MANUAL DE REFERÊNCIA MÉDICA

Seu guia pessoal para a ciência e a nutrição nos produtos e programas da Herbalife.

Em suas mãos estão as mais recentes informações, desde os benefícios da proteína até o futuro da ciência nutricional. Escrito e compelido pelo médico David Heber, Ph.D., F.A.C.P., F.A.G.N., Chairman da Herbalife’s Scientific and Medical Advisory Boards.

Assuntos importantes que lhe ajudarão a compreender melhor as necessidades de seus clientes:

Nutrição celular Gerenciamento de peso e substitutos de refeição Composição corporal Informações sobre a obesidade epidêmica

Este manual não tem como propósito prevenir, diagnosticar, ou tratar qualquer doença ou distúrbio. Destina-se apenas a ser fonte de informação sobre os programas nutricionais da Herbalife. Os produtos e programas mencionados neste manual representam alimentos ou suplementos alimentares e não são apresentados pela Herbalife International ou pelos seus médicos e cientistas como tratamento médico ou uma cura, e nem tampouco considerados substitutos de diagnóstico médico ou de tratamento apropriado.

Este manual se destina aos médicos e aos profissionais da saúde como um guia para a ciência e nutrição nos produtos e programas da Herbalife. A informação contida neste manual não cobre todas as possibilidades de uso, ações, precauções, efeitos colaterais, e interações. Ainda, não se destina à função de aconselhamento médico para problemas individuais. Responsabilidade por ações individuais ou omissões baseadas nos conteúdos deste manual são expressamente recusadas.

UMA CARTA DA HERBALIFE PARA OS MÉDICOS

Caro colega

Nos dias atuais, a obesidade é o problema nutricional número UM no mundo, e ainda nossos consultórios médicos não estão preparados para lidar com esta epidemia que custa ao sistema de saúde

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mais de $130 bilhões por ano. Muitos de nossos pacientes com diabetes, hipertensão, problemas cardíacos poderiam se beneficiar de um programa para alcançar e manter um saudável peso corporal. Apesar de todas as drogas e opções cirúrgicas disponíveis atualmente para o controle do peso, em seus consultórios o mais eficiente e econômico método de combate a esta epidemia é consolidar um método que funcione e funcione com o seu paciente.

A Herbalife International é uma empresa aberta listada na Bolsa de Valores de Nova Iorque, uma líder na área da nutrição e perda de peso por 25 anos, com uma renda anual de $2 bilhões, convida você para tornar-se um distribuidor independente, sendo o seu local de trabalho a sua unidade de negócio. Na sua atividade médica, você construiu uma carteira de clientes os quais vêm ao seu consultório todos os dias e a Herbalife oferecerá a você um sistema de negócios que lhe permitirá ajudar seus pacientes, assim como, envolver seus funcionários e aumentar seu capital de três maneiras. Primeiro, os seus pacientes com co-morbidades comuns à obesidade, incluindo diabetes, hipertensão e doenças coronarianas, poderão reduzir o uso de medicamentos caros, quando em seu peso ideal. Nos dias de hoje isto significa tornar sua atividade médica mais rentável enquanto aumenta a satisfação de seus pacientes. Segundo, os seus pacientes pagarão aos seus funcionários pelo uso de suplementos alimentares adequados as suas necessidades baseadas em seus metabolismos orgânicos, trazendo mais lucros a sua prática médica. Finalmente, alguns dos seus mais famosos e dedicados pacientes desejarão dividir o sucesso alcançado com seus amigos e familiares, aumentado sua clientela, a qual possui agora, uma reputação de especialista em gerenciamento de peso e nutrição.

Uma pesquisa feita na Universidade da Califórnia em Los Angeles pelo Sistema de Básico de Saúde descobriu que 50% dos pacientes atendidos em clínica geral eram obesos, com um índice de massa corporal acima de 30. Entre estes pacientes, quase 60% tinham dores na parte inferior da coluna, 20% colesterol alto, 20% diabetes e 5% apnéia do sono. A pesquisa também constatou que a média dos médicos do sistema de saúde acredita ser impossível acomodar no congestionado ambiente de atendimento médico um programa de nutrição e gerenciamento de peso. O programa da Herbalife International desenvolveu um programa – Médicos para Herbalife – com o propósito de satisfazer as necessidades clínicas e financeiras dos médicos do sistema básico de saúde. Este programa está baseado nos conceitos desenvolvidos pelo médico David Heber, PhD, Professor de Medicina e Saúde Pública da UCLA* e Diretor do Centro para Nutrição Humana na Escola de Medicina David Geffen na UCLA*. O Dr. Heber é o presidente do Comitê de Aconselhamento Médico e Científico da Herbalife International e dirige um grupo internacional de conselheiros médicos e científicos.

Acomodar um centro de gerenciamento de peso em sua clínica com o programa “Médicos para Herbalife” é rápido, fácil e lucrativo. Os seus pacientes estarão sendo beneficiados com os resultados e viverão saudavelmente. Você estará aumentando a sua renda e terá muitas possibilidades de viajar internacionalmente em função do crescimento do seu negócio.

Os médicos que frequentemente usam o programa da Herbalife desenham um rápido e fácil programa de gerenciamento de peso para os seus pacientes. Os mesmos perdem peso com acompanhamento médico, enquanto fazem uso dos melhores produtos e suplementos alimentares no mercado. Com o sucesso alcançado pelos seus pacientes, também aumenta a sua renda na clínica. O seu envolvimento local constrói sua atividade e com a possibilidade de crescer e expandir internacionalmente, já que a Herbalife é vendida em 60 diferentes países.

Este inovador programa oferecido a você por um líder industrial com uma história de 25 anos em gerenciamento de peso e baseada na melhor ciência disponível em nutrição e gerenciamento de peso irá ajudá-lo a oferecer um programa de apoio à saúde dos pacientes, ao mesmo tempo em que, melhora a saúde financeira de sua atividade médica. Por favor, sinta-se livre para entrar em contato conosco com

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qualquer pergunta pelo telefone ou por e-mail em medadvbrd@herbalife.com. Você poderá encontrar mais informações sobre “médicos para herbalife” no site www. Herbalife.com.

Sinceramente,

Luigi Gratton, MD, MPH David Heber, MD, PhD, FACP, FACNVice President, Chairman,Medical Affairs and Education Scientific and Medical Advisory BoardVice Chair, Medical Advisory Board

*O nome e título do Dr. Heber são apenas para fins de identificação. A Universidade da Califórnia de Los Angeles não endossa algum produto específico ou serviço.

ÍNDICE

SEÇÃO 1INTRODUÇÃO

A. Filosofia e história da Herbalife International 8B. Qual o raciocínio por trás de “Médicos para Herbalife”? 9C. Nutrição celular 10D. Programa Herbalife ShapeWorksTM 11

SEÇÃO 2 INFORMAÇÕES DE APOIO

A. História e futuro da medicina e ciência nutricional 13B. Fundamentos em nutrição 16B.1 Fundamentos em nutrição celular 16B.2 A qualidade da dieta: boa X má 16B.3 Os energéticos e a obesidade 17B.4 As proteínas e o seu papel na nutrição celular 17B.4.1 A qualidade da proteína 17B.4.2 Necessidades protéicas 19B.4.3 A otimização do consumo de proteína 19B.4.4 O papel da proteína na saciação 20

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B.5 As gorduras na nutrição celular 21B.5.1 A estrutura dos ácidos graxos e sua classificação 21B.5.2 Os ácidos graxos como sinalizadores celulares 22

B.6 Os carboidratos na nutrição celular 23B.6.1 Os açúcares e as gomas 23B.6.2 Índice glicêmico e carga glicêmica 24

B.7 Os alimentos funcionais 28B.7.1 A proteína de soja 28B.7.2 Grãos, verduras e frutas ricos em fitoquímicos 28B.7.3 Além dos quatro grupos alimentares 32

C. As vitaminas e os minerais 38C.1 Introdução 38C.2 Gravidez e deficiênciass de nascença 38C.3 A função imunológica 39C.4 Doença cardiovascular 39C.5 Câncer 40C.6 Obesidade e diabetes 41C.7 Segurança de vitaminas 42

D. Gerenciamento de peso e reposição alimentar 44D.1 Definição de obesidade 44D.2 As causas da obesidade 44D.3 O controle da gordura corporal e sua função como um órgão endócrino 45D.3.1 A gordura feminina 45D.3.2 A gordura abdominal 46D.3.3 Os centros cerebrais e a gordura corporal 46D.3.4 Os genes e a obesidade 48D.4 A reposição alimentar 49D.4.1 A história das reposições alimentares 49D.4.2 A composição de nutrientes da Herbalife Formula 1 e a mistura para bebida rica em proteína e baixa taxa de carboidratos

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D.4.3 Pesquisa clínica sobre reposição alimentar 50D.4.4 Recente pesquisa sobre ShapeWorksTM (resumo) 52

E. Composição corporal 55E.1 Classificação de acordo com a massa corporal magra 55E.2 Taxa metabólica basal e previsão de perda de peso a partir da massa corporal magra 56E.3 A ciência básica por trás da bioimpedância 56E.4 Os desafios no uso clínico da impedância bioelétrica 58E.5 Futura pesquisa e outros métodos 58

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F. A segurança da cafeína e seus efeitos no gerenciamento de peso 60F.1 O que é cafeína? 60F.2 O consumo de café 61F.3 A segurança da cafeína 61F.4 A doença fibrocística de mama e o consumo de cafeína 62F.5 Osteoporose e o consumo de cafeína 62F.6 A cafeína e o colesterol sanguíneo 63F.7 A cafeína e a pressão sanguínea 63F.8 A cafeína e a doença cardíaca 63

G. A Síndrome Metabólica e as co-morbidades de sobrepeso e obesidade 64G.1 Diabesidade 65G.2 Doença cardíaca e hipertensão 65G.3 As esteatoses hepáticas e a cirrose 66G.3.1 Diagnosticando a esteatose hepática 66G.3.2 Outras causas da esteatose hepática e falha hepática 66G.4 Câncer 67G.5 Mudanças com a idade na gordura corporal e risco de doença crônica 68

SEÇÃO 1: INTRODUÇÃO

A. FILOSOFIA E HISTÓRIA DA HERBALIFE INTERNATIONAL

A Herbalife International é uma empresa que tem como missão levar aos países do mundo a possibilidade de uma mudança na vida das pessoas através do melhoramento do estilo de vida, da saúde nutricional e do gerenciamento de peso. Com ações na Bolsa de Nova Iorque (com o símbolo HLF), a

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Herbalife é a maior empresa de substituto alimentar no mundo com mais de um milhão de distribuidores independentes em mais de 60 países.

Como a Herbalife cresceu até esta posição de líder internacional em nutrição?A Herbalife foi fundada em 1980 pelo Sr. Mark Hughes. Na época, este admirável indivíduo

com pouco mais de 20 anos, desejava trazer soluções saudáveis para perda de peso ao mundo, já que sua mãe havia falecido de complicações pelo uso de comprimidos para emagrecer.

No primeiro ano da empresa, ele tinha a capacidade de vender um milhão de dólares de substitutos alimentares do bagageiro de seu carro oferecendo às pessoas a oportunidade de perderem peso, ao mesmo tempo, ganharem dinheiro ajudando ao outros. Contudo, a empresa ofereceu muito mais do que a chance de ganhar dinheiro. Mark Hughes inspirou pessoas a mudar para a melhor em muitas coisas. Ele as ensinou a falar diante de grupos e serem reconhecidas pelos seus trabalhos. Ele as ensinou a treinar outros a fazer o mesmo, e com isto, aprender a negociar e desenvolver habilidades de liderança durante o processo.

O ponto crítico no gerenciamento de peso é a aderência à dieta e à mudança de estilo de vida. Em nossas melhores universidades, a perda de peso médio alcançada em qualquer teste é da ordem de 5% do peso corporal inicial, com quedas na taxa de testes clínicos em média entre 20% e 40% após um ano. Contudo, nestes testes sempre há indivíduos que ficam acima da média e alguns que ganham peso mesmo com todos os recursos nutricionais e de estilo de vida para obterem sucesso. A diferença entre aqueles que têm sucesso e os que fracassam esta na motivação e capacidade de mudança pessoal.

Através de trabalho árduo e contato pessoa-pessoa, os distribuidores independentes da Herbalife vão subindo na escala, primeiro ajudando seus familiares e amigos e, então, desenvolvendo habilidades para tocar um pequeno negócio. Com treinamento eles podem alcançar posições de liderança na companhia, como Presidente de Time e membro do Clube do Presidente. Tais indivíduos com habilidades inatas para negócios frequentemente têm pouca ou nenhuma educação formal, ou fracassaram em outros negócios antes de virem para a Herbalife. Entretanto, ao combinar os resultados dos produtos, reconhecimento e um senso de comunidade, a Herbalife tem ajudado incontáveis pessoas a mudarem seus padrões de saúde através de um longo e permanente método de perda de peso e de manutenção. No processo, a Herbalife desenvolveu um exército com mais de um milhão de agentes de mudança pelo mundo, e um das mais potentes armas na guerra contra a obesidade epidêmica mundial.

A Herbalife International foi adquirida de Mark Hughes em 2003 pelos grupos bancários de investimentos Whitney e Golden Gate e é liderada pelo CEO Michael O. Johnson, antigo chefe da Disney International, e pelo Presidente e COO Gregory Probert. O Chefe do Departamento Científico Steven Henig, Ph.D., tem uma história de 20 anos no negócio de alimentos incluindo posições na Com-Agra, Ocean Spray, e POM Wonderful, e era membro do Conselho de Diretores da ILSI (International Life Science Institute). Um prestigioso grupo de 12 membros do Conselho de Assessoria Científica é liderado por David Heber, MD, Ph.D., FACP, FACN Professor de Medicina e Saúde Pública e Diretor do prestigioso Centro para Nutrição Humana da UCLA. Dr. Louis Ignarro, ganhador em 1998 do Prêmio Nobel em Medicina e Fisiologia, é um dos membros do Conselho. Sob a liderança do Dr. Heber, o Dr. Luigi Gratton, MD, MPH, um Instrutor Clínico em Medicina na UCLA, administra um Conselho de Assessoria Médica a nível mundial formado por médicos altamente qualificados, frequentemente atuando em universidades, os quais trabalham no treinamento dos distribuidores da Herbalife com enfoque científico em nutrição e gerenciamento de peso.

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B. QUAL O RACIOCÍNIO POR TRÁS DE “MÉDICOS PARA HERBALIFE”?

Nos últimos 25 anos, centenas de médicos nos Estados Unidos e muitos outros em todo o mundo descobriram que podem ajudar muito mais pessoas e conseguir e manter um saudável estilo de vida através da sua atividade de distribuidores da Herbalife do que pela sua rotineira prática médica. É bastante difícil motivar pacientes a alcançar e manter um peso saudável mesmo quando você encontra tempo para realizar este trabalho tão importante. Muitas vezes, prescrições para remédios que diminuem o colesterol, a pressão arterial, ou açúcar no sangue tomam o lugar da mudança de estilo de vida precisamente por ser tão problemático uma longa adesão à dieta e estilo de vida.

O programa “Médicos para Herbalife” é uma iniciativa para acelerar a missão da Herbalife de modificar a vida das pessoas através do recrutamento de médicos para se tornarem distribuidores da Herbalife. Como médico, você tem um constante número de pacientes vindo à sua clínica, os quais poderiam se beneficiar da dieta e mudança de estilo de vida. Entretanto, seu conhecimento, suas instalações, os mecanismos de reembolso e a restrição de tempo tornam impossível para você enviar este serviço dentro da prática clínica tradicional. O que é recompensado são as prescrições para medicamentos de redução do colesterol, para a pressão arterial, açúcar no sangue, ou encaminhar os pacientes para caras cirurgias cardiovasculares ou bariátricas.

Pesquisas feitas dentro do Sistema Básico de Saúde da UCLA mostraram que 50% dos pacientes são obesos com Índice de Massa Corpórea acima de 30. Dentre estes, 58% têm dor músculo-esqueletal tais como dor no joelho ou dor nas costas. Subgrupos de pacientes calculados em 20% a 40% cada da população total possuem síndrome metabólica, hiperlipidemia, hipertensão, ou anormal tolerância à glicose. Cerca de 5% têm apnéia do sono, que pode ser fatal. Muitos destes problemas respondem à mudança de estilo de vida, nutrição e perda de peso. O Instituto Nacional de Saúde com o seu Programa de Prevenção a Diabetes demonstrou que de um modesto número de 5% de perda de peso entre os sujeitos com anormal tolerância à glicose levou à redução de 58% em novos casos do diabetes tipo 2 durante um período de cinco anos.Substituição alimentar funciona. As informações científicas são apresentadas neste manual em detalhes e já apareceram na literatura médica. O Instituto Nacional de Saúde com o teste LOOKAHEAD para examinar o impacto da perda de peso na mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 está utilizando esta estratégia com sucesso. O programa “ShapeWorksTM” da Herbalife descrito neste manual aplica as últimas descobertas da ciência nutricional no gerenciamento de peso para oferecer um enfoque personalizado baseado na recomendação protéica individualizada, que por sua vez baseia-se na massa corporal magra. Quando este enfoque científico passa a ser combinado com recursos motivacionais desenvolvidos pela Herbalife, indivíduos bem sucedidos alcançam memoráveis resultados.

A Herbalife está comprometida com um programa de nível mundial que atinja médicos e comunidades científicas através de encontros médicos e apresentações em conferências médicas importantes. Através do Conselho de Assessoria Científica, Conselho de Assessoria Médica e dos Médicos para Herbalife, será possível construir uma aliança médica internacional dedicada ao fornecimento de saudáveis soluções nutricionais. A força da Internet e tecnologia avançada estão participando da alta sensibilidade dos distribuidores da Herbalife para criar esforços nunca vistos com o propósito de prevenir o aumento da obesidade epidêmica e das doenças crônicas associadas à obesidade.

C. NUTRIÇÃO CELULAR

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Boa nutrição começa a nível celular. Os nutrientes não devem ser apenas enviados, mas devem chegar às apropriadas células do corpo. Estes são os princípios básicos da nutrição celular. A nutrição celular é a filosofia nutricional anular da Herbalife International. Uma completa seção sobre Nutrição Celular e os Fundamentos da Nutrição Humana está incluída na seção 2 deste manual.

Nos dias de hoje, pelo mundo afora, pessoas estão se deparando com uma subnutrição de nutrientes vitais necessárias às células para uma boa saúde. Isto vem ocorrendo mesmo em países onde o sobrepeso e a obesidade são comuns. Nos últimos cem anos, a dieta humana tem mudado drasticamente e de maneira inadequada aos nossos genes. Nossas células são adaptadas para um ambiente de baixo teor calórico, rico em substâncias bioativas de coloridas frutas e verduras, e alto em fibras e proteínas. Nossos genes não têm a capacidade de mudar tão rapidamente através da evolução para que, passados alguma centena de anos, possam adaptar-se a uma dieta pobre em importantes nutrientes celulares.

Por exemplo, humanos e morcegos que se alimentam de frutas não necessitam de uma aparelhagem para a produção de vitamina C, já que a dieta para humanos e morcegos que se alimentam de frutas era originalmente rica em vitamina C. Infelizmente, muitas pessoas nos Estados Unidos não comem um único pedaço de fruta o dia inteiro e, sendo assim, não obtêm a quantidade de vitamina C para uma boa saúde. Elas frequentemente conseguem uma quantidade muito pequena (20 miligramas) de alimentos enriquecidos necessária para prevenir escorbuto, mas não o bastante para terem os benefícios antioxidantes desta essencial vitamina.

De modo similar, muitos caminhos diferentes promovem o acúmulo de calorias quando se ingere muita comida. O elemento chave em alcançar uma boa composição corporal não está apenas em comer menos, mas comer mais alimentos corretos. Uma significativa evidência científica apóia uma dieta com alta quantidade de proteína e de baixa gordura incluindo substituição alimentar do tipo ShapeWorks Formula 1 da Herbalife, enriquecida quando necessário com o Performance Protein Powder que fornece proteína adicional para ajudar a controlar a fome e favorecer o aumento da massa muscular com exercícios. O substituo alimentar ShapeWorksTM usado duas vezes ao dias com uma refeição saudável e exercícios ajuda na perda de peso, enquanto um substituto alimentar ao dia com duas refeições e exercícios ajuda a manter o peso. Substitutos alimentares trabalham estruturando a dieta através de uma saudável mistura (shake) que controla a fome e oferece mais proteína para se manter a massa magra corporal. Mas estes compostos são usados com pelo menos uma refeição saudável ao dia, e a Herbalife inclui um saudável e colorido plano alimentar recomendando sete porções de frutas e verduras por dia.

Durante vinte anos, foi ensinado nas escolas de medicina que a ingestão diária dos chamados quatro grupos básicos de alimentos fornecia todos os nutrientes necessários para o corpo, mas isto não é verdade. Uma significante pesquisa revisada neste manual demonstra que a maioria dos americanos não recebe aquilo que necessitam da dieta e suplementos nutricionais são úteis estratégias de prevenção para a maioria da população.

Com certeza, suplementos nutricionais funcionam melhor quando combinados com uma saudável dieta e estilo de vida. Suplementos nutricionais ajudam você a obter vitaminas, minerais, proteínas, e outros nutrientes que frequentemente estão ausentes das dietas modernas. O uso da suplementação, incluindo suplementos multivitamínicos, suplementos protéicos, suplementos individuais de minerais e vitaminas, ou em combinação com suplementos botânicos, amino ácidos e outros é feita por milhões de pessoas em todo mundo.

A Herbalife International tem oferecido suplementos alimentares a mais de um milhão de distribuidores em 61 países e contribuindo de maneira positiva para com a vida de milhões de indivíduos

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por todo o planeta. Com mais de 25 anos de experiência no fornecimento dos melhores suplementos nutricionais, a Herbalife está mudando a saúde das pessoas, uma de cada vez.

D. PROGRAMA DA HERBALIFE SHAPEWORKSTM

Nos últimos vinte e cinco anos, a Herbalife International tornou-se o líder global na manufatura de substitutos alimentares para uma nutrição saudável e controle de peso. O objetivo do gerenciamento de peso é alcançar não apenas um peso saudável, mas também uma forma saudável. A forma física é crítica quando se fala em alcançar os objetivos de saúde no gerenciamento do peso, já que forma inclui o conceito de distribuição de gordura corporal, otimização de massa magra e enquadramento dentro de apropriado nível de condicionamento físico. A forma tanto quer dizer a forma corporal quanto “entrar em forma” e assim oferece um valioso instrumento para a comunicação dos benefícios de uma dieta e estilo de vida saudáveis indiferente do peso corporal.

Não é apenas o peso corporal que determina a saúde, mas a qualidade dos tecidos em termos de magro versus gordo. Isto simplesmente porque não se pode saber se há uma nutrição balanceada em alguém com sobrepeso, peso normal, ou abaixo do peso. A perda de peso pode levar a perda de massa magra, o qual ocorre durante dietas com mínima ingestão de alimentos e com dietas hipocalóricas deficientes em proteínas.

