vislum
brado muito cedo na história humana. De fato, o homem,
os hominídeos e os demais animais sempre aproveitaram
recursos físicos e biológicos, entre estes, produtos vege
tais e animais, capazes de atenuar ou eliminar a dor. No
lado oposto, grupos humanos logo desenvolveram meios
de manipular a dor alheia para alcançar determinados
fins.
Sobre o estudo cultural da dor, vale salientar suas três
manipulações mais conhecidas, que são os ritos de passa
gem, o cilício e a tortura. Tais comportamentos guardam
relação com a antinomia psicogenética descrita pela mé
dica russa Sabrina Spielrein, denominada Eros versus Ta
natos, capaz de expressar-se psicopatologicamente na díade
sadomasoquista, já presente nas práticas de sacrifício hu
mano em um passado não muito distante. Analogamente,
2
Introdução à história da dor
os opostos antinômicos do choro e da dor, que são o riso e
o prazer, estudados hoje com grande objetividade pela
neurociência, são de fato conhecidos há milhares de anos,
sob a forma do uso terapêutico do riso pela medicina vê
dica e pelo médico grego Demócrito. E foi do mesmo uni
verso védico que derivaram os exercícios fisiológicos da
tolerância à dor, como no faquirismo, e da manipulação
das funções autonômicas, chegando ao apagamento do
ruído funcional do corpo, inclusive da dor. Henri Laborit,
cirurgião francovietnamita, buscou algo análogo pela via
farmacológica.
Diante disso, não causa admiração que a tortura de Je
sus com a coroa de espinhos e o dia comemorativo da dor
(a Sexta-feira da Paixão) sejam elementos importantes da
religião cristã, fundamento da cultura ocidental, cuja me
dicina tem o controle completo da dor entre seus mais
persistentes objetivos - aspiração cujo triunfo já é visível
no horizonte das próximas décadas. Tal expectativa era
considerada arrogância contra a providência divina pelos
teocratas medievais. O cuidado aceitável, conforme o ve
lho aforismo, era aliviar e consolar, sendo raro sanar.
3
Manual de tratamento da dor
Ao mesmo tempo, a história da dor confunde-se com a
história dos medicamentos ministrados para atenuar ou
eliminar o sofrimento físico (analgésicos) ou destinados a
eliminá-la por meio da supressão de qualquer sensação
(anestésicos). Os analgésicos foram por largo tempo clas
sificados como moderados ou menores (semelhantes à
Aspirina®) e fortes ou maiores (semelhantes à morfina,
oriunda do ópio e este da papoula, consumida desde a an
tiguidade egípcia). Já os anestésicos foram classificados
como gerais (semelhantes ao éter) ou locorregionais (se
melhantes à cocaína). Nota-se que, entre analgésicos e
anestésicos, encontram-se dois produtos xamânicos (um
do velho e outro do novo mundo), envolvidos na epidemia
de narcodependência que assola o planeta ao longo dos
séculos XIX, XX e XXI.
Os historiadores da medicina garantem que analgésicos
e anestésicos já existiam na medicina antiga. O século XIX
demarca apenas o preparo purificado dos mesmos, em de
corrência do estabelecimento da indústria química.
O desenvolvimento industrial da Aspirina® é notável
porque o uso milenar do salgueiro (gênero Salix) como
4
Introdução à história da dor
antifebril estava em desuso na Europa. Em meados do sé
culo XVIII, o inglês Edmund Stone, um reverendo protes
tante, enciumado pelo êxito dos jesuítas com o quinina,
rezou pela descoberta de um antifebril melhor que o me
dicamento monopolizado pelos católicos. Foi atendido
quando redescobriu o referido efeito do salgueiro, existen
te no brejo vizinho. O pastor foi ao pântano pelo princípio
da similitude: se é fonte de febres, no mesmo local estaria
o remédio correspondente. A Aspirina® originária do sal
gueiro passou a ser consumida em toneladas, não sem
causar efeitos indesejáveis e milhares de mortes.
No caso da morfina, é admirável a descoberta de um sis
tema químico de opioides no interior do organismo ani
mal: as endorfinas. Trata-se de outro exemplo observado
por semelhança, ponte entre a medicina popular mais re
mota e a mais avançada química fisiológica. A distribuição
anatômica das células produtoras de endorfinas ocorre em
determinadas áreas encefálicas (e talvez medulares), cujos
neurônios são projetados amplamente ao sistema límbico,
ao tronco cerebral e à medula espinal. Nessas áreas, a esti
mulação elétrica elimina a dor.
5
Manual de tratamento da dor
A terapêutica dos contrários também está presente na
história da dor. Um exemplo é a conotoxina, veneno ani
mal doloroso e mortal, do qual se isolou a família zicono
tide de medicamentos, para dor intratável, sem os efeitos
colaterais dos opiáceos. Os pacientes esperam o fim da
guerra de patentes e, como consequência, a possibilidade
de aumentar o uso prático de inovações como essa, cuja
descoberta é atribuída à equipe do bioquímica filipino
Baldomero Oliveira.
No Brasil, é oportuno lembrar que, no caso da anestesia
regional, há curiosa participação de um brasileiro adotivo,
o francês Afonso Pavie. Ex-estudante de medicina, migrou
para Minas Gerais, passando a clinicar na cidade de Ita
marandiba. Ainda adolescente, auxiliou o cirurgião Paul
Reclus na primeira injeção subcutânea (SC) de cocaína
como anestésico. Como no sertão não havia condições pa
ra a aplicação de anestesia geral, passou a usar a anestesia
local, inclusive para operações abdominais, torácicas e
plásticas. Tornou-se, ao lado de seu ex-colega de turma
Victor Pauchet, pioneiro internacional nessa modalidade
6
Introdução à história da dor
anestésica. Foi o primeiro a usar a cocaína injetável (e sua
substituta, a novocaína) no Brasil.
João Vinícius Salgado Professor adjunto de Neuroanatomia e pesquisador em Neurociências
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
João Amílcar Salgado Professor titular de Clínica Médica e pesquisador em História da
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
7
• •
Definições de dor
A dor foi definida pela Associação Internacional para Es
tudo da Dor (IASP) como ((uma experiência sensorial ( sensi
tiva) e emocional desagradável associada ou descrita em
termos de lesão teci dual': 1
Segundo Melzack e Wall (1982), dor é uma categoria de
experiências complexas, não uma única sensação produ
zida por um único estímulo.2
9
Manual de tratamento da dor
Classificação da dor
Classificação da dor quanto ao tempo de duração3
• Dor aguda: funciona como alerta. É o resultado da esti
mulação nociceptiva (inflamação) ou de lesões diretas
(lesões mecânicas). Na maioria das vezes, é causada por
ferimento ou estado patológico agudo, e dura somente
enquanto persistir a lesão do tecido. A dor aguda é uma
dor fisiológica.
• Dor crônica: não tem a função biológica de alerta. O
termo crônico refere-se à dor que se mantém além do
tempo normal de cura. A dor crônica é patológica, cau
sada por lesão do tecido nervoso (periférico, medular
ou central).
Classificação da dor quanto à origem
Dor nociceptiva
Ocorre por estímulo e sensibilização persistente dos noci
ceptores (receptores sensíveis a um estímulo nocivo) ou
aferências. Pode ser somática ou visceral:
• somática: quando afeta tecidos cutâneos e profundos;
10
Aspectos conceituais sobre a dor
• visceral: quando afeta vísceras torácicas, abdominais e
pélvicas, podendo se manifestar distante do local onde
há lesão anatômica.
Dor neuropática
Decorre de lesões das vias sensitivas dos sistemas nervo
sos central (SNC) e periférico (SNP), que podem ser oca
sionadas por irritação das fibras C ou deaferentação (dor
fantasma- injúria do plexo braquial ou lombossacral).
Algumas sensações são consideradas anormais na dor , .
neuropat1ca, como:
• disestesia: sensação anormal espontânea;
• hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação;
• hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normal
mente pouco doloroso (p.ex., sentir muita dor ao beliscar
a pele);
• alodínea: dor causada por estímulo que normalmente
não é doloroso;
• hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolon
gada a um estímulo;
• dor episódica (breakthrough): incidental e transitória.
11
Manual de tratamento da dor
Dor m ista
Entre todas, é o tipo de dor mais comum. É ocasionada • • I • por componentes noc1cept1vos e neuropat1cos.
Dor psicogênica
Tipo de dor sem causa aparente, cuja ocorrência é rara.
Classificação da dor quanto ao padrão4,5
1. Contínua.
2. Episódica (breakthrough): episódios intermitentes de
dor moderada a intensa, de início súbito e de curta
duração em doentes com dor crônica já controlada.
É muito frequente em pacientes com câncer, e pode
ser somática, visceral, neuropática ou mista. Há três
tipos de dor episódica:
12
• dor incidental: está relacionada com atividades es
pecíficas, como tossir, levantar ou caminhar. É a
mais comum e pode ser previsível ou imprevisível
(p.ex., doentes com metástases ósseas em que o
ato de se movimentar precipita a dor);
Aspectos conceituais sobre a dor
• dor espontânea: ocorre de maneira imprevisível e
não está temporalmente associada com qualquer
atividade ou evento (p.ex., espasmos ou contra tu
ras musculares);
• dor episódica associada ao horário de intervalo da
medicação (end-ofdose failure): surge quase no final
do intervalo da dose usual de um esquema analgé
sico regular, pouco antes da tomada da medicação.
Pode ser indicativo de que a dosagem do analgési
co ou o intervalo entre as doses é insuficiente.
Classificação da dor quanto à intensidade
Em relação à intensidade, a dor pode ser classificada como
leve, moderada ou intensa.
Receptores da dor
São as terminações nervosas livres e os receptores espe
cíficos. As fibras nervosas relacionadas à dor são as fi
bras A-delta (mielínicas) e fibras C (amielínicas). As fibras
A-delta transmitem a dor rapidamente (20 a 30 m/s), com
localização mais precisa, sendo responsáveis pela primeira
13
Manual de tratamento da dor
dor (aguda). A maioria dessas fibras forma terminações
nervosas livres. As fibras C transmitem a dor mais lenta
mente (0,5 a 2 m/s), com localização difusa, e são respon
sáveis pela segunda dor (surda, desagradável).
Sensação dolorosa
A sensação dolorosa ocorre da seguinte forma:
• transdução: ativação de nociceptores ~ transformação
do estímulo nóxico em potencial de ação;
• transmissão: nervo periférico ~ gânglio da raiz dorsal
da medula~ via neoespinotalâmica ~via núcleo ventral
posterolateral ~ córtex cerebral;
• modulação: medular e suprassegmentar ( cortical, sub
cortical e tronco cerebral).
As manifestações e a percepção individual da dor são
determinadas pelos seguintes fatores:
• componente cognitivo: percepção (localização, duração
e intensidade da dor);
14
Aspectos conceituais sobre a dor
• componente motor: movimentos dos músculos faciais
(expressão de dor), movimentos de fuga (função prote
tora) e tônus muscular aumentado;
• componente emocional: efeito sobre a emoção e mal-estar;
• componente autônomo: aumento da frequência cardía
ca e da pressão arterial, dilatação pu pilar, aprofundamen
to da respiração e sudorese;
• influências psicogênicas: a percepção da dor surge da in
terligação de vários circuitos cerebrais funcionais; por
isso, a sensibilidade varia entre os indivíduos.
Dor oncológica
As dores associadas às neoplasias malignas, a exemplo dos
outros tipos de dores, decorrem da ativação de nocicepto
res periféricos (dores somática e visceral), por dano direto
ao SNC ou SNP (dor neuropática ou de deaferentação) ou
podem ser mistas. Essa dor pode ser aguda ou crônica, e,
quanto ao padrão temporal, pode ser contínua ou epsódi
ca (breakthrough).
A maioria das dores em pacientes oncológicos pode ser
diretamente relacionada ao tumor (92,5%), indiretamente
15
Manual de tratamento da dor
relacionada ao tumor (2,3%) e relacionada ao tratamento
(20,8%). As dores relacionadas à infiltração neoplásica
podem ser por invasão óssea; infiltração de vísceras; inva
são e oclusão de vasos sanguíneos; infiltração de mucosas;
infiltração do neuroeixo e do canal raquidiano; infiltração
e compressão dos troncos nervosos periféricos; e carcino
matose meníngea. Além disso, a dor decorrente do câncer
é mais frequente de acordo com o diagnóstico: câncer de
pulmão (18,1 %), mama (13,4%), cabeça e pescoço (10,2%),
estômago, esôfago e pâncreas (9,6%), colorretal (9,5%),
útero (6,6%), próstata (6%), leucemias e linfomas (3,9%) e
outros (22,7%).6
Trinta por cento dos doentes com câncer sentem dor ao
diagnóstico, e 65 a 85% sentem dor quando a doença é
avançada.7'8 Associados à dor, os doentes sofrem outros
sintomas (média de 3,3), como:9
• insônia (59%);
• anorexia (48%);
• constipação (33%);
• sudorese (28%);
16
Aspectos conceituais sobre a dor
• náuseas (27%);
• dispneia (24%);
• disfagia (20%);
• sintomas neuropsiquiátricos (20%);
• vômitos (20%);
• sintomas urinários (14%);
• dispepsia (11 %);
• paresias (10%);
• diarreia (6%);
• sintomas dermatológicos (3%).
A dor também pode estar relacionada ao tratamento,
sobretudo pelo uso de quimioterápicos ou pela radiotera
pia. Os quimioterápicos geralmente envolvidos na neuro
patia em razão do tratamento são a oxaliplatina, carbopla
tina, cisplatina, paclitaxel, docetaxel, alcaloides da vinca,
talidomida, lenalidomida e bortezomibe; seus efeitos cola
terais dependem da dose e dos esquemas terapêuticos. 10
No Brasil, não existem dados precisos a respeito da
epidemiologia da dor crônica incidente nos doentes com
câncer. Contudo, a dor decorrente do câncer pode ser
17
Manual de tratamento da dor
efetivamente tratada em 85 a 95% dos doentes, por meio
de um programa integrado de tratamento sistêmico, me
dicamentoso e com drogas antineoplásicas.11,12
Este manual tem como objetivo esmiuçar as estratégias
medicamentosas, ou seja, o uso de analgésicos para o con
trole da dor, ressaltando que técnicas invasivas não fazem
parte do escopo da obra.
Regras básicas para o controle da dor
Há três regras básicas para o controle da dor:13
• modificar a fonte da dor;
• alterar a percepção central da dor;
• bloquear a transmissão da dor para o SNC.
Conceito de dor total
A dor é mais que um fenômeno físico e nem sempre os as
pectos psicológicos, sociais e espirituais são considerados. É
fundamental o conhecimento do conceito de dor total sob
quatro aspectos: somático, psicológico, social e espiritual.
Tal conceito foi introduzido em 1967 por Cecily Saunders, 14
18
Aspectos conceituais sobre a dor
médica e uma das fundadoras do St. Christopher's Hospice,
na Inglaterra (Figura 1).15
Dor total: nocicepção ~ dor ~ sofrimento (esfera física,
psicológica, social e espiritual).
Aspectos somáticos
Neoplasias (relacionadas à
doença e ao tratamento)
Lesões iatrogênicas
Patologia preexistente
Dor total
Figura 1 Conceito de dor total
Fonte: Saunders.14
Aspectos psicológicos
Ansiedade
Medo
Depressão
Sentimentos de culpa
Aspectos sociais
Relacionamentos familiares
(cuidados e sexualidade)
Medo de dependências
Relacionamentos com amigos
Problemas financeiros
19
Manual de tratamento da dor
Avaliação do paciente com dor16
História clínica
Para avaliar um paciente com dor, é necessário realizar
uma análise do histórico da dor, verificando fatores como
localização, frequência, intensidade (ver escalas da Figura 2),
tempo, tipos (somática, visceral, neuropática ou mista,
apresentados na Tabela 1), condições de melhora e piora e
elementos que acompanham a dor e sua irradiação.
É importante também considerar doenças pregressas,
injúria por trauma, infecções, relação com câncer, distúr
bios metabólicos, doença vascular, predisposição genéti
ca, entre outras situações.17 Tratamentos anteriores e dis
túrbios psicológicos (como depressão e ansiedade) devem
ser incluídos no estudo.
Exame físico
O exame físico geral do paciente deve avaliar pele, cavida
de oral, sistemas cardiovascular, pulmonar, abdominal,
circulatório, osteomuscular e nervoso central. Por meio da
avaliação nutricional, são mensurados peso, altura e índi
cede massa corpórea (IMC).
20
Aspectos conceituais sobre a dor
1. Escala de expressões faciais
~ r: a, ,r:& di;, ~~ ·
á>~ '(!)® (!X!) C!>® e§) <i} 'V
.., , ~ ~ .,f r' =
~ 'ª r ~ = ....
o 1 2 3 4 5 Wong-Baker FACES Pain Rating Sca/e
2. Escala de avaliação verbal
a) Sem dor b) Dor leve c) Dor moderada d) Intensa e) Insuportável
3. Escala visual analógica
111 1 ri 11 ll lljl ll r 1111 11 11 11 n 11 11 1111 11 11 11 1 r r 11 1 1111 111 1 1111 r 1111 111 1 11 11 111 1 11 11 1111
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor insuporável
Escala visual analógica (VAS):
VAS < 30 mm =dor leve, VAS 2::30 mm e< 50 mm =dor moderada, VAS 2::50 mm =dor forte
4. Escala visual numérica
------3------4------5------6------7------8------9------1 o
5. Escala de cores
Figura 2 Escalas de dor
Fonte: Serlin et al.18; Wong e Baker19; NCCN20•
21
Manual de tratamento da dor
Tabela 1 Avaliação do tipo de dor
Tipo de dor Subtipos Características
Nociceptiva
Neuropática
Somática
Visceral
D isestési cal
deaferentação
Constante
Intermitente
Bem localizada
Constante, em aperto
Pouco localizada e difusa
Pode ser referida como cólica, geralmente associada a outros sintomas (p.ex., vômitos)
Queimação constante, alodínea ou hiperalgesias
Raramente causa irradiação
Pontadas intermitentes
Disestesia superficial
Exemplos
Metástases ósseas
Infiltração de tecidos moles
Osteoartrose
Metástases hepática, peritoneal, pleuropulmonar, de rim e de bexiga
Obstrução intestinal
Cólica renal
Neuralgia pós-herpética
Neuropatia pós-quimioterapia (cisplatina/ oxaliplatina, taxanos, alcaloides da vinca, entre outros) ou pós-radioterapia
Radiculopatia por compressão discai
Neuropatia diabética
Lancinante Dor lancinante episódica Compressão/invasão do . " Paroxismos tipo choque nervo tngemeo
Invasão do plexo braquial
Fonte: arquivos da autora.
22
Aspectos conceituais sobre a dor
Além do exame físico geral, é necessário investigar, sobre
tudo, o sistema neurológico de cada paciente por meio de:
• avaliação do sistema motor: inspeção da força muscular,
do tônus e dos movimentos;
• avaliação do sistema somatossensitivo: dor, temperatura
e toque (comprometimento de fibras finas); pressão, po
sição e vibração (componentes de fibras grossas);
• exame do sistema nervoso autônomo: pode indicar lesão
de fibras finas amielínicas. São averiguadas as mudanças
de temperatura na pele, a sudorese, as reações pilomoto
ras, as alterações tróficas (cabelos, unhas e pele) e os ní-• , o
ve1s pressor1cos.
Por exemplo, quando os nervos cranianos são avaliados e
são detectadas metástases na base do crânio ou envolvi
mento de leptomeninges (mais comuns no câncer de mama
e de pulmão e linfoma não Hodgkin), podem ocorrer dor
ocular, cefaleia, perda da audição, dor no pescoço e outras
alterações de acordo com o local da lesão. Essas síndromes
23
Manual de tratamento da dor
estão relacionadas com pior prognóstico, e o tratamento da
dor é crucial para manter a qualidade de vida.
Na Figura 3, verifica-se o confronto dos dermátomos
com as áreas de distribuição dos nervos cutâneos.21
Exames complementares
A radiografia (RX) de tórax deve ser utilizada em processos
infecciosos, alargamento do mediastino, tumores, nódu
los, envolvimentos de pleura, entre outros casos.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM) são exames indicados em pacientes que
apresentam, entre outros problemas, tumores, compres
são de raízes por hérnias ou tumores, compressão de tron
cos nervosos, reações inflamatórias nos músculos, proces
sos degenerativos, processos distróficos e lesões no SNC.
O exame de cintilografia óssea permite a detecção de o ,
acometimento osseo.
Outros exames, como tomografia por emissão de pós i
trons (PET scan), além de exames laboratoriais (p.ex., an
ticorpos antineuronal nuclear [anti-HU] nas neuropatias
paraneoplásicas), também podem ser utilizados.
24
(2 (3 (4 (5
n-----. T2 .,_.~----.... T3 ----T 4 '""f-11 .....::=----~
TS ---lU. ~::::----':1 T6-- "'f-+
T7 T8 -~~ --fooo.::.
T9 - -H-.I-T1 o ~~:---::.~~ T11~~~
T12
L4
(8
(6 cs T1 (8
(6
(7
Figura 3 Segmentação dermal
Fonte: Jones Jr. 21
Aspectos conceituais sobre a dor
(2 (3 (4 cs ---(6 ------(7 .~~
(8
(8
L1 -L2-L3
L4--
53 54 55
25
• / . • --
---·
Os princípios gerais para o tratamento da dor não dependem de sua
origem (oncológica ou não). As estratégias apresentadas a seguir são
válidas para qualquer tipo de dor.
Primeiro passo: escalas de dor
Na história clínica e no exame físico, são fundamentais a
definição do tipo de dor (somática, visceral, neuropática
ou mista) e a sua quantificação.
Existem várias escalas de avaliação da intensidade da
dor, como:
27
Manual de tratamento da dor
1. Escalas unidimensionais: servem para medir somen
te a intensidade da dor (ver Figura 2):18,19
• escala visual numérica de O a 10 (sem dor até a dor
máxima imaginável);
• escala visual analógica: avalia-se o componente
sensitivo-discriminativo da dor em uma linha de
10 em (sem dor em uma extremidade, até a dor
máxima imaginável na outra extremidade); por
meio de uma régua, o indivíduo indica a intensi
dade de sua dor;
• escala de avaliação verbal: sem dor até a dor insu
portável;
• escala de expressões faciais;
• escala de cores.
2. Escalas multidimensionais: aferem e avaliam o efeito
da dor no humor, durante as atividades diárias e na
qualidade de vida. Existem várias escalas validadas e
traduzidas para o português. Para uma avaliação
mais complexa, podem ser utilizados o Memorial
Pain Assessment Card, o Wisconsin Brief Pain Inventory
ou o McGill Questionnaire, entre outros.22-25 O ques-
28
Princípios gerais para o tratamento da dor
tionário de McGill foi desenvolvido por Melzack, em
1975, com quatro partes que avaliam a qualidade da
dor por meio de descritores simbólicos. Esse ques
tionário foi adaptado para a língua portuguesa, e está
exposto na Figura 4.26
Há também escalas específicas para cada tipo de dor,
como o questionário de dor neuropática 4 (DN4)27, o qual
permite o diagnóstico da dor neuropática, e é o único ins
trumento validado para a população brasileira, além de
ser de rápida execução e fácil aplicação.28
Nesse primeiro passo, é importante definir o tipo de dor
entre leve, moderada e intensa. Caso seja utilizada uma
escala numérica, consideram-se dor leve (1 a 4); dor mo
derada (5 a 7) e dor intensa (8 a 10).
A escala visual analógica é, sem dúvida, um dos instru
mentos mais utilizados, pois é considerada simples, sensí
vel e reproduzível.
Na prática clínica, a escala analógica não visual (notas
de O a 10, sendo O dor nenhuma e 10 dor máxima) é mais
bem compreendida pelos pacientes.
29
Manual de tratamento da dor
r " 1 2 3 1 -vibração 1- pontada 1 -agulhada 2- tremor 2- choque 2 - perfurante 3- pulsante 3- tiro 3- facada 4 -latejante 4- punhalada 5 -como batida 5- em lança 6- como pancada
4 5 6 1 -fina 1 -beliscão 1 -fisgada 2- cortante 2- aperto 2- puxão 3- estraçalha 3- mordida 3- em torção
4- cólica 5- esmagamento
7 8 9 1 - calor 1 -formigamento 1 - mal localizada 2- queimação 2- coceira 2- dolorida 3- fervente 3- ardor 3- machucada 4- em brasa 4- ferroada 4- doída
5- pesada
10 11 12 1 -sensível 1 -cansativa 1 -enjoada 2- esticada 2 - exaustiva 2- sufocante 3 - esfolante 4- rachando
\.. ...J
(continua)
Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa
30
Princípios gerais para o tratamento da dor
(continuação)
r "" 13 14 15
1 - castigante 1 -amedrontadora 1 -miserável 2 - atormenta 2- apavorante 2- enlouquecedora 3- cruel 3- aterrorizante 4 -atravessa 4- maldita
5- mortal
16 17 18 1- chata 1 -espalha 1 -aperta 2- que incomoda 2- irradia 2- adormece 3- desgastante 3- penetra 3- repuxa 4- forte 4- espreme 5- insuportável 5- rasga
19 20 1 -fria 1 -aborrecida 2- gelada 2- dá náusea 3 -congelante 3- agonizante
4- pavorosa 5- torturante
Número de descritores escolhidos Índice de dor
Sensitivos Sensitivo Afetivos Afetivo Avaliativos Avaliativo Miscelânea Miscelânea
Total Total
"' .J
Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa
Fonte: Teixeira.26
31
Manual de tratamento da dor
Questionário de McGill para qualificar a dor (ver Figura 4)26
O paciente deve escolher somente uma palavra de cada
grupo que melhor descreve a sua dor. Cada grupo ( 1 a 20)
representa uma das quatro dimensões da dor:
• dimensão sensitiva: 1 a 1 O;
• dimensão afetiva: 11 a 15;
• dimensão avaliativa: 16;
• miscelânia: 17 a 20.
