Manual de Patologia Do Trato Genital Inferior Neoplasia Intra Epitelial Cervical Diagnostico 2010

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Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Trato Genital Inferior 2010 CAPÍTULO 14 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico)

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CAPÍTULO 14Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico)

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Presidente

Nilson Roberto de Melo

Triênio 2009 - 2011

Secretario ExecutivoFrancisco Eduardo ProtaSecretaria Executiva AdjuntaVera Lúcia Mota da FonsecaTesoureiroRicardo José Oliveira e SilvaTesoureira AdjuntaMariângela Badalotti

Vice-Presidente Região NortePedro Celeste Noleto e SilvaVice-Presidente Região NordesteFrancisco Edson de Lucena FeitosaVice-Presidente Região Centro-OesteHitomi Miura NakagavaVice-Presidente Região SudesteClaudia Navarro Carvalho Duarte LemosVice-Presidente Região SulAlmir Antônio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA)Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR)Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP)

MEMBROS

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Isa Maria de Mello (DF)José Focchi (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)

COLABORADORES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Cíntia Irene Parellada (SP)Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)Edison Natal Fedrizzi (SC)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Isa Maria de Mello (DF)Joana Fróes Bragança Bastos (SP)José Focchi (SP)Márcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Newton Sérgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Paula Maldonado (RJ)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Silvia Lima Farias (PA)

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a1 . Reunião de Consenso da FEBRASGO sobre Prevenção do Câncer do Colo Uterino

Luciano Brasil Rangel (SC)Luíz Carlos Zeferino (SP)Manoel Afonso Guimarães Gonçalves (RS)Márcia Fuzaro Cardial (SP)Maricy Tacla (SP)Neila Maria Góis Speck (SP)Newton Sérgio de Carvalho (PR)Nilma Antas Neves (BA)Nilson Roberto de Melo (SP)Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)Petrus Augusto Dornelas Câmara (PE)Walquíria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)Adriana Bittencourt Campaner (SP)Angelina Farias Maia (PE)Celso Luíz Borelli (SP)Edison Natal Fedrizzi (SC)Etelvino de Souza Trindade (DF)Francisco Alberto Régio de Oliveira ((CE)Garibalde Mortoza Júnior (MG)Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)Isa Maria de Mello (DF)Jesus Paula Carvalho (SP)Joana Fróes Bragança Bastos (SP)Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

São Paulo / SP21 de agosto de 2010

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ÍNDICE

Colposcopia normal e alteradaEctopia Vulvoscopia normal e alterada Dermatites vulvaresDermatoses vulvares (Liquens) VulvovaginitesVulvovaginites na infânciaHerpes genitalÚlceras genitais (não DST)CondilomaAlterações citológicasRastreamento do câncer do colo uterino no BrasilCondutas em exames colpocitológicos alteradosNeoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico)Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento)Lesões glandulares do colo uterinoCarcinoma microinvasor do colo uterinoNeoplasia intra-epitelial vaginalNeoplasia intra-epitelial vulvarLesão anal HPV-induzidaVacinação contra HPV

9283545506094

106115122130144150156167175185193199207212

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O conceito de Neoplasia intraepitelial do colo uterino se caracteriza como uma ampla gama de atipias celulares limitadas ao epitélio de revestimento da cervix, sem ruptura da membrana basal. Inicialmente descrita como displasia foi categorizada em quatro grupos – leve, moderada, grave ou acentuada e carcinoma in situ– dependendo do grau de comprometimento da espessura epitelial por células atípicas.

O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC), um diagnóstico histopatológico, foi introduzido em 1968 por Richart para enfatizar o potencial evolutivo dessas alterações. A NIC 1 correspondia à displasia leve, a NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à displasia

1 acentuada junto com o carcinoma in situ (CIS).