Uma pesquisa científica está demonstrando que o aumento de proteína fornece em torno de um grama a cada 450gr de massa magra (29% da taxa metabólica em repouso), oferece melhor controle da fome e mantém a massa corporal magra em melhores níveis do que a geralmente recomendada quantidade de proteína, a qual é em torno de 15% do total de calorias consumidas. Além da pesquisa feita pela UCLA na qual o programa SHAPEWORKSTM se baseia, recentes estudos na Austrália e no Colorado (EUA) demonstram que o aumento de proteína pode ser especialmente útil na promoção da perda de peso em indivíduos pré-diabéticos, resistentes à insulina e obesos.

Muitos americanos ingerem pouca proteína e tem uma vida sedentária, resultando em perda muscular e aumento de gordura ou obesidade sarcopênica. Nas tentativas para perda rápida de peso por decréscimo de ingestão dos alimentos preferidos resulta em deficiência de múltiplos nutrientes geralmente incluindo a proteína. Nesta comum condição, o tecido magro é deficiente e a percentagem de gordura corporal é alta (>30%) apesar de um normal índice de massa corporal (IMC). De modo similar, levantadores de peso podem estar acima do peso com um alto índice de massa corporal, mas terem um percentual normal de gordura corporal. O aumento de peso desses indivíduos se deve ao aumento de tecido muscular, e eles necessitam de um aumento de proteína baseado na massa magra, tanto para controlar a fome quanto manter a musculatura.

O cálculo que permite que se conheça a taxa de perda peso é uma função entre a redução calórica necessária da quantidade de calorias consumidas para se manter o peso atual. Para cada redução de 500cal/dia através de restrição de calorias, aumento de atividade física ou a combinação dos dois, haverá uma perda de peso de 500gr por semana. Aumentar a quantidade de consumo de proteínas não faz com que o indivíduo perca peso mais rapidamente, mas resulta em melhor capacidade de manutenção da massa magra na mesma taxa de perda de peso quando comparada com uma dieta hipoprotéica. A fome torna-se extrema quando se perde cerca de 500gr de proteína para cada 2 kg de peso perdido. Com exercícios e o aumento do consumo de proteína durante a dieta, é possível minimizar a perda de massa magra.

Algumas mulheres magras ganharão peso quando ingerem quantidades adequadas de proteína em função do aumento de massa muscular. Elas podem não gostar disto e é uma escolha

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pessoal permanecer com baixa taxa de massa muscular. Entretanto, para que possam manter o percentual de gordura corporal em uma taxa saudável, estas mulheres precisam queimar calorias diariamente com exercícios aeróbicos e cuidadosamente observar a quantidade de alimentos ingerida para minimizar o consumo total de calorias. O pequeno percentual de massa muscular leva a uma dieta hipocalórica para que possam manter-se magras.

Consistência em manter um simples programa é a chave de uma perda de peso equilibrada. O chá Herbalife Herbal Concentrate Tea, tomado quente ou frio, é um importante adjunto na perda de peso usando o ShapeWorksTM. Este chá fornece energia durante o final de tarde ou em qualquer hora que se sinta necessidade. Quando as pessoas estão acima do peso ou obesas, há o aumento da atividade do sistema nervoso simpático. Pouca energia e fadiga são queixas comuns durante o período de dieta e o chá Herbalife Herbal Concentrate Tea pode ajudar as pessoas a terem mais energia durante o dia.

O último secreto ingrediente neste programa é o cuidado que cada distribuidor da Herbalife oferece aos seus consumidores. A Herbalife International fornece muitos recursos em forma de panfletos, DVDs e material educativo, assim como, acesso pela Internet a outras informações, com o intuito de prover aos distribuidores o melhor tratamento para os seus clientes. Além disso, o Departamento de Assuntos Médicos mantém um e-mail para perguntas, ou elas podem ser feitas pelo telefone através do Herbalife Call Center. O programa “Médicos para a Herbalife” tem um espaço reservado na seção 3 deste manual para expor suas necessidades e preocupações. Na seção 2 a seguir estão os conceitos nutricionais dos programas e produtos da Herbalife. Esperamos que este manual lhe ajude nos seus esforços com distribuidor do programa “Médicos para Herbalife”.

Como você verá neste manual, ser um “Médico para Herbalife” é estar na mais elevada tradição de nutrição, assistência médica e ética. Você não está apenas vendendo um produto em seu consultório, mas permitindo que seus pacientes tenham acesso a um sistema de apoio confiável.

SEÇÃO 2 / INFORMAÇÕES DE APOIO

A. HISTÓRIA E FUTURO DA CIÊNCIA E MEDICINA NUTRICIONAL

A compreensão sobre a nutrição humana evoluiu através da história em paralelo com o desenvolvimento de ciências chaves como química, bioquímica e fisiologia. Durante a “Era Naturalista” (400 BC – 1750 A.D.), Hipócrates criou a hipótese sobre o “calor interno” do corpo humano e proclamou sua famosa sentença “faça do teu alimento o teu remédio e do teu remédio o teu alimento”. Durante os 500 anos seguintes, pouco foi feito no desenvolvimento da ciência da nutrição. Entretanto, o nível de conhecimento que pode ser recolhido de uma cuidadosa observação clínica sobre os efeitos dos alimentos nas funções fisiológicas foi extraordinário nos escritos de Maimonides no século 11 AD.

A partir da metade do século 16, o conhecimento científico é conduzido pela “Era da Química Analítica” (1750-1900), e iluminado pelos estudos de Lavoisier em calorimetria (1). Ele descobriu como o alimento é metabolizado pela oxidação do dióxido de carbono, água e calor. Ele também inventou o calorímetro, essencial para a posterior compreensão da energia de calor. No século 19, Liebig reconheceu que os carboidratos, as proteínas e as gorduras eram oxidadas pelo corpo e calculou os valores de energia para cada um desses elementos. Enquanto os químicos estavam examinando a composição dos alimentos e metabolismo, físicos estavam estudando o mecanismo e processo da digestão, os meios pelos qual o alimento é convertido em úteis componentes oxidáveis.

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A “Era Biológica” (1900-presente) foi fundada nos avanços da química, bioquímica e no conhecimento dos meios metabólicos. No início do século 20, pesquisas consideráveis foram realizadas em troca de energia e sobre a natureza dos compostos alimentares. A ciência da nutrição deu salto para frente de acordo com a publicação “direitos da nutrição” de Langworthy. Uma vez desenvolvido o entendimento sobre macronutrientes e melhores ferramentas, os cientistas da nutrição voltaram sua atenção para a compreensão dos micros nutrientes, minerais e vitaminas (2).

A “Era Celular” a partir da metade do século 20 (depois de 1955) focou no entendimento de nutrientes essenciais e no papel dos micros nutrientes (vitaminas e minerais) como co-fatores para enzimas e hormônios e nos seus subseqüentes papéis nos meios metabólicos. Os papéis dos carboidratos e das gorduras nas doenças tais como diabetes e arteriosclerose foram descobertos e atuais e potentes mecanismos foram revelados (3).

Estamos ainda na era da Nutrição Celular, mas a próxima era “Molecular e Celular” está se desenvolvendo no século 21. Esta vem sendo estimulada pela seqüência do genoma humano, mas não está pronto para ser aplicado. Aqui se pode olhar um pouco para o futuro com o uso que a Herbalife International faz da alta tecnologia e alcance mundial para mudar a vidas das pessoas ao redor do mundo.

Observações na saúde e nas doenças no século 21 levantaram algumas questões novas. Por que algumas pessoas podem comer altas quantidades de gorduras e ainda assim não apresentarem evidências de arteriosclerose? Certamente pensou-se em diferenças genéticas, mas elucidar e provar mecanismos celulares, moleculares e genéticos tanto na saúde quanto na doença mostraram ser um grande desafio. Com o desenvolvimento contínuo de instrumentos que permitem a exploração a nível molecular do fenômeno causa e efeito, cientistas têm começado a criar hipóteses e conduzir experimentos para estabelecer a fundação para níveis mais profundos de compreensão das interações genes-nutrientes. Atualmente, um campo emergente da pesquisa nutricional focada na identificação e entendimento da interação a nível molecular entre nutrientes e outros compostos bioativos vem sendo feita com o genoma humano, durante a transcrição, tradução e expressão, o processo durante o qual as proteínas codificadas pelo genoma são produzidas e expressadas.

O Centro para Nutrição Humana e o Laboratório de Nutrição Celular e Molecular Mark Hughes da UCLA estão na ponta desta nova ciência. Continuando e acelerando as descobertas na genômica , maiores possibilidades surgem para uma era mais dinâmica de investigação científica, baseadas na compreensão dos efeitos dos nutrientes no processo molecular do corpo, assim como, os variados efeitos dos nutrientes e de uma dieta não-nutritiva de fitoquímicos sobre cada indivíduo. Chamamos esta nova era na ciência da nutrição de era genética, ou nutrigenômica. Está surgindo uma revolução na maneira de se ver nutrição e dieta.

É essencial para o desenvolvimento do conhecimento e avanços na ciência a capacitação da ciência, de plataformas tecnológicas e de técnicas. Contudo, o resultado final irá requerer tanto alta tecnologia quanto alta sensibilidade. O último envolve mudanças no comportamento e no estilo de vida com melhor resultado em bases individualizadas. O que nós conhecemos sobre comportamento, que faz com que os produtos da Herbalife tenham um poder de aproximação tão forte?

O Registro de Controle de Peso Nacional inclui um grupo de mais de 3000 homens e mulheres que tenham sido classificadas como “perdedores de sucesso”. Wing e colegas e Klen estudaram esses indivíduos e descobriram que o seu longo período de sucesso era devido a uma combinação entre uma saudável dieta de baixo teor de gordura e exercícios regulares e moderados. O programa ShapeWorksTM é baseado em uma ciência pública e nos últimos avanços em formulação de dietas com baixo teor de gordura e alto teor de proteína e incorporação de bom condicionamento físico nas futuras mensagens virtuais e imagens. Em segundo lugar, sabemos que na prática clínica nosso sucesso como

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médicos é tipicamente pobre, com mais de 50% de desistências no ano. A Herbalife oferece a você um programa que trabalha com os recursos financeiros e de negócios necessários para sua implementação. Os melhores programas não podem contribuir a sua prática médica, a menos que sejam oferecidos dentro do desafiador ambiente financeiro da moderna medicina americana. A Herbalife tem um caminho para você conseguir isto. E por último, nós sabemos quais são os sinais do sucesso. Eles incluem prontidão para mudança, e uma sábia atitude para mudança de estilo de vida. Estes princípios foram sendo construídos dentro dos bem sucedidos programas da Herbalife nos últimos 25 anos. Além disto, eles sempre estiveram baseados em testes comprováveis para aumentar a conformidade. Os shakes com substitutos alimentares organizam a dieta e simplificam a adesão às dietas de longo período. Como mostra a seção de apoio abaixo, há evidências significantes de que níveis de proteína mais altos daqueles recomendados para a população são particularmente úteis no gerenciamento de peso, tanto no controle da fome quanto na manutenção da massa magra. Porém, esses princípios fisiológicos não teriam sentido sem uma correta atitude comportamental.

Um olhar no futuro da medicina nutricional Diferenças genéticas individuais em resposta a compostos alimentares já é do conhecimento de todos: intolerância à lactose, deficiência à enzima álcool desidrogenase, diferenças individuais e na população do perfil lipídico no sangue e dos resultados à saúde após o consumo de dietas com alto teor de gordura. Informação genômica – incluindo proteômica e Polimorfismo Nucleotídico Simples (SNP) – será usada para entender a base das diferenças individuais em resposta a padrões de dieta. As resultantes informações nutrigenômicas também forneceram bases públicas para o desenvolvimento de dietas terapêuticas seguras e eficientes para indivíduos ou subgrupos da população. Os modelos redefinidos dos mecanismos de doenças baseados na compreensão do genoma pode oferecer novas linhas de pesquisa e possíveis novas dietas. A elaboração mapas de ligação genética e física, combinada com técnicas para catalogar maciças informações genéticas, descobrirá genes que podem interagir com a dieta e influenciar na doença.

A “Medicina Personalizada” desenvolvida através do crescente conhecimento da genômica tem gerado um grande entusiasmo, servindo como um importante instrumento para o futuro, mas que igualmente irá necessitar de uma personalizada atitude comportamental.

Quem fará isto? Os órgãos da saúde pública continuarão citando soluções vagas do tipo “um tamanho serve para todos” e precisarão passar estas soluções por uma peneira de interesses especiais que distorcem os conselhos nutricionais dados ao público. A indústria farmacêutica, enquanto reconhece que a nutrição tem o seu papel, minimiza isto e usa os parâmetros gerais do governo em pacientes dando drogas que melhoram as condições causadas pela dieta e pelo estilo de vida, tais como a hipertensão, a hipercolesterolemia, e a diabete. As principais indústrias de alimentos processados terão de esperar um longo tempo para que os produtos sejam criados e que a demanda seja estabelecida.

No momento, a Herbalife International pode oferecer a você uma oportunidade única para os seus pacientes e para sua atividade médica usando uma alta tecnologia e uma atitude de alta sensibilidade. Com os recursos de uma empresa de 2 bilhões de dólares em 61 países, com mais de um

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milhão de “agentes de mudança”, dá a oportunidade única para você, como um Médico para Herbalife, navegar sobre as ondas dos avanços nutricionais que virão e que mudarão sua maneira de praticar medicina. Na seção de apoio a seguir, você começará a apreciar o poder do toque pessoal na mudança do estilo de vida e aprender como criar uma lista de seus bem sucedidos funcionários e pacientes para ajudá-lo na missão de mudar as vidas das pessoas, uma por vez, e centenas por vez. Você aprenderá como melhorar sua especialidade e espalhar a mensagem de saúde. Se você aceitar este desafio, irá ganhar satisfação e expandir sua atividade médica. Ao mesmo tempo, você estará agindo dentro dos mais altos padrões éticos de médicos que têm a obrigação não somente de receitar remédios e cirurgias para tratamento de doenças, mas de usar os recursos disponíveis para motivar e acompanhar seus pacientes na prevenção doenças através de mudanças na dieta e no estilo de vida.

Referências1. “A History of Nutrition”. E. V. McCollum 1957 QU 145 McCol.2. Nutrition: An Integrated Approach. Ruth Pike and Myrtle Brown, John Wiley & Sons,

1975, pp 4-8.3. “Fundamentals of Nutrition”. Course Syllabus, University of Vermont.4. Biospace.com. “Pharmacogenomic Medicine: Technology Outpacing the Health Care

System”5. AAAS symposium on “Gene-diet Interactions in Coronary Heart Disease”. AHA press

release 2/14/98.6. “Attenuated hypercholesterol response to a high-cholesterol diet in subjects

heterozygous for the apolipoprotein A-IV-2 allele”. Weiberg et al. N. Engl J Med. Vol. 331, No.11, pp 706-710.

7. “Attacking Heart Desease at Its Genetic Base”, Agricultural Research, 7/99.8. Autism and Schizophrenia: Intestinal Disorders, Cade R. et al. Nutritional Neuroscience,

in press 1999.9. Symposium: Interactions of diet and Nutrition with Genetic Susceptibility in Cancer,

Journal of Nutrition, Vol. 129, 2/99, pp 5505-5515.

B. FUNDAMENTOS EM NUTRIÇÃO

B.1. FUNDAMENTOS EM NUTRIÇÃO CELULAR

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As dietas são compostas por um grande número de alimentos, em proporções variadas, e preparadas de muitas maneiras diferentes. Porém, o principal objetivo dos alimentos é dar energia ao corpo e satisfazer as necessidades básicas de energia celular. De que modo estes alimentos, formados pelos macronutrientes básicos - proteína, carboidrato, e gordura – fornecem energia tem um grande papel na determinação do impacto da dieta na saúde e na doença. Dentro de cada categoria dos macronutrientes existem diferenças em como as diferentes fontes de alimentos são digeridas, absorvidas e metabolizadas. É crítico compreender o impacto das específicas fontes de alimentos desses macronutrientes. Os alimentos podem ser agrupados de acordo com o conteúdo dos macronutrientes combinados com o seu tradicional uso em uma cozinha geográfica étnica ou social. Os agrupamentos de alimentos, tais como o grupo dos quatro alimentos básicos [1) frutas e verduras, 2) grãos e cereais, 3) derivados do leite e 4) carne, feijões, nozes e queijo] classificam em um mesmo conjunto os alimentos de diferentes composições (tais como carne vermelha e peixe da água salgada, ou pãezinhos com pão integral). Entretanto, considerações de estrutura química, digestibilidade, metabolismo e funcionalidade contribuem para aquilo que se chama de qualidade total da dieta, assim como, para os macronutrientes.

B.2. A QUALIDADE DA DIETA: BOA x MÁ

A qualidade dos macronutrientes na dieta, tais como a relação dos ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 ou o centeio integral e grãos refinados, complica as considerações básicas dos efeitos da dieta na incidência de doenças crônicas e nos esforços para organizar as intervenções alimentares destinadas à redução de risco. Uma importante e adicional consideração é a presença de fitoquímicos em frutas, vegetais e grãos integrais, levando-os a serem designados em alguns casos como alimentos funcionais. O termo “alimento funcional” indica a presença de substâncias bioativas, as quais afetam a fisiologia ou biologia celular e molecular.

O termo “qualidade” implica que um valor de julgamento está sendo aplicado a um determinado alimento. Enquanto existe uma tabela hierárquica de gordura, carboidratos e proteínas comum na literatura de prevenção de doenças, o mecanismo que sublinha as diferenças entre alimentos que fornecem proteína, gordura e carboidratos para a dieta são simplesmente analisados à luz dos princípios fundamentais de nutrição. Vistos juntos esses aspectos dos alimentos contribuem para a avaliação da qualidade da dieta. Os alimentos de mais baixa qualidade são chamados de “junk food”, já que possuem uma alta densidade em energia e baixa densidade em nutrientes (ex: batata frita). Tem sido dito que não há alimentos “junk food”, mas simplesmente “junk diets” (dietas não saudáveis). Obviamente, se alguém combinar muitos alimentos desse tipo, terá como resultado uma dieta não saudável.

B.3. OS ENERGÉTICOS E A OBESIDADE

Entre as espécies de animais, aqueles que ocupam uma pequena área, assim como o rato, queimam mais energia em repouso por unidade de massa corporal do que os grandes mamíferos, tais como o elefante. As crianças têm uma taxa metabólica mais elevada do que os adultos por unidade de massa corporal. Dentro da mesma espécie pode haver significativas variações em taxas metabólicas. Por exemplo, um rato de laboratório sedentário e muito bem alimentado tem uma taxa metabólica maior do que o rato do deserto que está mais adaptado à falta de alimento (Kalman et al., 1993). A eficiência da energética pode variar também entre os humanos. Há evidências de que o adulto pós-obeso pode ter um metabolismo mais baixo do que o indivíduo com o mesmo tamanho e que nunca foi obeso. Porém, o

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impacto do excesso de energia é modulado pelo local de excesso de gordura corporal e seus efeitos nos hormônios e citoquinas inflamatórias. Contudo, enquanto o equilíbrio de energia é crítico, não é o suficiente para uma compreensão dos efeitos nutricionais no risco de doenças.

Já que a obesidade resulta de um desequilíbrio de energia ingerida e gasta, certos fatores de nutrição têm sido identificados como contribuidores da obesidade. Esses incluem gorduras processadas e escondidas em alimentos, adição de açúcar refinado em alimentos, e uma dieta de alto valor glicêmico rica em carboidratos refinados. Entretanto, a qualidade da dieta em termos de densidade de nutrientes pode contribuir para a tendência de um padrão de nutrição que promove em indivíduos geneticamente susceptíveis o desenvolvimento da obesidade. Na lista dos alimentos de baixa densidade energética inclui-se todas as frutas e vegetais, geralmente em função do alto teor de água. Os alimentos de alta densidade energética são as carnes vermelhas, gorduras, queijos, massas, biscoitos, bolos, sorvetes, salgadinhos, alguns sucos de frutas e grãos refinados.

B.4. AS PROTEÍNAS E O SEU PAPEL NA NUTRIÇÃO CELULAR

As proteínas estão envolvidas no crescimento, reparo e recolocação do tecido, e exercem numerosas funções no corpo como enzimas, anticorpos, hormônios, reguladores de fluidos e equilíbrio entre ácido-básico, e como parte integrante da maioria da estruturas corporais, incluindo pele, músculos e ossos. Dentro de cada célula há um processo continuo de síntese e degradação de proteínas, chamado de reciclagem (turnover) protéica.

A taxa de reciclagem protéica afeta a massa protéica corpórea, o tamanho do corpo e, por último, as necessidades protéicas e de aminoácidos (Matthews, 1999; Fuller, 2000). Os aminoácidos são as unidades básicas no metabolismo das proteínas e todas possuem a mesma estrutura básica. Cada uma tem um grupo amino e um grupo ácido, permitindo que elas se liguem formando longas cadeias.

(Figura extraída de

http://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/alimentos/alimentos_proteinas.asp). Unido ao quarto lado do átomo de carbono está uma cadeia distinta que define o aminoácido. As células se unem a estes aminoácidos numa variedade infinita para criar proteínas as quais se tornam essenciais componentes metabólicos.

B.4.1. A QUALIDADE DA PROTEINA

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Existem 21 aminoácidos nas proteínas humanas, e 12 delas são sintetizadas pelo corpo e são conhecidas como aminoácidos não essenciais. Os nove aminoácidos restantes (Fenilalanina, Isoleucina, Leucina, Lisina, Metionina, Treonina, Triptofano e Valina) não são produzidos pelo corpo e, quando são, não atendem a quantidade necessária. Estes são chamados de aminoácidos essenciais.

O equilíbrio e a suficiente ingestão de aminoácidos, junto com uma quantidade adequada de nitrogênio para a produção de aminoácidos não-essenciais, são exigidos para a adequada nutrição da proteína no corpo humano (Berdanier, 2000).

Para poderem produzir proteína, as células necessitam de todo aminoácido disponível simultaneamente com o nitrogênio contendo grupos amino para a produção de aminoácidos não-essenciais. A composição dos aminoácidos de um alimento pode variar amplamente, e determina a qualidade nutricional da proteína na dieta. Alimentos que contêm aminoácidos essenciais a níveis que facilitam o crescimento e o reparo dos tecidos são conhecidos como proteínas completas e na dieta são fornecidas por fontes de origem animal ou da soja.

Há muitos caminhos para se avaliar a qualidade da proteína. Muito comumente, o termo valor biológico é usado, o qual mede a eficiência da proteína dada no auxílio das necessidades corporais. Proteínas completas têm um alto valor biológico, o qual é a expressão da quantidade de nitrogênio absorvido relativo à quantidade de nitrogênio retido pelo corpo. Todas as fontes de proteína são comparadas com a clara do ovo, a qual fornece a melhor proteína completa e tem o mais alto valor biológico de 100, indicando que 100% do nitrogênio absorvido são retidos pelo corpo.