Segundo passo: tratamento da causa da dor
• Tratamento clínico e/ ou cirúrgico.
• Tratamento quimioterápico e/ ou radioterápico.
Terceiro passo: escada analgésica da
Organização Mundial da Saúde {OMS)29
A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde
( OMS) (Figura 5) é o principal guia para o manejo da dor
oncológica, é a base para o tratamento clínico da dor, e
também é utilizada para qualificar outros tipos de dores.
O método é baseado na intensidade da dor referida pelo
paciente e na resposta ao analgésico empregado de forma
32
Princípios gerais para o tratamento da dor
sequencial, de acordo com o grau da dor. Possui duas vias,
ou seja, pode subir ou descer, dependendo da situação.
AINHs
AIN Hs com ou sem adjuvantes, terapias
físicas e terapias com porta mentais
Opioides fracos
Opioides fracos com ou sem adjuvantes,
terapias físicas e terapias
comporta mentais
Opioides fortes
Opioides fortes com ou sem adjuvantes,
terapias físicas e terapias
comportamentais
Procedimentos . , . neuroc1rurg1cos
Procedimento . , . neuroCJrurgiCo,
combinação dos anteriores
Figura 5 Escada analgésica da OMS modificada
Arte gráfica: Fauzia F. Naime e Angelo Afonso Leme de Lima.
Fonte: modificada e adaptada de WH030, MigueP1 e Krames32•
Esse método pode, efetivamente, aliviar a dor em 80 a
90% dos pacientes.11 Contudo, a escada não deve ser utili
zada isoladamente, e sim combinada com outras modalida
des de tratamento.
Nas dores leves, inicia-se o tratamento com analgésicos
não opioides (degrau 1). Maximiza -se a dose dos analgésicos
33
Manual de tratamento da dor
anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) até o limite
superior da dose clínica e/ou até a toxicidade máxima. Em
qualquer dos três degraus, se não houver melhora significati
va da dor (não atingir O), deve-se tentar a associação de dro
gas adjuvantes (ou coanalgésicos). Avalia-se a resposta tera
pêutica de forma contínua, e mantém-se a associação até o
fracasso terapêutico. Pode-se administrar o coanalgésico,
caso este tenha sido eficaz, e, em seguida, muda -se de degrau.
No degrau 2, para dores moderadas, recomenda-se a tera
pia inicial com opioides fracos, que recebem essa classifica
ção, pois doses aparentemente muito altas conseguem anal
gesia pouco eficaz para dores intensas. Para os medicamentos
classificados como fortes, as doses aparentemente baixas
causam analgesia eficaz para dores intensas. Ajusta-se gra
dualmente a dose do opioide fraco e, após não ser mais fac
tível, muda-se para o degrau 3. Não é correto associar dro
gas da mesma classe terapêutica (p.ex., codeína e tramado!).
Para dores intensas (degrau 3), os opioides fortes são usa
dos com ou sem AINHs e/ou drogas adjuvantes, como
demonstrado anteriormente. Após atingir esse degrau, é
inaceitável manter associado um opioide fraco.
34
Princípios gerais para o tratamento da dor
Procedimentos neurocirúrgicos (degrau 4) são indica
dos nos casos em que os tratamentos nos degraus inferio
res não proprorcionaram melhora satisfatória ou causaram
efeitos adversos não controláveis.
As dores somática e visceral respondem bem aos opioi
des, ao passo que as neuropáticas apresentam pouca ou
nenhuma resposta. Os medicamentos primariamente in
dicados para dor neuropática crônica são os antidepressi
vos e anticonvulsivantes.
Medidas não medicamentosas também auxiliam no con
trole da dor, pois diminuem a formação do impulso noci
ceptivo, alterando a transmissão e a modulação do fenô
meno doloroso.
Medidas não medicamentosas para o controle da dor
São modalidades físicas para o controle da dor:
• TENS (corrente elétrica);
• acupuntura;
• termo terapia (calor);
• crio terapia (frio);
35
Manual de tratamento da dor
• massagem;
• cinesioterapia.
Recomendações da OMS para prescrição
de analgésicos
• Pela boca: utilizar preferencialmente a via oral (VO).
• Pelo relógio: prescrever de acordo com o tempo de ação
analgésica do medicamento, ou seja, antes da dor voltar (e
não se o paciente tiver dor).
• Pela escada analgésica: descrita anteriormente.
• Individualização: personalizar a dose dos pacientes.
• Atenção ao detalhe: prescrições legíveis em formulários
adequados, e horários e doses regulares; orientação em
relação aos efeitos colaterais e às urgências.
Regras clínico-terapêuticas para o tratamento
da dor8,33
1. Individualizar as doses e as rotinas de administração,
que podem ser:
36
• oral (VO): é a via preferida por ser simples, fácil de
usar e com custo menor que o tratamento parenteral,
Princípios gerais para o tratamento da dor
além de aumentar a sensação de independência e
de autonomia do paciente;
• sublingual (SL): usada apenas para a buprenorfina;
• retal (VR);
• transdérmica (VTD): usada para a administração
de fentanil;
• subcutânea (SC): reservada para serviços com • • A • maior exper1enc1a;
• intravenosa (IV);
• epidural: reservada para serviços com experiência
em terapia invasiva;
• intramuscular (IM): não é recomendada por ser
dolorosa e de difícil administração quando há dor 1\ •
cron1ca;
• intratecal (IT): utilizada por meio de bomba para
infusão de fármacos, considerando que dosagem
menores causam menos efeitos colaterais. A libera
ção programada não permite que o doente tenha
acesso ao fármaco.
2. Administrar os analgésicos regularmente, respeitan
do a meia-vida das drogas, e prescrevê-los de forma
37
Manual de tratamento da dor
contínua. Drogas analgésicas devem ser prescritas
em intervalos que impedem a recorrência da dor e
minimizem o número de doses diárias. Não existe
tratamento de dor ((se necessário"; no entanto, doses
de ((resgate" podem ser prescritas para os momen
tos de intensificação de dor.
3. Os retornos ao médico devem ser próximos e regula
res, sobretudo quando o paciente iniciar ou alterar os
regimes analgésicos.
4. O médico deve acreditar em seu paciente, entender
o conceito de dor total (resultado da soma dos as
pectos somáticos, psicológicos, sociais e espirituais)
e não permitir que o paciente sinta dor.
5. Não utilizar placebos para avaliar a natureza da dor,
pois nem toda dor é responsiva a opioides.
6. Reconhecer e tratar os efeitos colaterais.
7. Seguir a escada analgésica da OMS e iniciar o trata
mento no degrau apropriado para a intensidade da
dor.
38
Princípios gerais para o tratamento da dor
8. Combinar os medicamentos racionalmente, não
prescrever analgésicos da mesma potência, e não se
esquecer das drogas adjuvantes.
9. Estar alerta para o estado psicológico do paciente.
Deve-se reconhecer a tolerância, as dependências
físicas e psicológicas e o vício, e tratá-los adequada
mente.
10. Lembrar-se de que os analgésicos são apenas parte
do tratamento.
Barreiras para o tratamento da dor
Existem várias barreiras, de causas multifatoriais, que con
tribuem para o inadequado tratamento da dor.
Para a avaliação e a abordagem adequadas da dor, os
profissionais de saúde precisam estar conscientes sobre as
barreiras e a complexidade desse tratamento.34-37
1. Avaliação inadequada da dor.
2. Natureza subjetiva e multidimensional da dor.
3. Falta de linguagem clara para definir o conceito de
dor.
39
Manual de tratamento da dor
4. Ansiedade ou depressão.
5. Comunicação defasada entre pacientes e profissio
nais de saúde:
• relato pouco preciso do paciente;
• subavaliações elaboradas pelos profissionais de
saúde;
• linguagem;
• baixa acuidade auditiva;
• atividade cognitiva reduzida;
• rebaixamento do nível de consciência.
6. Atitudes incorretas e pouco conhecimento por parte
dos profissionais de saúde, como:
40
• dificuldades para avaliar o tipo de dor;
• conhecimento inadequado da farmacologia dos
opioides, da equianalgesia, da rotação e da con--versao;
• uso inadequado das drogas adjuvantes;
• medo dos efeitos adversos, da tolerância e da depen
dência;
• tratamento inadequado dos eventos adversos;
Princípios gerais para o tratamento da dor
• dificuldade no seguimento dos indivíduos e in
tervalos para reavaliação da dor e dos tratamentos
propostos.
Um estudo francês, aplicado aos oncologistas, mos
trou que, embora exista uma ampla variedade de analgési
cos, 50% dos profissionais relutaram em prescrever a
morfina. A principal razão para a resistência foi relacio
nada aos efeitos colaterais do medicamento. Outras ra
zões relatadas foram a crença de que os opioides causam
dependência física e psíquica, que a opinião pública tem
uma imagem ruim da morfina e que há dificuldade para a
obtenção da medicação opioide.38
Existem muitos mitos e temores relacionados à tolerân
cia, ao vício, aos efeitos colaterais e à regulamentação da
prescrição. Uma das maneiras para quebrar essas barreiras
é treinar os profissionais de saúde para avaliação da dor,
assim como propagar os princípios para seu controle.
41
, .
-• • - , .
•
Mecanismo de ação
O mecanismo de ação primário dos AINHs é a inibição da
enzima ciclo-oxigenase, impedindo a formação de prosta
glandinas e substâncias semelhantes que sensibilizam ner
vos periféricos e neurônios centrais para o estímulo dolo
roso (Figura 6). 39A0
As prostaglandinas são produzidas pela COX-2, a qual é
induzida em resposta aos estímulos inflamatórios nos sí
tios de lesão tecidual.
Os AINHs têm efeitos analgésico, antipirético e anti-in
flamatório, e também podem exercer efeito no SNC e na
43
Manual de tratamento da dor
Agressão Lesão celular (membrana celular destruída)
Fosfolípides
Fosfolipase A
Ácido araquidônico
Lipo-oxigenase
Leucotrienos
Inflamação
Ciclo-oxigenase
Prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos e radicais livres
t Dor, alterações vasculares
e inflamação
COX-1 -constitutiva ou fisiológica. Encontrada em tecidos sadios
COX-2- induzida ou patológica. Encontrada nos processos inflamatórios
Figura 6 Mecanismos de ação dos AINHs
Fonte: Vane et ai. 39
COX-1
COX-2
medula espinal.41 E ainda, AINHs como a Aspirina® e aná
logos podem prevenir fenômenos tromboembólicos.
O papel das COXs tornou-se importante em doenças
nas quais há um componente inflamatório na patogênese,
como o câncer.42
44
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
A COX -1 pode ser constitutiva ou fisiológica, e é encon
trada em tecidos sadios. A COX-2 pode ser patológica ou
induzida durante os processos inflamatórios.
A eficácia analgésica dos AINHs é resultado da inibição
da COX-2; porém, a inibição plaquetária e os efeitos ad
versos no trato gastrointestinal superior (como ulceração
e sangramento) são causados pela inibição não específica
da COX -1.43 Já os inibi dores específicos da COX-2, como,
por exemplo, o parecoxibe, não afetam a função plaquetá
ria44A5, nem os parâmetros de coagulação. Em razão disso,
o parecoxibe, por exemplo, pode ser usado associado ao
tratamento da tromboprofilaxia, ao contrário dos AINHs
não específicos.46
Muitos efeitos adversos dos AINHs, como ulceração do
trato gastrointestinal, sangramento e disfunção plaquetá
ria, têm sido associados à supressão dos derivados (pros
tanoides) da COX-1, enquanto a inibição dos derivados
prostanoides da COX-2 funciona como um mediador
dos efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos
desses compostos.
45
Manual de tratamento da dor
Três grandes estudos randomizados mostraram melho
ra no perfil de risco em relação à segurança gastrointesti
nal dos inibidores de COX-2 em relação aos AINHs não
específicos. Esse benefício somente foi evidenciado em
um dos estudos, quando incluídas úlceras sintomáticas de
trato gastrointestinal superior.47-49
Na prevenção de úlceras pépticas em pacientes de alto
risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 é utilizar
AINHs inespecíficos concomitantemente com inibidores
da bomba de próton. Essa associação, entretanto, não for
nece proteção contra danos causados por AINHs não es
pecíficos no trato gastrointestinal inferior. 50,51
Ressalta-se que os anti-inflamatórios não produzem de
pendência física ou psíquica, são metabolizados no fígado
e excretados pelos rins e pelas fezes. Podem ser usados iso
lada ou concomitantemente com os opioides nos três de
graus da escada analgésica.
A Tabela 2 apresenta informações sobre classificação dos
AINHs, doses usuais, dose teto e apresentações comerciais.
Para mais informações, consulte as páginas 162 a 164
deste livro.
46
Analgésicos anti-inflamatórios não hormona is (AI N Hs)
Indicações e efeitos colaterais
Os AINHs são indicados nas dores de etiologia inflamatória:
• dores musculoesqueléticas;
• dores por lesões ósseas, como fraturas e metástases ós
seas, e osteoartrite;
• dores decorrentes do câncer, como tumores que envol
vem a parede torácica, metástases hepáticas, câncer de A pancreas, entre outras;
• dor de cólica renal aguda;
• dor pós-operatória.
Os efeitos colaterais mais comuns dos AINHs não especí
ficos são: náuseas, vômitos, estomatite, gastrite, sangramen
to gastrointestinal, úlcera péptica, perfuração intestinal,
diarreia, tontura, prurido, erupções cutâneas, leucopenia,
agranulocitose, vasculite, alterações de enzimas hepáticas,
inibição da agregação plaquetária, alteração da função re
nal, hipertensão arterial e retenção de sódio. 52)53
No entanto, inibição da agregação plaquetária, sangra
menta gastrointestinal e úlcera não são efeitos colaterais
dos inibidores seletivos da COX-2.
47
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs
Classes dos AINHs
Derivados salici latos
Derivados do p-aminofenol
Derivados pirazolônicos
Derivados do ácido propiônico
Derivados indolacéticos
48
Nomes Doses usuais/dia farmacológicos
Aspirina® 300 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h
Acetaminofeno 500 mg a cada 4 a 6 h
Dipirona 500 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h
Fenilbutazona cálcica 100 a 200 mg a cada 8 h
lbuprofeno
Cetoprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
lndometacina
Benzida mina
200 a 600 a cada 8 h
50 a 100 a cada 8 h, por,
no máximo, 48 h
250 a 500 mg a cada 8 a 12 h
200 a 600 mg a cada 6 a 8 h
25 a 50 mg a cada 8 a 12 h
50 mg a cada 6 a 8 h
Analgésicos anti-inflamatórios não hormona is (AI N Hs)
Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia)
4.000 Aspirina® e AAS®: comp. de 100 e 500 mg
Bufferin® (ácido acetilsalicílico tamponado): comp. de 500 mg
Somalgim Cardio®: comp. de 100 e 325 mg
2.000 a 4.000 Tylenol®, Paracetamol® e Dôrico®: comp. de 500 e 750 mg; gts de 200 e
100 mg/ml
6.000 Dipirona® e Novalgina®: comp. de 1 g; gts de 500 mg/ml; amp. de 500
mg/ml; supos. infantil de 300 mg
600
3.200
300
Butazona cálcica®: comp. de 100 e 200 mg
Advil®: comp. de 200 e 400 mg
Artril® e lbuprofeno®: comp. de 300 e 600 mg
Profenid®: cáps. de 50 mg; comp. retard de 200 mg
Profenid entérico®: comp. de 100 mg
Bi-Profenid®: comp. de 150 mg (lib.lenta); gts de 20 mg/ml; supos. de
100 mg; amp. de 100 mg/2 ml (IM) e 100 mg (IV); gel (uso tópico)
Cetoprofeno®: cáps. de 50 mg
1.500 Naprosyn®: comp. de 250 e 500 mg
Flanax®: comp. de 275 e 550 mg
3.200 Trandor®: cáps. de 200 mg
200 lndocid® e lndometacina®: cáps. de 25 e 50 mg; supos. de 100 mg
200 Benzitrat®: colutório sprayfr. 150 ml (1,5 mg/ml)
Benflogin®: drágea de 50 mg; gts de 30 mg/ml
(continua)
49
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)
Classes dos AINHs Nomes Doses usuais/dia farmacológicos
Derivados do ácido a cético Diclofenaco 50 a 75 mg a cada 8 h
Aceclofenaco 100 mg a cada 12 h
Femanatos Ácido mefenâmico 250 a 500 mg a cada 8h
Ácido tolfenâmico 200 mg a cada 8 h
Derivados do ácido enólico/ Piroxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h • oxtcans
Meloxicam 7,5a15mg
Tenoxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h
Derivados sulfonanilídicos Nimesulida 50 a 1 00 mg a cada 12 h
50
Doses teto (mg/dia)
200
Analgésicos anti-inflamatórios não hormona is (AI N Hs)
Apresentações comerciais (mais usadas)
Cataflam®: drágea de 50 mg; suspensão fr. de 120 ml (2 mg/ml); supos. de
12,5 e 75 mg; gts de 1,5 mg/ml (fr. de 20 ml); solução injetável de 75 mg
Voltaren®: comp. de 50 mg
Voltaren Retard®: comp. de 100 mg
Voltaren SR 75® (lib. gradativa): comp. de 75 mg; supos. de 50 mg; amp.
de 3 ml com 75 mg (IM)
400 Proflam®: comp. de 100 mg
1.500 Ponstan®: comp. de 500 mg
600 Fenamic®: comp. de 200 mg
40 Feldene®: cáps. de 1 O e 20 mg; comp. de 20 mg; comp. de dissolução instantânea de 20 mg; supos. de 20 mg; amp. de 40 mg/2 ml (IM) Piroxicam®: cáps. de 1 O e 20 mg
15
40
400
Movatec®: comp. de 7,5 e 15 mg; amp. de 15 mg/1,5 ml (IM) Melotec®: comp. de 7,5 e 15 mg
Tilatil®: comp. de 20 mg Tenoxicam®: comp. de 20 mg; fr.-amp. de 20 e 40 mg (IV ou IM)
Nisulid®: comp. e comp. dispersível de 100 mg; gts de 50 mg/ml; granulado de 100 mg; suspensão oral de 10 mg/ml; supos. de 50 e 100 mg Scaflam®: comp. de 100 mg; granulado de 100 mg; supos. de 100 mg; suspensão de 50 mg/5 ml
(continua)
51
Manual de tratamento da dor
Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)
Classes dos AINHs
Coxibes
Outros
Nomes Doses usuais/dia farmacológicos
Celecoxibe 100 a 200 mg a cada 12 h
Etoricoxibe
Parecoxibe
Etodolaco
Clonixilato de lisina
60a 120 mg a cada 24 h
20 a 40 mg a cada 12 a 24h,
por, no máximo, 5 dias
300 a 400 mg a cada 6 a 8 h
125 mg a cada 6 a 8 h
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; lib.: liberação.
NOTA: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) emitiu no dia 03 de outubro de 2008 parecer sobre o uso de anti-inflamatórios da classe dos inibi dores da COX-2. A Anvisa optou pela reclassificação de toda a classe de inibi dores da COX-2 de venda sob prescrição médica para venda sob retenção de receita médica (receituário C1).
Fonte: arquivos da autora.
52
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia)
800 Celebra®: cáps. de 100 e 200 mg
120 Arcoxia®: comp. de 60 e 90 mg
80 Bextra®: fr-amp. de 40 mg (IV /IM)
1.200 Flancox®: comp. de 300 e 400 mg
750 Dolamim®: comp. de 125 mg; amp. de 200 mg/4 ml (IV/IM)
53
Manual de tratamento da dor
Considerações sobre AINHs
1. Dipirona e acetaminofeno apresentam atividade anal
gésica, mas não anti-inflamatória. Não interferem na
função plaquetária nem danificam a mucosa gástrica.
Doses elevadas de acetaminofeno podem causar ne
crose hepática. Os pacientes alcoólatras e com doença
hepática podem desenvolver hepatotoxicidade mes
mo com doses usuais. Desencorajar o uso de bebidas
alcoólicas com acetaminofeno; caso não seja possí
vel, a dose diária total não deve exceder 2 g. 54 O me
canismo de ação do acetaminofeno é desconhecido;
acredita-se que seja um inibidor da COX-3 (ciclo
-oxigenase descoberta no SNC).
2. Anticoagulação, coagulopatia e trombocitopenia são
contraindicações para o uso dos AINHs não seleti
vos. Diferente dos AINHs não específicos, que ini
bem a COX-1, os inibi dores específicos da COX-2,
em concentrações terapêuticas, poupam a COX -1 e,
por isso, têm um melhor perfil de tolerabilidade,
maior segurança para uso no trato gastrointestinal e,
clinicamente, não afetam a função plaquetária.47A8
54
Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Além do efeito sobre as plaquetas, pode haver intera
ção com anticoagulantes, causando sangramento. 55
Devem ser evitados também em casos de broncoes
pasmo, insuficiência renal, doença diverticular (por
que há risco de sangramento) e úlcera gástrica.
3. Doses diárias de celecoxibe 100 a 200 mg, valdecoxi
be 1 O mg e etoricoxibe 60 mg são doses mínimas efe
tivas a serem utilizadas. Além disso, inibidores da
COX-2 têm potencial trombótico com altas doses e
uso prolongado. 56 O parecoxibe é um profármaco
(inativo) que sofre rápida biotransformação in vivo
para valdecoxibe (ativo), e é o primeiro anti-inflama
tório não esteroide injetável seletivo da COX-2. Es
pecificamente para o parecoxibe, as orientações e
precauções de Bextra® (retiradas da bula) são:
• uso em idosos: geralmente não é necessário ajus
tar a dose. No entanto, para pacientes idosos com
menos de 50 kg, é aconselhável reduzir a dose ini
cial de Bextra® em 50%. A dose máxima diária de
ve ser reduzida para 40 mg.
55
Manual de tratamento da dor
4. Omeprazol em doses diárias de 20 mg pode ser efe
tivo para prevenir e tratar consequências da terapia
com AINHs. 57'58
5. A regra do mecanismo de ação dos AINHs não ser
ve para a nimesulida, pois ela inibe a prostaglandina
sintetase.
56
, . --
• • . , - -
Histórico
A primeira referência feita aos analgésicos opioides e opiá
ceos consta do século III a.C. No século XV (1600), Syde
nham descreveu o alívio dos sofrimentos com o uso do
ópio. No século XVII, a substância tornou-se popular no
Oriente e na Europa.
• 1806: Sertürner isolou a morfina;
• 1832: Robiquet isolou a codeína;
• 1842: Merck isolou a papaverina;
• 1939: Schaumann sintetizou a meperidina;
• 1951: Eckenhoff isolou a nalorfina.
57
Manual de tratamento da dor
Conceito de opiáceos e opioides
Os opiáceos são substâncias químicas naturais presentes na
papoula, com ação analgésica e depressora do SNC (p.ex.,
morfina e codeína). Por sua vez, os opioides são produtos
sintéticos, com estrutura química diferente, mas que atuam
de forma similar aos opiáceos (p.ex., meperidina e fentanil).
Mecanismo de ação
Tais medicamentos interagem com receptores específicos
no SNC (corno posterior da substância cinzenta da medu
la espinal, formação reticular do tronco encefálico, núcleo
caudado e amídala), no SNP e na musculatura lisa cau
sando reações moleculares que resultam em um efeito. Os
receptores específicos de opiáceos e opioides mais impor
tantes são o mu (~), o kappa (K) e o delta (ô), que estão
relacionados com analgesia, sedação e depressão respirató
ria. Os receptores localizados no corno dorsal da medula,
no gânglio da raiz dorsal e nas terminações periféricas estão
demonstrados na Figura 7. Para cada receptor, existe um
ligante endógeno (neurotransmissor).
58
Analgésicos opioides/opiáceos
Gânglio da raiz dorsal
Medula espinal
Aferente . , . pnmano
Receptores opioides
- Corno dorsal
Célula inflamatória
Figura 7 Receptores opioides
Fonte: adaptada de Stoelting59 e arquivos da autora.
Receptores opioides ~ ligantes endógenos
(neurotransmissores)59
1. Mu (~) (neuroeixo): esses receptores estão localizados
no encéfalo, em áreas como a substância cinzenta e,
na medula espinal, no corno dorsal, onde ocorrem as
59
Manual de tratamento da dor
sinapses das fibras aferentes finas da dor. Os recepto
res mu são proteínas com localização transmembra
nas, acopladas à proteína G:
• mu 1 ~ ligante agonista endógeno de mu 1: beta
endorfinas e encefalinas. Causam analgesia supra
espinhal, euforia, miose, hipotermia, retenção uri
nária e diminuição da frequência cardíaca;
• mu 2 ~ morfinosseletivo. Causam analgesia es
pinhal, depressão respiratória, miose, espasmo da
musculatura lisa, dependência física e diminuição
da motilidade gastrointestinal.
2. Delta (ô) (região límbica): modula a atividade do re
ceptor mu ~ ligante agonista endógeno de delta: leu
coencefalinas. Causam analgesia espinhal e supraes
pinhal, depressão respiratória, dependência física,
retenção urinária e mínima constipação. Modulam a
atividade dos receptores opioides.
