Manual de Nutrição

Profissional

Capítulo 5

Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2

Capítulo 1 – Os alimentos: calorias, macronutrientes e micronutrientes

Anelena Soccal Seyffarth• NutricionistaEspecialistaemNutriçãoHumana•PreceptoradaResidênciaemNutriçãodaSecretariadeSaúdedoDis-

tritoFederal•Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Capítulo 2 – Alimentação e hábitos saudáveis

Deise Regina Baptista Mendonça• NutricionistaEspecialistaemAdministraçãoHospitalareemSaúde

Pública• Professora-adjuntadoDepartamentodeNutriçãodaUniversidade

FederaldoParaná(UFPR)•CoordenadoradoCursodeEspecializaçãoemNutriçãoClínicada

UFPR;•Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Capítulo 3 – Determinando o plano alimentar

Anita Sachs• NutricionistaMestreemnutriçãohumanapelaLondonSchoolHygie-

neandTropicalMedicine• ProfessoraadjuntaechefedadisciplinadeNutriçãodoDepartamento

deMedicinaPreventivadaUNIFESP,• DoutoraemCiênciaspelaUNIFESP• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Capítulo 4 – Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 1 •NutricionistaEspecialistaemNutriçãoMaternoInfantilpelaUnifesp

comtreinamentonaJoslinDiabetesCenter• NutricionistadaPreventaConsultoriaemSaúde/SP• MembrodoConselhoConsultivodaAssociaçãodeDiabetesJuvenil

deSãoPaulo• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Capítulo 5 – Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2

Celeste Elvira Viggiano • Nutricionistaclínicaesanitarista• Educadoraeespecialistaemdiabetes,obesidadeesíndromemetabó-

lica.• CoordenadoradoCursodeGraduaçãoemNutriçãodaUniversidade

MunicipaldeSãoCaetanodoSul-SP• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Capítulo 6 – Plano alimentar nas complicações metabólicas, agudas e crônicas do diabetes: hipoglicemia, nefropatia, dislipidemias

Marlene Merino Alvarez• NutricionistadogrupodeDiabetesdaUniversidadeFederalFluminen-

se(UFF);• MestraemNutriçãoHumanapelaUFRJ• EspecialistaemEducaçãoeSaúdepelaUFRJ• MembrodoDepartamentodeNutriçãoeMetabologiadaSBD-

2006/2007

Capítulo 7 - Plano alimentar nas situações especiais: escola, trabalho, festas, restaurantes e dias de doença

Gisele Rossi Goveia• NutricionistaEspecialistaemNutriçãoClínicapelaAssociaçãoBrasi-

leiradeNutrição-ASBRAN• NutricionistadaPreventaConsultoriaemSaúde/SP;• MembrodoConselhoConsultivodaAssociaçãodeDiabetesJuvenil

deSãoPaulo• CoordenadoradoDepartamentodeNutriçãoeMetabologiadaSBD

-2006/2007

Colaboradoras:

Ana Cristina Bracini de Aguiar• EspecialistaemNutriçãoClínica• PósgraduaçãoemAdministraçãoHospitalar.• NutricionistaClínicadoInstitutodaCriançacomDiabetes,doRio

GrandedoSul.• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Clarissa Paia Bargas Uezima • Nutricionista•EspecialistaemNutriçãoemSaúdePublicapelaUNIFESP

Josefina Bressan Resende Monteiro• NutricionistaEspecialistaemNutriçãoClínicapelaUniversidadeFe-

deraldoRiodeJaneiro• Professora-adjuntadoDepartamentodeNutriçãoeSaúdedaUniver-

sidadeFederaldeViçosa(DNS/UFV)• PesquisadoradoConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe

Tecnológico(CNPq)• CoordenadoradoDepartamentodeNutriçãoeMetabologiadaSBD

–2004/2005

Juliane Costa Silva Zemdegs• Nutricionista• EspecialistaemNutriçãoemSaúdePublicapelaUNIFESP

Kariane Aroeira Krinas• Nutricionista• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

Marisa Sacramento Gonçalves• Nutricionista Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da

Bahia• ResidênciaemNutriçãoClínica-HospitalUniversitárioAntonioPedro,

Niterói/RJ1980• EspecialistaemControleeQualidadedeAlimentosUFBA1989• Membro do Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD –

2006/2007

MaNual de Nutrição teMas e autores

MaNual de Nutrição

Profissional

CaPÍtulo 5

TENHODIABETESTIPO2,QUALPLANOALIMENTAR

DEVOSEGUIR?