Uma baixa concentração de um ou mais aminoácidos essenciais em um alimento diminui seu valor biológico. Com exceção da soja, a maior parte dos vegetais protéicos é deficiente em um ou mais aminoácidos essenciais e são, portanto, chamados de incompletos. Entretanto, o valor biológico de proteínas incompletas pode ser melhorado pela combinação de duas proteínas que são complementares para que assim, sejam fornecidos os aminoácidos essenciais que estão em falta ou deficiência em uma proteína pela outra quando combinadas. Deste modo, as duas proteínas complementares juntas oferecem todos os aminoácidos essenciais na razão ideal para a utilização humana da proteína (Kreutler and Czajka-Narins, 1978; Lappe, 1971; Matthews, 1999). Por exemplo, a combinação de milho (limitado em lisina) com feijões (limitado em metionina) resulta em uma combinação alimentar de alta qualidade protéica. Assim, o exigido como adequado em aminoácidos essenciais pode ser encontrado em uma dieta vegetariana ao se combinar alimentos complementares na composição de aminoácidos (Berdanier, 2000; Committee on Diet and Health, 1989; Lappe, 1971).

Alguns fatos sobre Aminoácidos

Há vinte e um aminoácidos não-essenciais (comuns) e nove aminoácidos essenciais. Aminoácidos essenciais são aqueles que não podem ser sintetizados de outros aminoácidos, mas podem ser consumidos na dieta. O modo mais comum dos aminoácidos não essenciais serem formados é pelo metabolismo de outro aminoácido. Todos os aminoácidos têm a mesma estrutura básica de um alfa-aminoácido nitrogenado e um ácido carboxílico. O que define suas identidades é o lado da corrente denotada como R n diagrama abaixo:

R – C – C – O – O – HNH2

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Alguns aminoácidos são chamados de condicionalmente essenciais, porque eles precisam ser consumidos na dieta durante o crescimento para fornecer taxas de crescimento adequadas. Um desses aminoácidos e a histidina que é essencial para o crescimento de ratos, mas não em ratos adultos. A maior parte das informações obtidas sobre aminoácidos essenciais vem dos ratos, onde a eliminação de um único aminoácido é um modo de se determinar se um dado aminoácido é essencial. Por exemplo, a lisina e a treonina não podem ser obtidas a partir de outros aminoácidos pela transaminação e devem ser incluídos na dieta.

B.4.2. NECESSIDADES PROTÉICAS

Uma pesquisa feita em 1984 mostra que o estoque de alimentos do governo americano pode fornecer uma média diária de 102gr de proteína por pessoa (Nationwide Food Consumption Survey, 1984). Atualmente, o consumo diário de proteína varia de 88gr a 92gr para os homens e de 63gr a 66gr para as mulheres (McDowell et al., 1994). A ingestão diária recomendada (IDR) de proteína de alto valor biológico para adultos, baseado no peso corporal, é de 0.8g/kg (National Research Council, 1989) ou 0.36g/lb. Entretanto, o IDR é calculado para satisfazer as necessidades de um grupo populacional definido como um todo e não indica as necessidades individuais. Em um recente relatório a respeito do IDR, a variação aceitável de distribuição de macronutrientes era estabelecida entre 10% a 35% do total de calorias por proteína. Este índice é definido como a variação aceitável de ingestão de proteína associada com a redução de doenças crônicas ao mesmo tempo em que fornece a ingestão essencial de nutrientes (Barre t al., 2003). Este índice foi amplamente aplicado para que a ingestão de outros macronutrientes na dieta fosse dentro de uma escala aceitável.

Há muitas condições nas quais é necessário a proteína extra, incluindo períodos de crescimento, gravidez, lactação, intenso estresse e treinamento físico e outras formas de atividade física, e possivelmente na velhice (Campbell et al., 1994). Além disso, existe uma pesquisa recente sobre o papel da proteína na regulação do equilíbrio da energia por um longo período, manutenção do peso corporal e saciação (veja O papel na saciação).

Aminoácidos essenciais Aminoácidos não-essenciaisFenilalanina GlicinaIsoleucina AlaninaLeucina ArgininaLisina SerinaMetionina CisteínaTreonina TirosinaTriptofano Ácido aspárticoValina Ácido glutâmico

Histidina Asparagina Glutamina Taurina Prolina

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B.4.3. A OTIMIZAÇÃO DA INGESTÃO DE PROTEÍNA

Em vista da variação da necessidade de proteína através do ciclo de vida, há uma otimização individual da ingestão de proteína que se baseia na massa magra corpórea e níveis de atividade. Porém, a otimização da ingestão é difícil de ser determinada a partir da existência de uma ciência nutricional. Em 1977, Garza et al. estudou um pequeno número de voluntários saudáveis e descobriu que 0.8g/kg/dia resultava em um equilíbrio positivo de nitrogênio. Estudos subseqüentes em resistência de atletas descobriram que mais de 1g/kg/dia era exigido para um equilíbrio positivo de nitrogênio (Tarnopolsky, 2004) e estudos com levantadores de peso indicaram que mais de 2g/kg/dia era necessário para se alcançar um equilíbrio positivo de nitrogênio (Tarnopolsky et al., 1992). Contudo, enquanto o IDR, que é o mesmo que o RDA fica estabelecido em 56gm/dia para homens de acordo com o estudo de 1977, a variação concedida de ingestão de macronutrientes é mais ampla (10% a 35% do total de calorias) possibilitando alguns ajustes individuais para a otimização de ingestão tanto no que se refere ao controle da fome quanto no suporte aos tecidos magros.

B.4.4. O PAPEL DA PROTEINA NA SACIAÇÃO

Em comparação com os carboidratos e as gorduras, a proteína oferece um sinal mais forte para o cérebro para satisfazer a saciação. Enquanto o mecanismo de ação é desconhecido, tem sido sugerido que tanto um único aminoácido ou pequenos peptídeos entram no cérebro para produzir os seus efeitos, ao passo que muitos aminoácidos, incluindo o triptofano, o fenilalanina, e a tirosina, afetam os mecanismos de controle da fome quando entram para a corrente sangüínea. Pequenas diferenças nas taxas em que as proteínas liberam seus aminoácidos na corrente sangüínea podem afetar a saciação. Nos sujeitos consumidores de refeições de alto valor protéico comparado com refeições de alto valor de carboidrato, alimentado ad libitum, uma redução voluntária em consumo de energia foi observada.

Pesquisadores na Holanda (Westerterp-Plantenga et al., 1999) têm estudado os efeitos da proteína na percepção da fome através de dois grupos de sujeitos em uma cabine de corpo inteiro sob condições controladas por mais de 24h. Os sujeitos eram alimentados com dietas isocalóricas altas em proteínas ou em carboidratos (proteína/carboidrato/gordura, porcentagem de calorias 30/60/10) ou altas em gorduras (proteína/carboidrato/gordura, porcentagem de calorias 10/30/60). Significativamente, maior saciedade foi vista nos sujeitos com dietas de alto valor protéico/alto valor de carboidratos. Ao mesmo tempo, a fome, o apetite, o desejo de comer, e uma estimada quantidade de alimento ingerido foram significativamente baixos neste grupo, com menos fome tanto durante ou após uma refeição de alto valor protéico. O nível de proteína na dieta também pode causar impacto na manutenção do peso corpóreo depois da perda de peso. Após quatro semanas de uma dieta de baixo nível energético, os sujeitos que consumiram 20% a mais de proteína do que os controles (15% X 18% de energia) mostraram um ganho de peso corpóreo abaixo de 50%, consistindo apenas de massa livre de gordura, com o aumento de saciedade e a diminuição de energia eficiente durante um período de três meses de manutenção (Westerterp-Plantenga et al., 2004).

Estudos similares têm relatado melhora na perda de peso e perda de gordura em sujeitos com uma dieta de alto valor protéico versus uma dieta controlada (25% X 12% de energia de proteína) ad libitum. Isto ocorre em razão de uma redução nas calorias ingeridas diariamente de aproximadamente 16% (Skov et al., 1999) e melhor utilização da gordura corpórea com manutenção de massa magra em sujeitos que consumiram 32% de energia de proteína comparado com controles que consumiram 15% de

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calorias como proteína (Layman et al., 2003). Um estudo similar comparando dietas com 15% versus 30% de calorias de proteína descobriu que enquanto a perda de peso nos dois grupos foi similar nas seis semanas de teste, uma satisfação com a dieta foi significativamente maior no grupo que consumiu mais proteína (Johnston et al., 2004).

Uma meta análise de estudos (Eisenstein et al., 2002) concluiu que, em média, dietas com mais proteína eram associadas com 9% a menos do total de calorias ingeridas. O papel da proteína em afetar o total de calorias consumidas e na regulação do peso corporal em comparação com a gordura e carboidratos necessita de maiores investigações. Já há forte evidência no que se refere à proteína afetar os mecanismos de sinalização da fome no cérebro, induzir na termogênese e contribuir para o crescimento e manutenção da massa magra corporal.

B.5. AS GORDURAS NA NUTRIÇÃO CELULAR

As gorduras pertencem a um subgrupo da família dos lipídios, os quais incluem os Triglicerídeos (gorduras e óleos), fosfolipídios e esteróis. As gorduras têm um importante papel no equilíbrio energético ao capacitar eficientemente o acúmulo de calorias nos tecidos adiposos. É possível para um homem de 70 kg carregar 130.000 calorias em 13.5kg de tecido adiposo comparado com apenas 54.000 calorias estocadas como proteína em um peso equivalente de tecido magro. Esta eficiente forma de estocagem é obtida pela grande exclusão de água dos tecidos adiposos e pelo estoque energético nas ligações químicas de longas cadeias de ácidos graxos. Os ácidos graxos típicos na digestão e estocagem de gordura variam entre 16 e 22 carbonos em comprimento.

Os triglicerídeos, a principal forma de gorduras na dieta e a mais importante forma de gordura no corpo humano, são compostos de uma molécula de glicerol com três ácidos graxos presos a ele. A principal fonte alimentar de gordura são as carnes, lacticínios, aves, peixes, nozes e óleos vegetais e gorduras usadas em alimentos processados. Os vegetais e as frutas contêm apenas pequenas quantidades de gorduras, sendo que os óleos vegetais são as únicas fontes de gordura vindas de vegetais processados. Os mais comuns óleos e gorduras usadas para salada, cozimento, margarinas nos Estados Unidos incluem soja, milho, algodão, palmito, amendoim, oliva, canola (azeite de colza de baixo teor em ácido erúcico), girassol, coco, açafrão, palmiste, sebo e banha. Estes óleos contêm composição variada de ácidos graxos e possuem propriedades fisiológicas particulares. As gorduras estocadas nos tecidos refletem a certo ponto as gorduras nas dietas. O ser humano sintetiza gorduras saturadas (ex: ácido palmítico) de carboidratos, mas as gorduras essenciais de poliinsaturados (linolênico e ácido linolênico) devem ser obtidas na dieta. O equilíbrio dessas gorduras e dos produtos metabólicos dessas mesmas gorduras reflete hábitos alimentares de curto e longo prazo. Há uma correlação estatisticamente significante e ao mesmo tempo pobre entre os perfis de ácidos graxos de tecidos adiposos e ingestão de ácidos graxos na dieta de acordo com um questionário de freqüência de alimentos (London et. al., 1991). As membranas dos glóbulos vermelhos mudam sua composição em cerca de três semanas. Contudo, é claramente possível mudar a quantidade de ácidos graxos em tecidos (Bagga et al., 1997) e a total quantidade de ácidos graxos pode ser alterada por intervenção alimentar. A qualidade das gorduras na dieta é definida com aquela razão de ácidos graxos que pode ser mensurada no plasma e em tecidos.

B.5.1. A ESTRUTURA DOS ÁCIDOS GRAXOS E CLASSIFICAÇÃO

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Os ácidos graxos são ácidos monocarboxílicos compostos de cadeias lineares que apresentam o grupo carboxila (–COOH) ligado a um radical alcoila de cadeia saturada ou insaturada. A maneira mais comum dos ácidos graxos se apresentarem é com uma cadeias de números pares de átomos de carbono, com mais de 24 em sua extensão, mas são os de 18 carbonos os mais abundantes ácidos graxos na alimentação.

Ao ácidos graxos saturados são completamente saturados com átomos de hidrogênio. Os ácidos graxos que não possuem dois átomos de hidrogênio e contêm uma dupla ligação são chamados de monosaturados; os poliinsaturados contêm duas ou mais duplas ligações na cadeia de átomos de carbono. O grau de saturação influencia na textura das gorduras e assim, em geral, os óleos vegetais poliinsaturados são líquidos em temperatura ambiente e as gorduras mais saturadas, a maioria são gorduras animais, são sólidas. Alguns óleos vegetais, tais como o óleo de palma e o de coco, são altamente saturados, e óleos líquidos podem ser hidrogenados na presença de um catalisador de níquel para produzir uma gordura sólida.

A nomenclatura dos ácidos graxos está baseada na localização das duplas ligações: um ácido graxo ômega-3 tem a sua primeira dupla ligação no carbono 3 a partir do radical metil (CH3). De modo similar, um ácido graxo ômega-6 tem sua dupla ligação no sexto carbono da cadeia a partir do mesmo radical. Ácidos graxos são também denominados pelo comprimento da cadeia de carbonos e pelo número de duplas ligações que contêm, tais como o ácido linoléico com 18 carbonos e 2 duplas ligações (C18:2). O corpo humano requer ácidos graxos e pode produzi-los, com exceção dos dois ácidos graxos essenciais: o ácido linoléico (18:2) e o ácido linolênico (18:3).

OS ÁCIDOS GRAXOS NA DIETA DE GORDURAS

Saturados Ác. Láurico (C12:0) CH3(CH2)10COOH       Ác. Mirístico (C14:0) CH3(CH2)12COOH     Ác. Palmítico (C16:0) CH3(CH2)14COOH    Ác. Esteárico (C18:0) CH3(CH2)16COOH   

MonosaturadosÁc. oléico (C18:1 n-9) CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH

Insaturados Ác. linoléico (C18:2 n-6) CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH

PoliinsaturadosÁc. linolênico: (C18:3 n-3) CH3CH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH     Ác.araquidônico: (C20:4 n-6)

CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)3COOH  Ác. eicosapentaenóico (C20:5 n-3) Ac. docosahexaenóico (C22:6 n-3)

Os ácidos graxos ômega-3 possuem propriedades antiinflamatórias, antitrombóticas, antiarrítmicas, e têm mostrado resultados na redução do risco de morte súbita causada por arritmias cardíacas e no decréscimo de mortalidade em pacientes com problemas coronarianos. De outro lado, os ácidos graxos ômega-6, obtidos na dieta primeiramente de óleos vegetais, tais como o de milho, girassol, algodão, açafrão, são pró-trombóticos e pró-inflamatórios. Peixes e óleos de peixe são ricas fontes de ácidos graxos ômega-3, ácido graxo eicosapentaenóico (EPA) e ácido graxo docosahexaenóico (DHA), estão presentes também em algas. Vegetais de folhas verdes, nozes, sementes e soja contêm o ácido graxo ômega-3 alfa-linolênico (AHA). O aumento de consumo nos EUA de ácidos graxos ômega-6 por

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óleos vegetais e por animais alimentados com grãos tem levado a um drástico aumento na razão de ômega-6 para ômega-3 na dieta, sendo que o valor de 1:1 nas primeiras dietas humanas passa a ser nos dias de hoje de 10:1 (Simopoulos, 2001).

B.5.2. ÁCIDOS GRAXOS COMO SINALIZADORES CELULARES

O estudo em animais e in vitro aumentou as evidências de que o ácido graxo ômega-3, especialmente os poliinsaturados de cadeia longa EPA e DHA, presentes em pescados gordos e óleos de peixe, inibem carcinogênese (Karmali et al, 1984; Lindner, 1991; Rose et al., 1991; Tsai et al., 1998; Boudreau et al., 2001; Narayanan et al, 2001). Vários mecanismos moleculares têm sido propostos para as influências no processo, incluindo a supressão do ácido araquidônico – derivado da biossíntese do eicosanóide (Rose, 1999; Okuyama, 1996) e influências na transcrição do fator ativo, expressão genética, e transdução de sinais (Bartsch et al., 1999). Os receptores nucleares ativados por proliferadores de peroxissoma (PPAR, a, d, g) são ativados por ácidos graxos poliinsaturados, eicosanóide, e vários ligantes sintéticos (Willson et al., 2000). Consistente com sua distinta expressão padrão, experimentos com eliminação completa do gene têm revelado que cada subtipo de PPAR executa uma função na homeostase do ácido graxo.

Há mais de uma década atrás se descobriu que os PPARa (proliferadores de peroxissoma alfa) respondiam a drogas hipolipidêmicas, tais como os fibratos. Subsequentemente foi descoberto que os ácidos graxos serviam como seus ligantes naturais. Junto com as análises do PPARa em ratos inválidos, esses estudos determinaram o PPARa como um regulador global do catabolismo do ácido graxo. O PPARa atinge as funções dos genes de maneira conjunta para coordenar as complexas mudanças metabólicas necessárias para a conservação da energia durante o jejum e a alimentação. Na cascata metabólica dos ácidos graxos, a ativação do PPARa regula a transcrição no fígado dos ácidos graxos unidos a proteínas, a qual minimiza os efeitos intracelulares dos ácidos graxos e envia os ligantes de PPARa para o seu núcleo (Wolfrum et al., 2001). Além disso, de forma semelhante é regulada a expressão de dois membros da adrenoleucodistrofia da subfamília de transportadores ABC, o ABCD2 e o ABCD3, para favorecer o transporte de ácidos graxos para dentro dos peroxissomas (Fourcade et al., 2001) onde as enzimas catabólicas promovem a oxidação beta. As enzimas CYP4A nos hepatócitos completam a cascata metabólica pela catalisação da oxidação gama, a última etapa da catabolização na liberação dos ligantes PPARa (Lee et al., 1995).

O proliferador de peroxissoma gama (PPARg) foi identificado inicialmente como um regulador chave da adipogênese, mas também tem um papel importante na diferenciação celular, sensibilização da insulina, arteriosclerose, e câncer (Rosen and Spiegelman, 2001). Ligantes para PPARg incluem ácidos graxos e outros metabólitos do ácido araquidônico (eicosanóides), remédios para diabetes (ex. tiazolidinadionas), e os triterpenoides. Em contraste com o PPARa, os PPARg favorecem a retenção de gorduras pelo aumento da diferenciação adiposa e transcrição de um importante número de enzimas lipogênicas. A homeostase do ligante é regulada pelo controle da expressão do adipócito ácido graxo unido à proteína (A-FABPa/P2) e CYP4B1 (Way et al., 2001). Nas macrofages, o PPARg induz o transportador de lipídio ABCA1 por um mecanismo indireto envolvendo o LXR, o qual por sua vez favorece o efluxo dos fosfolipídios e colesterol para dentro de lipoproteínas de alta densidade (Chawla et al., 2001; Chinetti et al., 2001).

B. 6. OS CARBOIDRATOS EM NUTRIÇÃO CELULAR

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Assim como as proteínas e as gorduras, pode-se considerar a qualidade dos carboidratos baseado pela sua origem (frutas, vegetais ou grãos integrais versus grãos refinados e açúcar comum) e sua digestibilidade (fibra solúvel versus fibra insolúvel). Uma quantidade aproximada para análise de carboidratos na dieta tem sido desenvolvida baseada no índice glicêmico e carga glicêmica.

B.6.1. AÇUCARES E AS GOMAS

Os carboidratos simples estão presentes nos alimentos como monossacarídeos ou dissacarídeos, e estão naturalmente presentes em frutas e leite. Glucose, frutose e galactose são os monossacarídeos mais comuns na dieta humana e se combinam para formar os dissacarídeos sacarose (glucose + frutose), lactose (Glucose + galactose) e maltose (Glucose + glucose). Os oligossacarídeos são polímeros curtos de 3-10 moléculas de açúcar, e os mais comuns são a rafinose e estaquiose, encontrados em feijões, ervilhas e lentilhas. Os polissacarídeos são amidos que contêm mais de 10 moléculas de açúcar, encontrados em farinha, arroz, milho, legumes, aveia e tubérculos. Os amidos formam longas cadeias que tanto são lineares (amilase) ou ramificadas (amilopectina). A amilase e a amilopectina ocorrem em uma razão de 1:4 em plantas.

Enquanto existem vários fatores nutricionais que contribuem para a obesidade, uma dieta padrão que é rica em açúcares e amidos é considerada um fator de risco para a obesidade, e uma alta ingestão de polissacarídeos não-amido (NSP) na forma de fibra alimentar é tida como protetora (Swinburn et al., 2004). A típica dieta ocidental tem alto teor de amido e açúcar refinados, os quais são digeridos e absorvidos rapidamente, resultando em uma carga glicêmica alta e aumenta a demanda de secreção de insulina. Isto, por sua vez, propicia oxidação de carboidratos pós-prandial e, em resposta, a oxidação de lipídios. Um apurado estudo (Ludwig et al., 1999; Febbraio et al., 2000) e mais um de curto prazo (Agus et al., 2000; Howe et al., 1996) indicam que uma dieta padrão que produz uma resposta glicêmica alta afeta o apetite e propicia acúmulo de gordura.

Contudo, as dietas baseadas em alimentos com alto teor de fibras que produzem uma resposta glicêmica baixa podem aumentar o controle de peso porque proporciona saciedade, minimiza a secreção pós-prandial de insulina, e mantêm a sensibilidade da insulina (Brand-Miller et al., 2002). Esta idéia tem sido sustentada por vários estudos em seres humanos com dietas de restrição de energia baseadas em alimentos de baixo índice glicêmico geram maior perda de peso do que dietas equivalentes baseadas em alimentos de alto índice glicêmico. Estudos de longo período em animais têm mostrado igualmente que dietas baseadas em amidos com alto índice glicêmico propiciam ganho de peso, adiposidade visceral, e alta concentração de enzimas lipogênicas comparadas com dietas isoenergéticas (controle de macronutrientes) com baixo índice glicêmicos.

B.6.2. ÍNDICE GLICÊMICO E CARGA GLICÊMICA

O modo convencional de perder peso mantém o enfoque na diminuição de gordura, em função de alta densidade calórica. Entretanto, a relação entre gordura na alimentação e obesidade tem sido questionada por várias razões. Dietas de baixa gordura têm mostrado produzir uma modesta perda de peso, e estudos epidemiológicos não têm sido capazes de correlacionar de forma consistente a ingestão de gorduras com o peso. Apesar de uma diminuição no consumo de gorduras como um percentual do total de calorias e a ampla disponibilidade de alimentos com baixo ou nenhum teor de

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gordura, a prevalência da obesidade nos EUA tem aumentado drasticamente desde os anos 70 (Putnam e Allshouse, 1999). Ao mesmo tempo, o consumo de carboidratos tem crescido, e a maior parte deste crescimento tem sido na forma de amido refinado e açúcares concentrado com um alto índice glicêmico (IG) e/ou carga glicêmica (GC).