3. Kappa (K) (córtex cerebral)~ ligante agonista endó
geno de kappa: dinorfinas. Causam analgesia espi
nhal e supraespinhal, disforia, miose, diurese e de-~ . , .
pressao resp1rator1a.
60
Analgésicos opioides/opiáceos
4. Sigma (a) (hipocampo). Causam excitação e euforia,
hipertonia e midríase, e estimulam a respiração.
Neurotransmissor
É uma substância química liberada seletivamente em uma
terminação nervosa por um potencial de ação que costu
ma interagir com um receptor específico, produzindo uma
resposta fisiológica.
Os principais neurotransmissores conhecidos são: ace
tilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, ácido ga
ma-aminobutírico (GABA), betaendorfinas, encefalinas
(metionina e leucina), dinorfinas, substância P, nocicepti
nas, glicina, glutamato e aspartato, adrenalina, histamina,
vasopressina, bradicinina, entre outros. Exemplos:
• neurotransmissores excitatórios: glutamato, aspartato e
substância P. Causam efeito excitatório na medula espi
nal e no tálamo;
• neurotransmissores inibitórios liberados pelos interneu
rônios: GABA e glicina;
• neurotransmissores monoaminérgicos: noradrenalina,
serotonina e dopamina. Promovem atividade reflexa.
61
Manual de tratamento da dor
Anatomia das vias somatossensitivas
• Receptores da dor: terminações nervosas livres e recep
tores especializados.
• Fibras nervosas relacionadas à dor: fibras A-delta (mie
línicas) e fibras C (amielínicas).
• Fibras nervosas relacionadas ao tato: fibras A-beta.
Processamento da sensação dolorosa
A sensação dolorosa processa-se por meio da transdu
ção, ocorrendo ativação de nociceptores (calor químico
ou mecânico) e transformação do estímulo nóxico em po
tencial de ação. Posteriormente, verifica-se a transmissão
do estímulo pelo nervo periférico que chega ao gânglio da
raiz dorsal da medula. O estímulo interage pela via neoes
pinotalâmica, segue o núcleo ventral posterolateral e vai
até o córtex cerebral, onde acontece o reconhecimento da
dor. Finalmente, ocorre a modulação da dor, tanto em
nível medular como suprassegmentar ( cortical, subcorti
cal e ao nível do tronco cerebral, como apresentado na Fi
gura 8).
62
Analgésicos opioides/opiáceos
Sistema límbico Córtex cerebral
Tálamo
Núcleo intratalâmico
Hipotálamo
Núcleo ventral posterolateral Núcleo hipotalâmico
Raiz dorsal ___ __ Cordão espinhal
Fibras A-delta
::::=~---1/- Fibras C ;;......__ _____ Nervo espinhal
Nociceptores
Figura 8 Trato neoespinotalâmico
Fonte: http:/ /www.aliviador.org. 60
63
Manual de tratamento da dor
Classificação dos opioides quanto à natureza
• Naturais: morfina, codeína e papaverina.
• Semissintéticos: oximorfona, hidromorfona, heroína, bu
prenorfina e oxicodona.
• Sintéticos: nalbufina, fentanil, metadona, petidina, pro
poxifeno, naloxona e naltrexona.
Classificação dos opioides quanto à potência
Analgésicos opioides fracos
São indicados para dores fracas ou moderadas de caráter
agudo e crônico. Podem ser citados como exemplos:
• dor crônica: dor decorrente do câncer, dor neuropática,
lombalgias, dores osteoarticulares etc.;
• dor aguda: pós-operatórios, traumatismos (entorses, lu
xações, contusões, fraturas) etc.
Cloridrato de tramado I
É indicado para dores nociceptiva leve a moderada e neu-, .
ropat1ca.
64
Analgésicos opioides/opiáceos
Os pacientes mais beneficiados com o uso dessa droga
são aqueles com dor de pequena a média intensidade, não
aliviada pelo acetaminofeno e que não toleram AINHs.
O cloridrato de tramado! é um analgésico de ação cen
tral com mecanismo de ação duplo.61 As características des
se medicamento são:
• afinidade fraca para receptores opioides: implica menor
incidência de depressão respiratória e de taquifilaxia. 62 É
um agonista mu seletivo;
• aumento da liberação de serotonina pelos neurônios e,
concomitantemente, inibição da recaptação de norepi
nefrina e de serotonina em nível espinhal.
A farmacocinética possui as seguintes características:30,63
• dose teto: 400 mg/dia;
• metabolismo hepático (85%) e ligação às proteínas plas
máticas (20%);
• excreção renal (90%) e fecal (lO%);
65
Manual de tratamento da dor
• biodisponibilidade por via oral de 75% e meia-vida de
eliminação de 5 a 6 horas;
• a administração via IT e peridural não é recomendada;
• pouco efeito obstipante.
O cloridrato de tramado! é antagonizado parcialmente
pela naloxona e, em doses tóxicas, pode causar crises con-
vulsivas.64 Os efeitos colaterais mais comuns são tontura,
náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudorese, seda
ção, hipotensão ortostática, taquicardia e cefaleia.
Codeína65-67
É indicada para dor nociceptiva leve a moderada. É deri
vada do fenantreno, e a sua ação central é de agonista mu.
A farmacocinética da codeína no organismo possui as . ' . seguintes caracter1st1cas:
• metabolização no fígado (glucuronidação) pela enzima
CyP2D6 do sistema do citocromo P450 e desmetilação
em norcodeína e morfina. É um profármaco da morfina;
66
Analgésicos opioides/opiáceos
• pacientes com deficiência da enzima CyP2D6 ou em
uso de inibi dores desta ( cimetidina, fluoxetina, paroxe
tina) não são capazes de desmetilar a codeína em morfi
na, que é a responsável pela ação analgésica;
• excreção renal;
• biodisponibilidade por via oral de 40%;
• meia-vida de aproximadamente 3 horas;
• efeito antitussígeno;
• intenso efeito obstipante;
• efeito emetizante moderado.
Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômi
tos, euforia, disforia, prurido e constipação. A ocorrên
cia de dependência é rara.
Dica: a codeína, associada aos AINHs, além do efeito
central, apresenta também efeito periférico. É preciso cui
dado no caso de pacientes com insuficiência renal e ido
sos, já que estes últimos apresentam uma redução da
função renal em decorrência da própria idade.
67
Manual de tratamento da dor
Propoxifeno
É um opioide sintético derivado das fenileptilaminas.
A farmacocinética do propoxifeno no organismo possui
as seguintes características:59
• metabolização no fígado;
• excreção pelos rins;
• meia-vida de 8 a 24 horas. Não é dialisável, nem reco
mendável para pacientes idosos, pois, além do acúmulo
ocasionado pela meia-vida longa, a dose é limitada pela . "" assoc1açao
analgésica;
com AINHs.68 Apresenta baixa potência
• contraindicado para dor crônica de pacientes com
câncer por causa do metabólito ativo norpropoxifeno
(tóxico) com duração de ação prolongada e risco de
acúmulo.69
Os efeitos colaterais mais comuns do propoxifeno são
tontura, náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudore
se e sedação.
68
Analgésicos opioides/opiáceos
Considerações finais sobre os opioides fracos
Os opioides considerados fracos podem causar depen
dência física e psíquica ao paciente. São drogas de ação
agonista.
Definição de dose teto
A dose teto de um fármaco é definida quando a elevação
da quantidade administrada acima de um determinado li
mite não implica aumento de resposta, mas só aumento
de toxicidade. Os dados da Tabela 3 apresentam os opioi
des fracos com as doses usuais, dose teto e apresentações • • comerc1a1s.
Analgésicos opioides fortes
Podem ser classificados, de acordo com a afinidade por re
ceptores mu, delta e kappa, como agonistas, antagonistas,
agonistas parciais e agonistas-antagonistas:
• os agonistas ocupam os receptores opioides específicos;
69
Manual de tratamento da dor
Tabela 3 Opioides fracos
Nome farmacológico Dose usual/dia Dose teto/dia
Codeína* 30 a 60 mg a cada 4 a 6 h 360 a 720 mg
Propoxifeno** 50 a 100 mg a cada 24 h 260 a 780 mg
Tramado! 50 a 100 mg a cada 4 a 6 h 400mg
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; AAS: ácido acetilsalicílico.
* Podem-se atingir doses maiores gradualmente com a codeína; entretanto, na prática clínica diária, doses maiores que 360 mg implicam efeitos colaterais pouco toleráveis. ** Não recomendado para uso rotineiro, como no caso de dores crônicas.
Fonte: arquivos da autora.
70
Analgésicos opioides/opiáceos
Apresentações comerciais (mais usadas)
Codaten®: comp. com 50 mg de diclofenaco e 50 mg de codeína (dose teto: 150 mg)
Tylex®: comp. de 7,5 mg (7,5 mg de codeína e 500 mg de paracetamol) e 30 mg (30 mg de
codeína e 500 mg de paracetamol) (dose teto: 360 mg)
Codein®:* comp. de 30 e 60 mg; solução oral de 3 mg/ml e 30 mg/2 ml (IV) (dose teto: 720 mg)
Doloxene-A®: (napsilato de propoxifeno) 77 mg (50 mg de cloridrato de propoxifeno e 325
mg de AAS)- solicitado cancelamento do registro em 11/2010 e publicado em 01/2012
Tramal®: cáps. de 50 mg; comp. retard de 100 mg; solução de 100 mg/ml (40 gts), supos. de
100 mg; amp. de 100 mg/2 ml
Timasen® SR: cáps. de 50 e 100 mg de liberação prolongada
Tramadon®: cáps. de 50 mg; comp. de 100 mg; solução de 100 mg/ml; amp. de 1 e 2 ml com
50 mg/ml
Ultracet®: comp. com 325 mg de paracetamol e 37,5 mg de cloridrato de tramado I (dose
teto: 300 mg)
Sensitran®: comp. de 50 e 100 mg
Sylador®: comp. de 50 mg; solução de 50 mg/ml; amp. de 50 mg/ml e 100 mg/2 ml
71
Manual de tratamento da dor
• os antagonistas bloqueiam os efeitos dos agonistas nos
receptores e, dependendo do receptor bloqueado, cau
sam analgesia e impedem os efeitos tóxicos causados pe
los opioides agonistas.
Atenção: nunca se deve administrar um agonista-an
tagonista para pacientes em uso crônico de agonista puro,
pelo risco de ocasionar síndrome de abstinência. Agonis
tas-antagonistas apresentam efeitos mistos.
Alguns exemplos de fármacos inseridos na classificação
dos opioides fortes são:
• agonistas puros: morfina, metadona, fentanil, petidina,
oxicodona, alfentanil, diamorfina, hidromorfona, sufen
tanil, remifentanil;
• agonistas parciais: buprenorfina, nalorfina;
• agonista-antagonista: nalbufina;
• antagonista: naloxona.
72
Analgésicos opioides/opiáceos
Existem muitos mitos sobre a utilização de opioides,
p.ex., o medo da adição, que geram receio em grande parte
dos médicos em sua aplicação. É importante, especialmen
te antes da administração de um opioide forte, entender os
conceitos de tolerância, dependência física e adição.70
Tolerância
É a adaptação fisiológica que leva ao aumento gradual na
dosagem de uma droga para manter o efeito analgésico
tão efetivo como no princípio. Tolerância não é vício e não
deve ser considerado fator limitante para o uso de uma
substância.
Pseudotolerância
Ocorre quando é necessário aumentar a dose, não por
tolerância, mas por fatores que possam contribuir para a
evolução da doença, como interações com drogas, uso
inadequado do medicamento proposto (p.ex., subdoses e
uso das drogas em intervalos irregulares), alterações psí
quicas, vício, entre outras circunstâncias. 61
73
Manual de tratamento da dor
Dependência física
A dependência física instala-se em função da tolerância.
Se ocorrer a suspensão abrupta de um opioide ou dimi
nuição muito rápida sem titulação, o paciente pode sofrer
síndrome de abstinência. Os sintomas mais frequentes são
náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreia, lacrimeja
mento, ansiedade, agitação, hipertermia, ereção dos pelos,
entre outros.
Dependência psicológica ou ad ição (vício)
A dependência é caracterizada pela compulsão irresistível
de usar uma droga, de assegurar sua provisão constante e
pelo alto índice de recidiva após o tratamento. Conside
ra-se vício se o paciente não apresenta controle sobre o uso
de uma substância, apesar de seus efeitos indesejáveis.71 Já
o receio sobre vício em pacientes terminais não tem senti
do e interfere nos cuidados paliativos. Vício no tratamento
opioide em pacientes com câncer é raro e parece ser baixo
quando esses medicamentos são dosados adequadamente
para dores crônicas não oncológicas.72
74
Analgésicos opioides/opiáceos
Pseudoadição
Padrão comportamental caracterizado pela busca da dro
ga, que ocorre em razão do não alívio da dor. Há um en
volvimento dramático para obtenção da droga, que desa
parece quando há sensação de conforto, geralmente com o
aumento de dose.73
Morfi na74-76
Droga agonista, a morfina é o opiáceo padrão-ouro para
ser comparada com os outros narcóticos. É considerada
a base da analgesia em oncologia e um opioide hidrofíli
co de baixa ligação plasmática com a albumina.
É especialmente metabolizada no fígado (glucuronida
ção hepática), sendo a morfina 3-glucuronídeo (lO%) e
a morfina 6-glucuronídeo (60%) seus metabólitos mais
importantes. A morfina 6-glucuronídeo acumula-se no
organismo de pacientes nefropatas, podendo ocasionar
analgesia prolongada, sedação e depressão respiratória.
Outros metabólitos são a normorfina e a codeína, as quais
são metabolizadas no intestino.
75
Manual de tratamento da dor
A excreção principal da morfina é feita pelos rins, e so
mente 7 a 10% é excretado por via biliar. A sua duração de
ação de liberação rápida é de 4 horas em média. Sua
meia-vida gira em torno de 135 minutos.
A morfina é indicada tratar as dores moderadas a inten
sas, de origem oncológica ou não, agudas e crônicas. Apre
senta pouco ou nenhum benefício para dor neuropática.
O efeito analgésico depende da dose utilizada, não apre
senta efeito teto e a dose pode ser aumentada gradualmen
te, até que se atinja um equilíbrio entre a eficácia analgési
ca e os efeitos colaterais toleráveis.
Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos,
constipação intestinal, sedação, convulsão, alucinações,
mioclonia, distúrbios do sono e confusão mental.
Como usar a morfina
Titulação da dose oral (VO)
Se o paciente nunca recebeu tratamento com uso de opioi
de, iniciar com morfina de liberação rápida nas doses de
5 a 1 O mg, VO, a cada 4 horas.
76
Analgésicos opioides/opiáceos
Caso o paciente já esteja habituado a analgésicos opioi
des fracos (p.ex., 400 mg de cloridrato de tramadol) e se
houver necessidade de subir a escada analgésica, conside
ra-se a dose equianalgésica do opioide previamente utili
zado, conforme os dados da Tabela 4.
Tabela 4 Coeficiente para calcular doses equianalgésicas
Droga Morfina oral Morfina pa rentera I
Morfina oral x1 %2
Morfina parenteral x2 X 1
Meperidina parenteral %3 %7,5
Codeína oral %8 %20
Oxicodona oral x2 %1,25
Tramado! oral %5 %10
Fonte: adaptada de Watson et al?7 e arquivos da autora.
Pode-se exemplificar a utilização do opioide da seguinte
forma: no caso do paciente que já utilizava os 400 mg de
cloridrato de tramadol (dose teto) e essa dose passou a ser
insuficiente, muda-se a escada analgésica com o inicío do
uso da morfina de liberação rápida. A dose de 400 mg de
77
Manual de tratamento da dor
cloridrato de tramadol corresponde a aproximadamente
70 a 80 mg de morfina oral, mas, como já era ineficaz,
deve ser utilizada uma dosagem um pouco maior, ou seja,
15 mg a mais, VO, a cada 4 horas.
É importante não modificar a dose antes de 2 a 3 dias de
observação da resposta analgésica. Havendo necessidade
de doses maiores, recomenda-se aumentar 5 a 10 mg a cada
4 horas, de forma escalonada (p.ex., 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60,
90, 120, 180, 240 mg e assim por diante, a cada 4 horas).
Depois de encontrada a dose analgésica ideal do paciente,
para facilitar o tratamento, é utilizada a morfina de libera
ção lenta. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo
120 mg/dia de morfina de liberação rápida (equivalente a
20 mg, a cada 4 horas), podem ser administrados 60 mg de
morfina de liberação lenta a cada 12 horas, totalizando
120 mg/dia.
Em determinadas situações, quando o paciente sente dor
dentro das 12 horas de administração da morfina de libe
ração lenta, a administração da dose deve ser igual àquela
de liberação rápida (a cada 4 horas). Por exemplo:
78
Analgésicos opioides/ opiáceos
• se um paciente estiver recebendo 60 mg de morfina de
liberação lenta a cada 12 horas e, às 14 horas começou a
apresentar dor, administram -se mais 20 mg de morfina
de liberação rápida. Nesse caso, são 20 mg porque cor
responde à dose de morfina de liberação rápida: 20 mg,
a cada 4 horas= 120 mg/dia;
• se o paciente estiver tomando 200 mg de morfina por
dia, devem ser administrados 50 mg às 14 horas. Uma
vez acrescentada, essa dose de reforço ou resgate (geral
mente, 10% da dose total diária) deve ser mantida nos
dias seguintes e administrada sempre 1 hora antes do
pico de dor (se o paciente sentiu dor às 14 horas, no dia
seguinte, deverá ser medicado às 13 horas). A dose de
resgate pode ser administrada a cada 1 hora, se houver
necessidade. O opioide de resgate deve ser sempre o de
ação rápida e nunca o de ação lenta. Assim, podem ser
acrescentadas doses de morfina, até que se possa con
verter a dose total diária em morfina de liberação lenta.
79
Manual de tratamento da dor
Titulação da dose intravenosa (IV)
A dosagem máxima de morfina para a primeira dose é de
0,1 a 0,15 mg/kg (dose-teste parenteral). Na prática clí
nica, em geral, para um paciente de 60 kg, adminis
tram-se 5 mg, IV, a cada 4 horas.
A dose de morfina VO é o dobro da dose IV. Se o pa
ciente tomar 60 mg/dia de morfina IV, o correspondente
VO deve ser de 120 mg/dia.
Associação de drogas adjuvantes
Quando houver remissão da maior parte da intensidade da
dor, mas sem atingir grau O, associa-se uma droga adjuvante.
Se o paciente já vinha seguindo a escada analgésica, a sequên
cia é associar ao tratamento uma droga coanalgésica (ou ad
juvante). Quando houver mudança na escada analgésica, de
ve-se manter a droga adjuvante, ou deve ser modificada a
dose da droga adjuvante, ou ainda associar um AINH.
Dicas:
• É imprescindível a utilização de drogas com mecanis
mos de ação diferentes.
80
Analgésicos opioides/ opiáceos
• Deve-se respeitar a meia-vida das drogas.
• Nem toda dor é responsiva a opioides (p.ex., a dor neu
ropática não responde bem à morfina).
• A associação de um opioide fraco e um opioide forte é
inaceitável (p.ex., associar codeína ou tramado! com
morfina).
• Não existe dosagem diária máxima ou efeito teto analgé
sico para a morfina, já que esta pode ser titulada em doses
tão elevadas quanto a necessidade clínica de analgesia. A
dosagem máxima é limitada pelos efeitos colaterais, e a
dose de resgate é um recurso extra para aliviar a dor.
• As apresentações comerciais da morfina são: Dimorf®,
DimorfLC® e Dolo Moff® (Tabela 5).
• A dose equianalgésica de uma droga corresponde àque
la que consegue o mesmo efeito analgésico que 1 O mg de
morfina (parâmetro mais utilizado).
• As tabelas de conversão, em sua maioria, não são basea
das em estudos randomizados, portanto, não são total
mente confiáveis. A conversão no sentido inverso não
corresponde às doses adaptadas. Tais tabelas servem
para orientação (doses aproximadas), mas não devem
81
Manual de tratamento da dor
Tabela 5 Opioides fortes
Nome farmacológico
Morfina
Metadona
Meperidina
Oxicodona
Fentanil
Cloridrato de hidromorfona
Dose usual/dia
Iniciar com 5 a 1 O mg a cada 4 h
Iniciar com 2,5 a 10 mg a cada 8 a 12 h
Iniciar com 50 mg a cada 2 a 4 h
Não é indicada para dor crônica
Iniciar com 10 mg a cada 12 h
Iniciar com patch de 25 mcg
Iniciar com 8 mg a cada 24 h
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco.
* Fentanil75 mcg tem registro no Brasil, mas não é comercializado no país.
NOTA: as dosagens mencionadas nos dados da tabela são apenas sugestões para o início do tratamento; portanto, é essencial que o regime de dosagem seja iniciado individualmente para cada paciente, considerando-se o tratamento prévio com analgésicos opioides ou não opioides. Opioides não apresentam dose teto, suas doses devem ser aumentadas gradualmente. Os comp. de liberação controlada devem ser deglutidos inteiros, ou seja, não devem ser fracionados, nem mastigados, nem triturados, para não provocar uma liberação rápida do medicamento, com a absorção da dose potencialmente fatal.
Fonte: arquivos da autora.
82
Analgésicos opioides/opiáceos
Apresentações comerciais (mais usadas)
Dimorf®: comp. de 10 e 30 mg; solução oral de 10 mg/ml (26 gts)
Dimorf LC®: cáps. de 30, 60 e 100 mg; amp. de 1 O e 0,2 mg/ml
Dolo Moff®: comp. de 10 e 30 mg; amp. de 1 O mg/ml
Mytedom®: comp. de 5 e 10 mg; amp. de 10 mg/ml
Dolantina®: amp. de 100 mg/2 ml
Dolosal®: amp. de 100 mg/2 ml
Oxycontin®: comp. de 1 O, 20 e 40 mg
Durogesic D-Trans®: adesivos transdérmicos de 12 mcg/h (5,25 cm2 com 2,1 mg de fentanil), 25 mcg/h (10,5 cm2 com 4,2 mg de fentanil}, 50 mcg/h (21 cm2 com 8,4 mg de fentanil}, 75 mcg/h (31,5 cm2 com 12,6 mg de fentanil)* e 100 mcg/h (42 cm2 com 16,8 mg de fentanil)
Jurnista®: comp. de 8, 16 e 32 mg
83
Manual de tratamento da dor
ser seguidas rigorosamente, pois alguns opioides, como
a metadona, além das interações medicamentosas, têm
grande variabilidade farmacocinética interindividual.
• Os dados da Tabela 4 podem ser usados na prática clí
nica, porém é recomendável (especialmente aos profis
sionais com pouca experiência no tratamento) uma
redução de 30% na dose equianalgésica prevista, pois é
mais seguro errar por dosagens inferiores, asseguran
do-se que serão disponibilizadas doses de resgate.
Prevenção da síndrome de abstinência
Após o uso de morfina por mais de 15 dias, o procedimento
para evitar a síndrome de abstinência em pacientes com dor
aguda depois de controlada inclui: diminuir a cada 2 ou 3
dias a dose total diária em 25% e dividir a dose em quatro, a
cada 6 horas. Quando a dose total diária chegar a 30 mg/ dia
(5 mg, VO, a cada 4 horas), a morfina pode ser suspensa.
Metadona
A metadona é um analgésico agonista sintético dos recepto
res opioides (delta), antagonista dos receptores N-metil-
84
Analgésicos opioides/ opiáceos
-D-aspartato (NMDA) e também pode bloquear a recepta
ção pré-sináptica da serotonina. É lipofílica, da classe das
difenilpropilaminas, e acumula-se nos tecidos. As concen
trações tissulares da metadona são maiores que as plasmáti
cas; funcionam como agonista interagindo com os sítios de
receptores específicos no cérebro, na medula espinal e em
outros tecidos. Não apresentam metabólitos ativos, e têm
boa biodisponibilidade oral (absorção em 15 minutos) e rá
pido início de ação com pico plasmático em 30 minutos. 78
Em razão de suas características lipofílicas, a metadona é
levada para sítios de ligação extravasculares, seguida de len
ta liberação pelo plasma, contribuindo para a prolongada
duração da meia-vida, tanto no plasma como na urina.
Indicações
• Dores fortes.
• Dor neuropática: efeito antagonista nos receptores NMDA
localizados no corno posterior da substância cinzenta da
medula espinal. É mais potente que a morfina no alívio
da dor neuropática.
• Síndrome de retirada de opioides.
85
Manual de tratamento da dor
• Dependência de drogas: em pacientes com dependência
química de heroína e de outras drogas similares à mor
fina. Atua bloqueando os receptores ocupados pela he
roína, possibilitando a recuperação dos pacientes pela
estabilização das condições farmacológicas. 79,80
• Opção: quando ocorrer reação anafilactoide com morfi
na, por apresentar estruturas químicas diferentes e efei
to analgésico similar, e substituindo outros opioides, no
caso de efeitos colaterais incontroláveis.81 ,82
A metadona apresenta variabilidade farmacocinética in
terindividual importante, meia-vida plasmática (meia-vi
da alfa) curta de 3 horas e uma fase de eliminação (meia
-vida beta) longa, podendo variar de 9 a 90 horas para sua
eliminação total. Em geral, sua ação após dose única varia
de 12 a 18 horas. É metabolizada no fígado e excretada es
pecialmente pelo rim, e uma pequena parte pelas fezes (via
bile). Não tem metabólitos ativos, apenas inativos, os quais
são eliminados pelos rins, tornando a droga indicada para
indivíduos com insuficiência renal e em processo de diálise.83
86
Analgésicos opioides/opiáceos
Por causa da longa ação, podem ocorrer sedação, náuseas,
vômitos e depressão respiratória. Náuseas, bradipneia e
cianose indicam que a dose está alta e, portanto, deve-se
aumentar o intervalo ou diminuir a dose. No caso especí
fico da metadona, não se deve usar antiemético, levando em
conta que náusea geralmente representa toxicidade.