Entende-se atualmente que na patogênese das lesões precursoras cervicais a NIC não é um único processo evolutivo de doença, mas representa duas entidades distintas: 1) uma fase virótica de infecção produtiva que é normalmente auto-limitada e 2) uma transformação neoplásica em uma minoria de lesões HPV-induzidas. Isto revolucionou nossa compreensão e a abordagem da doença cervical. Também levou ao desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretação da citopatologia cervical que melhor reflete este processo biológico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em 1991 e 2001). Esta terminologia para laudo citológico sub-classifica as lesões precursoras cervicais em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), para lesões previamente classificadas como atipia coilocítica ou viral (HPV) e / ou NIC 1, e em lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3

1 (tabela 1). (Vide na página a seguir).

Epidemiologia

Dados apontam que, em uma população rastreada de mulheres sexualmente ativas em países desenvolvidos, a incidência acumulada de câncer cervical se encontra entre 0,2 e 0,5%. A taxa de prevalência de LIE de alto grau e de 0,5-1,0%, e a LIE de baixo grau é de 3-5%. As lesões de alto grau são diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35 anos de idade, enquanto que o câncer invasor é diagnosticado geralmente 8 a 13 anos depois isto é, após

1, 2 os 40 anos.

Evidências científicas demonstram que a infecção persistente por tipos específicos de

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

INTRODUÇÃO

(DIAGNÓSTICO)

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HPV é considerada um fator necessário para o desenvolvimento da carcinogênese cervical em 99% dos casos. É importante também considerar alguns outros fatores que podem atuar associados a esta infecção, pois nem todas as mulheres infectadas com o HPV desenvolvem lesões intraepiteliais de alto grau e carcinoma invasor. Estes co-fatores são capazes de aumentar o papel indutor do HPV acelerando a carcinogênese. Destaca-se o tabagismo, inicio de atividade sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, deficiências nutricionais e o estado de imunossupressão (HIV, doenças

1, 3crônicas).

O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais frequência durante o contato genital com penetração (relações sexuais vaginais ou anais).

Na maioria dos casos, as infecções genitais pelo HPV são transitórias. Aproximadamente 70% das mulheres com infecções pelo HPV se tornam negativas do DNA do vírus em um ano e até o 91% delas em dois anos. A duração média das infecções novas é de oito

4 meses.

DISPLASIA NIC BETHESDA

Normal Normal

Atipia reativa /inflamatória

Atipia

Dentro dos limites danormalidade.

Alterações benignas(infecção oureparação)

Atipia Atipia ASCUS / AGUS

LIE de baixo grau(LIEBG)

Atipia coilocítica,condiloma plano

Atipia

LIE de baixo grau(LIEBG)NIC 1Displasia leve

Displasia moderada

Displasia acentuada

NIC 2

NIC 3

LIE de alto grau(LIEAG)

LIE de alto grau(LIEAG)

Correlação entre as terminologias de Displasia, NIC e de Bethesda

Adaptado: Screening. IARC.

TABELA 1

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Manifestações clínicas

As mulheres que apresentam neoplasias intraepiteliais do colo uterino são frequentemente assintomáticas, só sendo observadas alterações HPV induzidas na forma subclínica, que somente são vistas através da Colposcopia. Muito raramente a NIC de alto grau pode levar a sangramento de contato e pós coito causado por alterações

1, 2vasculares do epitélio.

Diagnóstico

Sabe-se que a citologia aponta a presença de células alteradas, sugestivas de lesão epitelial, mas não o local da alteração tecidual. Essa informação será dada pela colposcopia, que identificando a área alterada permite realizar a biópsia para o estudo histopatológico, que fará o diagnóstico definitivo. Esta tríade constitui o diagnóstico

5 morfológico da lesão.

Apesar da correlação entre os diagnósticos citopatológico, histopatológico e colposcópico estar estabelecida, vários trabalhos apontam controvérsias entre os

6resultados destas avaliações na dependência dos critérios e classificações utilizados.