Em 1981, Jenkins et al introduziu o índice glicêmico como um sistema para classificar os carboidratos contidos nos alimentos baseado nos efeitos sobre a glicemia pós-prandial (Jenkins et al., 1981). A resposta glicêmica da ingestão de 50 gramas de carboidratos de um determinado alimento teste é comparada à resposta da ingestão de mesma quantidade de um alimento padrão (glicose ou o pão branco). O índice glicêmico é expresso como a área abaixo da curva de glicose sanguínea do alimento teste dividido pela área abaixo da curva do alimento padrão, multiplicado por 100. Contudo, a quantidade de carboidratos em 50 gramas de um dado alimento irá variar dependendo do alimento, e esta observação leva para a introdução do conceito de carga glicêmica. Esta é uma expressão do índice glicêmico do alimento multiplicado pelo carboidrato disponível dos alimentos e considera as diferenças nos carboidratos disponíveis dos alimentos (Liu, 1998). Os alimentos com alto índice glicêmico e baixo conteúdo de carboidratos totais têm uma baixa carga glicêmica. Em geral, frutas, não-amido, vegetais, nozes e legumes têm uma baixa CG (veja tabela 1). Um problema com a CG é que apenas detecta a qualidade dos carboidratos e não a quantidade. O valor da CG permite saber quão rápido um particular carboidrato se transforma em açúcar, mas não fornece a quantidade de carboidrato presente em um determinado alimento. É preciso saber da qualidade e da quantidade de carboidratos para se compreender o efeito de um alimento na glicose do sangue. O mais famoso exemplo é a cenoura, que possui um alto índice glicêmico, mas uma baixa concentração de carboidratos totais e não adiciona, assim, muitas calorias a dieta.

Uma baixa CG é menos que 16 e isto tem sido a mais importante variável nos estudos de populações e o risco de contraírem doenças crônicas. Você não poderá comer todos os alimentos com baixa CG, mas é importante conhecer tanto a CG quanto as calorias disponíveis nos alimentos.

O problema com a CG é que alimentos gordurosos que carregam muitas calorias têm um baixo índice glicêmico e podem adicionar calorias à dieta mesmo com um baixo índice glicêmico.

ÍNDICE GLICÊMICO, CARGA GLICÊMICA E CALORIAS

O IG, a CG e o total de calorias dos alimentos estão listados aqui. O IG dos alimentos baseado no índice de glicose – onde a glicose é equivalente a 100. A carga glicêmica, que é o IG dividido por 100 e multiplicado pelo carboidrato disponível no alimento (ex. carboidratos menos fibra) em gramas. Cada um dos alimentos equivale a uma porção. Cada um dos valores de IG mostrado abaixo está baseado em 120 estudos profissionais com bibliografia referida no Jornal Americano de Nutrição Clínica de julho de 2002.

Alimentos de Baixo IG (<55) e baixo CG (<16)

Menor quantidade de calorias (110 calorias por porção)

IG CG CALORIASMaça 40 06 75Banana 52 12 90Cerejas 22 03 85Grapefruit 25 05

75

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Alimentos com IG alto (>55) e baixo CG (<16)

Menor quantidade de calorias (110 calorias por porção)

IG CG CALORIASMaça 40 06 75Banana 52 12 90Cerejas 22 03 85Grapefruit 25 05

75

Calorias moderadas (110 a 135 calorias por porção ou menos) IG CG CALORIASSuco de maça 40 12 135Suco de grapefruit 48 09

115Pêra 33 10 125Ervilhas 48 03 135Suco de abacaxi 46 15 130

Quantidade alta de calorias (160 a 300 calorias por porção) IG CG

CALORIASCevada 25 11 190Feijão preto 20 08 235Grão de bico 28 13 285Uvas 46 13 160Feijão roxo 23 10 210Lentilhas 29 07

Todos os alimentos com baixa caloria – 110 ou menos IG CG

CALORIASDamasco 57 06

70Suco de laranja 57 15 110Mamão 60 09 55Abacaxi 59 07 75Abóbora 75 03

Baixo IG e baixo CG – mas alta gordura e alta caloria IG CG

CALORIASCaju 22 04 395Sorvete 38 10 360Sorvete com pouca gordura 37-50 13

220Amendoim 14 01 330Pipoca normal 72 16 110

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Alimentos com alto IG (>55) e alta CG (>16)

A ingestão de alimentos com alto IG e alta CG induz uma seqüência de mudanças hormonais, incluindo um aumento na razão de insulina para o glucagon, que limitam a disponibilidade de combustíveis metabólicos no período pós-prandial e promovem o acúmulo de nutrientes (Ludwig, 2002). É também esperado que estimulem a fome e levem a ingestão de alimentos. Estudos breves sobre alimentação têm demonstrado menos saciedade e maior ingestão voluntária de alimentos depois do consumo de refeições com alto IG comparado com refeições de baixo IG (Ludwig et al., 1999). Por exemplo, a demonstração prolongada de saciedade após o consumo de purê de feijão de baixo IG versus um purê de batata com alto IG (Leathwood e Pollett, 1998).

A perda de peso em uma dieta de baixas calorias e com redução de gorduras pode aumentar se a dieta também for com um baixo IG (Slabber et al., 1994). Até mesmo quando a ingestão de energia não é restrita, dietas com baixo IG e/ou baixa CG têm mostrado produzir uma maior perda de peso do que as dietas convencionais de baixo teor de gordura (Ebbleing et al., 2003). Além disso, sujeitos consumindo uma dieta de baixo IG ad libitum têm relatado a experiência de uma redução espontânea de 25% na ingestão de energia, com uma redução significante no peso corporal e no diâmetro da cintura e quadris quando comparada com controles (Dumesnil et al., 2001).

Baixo IG e baixo CG – mas alta gordura e alta caloria IG CG

CALORIASCaju 22 04 395Sorvete 38 10 360Sorvete com pouca gordura 37-50 13

220Amendoim 14 01 330Pipoca normal 72 16 110

Inclui típicos alimentos desencadeadores e muitos com alta caloria IG CG

CALORIASBatata assada 85 34 220Arroz integral 50 16 215Colas 63 33 200Milho 60 20 130Polenta frita 63 21 350Cereal de milho 92 24 100Suco de groselha 68 24 145Creme de trigo 74 22 130Croissant 67 17

275Batata frita 75 25 515Hamburger com queijo 64 46 285Aveia 75 17 140Pizza 60 20 300Pretzels 83 33 115Cereal com passas 61 29

185Uva passas 66 42 250

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Outras informações sugerem que dietas de baixo IG e baixa CG podem conferir proteção contra certas formas de câncer, doenças cardiovasculares e síndrome metabólica, e diabetes do tipo 2. No Estudo da Saúde das Mulheres, uma dieta de alta CG foi associada com um aumento do risco de câncer de intestino (Higinbotham et al., 2004), e informações do estudo das mulheres de Iowa indicam que uma dieta de alta CG pode ser um fator de risco para o câncer do endométrio em mulheres não-diabéticas (Folsom et al., 2003). Em um estudo com 244 mulheres saudáveis, uma forte e estatisticamente positiva associação foi encontrada entre a CG ingerida e a proteína C-reativa do plasma, um plasma marcado por inflamação crônica associada com um aumento do risco de doenças coronarianas (Liu et al., 2002). Em estudos epidemiológicos com amplas perspectivas, tanto o IG quanto a CG de todas as dietas foi associada com um grande aumento de risco da diabete tipo 2, em homens e mulheres (Salmeron et al., 1997a; Salmeron et al., 1997b).

B.7. OS ALIMENTOS FUNCIONAIS

Os alimentos funcionais contêm substâncias bioativas e causam efeitos na saúde e nas funções fisiológicas além de simplesmente fornecer calorias. Enquanto muitos dos alimentos vistos acima se enquadram nesta definição (ex. ácidos graxos n-3), os alimentos nesta seção são tomados como alimentos e ingredientes para a saúde.

Eles estão contidos nos produtos da Herbalife. Por exemplo, a proteína de soja é um dos principais ingredientes do ShapeWorksTMFormula 1 Protein Drink Mix usado no SapeWorksTM e o Performance Protein Powder é feito de proteína de soja e proteína do soro do leite.

B.7.1. A PROTEÍNA DE SOJA

A proteína de soja é a proteína de mais alta qualidade do reino vegetal e é ingerida pos 2/3 da população mundial.

A proteína de soja contém isoflavonas, principalmente a genisteína e a daidzeína, as quais são chamadas de fitoestrogênios. Geralmente elas são encontradas em alimentos ligados aos açúcares chamados glicosídeos e estes fitoestrogênios atuam como estrógenos muito fracos e antiestrógenos semelhantes ao raloxifeno. Quando os primatas são induzidos à menopausa por um processo cirúrgico e recebem apenas estradiol ou estradiol combinado com isoflavonas da soja, as isoflavonas atuam de forma antagônica às ações do estradiol na mama e no útero, mas demonstram atividades benéficas comparadas ao estradiol nos ossos, no cerume e no cérebro. Estas observações são explicadas pela existência de dois receptores estrogênicos α e β a. As isoflavonas da soja juntam-se com muita baixa afinidade (1/50,000 a 1/100,00 de afinidade ao estradiol) aos receptores estrogênicos alfa (ERa), mas ligam-se aos receptores estrogênicos humanos beta (ERb) com maior facilidade (Clarkson et al., 2001).

As isoflavonas da proteína da soja têm mostrado influenciar não apenas o metabolismo hormonal e a atividade biológica, mas também as enzimas intracelulares, a síntese de proteínas, a ação do fator de crescimento, a proliferação de células malignas, a diferenciação e angiogênese, fornecendo fortes evidências de que estas substâncias podem ter um papel protetor contra o câncer (Kim et al., 2002).

B.7.2. GRÃOS, VERDURAS E FRUTAS RICOS EM FITOQUÍMICOS

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Pelo alto teor de água e fibras contido nas frutas e verduras, incorporá-los na dieta pode reduzir a densidade energética, favorecer a saciação e diminuir a ingestão energética enquanto fornece fitonutrientes. Poucas intervenções têm sido feitas especificamente ao consumo de frutas e verduras na perda de peso, porém, evidências sugerem que o aumento desses alimentos, ao mesmo tempo em que se diminui a total de ingestão energética, é uma estratégia eficiente para o controle do peso. A obesidade, enquanto considerada sinônimo de supernutrição, é exatamente retratado como supernutrição de calorias, mas subnutrição de muitas vitaminas, minerais e fitonutrientes essenciais.

O aumento da incidência de obesidade tem sido associado com um aumento da incidência de doenças coronarianas, câncer de mama, câncer de próstata, e câncer de cólon em comparação com as populações que ingerem uma dieta padrão com menor quantidade de carne e maior de frutas, verduras, cereais e grãos integrais. A ingestão de 400-600 gramas/dia de frutas e verduras está associada com a redução da incidência de muitas formas comuns de câncer, doenças do coração e doenças crônicas do envelhecimento (Temple, 2000; Willett, 1994; Willett, 1995).

As formas comuns de câncer, incluindo o de mama, cólon, e próstata, são resultantes de interação genético-ambientais. A maior parte dos cânceres tem mudanças genéticas a nível somático da célula os quais levam a um crescimento desregular através da ativação da oncogênese ou da inativação do gene supressor de tumor. Os radicais reativos do oxigênio são entendidos como prejudiciais às estruturas biológicas e às moléculas incluindo os lipídios, as proteínas, e o DNA, e há evidências de que os antioxidantes podem prevenir este dano.

Círculo de cores dos alimentos e fitoquímicos

Grupo de cores Fitoquímicos Frutas e vegetais vermelho Licopeno

FitoenoFitofluenoVitamina E

TomatesMolho de tomateSuco de tomateSopa de tomate Melancia

Verde Glucosinolato IsotiocianatoIndole-3 Carbinol Ácido fólico

BrócolisRepolho de Bruxelasrepolho chinês couve-flor repolho

Verde/amarelo luteínaZeaxantina 

EspinafreAbacatecouve galegavagempimentão verdeKiwicouve manteiga mostarda

Laranja Alfa & Beta Carotenobeta-criptoxantina

cenouraabóboramangadamascomelão

Laranja/amarelo Vitamina CFlavonoídes

Laranja Suco de laranjatangerina grapefruit amarelapêssegos limão lima

AntioxidaçãoProteção ao DNAPrevenção de:CegueiraDoenças coronarianasCâncerDemênciaEnvelhecimento

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mamão papaiaabacaxiNectarina

Vermelho/púrpura

AntocianinasÁcido elágicoFlavonoídes

Uva e suco de uvacerejasvinho tintomorangosamora azulAmora pretaCassisAmeixas uvas passas

Branco/verde alilsulfidos alhocebolacebolinha

Extraído e adaptado do site http://outreach.missouri.edu/hesfn/phytochemicals/colorwheeltable.htmFrutas e verduras fornecem milhares de fitoquímicos para a dieta do ser humano e muitos

desses são absorvidos pelo corpo. Enquanto esses fitoquímicos são comumente antioxidantes, baseados na sua habilidade de seqüestrar o oxigênio no estado excitado singlete, eles têm demonstrado cientificamente possuir muitas funções além da antioxidação. Esses fitoquímicos podem interagir com o hospedeiro para conferir um benefício preventivo ao regular as enzimas importantes no metabolismo de xenobióticos e carcínogenos, ao modular os receptores nucleares e a sinalização celular de proliferação e apoptose, e ao atuar indiretamente através de ações antioxidantes que reduzem a proliferação e protegem o DNA de danos (Blot et al., 1993).

Os fitoquímicos encontrados nas frutas e verduras demonstram interações sinérgicas e aditivas através dos seus efeitos sobre a expressão do gene, antioxidação, e ação da citoquina. As frutas e verduras têm de 10 a 20 vezes menos densidade calórica do que os grãos e fornecem um aumento da quantidade de fibras na dieta comparado com os grãos refinados; também criam um equilíbrio do ácido ômega-3 e do ácido ômega-6 e são ricos suplementos de micronutrientes.

Vários estudos procuraram caracterizar padrões de dieta e relacionaram esses padrões à perda de peso e a outros parâmetros nutricionais. Um estudo prospectivo com 737 mulheres não-sobrepeso na coorte de Farminghan com descendentes e esposas explorou a relação entre os padrões de dieta e o desenvolvimento de sobrepeso em um período de 12 anos. As participantes foram agrupadas dentro de uma das cinco dietas padrão:

a. uma dieta saudável para o coração (pouca gordura, nutrição variada); b. outra dieta baseada em uma alimentação leve (poucas calorias, mas

proporcionalmente com mais gordura e poucos micronutrientes); c. uma dieta com um padrão alimentar moderado com vinho; d. uma com alto teor de gordura e. e uma dieta com padrão “empty calorie” (rica em açúcares e gorduras, e pobre em

frutas e verduras). As mulheres pertencentes ao grupo da dieta saudável para o coração consumiram mais

porções de verduras e frutas do que as mulheres em cada um dos quatros grupos restantes. No período de 12 anos, 214 casos de sobrepeso foram desenvolvidos na coorte. Comparado com as mulheres do grupo da dieta saudável para o coração, aquelas pertencentes ao grupo do “empty calorie” tinham um alto risco de sobrepeso (RR1.4, 95% CI) (Quatromoni et al., 2002).

Uma outra análise de padrões de dieta feita com 179 idosos de região rural constatou diferenças entre dois padrões de dieta. Os integrantes do grupo de alta densidade de nutrientes (ingestão elevada de vegetais de coloração verde escura e amarela, frutas cítricas, melões e amoras, e outras frutas e verduras) tinham uma menor ingestão de energia e uma circunferência da cintura mais baixa.

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Comparado a este, o grupo com baixa densidade de nutrientes (maior ingestão de pães, doces, sobremesas, carne enlatada, ovos, gorduras e óleos) era duas vezes mais propenso a se tornar obeso (Ledikewe et al., 2004). Observações similares foram relatadas pelo Questionário Canadense de Saúde Comunitária de 2000 a 2001. A freqüência da ingestão de frutas e verduras foi relacionada de forma positiva com a disposição física e não com o ganho de peso (Perez, 2002).

Em um teste clínico controlado e randomizado, famílias com pais obesos e crianças não-obesas foram colocadas em um programa de gerenciamento de peso de enfoque cognitivo-comportamental o qual encorajava o aumento de consumo de frutas e vegetais ou a diminuição da ingestão de alimentos com alto teor de gorduras ou de açúcares. Em um período de um ano, os pais no grupo que se incentivava o aumento da ingestão de frutas e vegetais mostrou um significativo decréscimo na porcentagem do peso comparado ao grupo que reduziu a gordura e o açúcar (Epstein et al., 2001).

As recomendações alimentares correntes do Instituto Nacional do Câncer enfatizam o consumo diário de frutas e verduras de diversas fontes tais como as frutas cítricas, as plantas brassicáceas (couve-flor, brócolis, nabo, etc.), e vegetais verdes e amarelos (Steinmetz e Potter, 1991).

AS SETE CORES DA SAÚDE E O GARDEN 7

Além das vitaminas e dos minerais presentes nas frutas e verduras, os cientistas estão agora dando atenção a outras substâncias bioativas encontradas nas frutas e verduras, chamadas de fitonutrientes (também conhecidas como fitoquímicos). Em alguns estudos aparece uma importante propriedade desses fitonutrientes, que é trabalharem juntos sinergeticamente (Erdman, 2004). Estas pesquisas sugerem que a inclusão de uma variedade de diferentes cores de frutas e verduras na dieta diária (incluindo aqueles que fornecem tais componentes como os carotenóides, os bioflavonóides e os glucosinolatos), pode contribuir de modo benéfico à saúde quando associados ao consumo de 5-9 porções de frutas e verduras ao dia. Os benefícios do consumo de diversas classes de fitonutrientes são revistas no livro “Qual a cor da sua dieta” do Dr. David Heber (Harper-Collins, Regan Books, 2001). O programa Garden 7TM é baseado na filosofia do livro do Dr. Heber, no qual ele recomenda o consumo de pelo menos uma porção diária de cada um dos grupos de cor discutidos a seguir.

Uma interessante propriedade desses componentes antioxidantes é sua localização em tecidos específicos. Eles são transportados para órgãos (ex: o licopeno para a próstata, a luteína para a área macular da retina). É a localização específica desses tecidos que torna os fitonutrientes no Garden 7TM diferentes dos antioxidantes em geral, tais como a vitamina E. Em função disto, esses fitonutrientes oferecem um benefício especial para os tecidos em vários órgãos do corpo, tais como o coração, o cérebro, os olhos, o cólon, a próstata e mama, o fígado e a pele. Além disso, deve se notar que esses fitonutrientes não aparecem como componentes isolados, mas como misturas com outras vitaminas, tais como a vitamina C e a vitamina E, e onde possível, os tabletes ou as cápsulas do Garden 7TM não são apenas derivados de extratos da fruta correspondente (ex: tomate) ou vegetal (ex: brócolis), mas são padronizados de acordo com o fitonutriente oferecido (ex: licopeno ou glucosinolato). Entretanto, as cápsulas e os tabletes do Garden 7TM oferecem o extrato padronizado de diferentes fitonutrientes como um suplemento alimentar. Assim, o Garden 7TM contém selecionados e benéficos fitonutrientes, os quais são apresentados em quantidades equivalentes aos encontrados em aproximadamente ½ xícara de brócolis, ½ xícara de espinafre, 1 xícara de uvas vermelhas, 3 gramas de framboesa, 1 laranja, 1 cenoura, 1 tomate e um dente de alho.

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Os efeitos protetores e de suporte desses fitonutrientes localizados em tecidos onde estão presentes antioxidantes, assim como outros efeitos protetores são baseados no conhecimento corrente da literatura nutricional para cada uma das cores a seguir:

Vermelho: o licopeno e fitonutrientes relacionados ao tomate estão localizados no tecido da próstata e ajudam a mantê-la saudável ao proteger as suas células. Algumas evidências sugerem que a mesma proteção é oferecida às células mamárias.

Verde: os glucosinolatos encontrados nos brócolis mantêm a saúde do fígado e a capacidade de suas células produzirem enzimas, as quais podem eliminar certas toxinas e drogas do corpo humano. Há boas evidências do efeito dos glucosinolatos sobre as enzimas com capacidade de desintoxicar o organismo no intestino, fígado, próstata, cólon e mama (benefícios do indol-3-carbinol). Também se encontra evidências para a ação do sulforafane na saúde do cólon e para os glucosinolatos nos brócolis sobre as enzimas na desintoxicação intestinal.

Branco-verde: o dialil sulfito encontrado no alho auxilia na terapêutica preventiva do sistema cardiovascular e do coração.

Vermelho-roxo: os polifenóis encontrados nas amoras, ameixas, uvas e framboesas ajudam na saúde da memória ao proteger as células nervosas localizadas no cérebro.

Amarelo-verde: a luteína está concentrada na retina em um local que recebe a maior quantidade de raios ultravioletas chamado de mácula e favorece a saúde ocular e a boa visão ao proteger as células da retina. Há evidências de proteção contra a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), um lento processo de atrofia ou afinamento das células visuais da mácula, sendo a causa líder de cegueira em indivíduos acima de 65 anos de idade.

Laranja-amarelo: os flavonoídes normalmente encontrados em frutas cítricas estão localizados nas células do cólon onde oferecem uma proteção antioxidante. Foram encontradas algumas evidências em células sobre a proteção do DNA pelo estímulo de enzimas reparadoras.

Laranja: o α-caroteno e o β-caroteno das cenouras localizam-se na pele onde atuam como antioxidantes locais protegendo as células da pele dos raios ultravioletas. Foram encontradas evidências significantes sobre o acúmulo de carotenóides na pele como proteção contra raios UVA/UVB.

B.7.3. ALÉM DOS QUATROS GRUPOS ALIMENTARES

A pirâmide do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América é o resultado de deliberações do departamento que devem levar em consideração fatores econômicos relacionados à produção de alimentos e à estabilização de suplementos alimentares como boa saúde. Os grupos de alimentos são:

1. cereais e grãos;2. frutas e verduras;3. carne, feijões, nozes e queijo;4. derivados do leite.Há ainda um quinto grupo chamado de açúcares, gorduras e óleos que fica fora da pirâmide

desenvolvida pelo Departamento de Agricultura dos EUA em 1992.

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http://www.mypyramid.gov/index.html

Na nova pirâmide do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, a faixa mais larga à esquerda, de cor laranja, ainda representa os cereais e os grãos. Este grupo de alimentos continua sendo o mais recomendado, porém, deve-se agora comer pelo menos 84gr diárias de pães integrais, cereais, arroz, biscoitos crackers, ou massa. O próximo grupo, o da faixa verde, é dos vegetais. Os vegetais são divididos entre verde escuro, laranja, feijões secos e ervilhas, e outros. A faixa seguinte, de coloração vermelha, é a das frutas. Dependendo do número de calorias gastas diariamente, são recomendadas de 9 a 13 porções de frutas e verduras por dia. Contudo, já que estas porções são divididas entre dois grupos, permanece como predominante na dieta alimentar o grupo de coloração laranja, o dos grãos e cereais. Neste sentido, não há mudanças entre a pirâmide antiga e a nova, apesar da forte tendência de muitos cientistas em colocar as frutas e os vegetais em um só grupo como base da dieta alimentar.