A dose de início varia entre 2,5 e 10 mg a cada 8 a 12
horas. A metadona deve ser administrada com controle
do paciente, já que a titulação da dose é difícil. É preciso
uma avaliação cuidadosa dos pacientes a fim de prescre
ver uma dosagem individualizada, em razão do risco de
acúmulo de doses repetidas, sobretudo em idosos e debili
tados.84 À medida que ocorre acúmulo da droga, aumen
ta-se o tempo de analgesia, e uma nova dose deve ser in
troduzida somente quando a dor voltar (ainda que de
forma leve), atingindo o período de meia-vida.85 Após 4 a
5 dias, verifica -se a média de doses das últimas 24 e 48
horas, e a dose diária é estabelecida.
O intervalo entre as doses de resgate é a cada 4 horas (50
a 100% da dose de referência).
87
Manual de tratamento da dor
Quanto às interações medicamentosas, a metadona é me
tabolizada sobretudo pela enzima CyP3A4, mas também
por CyP2D6 e CyPlA2. Medicamentos que induzem as en
zimas CyP aceleram o metabolismo da metadona e dimi
nuem seus níveis séricos. São exemplos: carbamazepina, fe
nitoína, etanol em uso prolongado, espirinolactona,
rifampicina, verapamil, estrogênios, antirretrovirais, dexa
metasona, erva de São João, altas doses de vitamina C, entre
outros. Medicamentos que inibem as enzimas do CyP retar
dam o metabolismo da metadona e aumentam os seus níveis
séricos, podendo ocasionar sedação e depressão respiratória.
São exemplos desses fármacos: amitriptilina, cetoconazol,
fluconazol, cimetidina, omeprazol, inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRSs, como fluoxetina, sertralina
e paroxetina), venlafaxina, ciprofloxacino, norfloxacino, eri
tromicina, claritromicina, diazepam, verapamil, diltiazem,
bicarbonato de sódio, toranja (grapefruit), entre outros.74
Obs.: a potência equianalgésica em relação à morfina é
variável, e a dose equianalgésica da metadona tem definição
complicada. Para doses baixas, a dose equianalgésica da
88
Analgésicos opioides/opiáceos
metadona/morfina se faz pela dose regular (de referência) e
não pela dose total diária, ou seja, calcula-se a dose de refe
rência da metadona que corresponde a 1/2 ou 1/3 da dose
regular de morfina e administra-se a cada 12 horas. Essas
conversões são aproximações, conforme a Tabela 6.
Tabela 6 Conversão de morfina para metadona
Doses equivalentes de morfina oral diária
< 100 mg
101 a 300 mg
301 a 600 mg
601 a 800 mg
801 a 1.000 mg
> 1.000 mg
Taxa de conversão da morfina oral para metadona oral
3:1 (i.e., 3 mg de morfina: 1 mg de metadona)
5:1
10:1
12:1
15:1
20:1
Em razão da tolerância cruzada incompleta, recomenda-se que a dose inicial seja 50 a 75% da
dose equianalgésica.
Fonte: Gaze li e e Fine. 86
O medicamento Mytedom® (ver Tabela 5), apresentação
comercial da metadona, tem baixo custo.
89
Manual de tratamento da dor
Meperid ina67,87,88
A meperidina é um opioide 90% metabolizado, na primei
ra passagem, no fígado. Ocorre desmetilação em norme
peridina (metabólito psicomimético) ou é hidrolisado
em ácido meperidínico. Sessenta por cento desse opioide
está ligado a proteinas plasmáticas.
É mais utilizada para o tratamento da dor aguda.
É um medicamento pouco absorvido por VO; e por via
IM, a absorção é irregular, comprometendo a analgesia.
Administrada de forma IV, é rapidamente absorvida e dis
tribuída aos tecidos. A excreção ocorre por via renal.
Apresenta meia-vida curta, de 3 a 4 horas, e é menos po
tente do que a morfina.
Os efeitos colaterais decorrem, sobretudo, do metabóli
to tóxico (normeperidina), que pode produzir agitação,
alucinação, tremores, mioclonia, taquicardia, prurido e mi
dríase. Causa mais hipotensão do que a morfina. Pacien
tes com função renal comprometida sofrem particular
mente maior risco. É uma droga que causa dependência
psíquica por provocar euforia e disforia; logo, não deve ser
aplicada no tratamento da dor crônica.
90
Analgésicos opioides/ opiáceos
Dica: a naloxona não reverte os efeitos da meperidina,
e pode até exacerbar a hiperexcitabilidade; por essa razão,
a meperidina não deve ser usada por mais de 48 horas pa
ra dor aguda em pacientes com doença renal ou no SNC.
Não deve ser excedida a dose de 600 mg/ dia nem deve
ser prescrita para dor crônica. Como apresentação co
mercial estão disponíveis a Dolantina® e o Dolosal® (ver
Tabela 5).
Oxicodona89-94
É um agonista opioide puro derivado da tebaína. Apresenta
biodisponibilidade oral de 60 a 87%, e os níveis de estado de
equilíbrio são alcançados em 24 a 36 horas. Mostra baixo
efeito na primeira passagem (no fígado); é metabolizado
em noroxicodona, oximorfona e seus glucuronídeos; e sua
forma de excreção é renal.
O principal efeito terapêutico da oxicodona é a analge
sia, embora possa causar euforia, sensação de relaxamento
e ter efeito ansiolítico.
Com potente efeito analgésico e sem efeito teto, é mais
potente do que a morfina (relação 1:2). Possui rápido início
91
Manual de tratamento da dor
de ação e duração prolongada por causa da tecnologia
AcroContin, um sistema exclusivo bifásico de liberação
controlada. Na primeira fase (dissolução rápida), o contato
com o suco gástrico promove a liberação de oxicodona da
superfície do comprimido rapidamente, iniciando a anal
gesia em até 1 hora. Na segunda fase (difusão e dissolução
lenta), a oxicodona continua sendo liberada da matriz, en
tra em contato com os líquidos gastrointestinais, assegu
rando uma ação analgésica prolongada por 12 horas com
apenas uma dose. A oxicodona tem meia-vida de 0,6 hora na
primeira passagem e em torno de 7 horas na segunda fase.
A oxicodona é indicada em casos de dores oncológicas,
em ortopedia e traumatologia, cirurgias (pós-operatório)
e reumatologia (artrites e doenças reumáticas), permitin
do a redução de AINHs. Tem potência analgésica dez ve
zes superior à da meperedina e à do tramado!, e sete vezes
à da codeína.
Os efeitos colaterais, por ordem de frequência, são cons
tipação intestinal, náuseas, sonolência, vertigem, prurido,
vômito, cefaleia, secura da boca, astenia, sudorese, hipoten
são e depressão respiratória.
92
Analgésicos opioides/opiáceos
A dosagem indicada varia de 10 a 50 mg, a cada 12 ho
ras. A apresentação comercial é Oxycontin ® (comprimidos
de liberação prolongada) (ver Tabela 5).
Dica: não se deve partir, mastigar ou moer os compri
midos de liberação prolongada, pois ocorre liberação rápi
da do produto e absorção de dose potencialmente tóxica.
Esse princípio é válido para outras medicações de libera
ção prolongada.
Quando à dose de resgate, como no Brasil não se dispõe
de oxicodona de liberação rápida, as doses de resgate,
quando necessárias, devem ser feitas com morfina de ação
rápida a cada 1 hora (1/6 da dose total diária convertida
para a dose de morfina oral).
Fentanil transdérmico
É um analgésico opioide agonista puro absorvido pela pele,
cujos patchs oferecem oportunidade de infusão contínua
de opioides sem bombas ou agulhas.95 Permite adminis
tração contínua e prolongada sem flutuação da concentra
ção plasmática.
93
Manual de tratamento da dor
É indicado em caso de dor crônica em pacientes que re
querem analgesia contínua com opioide. Não deve ser
usado na dor aguda pós-operatória, pois, após a diminui
ção do estímulo da dor, a droga tenderá a se acumular,
podendo causar depressão respiratória.
A dosagem inicial é de 25 mcg/h para pacientes sem uso
prévio de opioides; considera-se que 25 mcg/h de fentanil
substitui, aproximadamente, 45 mg/dia de morfina oral.96
Inicialmente, ocorre um atraso na absorção de fentanil
pela pele, sendo necessárias de 12 a 16 horas para se obter
o efeito terapêutico e 48 horas para estabilização da con-,., , . , . ,..,
centraçao sangu1nea, po1s e prec1so ocorrer a saturaçao
dos depósitos subcutâneos antes da absorção pelo sangue.97
A concentração sanguínea diminui 50% após 17 horas da
retirada do adesivo.91 Apresenta meia-vida de 3 horas e
eliminação longa.
Os efeitos colaterais são constipação intestinal (menos
que a proporcionada pelo uso da morfina), náuseas, seda
ção e depressão respiratória.
O fentanil transdérmico tem as seguintes apresentações
comerciais: Durogesic® adesivos de 12, 25, 50, 75 e 100 mcg/h
94
Analgésicos opioides/opiáceos
(ver Tabela 5); e Durogesic® D-Trans, que usa uma tecnologia
de fármacos incorporados na matriz adesiva (Figura 9).
Durogesic® (reservatório)
Fentanil embebido em gel
Camada de apoio ~
Adesivo
Durogesic D-Trans®
Camada de apoio
Reservatório com membrana permeável
Contém etano I para aumentar a permeabilidade
Película destacável com corte em forma de "S"
Fentanil incorporado à matriz adesiva • Contém e libera fentanil em estado dissolvido
• Funciona simultaneamente como adesivo
Figura 9 Fentanil transdérmico
Fonte: Janssen-Cilag.98
95
Manual de tratamento da dor
Os adesivos devem ser trocados a cada 3 dias. Durante a
aplicação inicial, o paciente deve ser orientado a tomar
opioides de ação curta nas primeiras 24 horas, a fim de
permitir o início gradual da eficácia analgésica do fentanil
transdérmico. Após 24 horas, pode-se tomar opioides de
ação curta para dores intercorrentes. O mais prudente é
aumentar a dose a cada 6 dias, se necessário. O acréscimo
é baseado na quantidade total de opioides suplementares
tomada no 3° dia, ou seja, 25 mcg/dia de fentanil substi
tuem 45 a 90 mg de morfina.
As quantidades analgésicas de resgate para os quais um
acréscimo de dose de 25 mcg/h é recomendado são:
• morfina oral: 45 a 90 mg em 24 horas;
• oxicodona oral: 45 mg em 24 horas;
• codeína oral: 300 mg em 24 horas.
Os adesivos de 12 mcg/h são mais utilizados para ajuste de
dose. A dose máxima recomendada no caso do fentanil é de
300 mcg/h. Quando há necessidade de doses maiores, deve
-se fazer o rodízio para outro opioide em dose equipotente.99
96
Analgésicos opioides/opiáceos
O fentanil deve ser administrado com cautela em pa
cientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
tumores cerebrais, doenças renal ou hepática e dependen
tes de drogas e de álcool. É contraindicado para pacientes
com traumatismo craniano e hipertensão intracraniana.
Dica: caso o paciente apresente febre, é necessário o au
mento de doses (aumenta-se 1/3 em pacientes com tem
peratura de 40°C ou mais).
O fentanil transdérmico é uma excelente alternativa para
pacientes que não podem ser tratados com medicação oral.
No Brasil, não se dispõe de fentanil oral; as doses de res
gate, se necessárias, devem ser feitas com morfina de libera
ção rápida a cada 1 hora (1/6 da dose total diária convertida
para a dose de morfina oral, como descrito na Tabela 7).
Para o tratamento da dor episódica, o procedimento mais
indicado é a utilização de drogas de ação imediata, como
fentanil intranasal (Instanyl®) e oral transmucosa (Actiq® e
Fentora®). Nenhuma dessas apresentações comerciais cita
das estão disponíveis no Brasil.
97
Manual de tratamento da dor
Tabela 7 Conversão inicial de doses diárias de morfina para
doses equivalentes de Durogesic®
Dose diária de morfina oral (mg/24 h) Durogesic® (mcg/h)
< 135 25
135 a 224 50
225 a 314 75
315 a 404 100
405 a 494 125
495 a 584 150
585 a 674 175
675 a 764 200
765 a 854 225
855 a 944 250
945 a 1.034 275
1.035 a 1.124 300
Fonte: Janssen-Cilag.98
Cloridrato de hidromorfona93 ~ 100~ 1 o 1
É um opioide forte, derivado semissintético da morfina,
agonista de receptores mu e com fraca afinidade em re-
98
Analgésicos opioides/opiáceos
ceptores kappa. Está indicado para o tratamento de dor
moderada a intensa.
Metabolizada por glucuronidação, a hidromorfona apre
senta baixo potencial de interação medicamentosa. A maio
ria dos opioides é metabolizada via citocromo P450.102
Deve-se iniciar com doses de 8 mg e não titular a dose
com frequência maior que 2 dias.
A potência relativa da hidromorfona intramuscular oral
é 5:1 na dosagem para dor aguda e 3,7:1 para dor crônica.
A dose equianalgésica de hidromorfona equivalente a
10 mg de morfina IM é 1,5 (IM) e 7,5 (VO).
É contraindicada nos seguintes casos:
• pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e/ou
doenças subjacentes que poderiam resultar em estenose
do trato gastrointestinal, em portadores de alça cega do
trato gastrointestinal ou obstrução intestinal;
• no tratamento da dor aguda ou pós-operatória;
• pacientes em estado asmático;
• indivíduos com suspeita de íleo paralítico.
99
Manual de tratamento da dor
O medicamento deve ser interrompido 24 horas antes
de procedimento cirúrgico.
Insuficiência respiratória pode ocorrer com doses ex
cessivas, em pacientes debilitados ou que sofrem condi
ções acompanhadas de alterações dos gases sanguíneos
(hipóxia ou hipercapnia).
O intervalo entre as doses deve ser aumentado em pa
cientes com insuficiência renal. Não é recomendável con
sumir álcool durante o tratamento.
Interação medicamentosa do fármaco ocorre com inibi
dores de monoaminoxidase (IMAOs), agonistas/antago
nistas de morfina (buprenorfina, nalbufina e pentazoci
na), depressores do SNC (hipnóticos, sedativos, anestésicos
gerais, antipsicóticos e álcool) e relaxantes musculares.
Dica: os comprimidos de hidromorfona não sofrem de
formações ou alterações significativas no formato no trato
gastrointestinal, por isso são notados nas fezes; contêm
lactose.
100
Analgésicos opioides/ opiáceos
Agon ista parcial: bu prenorfi na85 ~ 1 03,1 o4
É um opioide semissintético derivado da tebaína, agonista
parcial de altíssima afinidade para o receptor mu, e que
não se dissocia facilmente.
Apresenta meia-vida de 3 a 5 horas. A dose de 0,3 mg de
buprenorfina equivale a 1 O mg de morfina.
Pode causar síndrome de abstinência quando adminis
trado a pacientes usando agonistas semelhantes à morfina.
Seu uso como primeira escolha não é recomendado.
Possui um benefício limitado em razão da baixa eficácia
em doses altas.
A dose usual é de 0,4 a 0,8 mg, SL, e 0,6 mg, IV, a cada 6
horas.
O medicamento tem a seguinte apresentação comercial:
Temgesic® comprimidos sublinguais de 0,2 mg e ampolas
de 1 mL contendo 0,3 mg.
Dica: a naloxona não reverte a depressão respiratória
causada pela buprenorfina.
101
Manual de tratamento da dor
Agonista-antagonista: na I bufi na82~85 ~99
É um opioide semissintético agonista dos receptores kappa
e antagonista dos receptores mu. A metabolização ocorre
no fígado, e a excreção, pelas fezes. Tem meia-vida de 3 a
6 horas. Não deve ser usado com agonistas mu, pois anta
goniza a analgesia do receptor opioide.
A dose recomendada é de 10 a 20 mg a cada 6 horas.
Possui efeito teto e baixa eficácia em dose máxima. Tem
potencial para reverter a analgesia e pode causar síndro
me de abstinência quando usado por pacientes que já es
tão utilizando drogas agonistas, como a morfina.
Os principais efeitos colaterais são sedação, disforia e
depressão respiratória (com difícil reversão).
O medicamento possui a seguinte apresentação comer
cial: Nubain® solução injetável com ampolas de 1 mL, con
tendo 10 mg/mL para uso SC, IM e IV.
Importante: os opioides não recomendados para con
trole da dor moderada a intensa decorrente do câncer são
meperidina, buprenorfina e nalbufina.
102
Analgésicos opioides/ opiáceos
Rotação de opioides
A mudança de um opioide para outro quando a toxicidade
limita o tratamento e estabelece respostas pobres é chamada
de rotação de opioides (anteriormente era usado o termo
substituição ). 101 Substitui-se um opioide por outro de
mesma potência, utilizando uma tabela de equivalência
analgésica (Tabela 8) para obter melhores respostas anal
gésicas e menos efeitos colaterais.
Tabela 8 Diretriz para conversão de dose
Calcular a dose equianalgésica de um novo opioide baseada na tabela equianalgésica*
Em caso de mudança para qualquer outro opioide que não seja a meta dona ou o fentanil, diminuir a dose equianalgésica em 25 a 50%
Em caso de mudança para a metadona, reduzir a dose para 75 a 90%
Em caso de mudança para o fentanil transdérmico, não reduzir a dose equianalgésica
Considerar mais alterações na dose equianalgésica ajustada com base na condição clínica e na dor. Se o paciente for idoso ou tiver doenças cardiopulmonar, hepática ou renal significativa, considerar uma redução maior na dose. Se o paciente tiver dor severa, considerar uma redução menor na dose
Calcular a dose de resgate, com 5 a 15% da dose total diária de opioides, e administrar em intervalos apropriados
Reavaliar e titular o novo opioide
Fonte: I ndelicato et al.101
*Doses equianalgésicas podem ser vistas neste Manual, nas Tabelas 5, 6 e 7.
103
Manual de tratamento da dor
Efeitos colaterais dos opioides
Os efeitos adversos dos opioides, como sedação, náuseas,
vômitos, constipação, prurido, vertigens e depressão res
piratória, são previsíveis e controláveis.
Náuseas e vômitos
São comuns no início do tratamento e podem ser corrigi
dos em alguns casos com a diminuição da dose do opioide
(sem prejudicar a analgesia). Podem ser usados, também,
antieméticos como metoclopramida, alizaprida, ondanse
tron e granisetron. O haloperidol também é eficaz em do
se única de 1 a 2 mg/ dia. Se após 4 ou 5 dias não houver
melhora do quadro, substitui-se a medicação. Alguns in
divíduos toleram doses de analgésicos melhores que ou
tros, por isso, um novo opioide deve ser testado caso o
primeiro tenha sido pouco tolerado. As náuseas e os vômi
tos tendem a desaparecer quando o estado de tolerância
for atingido (aproximadamente de 7 a 10 dias).
Constipação intestinal1°0-1o9
A constipação intestinal ocorre em 40 a 95% dos indivíduos
que usam opioides. A constipação induzida por opioides é
104
Analgésicos opioides/opiáceos
mediada predominantemente por receptores mu-opioides
gastrointestinais presentes nos plexos mioentérico (mo
tilidade) e submucoso (secreção, absorção e sensibilidade
visceral).
Os efeitos neuroquímicos dos opioides no intestino são:
• inibição da liberação de acetilcolina e de serotonina. A
acetilcolina e a serotonina têm a função de sincronizar
a mobilidade intestinal (ou seja, a evacuação) e regulam
o fluxo de entrada e saída de líquidos no intestino (a
absorção e a secreção de líquidos);
• inibição da liberação de substância P, um dos principais
neurotransmissores para várias células neurais. Atuam
estimulando a secreção e a contração da musculatura
lisa (bowel sensation).
As consequências fisiológicas são:
• redução da secreção intestinal e aumento da absorção;
• supressão do peristaltismo e contração persistente;
• aumento do tônus do esfíncter retal.
105
Manual de tratamento da dor
Em resumo, o intestino faz o movimento de contração,
mas de forma anormal.
Tratamento da constipação intestina l
Modificações no comportamento
1. Mudanças na dieta:
106
• aumento da ingestão de fibras. Fibras insolúveis
estão presentes no farelo de trigo, nos grãos inte
grais e nas verduras, são pouco fermentáveis e au
mentam a absorção de água, acelerando o trânsito
intestinal. Já as fibras solúveis podem ser encon
tradas nas frutas, verduras e leguminosas, e, assim
como o farelo de aveia, retardam o esvaziamento
gástrico e o trânsito intestinal. São altamente fer
mentáveis, alteram o metabolismo do cólon e au
mentam o bolo fecal, estimulando a evacuação;
• inclusão de alimentos prebióticos e probióticos na
dieta;
• aumento da hidratação com ingestão líquida de
1,5 a 2 litros de líquidos/dia.
Analgésicos opioides/ opiáceos
2. Aumento da atividade física.
3. Massagem abdominal (pode ser útil).
Tratamento medicamentoso
1. Incrementadores do bolo fecal: causam retenção de
água e aumentam o volume fecal, estimulando o pe
ristaltismo. São fibras alimentares que podem ser
solúveis ou insolúveis e a ingestão recomendada, em
média, para um adulto é de 25 a 30 g/ dia. Sempre
que ingerir fibras, é preciso aumentar o consumo de
líquidos (1,5 a 2 L/dia), para evitar a impactação fe
cal. Fibermais®, Metamucil® e Benefiber®, entre ou
tros, são exemplos de incrementadores mais conhe
cidos comercialmente. São contraindicados em caso
de suspeita de oclusão intestinal, impactação fecal,
constipação súbita de causa desconhecida, dificulda
de de deglutição e abdome agudo.
2. Procinéticos: geram maior esvaziamento gástrico e
aumentam o peristaltismo, bem como a pressão no
esfíncter esofágico, evitando, assim, o refluxo. Co
mo exemplos de procinéticos têm-se: metoclopramida
107
Manual de tratamento da dor
(Plasil®), lubiprostone e prucaloprida. Outros do gê
nero, como misoprostol ( Cytotec®) e tegaserode, não
devem ser utilizados em razão da maior toxicidade do
que benefício (estes não estão disponíveis no Brasil).
3. Osmóticos: retêm líquido no intestino estimulando
o peristaltismo. São exemplos: hidróxido de magné
sio (leite de magnésia da Phillips®), açúcares inabsor
víveis (como a lactulose) (Farlac® e Lactulona®), sor
bitol (Minilax®), polietilenoglicol (PEG) (Muvinlax®)
ou a forma manipulada de PEG em 15 mg/ sachês, e
o óleo de rícino. O Manitol® é usado para preparo de
exame de colonoscopia. Os osmóticos podem causar
distensão abdominal e flatulência, decorrentes da
ação das bactérias do cólon na fermentação desses
açúcares. O uso de hidróxido de magnésio a longo
prazo também pode induzir distúrbios de magnese
mia, calcemia e fosfatemia.
4. Estimulantes: aumentam a retenção de água no lúmen
intestinal, atuando como detergentes e aumentando o
peristaltismo; podem estimular os nervos entéricos.
Há os tipos derivados do difenilmetano (fenolftaleí
na, bisacodil) e os derivados antraquinônicos (sene,
108
Analgésicos opioides/ opiáceos
cáscara sagrada, ruibarbo e aloe). Os mais utilizados
são os que contêm sene (Tamarine®, Agiolax® etc.),
picossulfato de sódio (Dulcolax®, Guttalax® etc.) e
bisacodil (Dulcolax®, Humectol D®).
5. Emolientes/lubrificantes: são substâncias oleosas que
facilitam o deslizamento das fezes. Não são recomen
dados para uso a longo prazo, pois prejudicam a ab
sorção de vitaminas A, K e D, e podem aumentar o
tempo de protrombina. Há risco de aspiração em usuá
rios idosos. São exemplos de emolientes o óleo mine
ral (mais usado), o docusato de sódio (Humectol D®,
que contém docusato e bisacodil) e a parafina líquida.
6. Lubrificantes retais: lubrificam a mucosa do reto e
facilitam a evacuação com o amolecimento local das
fezes. O mais utilizado é o supositório de glicerina.
Tratamento mecânico
Pode ser feito de duas formas:
• por meio de enemas e supositórios;
• tratamento da impactação de forma manual.
109
Manual de tratamento da dor
Antagonistas opioides
Há duas categorias gerais de antagonistas dos opioides:
• de efeito central e periférico: naltrexona e naloxona;
• restrito ao efeito periférico: metilnaltrexona e alvimo
pan (este ainda não disponível no Brasil).
Para o tratamento da constipação induzida por opioi
des, os medicamentos indicados são os restritos ao efeito
periférico, que não bloqueiam a analgesia.
Recomendações gerais para o uso de opioides
A administração de medicamentos opioides é contraindi
cada no caso de obstrução mecânica intestinal conhecida
ou suspeita.
Faz parte da prescrição de um opioide uma dieta laxati
va e o uso de laxantes VO ou VR.
A dose e o tipo de laxante devem ser ajustados de acordo
com o quadro clínico dos pacientes, e naqueles que fazem
uso crônico de opioides, a rotação de laxantes deve ser
sempre praticada.
