Sutura

Os fios de sutura cirrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar vasos sangneos e aproximar tecidos, em aes de ligar e suturar. Surgiram e foram desenvolvidos ao longo dos sculos em funo da necessidade de controlar hemorragias e tambm de favorecer a cicatrizao de ferimentos ou incises por primeira inteno.

Desde a antigidade, um grande nmero de materiais de sutura foi testado e utilizado, tais como fibras vegetais, tendes, intestinos de vrios animais, crina de cavalo, filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menes mais antigas ao ato de suturar est registrada no papiro egpcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.

O conceito de ligadura e sutura est tambm registrado nos escritos de Hipcrates e Galeno. Atribui-se ao mdico rabe Rhazes a introduo da palavra kitgut, em 900 d.C., para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbvoros, utilizados como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura. Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura cirrgica mais conhecido em todos os tempos

Muitos sculos se passaram e persistiu a idia de que toda ferida deveria ser estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrizao. Ambroise Par, no sculo XVI, foi um dos primeiros cirurgies a acreditar na capacidade de regenerao dos tecidos vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, alm de difundir a ligadura, em substituio cauterizao com azeite fervente. No sculo XIX, o mdico americano Philipe S. Physick, atravs de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de um fio que cumprisse sua funo e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos circundantes.

Ao final do mesmo sculo, Joseph J. Lister introduziu mtodos para reduo da infeco cirrgica, inclusive a desinfeco dos fios em soluo de cido carblico ou fenol. Ele foi tambm pioneiro na utilizao de cido Crmico para aumentar a resistncia do Catgut absoro. Com o advento da industrializao, materiais como a Seda e o Algodo tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, j se dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em soluo esterilizante. A partir da Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos mtodos de esterilizao mais seguros, como o Cobalto 60, alm de materiais sintticos para a confeco dos fios de sutura cirrgica. Por volta de 1940 comeou a utilizao da Poliamida e Polister, em 1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvveis de origem sinttica comearam a ser comercializados. Assim comeou a tendncia de se utilizar uma variedade de fios para sutura cirrgica esterilizados, com agulhas pr-instaladas e fornecidos para pronto uso.

Os fios utilizados para sutura e ligadura cirrgica esto divididos em 2 grandes grupos: absorvveis e inabsorvveis. Os fios absorvveis perdem gradualmente sua resistncia trao at serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintticos multi ou monofilamentares (Poliglactina, Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvveis se mantm no tecido onde foram implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Ao), vegetal (Algodo ou Linho) ou sintticos (Poliamida, Polister, Polipropileno). Suas caractersticas e propriedades so definidas por rgos oficiais e associaes normatizadoras. No Brasil temos a Farmacopia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associao Brasileira

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de Normas Tcnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material est sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgio busca encontrar o Fio Ideal.

Caractersticas: Alta resistncia ruptura permitindo o uso de dimetros menores; Boa segurana do n; Baixa reao tecidual; No favorecimento da instalao ou continuidade de um processo infeccioso; Manuteno das bordas da inciso aproximadas at a fase proliferativa da cicatrizao; Boa visualizao no campo operatrio; Desaparecer do tecido onde foi implantado quando no for mais necessrio.

As suturas so realizadas para dois propsitos: manter coaptao das bordas da ferida e resistir s foras de tenso extrnsecas at que a cicatriz adquira a sua prpria fora de tenso. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta fora intrnseca praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma j ultrapassa 20%. A complicao mais relacionada com a falha tcnica a deiscncia, e so numeradas quatro causas bsicas: uso de sutura absorvvel que se enfraquece muito rpido, quando o fio de sutura se rompe, quando os ns da sutura de desatam ou quando os fios cortam os tecidos que os apiam.

Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de importncia comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatria nos tecidos, o comportamento do material na presena de infeco, sua durabilidade e sua facilidade de manuseio.

Os materiais de sutura inabsorvveis so a Poliamida, o Polipropileno, seda, algodo, polister, e outros. As suturas absorvveis incluem o catgut (feito da submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut cromado (catgut banhado em sais de cromo), alm de polmeros sintticos como o cido Poligliclico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise e, os diferentes tipos de categute por digesto enzimtica ou fagocitose.

Todas as suturas causam varivel grau de reao inflamatria nos tecidos em que so implantadas, parte pelo trauma de insero e parte pelas suas propriedades fsico-qumicas. A resposta inflamatria crescente verificada nos fios multifilamentares tanto absorvveis quanto inabsorvveis pode ser atribuda aos vrios filamentos que se entrelaam, que num meio potencialmente contaminado pode favorecer a persistncia de bactrias. Os fios monofilamentares comprovadamente levam menor reao inflamatria.

As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que no sobrem espaos entre as partes a serem unidas, assim como o tecido no deve ser tensionado pelos pontos dados.

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Instrumentos Os bisturis podem ser totalmente descartveis

(cabo e lmina so eliminados aps o uso) ou somente as lminas so removveis e descartveis. Estas se apresentam com formas e tamanhos variados, sendo as mais utilizadas as de nmero 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam ao cabo nmero 3. No caso de cabo 4, utiliza-se lminas 21, 22, 23, 24 e 25.

MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI

Tesouras de ris, curvas e retas, tm a ponta aguda e cortante e so teis tanto para excises simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e disseces devem ser realizados com tesouras de ponta romba. Tesouras de Metzenbaum so ideais para este propsito.

Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo. A manipulao delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirrgica e cicatrizao ps-operatria.