O próximo grupo é uma fina faixa amarela que representa os óleos/gorduras, mesmo as recomendações indicando que a maioria dos americanos consome o suficiente. No meu modo de ver, os americanos usam muito a faixa amarela em suas dietas e as gorduras e óleos errados. A próxima faixa é a azul para o leite. Uma mudança aqui é a quantidade de leite consumida diariamente: em média de três porções. Este grupo não inclui os queijos e requeijão ou outros produtos feitos à base de leite. É também recomendado o uso do leite semidesnatado ou desnatado. Carnes, feijões, nozes, sementes, ervilhas, ovos são os componentes do último grupo à direita, o de cor roxa. As carnes magras são as recomendadas.

Como você pode ver, a largura de cada faixa varia, sugerindo que você deva comer mais dos alimentos bons de cada categoria e, o homem correndo para o topo da pirâmide indica pela primeira vez a importância do exercício físico. A pirâmide é descrita de modo completo por idade, sexo e calorias requeridas em www.mypyramid.gov. Contudo, isto não é algo personalizado e o número de calorias recomendada irá favorecer a obesidade e o sobrepeso.

A nova pirâmide coloca dietas terapêuticas tradicionais as quais oferecem sugestões de porções de alimentos dentro dos grupos definidos pelo Departamento de Agricultura dos EUA, já que se torna impraticável calcular o valor de alimentos específicos para cada plano de dieta individualmente administrado. Por exemplo, a troca de dietas está baseada na idéia de que todas as dietas podem ser simplificadas em proteína, carboidratos ou gorduras. Assim, uma porção de alface e outra de espinafre seriam equivalentes a uma porção de costeletas de boi e uma de atum. Além disso, a pirâmide deixa o

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suco de fruta com o mesmo valor da fruta inteira, quando se sabe que para se ter um pequeno copo de suco de laranja é necessário mais de duas laranjas, ficando as fibras da fruta ausentes no suco. Entretanto, uma grande indústria de sucos de laranja existente na Flórida depende das vendas do suco, o qual oferece 160 calorias por porção como um simples carboidrato.

Por último, está simplificação leva à errônea idéia de que alimento é simplesmente uma fonte de energia para o corpo e que há certos requisitos mínimos para se evitar a deficiência e promover a saúde.

Até certo ponto, de acordo com essas noções, uma caloria é uma caloria. O corpo pode converter mutuamente de uma fonte para outra e está é a chave de parte da adaptação humana para a inanição. Contudo, não há nenhuma exigência genética para uma alimentação saudável que evite as doenças crônicas da idade, desde que estas cheguem depois da fase de reprodução. Portanto, as propriedades preventivas da dieta estão dissociadas da sua provisão de energia nutricional ou de calorias apenas. A Pirâmide da Cozinha Californiana desenvolvida pela Universidade de Los Angeles na Califórnia (UCLA) em 1997 pelo Dr. David Heber e seus colegas colocou as frutas e os vegetais na base e, em seguida, os grãos integrais. Esta foi a primeira pirâmide a fazer isto e foi seguida pela Pirâmide da Clínica Mayo in 2001. Porém, tal idéia nunca foi aceita pelo Departamento de Agricultura dos EUA. Deve se lembrar que em 2000 as frutas e verduras receberam apenas 4.5% dos quase 80 bilhões de dólares do total de subsídios generosamente oferecidos pelo Departamento de Agricultura aos produtores de grãos.

Enquanto nossa sociedade está solucionando o problema de desnutrição por todo o mundo, nós somos deixados com doenças crônicas do envelhecimento relacionadas a calorias em excesso e a atividade física e dietas de pobre qualidade com reduzidas porções de frutas, verduras e grãos integrais e demasiadas porções de alto teor de gordura, alto teor de açúcar, alimentos processados carentes de vitaminas, minerais e as milhares de substâncias secundárias de plantas encontradas naturalmente.

A Pirâmide recomendada pela Herbalife é baseada em sete ou mais frutas e verduras coloridas por dia. Essas frutas em conjunto proporcionam menos do que 100 calorias por porção comparadas a uma média de 200 calorias por porção de grãos e cereais. A proteína no próximo nível é provida por shakes de alto teor protéico, baixo teor de gordura, que podem ser preparados com frutas frescas ou congeladas para ajudar a atender as necessidades de frutas e verduras. Em adição, carnes magras e peixe completam este nível. Obtendo sua proteína de feijões e arroz ou feijões e milho pode resultar em ingestão de calorias em excesso. A proteína de soja encontrada nos shakes da Herbalife podem prover a proteína em cerca da metade das calorias. Embora grãos não sejam imperativos uma vez que há carboidrato incluído nos shakes da Herbalife, é possível comer uma a três porções de pão integral por dia. Uma porção é reduzida em nossa pirâmide a meia xícara de arroz, pasta, ou batata, de modo que você esteja obtendo 125 calorias por porção, que são mais, comparadas às 100 ou menos calorias encontradas em frutas e verduras. O topo da pirâmide da Herbalife tem ervas e especiarias de preferência a doces, gorduras e azeites. A organização vertical desta pirâmide é mais evidente e menos confusa do que as faixas verticais da nova pirâmide do USDA (Departamento de Agricultura dos Estados Unidos). Voltando a 1992, a indústria alimentícia se opôs à pirâmide original e recomendou um círculo com faixas porque eles não gostavam da idéia de uma hierarquia de alimentos. A nova pirâmide do USDA (Departamento de Agricultura dos Estados Unidos), com faixas verticais, deu à indústria alimentícia o que eles queriam – mais confusão para o consumidor. A Herbalife ensina os consumidores como construir uma dieta saudável e reconhece que suplementos e exercício são também necessários diariamente para boa saúde.

O que preocupa sobre a composição da dieta? A premissa é simples: a dieta é um grande fator etiológico em doença crônica. Produtos químicos dietéticos mudam a expressão dos genes de uma pessoa e até mesmo o próprio genoma. A variação genética pode explicar por que duas pessoas podem

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comer exatamente a mesma dieta e responder muito diferentemente. A genômica nutricional enfatiza as interações em um nível celular e molecular estudado por meio de biologia de sistemas. Os produtos da Herbalife provêem não somente um balanço de macronutrientes, mas também vitaminas e minerais críticos à saúde, como revisto na próxima seção.

Pirâmide Nutricional da Herbalife.

Agus MSD, Swain JF; Larson DL, Eckert EA, Ludwig DS, (2000). Dietary composition and physiologic adaptations to energy restriction. Am J Clin Nutr 271, 901-807.Bagga D, Capone S, Wang H-J, Heber D. Lill M. Chap L, and Glaspy JA, (1977). Dietary Modulation of Omega-3/omega-6 polyunsaturated fatty acid ratios in patients with breast cancer. J Natl Cancer Inst 89, 1123-1131.Barr Sl, Murphy SP, Agurs-Collins TD, poos MI, (2003. Planning Diets for Individuals Using the Dietary Reference Intakes.

C. AS VITAMINAS E OS MINERAIS

C.1. INTRODUÇÃO

Existe ainda controvérsia sobre vitaminas nos jornais e revistas médicas neste país que refletem o pobre estado de educação nutricional em nossas escolas de medicina. Estudos nos quais vitaminas são comparadas a drogas são publicados ao mesmo tempo mostrando que vitaminas não contêm nenhum benefício, e muitos médicos e outros profissionais da área de saúde não estão familiarizados com o significativo corpo de estudos científicos comprovando o uso de vitaminas e minerais.

A maioria dos americanos não obtêm através de suas dietas a porção diária recomendada de muitas das vitaminas e minerais que são críticos para a promoção da saúde e prevenção de doenças. A suplementação vitamínica tem sido indicada para prevenir deficiência tubo-neural e melhorar a função imunológica, e outros estudos sugerem que generosa ingestão de vitaminas e minerais pode reduzir o risco de doença coronária, câncer e osteoporose. Ótimas ingestões de vitaminas e minerais a partir da combinação de alimentos e suplementos são importantes metas em esforços com vistas a prevenir doença e promover a saúde.

Há três argumentos científicos apoiando o uso de suplementos vitamínicos e minerais. Primeiro, eles podem ajudar a elevar o consumo de vitaminas e minerais aos níveis recomendados. Segundo, poderá haver benefícios de vitaminas ingeridas em níveis acima dos recomendados para

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manter ótima saúde e prevenir doença. Finalmente, a ingestão adequada de micronutriente pode ser benéfica para reduzir o risco de deficiências e pode ajudar a reduzir o risco de algumas doenças crônicas.

Estes conceitos estão fundamentados em evidências supridas por um grande número de estudos, incluindo estudos laboratoriais, estudos populacionais e um pequeno número de experimentos clínicos. Pesquisa adicional voltada para níveis de dosagem, populações-alvo e efeitos a longo-prazo está agora em andamento.

C.2. GRAVIDEZ E DEFiCIÊNCIAS DE NASCENÇA

Um de cada trinta bebês nascidos nos Estados Unidos tem uma séria deficiência de nascença. Cada ano, algo em torno de três mil gestações são afetadas pelo que é chamado de deficiência tubo-neural (DTN), tais como espinha bífida (uma abertura no cordão espinhal que não fecha) ou anencefalia (um bebê nascido sem um cérebro).

Desde 1980, mais que uma dúzia de estudos têm-se voltado à função do ácido fólico em reduzir a incidência de deficiências tubo-neurais. Talvez a mais importante, o experimento clínico aleatório do United Kingdom Medical Research Council, em 1991, descobriu que o uso de ácido fólico poderia reduzir o relativo risco de DTN em mais de 70 por cento (MRC Vitamin Study Research Group). O Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos recorreu a este dado para publicar recomendações sobre o ácido fólico no ano seguinte. Eles disseram que mulheres capazes de engravidar deveriam tomar 400 microgramas (ou milionésimos de um grama) de ácido fólico diariamente, que é a quantidade contida em uma multivitamina diária. A Administração de Alimento e Droga seguiu este parecer com ordens requerendo que todos os produtos fabricados com grão “enriquecido” contivessem ácido fólico adicional e aprovou a utilização de reivindicações saudáveis de produtos que contêm significativa quantidade da vitamina. Os Centros para Controle e Prevenção de Doença (CCPD) sugerem que o consumo de ácido fólico suplementar poderia reduzir significativamente aquele número mesmo além do que tem sido atingido atualmente com o fortalecimento de produtos de grão “enriquecido” – para a amplitude que cerca de 80 por cento dessas deficiências de nascença pudessem ser prevenidas.

Programas educacionais logo emergiram, tendo como alvo mulheres em anos de parto, profissiionais da área de saúde, grupos de mulheres e políticos. Estudos de observação conduzidos na China, Canadá e nos Estados Unidos têm mostrado que programas de fortalecimento têm reduzido dramaticamente a prevalência de DNT. Mais e mais mulheres em idade de parto têm-se tornado familiarizadas com a necessidade de ácido fólico; a percentagem de mulheres entre 18 e 45 anos que ouviu sobre ácido fólico cresceu em mais do que 50 por cento entre 1995 e 2000. Entretanto, somente 10 por cento conheciam a dose correta e somente um terço consome as vitaminas diariamente. Deste modo, embora pelo menos parte da mensagem sobre o ácido fólico esteja alcançando mulheres-alvo, nem todas estão se beneficiando dessa informação.

C.3. A FUNÇÃO IMUNOLÓGICA

Dieta e status nutricional são dois dos fatores-chaves que afetam a resposta de imunidade do corpo. Estudos recentes mostram que o uso de multivitamina, em concerto com uma boa dieta, é uma ferramenta econômica em termos de bens e serviços para intensificar a imunidade, reduzir a incidência de infecção e melhorar sobretudo a qualidade de vida. Status de imunidade é relativamente fácil de testar, porque, diferente em doença cardiovascular ou câncer, estabelecidas e aceitas, as medidas de função de imunidade estão disponíveis. Em experimento clínico randômico conduzido pelo Dr. Ranjit

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Chandra, em Newfoundland, Canadá, os micronutrientes têm mostrado acentuar a resposta de linfócitos e células killer naturais, aumentar a produção de interleukin-2, e reduzir a duração de infecção e o tempo gasto com respeito a antibióticos. Esses estudos demonstram que ingestões inadequadas de micronutrientes estão associadas com respostas de imunidade mais pobres e uma acrescida incidência de infecção, e que aquele consumo de uma multivitamina pode ajudar a eliminar este déficit.

C.4. DOENÇA CARDIOVASCULAR

Elevados níveis de homocisteína são um grande fator de risco para doenças coronárias e choque isquêmico. Na verdade, pessoas com os mais altos níveis de homocisteína têm um aumento de aproximadamente duas vezes no risco de doença coronária cardíaca (DCC), comparadas com aquelas com níveis normais. Este risco é comparável àquele associado com fumo ou colesterol alto. O folato é essencial para o metabolismo de homocisteína, e um número de estudos tem estabelecido o elo entre ingestão de folato e DCC. Contribuições para diminuir os níveis de homocisteína são também feitas, embora para um menor grau, pelas vitaminas B-6 e B-12. Baixos níveis de soro-falato foram associados com um aumentado risco de DCC fatal, em estudos a partir do Canadá (Morrison) e Europa (Robinson), enquanto nos Estados Unidos, ingestões mais elevadas de folato e vitamin B-6 reduziram aquele risco (Rimm). Foi também descoberto que terapia para redução de homocisteína com folato e complexo B reduz a incidência de morte, ataques cardíacos não-fatais, e outros eventos adversos resultantes de angioplastia coronária. Esta descoberta foi confirmada em um grande estudo de caso-controle a partir da Suécia, que mostrou que o uso de um suplemento de multivitamina reduziu o risco de um infarto de miocárdio perto de 21 por cento em homens e 34 por cento em mulheres, sugerindo que o consumo de folato e complexo B pode ajudar na prevenção primária de ataques do coração (Holmquist). Estudos adicionais estão agora em progresso para ajudar a esclarecer a relação entre estas vitaminas e doença coronária.

Vitaminas C e E são essenciais, antioxidantes bem-estabelecidos, e pesquisadores têm investigado se estes micronutrientes têm uma função a desempenhar em prevenção de doença cardíaca. Atualmente, alguns estudos têm descoberto um leve efeito para usuários de doses mais altas de vitamina C (Osganian), enquanto outros têm falhado em estabelecer uma relação (Kushi). Similarmente, o Nurses’ Health Study descobriu que mulheres tomando modestas quantidades de vitamina E tiveram uma redução de 44 por cento na incidência de doença cardíaca (Stampfe) e que doses mais elevadas (400-800 IU) reduziram a taxa de ataques de coração em pacientes cardíacos (Stephens). Entretanto, outros experimentos bem-controlados não descobriram nenhum efeito (Rapola; Yusuf S.).

Visto que estes estudos foram feitos em indivíduos que já tinham doença cardíaca, é difícil justificar os muitos diferentes fatores que podem ter causado sua doença cardíaca e que fizeram-nos diferentes um do outro. Portanto, quando estas pessoas foram escolhidas por acaso para receberem o placebo ou suplementos vitamínicos, os resultados podem ter sido mais relacionados aos perfis individuais daqueles designados para os dois braços do estudo do que se as vitaminas estivessem tendo um efeito. Os pesquisadores admitiram que tais diferenças são superadas por amplos números, mas isto pode não ser verdade no caso de uma doença complexa tal como doença cardíaca, com tantos diferentes fatores envolvidos. Embora fosse de grande interesse conduzir um estudo de prevenção também em indivíduos saudáveis, tal estudo requereria números enormes e seria proibitivamente caro.

C.5. CÂNCER

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Deficiência de Ácido Fólico pode contribuir para o desenvolvimento de câncer por interferir nos processos normais do gene. Portanto, tem havido recentemente muito interesse nos efeitos de suplementação de folato sobre prevenção de câncer. Tanto o Nurses’ Health Study quanto o Health Professionals Follow-up Study descobriram que o consumo de folato a longo-prazo (quinze anos no primeiro, dez no último) reduziu significativamente o risco de câncer colorretal. Estudos feitos pelo Dr. Ed Giovannucci e sua equipe na Harvard School of Public Health descobriu que, em mulheres que usam álcool e têm baixos níveis de folato sanguíneo, a suplementação ajudou a reduzir o elevado risco de câncer de seio associado com bebida (Zhang). Experimentos em andamento continuam a explorar os efeitos de suplementação de folato, especialmente em usuários de álcool, em que a interação parece ser muito forte.

A vitamina E tem sido investigada em conexão com um número maior de cânceres, inclusive seio, pulmão, cólon e próstata. Somente no último, parece ter efeito significativo através de vários estudos. No experimento ATBC, os pesquisadores descobriram que 400 mg de vitamina E reduziu a incidência de câncer de próstata, bem como a mortalidade em decorrência deste em fumantes masculinos (Albanes). Esta associação tem sido confirmada desde então, tanto em não-fumantes quanto em fumantes. Baseado nesta evidência, o Instituto Nacional de Câncer está conduzindo uma experiência de prevenção primária de selênio e vitamina E versus um placebo para prevenção de câncer de próstata em 25.000 homens normais chamados o experimento SELETO.

Um editorial no New York Times sugeriu que pacientes de câncer absolutamente deveriam tomar vitamina C ou vitamina E, mas ele estava baseado em uma má-interpretação de duas descobertas básicas. A primeira é que vitamina C é concentrada por células cancerígenas, o que eles assumiram significar que a célula cancerosa usava a vitamina C para estimular o crescimento da célula tumorosa. O Dr. David Golde, do Centro de Câncer Sloan-Kettering, em Nova Iorque, descobriu que a vitamina C era apreendida pelas proteínas portadoras de glucose em células tumorosas. Antes que a célula tumorosa possa absorver a vitamina C através do sistema portador de glucose, esta deve ser oxidada para uma forma chamada dehidroascorbato. Esta forma de vitamina C é absorvida e então capturada na célula quando é convertida novamente em vitamina C dentro da célula pelas enzimas redutoras. Mas as concentrações requeridas para fazer isto não ocorrem em humanos que tomam vitamina C pela boca; para alcançar estas concentrações, a vitamina C teria que ser dada pela veia. Isto nunca aconteceria em alguém que toma suplementos vitamínicos. As experiências que resultaram na advertência sobre vitamina E foram realizados em animais que foram levados a se tornar deficientes de vitamina E e comparados com animais de status de vitamina E normal. Porque não é possível tornar humanos deficientes em vitamina E, este estudo também não tem nenhuma relevância para suplementos de vitamina E em humanos com câncer.

O consumo de vários carotenóides, tais como licopeno, luteína e betacaroteno, pode reduzir o risco de câncer pulmonar em um terço, mas betacaroteno puro em altas doses de 30 mg pode elevá-lo, particularmente em suplementação de Cálcio em fumantes, além disso, pode proteger contra osteoporose e o desenvolvimento e recorrência de pólipos de cólon que são uma mudança pré-cancerosa no cólon (Baron; Bonithon-Kopp), mas alguns dados sugerem que, em doses extremamente altas (maiores que 1.500 mg por dia total), o cálcio pode aumentar o risco de câncer de próstata (Chan; Giovannucci, Cancer Research, 1998). Dados no último estudo sugeriram que tomando vitamina D com cálcio pode reduzir quaisquer efeitos negativos, ao mesmo tempo que mantém o cólon protegido de câncer. Também, nenhum homem deveria obter menos do que a porção dietética recomendada, que é 1.000 mg de cálcio por dia. O câncer é uma coleção de condições heterogêneas com complexas causas e histórias, e há muito mais pesquisas que necessitam ser feitas sobre o uso de vitaminas e minerais para prevenção de câncer.

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C.6. OBESIDADE E DIABETES

Enquanto a maioria da população falha em consumir adequados níveis de micronutrientes, o problema é particularmente severo para o obeso. Há evidência de que homens e mulheres com sobrepeso e altos níveis de colesterol, que estão em dietas e não atingem o RDA da maioria das vitaminas e minerais essenciais, devido a ingestão inferior de micronutrientes, falta de aderência, e exagerada restrição de alimentos (Gryzbek). Esta deficiência nutricional claramente compromete o status de sua saúde. Pesquisa conduzida em pessoas com diabetes Tipo II têm mostrado que aqueles que tomam um suplemento vitamínico tiveram uma mais baixa incidência de infecções e absenteísmo de infecção-relacionada do que aqueles que receberam placebo (Barringer). Embora seja um estudo relativamente pequeno, a magnitude das diferenças em incidência de infecção notadas durante um ano em pacientes diabéticos foram notáveis. Aqueles que tomaram um placebo tiveram uma incidência de 93 por cento durante um ano de episódios infecciosos, enquanto aqueles que tomaram uma multivitamina tiveram uma incidência de somente 17 por cento. Estas descobertas merecem pesquisa adicional em mais amplas populações, uma vez que as implicações são significativas. Em um estudo de pessoas em risco de diabetes, investigadores registraram que pessoas do sexo masculino que tomaram suplementos de betacaroteno melhoraram seu metabolismo da glicose, o mesmo acontecendo com mulheres que consumiram vitamina E (Ylonen). Ao mesmo tempo em que a dieta tem importantes implicações para a ingestão nutricional em todas as populações, ela pode desempenhar uma função ainda mais essencial naqueles que estão com sobrepeso e aqueles com ou síndrome metabólica ou diabetes mellitus iniciada quando adulto.

C.7. SEGURANÇA DE VITAMINAS

O consumo de vitamina A acima de 25.000 IU por dia (valor diário = 5.000 IU) pode claramente causar deficiências de nascença do esqueleto – e esta quantidade é somente cinco vezes o RDA. Mulheres grávidas não deveriam consumir mais do que 2.500 IU de vitamina A por dia para evitar qualquer possibilidades de problemas. Alguns estudos recentes sugerem que consumo a longo-prazo em excesso de 5.000 IU/dia de vitamina A pode estar associado com reduzida densidade mineral óssea e um risco aumentado de osteoporose (Promislow). Por outro lado, insuficiente ingestão também pode acelerar a perda de densidade mineral óssea. Então, há uma estreita janela em adultos de ingestão ótima de vitamina A. Eu recomendo que você use uma multivitamina que contenha cerca de 2.500 IU de vitamina A pré-formada, ou 5.000 IU de vitamina A, das quais pelo menos 50 por cento venham de betacaroteno.

Como notado previamente, altas ingestões de cálcio (acima de 1.500 mg/dia) têm sido associadas com um risco aumentado de câncer de próstata (Giovannucci, Cancer Research, 1998). E, um antioxidante combinando com vitamina C e E, selênio e betacaroteno foi descoberto para reduzir os efeitos defensivos de um agente lipídio-redutor e niacina em 160 pacientes com doença cardíaca e baixos níveis de colesterol HDL (Brown), embora uma mais ampla experiência com 20.000 pacientes, usando um suplemento de vitamina C, vitamina E e betacaroteno, tenha reportado que a combinação antioxidante não inibiu os efeitos defensivos da droga lipídio-redutora (Heart Protection Study Collab. Group).