110
Analgésicos opioides/opiáceos
Após 3 a 5 dias sem evacuar, já é necessária a aplicação
de enemas. A constipação intestinal não deve ser subesti
mada, pois fecalomas são comuns e a distensão intestinal
desencadeia mais dor. Profilaticamente, associa-se uma
medida de laxante à noite para cada dia que o paciente não
evacuar. Opioides também podem induzir o íleo paralíti
co, o que é revertido com infusão contínua de metoclopra
mida.110
Os laxantes hiperosmóticos (lactulose, sorbitol e citrato
de magnésio) apresentam o mesmo mecanismo de ação
dos emolientes, mas têm como efeito colateral a absorção
de sódio e de magnésio, podendo piorar as insuficiências
cardíaca e renal.
Na constipação induzida por opioides, em que o peris
taltismo fica reduzido e ocorre a acomodação do bolo fe
cal, os medicamentos formadores de bolo não são apro
priados, pois podem gerar obstrução e dor. Deve-se ter
cautela em pacientes acamados, com prejuízo da mobili
dade e naqueles que não conseguem ingerir maiores quan
tidades de líquido.
111
Manual de tratamento da dor
Sedação e sonolência
Ocorrem no início do tratamento. É importante verificar
se não está ocorrendo sobredose, e, em alguns casos, podem
ser usados cafeína ou metilfenidato (Ritalina® comprimido
de 10 mg). Confusão mental, delirium e alucinações são
mais frequentes em idosos, mas tendem a desaparecer em
até 5 dias.
Prurido 111 -113
É o efeito colateral mais comum dos opioides quando se
utilizam as vias IV e intraespinhal. O mecanismo de ação
ainda não está bem estabelecido; parece ocorrer via efeito
central direto por migração cefálica do medicamento,
através do líquido cefalorraquidiano, o qual interage com
o núcleo trigeminal na medula superficial, e este com a
substância gelatinosa no corno dorsal, desencadeando o
reflexo do prurido.
A naloxona reverte esse efeito. Outras substâncias cau
sam prurido por liberação de histamina pelos mastócitos,
mas esse não parece ser o mecanismo dos opioides. On
dansetron (antagonista de receptores 5HT3) na dose de
112
Analgésicos opioides/ opiáceos
4 mg também pode reduzir o prurido. Outros medica
mentos promissores, que aparentemente reduzem a inci
dência do prurido, são a mirtazapina (bloqueia seletiva
mente os receptores 5HT2 e 5HT3) e a gabapentina.
Anti-histamínicos não são fármacos tão efetivos no trata
mento do prurido, sendo mais bem substituídos pelo uso de
ondansetron ou naloxona (lembrar que a naloxona reverte o
efeito analgésico dos opioides). A mudança do tipo de opioi
de, se necessário, ou da via de administração também pode
gerar resultados satisfatórios na diminuição do prurido.
Depressão respiratória
É um evento raro, de instalação lenta e de difícil ocorrên
cia com opioides administrados por vo ou via se. É arris
cado em pacientes sem histórico de tratamentos, idosos
ou debilitados com dores intensas e que requerem opioides
em altas doses. Pode ocorrer, também, quando os opioi
des são administrados por via IV em ambiente hospitalar
ou quando são associados a drogas depressoras da respira
ção. Devem ser associadas medidas de suporte ventilató
rio se a frequência respiratória for menor que 10 rpm.
113
Manual de tratamento da dor
A dor é um potente analéptico. A depressão respiratória
raramente ocorre com doses apropriadas de opioides ad
ministradas e tituladas adequadamente. 100
Delirium
Pacientes com delirium podem responder ao tratamento
com administração de 0,5 a 1 mg de haloperidol, 2 ou 3
vezes/ dia. 100
Mioclonia
Induzida por opioides, pode ser tratada com clonazepam
0,25 a 0,5 mg, 3 vezes/dia. 114
Alergia
Reações alérgicas à morfina são raras, mas em caso de
ocorrências desse tipo, pode haver a substituição do medi
camento por outros, como metadona ou fentanil. 100
Dicas:
• opioides não causam hipotensão;
• hipotensão não é contraindicação para o uso de opioides;
114
Analgésicos opioides/ opiáceos
• opioides devem ser administrados nos horários previs
tos, haja ou não dor, a fim de manter concentrações ade
quadas da medicação. Não existe tratamento da dor ((se , . " necessar1o .
Reversão dos efeitos colaterais dos opioides
A naloxona é o antagonista de escolha para o tratamento
de overdose de narcóticos. Ela reverte a analgesia, o pruri
do, a depressão respiratória, a sedação, a hipotensão arte
rial, o efeito espasmogênico sobre as vias biliares e o choque
cardiogênico (provocado por encefalinas endógenas que
causam vaso dilatação). Tem ação de duração curta, ao
contrário da ação de duração longa dos opioides, o que re
quer a administração de múltiplas doses. 115 Não causa de
pressão respiratória ou constrição pupilar.
A dose recomendada é de 0,4 mg em 1 O mL de solução
salina e administração de 0,5 mL da solução em bolus, IV,
a cada 2 minutos (a dose deve ser adequadamente ajustada
e individualizada para evitar síndrome de abstinência gra
ve, convulsão e dor intensa). Sua duração de ação é de 45
a 90 minutos.
115
Manual de tratamento da dor
A apresentação comercial da naloxona é o fármaco Nar
can® solução injetável de 1 mL com 0,4 mg.
Obs.: a naloxona não apresenta atividade farmacológica
na ausência de medicação morfínica.
116
, . •
-
Os analgésicos adjuvantes aumentam a eficácia dos opioi
des, tratam os sintomas concomitantes que exacerbam a
dor e produzem analgesia independente para dores espe
cíficas.116'117
Antidepressivos {Tabela 9)
Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos (AT) bloqueiam a recapta
ção da serotonina e da norepinefrina nas sinapses do SNC
(em modelos animais), bem como os receptores NMDA,
H 1 da histamina e canais de sódio. O efeito analgésico ten
de a ser independente do efeito antidepressivo, e a dose
117
Manual de tratamento da dor
Tabela 9 Antidepressivos
Classe do antidepressivo Nomes farmacológicos
Antidepressivos tricíclicos (AT) lmipramina
Clomipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
lnibidores seletivos da recaptação Fluoxetina da serotonina (ISRS) Paroxetina
lnibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina
comp.: comprimido(s); gt(s): cáps.: cápsula(s); fr.: frasco.
Doses usuais
Iniciar com doses menores (20 a 25 mg) e aumentar até o efeito desejado. A posologia diária tem grande variação de paciente para paciente, estabelecida gera I mente entre 25 e 150 mg
Iniciar com 20 mg (usual40 mg). Exceção: sertralina na dose de 100mg
Doses variam de 15 a 150 mg. Segue o mesmo princípio dos ATs
Obs.: os ATe os inibidores de recaptação duais apresentam efeitos analgésicos. Os estudos são insuficientes para estabelecer eficácia dos ISRS para o alívio da dor.
118
Analgésicos adjuvantes
Efeitos colaterais Apresentações comerciais (mais usadas) • ma1s comuns
Sintomas anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação e delirium. Sedação e hipotensão ortostática
Náuseas, boca seca, sonolência, sudorese, tremor, distúrbios de ejaculação, constipação, cefaleia e astenia
Boca seca, insônia, nervosismo, tremores, sonolência, náuseas, vômitos, distúrbios ejaculatórios, sudorese, astenia e visão turva
lmipramina: Tofranil®: drágeas de 10 e 25 mg; Tofranil pamoato®: cáps. de 75 e 150 mg; lmipra®: comp. de 25 mg
Clomipramina: Anafranil®: drágeas de 1 O e 25 mg; Anafranil SR®: comp. de 75 mg de liberação lenta
Amitriptilina: Amytril®: comp. de 25 mg; Tryptanol®: comp. de 25 e 75 mg
Nortriptilina: Pamelor®: cáps. de 1 O, 25, 50 e 75 mg; solução oral fr. de 2 mg/ml
Fluoxetina: Prozac®: cáps. de 20 mg, fr. de 20 mg/5 ml, comp. de 20 mg, cáps. de 90 mg de liberação retardada; Daforin®: cáps. de 1 O e 20 mg, gts de 20 mg/ml
Paroxetina: Aropax®: comp. de 20 mg; Roxetin®: comp. de 20 e 30 mg
Citalopram: Cipramil® e Procimax®: comp. de 20 e 40 mg.; Denyl®: comp. de 20 mg
Escitalopram: Lexapro®: comp. de 1 O mg
Sertralina: Zoloft®: comp. de 50 e 100 mg; Tolrest®: comp. de 25, 50, 75 e 100 mg
Venlafaxina: Efexor XR®: comp. de 37,5 mg, cáps. de 75 e 150 mg; Venlift OD®: cáps. de 75 e 150 mg (doses usuais de 75 a 225 mg/dia, no máximo)
Duloxetina: Cymbalta®: cáps. de 60 mg (doses usuais de 60 a 120 mg/dia)
Mirtazapina: Mirtazapina®: comp. de 30 e 45 mg; Remeron Soltab®: comp. de 15, 30 e 45 mg (doses usuais de 15 a 45 mg/dia)
Fonte: arquivos da autora.
119
Manual de tratamento da dor
usada para analgesia é menor do que a necessária para
conseguir o efeito antidepressivo. 118 Seu uso é importante
no tratamento da dor neuropática. 119
Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e miorrela
xante; aumentam o apetite; e estabilizam o humor.
Obs.: a administração dos AT à noite promove sono e
minimiza os efeitos colaterais durante o dia, mas é preciso
cautela com a hipotensão. A nortriptilina apresenta menos
efeitos colaterais, o que facilita o ajuste da dose. 120
lnibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
A fluoxetina e a paroxetina bloqueiam o metabolismo dos
antidepressivos tricíclicos e podem aumentar os níveis sé
ricos destes em até sete vezes. Contudo, não têm efeito
comprovado. 121
lnibidores da recaptação da serotonina e da
noradrenalina
Algumas vezes chamados de inibidores de recaptação duais,
bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina.
120
Analgésicos adjuvantes
Apresentam menos efeitos colaterais que as outras classes
anteriormente descritas.
Os antidepressivos não estão indicados no tratamento
da dor aguda, mas podem ser utilizados no tratamento de
dor decorrente do câncer, lombalgias, fibromialgias, enxa
quecas e dores neuropáticas.
Dica: a venlafaxina reduz a neuropatia associada à cis
platina e à oxaliplatina, e tem mostrado vantagens no tra
tamento das ondas de calor. A dose utilizada é de 3 7,5 mg,
a cada 12 horas.122,123
Benzodiazepínicos {Tabela 1 O)
Atuam no córtex cerebral e no sistema límbico. São efeti
vos no tratamento da ansiedade e de espasmos musculares
relacionados com a dor, além de ter efeito anticonvulsi
vante. Não são analgésicos efetivos, a não ser para o alívio
da dor relacionada ao espasmo.
A meia-vida dos benzodiazepínicos é muito variável, por
isso, dá-se preferência aos benzodiazepínicos de meia-vida
intermediária a curta, a fim de evitar doses cumulativas que
121
Manual de tratamento da dor
Tabela 1 O Benzodiazepínicos
Efeitos colaterais mais comuns (para todos)
Sedação, sonolência, tontura, agitação, confusão mental, cefaleia, ataxia, visão dupla e depressão respiratória
Benzodiazepínicos Doses usuais diárias
Diazepam 5 a 10 mg
Lorazepam 1 a4mg
Bromazepam 3 a6mg
Clonazepam 2a4mg
Alprazolam 1 a4mg
Midazolam 7,5a15mg
Clordiazepóxido 10a 25 mg
Cloxazolam 1 a6mg
Flunitrazepam 0,5 a 2 mg
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); amp.: ampola(s); SL: sub lingual.
Fonte: arquivos da autora
122
Analgésicos adjuvantes
Apresentações comerciais (mais usadas)
Diazepan® e Dienpax®: comp. de 5 e 10 mg; amp. de 10 mg/2 ml Vali um®: comp. de 5 e 10 mg
Lorax® e Lorazepam®: comp. de 1 e 2 mg
Lexotan®: comp. de 3 e 6 mg; solução oral de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg) Lexotan CR®: cáps. de 3 e 6 mg de ação prolongada Somalium®: comp. de 3 e 6 mg
Rivotril®: comp. de 0,5 e 2 mg; comp. SL de 0,25 mg; gts de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg)
Frontal®: comp. de 0,25, 0,5, 1 e 2 mg Frontal XR®: comp. de 0,5, 1 e 2 mg de liberação lenta Alprazolam®: comp. de 0,5, 1 e 2 mg
Dormonid®: comp. de 7,5 e 15 mg; amp. de 15 mg/3 ml, 5 mg/5 ml e 50 mg/10 ml Dormire®: comp. de 15 mg; amp. de 5, 15 e 50 mg
Psicosedin®: comp. de 10 e 25 mg
Olcadil®: comp. de 1, 2 e 4 mg Elum®: comp. de 1 e 2 mg
Rohypnol®: comp. de 1 mg
123
Manual de tratamento da dor
causem sedação prolongada. Na insuficiência hepática, são
contraindicados o diazepam, o bromazepam, o midazolam
e o clonazepam. O ansiolítico mais usado é o clonazepam.
Neurolépticos {Tabela 11)
Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNC. São indi
cados, sobretudo, na dor neuropática. Têm efeito ansiolíti
co e sedativo, além de efeito antiemético.
Os neurolépticos são contraindicados em pacientes com
glaucoma, doença de Parkinson, cardiopatias graves, hi
pertireoidismo, insuficiência hepática, feocromocitoma,
entre outras. Manifestações extrapiramidais podem ser
tratadas com difenidramina.
Anticonvulsivantes {Tabelas 12 e 13)
Atuam de diferentes formas: bloqueiam os canais de sódio
e de cálcio, potencializam a ação inibitória do GABA e exer
cem efeito antagônico ao glutamato. Acredita-se que a ga
bapentina possui diferentes mecanismos de ação, incluindo
124
Analgésicos adjuvantes
bloqueio dos receptores NMDA. São indicados nas dores I • I • parox1st1ca e neuropat1ca.
Os anticonvulsivantes também são indicados no trata
mento de dores intensas advindas das síndromes de ner
vos periféricos, como neuralgias do trigêmeo, pós-herpé
tica, do glossofaríngeo e pós-traumática; e nas neuropatias
causadas pelo câncer, neuropatia diabética, neurite actí
nica (pós-tratamento radioterápico), dor fantasma e pro
filaxia da migrânea, entre outras. 124-126
É recomendável iniciar o tratamento com doses meno
res até alcançar o efeito analgésico desejado ou o limite
máximo da toxicidade.
Para a carbamazepina, iniciar com 300 mg/ dia (em do
ses divididas). É um dos medicamentos mais utilizados e
eficazes para tratamento da dor neuropática.
Oxcarbamazepina, fenitoína e ácido valproico devem
ser administrados com cuidado em pacientes com altera
ção das funções renal e hepática. O ácido valproico causa
diminuição da protrombina.
125
Manual de tratamento da dor
Tabela 11 Neurolépticos
Efeitos colaterais mais comuns (para todos)
Retenção urinária, constipação intestinal, hipotensão, aumento da pressão intraocular, sintomas extrapiramidais, confusão mental, fotossensi bi I idade, icterícia,
broncoespasmo e arritmia
Neurolépticos
C I orpromazi na
Levomepromazina
Periciazina
Tioridazina
Flufenazina
Haloperidol
Droperidol
Risperidona
Sulpirida
Olanzapina
Doses usuais diárias
25 a 100 mg
10 a 100 mg
10 a 50 mg
25 a 100 mg
1 a 4mg
0,5 a 5 mg
2,5 a 10 mg
2a6mg
50mg
5 a 10 mg
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); amp.: ampola(s); fr.: frasco.
Fonte: arquivos da autora.
126
Analgésicos adjuvantes
Apresentações comerciais (mais usadas)
Amplictil®: comp. de 25 e 100 mg; solucão oral a 4% (1 gt = 1 mg); amp. de 25 mg/5 ml
Clorpromazina®: comp. de 25 e 100 mg
Neozine®: comp. de 25 e 100 mg; solucão oral a 4% (1 gt = 1 mg); amp. de 5 mg/5 ml
Neuleptil®: comp. de 10 mg; solução oral a 4% (fr. de 20 ml) (1 gt = 1 mg); solução pediátrica a 1% (1 gt = 0,25 mg)
Melleril®: drágeas de 10, 25,50 e 100 mg; comp. retard de 200 mg; solução de 30 mg/ml
Flufenan®: comp. de 5 mg
Flufenan Depot®: amp. de 25 mg/ml
Haldol®: comp. de 1 e 5 mg; gts de 2 mg/ml; amp. de 5 mg/ml
Haldol Decanoato®: amp. de 50 mg
Halo®: comp. de 1,5 e 10 mg; amp. de 5 mg/ml; gts de 2 mg/ml (fr. de 20 ml)
Halo Decanoato®: amp. de 50 mg/ml
Haloperidol®: comp. de 1 e 5 mg; amp. de 5 mg/ml
Droperdal®: amp. de 2,5 mg/ml; fr.-amp. de 10 ml (2,5 mg/ml)
Risperdal®: comp. de 0,25, 0,5, 1, 2, 3 e 4 mg; solução oral de 1 mg/ml
Risperidon® e Risperidona®: comp. de 1, 2 e 3 mg
Equilid®: cáps. de 50 mg; comp. de 200 mg
Dogmatil®: cáps. de 50 mg; comp. de 200 mg; gts de 20 mg/ml (fr. de 30 ml) (1 gt = 1 mg)
Zyprexa®: comp. de 2,5, 5 e 10 mg; fr.-amp. de 10 mg (IM)
127
Manual de tratamento da dor
Tabela 12 Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes (mais usados)
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Fenitoína
Ácido valproico
Clonazepam
Gabapentina
Pregabalina
Lamotrigina
Vigabatrina
Doses usuais diárias
300 a 1.200 mg
600 a 1.200 mg Iniciar com 300 mg
200 a 500 mg
900 a 1.200 mg Iniciar com 500 mg
3 a 8 mg. Iniciar com 0,25 mg
900 a 1.800 mg Iniciar com 300 mg
75 a 600 mg Iniciar com 75 mg, 2 x/dia
200 a 500 mg Iniciar com 25 mg
1.000 a 2.000 mg
Apresentações comerciais (mais usadas)
Tegretol®: comp. de 200 e 400 mg; susp. a 2% (fr. de 100 ml) Tegretol CR Divitabs®: comp. de 200 e 400 mg Tegretard®: comp. de 200 e 400 mg
Trileptal®: comp. de 300 e 600 mg; susp. oral a 6% (fr. de 1 00 ml)
Hidantal®: comp. de 100 mg; amp. de 50 mg/ml Fenital®: comp. de 100 mg; amp. de 250 mg/5 ml
Depakene®: cáps. de 250 mg; comp. de 300 e 500 mg; fr. de 250 mg/5 ml Valpakine®: comp. de 200 e 500 mg; fr. de 200 mg/ml
Rivotril®: comp. de 0,5 e 2 mg; comp. SL de 0,25 mg; gts de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg) Clopan®: comp. de 0,5 e 2 mg
Neurontin® e Progresse®: cáps. de 300 e 400 mg
Lyrica®: cáps. de 75 e 150 mg
Lamictal® e Neural®: comp. de 25,50 e 100 mg
Sabril®: comp. de 500 mg
Topiramato 200 a 800 mg Topamax®: comp. de 25,50 e 100 mg; cáps. de 15 e 25 mg
comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); susp.: suspensão; amp.: ampola(s);
fr.: frasco; SL: sublingual.
Fonte: arquivos da autora.
128
Analgésicos adjuvantes
Efeitos colaterais mais comuns
Tontura, náuseas, vômitos, sonolência e ataxia, rash cutâneo, alteração da função hepática, etc.
Tontura, cefaleia, náuseas, vômitos, ataxia, aumento de enzimas hepáticas, hipotensão, hiponatremia, etc.
Náuseas, vômitos, vertigem, tremor, hipertrofia gengiva I, alterações do sono e do humor, ataxia, anemia megaloblástica, cefaleia, exantema, nistagmo, pancitopenia, osteomalácia, hipocalcemia, alteração de enzimas hepáticas, etc.
Tontura, sedação, aumento de peso, queda de cabelo, tremor, hipotensão, alterações gastrointestinais e inibição da agregação plaquetária
Náuseas, sonolência, alucinações, alterações de pele, fadiga e retenção urinária
Sedação, sonolência, fadiga, vômitos, ataxia, aumento de peso, nistagmo, boca seca, erupção cutânea, alteração da potência sexual, constipação, etc.
Tontura, sonolência, aumento do apetite, confusão, desorientação, irritabilidade, humor eufórico (euforia), diminuição da libido, disfunção erétil, insônia, transtornos de equilíbrio, distúrbios de atenção e de memória, tremores, disartria, sedação, letargia, diplopia, visão turva, vertigem, edema periférico, sensação de embriaguez e fadiga
Tontura, ataxia, náuseas, vômitos, diplopia e alterações de pele
Ataxia, fadiga, insônia, psicose e depressão
Alterações de memória, fadiga, perda de peso, sonolência, aumento da pressão intraocular e cálculo renal
129
Manual de tratamento da dor
Tabela 13 Mecanismo de ação dos anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Fenitoína
Valproato
Clonazepam
Gabapentina
Pregabalina
Lamotrigina
Vigabatrina
Fenobarbital
Felbamato
Topiramato
Potencialização do GABA
X
X
X
X
X
GABA: ácido gama-aminobutírico.
Fonte: Meldrum 128, Upton 129, Porter130•
130
Inibição do glutamato
X
X
X
X
X
X
X
Bloqueio de canais de sódio
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bloqueio de canais de cálcio
X
X
X
Analgésicos adjuvantes
O clonazepam pode ser associado à carbamazepina, es
pecialmente quando os aumentos das doses desta propor
cionam mais efeitos colaterais. 127 Essas duas drogas anti
convulsivantes são as preferidas para o tratamento da dor f •
neuropat1ca.
A gabapentina, por não ser metabolizada, não interage
com outras drogas; por isso, é desnecessário fazer ajustes
para a função hepática, mas é importante ajustar para a
função renal.
A pregabalina é recomendada para o tratamento da dor
neuropática e o controle de fibromialgia, entre outras in
dicações. Tem biodisponibilidade oral alta (em jejum) e é
excretada predominantemente como fármaco inalterado
na urina (metabolismo desprezível). A droga é removida
eficazmente do plasma por hemodiálise, e a insuficiência
hepática não deve alterar significativamente as concentra
ções plasmáticas de pregabalina.
A lamotrigina é pouco absorvida pelo trato gastrointes
tinal.
A vigabatrina deve ser ajustada para a insuficiência renal.
131
Manual de tratamento da dor
Em relação ao fenobarbital, não há estudos clínicos para
seu uso na dor neuropática.
Os anticonvulsivantes podem ser associados aos AT no
tratamento da dor neuropática.
Corticosteroides
Inibem a prostaglandina sintetase. São usados no tratamen
to das dores aguda e crônica, têm ação anti-inflamatória e
podem causar diretamente alise de tumores, como linfomas.
Proporcionam melhora da dor neural e da compressão me
dular, reduzindo o edema em tecidos nervosos e tumorais.
Os corticosteroides são indicados no tratamento da dor
causada pela compressão de raiz nervosa, dor por disten
são visceral (p.ex., distensão da cápsula do fígado por me
tástases), aumento da pressão intracraniana e dor por in
filtração de tecidos moles.82,131 São efetivos no tratamento
de dores ósseas, em razão de seu efeito anti-inflamatório,
e também aliviam a dor na obstrução intestinal maligna.
Doses de 16 a 20 mg/dia são úteis no tratamento da dor
de lesões malignas dos plexos braquial e lombossacral. 132
132
Analgésicos adjuvantes
Os efeitos colaterais mais comuns são euforia, ganho de
peso, síndrome de Cushing, hiperglicemia, hipertensão, úl
cera péptica, insônia, delirium, osteoporose, necrose assép
tica de cabeça de fêmur, entre outros.
Os corticosteroides mais utilizados são:
• ação curta: cortisona e hidrocortisona;
• ação intermediária: prednisona, prednisolona, trianci
nolona, succinato sádico de metilprednisolona;
• ação prolongada: betametasona, dexametasona e defla
zacort.
Relaxantes musculares {Tabela 14)
Baclofeno
É um agonista do receptor GABA-B. Hiperpolariza as ter
minações das membranas de fibras aferentes, e inibe a li
beração de neurotransmissores excitatórios (glutamato) e
os reflexos mono e polissinápticos na medula espinal.
É indicado no tratamento de dores neuropáticas, con
tratura muscular, doença de Parkinson e lombalgias.
133
Manual de tratamento da dor
Tabela 14 Relaxantes musculares
Relaxantes musculares (mais usados)
Baclofeno
Orfenadrina
Ciclobenzaprina
C a ri sop rodo I
Dose usual/dia
5 a 10 mg, 3 x/dia Dose teto: 120 mg
35 a 100 mg, 3 x/dia Dose teto: 280 mg
5 a 1 O mg, 3 a 4 x/dia Dose teto: 60 mg
150 mg (1 comp.) até 4 x/dia Dose teto: 1.500 mg, se não for associado a paracetamol. Se for associado a paracetamol, considera-se a dose máxima do paracetamol em 24 h
Apresentação comercial
Lioresal®: comp. de 10 mg; amp. para uso intratecal
Dorflex®: 1 comp. ou 1 ml de solução contém 35 mg de orfenadrina, 300 mg de dipirona e 50 mg de cafeína. Usar 3 a 4 x/dia Mioflex® e Miorrelax®: associados com cafeína e dipirona
Miosan®: comp. de 5 e 1 O mg
Dorilax® (carisoprodol, paracetamol e cafeína) Beserol® ( carisoprodol125 mg, diclofenaco sádico 50 mg, paracetamol300 mg e cafeína 30 mg) Tandrilax® (carisoprodol, paracetamol e diclofenaco sádico) Mioflex® (carisoprodol, paracetamol e fenilbutazona) Mionevrix® (carisoprodol, dipirona e vitaminas B1, B6 e B12)
Tizanidina 2 a 4 mg, 3 a 4 x/dia Sirdalud®: comp. de 2 mg Dose teto: 36 mg
comp.: comprimido(s); caps.: cápsula(s); amp.: ampola(s).