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As pinas podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para muitas manipulaes do tecido, a pina de Adson com dentes pode prover um controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os dentes da pina. Porta-agulha

Para a maioria dos propsitos um pequeno porta-agulha o ideal. Isto

particularmente verdade quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas delicadas. A extremidade distal pode ser de ao na maioria das vezes, ou de qualidade superior revestida com material mais resistente e durvel (vdia). Para cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com porta-agulhas delicados, danificando-os. Os mais usados so: Mayo-Hegar, Derf, Crille-Wood, Mathieu, Castroviejo. Segurana

Tenha sempre em mente a sua segurana em primeiro lugar, seguida pela do paciente. Muitos acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e pela correta realizao dos procedimentos. Hepatite e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) so as maiores preocupaes, mas no se deve negligenciar os cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos de doenas infecciosas e infeco hospitalar do hospital que o aluno est estagiando pode ajudar a localizar com preciso as reas potenciais de risco. Voc deve desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lminas. A enfermeira ou o operador no tero que procurar na bandeja por eles no final do procedimento, correndo risco de acidente.

Aps o uso, materiais como agulhas e lminas devem ser desprezados em caixa coletora de material perfurocortante. Evite reencapar agulhas. Para todos os procedimentos use

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culos de proteo, luvas esterilizadas e mscara para proteger-se dos fluidos corporais do paciente.

Quando fizer a anti-sepsia da pele, acautele-se com possveis reaes alrgicas ao anti-sptico usado; o uso do anti-sptico escolhido ( PVPI ou Clorexidina) deve ser na pele ntegra e no na ferida aberta. A ferida sempre dever ser limpa com soluo salina ou gua destilada. essencial lembrar que lcool e eletrocoagulao no se misturam.

Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoveis expectativas da sutura e as possveis complicaes, incluindo sangramento, infeces e deiscncia da ferida cirrgica. Diga-lhes que eles podero apresentar uma cicatriz. Anestesia A utilizao de todo medicamento requer o conhecimento tcnico-cientfico para que o efeito desejado seja alcanado. ANESTSICOS LOCAIS

Frmaco que bloqueia reversivelmente a gerao e a conduo do impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e at a atividade motora. A ao resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos aferentes da pele, superfcie de mucosas e msculos que se dirigem ao SNC.

A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a

tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.

A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento e est condicionado ligao do frmaco as protenas plasmticas e teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores. Os vasoconstritores diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica.

Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta, intermediria (Ex.: lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana), contudo, h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de fatores como aumento da dose e associao com vasoconstritores

A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana neuronal e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos, produzindo assim a ao anestsica, tem incio rpido (1-5 minutos), durao mediana, potncia e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos de anestesia regional. A lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em adultos saudveis, a dose mxima individual recomendada de lidocana com epinefrina de 7mg/kg e em geral a mxima dose total no deve exceder 500 mg. A dose mxima da lidocana sem vasocontritor no deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, recomendado que a dose mxima total no exceda a 300 mg.

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Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrio, o que ajuda na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistmica. Aps a injeo intradrmica a induo da anestesia bastante rpida. Entretanto, a epinefrina leva cerca de 5 minutos para atingir seu efeito mximo. A durao da ao de aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem, sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares, calafrios, convulses, depresso cardaca, respiratria e morte. O efeito adverso mais comum um distrbio vasovagal.

A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma circular, como se empregam nos dedos ou no pnis, especialmente nos pacientes com insuficincia vascular. Reaes txicas com a epinefrina incluem taquicardia, hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia cerebral.

Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o incio de ao seja mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando a epinefrina est contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder reduzir drasticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30, penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil, mas mantendo uma presso constante no mbolo quando injetar, sempre alerta para a puno e injeo intravascular inadvertida da droga. A bupivacana tem incio lento, durao longa, potncia e toxicidade altas. O bloqueio sensrio mais intenso e prolongado do que o bloqueio motor. cerca de quatro vezes mais potente e mais txica do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais profunda, quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O efeito pode prolongar-se por at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no devem exceder 2,0 mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas at cada trs horas e no exceder 400 mg em 24 horas. Anestsicos locais: Classificao clnica:

Curta durao Procana Clorprocana

Mdia durao Lidocana Mepivacana Prilocana

Longa durao Tetracana Bupivacana Ropivacana

Evite usar seringas de maior volume e agulhas calibrosas. A infiltrao de anestsico deve ser suave para se evitar aumentar a dor, o que pode ocorrer com a injeo sob maior presso.

Os efeitos adversos dos anestsicos locais so incomuns e, geralmente,

ocorrem por superdosagem ou injeo acidental do anestsico num vaso sangneo. Estes acidentes no so relatados com freqncia, talvez por serem subestimados na sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem no so devidamente

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diagnosticados. Os anestsicos locais podem desencadear efeitos sistmicos txicos que vo desde disartria, lassido da lngua e da boca, tontura, at efeitos sistmicos mais graves que incluem convulso e depresso cardiorespiratria. No entanto, algumas reaes alrgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada, como urticria, edema de glote, broncoespasmo e choque anafiltico (que ocorre principalmente pelo uso de prilocana). As reaes sistmicas mais freqentes na literatura so o efeito txico sobre o sistema nervoso central e a depresso cardiovascular. ANESTSICOS TPICOS Anestsicos tpicos devem ser considerados em algumas circunstncias. Lidocana em spray, partindo de uma soluo de lidocana a 10% e utilizando a vlvula spray que tenha a vazo mxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray ser administrada a quantidade de 15mg de lidocana. O uso do produto no recomendado em crianas menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da concentrao elevada (10%) e de sua rpida absoro. destinada ao uso em mucosas e promove anestesia de superfcie eficiente, que dura por aproximadamente 10-15 minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da rea de aplicao.

EMLA, uma combinao de lidocana e prilocana, tem sido usada como anestsico tpico na pele ntegra, demorando cerca de 40-60 minutos para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a rea com curativo adesivo (Tegaderm) at o momento desejado para iniciar o procedimento invasivo.