É importante compreender que a segurança de vitaminas e minerais é freqüentemente decidida por comitês governamentais considerando relatórios de efeitos adversos para determinarem um arbitrário “limite superior ao tolerável.” Em alguns países no mundo, quaisquer vitaminas em quantidades acima da margem de regime dietético recomendada são consideradas remédios. Há discussões em

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andamento sobre a segurança de vitaminas e opiniões fortes baseadas em dados limitados freqüentemente de meta-análises inconclusivas que combinam diferentes estudos. Os produtos da Herbalife contêm níveis seguros de vitaminas e minerais e a linha de produto é submetida a constante revisão. É feita reformulação se a ciência, ou interpretação regulatória da ciência, muda em mercados locais em toda parte do mundo. Isto explica a diferença nas várias formulações de produtos similares em diferentes países.

D. GERENCIAMENTO DE PESO E REPOSIÇÃO ALIMENTAR

D.1. DEFINIÇÃO DE OBESIDADE

Obesidade é a mais comum desordem nutricional nos Estados Unidos. No mundo como um todo, o número de pessoas sobrernutridas é agora equivalente, em 2,1 bilhões, ao número de indivíduos subnutridos (também 2,1 bilhões).

Obesidade é definida como EXCESSO DE GORDURA CORPÓREA – NÃO EXCESSO DE PESO CORPÓREO (veja seção sobre composição corpórea). Entretanto, em média, peso corpóreo é um substituto útil e índice de massa corpórea é usado para acompanhar a epidemia de obesidade e sua associação com doenças desde que, de modo prático, é difícil medir composição corpórea em dezenas de milhares de indivíduos.

D.2. CAUSAS DA OBESIDADE

As causas mais comuns de obesidade são comer em excesso e insuficiente atividade. Há evidência de diferenças em metabolismo, fazendo alguns indivíduos mais eficientes em fixar as calorias, mas as razões mais comuns para diferenças na tendência de ganhar ou perder peso se relaciona à idade, altura, sexo e peso. Portanto, obesidade resulta de predisposições genéticas comuns, mas é expressa somente quando há energia excessiva disponível para estocagem.

Energia para dentro = Energia para fora + Energia estocada

Entretanto, energia para fora é amplamente relacionada mais a composição corporal em termos de tecido magro do que a tecido gordo. Portanto, um homem que tem 74 polegadas de altura pode queimar 2.200 calorias por dia, enquanto sua esposa de 62 polegadas de altura queima somente 1.200 calorias por dia devido a diferenças na quantidade de massa magra corporal que cada um tem. É algo admirável que a mulher neste caso perderá peso mais vagarosamente do que seu esposo sobre a mesma dieta de 1.000 calorias.

A despeito destas diferenças individuais em necessidades e dispêndios de energia, está claro que a dieta moderna contém demasiadas calorias por bocado de comida para habilitar os mecanismos regulatórios de peso no corpo a operar apropriadamente. Isto é ilustrado por um experimento com rato. Se eu alimento um rato com bolotas com mais óleo, o rato comerá menos bolotas e mantém um peso normal. Se eu removo a gordura das bolotas, o rato comerá mais bolotas e ainda mantém seu peso. Por

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outro lado, se eu alimento o rato com o que é conhecido com uma dieta de cafeteria (feita de manteiga de amendoim, salame, e lascas de bolinhos de chocolate), o rato perderá todo o controle de seus mecanismos homeostáticos tão corpulento quanto os roedores geneticamente obesos. O ser humano, por analogia, adaptado a dietas de baixa densidade de nutrientes, não é mais capaz de manter a gordura corpórea normal nas dietas ricas em gordura e açúcar dos tempos modernos.

D.3. O CONTOLE DA GORDURA CORPÓRAL E SUA COMO UM ÓRGÃO ENDÓCRINO

A gordura corpórea é um órgão vital precisamente como o coração, fígado, rim ou pele. Ela tem nervos, sangue, vasos e células de gordura, e este órgão segrega hormônios e pequenas proteínas que afetam o equilíbrio de energia, estocagem de gordura e metabolismo. A função de órgãos de gordura corpórea depende de onde eles estão localizados no corpo. Cada um dos órgãos de gordura corpórea na parte inferior do corpo, como gordura feminina, e na parte superior do corpo em homens e mulheres, tem funções especiais com relação a apreender e liberar ácidos graxos e, em termos dos hormônios, eles segregam e para os quais eles respondem. Há emergente evidência de que o leptin vem tanto da gordura da parte inferior quanto inferior do corpo, ao passo que o adiponectin vem da gordura abdominal.

D.3.1 A GORDURA FEMININA

A gordura nos quadris e coxas das mulheres provêem a energia que as mães necessitam para abastecer os seus recém-nascidos bebês de leite. A gordura responde aos hormônios femininos e, em cada ciclo menstrual, imediatamente após a ovulação, há um aumento de mil vezes do hormônio feminino, progesterona, nos níveis sanguíneos. Logo, quando as mulheres acreditam estarem ganhando pequenas quantidades de peso - em adição a estarem inchadas – elas têm razão. O corpo está se preparando para a gravidez pelo desenvolvimento do órgão de gordura nos quadris e coxas, cresce muito mais se uma mulher engravida devido às grandes quantidades de estrogênio e progesterona produzidos pela placenta. Um considerável número de calorias deve ser estocado, uma vez que a produção de leite dos seios normalmente requer cerca de 500 calorias por dia.

O principal fator a considerar para obesidade feminina é o ganho de peso após a gravidez. As mulheres tipicamente ganham entre 30 e 40 libras durante a gravidez. Se elas não amamentam ou não fazem dieta nos seis meses após o parto, o peso ganho durante a gravidez não é perdido. A próxima gravidez começa em um peso mais algo e mais peso é ganho com a segunda gravidez – e assim por diante. Entender como esta gordura se acumula pode ajudar jovens mulheres a perder sua gordura após terem seus filhos e pode orientar a prevenção de obesidade nessas mulheres.

Exatamente como as mulheres nascem com formas corporais diferentes, as mulheres nascem com quadris de tamanho diferente e órgãos de gordura nas coxas. Não há nada errado com aquele corpo de gordura, exceto que nossa moderna sociedade o rotulou como mau. Este nunca foi o caso na história do homem anterior às quatro décadas passadas. Mulheres com gordura corpórea mais baixa estavam sempre em demanda, e a biologia refletia o que era desejável. Há uma incoerência entre a genética das mulheres e o que é considerado atrativo para muitas pessoas. Entretanto, há um recuo. Jennifer Lopez saiu com uma linha de lingerie e mulheres afro-americanas falaram com franqueza sobre a atratividade de mulheres mais corpulentas. Uma das minhas mensagens-chave é que é necessário haver mais tolerância a diferentes formas corporais em nossa sociedade.

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Finalmente, esta gordura tende a ser mais resistente a dieta e exercício, e há muitas mulheres que se privam de alimento tentando perder esta gordura. Algumas até perdem demasiada gordura em suas faces e em seus tórax para parecerem saudáveis. É importante estar ciente de seu objetivo de peso e forma apropriados se você tem mais gordura nos quadris e coxas do que na parte superior do corpo.

D.3.2. A GORDURA ABDOMINAL

A gordura na parte média do corpo circunda os intestinos e tem propriedades especiais tanto em termos das substâncias liberadas para dentro da corrente sanguínea por esta gordura como nos hormônios aos quais ela responde. Tanto homens quanto mulheres podem acumular gordura abdominal. Há algumas mulheres que têm somente gordura na parte superior do corpo, e nunca acumulam muita gordura na sua parte inferior. Então há também mulheres que acumulam gordura corpórea tanto superior quanto inferior.

Aquelas mulheres com gordura na parte superior do corpo têm mais elevados níveis de hormônio masculino do que as mulheres com gordura na parte inferior. Elas têm três vezes mais probabilidade de contrair câncer de seio e cerca de nove vezes mais probabilidade de contrair diabetes do que as mulheres com gordura na parte inferior.

Esta gordura é destinada a estocar uma quantidade limitada de gordura para o propósito de sobrevivência a curtos períodos de inanição. Ela segrega um número de substâncias para combater uma infecção chamada cytokines. Quando malnutridos, os humanos são mais suscetíveis a infecções. Portanto, faz sentido que a gordura abdominal trabalhe para proteger contra tais infecções.

Esta gordura também responde ao hormônio do estresse, cortisol. Este hormônio do estresse vem da glândula adrenal. Em uma doença chamada Síndrome de Cushing, há produção excessiva de cortisol pelas glândulas adrenais com um resultante aumento neste órgão de gordura na parte média do corpo. Há uma enzima chamada 11-betahidroxisteróide dehidrogenase que pode converter cortisona em cortisol. Em ratos geneticamente alterados para produzir mais deste enzima, eles acumulam gordura somente no abdome e não em outros coxins de gordura.

A gordura abdominal é mais fácil de perder com dieta do que a gordura da parte inferior do corpo. É freqüentemente a primeira gordura a ser perdida naqueles com gordura tanto superior quanto inferior do corpo.

D.3.3. OS CENTROS CEREBRAIS E A GORDURA CORPÓRAL

As células de gordura fabricam a leptina, um hormônio nomeado pela palavra grega para afinando. Ele foi primeiro descoberto em uma linha mutante de ratos obesos que fabricaram uma versão deficiente hormônio normal. Estes ratos desenvolveram cerca de 60 por cento do peso do seu corpo como tecido gordo. Quando ratos normais têm suas circulação transfundida com as desses ratos obesos, eles corrigem a anormalidade e os ratos perdem peso. A leptina é percebido em uma parte do cérebro chamada o núcleo arqueado do hipotálamo, onde está um dos muitos diferentes sinais para o cérebro. A deficiência de leptina é extremamente rara, mas há uma vila na Turquia onde uma família tem esta deficiência. Meu colega, Dr. Julio Licinio, da UCLA, recentemente tratou esta família com leptina e eles perderam enormes quantidades de peso, indo de massivamente obesos para uma medida normal. A leptina tem outros efeitos. Ela tanto reduz a ingestão de alimentos quanto aumenta a atividade física. Ela

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também inibe a formação de novo vaso sanguíneo e isto é uma outra maneira de ela poder inibir o crescimento de novo tecido gordo no rato geneticamente obeso.

A insulina é o hormônio alimentador e se eleva após o ato de comer. Ele impele as gorduras para dentro das células de gorduras para estocagem e os aminoácidos para dentro do músculo. Ele também estoca alguns açúcares como amido no fígado e músculo. A insulina vem das células no pâncreas e sobe junto com a leptina em resposta aos nutrientes tais como glucose e aminoácidos. A insulina é transportada para dentro do cérebro. Pelos últimos 30 anos, o Dr. Daniel Porte, agora na Universidade da Califórnia, San Diego, tem defendido a teoria de que a obesidade é devida à falta de ação da insulina no cérebro. Usando primatas, ele demonstrou que altos níveis de insulina no sangue são associados com reduzida ação de insulina no cérebro.

Os níveis de leptina mudam na direção oposta para um outro peptídio, neuropeptídio Y ou NPY. Quando a leptina baixa, o NPY aumenta no cérebro. O NPY o efeito oposto ao da leptina e aumenta a ingestão de comida.

Novos insights para a complexa regulação da ingestão de alimento, metabolismo e homeostase da energia têm refinado nossa compreensão da patofisiologia da malnutrição. Estudos em roedores têm demonstrado que a adaptação à inanição bem mais desenvolvida do que a adaptação à nutrição em excesso tanto a curto-prazo quanto a longo-prazo.

Os sinais de longo-prazo associados com estoques de gordura corpórea são providos pela leptina e pela insulina. A concentração de leptina no sangue é altamente correlacionada com a massa de gordura total. O excesso de gordura corpórea resulta em aumentada produção de leptina a partir das células de gordura, enquanto decréscimos na gordura corpórea que ocorrem com dieta causam o decréscimo das concentrações de leptina e insulina, disparando respostas que têm como alvo conservar a gordura corpórea. Estes hormônios circulantes também modulam sinais de curto-prazo que determinam o início e o fim da refeição. Os sinais que provêem informação de curto-prazo sobre fome e saciedade incluem hormônios intestinais tais como colecistoquinina, ghrelina e peptídeo YY3-36. Os nervos vago-aferentes dentro do trato gastrintestinal também provêem sinais de curto-prazo em resposta a distensão, macronutrientes, pH, tonicidade e hormônios. Os sinais neurais e hormonais são então integrados dentro de regiões específicas do hipotálamo e tronco cerebral.

Os sinais anorexigênicos (supressão de apetite) são gerados pelo hormônio estimulador a-melanócito, um peptídeo derivado do proopiomelanocortin cujo nome deriva de suas ações na pigmentação da pele através de interações o receptor melanocortin 1. Este hormônio reduz a ingestão de alimento e aumenta o gasto de energia através do receptor melanocortin 4 no hipotálamo. A supressão do gene receptor melanocortin 4 em animais resulta em obesidade, hiperfagia e reduzido gasto de energia. A supressão do relacionado gene receptor melanocortin 3 resulta em obesidade devido ao reduzido gasto de energia sem hiperfagia.

O antagonismo de sinais do aneroxigênico melanocortin é causado por peptídeos orexigênicos (estimulantes de apetite) tais como a proteína cutia-conexão e neuropeptídeo Y. A proteína cutia-conexão antagoniza a interação entre o hormônio estimulador a-melanócito e o receptor melanocortin 4. O neuroptídeo Y, encontrado no núcleo arqueado do hipotálamo, é um membro família polipeptídeo pancreático e aumenta durante a restrição de alimento, atuando para aumentar a ingestão de alimento. O neuropeptídeo Y também diminui a expressão do gene proopiomelanocortin-codificação. O neuroptídeo Y também diminui a síntese do hormônio thyrotropin-liberação e aumenta a síntese do hormônio melanina-concentração, um outro peptídeo orexigênico.

O ghrelin é um 28-aminoácido, peptídeo acetilado segregado pelas células oxínticas no fundo do estômago. O ghrelin é nomeado pela sua habilidade de estimular os receptores segredadores de hormônio de incremento para aumentar a liberação de hormônio de crescimento a partir da pituitária. Os

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níveis de ghrelin que circulam aumentam antes das refeições e decrescem após a comida. O ghrelin aumenta a ingestão de alimento através da estimulação dos receptores ghrelin nos neurônios hipotalâmicos neuroptídeos Y-expressão e neurônios cutia-conexão proteína-expressão.

O peptídeo YY3-36 (PYY) é segregado após as refeições em proporção às calorias ingeridas pelas células endócrinas L alinhadas com o pequeno intestino distal e o cólon. A liberação inicial de PYY após a comida ocorre através de mecanismos neurais antes que os nutrientes ingeridos cheguem ao pequeno intestino distal e cólon. Subseqüentemente, o PYY é liberado em resposta a direta estimulação intestinal pelos nutrientes, especialmente lipídios e carboidratos. O PYY diminui a ingestão de alimento tanto em indivíduos magros quanto obesos através da inibição da motilidade do intestino. Esta função é referida como a “parada do íleo” e resulta das ações dos neurônio vago-aferentes que ascendem do trato intestinal para o rombencéfalo e interagem com os receptores humorais no hipotálamo. O PYY inibe os neurônios NPY-expressão e os neurônios AgRP-expressão através dos receptores neuropeptídeos Y2 inibitórios. Isto resulta em desinibição dos vizinhos neurônios proopiomelanocortin-expressão resultando em decréscimo de ingestão de alimento.

Seguindo a cirurgia de desvio gástrico para obesidade, a fome diminui, as concentrações de ghrelin em circulação decrescem e as concentrações de PYY em circulação aumentam. Esta supressão da fome pode contribuir para a manutenção do peso a longo-prazo de (sic) reduzido peso corpóreo nesses pacientes.

Uma vez que o ghrelin sinaliza fome e o PYY sinaliza saciedade, alguns investigadores têm conduzido estudos em ratos transgênicos para examinar se estes hormônios podem ser manipulados para afetar a composição corpórea. Ações experimentais tornando inoperantes o gene ghrelin, AgRP, e gene NPY, e uma dupla ação similar com os genes AgRP e NPY não estão associados com quaisquer efeitos óbvios sobre ingestão de alimento ou metabolismo de energia. Por outro lado, desativando mutações dos genes leptin-codificação ou o receptor leptin e o receptor melanocortin 4 resulta em fenótipos obesos. Consistente com a hipótese de que humanos e ratos são mais bem adaptados à inanição do que à nutrição excessiva, é evidente que os peptídeos orexigênicos são tão críticos para a sobrevivência que a ausência de um peptídeo é compensado pelas ações de outros. Entretanto, os orexins também se comunicam amplamente por todo o cérebro, com regiões tais como aquelas envolvidas em saciedade (tronco cerebral) e sono/vigília. Na verdade, o rato de orexin tornado inoperante exibe traços típicos de narcolepsia em adição a hipofagia. Um importante papel dos orexins pode ser integrar uma variedade de comportamentos ligados a alimentar-se ou jejuar, incluindo mudanças emocionais, respostas a recompensas e sono/vigília.

O fator de incremento I (IGFI)/somatomedin C semelhante à insulina estimula a apreensão de aminoácido e a síntese de proteína ao tempo em que inibe a lipólise. Os peptídeos IGF em soro estão associados com as proteínas de aglutinação AGF (IGFBP’s), uma família dos polipeptídeos julgada modular a estocagem, transporte e ação dos IGF’s. Como se notou acima, a segregação do IGFI equipara-se à do GH com a idade. Durante a inanição, esta ligação é quebrada. Na presença de elevados níveis de GH, os níveis de IGFI permanecem baixos, e a concentração de inibidores IGFI na circulação é aumentada.

Como se isto não fosse bastante, o tecido de gordura fabrica outros hormônios, inclusive omentin, vasofatin e resistin, que têm efeito sobre a quebra de nutrientes para o corpo. Alguns dos hormônios fabricados na gordura abdominal não são secregados para dentro da corrente sanguínea e presume-se regularem as funções das células dentro da gordura abdominal.

A lição que sobra de tudo isto é que preservar o peso corpóreo em face da inanição é uma função muito importante e básica mantida por imbricados grupos de hormônios produzidos em várias partes do corpo, mas os órgãos de gordura têm muito a fazer ao transmitir ao cérebro o estado de nutrição. A gordura no corpo é regulada. É claramente possível mudá-la através de dieta e estilo de vida,

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mas as muitas tentativas de lograr a Mãe Natureza mudando uma parte do sistema não tem sido bem-sucedida.

D.3.4. OS GENES E A OBESIDADE

Obesidade é o resultado de uma interação de genes e o meio ambiente. Não obstante, o número total de indivíduos com deficiências genéticas raras conta com apenas cinco por cento de todos os casos de obesidade. Algumas dessas desordens são fascinantes e envolvem múltiplos problemas em funcionamento mental, reprodução, visão e aparência facial.

A maioria da população obesa está simplesmente bem-adaptada à inanição. Pesquisa sobre os genes envolvidos em obesidade familial tem de longe mostrado cerca de 70 associações com partes do genoma humano. Entretanto, é improvável que esta investigação desejasse descobrir um único objeto que fosse responsável por uma significativa porcentagem de casos de obesidade. Melhor, a maioria dos entendidos sugere que qualquer deficiência pode contribuir com cerca de dois por cento para a tendência a ganhar peso. De algum modo, os efeitos cumulativos de múltiplos genes são o que inclina a balança na direção do ganho de peso.

Por outro lado, é o estilo de vida sedentário do presente século que combina com a dieta rica em gordura, rica em açúcar e rica em amido para desmascarar os genes da obesidade. Geralmente se acredita que o real obeso, aqueles acima de 100 libras de sobrepeso ou com um IMC >40, tem o mais notável programa genético para obesidade. Nos últimos dez anos, quando a obesidade dobrou, o número de pessoas com severa obesidade aumentou quatro vezes, de acordo com um recente estudo Rand.

Entretanto, além da obesidade em geral, a forma é também genética. Gêmeos idênticos criados separados não somente têm pesos corporais similares, mas fotografias da distribuição de suas gorduras mostram quase idênticos bolsos de gordura. Portanto, a forma do corpo é geneticamente determinada, mas ela pode ser alterada significativamente com dieta e mudanças de estilo de vida.

D.4. A REPOSIÇÃO ALIMENTAR

D.4.1 A HISTÓRIA DAS REPOSIÇÕES ALIMENTARES

O falecido Dr. Drenick, um especialista em obesidade da UCLA, foi destaque num artigo da revista Life nos anos 1960 sobre inanição como um tratamento para extrema obesidade. O único problema foi que você perderia músculo em uma porporção de uma para quatro libras de peso que perdesse com o método.

Jejum com proteína-modificada (também conhecido como dietas de muito baixa caloria) foi desenvolvido clinicamente pelo Dr. Victor Vertes na Clínica de Cleveland nos últimos anos de 1970. Neste método, que foi validado pelos estudos científicos do Dr. George Blackburn e Dr. Vernon Young, da MIT, a idéia era que você poderia ingerir bastante proteína para restaurar o que estava sendo perdido. Ela funcionou até certo ponto enquanto as pessoas consumiram proteínas de alta qualidade e tiveram seu sangue testado cada semana. A quantidade de calorias nesta dieta foi extremamente baixa, no limite de 375 a 400 calorias por dia.

Satisfazendo a fome física até certo ponto com uma refeição líquida foi a base da dieta Opti-Fast, que foi fornecida entre hospitais começando nos últimos anos 1970. Em 1977, meu grande coleg e amigo, o falecido Dr. Morton H. Maxwell, trouxe este método de dieta para Los Angeles, paa a Clínica

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Obesidade Fator de Risco, a qual ainda está em operação hoje sob minha direção na UCLA. Este clínica coleta dados sobre todos os pacientes arrolados e inclui uma equipe multidisciplinar de psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiras e dieticistas que se reúnem semanalmente. O suporte emocional provido por este centro tem conduzido a resultados miraculosos, com pacientes perdendo grandes quantidades de peso com segurança e eficazmente mantendo sua perda de peso por anos.

No final dos anos 1970, a dieta de baixíssima caloria de Cambridge foi vendida às pessoas porta-a-porta sem monitoramento médico e causou cerca de oitenta mortes ao redor do país, em sua maioria mulheres com menos de quarenta libras a perder. Essas mulheres perderam proteína muscular de seus corações, porque elas tinha pequenas reservas de proteínas. Os pacientes massivamente obesos fizeram melhor, porque eles podiam recorrer a suas enormes reservas de proteína. Uma vez que o coração é tanto um músculo quanto um gerador elétrico que regula sua própria batida, a perda muscular nessas mulheres resultou em ataques cardíacos fatais porquanto seus corações pararam de bater. Devido a esta má publicidade, os médicos evitaram ter trabalho com esta dieta, deixando-a com especialistas como o Dr. Maxwell, que desenvolveu centros como aquele na UCLA para continuar calmamente salvando milhares de vidas atrés dos anos.