Fonte: arquivos da autora.
134
Analgésicos adjuvantes
Efeitos colaterais mais frequentes
Tontura, bradicardia, sedação, hipotensão, náuseas, vômitos, cefaleia, salivação, alucinação, convulsão, constipação e depressão respiratória
Bradicardia ou taquicardia, arritmia, constipação intestinal, sonolência, boca seca, retenção urinária, fadiga, confusão mental, hipotensão e aumento da pressão intraocular, dificuldade de acomodação visual (visão borrada)
Sonolência, boca seca, sedação, vertigem, astenia, constipação, dispepsia, alteração do paladar, visão borrada, cefaleia, nervosismo e confusão. É indutor do sono
Sonolência, tremor, cefaleia, euforia, distúrbios gastrointestinais, soluços, hipotensão, prurido e eritema multiforme
Náuseas, vômitos e aumento de enzimas hepáticas
135
Manual de tratamento da dor
Orfenadrina
É um relaxante muscular, anti-histamínico fraco, com
efeitos anticolinérgicos de ação central. Deve ser usado
com cautela em pacientes com glaucoma e prostatismo.
Ciclobenzaprina
É um relaxante muscular que atua também inibindo a re
captação da serotonina no tronco encefálico e na medula
espinal. É eficaz no tratamento de lombalgia e de fibro
mialgia. Deve-se evitar o uso em pacientes com cardiopa
tias e hipertireoidismo.
Carisoprodol
É um relaxante muscular e sedativo com atuação no tronco
encefálico e medula espinal. É eficaz no tratamento de
lombalgia, fibromialgia, cervicalgias agudas e espasmos
musculares. É importante lembrar que, em razão de seu
metabólito meprobamato, pode causar dependência.
A duração do tratamento em casos agudos é de 24 a 48
horas, e nos subagudos é de 7 a 10 dias. A cafeína presente
136
Analgésicos adjuvantes
nas associações tem efeito estimulante no SNC e é vaso
constritora cerebral. A dose ótima ainda não está bem es
tabelecida, mas doses entre 65 e 200 mg são bem toleradas
pelos pacientes. 133
Tizanidina
É um relaxante muscular agonista adrenérgico alfa-2, indi
cado no tratamento da lombalgia aguda e da espasticidade.
Dica: o benzodiazepínico diazepam tem efeito relaxante
muscular.
Analgésicos adjuvantes para dores ósseas:
bifosfonatos
Metástases ósseas são complicações frequentes das doen
ças malignas, sobretudo nos cânceres de pulmão, mama e
próstata. Causam importantes morbidades associadas à
elevação da reabsorção óssea mediada pelo osteoclasto.
Ocorre um desequilíbrio do metabolismo ósseo resultan
do em dor importante, fraturas e limitação funcional. Esse
137
Manual de tratamento da dor
aumento da reabsorção óssea é também um dos principais
fatores da hipercalcemia. O turn over ósseo é maior no os
so trabecular do que no osso cortical (compacto). Nesse
processo de turn over ósseo, normalmente, a reabsorção
leva cerca de 3 a 4 semanas, e a formação de tecido ósseo,
2 a 3 meses.
Bifosfonatos
Os vários bifosfonatos disponíveis variam sua ação sobre o
equilíbrio entre mineralização e reabsorção óssea. O grau
de atividade também é variável entre os diferentes tipos de
bifosfonatos. Dois mecanismos principais de ação dos bi
fosfonatos são:
• ligação sólida a estruturas ósseas pré-formadas, estabili
zando os cristais de hidroxiapatita por meio de uma
ação físico-química;
• efeito citotóxico sobre os osteoclastos que fagocitaram
osso contendo bifosfonatos (p.ex., clodronato e etidro
nato). I34,I3s
138
Analgésicos adjuvantes
O pamidronato interfere no acesso dos precursores os
teoclásticos à matriz óssea, com diferenciação para osteo
clastos maduros. 129
O ácido zoledrônico pertence a uma nova classe de bi
fosfonatos altamente potentes, que inibem a reabsorção
óssea sem afetar negativamente a formação, a mineraliza
ção ou as propriedades mecânicas do osso.
Estudos pré-clínicos e clínicos têm demonstrado que o
ácido zoledrônico pode inibir a angiogênese, a invasão, a
aderência das células tumorais e a progressão tumoral (Fi
gura 10). Há evidências que o uso desses agentes pode im
pedir o desenvolvimento de metástases ósseas.136
O estudo Austrian Breast and Colorectal Cancer Study
Group trial-12 (ABCSG-12) mostrou que o benefício do
ácido zoledrônico, além de evitar e tratar a perda óssea
causada pelo tratamento hormonal em mulheres com
câncer de mama, prolongou de forma significativa a so
brevida livre da doença, reduzindo a recorrência na mama
contralateral, locorregional e a distância. A dose recomen
dada foi de 4 mg a cada 6 meses. 138,139
139
Manual de tratamento da dor
Tumor primário
Inibe a . " ang10genese
Sinergismo com drogas anticâncer
Angiogênese
Induz a apoptose das células tu morais
D Efeito antitumoral direto D Efeito antitumoral indireto
Invasão
Diminuição da invasão de matriz
Estimula a vigilância do sistema imune
Diminui a aderência no osso
Metástases Micrometástases Aderência e Paradas em capilares extravazamento distantes
Figura 1 O Ácido zoledrônico pode inibir o crescimento
tu moral e as metástases
Fonte: adaptada de Mundy.137
140
Analgésicos adjuvantes
A recomendação do ABCSG Steering Committee de
2008 é a de que, em mulheres na pré-menopausa com neo
plasia de mama e que estejam usando terapia endócrina
adjuvante com agonistas/hormônio liberador do hormônio
luteinizante (LHRH), deve ser considerado o uso de ácido
zoledrônico na dose de 4 mg a cada 6 meses, por 3 anos.
Estratégias de tratamento ósseo para pacientes usando
inibidores da aromatase, conforme os dados da Tabela 15,
incluem que devem ser selecionados os fatores de risco
que podem determinar o momento de se iniciar o trata
mento com bifosfonatos para perda óssea associada a ini
bidores da aromatase.
As indicações dos bifosfonatos são: auxílio no controle
analgésico das metástases ósseas; prevenção e tratamento
da hipercalcemia; e prevenção dos eventos relacionados
com o esqueleto (diminuição do risco de fraturas patoló
gicas e compressão medular). 141-143
O uso do ácido zoledrônico tem mostrado benefícios
em pacientes com mieloma múltiplo, hipercalcemia, me
tástases ósseas, perda óssea causada pelo tratamento hor
monal (combinado com terapia endócrina adjuvante ba-
141
Manual de tratamento da dor
Tabela 15 Estratégias de tratamento ósseo para pacientes
usando inibidores da aromatase
Condição
Todos os pacientes iniciando terapia com
inibidor da aromatase (IA)
Qualquer paciente iniciando ou recebendo IA
com Tscore ~-2.0 e sem fator de risco
Tscore entre -1.0 e -1.5
Tscore entre -1.5 e -2.0
Qualquer paciente iniciando ou recebendo IA
com Tscore < -2.0
Pacientes iniciando ou recebendo terapia com
IA com dois dos seguintes fatores de risco:
Tscore < -1.5, idade > 65 anos, baixo índice de
massa óssea ( < 20 kg/m2), história familiar de
fratura de costelas, história individual de
fragilidade óssea e fratura após 50 anos, uso oral
de corticosteroides por mais de 6 meses e
fumantes
Fonte: Hadji et al.140
142
Tratamento
Receber cálcio e vitamina D
suplementares
Monitorar a cada 1 a 2 anos para
alterações de fatores de risco e
densidade mineral óssea (BMD)
Screening anual
Checar níveis de vitamina D; considerar
terapia com bifosfonatos dependendo
dos fatores de risco
Receber terapia com bifosfonatos
Receber terapia com bifosfonatos. A
BMD deve ser monitorada a cada 2
anos, e o tratamento deve ser
continuado por pelo menos 2 anos e
possivelmente por um tempo maior,
caso haja continuidade da terapia com
IA
Analgésicos adjuvantes
seada em agonistas LHRH para câncer de mama e de
próstata) e efeito antitumoral com benefício na sobrevida
do paciente. O tempo de tratamento não está completa
mente definido. 124
Como a excreção é renal, podem ser utilizados na in
suficiência renal com ajuste da dose conforme a depura
ção de creatinina.
Os efeitos colaterais incluem: náuseas, vômitos, dores
abdominais, hipocalcemia transitória, hipofosfatemia, re
dução do paratormônio sérico, proteinúria, insuficiência
renal, reação no local de infusão, diarreia (se o uso for
VO) e osteonecrose de mandíbula. A osteonecrose tem
sido associada exclusivamente ao uso de pamidronato e
de zoledronato, e está relacionada com o uso dos bifosfo-
natos IV por tempo superior a 35 infusões.144 A incidên
cia em pacientes com câncer é de 6 a 7%.145
A Associação Americana de Odontologia (ADA) reco
menda realização de radiografia panorâmica da mandíbu
la e avaliação dentária antes da introdução de um bifosfo
nato. No caso de surgimento de problemas odontológicos
143
Manual de tratamento da dor
durante o uso de bifosfonatos, sua administração deve ser
interrompida 1 mês antes do início do tratamento odonto
lógico e reintroduzida após a resolução do quadro.
O principal objetivo do tratamento ósseo é o alívio da
dor, porém, associado aos bifosfonatos, além do trata
mento específico da causa da lesão, pode ser necessária
uma abordagem ortopédica ( curetagem ou ressecção de
lesão, seguida de estabilização com síntese e cimento ós
seo ou reconstrução com endopróteses). Podem ser asso
ciados também radioterapia e, por último, até samá
rio-153.
Outras opções de tratamento paliativo da dor óssea são:
samário-153 EDTMP, estrôncio-89 e rênio-186 HEDP.
Os bifosfonatos mais usados, com as doses recomenda
das e as apresentações comerciais, estão demonstrados na
Tabela 16.
Anticorpo monoclonal anti-RANKL
Uma nova classe terapêutica é a dos anticorpos monoclo
nais dirigidos ao ligante do RANK, molécula-chave no
processo de ativação dos osteoclastos.
144
Analgésicos adjuvantes
O denosumabe reduz o risco de fraturas vertebrais e
não vertebrais entre mulheres na pós-menopausa com
risco de osteoporose. No Brasil, o produto já está dispo
nível para o tratamento da osteoporose (Prolia®) e tem
sua apresentação para metástases ósseas (Xgeva®) já sub
metida à aprovação. 146,147
• Prolia® 60 mg solução injetável: posologia habitual: se
ringa de 60 mg, se, a cada 6 meses. Os pacientes devem
receber suplemento com cálcio e vitamina D.
• Xgeva® 120 mg solução injetável: indicado para pre
venção de ocorrências ósseas (fraturas patológicas, ra
diação, compressão medular ou cirurgia) em adultos
com metástases ósseas de tumores sólidos. Posologia:
120 mg, se, a cada 4 semanas. É necessário administrar
a todos os doentes suplementos de pelo menos 500 mg
de cálcio e 400 ui de vitamina D (exceto em caso de hi
percalcemia).
145
Manual de tratamento da dor
Tabela 16 Bifosfonatos
Bifosfonatos mais usados Dose
Ácido zoledrônico 4mg
Pamidronato dissódico 15 a 90 mg
Clodronato dissódico 1.600 mg VOe 1.500 mg IV
Calcitonina 100 a 400 ui/dia
Alendronato 1 O mg/dia ou 70 mg, 1 x/semana
lbandronato 150 mg, 1 x/mês
Risedronato e outros 35 mg, 1 x/semana ou 150 mg, 1 x/mês
comp.: comprimido(s); caps.: cápsula(s); fr.: frasco; amp.: ampola; SF: soro fisiológico; SG: soro
glicosado.
Fonte: arquivos da autora
146
Analgésicos adjuvantes
Apresentações comerciais (mais usadas)
Zometa®: fr.-amp. de 4 mg. Diluir em SF 0,9% ou SG 5%200 ml, IV, em 15 min, a cada 3 ou 4 semanas
Pamidronato de sódio®: fr.-amp. de 15, 30, 60 e 90 mg. Dose indicada para metástases ósseas: 90 mg. Reconstituir com o diluente do produto e diluir em SF 0,9% ou SG 5% 250 a 1.000 ml em tempo de infusão superior a 3 h, a cada 3 ou 4 semanas. Obedecer rigorosamente o tempo de infusão para evitar toxicidade renal
Bonefós®: cáps. de 400 mg; amp. (5 ml) de 300 mg e (25 ml) de 1.500 mg. Para hipercalcemia maligna: 300 mg/dia diluídos em SF 0,9% ou SG 5% com infusão superior a 2 h em dias consecutivos até obter calcem ia normal. Não prolongar por mais de 7 dias ou 1.500 mg diluídos em SF 0,9% ou SG 5%, 400 a 1.000 ml em 4 h, a cada 3 a 4 semanas
Miacalcic®: spray nasal que libera doses de 200 ui; amp. (0,5 ml) com 50 ui; amp. (1 ml) com 100 ui. Posologia para dor óssea: 100 a 200 ui, IV (diluído em SF 0,9%) ou SC. Spray nasal 200 a 400 ui/dia (doses maiores que 200 ui devem ser divididas). O tratamento pode durar até que se desenvolva o efeito analgésico completo. Para terapia contínua, reduzir a posologia diária e/ou prolongar o intervalo entre as administrações. Para hipercalcemia: 5 a 10 ui/kg/dia, em 500 ml de SF em 6 a 8 h
Endronax® e Fosamax®: comp. de 1 O e 70 mg.lndicados, sobretudo, para tratamento da osteoporose em mulheres após a menopausa Osteonan®: comp. de 70 mg
Bonviva®: comp. de 150 mg
Actonel®: comp. de 35 e 150 mg.lndicados, sobretudo, para tratamento da osteopenia/ osteoporose
147
Manual de tratamento da dor
Anti-histamínicos
Além do efeito antialérgico, têm ação antiemética, antico
linérgica, antiespasmódica, analgésica e sedativa leve. Hi
droxizina oral é utilizada para controlar as náuseas e a
ansiedade em pacientes com dor crônica. Anti-histamíni
cos, como a cipro-heptadina e o pizotifeno, são utilizados
na prevenção da enxaqueca.
Os dados da Tabela 17 relacionam os anti-histamínicos
usados como adjuvantes no tratamento da dor ou como
profiláticos.
Tabela 17 Anti-histamínicos
Anti-histamínicos Dose usual
Hidroxizina
Prometazina
Cipro-heptadina
Pizotifeno
Fonte: arquivos da autora.
148
25a100mg
3 a 4 x/dia
25 a 50 mg
2 a 3 x/dia
4mg3 a
4 x/dia
0,5 mg 1 a 3 x/dia
Apresentações comerciais mais usadas
Hixizine®: comp. de 25 e 50 mg;
solução oral de 1 mg/ml
Fenergan® e Prometazina®: comp. de
25 mg; amp. de 50 mg/2 ml
Cobavital®: comp. de 4 mg; xarope de
4mg/5 ml
Sandomigran®: drágea de 0,5 mg
Analgésicos adjuvantes
Antieméticos
São importantes como adjuvantes na dor pós-operatória.
A êmese é um dos fatores que mais causam dor no pós-, .
-operator1o.
Psicoestimulantes148'149
Durante o tratamento analgésico crônico, a sedação pode
ser controlada com psicoestimulantes, como cafeína, me
tilfenidato, mazindol e anfepramona. Eles podem causar,
sobretudo, insônia, agitação, irritabilidade, nervosismo,
falsa sensação de bem-estar e taquicardia. Alterações do
sono (depois dos efeitos estimulantes) podem ocorrer,
como sonolência, fadiga ou depressão. Raramente os psi
coestimulantes são usados na prática clínica. Devem ser
utilizados por profissionais experientes no tratamento
da dor.
Outros
Outros fármacos adjuvantes podem ser utilizados em situa
ções especiais, como os exemplos estudados a seguir.
149
Manual de tratamento da dor
Antagonista dos receptores NMDA
Bloqueiam o canal iônico do receptor NMDA, impedindo
a saída do magnésio e a entrada de cálcio no neurônio,
reduzindo, assim, a resposta dos neurotransmissores ex c i
tatórios. 150 São exemplos:
• cetamina: anestésico utilizado em intervenções diagnósti-. , .
cas e c1rurg1cas;
• dextrometorfano: seu principal uso é a supressão da tosse;
• amantadina: é um antiparkinsoniano e parece ser eficaz
nas neuropatias.
Agonistas e antagonistas adrenérgicos
Indicados para a profilaxia da enxaqueca e a síndrome
complexa de dor regional.49,151 São exemplos:
• agonista alfal adrenérgicos: prazosina;
• agonistas alfa2 adrenérgicos: clonidina e tizanidina;
• bloqueadores: propanolol, metropolol e atenolol.
150
Analgésicos adjuvantes
Agonistas e antagonistas da serotonina152,153
• Triptanos: indicados nas crises agudas de enxaqueca e
cefaleias em salvas.
• Metisergida: indicada para cefaleias em salvas e síndro
me carcinoide, e na prevenção das enxaquecas.
• Ergotamina: indicada para profilaxia da enxaqueca e da
cefaleia em salvas. Também é utilizada para estímulo da
contração uterina.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Indicados na profilaxia da enxaqueca, cefaleia em salvas,
dor isquêmica, entre outras. São exemplos: flunarizina,
verapamil e nifedipino/nimodipino.
Capsaicina
Para uso tópico, é indicada na dor neuropática do câncer,
nas neuropatias diabética e pós-herpética, nas neuralgias
do trigêmeo e nas artralgias. 154
Toxinas botulínicas
Assunto amplo que não será abordado neste Manual.
151
Analgésicos adjuvantes
Agonistas e antagonistas da serotonina152,153
• Triptanos: indicados nas crises agudas de enxaqueca e
cefaleias em salvas.
• Metisergida: indicada para cefaleias em salvas e síndro
me carcinoide, e na prevenção das enxaquecas.
• Ergotamina: indicada para profilaxia da enxaqueca e da
cefaleia em salvas. Também é utilizada para estímulo da
contração uterina.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Indicados na profilaxia da enxaqueca, cefaleia em salvas,
dor isquêmica, entre outras. São exemplos: flunarizina,
verapamil e nifedipino/nimodipino.
Capsaicina
Para uso tópico, é indicada na dor neuropática do câncer,
nas neuropatias diabética e pós-herpética, nas neuralgias
do trigêmeo e nas artralgias. 154
Toxinas botulínicas
Assunto amplo que não será abordado neste Manual.
151
É recomendável associar ao tratamento medicamentoso,
se necessário, ou a critério médico, outros tratamentos com
plementares, p.ex.:
• Tratamento fisiátrico: alivia a dor, promove a reabilita
ção física e melhora a qualidade de vida, além de propor
cionar reintegração social.
• Acupuntura.
• Tratamentos alternativos: aromaterapia, reflexologia,
florais de Bach, mesoterapia, fitoterapia, musicoterapia,
entre outros.
153
• •
O tratamento invasivo é indicado somente quando os mé
todos não invasivos são ineficazes ou pouco eficazes, e
quando ocorre intolerância ou toxicidade inaceitáveis.
Os tipos de tratamento invasivo são descritos a seguir.
Analgesia regional
• Anestésicos locais por via IV ou injeções em pontos de
gatilho.
• Opioides espinhais.
155
Manual de tratamento da dor
Bloqueios simpáticos e neurólises
• Bloqueio de plexo celíaco.
• Bloqueio do gânglio estrelado.
• Bloqueio do plexo hipogástrico.
• Bloqueio simpático lombar.
Tratamento neurocirúrgico funcional da dor
• Procedimentos neuroablativos: simpatectomias, rizoto
mias, cordotomias, mielotomias, talamotomias, hipofi
sectomias, neurotomias, entre outros.
• Procedimentos de neuroestimulação: estimulação elé
trica do SNC.
• Procedimentos de neurorreposição: dispositivos para
administração de analgésicos no SNC.
• Procedimentos de neurorrestauração: descompressões
nervosas.
• Considerações especiais: dor neuropática intratável.
156
/ / .
A dor pós-operatória, diferentemente da dor intraopera
tória que é totalmente controlada, não recebe a mesma
atenção, pois nem sempre é bem avaliada e tratada.
Dependendo do procedimento cirúrgico, as dores no
pós-operatório podem variar de leves a muito intensas e
de curta a longa duração, e seus principais sintomas são:
dor ao movimento (99%), inquietação ou medo (91 %),
dor em repouso na ferida operatória ( 91%), cefaleia ( 19%),
náusea e vômito (7%) e meteorismo (3%).155
O tratamento apropriado para a dor pós-operatória re
duz a incidência de complicações, os dias de hospitaliza
ção e os custos.
157
Manual de tratamento da dor
Plano para o tratamento da dor pós-operatória
O plano adequado de tratamento da dor requer:
• Organização e treinamento dos profissionais envolvidos
(anestesistas, cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e
outros especialistas).
• Avaliação pré-operatória, que inclui todas as informa
ções necessárias para o tratamento da dor pós-operató
ria.156 É preciso esclarecer ao doente a respeito da cirur
gia a qual será submetido, sobre a dor pós-operatória e
o uso de analgésico para o tratar, de acordo com a inten
sidade. Além dos procedimentos pré-operatórios, infor
mar também o tempo previsto de internação e sobre os
curativos. As informações e o controle adequado da dor
reduzem a ansiedade dos pacientes, ajudam a melhorar
os resultados e propiciam o retorno mais rápido às a ti vi
dades diárias.
• Avaliação e mensuração da dor (ver escalas da Figura 2).
• Analgesia sistêmica: os analgésicos devem ser adminis
trados regularmente, e não só quando necessários. Tam
bém deve ser incluída analgesia suplementar para recor-
158
Dor pós-operatória
rência da dor. À medida que a dor vai sendo controlada,
o regime de administração regular poderá ser substituí
do pelo regime de utilização, quando necessário, redu
zindo os riscos de efeitos colaterais.
• Mobilização precoce.
• Tratamento de náuseas e vômitos.
• Fisioterapia.
O controle efetivo da dor pós-operatória requer um
analgésico com ação de rápido início e de longa duração.
Os medicamentos mais utilizados no pós-operatório são:
AINHs, acetaminofeno, opioides fracos e fortes, espasmo
líticos e sedativos.
O mecanismo de ação dos anti-inflamatórios pode ser
visto a partir da página 43 deste livro. A sensibilização pe
riférica dos nociceptores ocorre pela elevação dos níveis
de prostaglandinas nos tecidos inflamados. As prostaglan
dinas são produzidas pela COX-2, que é induzida em res
posta aos estímulos inflamatórios nos sítios de lesão teci
dual. Incisões cirúrgicas de tecidos moles, ossos e outros
eventos perioperatórios podem também induzir alterações
159
Manual de tratamento da dor
prolongadas na função neural central, que contribuem pa
ra a dor pós-operatória subsequente. 157 Cirurgia também
induz a expressão da COX-2 no SNC. Os AINHs que ini
bem inespecificamente a ciclo-oxigenase (COX), como,
por exemplo, o naproxeno ou o ibuprofeno, são analgési
cos comumente usados no tratamento da dor pós-opera
tória. 158 No entanto, a administração oral não é apropriada
para pacientes com condições agudas dolorosas, que re
querem um rápido início de analgesia, ou que não conse
guem engolir a medicação, ou são intolerantes a formula
ções orais, e também em razão da presença de íleo
paralítico e vômitos do pós-operatório imediato. Nesses
casos, é preferível um analgésico injetável.159
A via IV é a mais adequada para o período pós-operató
rio. A via IM pode ser utilizada, embora haja o desconfor
to das injeções e a variabilidade de latência, intensidade e
duração da analgesia; por isso, muitas vezes, a via IM é
inapropriada para o controle rápido da dor pós-operató
ria. Existem outras opções, como cateteres implantáveis
via se e via espinhal (para dores intensas e refratárias ou
contraindicações para medicações sistêmicas).
160
Dor pós-operatória
Outra opção é a analgesia controlada pelo paciente (ACP).
Trata-se de um conceito de analgesia que usa um disparador
e uma bomba microprocessada para infusão de analgésicos
via SC, IV ou peridural. Isso permite que o próprio paciente
controle a administração do fármaco. As vantagens da ACP
são a antecipação da analgesia para tratar a dor episódica e a
sensação de controle da dor, além de evitar o longo tempo
de preparo de analgésicos pela enfermagem. 160
Em relação aos AINHs, a eficácia analgésica e anti-infla
matória ocorre em consequência da inibição da COX-2;
porém, a inibição plaquetária e os efeitos adversos no trato
gastrointestinal superior (como ulceração e sangramento)
são causados pela inibição não específica da COX-1. 46 Di
ferente dos AINHs não específicos que inibem a COX-1,
os inibidores específicos da COX-2, em concentrações te
rapêuticas, poupam a COX -1 e, por isso, têm um melhor
perfil de tolerabilidade e segurança no trato gastrointesti
nal superior, e clinicamente não afetam a função plaquetá
ria.47A8 Ressalta-se que pode ocorrer também interação
entre os AINHs e anticoagulantes, aumentando o risco de
sangramento.