Aps a anti-sepsia faa a infiltrao nas bordas da ferida, incluindo os planos teciduais envolvidos no trauma.

Tcnica de infiltrao

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BLOQUEIO DE CAMPO

O bloqueio de campo uma tcnica de injeo de anestsico em volta da leso. Cercando a rea com o anestsico, os nervos proximais ao stio de injeo so anestesiados, mas o tecido a ser manipulado no infiltrado. til em situaes comuns no pronto-socorro como as drenagens de abscessos. O bloqueio tpico a injeo da droga envolvendo as quatro direes em volta da leso.

Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio anestesia adequada. A droga dever ser injetada em volta do abscesso, e quando possvel na fina camada de pele que recobre a leso (topo). O ambiente cido da leso tambm pode inibir a ao da droga. A pele sadia em volta do abscesso deve ser infiltrada (injeo intradrmica) com agulha fina (27 ou 30) em um ngulo oblquo justo abaixo da epiderme e infundindo uma pequena quantidade de anestsico, tendo cuidado para no penetrar no abscesso. Observa-se que a pele em torno do stio de injeo fica mais plida.

Anti-sepsia e incio do bloqueio de campo.

O anestsico injetado no entorno da leso, nota-se a palidez da pele onde aplicada a droga.

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Aps o ltimo quadrante, se possvel, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem perfur-lo.

BLOQUEIOS TRONCULARES Um determinado nervo bloqueado atravs da deposio de anestsico local sobre ele. Muito til em trauma e em drenagem de abscessos dos dedos. A droga injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.

Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaos interdigitais correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mo e dedos, aspirando para evitar a puno inadvertida de um vaso. Injete cerca de 3ml de lidocana a 1%, sem adrenalina, em cada espao interdigital.

Os nervos digitais esto localizados na direo da superfcie volar da mo. No polegar complemente com outra infiltrao na articulao metacarpofalangeana para bloquear os ramos dorsais do nervo radial digital. Evite fazer um bloqueio circunferencial.

A injeo do anestsico tambm pode ser feita no sentido perpendicular

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Hemostasia

A presso mecnica pode ser empregada e, com pacincia, tambm segura e usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinados com pina hemosttica (Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvvel. Hemostasia minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulao. Deve-se resistir tentao de eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento no imediatamente aparente. Obtm-se uma coagulao ideal ao se aplicar, atravs de uma pina, uma corrente de coagulao diretamente sobre o vaso sangrante

Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48 horas. Alm disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a exsudao, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrio e produzir isquemia. Fios e Agulhas para Sutura

O fio de sutura ideal deve manter uma alta resistncia pela durao desejada, atravessar gradualmente os tecidos com um mnimo de frico, induzir a mnima reao tecidual, ser fcil de usar e apresentar segurana no n. A memria de um fio refere-se capacidade que tem o fio de retomar sua configurao dominante, que geralmente a forma adotada enquanto ele est em seu invlucro. A facilidade de manipulao de um fio , portanto, inversa ao seu grau de memria. Os fios tm dimetros ou calibres variados expressos em zeros. Os mais utilizados nas unidades de pronto socorro so: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0... (o nmero de zeros corresponde a um dimetro capaz de determinar a resistncia tnsil). Quanto maior o nmero de zeros, mais fino o fio. Podem, ainda, ser agulhados (sertix) ou no (sutupak: 15 fios pr-cortados de 45 cm cada, ou o fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o fio catgut enrolado em tubos) utilizados para ns manuais. FIOS ABSORVVEIS

O fio absorvvel tradicional confeccionado a partir de colgeno animal, conhecido como "categute ou catgut".

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Embora sua popularidade tenha declinado, ele ainda pode ser usado em algumas circunstncias. O categute simples absorvido rapidamente perdendo sua fora tensil aps 4 ou 5 dias. O categute cromado absorvido menos rapidamente. Seu tempo de resistncia tensil pelo menos duas vezes maior. Rapidamente absorvvel, o categute simples 5-0 e 6-0 empregado para o fechamento da pele em feridas nas plpebras, enxertos de pele e outras leses na face. Quanto mais espesso o tecido maior o calibre dos fios. Em geral confecciona-se a sutura usando um n de cada vez, e 4 ns usualmente o suficiente com este fio.

Fios sintticos absorvveis tm substitudo o categute. Eles induzem menor reao tecidual, apresentam maior tempo de resistncia tnsil, e tm uma excelente segurana de n. O material mais popular o Vicryl (polyglactina-910). Eles mantm 50 % de sua fora tnsil por 25 a 30 dias e so totalmente absorvidos dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradao inicia-se com a difuso da gua dentro do material. Em seguida ocorre hidrlise com fragmentao do material. O processo de hidrlise se intensifica, ocorrendo ento fagocitose, difuso e metabolismo das partculas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais absorvveis sintticos decrescem drasticamente com a durao da hidrlise. O resultado um declnio da resistncia tenso. Os fios absorvveis sintticos apresentam-se como uma grande evoluo em suturas cirrgicas e o futuro em termos de absorvveis.

Ambos so constitudos por materiais tranados, so bons de manusear e tm boa segurana no n. O Vicryl disponvel em uma apresentao lisa, revestida, que facilita sua passagem atravs dos tecidos.

Materiais tranados no revestidos tendem a apresentar maior atrito, enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl tingido de violeta no subcutneo, pois isso pode tatuar a pele.

Um material alternativo o PDS (Polidioxanone). O PDS tem pouca resistncia tecidual e induz mnima reao. Como a maioria dos fios monofilamentares, apresenta um alto grau de memria o que dificulta o seu manuseio e lhe d pouca segurana de n. Sua principal vantagem ser altamente resistente tenso, que dura entre 60 e 90 dias. freqentemente empregado em reas onde um suporte adicional necessrio por perodos prolongados.