A citologia pelo método Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta especificidade quando utilizada em populações como método de triagem Entretanto, a citologia vem sofrendo uma série de críticas nos últimos anos devido às taxas de

6, 7, resultados falsos negativos, que variam de 5% a 70%, e falsos positivos, de 10% a 30%.8, 9

Existem várias limitações comprovadas do método, como a possibilidade de amostra celular insuficiente, preparação inadequada dos esfregaços, leitura inadequada das

10lâminas e falta de dados clínicos.

Tendo em conta as deficiências da citologia convencional, a citologia de base liquida (LBC) tem sido proposta como o método mais moderno e eficaz no rastreamento do câncer do colo uterino.

Entretanto estudos recentes, incluindo uma revisão sistemática realizada por Davey e col. – 2006 revelaram que não existem atualmente evidencias que apóiem que a citologia de base líquida seja melhor que a citologia convencional. O seu uso não reduziu a porcentagem de esfregaços insatisfatórios comparado com citologia convencional, bem como não mostrou melhor desempenho na detecção da doença de alto-grau em estudos

11de alta qualidade.

A Colposcopia, um exame do colo uterino sob boas condições de iluminação e ampliação é uma técnica aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Neste papel se tornou um componente integrado de programas de screening cervical e

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um passo diagnóstico essencial no planejamento terapêutico e acompanhamento das 1, 3portadoras de lesões precursoras.

Estudo de Mitchel e colaboradores mostrou que a sensibilidade da colposcopia no diagnóstico do colo normal ou com metaplasia comparado com todas as anomalias do colo uterino (atipias de baixo grau, lesões de alto grau e câncer) foi de 96% e a especificidade média de 48%. Quando abordou o colo normal junto com a lesão de baixo grau em comparação com lesão de alto grau e câncer, a sensibilidade diminuiu para 85% mas a especificidade aumentou para 69%. Entre nós Rosane Alves em estudo comparativo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 71,8% e uma

1, 12, 13especificidade de 83% na análise conjunta de NIC 2, NIC 3 e câncer.

A colposcopia com biopsia dirigida é descrita como o método de referência ou “padrão de excelência” para o diagnóstico de lesões pré-neoplásicas do colo uterino. Alguns fatores podem influenciar na acurácia do método, dentre eles o tamanho e a gravidade da lesão, a idade das pacientes, o número de biópsias realizado e a variabilidade da

14interpretação citológica e histológica.

As falhas encontradas na colposcopia se devem, em geral, pela falta de qualificação dos profissionais, fato comum no nosso meio. Por isso é altamente recomendável que a colposcopia seja realizada por médicos que possuam habilitação específica na aplicação dessa técnica.

A associação da colposcopia, da citologia oncótica e da histologia constitui o chamado “tripé diagnóstico” que apesar das críticas, permite realizar o diagnóstico das lesões neoplásicas e pré-neoplásicas em mais de 90% das vezes. Isto é importante já que isoladamente a colposcopia bem como a citologia apresentam alta sensibilidade porem baixa especificidade.

A histopatologia está baseada em critérios morfológicos arquiteturais e celulares, sendo considerada o padrão ouro do diagnóstico morfológico. Mas a responsabilidade da exatidão do diagnóstico não é exclusiva do patologista que avalia a amostra, mas também do colposcopista que lhe proporciona o material para o exame histológico.

Os testes para detecção do HPV têm sido propostos como estratégia complementar da citologia oncótica na detecção precoce do câncer cérvico-uterino e de suas lesões precursoras.

Atualmente o teste de DNA/HPV é aprovado para uso em dois contextos: (1) como um segundo teste (i.e., triagem) apos um resultado de citologia equívoco de células escamosas atípicas de significação indeterminada (ASCUS); e (2) para screening

4primário realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais.

A realização de teste DNA/HPV para subtipos não oncogênicos, não se justifica na

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prática clínica.