161
Manual de tratamento da dor
Procedimentos cirúrgicos pouco agressivos
ou dores leves ou moderadas {Figura 11)
Procedimentos . , . Opioides fortes
neuroc1 ru rg 1cos
AINHs
AINHs com ou sem adjuvantes, terapias
físicas e terapias com porta mentais
Opioides fracos
Qpjoides fracos com ou sem adjuvantes,
terapias físicas e terapias
comporta mentais
Opioides fortes com ou sem adjuvantes,
terapias físicas e terapias
comporta mentais
Figura 11 Escada analgésica da OMS modificada
Arte gráfica: Fauzia F. Na i me e Angelo Afonso Leme de Lima.
Fonte: modificada e adaptada de WH030, MigueP1 e Krames32•
Para dores leves, os AINHs (inespecíficos ou inibidores
da COX-2) produzem alívio satisfatório isoladamente ou
podem ser associados a opioides fracos para dores modera
das. Ver recomendações de dosagens nos dados da Tabela 2.
O parecoxibe é o primeiro inibidor da COX-2 injetável
(IV/IM), com pico plasmático de 30 minutos após admi
nistração IV e dentro de 1 hora após administração IM. 161
162
Dor pós-operatória
Essa medicação vem demonstrando eficácia analgésica em
pacientes após laparotomias, cirurgias ortopédicas (qua
dril e joelho), cirurgias na cavidade oral, colecistectomias
laparoscópicas, entre outras.162-166 O parecoxibe não tem
efeito na agregação plaquetária e está associado a menor
incidência de úlceras gastroduodenais em doses-padrão,
quando comparado com diclofenaco, naproxeno e ibupro
feno.167-169 A dosagem analgésica total de parecoxibe de 40
mg, 2 vezes/ dia, administrada com heparina não fraciona
da, não afeta os parâmetros de coagulação e, diferente
mente dos AINHs não específicos, ele pode ser adminis
trado em pacientes que recebem tromboprofilaxia e
naqueles em recuperação de procedimentos cirúrgicos in
vasivos com alto risco de sangramento.49
O parecoxibe foi aprovado para o tratamento a curto pra
zo da dor pós-operatória na União Europeia com a dose
inicial de 40 mg IV ou IM.49 Recomenda-se utilizar por 2 a
5 dias, pois em tempo curto não ocorre aumento significa
tivo de efeitos colaterais. No Brasil, o parecoxibe (Bextra®) é
indicado para dor pós-operatória, por 2 a 5 dias (de acordo
com a Anvisa), na dose máxima de 80 mg; e para cólica
163
Manual de tratamento da dor
renal aguda, na dose de 40 mg, rv, dose única. Portanto, se
houver risco de doença péptica, recomendam-se os inibi
dores específicos da COX-2, a dipirona ou o acetaminofe
no. Na prevenção de úlceras pépticas em pacientes de alto
risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 é utilizar
AINHs inespecíficos concomitantemente com inibidores
da bomba de próton. Tal associação, entretanto, não forne
ce proteção contra danos causados por AINHs não especí
ficos no trato gastrointestinal inferior. 50-51
Inibidores da COX-2 têm sido também associados com
aumento da incidência de efeitos cardiovasculares, que po
dem se manifestar como infarto agudo do miocárdio
(IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e acidente
vascular encefálico (AVE).170,171 Recomendações recentes
sugerem que seja avaliado o risco de eventos trombóti
cos em pacientes nos quais se cogita usar inibidores da
COX-2 para o tratamento da dor pós-operatória. 172
Reações de hipersensibilidade e outras mais sérias, como
reação de Stevens-Jonhson e eritema multiforme, podem
ocorrer mais frequentemente com o uso de valdecoxibe
do que com outros inibidores da COX-2.173
164
Dor pós-operatória
Estudos clínicos que avaliaram o papel dos inibidores
seletivos da COX-2 em pacientes com asma induzida por
Aspirina® demonstraram que essas drogas não afetam a
função respiratória.174
AINHs convencionais e inibidores da COX-2 têm como
desvantagens o aumento do risco de hepatotoxicidade, o pre
juízo da função renal e o aumento da pressão arterial.175,176
Medidas gerais do pós-operatório
1. Para evitar empachamento gástrico:
• metoclopramida 1 O mg, IV, a cada 6 horas inicial
mente e depois VO;
• domperidona 10 mg (antiemético e gastrocinéti
co), 10 a 15 minutos antes das refeições.
2. Para evitar epigastralgia, gastrite e úlcera: inibidores
H2: omeprazol (10 a 20 mg, 2 a 3 vezes/dia).
3. Para evitar obstipação intestinal e prurido: ver pági
nas 104 a 115.
4. Para evitar retenção urinária:
• sonda vesical de alívio;
• cloreto de betanecol (Liberan®) -comprimidos de
5, 10 e 25 mg: indicado para retenção urinária não
165
Manual de tratamento da dor
obstrutiva (funcional) aguda pós-operatória e
pós-parto, e retenção urinária causada pela atonia
neurogênica da bexiga. Administrar com estôma
go vazio (2 horas após as refeições), para evitar a
ocorrência de náuseas e vômitos. Para adultos, a
dose usual é de 10 a 50 mg, 3 a 4 vezes/dia. A
solução estéril se tem dose usual de 1 mL (5 mg),
embora alguns pacientes respondam satisfatoria
mente a doses menores, como 0,5 mL (2,5 mg). Os
efeitos colaterais são raros com administração VO
e mais comuns com administração se (dor abdo
minal, náuseas e aerofagia, diarreia, barbarismos
e salivação, urgência urinária, cefaleia, hipotensão
com taquicardia reflexa, resposta vasomotora, ru
bor, sensação de calor nas faces, sudorese, bronco
constrição, ataque asmático, lacrimação e miose).
Procedimentos cirúrgicos agressivos
ou dores intensas
Para dores intensas, os opioides fortes de ação curta são a
primeira escolha, sendo a morfina o medicamento mais
166
Dor pós-operatória
utilizado. A administração deve ser feita de forma regular
e titulada de acordo com a intensidade da dor. Poucos estu
dos têm avaliado um regime apropriado. Uma maneira de
administrar é iniciar com 2 a 3 mg diluídos em 5 mL de
soro fisiológico (SF) a 0,9%, a cada 15 minutos, e depois a
cada 1 hora, de forma a obter uma concentração analgésica
efetiva e manter os níveis séricos estáveis. Para se atingir
uma concentração analgésica efetiva mínima, são necessá
rias aproximadamente 1 a 2 administrações de 3 mg de
morfina a cada 30 minutos, por 2 horas. Para infusão con
tínua, iniciar com 0,1 mg/minuto (6 mg/hora) e reduzir
para a metade após 30 minutos para manutenção (aumen
tar ou reduzir a velocidade de infusão, se necessário). Ou
tra forma de administração da morfina pode ser vista na
Figura 12.177'178
Mais de 90% dos pacientes têm alívio da dor usando um
protocolo de titulação de morfina. A dose média necessá
ria para obter alívio é de 12 mg, após uma média de qua
tro bolus. 51 A morfina deve ser suspensa se o paciente
evoluir com sedação, frequência ventilatória 2:: 12 rpm,
saturação de oxigênio :::; 95% ou eventos adversos sérios,
167
Manual de tratamento da dor
como alergia, hipotensão e vômitos severos. A adminis
tração de pequenos bolus de morfina aumenta o tempo
de alívio da dor e diminui o risco de eventos adver
sos.51,170,179 Deve-se ter cautela ao usar a morfina em pa-
cientes idosos e obesos.
I
I
I
I /
/ /
-
Avaliação inicial da dor
-...
' , ... , -- ----------
.... ' ' ' ' ' \
\
\
I
Morfina em bolus 2 ou 3 mg
Monitorar nível de consciência, frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial e oximetria de pulso
Figura 12 Escala visual analógica: VAS < 30 mm =dor leve;
VAS <50 e~ 30 =dor moderada e VAS ~ 50 mm =dor forte
Fonte: Aubrum et al.177,178
168
Dor pós-operatória
Muitas vezes, o uso de opioides como a petidina (dolan
tina) é satisfatório; mas, com frequência, é acompanhado
por efeitos adversos como depressão respiratória, náuseas,
vômitos, constipação, retenção urinária, se dação e dimi
nuição da pressão arterial, conduzindo, assim, a uma re
cuperação mais lenta dos pacientes. 180
Todavida, se forem utilizados, deve-se iniciar a adminis
tração com 20 a 30 mg a cada 15 minutos e depois a cada
1 hora, de forma semelhante à administração da morfina.
Para se atingir uma concentração analgésica efetiva míni
ma são necessários, aproximadamente, 30 mg de meperi
dina a cada 30 minutos, por 2 horas. Para infusão contí
nua, iniciar com 1 mg/minuto durante 30 minutos e
depois 0,5 mg/minuto para manutenção.
Há um interesse recente na oxicodona, baseado na sua
farmacocinética e sua farmacodinâmica favoráveis, espe
cialmente no SNC. Apresenta biodisponibilidade oral de
60 a 87%, exerce potente efeito analgésico e, por não ter
efeito teto, é mais potente do que a morfina (relação 1:2)
e apresenta menos efeitos colaterais (p.ex., constipação e
depressão respiratória). 181
169
Manual de tratamento da dor
A buprenorfina é um agonista parcial de altíssima afi
nidade para o receptor mu, indicado para alívio da dor
moderada a intensa. A dose inicial recomendada é de um
comprimido de 0,2 mg, SL, a cada 8 horas. Por via IV,
iniciar com 0,3 a 0,6 mg, a cada 6 a 8 horas. Ocasiona mais
náuseas, vômitos e obstipação que a morfina.
A nalbufina pode ser usada para alívio da dor pós-ope
ratória de moderada a intensa, porém existem outras op
ções melhores. Apresenta efeito teto quanto à analgesia e
depressão respiratória.
Recomendações de analgesia sistêmica
para procedimentos específicos baseados
em evidências174
As recomendações a seguir são pautadas pelo Procedure
Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) .182
1. Ligantes das subunidades alfa-2-delta (gabapentinoi
des): o papel da gabapentina no tratamento da dor
neuropática crônica é bem estabelecido, porém sua
função para a dor pós-operatória ainda não está bem
170
Dor pós-operatória
definida. Vários estudos mostram que a gabapentina
ajuda a reduzir a dor pós-operatória, diminuindo
também o uso de opioide e as náuseas.183,184 Entretan
to, estudos adicionais são necessários antes de se re
comendar doses específicas ou regimes para admi
nistração (doses únicas ou doses repetidas); além
disso, a gabapentina tem sido associada à sedação. 185
2. Inibidores da COX-2 seletivos: parecoxibe 20 a 40 mg,
IV, a cada 12 horas, por 2 a 5 dias, reduz o consumo de
analgésico suplementar quando comparado a placebo,
mas não diminui isoladamente a dor pós-operatória
em grandes cirurgias.186 Inibidores da COX-2 devem
ser associados a opioides fortes para dores intensas e a
opioides fracos para dores leves a moderadas.
3. Anti-inflamatórios convencionais devem ser utiliza
dos associados a opioides fortes para dores intensas e
a opioides fracos para dores moderadas. Não indicar
para pacientes com aumento do risco de sangramen
to e úlceras gastroduodenais.
4. Opioides fortes são recomendados em função da efi
cácia analgésica em reduzir dores intensas no período
171
Manual de tratamento da dor
pós-operatório imediato. Para minimizar a dose de
opioides fortes e os efeitos colaterais associados, re
comenda-se associar inibidores seletivos da COX-2
ou AINHs convencionais (com protetores gástricos).
Metanálise de ensaios clínicos randomizados que fo
ram realizados para avaliar os efeitos colaterais da
morfina demonstraram que a associação de AINHs
diminui a incidência de náuseas, vômitos e sedação,
mas não de prurido, retenção urinária ou depressão
respiratória induzidos pela morfina. 187
5. Opioides fracos são recomendados com base em evi
dências de sua eficácia analgésica em cirurgias gine
cológicas e abdominais, entre outras. Devem ser as
sociados a inibidores seletivos da COX-2 ou AINHs
convencionais, junto com paracetamol, para dores
moderadas e de baixa intensidade tardia do pós-ope-, .
rator1o.
6. O paracetamol pode ser usado para dores leves a
moderadas em combinação com AINHs convencio
nais ou inibi dores da COX-2. Isoladamente não é
recomendado para dores fortes. Os limitados dados
172
Dor pós-operatória
disponíveis também sugerem que a adição de para
cetamol (mínimo de 1.000 mg) aos AINHs pode
conferir eficácia analgésica adicional, comparada
com o uso de paracetamol isoladamente. É uma al
ternativa viável, sobretudo pela baixa incidência de
efeitos adversos, e deve ser escolhida de preferência
para pacientes de alto risco. Pode ser apropriado
combinar paracetamol aos AINHs, mas estudos fu
turos são necessários, principalmente após cirurgias
de grande porte, com foco específico em um poten
cial aumento dos efeitos colaterais de seu uso combi
nado.188 Em uma revisão sistêmica de vários procedi
mentos cirúrgicos, o uso de paracetamol associado a
AINHs não mostrou benefício significativo quando
comparados com anti-inflamatório isoladamente
para redução dos escores de dor forte em cirurgias
ortopédicas e ginecológicas. Entretanto, um benefí
cio significativo foi visto para dores de menor inten
sidade associadas com operações dentárias. 189
7. Não são recomendados antagonistas dos receptores
NMDA.
173
Manual de tratamento da dor
8. Ao utilizar anti-inflamatórios, avaliar individualmen
te cada paciente quanto ao risco de complicações, co
mo sangramento, história de úlcera gastroduodenal,
morbidade cardíaca e funções renal e hepática.
Recomendações de procedimentos específicos
baseados no PROSPECT182
1. Histerectomia abdominal:
• Dores fortes: opioides fortes + inibi dores da COX -2
seletivos ou não seletivos (associar inibidores da
bomba de próton aos AINHs não seletivos).
• Dores leves a moderadas: opioides fracos + para
cetamol e inibi dores da COX-2 seletivos ou não
seletivos.
2. Ressecção colônica:
174
• Dores fortes: opioides fortes + inibidores da COX-
2 seletivos ou não seletivos são a primeira escolha
pela alta intensidade da dor pós-operatória.
• Dores leves a moderadas: opioides fracos + para
cetamol e inibi dores da COX-2 seletivos ou não
seletivos.
Dor pós-operatória
3. Cirurgia hemorroidária:
• Dores fortes a moderadas (VAS ~ 30 mm): opioi
des fortes + paracetamol e inibi dores da COX-2
seletivos ou AINHs convencionais.
• Dores leves a moderadas (VAS <50 mm): opioides
fracos + paracetamol e inibi dores da COX-2 seleti
vos ou AINHs convencionais.
4. Herniorrafia:
• AINHs convencionais ou inibidores seletivos da
COX-2 + paracetamol.
• Opioides fracos são recomendados com base em
sua eficácia analgésica quando AINHs convencio
nais e inibidores seletivos da COX-2 + paraceta
mol não são suficientes ou são contraindicados.
• Opioides fortes não são recomendados para a anal
gesia de primeira linha (embora haja evidências
de que sejam efetivos) pelos efeitos colaterais que
podem retardar a deambulação precoce. São reco
mendados para a analgesia de resgate de dor se
vera associados aos AINHs ou inibidores seletivos
da COX-2.
175
Manual de tratamento da dor
5. Colecistectomia laparoscópica:
• AINHs convencionais ou inibidores seletivos da
COX-2 + paracetamol.
• Opioides fracos não são recomendados para anal
gesia de rotina pelos efeitos colaterais ocasionados
durante a recuperação. São recomendados para
analgesia de resgate para dores de baixa a moderada
intensidade em adição ao uso de outros agentes.
• Opioide fortes não são recomendados para anal
gesia de rotina pelos efeitos colaterais durante a
recuperação. São recomendados para analgesia de
resgate para dores intensas em adição ao uso de
outros agentes.
6. Cirurgias de mama (não estéticas):
176
• Dores fortes (VAS 2:: 50 mm): opioides fortes+ ini
bidores da COX-2 seletivos ou não seletivos.
• Dores leves a moderadas: opioides fracos + parace
tamol e inibidores da COX-2 seletivos ou não sele
tivos ou para analgesia de resgate para dores de bai
xa a moderada intensidade (VAS <50 mm) quando
AINHs convencionais junto com inibidores COX-2
seletivos são insuficientes ou contraindicados.
Dor pós-operatória
7. Toracotomias:
• Opioides fortes (VAS 2 50 mm) em razão de dor
intensa são administrados de forma convencional
ou pela ACP, se as técnicas analgésicas regionais
falharem ou não forem passíveis de aplicação. Ini
bidores seletivos da COX-2 são recomendados
com base nas evidências de que fornecem analge
sia pós-operatória similar aos AINHs convencio
nais com menos efeitos colaterais.
• Opioides fracos são recomendados para controle
da dor pós-operatória moderada (VAS 2 30 e < 50
mm) ou leve (VAS < 30 mm) no período pós-ope
ratório tardio somente se os inibidores seletivos da
COX-2 ou AINHs convencionais + paracetamol
forem insuficientes ou contraindicados.
8. Artroplastia total do quadril:
• Dores fortes (VAS 2 50 mm): opioides fortes+ ini
bidores da COX-2 seletivos ou não seletivos + pa
racetamol. O paracetamol é recomendado em
todas as intensidades de dor, pois reduz a necessi
dade de analgésicos suplementares imediatamente
após artroplastia total do quadril.
177
Manual de tratamento da dor
• Opioides fracos para dor pós-operatória modera
da (VAS ~ 30 e< 50 mm) ou leve (VAS < 30 mm)
no período pós-operatório tardio são indicados
somente se os inibidores seletivos da COX-2 ou os
AINHs convencionais + paracetamol forem insu
ficientes ou contraindicados.
• Corticosteroides não são recomendados em razão
das limitadas evidências mostrando ineficácia.
9. Artroplastia total do joelho:
• Dores fortes: opioides fortes+ inibidores da COX-2
seletivos ou não seletivos.
• Opioides fracos para dor pós-operatória modera
da (VAS::; 30 e< 50 mm) ou leve (VAS < 30 mm)
no período pós-operatório tardio são indicados
somente se os inibidores seletivos da COX-2 ou os
AINHs convencionais + paracetamol forem insu
ficientes ou contraindicados.
Existem inúmeros procedimentos anestésicos disponí
veis para analgesia pós-operatória, desde a infiltração da
ferida cirúrgica até a instalação de cateteres peridurais ou
intratecais de demora, mas tais procedimentos invasivos
não fazem parte do escopo deste Manual.
178
/ .
A International Association for the Study o f Pain (IAsP)
definia dor neuropática como aquela iniciada ou causada
por uma lesão primária ou disfunção no sistema nervo
so.190 Mais recentemente, foi redefinida como "dor que
ocorre em consequência direta de uma lesão ou doença afe
tando o sistema somatossensitivo': 191
A dor neuropática pode decorrer de várias etiologias. A
Tabela 18 descreve os tipos de dor neuropática.
A prevalência de dor neuropática em oncologia é de 9 a
31%, e geralmente é uma dor crônica. 194 Pode ser ocasio
nada por compressão de nervos, invasão tumoral direta,
179
Manual de tratamento da dor
Tabela 18 Tipos de dor neuropática
Tipo Exemplo
Tóxica Quimioterapia, radioterapia
Doença metabólica Neuropatia diabética, doença de beribéri (deficiência de vitamina
B1), neuropatia induzida por álcool
Compressão Síndrome do túnel do carpo, tumor
Doenças autoimunes Vasculite neuropática, polineuropatia inflamatória crônica
desmielinizante, neuropatia motora multifocal
Trauma Síndrome do membro fantasma, pós-mastectomia, pós-toracotomia
Infecção Vírus (neuralgia pós-herpética, HIV, síndrome de Guillain-Barré),
doenças parasitárias (doença de Lyme, doença de Chagas,
hanseníase)
Doença hereditárias Esclerose múltipla, doença de Fabry, doença de Charcot-Marie-Tooth,
amiloidose
Fonte: Urch et al.192, Turk et al.193
metástases, síndrome paraneoplásica em consequência do
tratamento (cirurgia, quimioterapia ou radioterapia), in
fecções (fungos, bactérias, vírus), traumas, toxicidade e
inflamação. Os dados da Tabela 19 mostram as principais
neuropatias associadas ao câncer.
Os sintomas da dor neuropática podem ser positivos, de
correntes de sensibilização periférica ou central (parestesias,
180
Dor neuropática
Tabela 19 Neuropatias comuns associadas ao câncer
Neuropatias induzidas por quimioterapia
Dor neuropática resultante de invasão tu moral ou de infiltração/metástases
Pós-cirúrgica (mastectomia, dor do membro fantasma)
Síndrome miastênica de Eaton-Lambert
Linfoma e carcinomas relacionados à neuropatia sensorial
Neuropatia sensorial paraneoplásica
Síndrome de Horner
Neuropatia motora paraneoplásica (rara)
Neuropatia induzida por radioterapia
Fonte: Lema et al.10
disestesias, alodínea, hiperpatia ou hiperalgesia); ou nega
tivos, decorrentes da perda neuronal ou axonal, ocasionan
do déficits sensitivos táteis, térmicos, vibratórios e doloro
sos (hipoestesia e anestesia). 195 Podem ser descritos como
ardor, queimação, formigamento, choques, pontadas, fer
roadas, dormência, prurido, entre outros.
A dor neuropática é de difícil manuseio clínico pela
severidade, cronicidade e resistência aos analgésicos simples
e, muitas vezes, mesmo seguindo todas as recomendações
181
Manual de tratamento da dor
de tratamento, não é possível abordar todas as suas
condições de dor, representando, assim, um grande de
safio.
Para a dor neuropática, existem escalas específicas de
avaliação. A mais apropriada para a população brasileira é
o questionário de dor neuropática 4 (DN4), que diagnos
tica a dor neuropática com base na identificação de uma
lesão no sistema somatossensitivo, relacionando a dor
com características neuropáticas em um região do corpo
onde a lesão ocorre.27
Em 2010, foi publicado o questionário DN4 adaptado
para a língua portuguesa (Tabela 20).28
Os dados da Tabela 2llistam as recomendações sequen
ciais para o tratamento da dor neuropática conforme oCa
nadian Pain Society e o IAsP.
Os dados da Tabela 22 apresentam os regimes de dose
dos agentes selecionados para a dor neuropática.
Para referência das apresentações comerciais mais utili
zadas, ver as tabelas específicas de cada classe terapêutica
listadas anteriormente neste Manual.
182
Dor neuropática
Obs.: dor intratável pode requerer um tratamento com
combinações de antidepressivos, anticonvulsivantes e um
opioide analgésico.
Considerações a respeito dos analgésicos
Se um AT falhar, recomenda-se mudar a administração
para um anticonvulsivante ou vice-versa. Se um AT forne
cer apenas alívio parcial, pode-se acrescentar um anticon
vulsivante. 153
A eficácia dos AT, em geral, é semelhante, considerando
as condições de base, como diabete melito, herpes zóster,
injúria por traumatismo de nervos ou AVE. 198
Aminas secundárias, como nortriptilina e desipramina,
são mais bem toleradas que as aminas terciárias ( amitrip
tilina e imipramina).
Os anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina
proporcionam, além de alívio da dor neuropática, melho
ra da qualidade de vida. 199,200
A carbamazepina permanece como a droga de primeira
escolha para neuralgia do trigêmeo, mas não é recomenda
da para o tratamento da dor neuropática. 201
183
Manual de tratamento da dor
Tabela 20 Questionário para diagnóstico da dor
neuropática (DN4)
Por favor, complete o questionário marcando uma resposta para cada número.
ENTREVISTA COM O PACIENTE
Questão 1. A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?
1. Queimação
2. Sensação de frio dolorosa
3. Choque elétrico
Sim Não
D D
D D
D D
Questão 2. Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na
mesma área de sua dor?
4. Formigamento
5. Alfinetada e agulhada
6. Adormecimento
7. Coceira
184
Sim Não
D D
D D
D D
D D
(continua)
Dor neuropática
Tabela 20 Questionário para diagnóstico da dor
neuropática (DN4) (continuação)
EXAME DO PACIENTE
Questão 3. A dor está localizada em uma área onde o exame físico
pode revelar uma ou mais das seguintes características?
Sim Não
8. Hipoestesia ao toque D D
9. Hipoestesia à picada de agulha D D
Questão 4. Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou
aumentada por:
Sim Não
1 O. Escovação D D
ESCORE
O- Para cada item negativo 1 -Para cada item positivo
Dor neuropática: escore total a partir de 4 de 1 O.