FIOS NO ABSORVVEIS

A escolha dos fios pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua prtica, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas

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cutneas so a poliamida (Mononylon) e polipropileno (Prolene). Estes fios monofilamentares tm baixa frico, baixa reatividade tecidual, alta resistncia tensional e pouca segurana do n. necessrio dar dois semins inicialmente (n duplo) e complementar com mais 4 semins simples para prevenir que a sutura se desamarre. O Prolene pode deslizar atravs dos tecidos mais facilmente do que o Mononylon, o que prefervel quando se realiza uma sutura contnua intradrmica. Em geral o Mononylon o de primeira escolha na pele, de 3.0 at 6.0, dependendo da localizao da ferida.

Agulhas

As agulhas tm por funo promover a passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possvel. Se dividem em fundo (regio em contato com o fio), corpo e ponta. So classificadas quanto ao trauma que produzem (traumticas e atraumticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).

cilndrica cortante Quanto ao trauma a classificao vaga. Aceita-se como agulha atraumtica

aquela que possui sua ponta cilndrica, e traumtica a de ponta cortante ou triangular.

Cada fabricante possui sua prpria nomenclatura de agulhas. As dimenses da agulha escolhida para qualquer procedimento devem ser proporcionais espessura da pele, sendo a agulha cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou dorso requerem agulhas muito mais fortes do que aquelas para plpebras ou orelhas. A maioria das agulhas tem trs oitavos de curvatura de um crculo.

Entretanto uma agulha de meio crculo pode ser mais fcil de manusear em ngulos apertados, como no fechamento da glea do couro cabeludo. A imagem do corte, em perfil, deve ser triangular, apresentando trs ngulos cortantes, um em cada bordo lateral e o terceiro no lado cncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A vantagem terica de uma agulha cortante reversa que ela corta para fora do traado da

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sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prtica, as suturas na superfcie da pele devem ser realizadas com a menor tenso possvel, de modo que a probabilidade dos fios em promoverem injria na pele seja praticamente nula. Leses em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilndricas e fios absorvveis, pois agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Tambm indica-se o uso de agulhas cilndricas com fios de Catgut na regio perineal pelo menor incmodo em remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente. Curativos

A cicatrizao beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo mido. Isto se aplica tanto as leses que fecham por primeira inteno quanto as deixadas cicatrizar por segunda inteno. Uma rotina simples aplicar um curativo com gaze (preferencialmente no aderente) na ferida, coberto com fita adesiva microporosa (Micropore) ou filme adesivo (Tegaderm) e aplicar alguma presso. Este curativo compressivo geralmente reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou no dependendo do caso. Em casos de ferida no exsudativa pode-se manter a ferida ocluda apenas com filme adesivo semipermevel Tegaderm. As feridas em geral a partir do terceiro dia esto com as bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo, podendo-se tambm optar pela manuteno do curativo no oclusivo at que a sutura seja removida.

Existe atualmente uma variedade de novos curativos de hidrocoloide, como o Duoderm, particularmente teis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrizao por segunda inteno.

importante fornecer orientaes e cuidados com o curativo. Elas devem ser escritas com palavras que o paciente possa entender. Deve incluir informaes sobre problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudao, infeco, analgsico e a data da prxima visita. Complicaes Ps-Operatrias

Ningum est imune a complicaes cirrgicas. No aprendizado do acadmico de medicina nas unidades de emergncia, frequentemente e em grande volume e variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreendero expressiva parte do trabalho destes estudantes. Em relao diretamente proporcional ao conhecimento cientfico e habilidade dos alunos, sero os resultados obtidos na realizao destes procedimentos invasivos. Sangramento persistente e formao de hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da cirurgia ou possivelmente a um distrbio da coagulao, inerente ao indivduo ou induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudaro minimamente. Com um pequeno sangramento, mas incmodo, respondendo usualmente bem a simples compresso constante.

Quando o sangramento mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a ferida e encontrar a fonte. Hematomas so tensos, intumescidos e dolorosos. Durante sua evoluo, passam por diferentes fases. Inicialmente so gelatinosos e

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podem ser facilmente drenados atravs da ferida. Eventualmente tendem a ser reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou calcificar. A drenagem aberta ou por puno devero ser consideradas.

A permanncia de corpos estranhos na ferida outra causa freqente de complicaes. Deve-se estar atento etiologia do trauma para realizar uma explorao e limpeza eficientes da leso, buscando materiais como vidro, madeira, dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepo do operador. Ateno tambm para a retirada atraumtica e meticulosa no que concerne a substncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de atenuar o sangramento ou combater a infeco (p de caf, querosene, etc...)

Nos casos de infeco estabelecida, o tratamento deve ser institudo sempre que possvel aps a realizao de estudos bacteriolgicos. A introduo precoce do antibitico apropriado, repouso e elevao da rea afetada costumam resolver a maioria das infeces. Analgsicos e compressas mornas podem ajudar sintomaticamente. Se a ferida posteriormente fica tensa e com reas de flutuao deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenado. A antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientao do preceptor do servio de emergncia onde se est atuando.

Feridas complicadas tendem deiscncia e infeco. Muitas cicatrizaro por segunda inteno podendo ser tratadas com curativos interativos (Aquacel, Duoderm). Alternativamente, a ferida poder ser reconstruda em um estgio posterior.

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Exemplos de Suturas

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USANDO O PORTA-AGULHA

A preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o porta-agulha. Em geral h duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis do cabo

ou segurar o instrumento na palma da mo, entre as eminncias tenar e hipotenar.

Embora esta ltima tcnica possa parecer deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotao maior sobre o punho. Em ambos os mtodos, o dedo indicador usado para estabilizar o cabo do instrumento. Evite entortar a agulha. A parte proximal da agulha de metal macio, onde se embute o fio de sutura.