Nas lesões intra-epiteliais escamosas não há ainda como identificar com precisão os fatores prognósticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de evolução para câncer.

O estudo de fenômenos da interação entre o HPV e a célula hospedeira tem levado à identificação de marcadores com possível associação com um maior risco evolutivo, tais como o MIB-1 e o p53. No entanto, os achados não permitem considerá-los de grande

15utilidade na prática diária.

INK4aO p16 devido a sua expressão mais claramente associada ao mecanismo transformante viral e já disponível na prática clínica parece ser um marcador importante no auxílio diagnóstico de lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau, por vezes morfologicamente difíceis de serem diferenciadas de quadros reparativos intensos e de lesões de menor grau com importantes alterações reativas. O uso do marcador mostrou um valor preditivo positivo de 100% para as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e de 88% para as lesões de baixo grau. Dentre os casos de lesões de baixo grau, há dois grupos. O primeiro, composto por lesões que simplesmente refletem infecções agudas por HPV, ou seja, aquelas com infecção em curso e replicação viral, mas com expressão de HPV de alto risco restrita nas células epiteliais diferenciadas (p16 negativo nas camadas basal e parabasal). E um segundo grupo com expressão de oncogene do HPV de alto risco desregulada (p16 positivo nas camadas basal e paranasal). Assim, parece que a progressão para lesões de mais alto grau preferencialmente ocorreria naqueles casos que possuem expressão de oncogene de HPV de alto risco ativado no compartimento basal do epitélio. Deste modo pode-se ter uma melhor identificação de

15lesões com maior potencial evolutivo para a invasão.

Citologia

A citologia é um método rápido, econômico e o mais utilizado para detectar precocemente lesões neoplásicas e pré-neoplásicas cervicais. Sua acurácia é controversa e provavelmente seu valor seja exagerado por alguns autores. Esse método de detecção

5está sujeito a erros desde a colheita do esfregaço até a sua interpretação.

Atualmente os distúrbios de maturação do epitélio escamoso vêm sendo designados de “Lesão intra-epitelial escamosa”, denominação adotada pela Classificação de Bethesda,

16que assim subdivide as lesões epiteliais escamosas:

a) Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS)

b) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)

e Atipia celular de significado indeterminado, favorecendo lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)

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- Papilomavirus humano (HPV)- Displasia leve/ neoplasia cervical intra-epitelial 1 (NIC 1)

c) Lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau (LIEAG)- Displasia moderada / NIC 2- Displasia acentuada / NIC 3- Carcinoma in situ / NIC 3

d) Carcinoma de células escamosas

A Nomenclatura Citopatológica Brasileira – 2002 foi desenvolvida com o objetivo de padronizar a descrição das citologias cervicais, visando reduzir confusões diagnósticas e intervenções desnecessárias, levando em consideração similaridade com o Sistema

17Bethesda.

As LIE-BG são basicamente representadas nos esfregaços citológicos, por alterações em células superficiais e intermediarias com relação núcleo-citoplasmática um pouco aumentada, hipercromasia discreta e cromatina homogênea finamente granular. Nesta fase, podem ser observados coilócitos: células que apresentam núcleos hipercromáticos e volumosos. O citoplasma destas células tem grandes halos que mostram amplas áreas

5, claras e mais centrais e limites celulares são intensamente corados (Figura 1 - Superior).16, 17

As LIE-AG, por sua vez apresentam alterações celulares mais pronunciadas, com aumento da relação núcleo-citoplasmática, maior condensação da cromatina sendo sua distribuição bastante irregular. O contorno nuclear também é irregular e com pronunciada hipercromasia. As células podem apresentar vários graus de

5hiperqueratinização (Figura 1 - Inferior).

Colposcopia

O propósito de colposcopia é o exame do colo uterino e do epitélio do trato genital inferior sob magnificação, a identificação de áreas potencialmente anormais pré ou

2,18neoplásicas e a realização de biópsias destas áreas anormais.