Nos anos 1970 e 1980, uma pesquisa provou o quanto essas dietas funcionavam do ponto de vista nutricional, e esta pesquisa conduziu ultimamente ao desenvolvimento de reposições de refeições ricas em carboidratos/pobre em gordura/pobre em proteína, que foram vendidas em lojas. Esses shakes eram diferentes dos shakes VLCD em que eles não requerem supervisão médica quando incorporados nas dietas em quantidades maiores do que 1.000 calorias por dia.

Por essa época, Mark Hughes fundou a Herbalife em 1980 e começou o que se tornaria no mais amplo método de reposição de refeição no mundo através dos próximos 25 anos, uma vez que a eficácia das reposições de refeição foi imediatamente evidente para ele. Levaria os próximos 20 anos para a evidência científica de que as reposições de refeição funcionam ser publicada nas mais lidas revistas e ser aceita pela comunidade científica.

D.4.2. A COMPOSIÇÃO DE NUTRIENTES DA FÓRMULA 1 E A MISTURA PARA BEBIDA RICA EM PROTEÍNA E BAIXA TAXA DE CARBOIDRATO

Nem todas as reposições de refeição são iguais. Algumas são mais saborosas do que outras. As primeiras reposições de refeição usavam muito açúcar e muito pouca proteína para otimizarem o gosto. Depois que as dietas ricas em proteína entraram na moda, algumas têm mais proteína e menos açúcar, mas muita gordura. Quando você embala uma reposição de refeição em uma lata, há um limite para o quanto de proteína você pode manejar e pôr dentro dentro do líquido sem desestabilizá-lo. Uma das estratégias para ter mais é adicionar mais gordura. Entretanto, se você tem mais do que 5 gramas de gordura, sua reposição de refeição não é mais apropriada para fazer quaisquer reivindicações de saúde sob as regras do FDA. Algumas das bebidas ricas em proteína contêm 10 gramas de gordura, que são 90 calorias de gordura em uma bebida rica em proteína de 270 calorias.

A Fórmula 1 ShapeWorksTM da Herbalife contém proteína de soja de alta qualidade e pequena quantidade de gordura e uma moderada quantidade de carboidrato junto com vitaminas, minerais e uma mistura de ervas de fórmula exclusiva. A fórmula de uma mistura para bebida rica em proteína e pobre em carboidrato, com muito menos carboidratos e 15 gramas de proteína não é uma reposição de refeição desde que ela somente provê 140 calorias.

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Nota: Para ser classificada como uma reposição de refeição um shake deve prover pelo menos 170 calorias. Portanto, mistura para bebida rica em proteína e pobre em carboidrato é classificada como merenda protéica nutricional no programa ShapeWorksTM. A fim de ser facilmente duplicado por pacientes ajudando outros pacientes, o VCLD em níveis abaixo de 1.000 calorias por dia não é parte do programa ShapeWorksTM ou do programa Doutores para a Herbalife. Isto minimiza a quantidade de teste médico necessitada para administrar seguramente este plano (ver de dietas VLCD).

D.4.3. PESQUISA CLÍNICA SOBRE REPOSIÇÕES ALIMENTARES

Durante os anos 1980, as reposições de refeição foram sendo vendidas através de balcões e propagandas aumentavam o conhecimento do público sobre a existência de reposições de refeições. Mais ou menos nesta época, eu comecei minha pesquisa com reposições de refeição. Eu tinha visto os resultados em minha clínica, mas, no fim dos anos 1980, eu comecei a documentar os efeitos sobre a pressão sanguínea, colesterol e açúcar no sangue em pacientes obesos e com sobrepeso diabéticos e não-diabéticos.

Em 1994, eu supervisionei um estudo de mais do que 300 pacientes em seis centros médicos nos E.U. Eles receberam $25 por semana e foi-lhes dado uma lata de pó de reposição de refeição cada semana. Eles misturavam o pó com leite e bebiam um shake duas vezes por dia para perda de peso, juntamente com um razoável jantar provendo cerca de 1.200 calorias por dia. Os resultados foram surpreendentes. Homens perderam 12 libras em doze semanas, mas para 24 semanas tanto homens quanto mulheres tinham perdido uma média de 17 libras. Em 1984, eu publiquei estes resultados em um artigo científico intitulado “Avaliação clínica de um regime de mínima intervenção de reposição de refeição para redução de peso” no Journal of the American College of Nutrition.

No final dos anos 1980, uma série de estudos foi feita a qual demonstrava o impacto das reposições de refeição sobre a pressão sanguínea, colesterol, triglicerídios, açúcar no sangue e desordens no sono. Nossa própria unidade na UCLA conduziu estudos-chave mostrando que reposições de refeição eram seguros e eficazes quando usados por diabetes tipo 2 com obesidade (o que eu chamo de diabesidade). Nestes estudos, perda de peso com reposições de refeições conduziu a redução ou eliminação de dispendiosos medicamentos usados para tratar alta taxa de açúcar no sangue nesses pacientes diabéticos após uma relativamente modesta perda de peso de cerca de 5 por cento do peso corpóreo. Esta quantidade de perda de peso, em um estudo chamado Programa de Prevenção de Diabetes, preveniu 58% de novos casos de diabetes durante cinco anos em pessoas que tinham altas taxas de açúcares no sangue (mas não tinham ainda desenvolvido diabetes) e foi melhor em prevenção de diabetes do que uma abordagem com medicamento.

Entretanto, o mais contundente estudo foi feito pelo Dr. Herwig Ditschuneit da Universidade de Ulm na Alemanha. Na maior parte dos estudos americanos, nós perdemos entre 20 e 40 por cento dos participantes nos estudos de pesquisa ao fim de um ano. Isto não é porque os perdemos de vista; estudos têm mostrado que voluntários em estudos de pesquisa de perda de peso estão sempre esperando a bala mágica e tendem a abandonar esses estudos em meio do seu curso. Dada a estrita supervisão dos Comitês de Proteção aos Assuntos Humanos na UCLA e alhures, não é mais possível prover fortes incentivos monetários ligados de nenhuma maneira a continuada participação em pesquisa. Isto é agora considerado antiético, porquanto é visto como forçando o paciente a participar na pesquisa. Nós não temos que pagar por estacionamento nem prover-lhes de compensação monetária por sua participação não-ligadas de nenhum modo a participar de sessões no estudo de pesquisa. Portanto, nós podemos dar-lhes algumas coisas atrativas, tais como pedômetros e providenciar tíquetes para teatro e sorteios para presentes, e é tudo sobre isto.

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Eu trouxe este assunto à tona porque o Dr. Ditschuneit manteve 75 por cento de seus pacientes em seu estudo por quatro anos e provou que as reposições de refeição eram não apenas eficazes para perda de peso, mas também para manutenção de peso. Ele não poderia deixar os pacientes com duas reposições de refeição por dia durante quatro anos, portanto o estudo teve um interessante plano. Para as primeira doze semanas, os voluntários foram designados randomicamente para ou tentar redução sobre a comida de seus alimentos favoritos para atingir um alvo de 1.200 calorias por dia ou seguir um plano de reposição de refeição no mesmo número de calorias, que envolvia beber duas reposições de refeição por dia e comer um jantar saudável. Ao fim de doze semanas, o grupo que tentou reduzir sobre seus alimentos favoritos perdeu uma libra ou duas em média, mas o grupo de reposição de refeição perdeu 14 libras. A este ponto, foi dito a ambos os grupos para ter uma reposição de refeição por dia. Ao fim de quatro anos, o grupo que consumiu duas reposições de refeição por dia por doze semanas e depois uma por dia durante quatro anos perdeu 10 por cento de seu peso corpóreo. O grupo que começou a reposição de refeição depois de doze semanas e teve uma por dia durante quatro anos perdeu 5 por cento. Houve também significativas mudanças em alguns dos fatores de risco para doenças associadas a obesidade, tais como níveis de glucose e insulina com maiores mudanças no grupo que perdeu 10 por cento de seu peso corpóreo comparado com o grupo que perdeu 5 por cento de seu peso corpóreo. Um perito em estatística da UCLA analisou os dados, e os resultados foram publicados no American Journal of Clinical Nutrition.

Figura: Perda de peso durante quatro anos usando um substituto de refeição duas vezes por dia por doze semanas (triângulos sólidos) comparada à redução sobre comidas favoritas (quadrados sólidos). Até o fim do estudo em quatro anos, uma reposição de refeição foi usada por ambos os grupos (perda de peso em círculos sólidos). O peso em libras na escala vertical está delineada contra o tempo em meses na escala horizontal. Figura adaptada da referência 2: Flechtner-Mors M, Dischuneit HH, Johnson TD, Suchard MA, Adler G. “Metabolic and weight loss effects of long-term dietary intervention in obese patients: four-year results.” Obes Res. 2000aug;8(5):399-402).

Como resultado de toda esta pesquisa, as reposições de refeição são agora um método de tratamento de perda de peso aceito. O Instituto Nacional de Saúde está patrocinando uma experiência de multimilhões de dólares sobre os efeitos de perda de peso em doença cardíaca em pacientes com diabetes tipo 2 durante 4 anos. Baseados em algumas de nossas pesquisas na UCLA e aquelas de outros, eles escolheram incluir reposições de refeições como uma opção de intervenção nutricional em um ramo do estudo.

D.4.4. RECENTE PESQUISA SOBRE ShapeWorksTM (RESUMO)

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O plano ShapeWorksTM é simples e é baseado na estratégia de reposição de refeição descrita abaixo:

O PLANO PARA PERDA DE PESORepor 2 refeições por dia com porção controlada, baixa caloria, refeições nutricionalmente balanceadasLanches entre as refeições (fruta & verduras) para reduzir fome severaAtividade física e apoio emocional

O PLANO PARA MANTER A PERDA DE PESORepor 1 refeição por dia com porção controlada, refeição de baixa caloria e comer 2 refeições bem balanceadas.Atividade física e apoio emocionalSe ocorrer ganho de peso, reiniciar o plano de perda de peso até que o excesso de peso for perdido

Diferente de outros planos de reposição de refeições, o ShapeWorksTM permite aos pacientes personalizar sua ingestão de proteína. Eles podem escolher tomar a proteína adequada para prevenir deficiências nutricionais, que é o RDA dos EU de 56 gramas para homens e 46 gramas para mulheres, ou eles podem escolher tomar 1 grama de proteína por libra de massa corpórea magra como determinado pela composição corporal. (ver seção E abaixo).

Para testar a segurança e eficácia desta abordagem, 100 pacientes obesos foram recrutados para estudar Centro para Nutrição Humana da UCLA. Um resumo nos resultados dos três primeiros meses foi submetido à NAASO, a Sociedade de Obesidade, para reunião anual em Vancouver, Canadá, em outubro de 2005. O estudo continuará por um ano e envolve a designação randômica de sujeitos para rica ou pobre proteína e o uso de um pó de proteína placebo para minizar influências de comportamento.

Em três meses, a quantidade de peso perdida em cada um dos dois grupos foi equivalente, mas houve mais massa corpórea magra retida pelo grupo de rica proteína. Claramente, a complacência no arranjo desta pesquisa não foi afetado pela mais rica proteína e mascarado os benefícios de saciedade. Isto é, a psicologia vence a fisiologia em gerenciamento de peso e a natureza deste estudo duplo-cego tornou impossível influenciar o comportamento. Já que é sabido que pessoas comem em excesso quando elas não estão com fome, a perda de peso equivalente não é surpreendente. A retenção de massa corpórea magra é significativa.

Mudança em Gordura IBA (Ambos H & M)

Mostrado acima está o resultado das determinações de impedência bioelétricas em 3 meses. Enquanto as perdas de peso foram equivalentes, o grupo de proteína mais rica perdeu significativamente

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mais gordura corpórea por três meses e conseqüentemente reteve mais massa corpórea magra em média. As quantidades de peso perdido por ambos os grupos foram típicas da experiência com reposições de refeição em experimentos clínicos e claramente é muito menos significativo do que o que é visto em indivíduos com mais altos níveis de condescendência. O plano de estudo retém todos os sujeitos em ambos os grupos indiferente de nível de condescendência e isto minimiza as médias de perdas de peso vistas.

Recentes estudos feitos em Seattle e publicados no American Journal of Clinical Nutrition confirmam as averiguações de perdas de peso equivalentes com aumento de retenção de massa corpórea magra. A abordagem ShapeWorksTM, mais elevada proteína, baixa gordura, mais baixo carboidrato, é um programa estado-da-arte baseado em ciência que provê aos seus pacientes o mais refinado em nutrição e apoio em gerenciamento de peso.

E. COMPOSIÇÃO CORPÓRAL

E.1. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A MASSA CORPÓRAL MAGRA

Obesidade = Gordura Corpórea em Excesso(Gordura Corpórea > 20% em homens, > 30% em mulheres)

Obesidade Sarcopênica (massa magra reduzida)

Obesidade Normal(proporcional)

Obesidade Hipermuscular (massa magra aumentada)

Massa magra aumentada, bem como massa gorda, é vista em indivíduos obesos. Em 1964, Forbes reportou que o tecido magro in crianças obesas aumentou comparado a pares não-obesos (2). Drenick (3), usando potássio corpóreo total, verificou tecido magro aumentado em adultos obesos (3. Webster et al. mediu a composição corpórea de 104 obesos e mulheres de peso normal por densitometria (4). Eles reportaram que o peso corpóreo em excesso dos obesos sobre as mulheres não-obesas consistia de 22 a 30% de tecido magro e 70 a 78% de gordo. Forbes e Welle (5) examinaram dados sobre massa corpórea magra em sujeitos obesos, coletados em seu laboratório ou publicados na literatura. Seus próprios dados demonstraram que 75% da população obesa tinha uma relação massa-para-altura que excedia 1 desvio-padrão (DP) e que mais do que a metade excedia 2 DP. Uma revisão de literatura apoiou estas observações e deteminou que a massa corpórea magra poderia ser responsável por 29% do excesso de peso em pacientes obesos. Um aumento proporcional de massa corpórea magra de aproximadamente 25% é considerada normal. Desvios tanto acima quanto abaixo deste montante de massa magra são observados em terrenos clínicos baseados em várias etiologias listadas abaixo (ver Tabela Dois abaixo). Um exemplo de dados coletados na UCLA High Risk Breast Cancer Clinic é mostrado na Tabela Três abaixo.

TABElA DOISEtiologias de Obesidade Sarcopênica e Hipermuscular

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Obesidade Sarcopenic Uso Crônico de Cort icosteróidesProlongada Inativ idade ou Repouso de Cama HopogonadismoHipopituitarismoDoenças NeuromuscularesMenopausa e Hipogonadismo Relativo à IdadeGenética

Obesidade HipermuscularSevera Obesidade Instalada na Infância Uso de Anaból ic AndrógenosHiperandrogenismo em MulheresAt léticos (e.g. , futebol, luta corpo a corpo, levantamento de peso)Genético

TABELA TRÊS

Massa Corpórea e Gordura Corpórea Por Cento em Mulheres emRisco Aumentado de Câncer de Seio

(From Heber et al . American Journal of Cl inical Nutr it ion, 1996)

n=28

Mean+ SD

Idade(ano)

36.8+6.4

PESO(lbs)

137.8+1.9

ALT.(pol)

65.3+2.7

IMC(peso/alt2)

22.9+3.1(nl < 27)

Gordura Corp.(%)

34.6+4.8(nl 22-28%)

E.2. TAXA METABÓLICA BASAL E PREVISÃO DE PERDA DE PESO A PARTIR DA MASSA CORPÓRAL MAGRA

Massa corpórea magra é clinicamente importante por duas razões. Primeiro, massa corpórea magra prediz gasto de energia e, por conseguinte, a predita taxa de perda de peso em uma dada dieta caloricamente restrita (10). Em segundo lugar, massa corpórea magra pode ser usada para diagnosticar aumento ou decréscimo de massa corpórea magra. No primeiro caso, a massa corpórea magra pode ser usada para calcular um alvo mais apropriado de peso do que seria predito a partir de tabelas de peso corpóreo ideais. Naqueles sujeitos com reduzida massa corpórea magra, um programa de aeróbica e treinamento de resistência pesado pode ser iniciado para prover um aumento de massa corpórea magra e gasto de energia. Tanto em indivíduos marcadamente obesos quanto indivíduos com diminuída massa corpórea magra há relação linear (Equação Sterling-Pasmore) de massa corpórea magra para gasto de energia (ca. 13.8 Kcal/day/lb massa corpórea magra). Isto representa aproximadamente 90% de gasto de energia total em um indivíduo obeso sedentário, e provê uma boa estimativa clínica de manutenção em minha experiência clínica.

E.3. A CIÊNCIA BÁSICA POR TRÁS DA BIOIMPEDÊNCIA

O princípio por trás da análise da bioimpedência elétrica é que os tecidos gordurosos do corpo não conduzem impulsos elétricos, bem como tecidos magros, tais como músculo, os quais são 70% água. Embora haja muitas maneiras de medir bioimpedância, o método mais largamente aceito envolve a colocação de quatro eletrodos colados na pele similares àqueles usados para obter eletrocardiogramas. Estes são colocados em pontos estabelecidos sobre um braço e sobre uma perna. Por separar os eletrodos a uma conhecida distância baseada sobre a altura do indivíduo, a qual é provida para o

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computador no analisador, é possível para o analisador de bioimpedância medir quantativamente as característica do corpo. Isto pode então ser usado para calcular a massa corpórea magra e massa gordurosa como descrito abaixo:

Este tipo de circuito tem uma impedância freqüência-dependente baseada na resistência e capacitância (reactância) dos elementos do circuito, que são tecido gorduroso e magro neste caso. Enquanto a freqüência é aumentada, o circuito atua mais como um simples resistor, e a eletricidade viaja através do circuito facilmente. Em baixa freqüência ele atua mais como um capacitor até que em 0 Hz (ciclos/seg) não haja fluxo no circuito e a impedância se aproxime infinitamente. Todos os analisadores de bioimpedância usam uma equação tal como aquela mostrada abaixo. O analisador biodinâmicoa de impedância em particular usa quatro conjuntos de equações para poder predizer massa corpórea magra com diferentes constantes para diferentes tipos de corpo.

LBM = (A X Ht2) + (B X Wt) + (C X Age) + (D X R) + E

Where: MCM Alt2

Pe Id

R

==

==

=

Massa Corpórea MagraA altura ao quadrado em unidades que a máquina leia ou cm. or polegadasPeso em l ibras ou qui logramasIdade em anos posto que a massa corpórea magra tende a decrescer com a idadeBioimpedância em ohms

A reactância não é usada, mas por convenção a bioimpedância é lida em 50 Hz. Algumas máquinas de freqüência variável estão disponíveis as quais reivindicam representar água intracelular e extracelular medindo impedância em diferentes freqüências.

Dados Providos Por um Fabricante sobre Correlação com Underwater Peso Subaquático

(Bioanalogics, Inc.)

Resultados Cl ínicosPorcentagem Gordura CorpóreaR correlaçãoSEE (% gordura corpórea)Tamanho Amostra

Homens4.3-37.10.981.50%198

Mulheres12.0-45.50.961.62%226

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E.4. OS DESAFIOS NO USO CLÍNICO DA IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA

Durante a primeira semana de restrição calórica, há uma perda de peso corporal mais que a perda de massa e tecido gorduroso devido à diurese. Se pacientes são medidos em sua primeira visita e então semanalmente depois, é possível achar que aqueles pacientes são aparentemente ganhando gordura enquanto eles perdem peso usando impedância bioelétrica. Uma vez que massa corpórea magra é taxada baseada tanto em água corpórea quanto em músculo, a perda de água conduz a um aparente decréscimo em massa corpórea magra, o que em muitos casos excede a perda de gordura na primeira semana de dieta, conduzindo a um acréscimo porcentagem de gordura corpórea (11). Eu tenho achado a medida de impedância bioelétrica mais útil na primeira visita para taxar tipo de obesidade (usual, decréscimo de massa magra, aumento de massa magra, ou má distribuição de gordura), e não útil para determinações seriais múltiplas. De fato, eu explico aos pacientes que a máquina não é bastante acurada para captar pequenas mudanças, e demoro repetindo a medição até que o paciente tenha alcançado perto do perto do peso almejado.

Um segundo problema potencial é ênfase em excesso sobre acuração da estimativa de gordura corpórea. Pequenas mudanças não podem ser mensuradas usando este aparelho. É importante acentuar este fato aos pacientes. As mudanças observadas em porcentagem de gordura freqüentemente não impressionam pacientes tanto quanto a proporção da mudança absoluta em massa gordurosa em libras comparada a mudanças em massa magra.

E.5. FUTURA PESQUISA E OUTROS MÉTODOS

Deveria haver padrões indicados para calibrar máquinas de diferentes fabricantes. Há um número de laboratórios que têm múltiplos métodos de medir composição corporal, inclusive potássio corpóreo total, peso subaquático, TOBEC, DEXA, e diluição de deutério. Cada um desses tem desvantagens e pontos fortes, mas nenhum é o padrão ouro. O único método perfeito é a análise de cadáver e isso só pode ser feito uma vez. A tabela abaixo mostra os métodos os princípios fundamentando sua determinação. Eles se correlacionam mutuamente, mas não dão as mesmas exatas medidas de composição corporal.

POTÁSSIO CORPÓREO TOTAL Detecta natural baixa de K 39 no corpo a partir do potássio que se admite estar no músculo.Assume que a cocentração de potássio de músculo é constante – nem sempre verdade em malnutr ição. Gordura corpórea atenua sinal tão pobre. DEXAAbsorciometria scan raio-X do corpo em mesa de scan. Assume a densidade diferente de músculo e gordura. TOBEC O corpo passa através de campo magnético enfraquecendo-o proporcionalmente à condutividade do corpo. Usa campo magnético para bioimpedância.(Problemas similares para bioimpedância).

PESO SUBAQUÁTICOPeso subaquático comparado a terra é uma função de densidade corporal .Ar capturado nos pulmões afeta densidade.

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DILUIÇÃO DE DEUTÉRIOExato volume de deutério di luído na água corporal . Volume de água não exatamente equivalente a tecidos magros (problemas similares a bioimpedância).

BOD PODDeslocamento de ar em uma câmara fechada com escala no assento (prob lemas s imi lares a peso subaquát ico) .

F. A SEGURANÇA DA CAFEÍNA E SEUS EFEITOS NO GERENCIAMENTO DE PESO

A informação abaixo é tirada da International Food Information Council Publication em janeiro de 2003. Ela claramente apresenta as respostas às dúvidas mais comuns que você possa ter sobre cafeína nos produtos da Herbalife.

Cafeína é um dos ingredientes mais abrangentemente estudados no suprimento alimentar. Há considerável conhecimento deste composto, com séculos de consumo seguro em alimentos e bebidas. Entretanto, algumas dúvidas percepções errôneas sobre os potenciais efeitos à saúde associados com este ingrediente ainda persistem. Estudos sobre gerenciamento de peso por Dulloo et al., publicados no New England Journal of Medicine, indicam que café, em adição a seus efeitos sobre estimular alerta mental, pode aumentar gasto de energia por aproximadamente 2 por cento ao dia, o que é cerca de 40 calorias em um indivíduo gastando 2.000 calorias por dia. Além destes efeitos fisiológicos, tomar cafeína pode ajudar aqueles que fazem dieta durante os períodos do dia de baixa energia, ajudando em flexibilidade.