Segure a agulha na sua poro entre o tero proximal

e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho apropriado.

PORTA AGULHA DE TITNIO PORTA AGULHA COM PONTA DE VDIA

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ORIENTAO DA AGULHA E EVERSO DA FERIDA

As bordas da ferida so melhores para trabalhar quando discretamente evertidas. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na extremidade distal do instrumento, na juno do tero medial com o distal, mergulhando no tecido em um ngulo de 90 graus em relao ao plano da pele em seu ponto de entrada. Um ngulo similar de sada deve completar a passagem da agulha. A everso exagerada da ferida pode proporcionar uma cicatriz pouco esttica ou favorecer a separao das bordas das feridas aps a retirada dos pontos. Entretanto, a everso discreta e adequada auxiliar a cicatrizao e reduzir a distenso da ferida e a inverso de suas bordas.

Entrar na pele em uma borda de

cada vez, com distncias equivalentes, e distante o bastante da inciso para posicionar adequadamente os ns na pele, sempre do mesmo lado, nunca sobre a inciso.

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Geralmente a distncia entre o orifcio de entrada da agulha at a inciso de cerca de 4 a 5mm, e a distncia entre os pontos de 5-7mm

SUTURA E SEGURANA DO N

Os ns devem ser firmes para ser de alguma eficcia. Isto est em oposio a uma sutura em que o n muito apertado pode estrangular o suprimento sangneo dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser considerados em conjunto. A tenso da sutura deve ser suficiente para aproximar delicadamente as margens da ferida. Quando necessrio, o emprego de suturas internas reduziro a tenso da ferida, facilitando a aproximao suave das bordas da ferida auxiliando a boa cicatrizao e otimizao do aspecto esttico.

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1. Alinhe o porta-agulha com a ferida e penetre no tecido com a agulha em 90 com a pele (A); 2. Fazer inicialmente o n duplo corredio no fio para prevenir o deslizamento. Este procedimento importante quando usamos fios monofilamentares; geralmente no necessrio quando usamos fios multifilamentados como catgut, seda, algodo, linho, sempre fazendo um n de cada vez. O vycril desliza adequadamente bem com segurana, e pode ser usado inicilamete o n duplo. Segure a extremidade longa do fio de sutura e faa duas voltas ao redor da ponta do porta-agulha (B); 3. Prenda a extremidade curta do fio com a ponta do porta-agulha, puxando-o para o lado oposto da ferida (C); 4. Tracione as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida; aplique tenso suficiente para juntar as margens da pele delicadamente (D);

5. O prximo n requer uma laada nica do fio de sutura , enrolada ao redor do porta-agulha no sentido oposto etapa 1. Este n assenta-se confortavelmente e impede que o n ceda trao. Assim, alinha o porta-agulha como na etapa 1, acima. Segure a extremidade do fio e faa uma nica laada no sentido oposto ao primeiro lao (E); 6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o atravs desta laada nica para seu lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F); 7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis ns para prevenir que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prtica, necessrio colocar uma ou duas laadas adicionais em todos os ns, fazendo cada laada no sentido oposto (G). O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laada do n deixada deliberadamente frouxa, mas assegurada pela quarta laada em diante , que so firmemente colocadas. Esta tcnica mais til em tecidos delicados. Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa apertada. Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a partir do primeiro n, e em geral confecciona-se o ponto com 4 ns, pois este fio costuma travar o n devido ao grande atrito do material.

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SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA

A sutura simples interrompida de pele a mais comumente empregada nas unidades de emergncia. Sua colocao deve aproximar as bordas da ferida com idntica altura, evertendo-as discretamente com a mnima tenso. 1. A agulha penetra na pele em um ngulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na derme e comea sua curva, aps ter alcanado o subcutneo (A); 2. Deve completar a passagem alcanado o subcutneo (A); 3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da etapa 1. Freqentemente, mais rpido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa, mas no incio do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez (B); 4. Alternativamente, voc pode sair aps a etapa 1, prender novamente a agulha e completar a passagem, comeando profundamente no subcutneo (C).

PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA PINA ANATMICA OU COM DENTE;

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PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;

PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTNCIA E DIREO;

APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O N;

USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM N DUPLO;

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ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO APERTAR O TECIDO. A PRESSO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO N QUANDO O FIO NO DEVER MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSO DESNECESSRIA E DELETRIA;

POSICIONAR OS NS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTNCIA EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. SUGERIDO QUE SE INICIE A SUTURA PELO MEIO DA FERIDA, DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO NECESSRIO. O OBJETIVO A OTIMIZAO DOS ASPECTOS ESTTICO E FUNCIONAL. PONTO DE COLCHOEIRO VERTICAL

O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao processo de cicatrizao, pela oposio precisa e segura dos bordos da ferida e reduo da tenso e do espao morto. Excelente para obter a everso adequada das bordas da ferida, esta sutura tambm conhecida como o ponto longe-longe perto-perto. O componente longe-longe reduz a tenso da ferida e oclui o espao morto subjacente, enquanto o componente perto-perto produz a aposio delicada das bordas da ferida. Alternativa tcnica para o acadmico ao perceber a dificuldade em aproximar sem tenso as bordas da ferida.