{ ) Dor nociceptiva { ) Dor neuropática
Fonte: Santos et al.28
185
Manual de tratamento da dor
Tabela 21 Recomendações para o tratamento da dor , .
neuropat1ca
Primeira linha
Segunda linha
Terceira linha
Quarta linha
Fonte: Moulin et al.196, Dworkin 197•
186
Canadian Pain Society
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina e nortriptilina
Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina
Carbamazepina (neuralgia do nervo trigêmeo)
lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina: venlafaxina e duloxetina
Adesivos de lidocaína a 5%
Tramado! ou opioides: morfina e oxicodona (exceto metadona)
Canabinoides
Meta dona
lnibidores seletivos da recaptação da serotonina: citalopram e paroxetina (exceto fluoxetina)
Lamotrigina
Topiramato e ácido valproico
Mexiletina
Clonidina
Dor neuropática
IASP
Anti depressivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina e nortriptilina
lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina: venlafaxina e duloxetina
Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina
Adesivos de lidocaína a 5%
Opioides (situações específicas)
Opioides
Tramado!
lnibidores seletivos da recaptação da serotonina: citalopram e paroxetina (exceto ftuoxetina)
Antagonista NMDA
Mexiletina
Capsaicina
Canabinoides
187
Manual de tratamento da dor
Tabela 22 Regimes de doses de agentes selecionados para
dor neuropática
Agente
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, nortriptilina, imipramina e desipramina
Dose de início
10 a 25 mg/dia, aumento semanal de 10 mg/dia
lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina
Venlafaxina 37,5 mg/dia, aumento semanal de 37,5 mg/dia
Duloxetina 60 mg/dia
Anticonvu lsiva ntes
Gabapentina 300 mg/dia, aumento semanal de 300 mg
Pregabalina 75 a 150 mg/dia, aumento semanal de 50 a 150 mg/dia
Carbamazepina 100 mg, 1 x/dia, aumento semanal de 100 a 200 mg/dia
Opioides de liberação controlada
Morfina 15 mg a cada 12 h
Oxicodona 1 O mg a cada 12 h
Fentanil 25 mcg!patch
188
Dose usual de manutenção
50 a 150 mg/dia
150 a 225 mg/dia
60 a 120 mg/dia
300 a 1.200 mg, 3 x/dia
150 a 300 mg, 2 x/dia
200 a 400 mg, 3 x/dia
30 a 120 mg a cada 12 h
20 a 60 mg a cada 12 h
25 a 1 00 mcg/ patch
Dor neuropática
Efeitos colaterais mais frequentes
Sonolência, confusão mental, boca seca, constipação, retenção urinária, ganho de peso e arritmia
Náuseas, tonturas, sonolência, hiper-hidrose, hipertensão e constipação
Sedação, náuseas, constipação, ataxia e boca seca
Sonolência, tontura, edema periférico e borramento visual
Sonolência, tontura, edema periférico e borramento visual
Sonolência, tontura, borramento visual, ataxia, cefaleia, náuseas e rash cutâneo
Náuseas, vômitos e sedação
Tontura e retenção urinária
Constipação
(continua)
189
Manual de tratamento da dor
Tabela 22 Regimes de doses de agentes selecionados para
dor neuropática (continuação)
Agente Dose de início
Outros
Tramado! 50 mg/dia, aumento semanal de 50 mg/dia
Lidocaína
Dronabinol 25 mg, 2 x/dia
Tetra-hidrocanabinol 12 sprays a cada 4 h, máximo de 4 sprays/dia
Fonte: Moulin et al.191
190
Dose usual de manutenção
50 a 150 mg, 4 x/dia
Patches a 5% ou gel aplicados na área dolorosa por 12 h em um período de 24 h
2,5 a 10 mg, 2 x/dia
2 sprays, 4 x/dia
Dor neuropática
Efeitos colaterais mais frequentes
Ataxia, sedação, constipação, tontura e hipotensão ortostática
Tontura, sonolência e euforia
Tontura, fadiga, náuseas e euforia
191
Manual de tratamento da dor
A lidocaína tópica é uma boa opção de analgésico de
segunda linha para pacientes idosos com dor neuropáti
ca focal, como a neuralgia pós-herpética, pois seus efeitos
colaterais são insignificantes.191
A duloxetina mostra significativo alívio da dor na neu
ropatia diabética, e a venlafaxina tem mostrado eficácia em
estudos envolvendo tanto a dor da neuropatia diabética
como a da polineuropatia dolorosa mista.202,203
O papel dos inibidores seletivos de recaptação da seroto
nina no tratamento da dor neuropática não está definido.
Citalopram e paroxetina têm alguma eficácia no tratamen
to da dor da neuropatia diabética, além de efeito antide
pressivo, mas a fluoxetina não apresenta eficácia, somente
o efeito antidepressivo. 204-206
Não se deve associar inibidores seletivos da recaptação
da serotonina e de noradrenalina com antidepressivos
tricíclicos.
A gabapentina e a morfina combinadas conseguem me
lhor analgesia e doses menores de cada droga do que co
mo agentes únicos, porém geram mais efeitos colaterais,
como constipação, sedação e boca seca. 207
192
Dor neuropática
Na literatura, existem poucas evidências do uso dos ca
nabinoides, lamotrigina, topiramato, ácido valproico, clo
nidina, antagonistas dos receptores NMDA, bupropiona,
citalopram, paroxetina, mexiletina e capsaicina tópica para
o alívio da dor neuropática.
Intervenções não medicamentosas também podem ser de
grande ajuda no controle da dor neuropática, como acupun
tura, fisioterapia, tratamento psicológico, entre outros.
Técnicas invasivas devem ser consideradas quando ocor
rem falhas no tratamento medicamentoso. Conforme a Ca
nadian Pain Society, a eficácia dessas técnicas é, geralmen
te, inferior às intervenções medicamentosas.191
O objetivo do tratamento, além do controle da dor, é
preservar a atividade funcional e a qualidade de vida do
indivíduo.
193
. , .
-
(Vera Anita Bifulco)
"Todo mundo é capaz de suportar
urna dor, com exceção
d t ))
e quem a sen e.
William Shakespeare
A dor acompanha o ser humano desde suas origens, ao
longo dos séculos. Dor e sofrimento têm sido, praticamen
te, sinônimos para a mente humana. As mais antigas re
velações da existência do homem na Terra, conhecidas
por meio dos achados de fósseis, pinturas em cavernas e
utensílios de sobrevivência, já traziam informações sobre
a presença da dor. Mais tarde, os primeiros escritos encon
trados também relataram a sua presença nas lesões, dis
funções ou desequilíbrios orgânicos do homem.
Os primeiros tratamentos uniam rituais religiosos, en
cantamentos, magia, amuletos, plantas medicinais, mani-
195
Manual de tratamento da dor
pulações, massagens e aplicações de calor e frio, rituais
que nos dias atuais são considerados uma visão holística
do entendimento e tentativa de controle da dor. Assim co
mo as evidências da dor são claras, são também reconhe
cidos os esforços do homem e da ciência para compreen
dê-la e controlá-la, sendo seu controle um dos maiores
desafios a serem superados.
No câncer, a prevalência e a intensidade da dor variam
de acordo com a localização do tumor, com a presença de
metástases e com o estágio de evolução da neoplasia. Além
disso, também há relação da prevalência de dor com a gra
vidade da doença e sua extensão. Pela sua natureza subje
tiva e individual, a dor precisa ser corretamente avaliada,
pois, caso contrário, seu controle se torna muito difícil.
A palavra dor é utilizada de acordo com o aprendizado
frente às experiências individuais prévias. Cada pessoa a
descreve personalizadamente e dela participam mecanis
mos relacionados aos aspectos discriminativos, às emo
ções e ao simbolismo das sensações em geral. Como sinto
ma ou como doença, é frequentemente objeto da procura • 1\ •
por ass1stenc1a.
196
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
Dor e depressão são achados comuns em pacientes com
câncer. E a interpelação entre os dois sintomas tem se tor
nado objeto de interesse de estudos. A ansiedade e a de
pressão podem afetar tanto a presença como a intensidade
de sintomas físicos que representam formas comuns de
estresse psicológico, podendo piorar a qualidade de vida
do paciente e de seus familiares, além de contribuir para
prolongar períodos de hospitalização.
É imperativa a avaliação de distúrbios afetivos maiores
com decorrentes mudanças de humor, pois, várias vezes, o
paciente se sente confrontado ao ver sua vida ameaçada
por um tratamento direcionado ao câncer. O paciente
encontra-se fadigado, ou vivencia algum tipo de dor, ou
se enxerga de forma fragmentada, mais como "um câncer"
do que como "uma pessoa com câncer':
A dor deve ser entendida como um sofrimento global,
envolvendo os aspectos físicos, emocionais, sociais, fami
liares, econômicos etc. A partir da análise crítica de sua
expressão é que, muitas vezes, o diagnóstico é estabelecido
e as estratégias terapêuticas são implementadas, visando
ao seu controle ou à eliminação das condições causais.
197
Manual de tratamento da dor
Cada dor é única para aquela pessoa, com todas as suas
peculiaridades - sua história, sua criação, sua etnia, sua
personalidade, seu contexto e seu momento.
" [ ... ] Sou mentido pela linguagem. Mas em meu corpo, exilado
da linguagem, algo dói, algo sofre: falo, e as palavras
que digo são um som; sofro. E sou eu:'
Fernando Pessoa
Dor é uma experiência multidimensional e, como tal, tor
na-se necessário receber também uma abordagem multidi
mensional. Em consequência, seu controle também envol
ve múltiplos aspectos e requer a atuação não só do clínico,
mas de uma equipe multiprofissional.
A dor pode suscitar, em muitos casos, expressões de an
gústia, raiva, medo e revolta.
O conceito de dor esteve sempre relacionado puramente
à experiência sensorial, mas Melzack e Casey208 sugeriram,
em 1968, que havia três dimensões psicológicas da dor:
sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e cogniti
va -avaliativa.
198
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
Nessa definição, além do aspecto lesional, há espaço pa
ra que o paciente possa interpretar sua dor como a dor que
realmente sente. Ao ressaltar o aspecto emocional da dor,
surge o indivíduo com sua singularidade. A dor é uma ex
periência única e intransferível. "A dor é minha, não é de
mais ninguém. [ ... ] A dor é de quem tem:'
Aspectos de ordem psicológica interferem no limiar de
tolerância do organismo à dor. O psicólogo pode contri
buir, em conjunto com a equipe, na avaliação e na escolha
de condutas terapêuticas minimizadoras do sofrimento de
paciente e familiares, auxiliando no processo de reabilita
ção. A meta é ressignificar a experiência dolorosa e esti
mular o desenvolvimento de novas condutas e de novos
hábitos, objetivando a menor interferência possível da dor
em seu sofrimento diário.
Estratégias de enfrentamento, conhecidas como coping,
são utilizadas para minimizar, combater ou tentar manter
sob controle o quadro álgico. Elas podem ser mais bem
compreendidas como pensamentos e ações que têm a in
tenção de alterar a percepção da intensidade da dor, bem
como a habilidade para manejar ou tolerar a dor e conti-
199
Manual de tratamento da dor
nuar as atividades diárias. A identificação das estratégias
de enfrentamento pode facilitar a ressonância entre as
condutas de intervenção e as necessidades do doente, o
que favorece a adesão ao tratamento e uma resposta mais
positiva perante o sofrimento doloso.
Significados e sentidos atribuídos à dor
Apesar de ser um fenômeno conhecido por todos desde a
mais tenra idade, ela é totalmente particular e própria,
com uma miríade de sensações, sentimentos e significa
dos. Pode ser entendida como uma resposta afetiva à per
cepção do estresse que envolve o sistema somático, motor
e cognitivo do paciente. A compreensão da psicologia da
dor ainda desafia os profissionais da área da saúde e exige
que se transcenda a dimensão objetiva do evento dor e se
considere as particularidades de cada doente, ou seja, o
impacto da dor em sua vida e o contexto sociocultural e
familiar no qual ele está inserido.
Considerando a ideia de dor total, um dos primeiros
pontos a serem revistos é o da dicotomia entre dor física
e dor psicogênica, muitas vezes atribuída como criação do
200
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
paciente, irreal ou supervalorizada. Se o paciente relata
que sente dor, independentemente de julgamentos, algo o
está fazendo sentir e cabe ao médico investigar em que
âmbito ela acontece. Muitas vezes, a dor manifesta-se mes
mo na ausência de agressões teciduais vigentes, a exemplo
do que se observa em doentes com dor neuropática peri
férica ou central e em certas afecções psicopatológicas e
musculoesqueléticas. 209
Sua manifestação pode não estar vinculada a um só ór
gão sensorial; ela pode abranger várias partes do corpo.
Não existem medidas objetivas para mensurar a dor e não
se pode inferir que uma dor deva doer mais do que a ou
tra. Se sua definição já a torna subjetiva, não há relação
direta entre tamanho da lesão e intensidade da dor. Dife
rentemente da dor aguda, que pode sinalizar a ocorrência
de uma lesão e apresenta valor biológico fundamental de
defesa, induzindo a pessoa a procurar seu agente causal, a
dor crônica despe-se desse valor biológico e corresponde a
mecanismos de adaptação, especialmente musculoesquelé
ticos e psicocomportamentais, que induzem incapacidade
e repercussões desfavoráveis biopsicossociais.
201
Manual de tratamento da dor
Fatores emocionais, principalmente, aumentam ou dimi
nuem a experiência da dor. Um exemplo clássico é o medo,
que causa uma contração, tanto física quanto psíquica, au
mentando sensivelmente a sensação dolorosa. Outros senti
mentos que devem ser considerados importantíssimos são
a falta de controle, o desamparo, o sentir-se abandonado,
isolado e não compreendido na sua dor. A dor desorganiza
o aparelho psíquico, ameaçando sua integridade, e afeta a
capacidade de desejar e a atividade do pensamento.
É frequente, ao se deparar com uma dor intolerável, o
paciente querer deixar de viver e desejar a morte como fim
para seu sofrimento. Segundo Anzieu210, a dor não se divi
de, ela ocupa todo o espaço. Por outro lado, quando o pa
ciente se sente acolhido física e emocionalmente, sob con
trole, sua dor, mesmo de caráter incontrolável, apresenta -se
mais suportável, e ele manifesta melhor enfrentamento e
coragem, o que, indiscutivelmente, facilita no transcurso
de seu tratamento e na administração de seu tempo e seu
espaço de vida.
Sabe-se que, quando um paciente é acometido de dor,
invariavelmente seu pensamento trilha a seguinte lógica:
202
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
"se continuo com dor ou minha dor não cede, mesmo com
analgésicos, isso significa que meu quadro é ruim e que
estou piorando". Se sua dor é minimizada ou extinta, opa
ciente reage positivamente, acreditando que seu quadro
está melhorando e que ele está reagindo positivamente ao
tratamento, independentemente do quadro clínico real.
A dor deprime, afeta o sono e o apetite, resulta em fadi
ga e redução de nutrientes disponíveis ao organismo, difi
culta o processo de convalescença de pacientes já enfra
quecidos ou idosos e pode fazer grande diferença entre o
desejo de viver e a morte como fim para seu sofrimento.
É também geradora de sofrimento e é influenciada pelo
medo, isolamento, ansiedade e depressão, causando im
pacto emocional negativo. Suas óbvias repercussões desfa
voráveis incluem a hostilidade, a adoção de posturas par
ticulares e o aumento das preocupações somáticas e do
período de repouso.
A ansiedade é frequente na fase aguda, e, com o passar do
tempo, instala-se a depressão. A depressão, por consequên
cia, agrava a dor crônica. O câncer associa-se à sensação
de que a expectativa de vida é curta, agrava o sofrimento
203
Manual de tratamento da dor
causado pela dor e acentua o medo de mais mutilações e
perdas, além do medo de uma morte triste e dolorosa. Do
mesmo modo, é frequente o temor da perda de autono
mia, da dependência e da morte sofrida com muita dor e
desconforto.
Questões etárias, culturais, sociais e familiares podem
igualmente modificar a expressão do sofrimento e, em
consequência, alterar o cenário doloroso. É importante sa
lientar que a família com duplo papel - cuidadora e mere
cedora de cuidados - também se sente impotente frente à
dor de seu integrante, o que pode tornar o quadro de dor
generalizado para todo o âmbito familiar. Desse modo, só
é possível avaliar o fenômeno da dor no paciente se forem
analisados todos os elementos relacionados à sua história
de vida e às suas experiências dolorosas.
A dor deve ser vista como um importante sinal de co
municação de que algo de errado está acontecendo, não
somente física, mas também psicologicamente. A dor po
de indicar que algo não está bem no mundo psíquico, na
sua relação com o mundo, mostrando qual é o teor dessa
204
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
comunicação dolorosa e a quem ela está se dirigindo. Po
de ser um pedido de cuidado, acolhida ou consolo.
A dor física pode - em ato inconsciente por parte da
pessoa - substituir uma dor emocional, pois ela é, em
geral, mais suportável que esta. Certas síndromes doloro
sas podem se apresentar como forma de aliviar outro so
frimento, que pode ser ainda mais intolerável, como a
separação de um ser amado ou a perda por morte; assim
uma dor aparentemente menor pode ocupar o lugar de
uma dor que é insuportável. Independentemente de o as
pecto psicológico ter sido ou não a causa primária, não se
pode obter cura se não tratar também tais aspectos.
Procedimentos psicossociais
As intervenções psicossociais possíveis diante da dor on
cológica e como cuidar do paciente devem levar em conta:
1. Conhecer o paciente: crenças, mitos, tratamento em
curso e realizados, expectativas.
2. Avaliar a dor: sua intensidade, utilizando-se de esca
las de avaliação da dor; características; fatores de
piora e melhora; duração etc.
205
Manual de tratamento da dor
3. Avaliar respostas terapêuticas.
4. Verificar efeitos colaterais.
5. Colaborar na reorganização do esquema analgésico.
6. Administrar e sugerir alterações no esquema anal-I • ges1co.
7. Implementar intervenções não farmacológicas.
8. Ajustar atitudes e expectativas do doente e da famí
lia sobre o tratamento.
9. Orientar cuidadores/familiares no manejo de con
dutas dentro da dinâmica familiar.
10. Desenvolver ações educativas: esclarecimento de si
tuações de risco, incertezas quanto ao uso dos anal-I • ges1cos, etc.
11. Promover um fluxo de comunicação eficaz e seguro
dentro da equipe multiprofissional, familiar e com o
doente.
12. Auxiliar no autocuidado.
13. Otimizar a autonomia funcional.
14. Reforçar atitudes e comportamentos positivos.
É imprescindível que a equipe envolvida no tratamento
da dor tenha a mesma linguagem. A eficácia nos escla-
206
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
recimentos de situações reduz as incertezas e promove
melhor adesão ao tratamento e maior confiança nas con
dutas a serem seguidas. A informação é sempre altamente A • terapeut1ca.
Os métodos psicoterápicos hoje existentes e descritos a
seguir são eficazes diante de alterações afetivas de grande
magnitude e não passíveis de controle com fármacos adju
vantes. No entanto, é necessário lembrar que doentes com
psicopatias devem ter acompanhamento psiquiátrico.
A seguir, apresentam-se esses métodos, os quais têm a
finalidade de promover a qualidade de vida dos doentes,
modificando e melhorando significativamente as incapa
cidades perante comportamentos doentios por percep
ções dolorosas.
1. Psicoterapia de apoio individual ou em grupo: basea
da na comunicação e no relacionamento sistematiza
do entre pessoas, objetiva o aprimoramento pessoal, o
autoconhecimento e a busca da compreensão das rea
ções, e a decodificação da linguagem verbal, gestual e
comportamental do ser humano. À medida que o
207
Manual de tratamento da dor
processo psicoterápico evolui, o paciente melhora a
percepção de suas emoções, angústias e mecanismos
de atuação diante de situações estressantes, modifi
cando e melhorando suas técnicas de enfrentamento.
O trabalho psicoterápico é complexo e pode ser longo.
Não basta somente descobrir as angústias dos pacien
tes e o modo de enfrentamento das situações, mas
também estabelecer sustentação para que o doente
consiga criar novos mecanismos de enfrentamento.
2. Técnicas de relaxamento: métodos de recondiciona
mento psicofisiológico. Ajudam a reduzir a ansiedade
e geram sensação de descanso e de bem-estar mental
e físico. O paciente gradativamente adquire melhor
percepção e controle corporais.
3. Biofeedback: técnica semelhante à do relaxamento,
faz uso de parâmetros fisiológicos para detecção da
atividade muscular, a qual é, então, amplificada e re
transmitida ao doente como sinais auditivos e visuais
por meio de aparelhos eletrônicos, possibilitando ao
doente perceber melhor a área de tensão muscular e
observar seu traçado eletroneuromiográfico.
208
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
4. Hipnose: mormente usada como intervenção cogni
tiva para promover analgesia nas mais variadas
condições. Pode ser descrita como fenômeno men
tal complexo, com elevado estado de concentração
focal e receptividade às sugestões. Durante a hipno
se, há estreitamento de consciência com alterações
eletroencefalográficas e fisiológicas distintas do es
tado de sono.
5. Terapia cognitivo-comportamental: entende a dor a
partir do envolvimento de variáveis afetivas, com
portamentais, cognitivas e fisicossensoriais. Focaliza
o estresse e a disfunção apresentados pelo paciente
com dor, reconhecendo seus aspectos psicológicos e
fisiológicos e, em especial, reúne de forma coerente e
consistente o impacto de variáveis cognitivas, o pro
cesso de modelagem e de modificação do comporta
mento, as terapias cognitivas específicas e os princí
pios da aprendizagem social. A intervenção trabalha
a crença individual sobre a dor, leva o paciente à con
tínua reinterpretação da experiência dolorosa, e ao
reconhecimento e ao manejo dessas experiências.
209
Manual de tratamento da dor
6. Arteterapia e musicoterapia: trabalhar com música é
comum a muitas atividades profissionais, e é um re
curso eficiente no controle da dor. Permite extrava
sar vários conflitos e emoções, em um espaço apro
priado e permissivo com apoio do terapeuta.
Estimula a alcançar diversos níveis de consciência,
agindo como catalisadora de emoções profundas,
podendo dar suporte à comunicação tanto verbal
quanto não verbal. Concentra a atenção para a parte
saudável do paciente. Na área física, pode estimular
o relaxamento muscular de partes tensionadas do
corpo, o que diminui a percepção da dor e capacita o
doente à colaboração física dentro de suas possibili
dades. Friedman211 acredita que a música atua no
emocional do paciente e contribui para recuperar
sua auto estima, assim como para estimular a memó
ria direcionada a lembranças importantes que sir
vam como referencial para o progresso da situação
presente. Essa técnica utiliza recursos artísticos com
210
Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor
finalidades terapêuticas ao oferecer oportunidade de
exploração dos problemas e potencialidades pessoais
via expressão verbal e não verbal, além de desenvol
ver recursos físicos, cognitivos e emocionais. Promo
ve a aprendizagem de habilidades, usando diferentes
linguagens artísticas para as experiências terapêuti
cas. O uso da arte pode promover melhora da ansie
dade e autoestima dos pacientes.
Na medida em que esforços forem feitos em prol da dimi
nuição do sofrimento causado pela dor, haverá excelência
de procedimentos e conduta no atendimento aos pacientes.
Com o avanço de novas técnicas em analgesia e conco
mitantemente técnicas não farmacológicas, mas de grande
utilidade no manejo da dor total, tem-se uma grande dife
rença na condução dos casos dos pacientes, em que o so
frimento impingido pela dor se mostra intolerável e de
sumano e nos quais a medicina estará mais próxima de
atingir seu objetivo maior: sedare dolorem.
211
Manual de tratamento da dor
Vera Anita Bifulco Psicóloga Clínica. Psico-oncologista Coordenadora do Serviço de
Psico-oncologia do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) e da
Clínica Sainte Marie. Integrante da Equipe Multiprofissional de
Cuidados Paliativos do Setor de Cuidados Paliativos da Disciplina de
Clínica Médica da EPM-Unifesp, período de 2002 a 2007.
Aperfeiçoamento em Gerontologia Social e em Psico-oncologia pelo
Instituto Sedes Sapientiae. Mestre em Ciências pelo Centro de
Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde da EPM-Unifesp.
Diretora da Sociedade Brasileira de Psico-oncologia, gestão 2008/2010.
212
Co-organizadora do livro Câncer: uma visão multiprofissional,
Editora Manole, 201 O.
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Fauzia F. Naime
Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais (FCMMG), em 1992.
Residência Médica em Medicina Interna pelo
Hospital Alberto Cavalcanti- Fundação Hospitalar
do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), em 1993.
Residência Médica em Oncologia pelo Hospital do
Servidor Público Estadual - Fundação Mo rato de
Oliveira (HSPE FMO), São Paulo, SP, de 1994 a 1997.
Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio
Prudente- Hospital do Câncer A.C. Camargo, São
Paulo, SP, em 2005.
Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia
e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
desde 1997.
Preceptora de Residência Médica do Conjunto
Hospitalar do Mandaqui e do Instituto do Câncer
Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, ambos em São
Paulo, SP.
Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz, do Hospital Nove de Julho e do
Hospitallgesp.
Diretora Clínica do Setor de Quimioterapia do
Instituto Paulista de Cancerologia (I PC) de São
Paulo, SP.
SBOC SOCIEDADE BRASILEI RA DE ONCOLOGI A CLIN I CA
A dor é um problema de saúde
pública mundial, sendo frequentes os
tratamentos ineficazes ou a ausência
de seu tratamento na prática clínica.
A literatura mostra que a subutilização
de medicações analgésicas não é
um problema exclusivo do Brasil,
mas mundial. Assim, um dos
propósitos deste manual é facilitar o
entendimento e o tratamento da dor.
Convido à leitura deste manual,
acreditando na possibilidade de novas
reflexões e busca de alternativas para
a prática da analgesia em indivíduos
portadores de neoplasias ou não.
INSTITUTO PAULISTA O E CANCEROLOGIA
Manole
ISBN 978-85-7868-106-7
9 788578 680718 Oncologia - Código 494802 T021 004 Manual de tratamento para Dor