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Figura 1: Superior - LIE-BG: células com núcleo aumentado e hipercromático, cromatina bem distribuída ou granular e cavitação perinuclear (coilocitose).Inferior - LIE-AG: células imaturas isoladas, em placas ou sincícios com relação N/C aumentada. Presença de hipercromasia, núcleos com cromatina grosseiramente granular.(fotos cedidas pelo Dr. Fernando Miziara - DF)

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A colposcopia não deve se restringir a simples localização da lesão, a descrição dos achados deve ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato

2, 18histopatológico sugerido pelo colposcopia.

O diagnóstico colposcópico das alterações pré-neoplásicas ou neoplásicas cervicais se baseia no reconhecimento das seguintes características: tonalidade e intensidade do acetobranqueamento, margens e contorno superficial das áreas acetobrancas, padrão vascular e da coloração do iodo. A maioria dos índices de gradação colposcópica leva em

19, 20conta estas características.

A última Terminologia Colposcópica (Barcelona – 2002) apresentou uma importante novidade: a introdução de um guia referencial para facilitar a caracterização e a diferenciação entre metaplasia, lesão de baixo e alto grau e suspeita de câncer invasivo

19, 21como mostra o quadro 1.

QUADRO 1

A) Superfície lisa com vasos de calibre uniformeB) Alterações acetobrancas moderadasC) Iodo negativo ou parcialmente positivo

Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas

A) Superfície lisa com borda externa irregularB) Alteração acetobranca leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamenteC) Iodo negatividade moderada, frequentemente iodo malhado com com positividade parcialD) Pontilhado fino e mosaico regular

Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau(alterações menores)

A) Superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcadaB) Alteração acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado (ostra)C) Negatividade ao Iodo, coloração amarelo-mostarda em epitélio densamente branco previamente existenteD) Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantesE) Acetobranqueamentodenso no epitélio colunar pode indicar doença glandular

Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau(alterações maiores)

A) Superfície irregular, erosão ou ulceraçãoB) Acetobranqueamento densoC) Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiroD) Vasos atípicos

Características colposcópicas sugestivas de câncer invasico

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No diagnóstico das lesões intraepiteliais cervicais é importante a observação das áreas bem delimitadas, densas, opacas, acetobrancas, próximas ou contíguas à junção escamocolunar na zona de transformação, após a aplicação do ácido acético. Geralmente, o grau de acetobranqueamento do epitélio está correlacionado com o grau de alteração neoplásica na lesão colposcópica.

Nas lesões de baixo grau, a reação com o ácido acético é menos acentuada do que para aquelas de alto grau; as lesões são de coloração menos intensa e aparecem mais lentamente. Estas lesões mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco

19, 21, 22 definidos, são irregulares, picotadas com aspecto geográfico (Figura 2 à esquerda).

As lesões de maior grau apresentam coloração branca mais intensa e aparecem mais rapidamente após aplicação do ácido acético. Estas áreas menos diferenciadas estão associadas com lesões de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado, geralmente denso e intensamente opaco na zona de transformação. Lesões de alto grau revelam margens bem delimitadas, regulares, que às vezes podem apresentar margens sobrelevadas e

1, 19, 21, 22 deiscentes (Figura 2 à direita).

A visualização de uma ou mais margens dentro de uma lesão acetobranca (“lesão dentro da lesão”) ou de uma lesão com intensidade variada de cor é uma observação importante

1, 21, 22que indica lesão pré-neoplásica, sobretudo de alto grau.

O epitélio escamoso cervical normal e o epitélio metaplásico maduro contêm células ricas em glicogênio e, assim, captam o iodo e adquirem uma coloração castanha ou preta. O epitélio displásico contém pouco ou nenhum glicogênio que se reflete no grau de coloração. As lesões de baixo grau apresentam uma positividade parcial com aspecto malhado pela moderada diferenciação do epitélio. Já as lesões de alto grau não se coram

1, 19, 20, 22com iodo e podem apresentar-se na cor amarelo-mostarda ou de açafrão.