1. A primeira passada idntica a da sutura simples interrompida, exceto quando posta afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida;

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2. A agulha invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada feita na direo oposta a da etapa 1. Esta passada posicionada muito mais prxima do bordo da ferida (2 mm) e o curso da agulha muito mais alto, na ferida, no nvel da derme mdia ou superior. PONTO DE SMEAD JONES

Um ponto simples realizado duas vezes (tambm chamado de ponto duplo) no mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- tcnica alternativa ao ponto simples e o de colchoeiro, com bom resultado esttico. Inicia-se com um ponto simples (longe) e se atravessa a borda oposta prxima inciso (perto). Retorna-se com a agulha na posio inicial e penetra-se na pele novamente prxima inciso (perto) e atravessa-se a borda oposta emergindo longe da inciso (longe) sempre na mesma linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos. SUTURA CONTNUA SIMPLES

Tcnica usada para um fechamento mais hermtico de um plano, frequentemente usada em planos internos e anastomoses. No recomendada para uso na pele. Uma sutura contnua (ou corrida) atravessa toda a extenso da ferida e fixada em cada extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas no complicadas, isto , com pouca tenso.

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A sutura contnua simples uma tcnica til para feridas lineares, com baixa tenso. 1. Comeando em um extremo da ferida, um ponto interrompido simples feito e amarrado com um n direito firme (A). A ponta final mais curta do fio aparada, enquanto a outra permanece conectada ao primeiro ponto. 2. Outras passadas idnticas sucessivas so feitas, dispostas simetricamente e sempre comeando do mesmo lado da ferida (B). 3. A sutura deve ser feita com tenso limitada, apenas o suficiente para aproximar os bordos da ferida. Depresses e estiramentos devem ser evitados, pois podem produzir o estrangulamento da ferida e uma cicatrizao insatisfatria. Deve ser mantida a everso das bordas e evitar toda a formao

al do fio com a laada feita previamente (C).

de degraus. 4. O fechamento completado, amarrando-se

a extremidade dist SUTURA CONTNUA ENTRELAADA

1. A sutura contnua entrelaada quase idntica sutura contnua simples. A diferena que cada passada do fio, feita atravs da volta prvia, o que tende a isolar cada passada e reduz o deslizamento, medida que o cirurgio trabalha ferida abaixo (A);

2. Esta sutura contnua completada amarrando-se atrs, nela mesma, com um n firme (B e C).

A sutura contnua entrelaada pode ser til para o fechamento de feridas com maior tenso, mas pode comprometer-se esteticamente, devido tendncia de deixar marcas da sutura. Considere o uso de uma sutura entrelaada em associao com uma sutura contnua simples nos casos de feridas anguladas com mudana de direo. Tambm frequentemente usada em planos

ternos. in

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FERIDAS COM ALTURAS DESIGUAIS

ser postos no mesmo nvel. Mesmo

das bordas apresentam um degrau,

ho de pele ou uma pina com dentes para auxiliar a disposio exata das suturas.

Ambos os lados de uma ferida devem

leves variaes so facilmente notadas. Feridas com desnivelamento de uma

deixando sempre uma aparncia ruim. Desde o incio, procure evitar a formao de degraus, mantendo cuidadosa ateno s posies relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas ocorrem, freqentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida. Use um ganc

1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado deprimido deve subir. Isto conseguido com uma sutura interrompida simples

Nunca se satisfaa com um onto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeio-los.

SUTURA CONTNUA HORIZONTAL

passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B). 2. Voc pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito desejado. A prtica determinar a disposio exata. p

a condutora permanece conectada

A sutura contnua horizontal empregada raramente para fechamentos, quando existem preocupaes estticas. Baseia-se no ponto decolchoeiro horizontal, descrito anteriormente. 1. A sutura fixada em uma extremidade daferida por um ponto interrompido simples (A); 2. A ponta curta livre aparada, enquanto a outra pontcom o n;

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3. As passadas de colchoeiro horizontal adjacentes so feitas sem outros ns at que a extremidade distal da ferida seja alcanada. Cada componente horizontal deve ser

ntico em altura e distncia das margens da ferida (B e C).

UTURA SUBCUTNEA INTERROMPIDA

id S

tura ubcutnea contnua no ajudar muito a reduzir a tenso das bordas da ferida.

ONTO INTERNO INVERTIDO OU SEPULTADO

A sutura subcutnea interrompida usada em feridas profundas. O fechamento de espao morto melhora o nvel da ferida e reduz as chances de infeco e formao de hematoma. A gordura subcutnea pode ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no sentido vertical com fio absorvvel. Uma su

s P

o

tnea alta e saia na derme mdia

gulha de dentro para ra do subcutneo e voltar de fora para dentro com a agulha.

O ponto interno sepultado planejado com o seu n disposto em sua base, sepultado no subcutneo. Um n colocado superiormente ser palpvel na superfcie da pele, e pode ser eliminadatravs desta, na fase de cicatrizao. 1. Everta cuidadosamente a margem da ferida com um gancho de pele ou uma pina com dentes. Para sepultar o n, penetre abaixo da derme na gordura subcu(A); 2. Entre no lado oposto da ferida, no mesmo nvel da derme mdia e saia na hipoderme alta (1). Puxe as duas pontas do fio de sutura em paralelo com a ferida e amarre-as com um n direito,

aparando-o curto (B e C). Com esta tcnica, o n torna-se sepultado (2). Para memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a afo

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PONTO INTRADRMICO SUPEREVERTENTE SEPARADO SEPULTADO

pultado

nto comea mais distante, sob as bordas da

ferida no so transpassadas

da ferida. Observe que os ns

s da ferida e a menor possibilidade de extruso do material de utura pela ferida.

UTURA SUBCUTICULAR CONTNUA

O ponto intradrmico superevertente seproduzir uma magnfica everso da ferida. 1. O poferida; 2. Cada passada intradrmica entra e sai pela gordura subcutnea. As duas superfcies das margens oponentes dapelo fio de sutura (A); 3. O ponto amarrado com tenso suficiente para aproximar as bordas ficam sepultados (B).