Os benefícios para gerenciamento de peso foram recentemente descritos por Westerterp-Plantenga e colaboradores em um estudo-pesquisa (Margriet S. Westerterp-Plantenga, Manuela P.G.M, Lejeune, and Eva M. R. Kovacs: Body Weight Loss and Weight Maintenance in Relation to Habitual Caffeine Intake and Green Tea Supplementation. Obes Res 2005 13: 1195-1204).

F.1 O QUE É CAFEÍNA?

Cafeína é uma substância que ocorre naturalmente encontrada nas folhas, sementes ou frutos de pelo menos 63 espécies de plantas por todo o mundo. Cafeína, também conhecida como trimetilxantina, cofeína, teína, mateína, guaranina, metilteobromina e 1,3,7-trimetilxantina, é uma xantina alcalóide encontrada naturalmente em alimentos tais como caroços de café, chá, caroços de cola,

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erva-mate, frutos de guaraná, e (em pequenas quantidades) caroços de cacau. Com relação à planta, a cafeína atua como um pesticida natural, uma vez que paralisa e mata insetos que tentam alimentar na planta.

As principais propriedades farmacológicas da cafeína são: uma ação estimulante no sistema nervoso central com efeitos psicotrópicos e estimulação da respiração, uma estimulação da freqüência cardíaca, e um leve efeito diurético.

Estrutura Química da Cafeína

As fontes mais comumente conhecidas de cafeína são café, chá, algumas bebidas suaves e chocolate. A quantidade de cafeína em produtos alimentícios varia dependendo do tamanho da porção, do tipo de produto e método de preparação. Com chás e cafés, a variedade da planta também afeta o conteúdo de cafeína.

O café é a fonte principal de cafeína nos E.U. Uma xícara de oito onças de infusão de café tipicamente tem 85 miligramas (mg) de cafeína; uma porção de oito onças de infusão de chá tem 40 mg; bebidas leves que contêm cafeína têm uma média de 24 mg por porção de oito onças; e uma onça de leite chocolatado tem apenas 6 mg.

F.2. CONSUMO DE CAFÉ

Dado publicado mostra que o nível de consumo per capita de cafeína para o adulto médio é aproximadamente 200 mg diários. A criança média consome muito menos cafeína – somente um quarto da cafeína consumida por adultos.

Para crianças e jovens adultos, as fontes primárias de cafeína são chá e bebidas leves, enquanto para adultos, a ingestão de cafeína é geralmente de café.

Alimentos e bebidas derivados de sementes de cacau, castanhas de cola e folhas de chá freqüentemente contêm alguma cafeína. Cafeína é também adicionada a alguns alimentos e bebidas para darem sabor. Ela contribui para o total perfil do sabor daqueles alimentos nos quais ela é adicionada.

F.3. A SEGURANÇA DA CAFEÍNA

Em 1958, os E.U. Food and Drug Administration (FDA) classificou a cafeína como Geralmente Reconhecida como Segura (GRAS). Em 1987, o FDA reafirmou sua posição de que ingestão de cafeína normal não produzia nenhum aumento de risco à saúde. Em adição, tanto a American Medical Association quanto a American Cancer Society têm declarações confirmando a segurança de moderado consumo de cafeína.

O que constitui uma quantidade normal de cafeína depende do indivíduo. Sensibilidade a cafeína depende de muitos fatores, inclusive a freqüência e quantidade de consumo regular, peso corpóreo e condição física.

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Numerosos estudos têm mostrado que quantidades moderadas de cafeína – cerca de 300 miligramas por dia – são seguros para a maioria de adultos. Crianças consomem cerca de 35-40 miligramas diariamente.

Dependendo da quantidade ingerida de cafeína, ela pode ser um leve estimulante para o sistema nervoso central. Conquanto a cafeína seja algumas vezes caracterizada como “aditivo,” o consumo moderado de cafeína é seguro e não deveria ser classificada com drogas viciantes de uso impróprio. Muitas vezes, pessoas que dizem que são “viciadas” em cafeína tendem a usar o termo livremente, como a dizer que elas são “viciadas” em corrida, trabalho ou televisão.

Quando o consumo regular de cafeína é parado abruptamente, alguns indivíduos podem experimentar leves sintomas, tais como dor de cabeça, fatiga e sonolência. Estes efeitos são usualmente somente temporários e cessarão em um dia ou mais.

Moderadas quantidades de cafeína são seguras para a maioria das pessoas. Alguns indivíduos podem ser sensíveis a cafeína e sentirão efeitos em menores doses do que fariam indivíduos que são menos sensíveis. Gravidez e envelhecimento ambos podem afetar a sensibilidade de um indivíduo a cafeína.

Não há evidência de que a cafeína em bebidas é desidratante. Qualquer efeito diurético é mais do que provavelmente compensado pela quantidade total de fluido provido pela bebida.

Pesquisa não tem encontrado nenhuma evidência para sugerir que o uso de cafeína nos níveis encontrados em alimentos e bebidas seja nocivo. Como com todos os alimentos e bebidas, os pais deveriam usar o senso comum em dar aos seus filhos porções normais de alimentos e bebidas cafeinados.

Não há nenhuma evidência para mostrar que cafeína esteja associada com comportamento hiperativo. De fato, a maioria dos estudos científicos bem-conduzidos não mostra efeitos de alimentos contendo cafeína – ou qualquer alimento ou bebida, em geral – em desordem de hiperatividade ou déficit de atenção em crianças.

Evidência científica sugere que crianças não são mais sensíveis aos efeitos de cafeína do que adultos.

A marioria dos médicos e pesquisadore nos dias de hoje concordam que é perfeitamente seguro para mulheres grávidas consumir cafeína.

O consumo diário de acima de 300 mg/dia (aproximadamente dois a três xícaras de 8 oz. de infusão de café) mostrou não ter conseqüências adversas durante a gravidez. Entretanto, é prudente para as mulheres grávidas praticar moderação no consumo de todos os alimentos e bebidas.

O peso da pesquisa científica indica que consumo moderado de cafeína não afeta a fertilidade, ou causa efeitos adversos à saúde na mãe ou na criança.

Alimentos e bebidas contendo cafeína, em moderação, podem ser apreciados enquanto amamentando. Estudos têm mostrado que embora a cafeína seja passado ao infante através do leite materno, a quantidade é diminuta e não tem efeitos no infante.

Tanto a American Academy of Pediatrics quanto pesquisadores da revista publicada no American Journal of Clinical Nutrition confirmam que o consumo de cafeína em quantidades usuais não tem nenhum efeito sobre o infante.

F.4. A DOENÇA FIBROCÍSTICA DE MAMA E CONSUMO DE CAFEÍNA

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A doença fibrocística de seio (DFS) é uma condição caracterizada por múltiplos cistos que podem ser encontrados por todo o seio e usualmente associado com dor e flacidez. Aproximadamente 50 a 90 por cento das mulheres experimentam sintomas de DFS, que inclui dor no seio cíclica e flacidez. Não há relação entre DFS, que é extremamente comum (ocorrendo em acima de 70% de mulheres normais antes da menopausa) e câncer de seio. A condição aumenta ou desaparece na maioria das mulheres após a menopausa.

Tanto o National Cancer Institute quanto o American Medical Association’s Council on Scientific Affairs têm afirmado que não há associação entre ingestão de cafeína e doença fibrocística de seio. Pesquisa tem mostrado que cafeína não causa ou piora os sintomas de doença fibrocística de seio. Uma investigação por todo o mundo de 100.000 mortes devido a câncer de seio não encontrou relação entre ingestão de cafeína e o desenvolvimento desta doença.

F.5. A OSTEOPOROSE E O CONSUMO DE CAFEÍNA

A osteoporose é uma doença do osso caracterizada por um decréscimo na densidade do osso e o desenvolvimento de ossos fracos e quebradiços, os quais ficam mais propensos a fratura. Embora ela não seja exclusivamente uma doença de mulheres, a osteoporose ocorre mais freqüentemente em mulheres. Os fatores de risco incluem inadequada ingestão de cálcio, de rica proteína, fumar, inadequado exercício, pequena estrutura corporal, baixos níveis de estrogênio e idade. Em adição, as mulheres caucasianas e asiáticas estão em mais elevado risco do que as mulheres da maioria de outros grupos étnicos.

Um recente estudo de mulheres de pós-menopausa demonstrou que a ingestão de cafeína não está associada com qualquer mudança na densidade óssea.

Vários outros recentes, bem-controlados estudos têm concluído que consumo de quantidades moderadas de cafeína não aumentam o risco de osteoporose de uma mulher.

F.6. A CAFEÍNA E O COLESTEROL SANGUÍNEO

Não há evidência ligando cafeína a mudanças no colesterol sanguíneo. Consumo de cafeína como tipicamente preparada nos E.U. não afeta os níveis de colesterol sanguíneo.

Estudos a partir da Escandinávia usando café fervido, não filtrado, encontraram um efeito adverso no colesterol sanguíneo, mas este método de preparo é raramente usado nos E.U.

F.7. A CAFEÍNA E A PRESSÃO SANGUÍNEA

Cafeína não causa hipertensão crônica ou qualquer aumento persistente na pressão sanguínea. Alguns indivíduos sensíveis a cafeína podem experimentar uma leve subida na pressão sanguínea, usualmente não demorando mais do que várias horas.

Estudos mostram que qualquer subida na pressão sanguínea é modesta e menos do que a que normalmente se experimenta quando subindo escadas. Entretanto, indivíduos com pressão sanguínea alta deveriam consultar seu médico sobre ingestão de cafeína.

F.8. A CAFEÍNA E A DOENÇA CARDÍACA

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Houve aciima de 100 estudos que examinaram se existe uma relção entre exposição a cafeína e pressão sanguínea, arritmia cardíaca ou doença coronária cardíaca. A maior parte das pesquisas conduziram à conclusão de que a ingestão de quantidades moderadas de cafeína não está associada com qualquer aumento em risco de doença cardiovascular.

G. A SÍNDROME METABÓLICA E AS CO-MORBIDADES DE SOBREPESO E OBESIDADE

O risco de age-ajusted relativo a risco de diabetes mellitus aumenta sobre um IMC de 27, que é sobrepeso, mas não obeso. Medidas de gordura corpórea nestas mulheres provavelmente indicam quantidades mais altas do que normais de gordura corpórea e aumento de gordura abdominal que é o depósito primário envolvido em resistência a insulina e a progressão de diabetes.

Portanto, aqui está um exemplo em que esperar ver o açúcar no sangue se elevar antes de iniciar tratamento é fechar a porta do celeiro depois que o cavalo fugiu. Identificar pacientes antes do desenvolvimento de diabetes é uma maneira de lidar com este problema. Por esta razão, a categoria de diagnóstico chamada Síndrome X Dismetabólica ou simplesmente Síndrome Metabólica foi desenvolvido com os seguintes critérios diagnósticos:

THREE OF THE FIVE SPECIFIC CRITERIA BELOW

Pressão Sanguínea > 140/190 Açúcar no Sangue em Jejum > 110 mg/dl Circunsferência do Quadri l > 35” in women Trigl icerídeos ( jejum) > 150 mg/dl HDL Colesterol ( jejum) < 50 mg/dl em uma mulher or

< 40 mg/dl em um homem.

Como o Índice de Massa Corpórea aumenta, os riscos de hipertensão, doença cardíaca coronária e colelitíase aumentam gradualmente, como mostrado no gráfico abaixo. Entretanto, o risco de Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta muito mais rapidamente, de modo que os riscos de diabetes com obesidadade estão na medida dobrada de 40 a 100, comparado à medida de 4 a 6 para outras doenças associadas à obesidade.

G.1. DIABESIDADE

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A forte correlação de diabetes e obesidade não é meramente uma coincidência, mas põe em relevo a patofisiologia de obesidade comum subjacente, causando a progressão da síndrome metabólica que resulta em diabetes tipo 2. A diabetes tipo 2 é a causa de cerca de 50% de todas as falhas renais nos E.U. e nos próximos dez anos é estimado que 70 a 80 por cento de todas as doenças cardíacas ocorrerão em pacientes com “diabesidade” ou diabetes tipo 2 com obesidade. Uma vez que diabetes mellitus é definida como uma elevação nos níveis de açúcar no sangue (>126 mg/dl em jejum ou >200 mg/dl pós-desjejum), pesquisadores identificaram a síndrome metabólica como um distúrbio que tem critérios diferentes da dibetes tipo 2, mas acredita-se ser a doença precursora que demora de 7 a 10 anos da instalação da diabetes mellitus.

O desenvolvimento da diabetes mellitus tipo 2 em associação com obesidade é uma epidemia global que é estimada resultar na vasta maioria de novos casos de doença cardíaca nas próximas décadas com uma estimativa de 300 milhões de pacientes diabéticos por todo o mundo por volta do ano 2025.

Modificações dietéticas e atividade física intensificada são os mais eficazes métodos para prevenir ou atrasar a instalação de Diabetes Mellitus Tipo 2 (T2DM) como ilustrado pelo Da Qing Impaired Glucose Tolerance Study, o Finnish Diabetes Prevention Study (3), e o Diabetes Prevention Program. A progressão de T2DM em ambos os dois últimos estudos foi reduzida para 58% com um modesto estilo de vida e intervenção dietética.

A progressão de intolerância a glucose para a T2DM envolve um período de resistência a insulina e progressiva falha de célula-beta, como demonstrado nos estudos, que servem pontos de referência, de Drenick e Johnson, da UCLA, em 1970. Entretanto, a tendência para a célula-b pancreática falhar na presença de resistência crônica a insulina pode ser geneticamente determinada. A falha progressiva da célula-beta está relacionada às altas demandas secretórias colocada na célula-beta pela resistência a insulina.

G.2. A DOENÇA CARDÍACA E A HIPERTENSÃO

A obesidade está relacionada à patogênese de doença cardíaca através de múltiplos caminhos, inclusive hipertensão, aumento de clotabilidade do sangue e dislipidemia, a qual é uma anormalidade de metabolismo lipídico em que há produção em demasia de triglicerídeos com uma depressão de “bom” colesterol HDL e normal aumento de “mau” colesterol LDL.

A hipertensão que é vista em obesidade é relacionada à hiperinsulinemia e aumento de secreção de catecolaminas. Estes pacientes têm elevados níveis de renina e angiotensina, e drogas de preferência para hipertensão nesses pacientes são chamadas EAC (enzima angiotensin conversora) inibidoras. A perda de peso também reduzirá a pressão sanguínea, mas as novas diretivas para esses pacientes sugerem que estilo de vida e dieta sejam usados para baixar a pressão para menos do que 135/85 junto com medicações. Somente 5% de toda hipertensão é devida a sensibilidade a sal, mas esta desordem ocorre. Comidas salgadas aumentarão a pressão sanguínea em pacientes em que a obesidade é um problema primário. Entretanto, dietas pobres de sal têm relativamente pouco efeito sobre a pressão sanguínea nesses pacientes. Uma dieta rica em cálcio e frutas e verduras que supram potássio abaixarão a pressão sanguínea significativamente comparada a uma dieta usual, como mostrado no estudo NIH-funded DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Restringir sal teve um pequeno mas significativo efeito adicional além da dieta DASH apenas.

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G.3. A ESTEATOSE HEPÁTICA E A CIRROSE

A incidência crescente de obesidade tem sido correspondida por um aumento na síndrome metabólica na mesma coorte de pacientes. A conseqüência líquida de resistência a insulina em uma grande maioria desses indivíduos obesos é esteatose hepática, que com o tempo, numa proporção desses pacientes, progride para esteatose e cirrose.

G.3.1. DIAGNOSTICANDO A ESTEATOSE HEPÁTICA

A despeito da intensificada conscientização entre médicos com relação a sua presença, o processo diagnóstico tem sido estorvado pela falta de sensibilidade e testes mascarados com população-baseada. A biopse de fígado permanece como o padrão de ouro para diagnose, bem como para identificação do grau e estágio do processo da doença, mas sua precisa função no processo de diagnose cotinua a ser debatida. Além do mais, porque o teste de laboratório é rotina, uma anormal transminase ou fosfatase alcalina em pacientes sem sintomas clínicos não incomum. Embora os testes de função hepática sejam críticos para reconhecer a presença de esteatose e sua específica diagnose, a interpretação dos testes pode ser confusa e difícil [Knight JÁ. Liver function testes: their role in the diagnosis of hepatobiliary diseases. J Infus Nurs. 2005 Mar-Apr;28(2):108-17]. Além disso, nem todas as pessoas com uma ou mais anormalidades de teste realmente têm esteatose.

Enzimas hepáticas anormais podem também estar presentes na ausência de sintomas e sinais de esteatose. Um boa história clínica e exame físico são imperativos. Se uma abordagem sistemática é adotada, baseada em testes serológicos não invasivos adicionais e procedimentos de imagem cobrindo as mais freqüentes esteatoses, a causa é freqüentemente aparente. O clínico deveria estar consciente de não-esteatoses que podem causar enzimas hepáticas, tais como desordens de tireóide e doença celíaca oculta. Naqueles pacientes nos quais nenhuma explanação pode ser encontrada ao tempo da avaliação inicial para essas enzimas hepáticas anormais, existe uma alta probabilidade de esteatose não-alcoólica. Os riscos e benefícios de uma biopse hepática neste conjunto deveriam ser cuidadosamente considerados, pois ela só raramente altera o gerenciamento [Verslype C. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. Acta Clin Belg. 2004 Sep-Oct;59(5):285-9.]

G.3.2. OUTRAS CAUSAS DA ESTEATOSE HEPÁTICA E DA FALHA HEPÁTICA

A esteatose tem sido tradicionalmente classificada como alcoólica e não-alcoólica. Enquanto a grossa e histológica aparência do fígado são similares nestas condições, os processos patofisiológicos e traços clínicos das duas condições não são idênticas. O espectro histológico de esteatose não-alcoólica (NAFLD) inclui tanto esteatose hepática quanto esteatohepatite. As causas de esteatose incluem: 1) Síndrome metabólica que é a causa mais comum; 2) Doença hepática álcool-induzida (muito comum); 3) Doenças metabólicas raras, inclusive abetalipoproteinemia, Weber-Christian Syndrome, e lipodistrofia; 4) Drogas, inclusive amiodarone, tamoxifen, terapias antiretrovirais; 5) Hipotireoidismo; e 6) Causa desconhecida (idiopática).

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A emergência global de obesidade como uma epidemia tem fabricado esteatose, um problema de saúde pública no Mundo Ocidental e em economias emergentes onde obesidade está se tornando mais prevalene. Ao mesmo tempo, o número de casos de esteatose idiopática tem crescido. Ao mesmo que existem casos documentados doenças hepáticas tóxicas devido a um número limitado de produtos herbáceos, bem como o que parece serem reações alérgicas, a prática de atribuir casos de idiopatia a hepatoxicidade não é garantida na ausência de critérios particulares, inclusive a identificação dos ingredientes hepatotóxicos, e prova de sua hepatotoxicidade. Dada a prevalência do uso de remédios herbáceos e a crescente ocorrência de doença hepática por todo o mundo, tem havido um certo número de classificações errôneas doença hepática como sendo devida toxicidade herbácea.

G.4. CÂNCER

O câncer se deve à acumulação de mutações de DNA que conferem uma preponderância de crescimento e propriedades invasivas em clones de células. Uma variedade de fatores externos, inclusive nutrientes no meio ambiente interagindo com susceptibilidade genética, influenciam a acumulação de mutações em células. Nutrição é importante em cada estágio de carcinogênese do início à promoção, à progressão e metástase.

O fator de risco primário para câncer é o envelhecimento. Todos os dados demonstrando influência nutricional utilizam incidência de câncer ajustado à idade. Por meio de prevenção primária bem como efeitos nutricionais em pacientes câncer recém-tratado, a esperança é reduzir a duração da morbidade, bem como o prolongamento da sobrevivência. Isto não tem ainda sido demonstrado em experiências clínicas, mas é o supremo alvo de pesquisa em nutrição e câncer.

Dados de correlação internacional no final dos anos 1960 demonstraram a relação de câncer ajustado à idade com dieta de ingestão de gordura. Esta correlação marcou um padrão dietético de preferência a efeitos específicos de gordura na dieta. Estudos posteriores determinaram com precisão uma correlação com proteína de carne de preferência a ingestão de proteína vegetal. Dados de migração também demonstraram que individuos que se mudam de um país de alto risco para um de baixo risco ou vice-versa assumem o risco do país para o qual migraram dentro de uma geração.

Dados de correlação internacional mostram uma relação de altura do adulto com taxa de câncer de seio ajustado à idade. Altura adulta é um marco de nutrição pré-pubertal. Com um aumento na incidência de obesidade infantil em um país, existe um comcomitante aumento na altura adulta. A incidência de obesidade e cânceres relacionados à obesidade têm crescido no Japão nos últimos vinte anos como tem crescido a altura adulta. Existe evidência de que a obesidade infantil um risco aumentado ao longo da vida de formas de câncer comuns.

Há uma significativa evidência de que a maioria das formas de câncer são afetadas por dieta e estilo de vida. Obesidade é um fator de risco formas de câncer comuns, inclusive seio, próstata, cólon, úterino, rim, vesícula biliar e pancreático. Ad lib, ingestão de calorias excessivas em modelos animais tem também sido associada com tumorigênese acentuada de seio, cólon e câncer de pele. Uma vez que animais de laboratório tendem a desenvolver obesidade com a idade, os efeitos preventivos de redução calórica em animais são provavelmente análogos à prevenção e tratamento de obesidade em humanos ou por redução em ingestão calórica ou por um aumento em atividade física.

G.5. MUDANÇAS COM A IDADE NA GORDURA CORPORAL E RISCO DE DOENÇA CRÔNICA

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Todas as doenças crônicas discut idas acima em aumentam em incidência com a idade. Com a idade há uma redução em massa corpórea magra tanto em homens quanto em mulheres. O decréscimo é associado com reduzidas exigências de caloria e aumento do r isco de desenvolvimento de formas comuns de câncer. A reduzida massa muscular pode ser associada com aumento de insul ina e dos níveis de hormônio reprodutivo em alguns indivíduos idosos. A massa corpórea magra decresce com a idade em homens à medida que eles tendem a se tornar menos ativos. Também pode haver decréscimos relativos à idade de hormônios mediando o crescimento e manutenção muscular. Essas mudanças em composição corporal afetam os níveis de hormônios sexuais, insul ina e fatores de crescimento que podem influenciar doenças crônicas, incluindo diabetes, doença cardiovascular, formas comuns de câncer. Esforços em dieta e esti lo de vida mudam com a idade para prevenir doenças crônicas, incluindo câncer, necessitam incluir intervenções para manter ou aumentar massa corpórea magra.

Notas

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