O pontilhado e mosaico grosseiros são formados por vasos de maior calibre com distâncias intercapilares maiores e irregulares. Às vezes, os dois padrões são sobrepostos em uma área, de modo que as alças capilares são vistas no centro de cada “ladrilho” do mosaico. Este aspecto é denominado de umbilicação. Os vasos atípicos se associam de forma importante com alterações mais graves do epitélio e se caracterizam por

1, 19, irregularidades de tamanho, calibre, forma, curso e disposição no epitélio (Figura 3).

Figura 2 À esquerda: epitélio acetobranco tênue com margens irregulares compatível com LIE-BGÀ direita: epitélio acetobranco denso, de cor branco-neve com mosaico compatível com LIE-AG

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A penetração do epitélio atípico nas glândulas forma um invólucro à volta do canal de abertura glandular, traduzido como halo branco espesso periorificial. Nas lesões de maior grau eles são mais brancos (cornificados), maiores e mais numerosos que os anéis acetobrancos tênues, discretos que às vezes são vistos na metaplasia

As alterações associadas com as lesões de alto grau invariavelmente estão localizadas mais próximas e contíguas à junção escamocolunar. Elas costumam ser complexas e geralmente ocupam dois ou mais quadrantes do colo e podem estender-se ao canal

1, 19, 20, 22endocervical.

Histopatologia

As lesões intra-epiteliais escamosas se caracterizam por alterações de maturação e anomalias nucleares a diversos níveis do epitélio. Essas lesões são divididas em três graus segundo a extensão e gravidade. A NIC I é a displasia confinada ao terço inferior do epitélio; a NIC II é a displasia que afeta os dois terços inferiores do epitélio, e a NIC III é uma lesão escamosa na qual as anomalias nucleares afetam mais de dois terços da espessura do epitélio.

Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1)

É caracterizada por uma discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação de células imaturas com baixa taxa mitótica no terço inferior do epitélio, mas sem mitoses atípicas. Os núcleos mostram cariomegalia e hipercromasia, bi ou multinucleação e halos perinucleares (coilocitose). As alterações decorrentes de infecção por HPV estão presentes nos dois terços superiores do epitélio, e são caracterizadas por alterações celulares que incluem diferenciação e maturação citoplasmática (citoplasma eosinofílico

1, 5e amplo) (Figura 4 à esquerda).

Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2)

Neste caso observa-se que as alterações são mais pronunciadas, ou seja, maior

Figura 3À esquerda: mosaico regular de uma lesão escamosa de baixo grauÀ direita: mosaico grosseiro de uma lesão escamosa de alto grau

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estratificação do epitélio (acantose), com maior grau de despolarização e proliferação de células imaturas atípicas. Existe também uma menor maturação citoplasmática nos estratos superiores, a coilocitose é menos freqüente e as atipias nucleares mais pronunciadas. Geralmente os dois terços basais estão comprometidos por estas

1, 5alterações. (Figura 4 à direita).

Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3)

Uma grande alteração da arquitetura pode ser vista nas três camadas do epitélio. As células exibem marcada redução da maturação, com perda de volume citoplasmático e aumento de volume nuclear (alteração da relação núcleo/ citoplasmática). Os núcleos são hipercromáticos, de cromatina grosseira e de distribuição irregular. Podem ser observadas mitoses em toda a espessura do epitélio e a coilocitose é pouco observada.

Figura 4À esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação de células imaturas no terço inferior do epitélio. Células com alterações por HPV (coilocitose) presentes nos dois terços superiores do epitélio.

Figura 4À direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alterações são mais pronunciadas com maior estratificação do epitélio (acantose), maior grau de despolarização, e proliferação de células imaturas atípicas que atingem mais de dois terços do epitélio.

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