O ponto intradrmico superevertente pode reduzir reaes teciduais traumticas e inflamatrias secundrias. Outras vantagens tericas incluem a melhor perfuso de oxignio dos bordos S

e/ou o Mononylon, so

saindo na

porta-

A disposio do material de sutura inteiramente dentro da derme subcuticular possibilita uma cicatriz altamente esttica, livre de marcas de sutura. Esta sutura pode ser deixada no lugar por semanas, fornecendo suporte extra para a ferida, sem o desenvolvimento de marcas feias de sutura. A sutura subcuticular contnua no dever ser usada em feridas com tenso alta. A escolha do fio de sutura importante: fio monofilamentar com mnima resistncia tecidual, tais como o Proleneideais. 1. Comece por um extremo, penetrando na pele a cerca de 5 mm do bordo da ferida e derme mdia do seu vrtice (A); 2. Observe como o corpo do porta-agulha pode ser empunhado para

facilitar a manipulao. Em cada passada alternada, a agulha invertida no agulha, avanando sempre na mesma direo at o ponto de fechamento (B);

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3. A primeira passada comea prximo ao vrtice da ferida. A agulha passada horizontalmente entre a derme mdia e a alta, e o mesmo nvel mantido por todo o

m frente primeira. Em vez disso, a gulha recuada cerca de um tero da distncia avanada. Em todos os outros spectos, ela idntica primeira passada (D);

fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pina com dentes, pode everter a margem da ferida e estabiliz-la, sem produzir macerao (C); 4. A segunda passada no comea diretamente eaa

5. A ferida fechada gradualmente com uma terceira e subseqentes passadas,

superfcie (externalizada)

u faa os ns independentes para cada xtremidade e pode-se aplicar Micropore ou fitas adesivas Steristrip para stabilizar a superfcie da ferida.

mantendo sempre a mesma altura intradrmica horizontal e sempre recuando emrelao passada prvia; 6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, atravs da derme mdia, no vrtice; 7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura trazida como uma s passada de sutura contnua simples. Isto permite que a sutura seja removida mais facilmente depois do fechamento da ferida; 8. Amarre ambas as pontas da sutura, oee

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Alternativas para Sutura

GRAMPEADORES SIMPLES

ados em diversos tipos e tamanho e podem er usados inclusive para fixao de retalhos de pele. um mtodo rpido, mas nem empre o aspecto esttico satisfatrio.

ADESIVOS

So aqueles em que os grampos so aplicados um a um de forma a aproximar superfcies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutneos usados para o fechamento da pele. Estes possuem configurao completamente diferente daqueles que so usados em vsceras. Aps a cicatrizao os grampos devem ser retirados no ps-operatrio. So apresentss

quando estamos dipouca tenso e sem

durante 60

desivo vai descamando espontaneamente da pele.

O adesivo tpico para pele Dermabond um adesivo lquido, estril, que contm uma formulao monomrica (2-octil cianoacrilato) e corante violeta. Apresenta-se em um aplicador de uso nico, que consiste em uma ampola de vidro quebrvel, ou contido em uma embalagem plstica com um bico aplicador. O adesivo lquido polimeriza-se, formando um filme bacteriosttico que possui fora tnsil equivalente do tecido

cicatrizado aps 7 dias. sugerido seu uso em situaes de trauma de partes moles ante de feridas superficiais e de pequena extenso, em reas de sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia. O adesivo aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e mantm-se a aproximao central com instrumento, a 90 segundos, at ocorrer a polimerizao. Com o passar dos dias, o a

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FITAS ADESIVAS O Steri-Strip um curativo estril

polister, que promove o fechamento de Micropore com filamentos de

de pele de maneira fcil e rpida.

economia de tempo em relao s suturas convencionais.

dicaes: Aproximao de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em reas com pouca tenso; Complemento do fechamento de incises cirrgicas e suporte para suturas onvencionais.

DE SUTURA NAS SITUAES MAIS COMUNS

Apresenta boa adeso inicial, proporcionando

Inc USO DO MATERIAL

amida (Mmononylon) e o calibre ter variao de acordo

oRegio genital - Deve-se dar preferncia ao uso de fio absorvvel como o catgut simples,

lFe

usar tambm este fio, assim como nas

istncia e ser o calibre do fio.

face podemos usar 5.0 e 6.0, com os ns invertidos. No tronco e membros superiores o o ue de

Pele - O fio de escolha a policom o stio da leso. Usar agulha cortante; Escalpo - 2.0 ou 3.0; Face - 5.0 ou 6.0; Tronco - 4.0 e 5.0; Membros superiores - 4.0 e 5.0;

res - 3.0 e 4.0; Membro inferi

com agulha ciMucosas - Preferencialm

indrica, de 3.0 a 5.0; io absorvvel de longa ou curta absoro, com agulha cilndrica. nte em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa

vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. No lbio podemosferidas na lngua (3.0 ou 2.0) Tecido subcutneo, fscia e plano muscular preferencialmente com fio absorvvel sinttico de longa durao (Vicryl) e o calibre depender da tenso dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a res

espessura do tecido, maiorNade 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixandmnimo possvel para no desfazer os ns e evitar a presena de muito material qpossa levar uma reao indesejada a este corpo estranho durante o processo absoro do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado.

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REMOO DAS SUTURAS A escolha do momento oportuno crucial. O retardo na remoo das suturas est

sutura propriamente ita. A remoo prematura da sutura, entretanto, pode levar deiscncia da ferida.

No couro cabeludo, tronco, braos Suturas subcuticulares contnuas p aiores,

mas geralmente so removidas em tomo de 2 semanas. Cada caso deve ser avaliado individualmeser retirados aps cumprirem sua funo pode-se fazer a retirada

e resduos orgnicos de

fina), ou lmina 13, sob o ponto e corte o fio prximo a um lado da ferida (A); 3. Prenda o n com uma pina (anatmica ou hemosttica) e puxe para o mesmo lado em

ue ele foi cortado (B e C). Este procedimento evitar a tendncia de a trao no fio eparar com violncia as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se.

associado a marcas de sutura pouco estticas. Isto se relaciona cicatrizao sob o material de sutura e epitelizao intradrmica ao redor da d

Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias; As localizadas no pescoo, genitlia, mos e ps, de 10 a 12 dias;

e pernas, 14 dias. odem ser deixadas por perodos m

nte. O consenso de que os pontos devem . Em alguns casos intercalada dos pontos, deixando-se os restantes para remover dias depois. A tcnica para remoo das suturas simples, mas precisa ser realizada cuidadosamente. 1. Remova crostas tecido morto pela aplicao delicada de soluo salina ou gua destilada; 2. Cuidadosamente, deslize a lmina de uma tesoura de ris (ponta

qs

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Mordeduras

H consenso na literatura em relao importncia da limpeza franca do ferime

luo menor

tratamento primrio a diminuio de proced

te.

esentam maior chance de infeco que as avuls

mordedura humana tem maior chance de infeco devido ao fato de a saliva humana conter 108 bactrias por milmetro cbico, apresentando 42 espcies diferentes de

Eikenella corrodens que uma espcie normalmente sistente aos antibiticos usuais. As agresses por gato tambm se destacam pelo

seu po

OCALIZAO DA FERIDA

nto no servio de emergncia em pacientes vtimas de mordedura por co. Porm, o prximo passo teraputico a ser tomado controverso. Muitos autores defendem que a sutura primria s pode ser realizada em feridas limpas, sem grandes laceraes, decorrentes de mordeduras no humanas e com evode 5 horas. Entretanto, vrios outros trabalhos relatam sucesso no fechamento primrio das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evoluo.

O motivo para benefcio doimentos cirrgicos posteriores e da morbidade.

Alguns fatores so determinantes no resultado do tratamento como limpeza prvia, antibioticoterapia, curativos dirios e relacionados higidez do pacienO fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face seguro, at em casos aps vrias horas da leso, diminuindo os procedimentos cirrgicos posteriores e melhorando a morbidez.

Os ferimentos puntiformes apres ou laceraes porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculao

de bactrias e porque a limpeza profunda desses ferimentos difcil A profilaxia antitetnica essencial, existindo relatos que sugerem a aquisio de ttano e hepatite B aps mordedura humana. Nas agresses caninas, obrigatria a profilaxia do ttano e da raiva, pois estas so responsveis pela transmisso de 85% dos casos de raiva humana no Brasil.

O uso de antibitico de cinco a sete dias aps mordeduras na face amplamente aceito na literatura, e o antibitico de escolha a Amoxicilina, Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para escolher o antibitico s feita em casos em que a infeco est estabelecida, e os germes mais freqentes so os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infeco que as caninas. A

bactrias, destacando-se are

tencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes com grande inoculao bacteriana, distinguindo-se a inoculao da Pasteurella multocida.

L

As mordeduras na face tm uma menor chance de infeco que em outros loc l desse segme lesam a cpsula articular ou o tendo tm RESUM

ais do corpo devido rica vascularizao da face e drenagem posturanto do corpo. As que ocorrem na mo e

grande potencial de infeco.

O DE CONDUTA FRENTE MORDEDURA

imediatamente aps a agresso. 9 Limpeza do local com gua e sabo e aplicao de anti-sptico,

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9 Embora possa aumentar o risco de infiltrao do vrus nas tnervosas, a sutura das leses deve ser realizada se houver ris

erminaes co de

ido

s para a preveno de infeces secundrias. 9 Quando o animal agressor for co ou gato deve ser observado durante

comprometimento funcional, esttico ou de infeces. 9 O soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado no local fer

uma hora antes da sutura. necessrio avaliar a necessidade de profilaxia do ttano, de acordo com a norma vigente, e de antimicrobiano

10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o ro deve ser

enviado para o Laboratrio especializado, em gelo, para o exame laboratorial.

Pr

animal suspeito for sacrificado, sua cabea ou seu creb

ofilaxia do Ttano http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562

PROFILAXIA ENTOS DO TTANO EM CASO DE FERIM

Histria de Imunizao Contra o Incerta ou m e 3 doses Ttano (DTP, DT, dT ou TT) enos d 3 ou mais doses

Tipo de ferimento Esquema Esquema . Se menor de 7 anos, aplicar DTP

completando 3 doses, com intervalos de s (mnimo 30 2 mese

dias). . S se aplicar a vacina (dT)tiverem decorridos mais de

10 an ose. os da ltima dFerimento Leve No . Se la 7 anos ou mais, aplicar dup( dT), completando 3 doses, comintervalo de 2 meses (mnimo 30

dias).

Contaminado

No Aplicar o Soro Antitetnico (homlogo ou heterlogo)

No Aplicar o Soro Antitetnico (homlogo ou

heterlogo) - Se menor de 7 anos, aplicar

DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mnimo 30

dias). S aplicar a vacina (dT) se tiverem decorridos mais de

10 anos da ltima dose. . Se 7 anos ou mais, aplicar dupla(dT ), completando 3 doses, comintervalo de 2 meses (mnimo 30

dias) Todos os Outros Ferimentos Aplicar o Soro Antitetncio

Inclusive Punctricos Soro heterlogo - administrar

5.000 unidades, por via in tramuscular, aps tratamento No Aplicar o Soro

preventivo de anafilaxia. Antitetnico (homlogo ou heterlogo)

Soro homlogo - administrar via intramuscular, 250 unidades com

ttulo de 1:400, ou dosagem equivalente com outro ttulo.

33

34

no mesmo local anatmico.

No h indicao para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros. Considerar o risco de ttano em ferimentos superficiais extensos e

queimaduras extensas.

A vacina contra o ttano e o soro heterlogo ou homlogo antitetnico no devem ser administrados