INTRODUÇÃOAdietaeocomportamentoalimentarestãodireta-menteassociadosaocontroleeàprevençãododia-betesmellitus.Estudoslongitudinaissuportamahi-pótesedequearesistênciaàinsulinaseriaconseqü-ênciadaobesidade.Osácidosgraxoslivresfornecidospelotecidoadiposonalipóliseinduzemaresistênciaà insulinanautilizaçãoperiféricadaglicose,assimcomoexercemaçãoinibitórianasecreçãodeinsu-linapelacélulaβ(lipotoxicidade).Otecidoadiposoéomaiorórgãoendócrinopelaquantidadedehor-môniosecitocinasqueécapazdesintetizaresecre-tar.Ascitocinassãoproteínasmoderadorasdares-postainflamatória,produzidaseliberadasporváriostecidosecélulas,taiscomomacrófagos,monócitos,adipócitosecélulasendoteliais.OTNF-βéproduzidopelotecidoadiposo,monócitosemacrófagostendoaçãopró-inflamatóriae imuno-regulatória.AIL-6éumacitocinapró-inflamatóriaproduzidaporvá-riostecidostaiscomoleucócitosativados,adipócitosecélulasendoteliais.EstimulaaproduçãohepáticadeproteínaC-reativa(PCR),oprincipalmediadordarespostainflamatórianafaseaguda.Outracitoci-naproduzidaéaresistinasecretadapelosadipócitosmadurosequepoderiaseroeloentreaobesidadeeodesenvolvimentodaresistênciaàinsulina.Tambéméproduzidaaadiponectinaumaproteínaespecíficadotecidoadiposocomaçõesantiaterogênicasein-tiinflamatórias.

Oconstituintelipídicodadietaestáenvolvidonobalançoenergéticocomotambémnocontrolemeta-bólico.Acapacidadedeestímulodesecreçãodeinsu-linaéinfluenciadaprofundamentepelocomprimen-todacadeiaegraudesaturaçãodosácidosgraxos,porqueacomposiçãodoácidograxonamembranamodulaaaçãodainsulina.Háevidênciasquedietascomalto índiceglicêmico(AIG)quandoconsumi-dascronicamenteafetamoapetitepositivamenteeoaproveitamentodosmacronutrientes,levandoao

aumentodaadiposidade.Possivelmenteoconsumocrônicodedietasricasemcarboidratoscomaltoín-diceglicêmicolevaahiperglicemiaehiperinsuline-miapós-prandial,ocasionandoaltaoxidaçãodecar-boidratosebaixadegorduras,reduzindoaglicemiaeestimulandoasecreçãodoshormônioscontrarre-guladores,acentuandoaglicogenóliseeaglicone-ogênese.Sugere-seaindaqueestasdietascomaltoíndiceglicêmicoaumentamoapetiteeometabolis-modemacronutrientesealipogêneseematé53%,comotambémosníveiscirculantesdeácidosgraxoslivres;reduzogastoenergéticoeosníveisdeleptina,comaumentodeingestãoalimentarebalançonitro-genadonegativo.Parece,portanto,queaconstitui-çãodadietaéparteimportantedagênesedaobesi-dade,resistênciainsulínicaeodesenvolvimentodeDM2.Nãosomentenoaspectoenergético,masnasuaconstituiçãoemmacroemicronutrientes.

PlANO AlImeNTARAterapianutricionaldoDMvemsofrendomodifica-çõesimportantesaolongodotempo.Eraconsensoantesde1921arecomendaçãodoquesedenomi-navade“regimedefome”ou“inanição”,poisoco-nhecimentoaindaprecárioarespeitodadoençaedarespostametabólicaaosnutrientesenergéticos,nãopermitiaofertaadequadadenutrientesedeenergia.Apartirde1922,quandoaperspectivadesobrevi-dafoiaumentadadevidoaosurgimentodainsulinaexógenaedaampliaçãoqueseseguiudasinforma-çõessobreadoença,aADAestabeleceuoaportedosmacronutrientesem20%decarboidratos,10%deproteínase70%degordurasparacomporo totalenergéticodadieta.Estacondutafavoreciaodesen-volvimentodehiperlipidemias,levandorapidamenteacomplicaçõesmacrovasculares.Medianteestacons-tataçãorecomendou-sereduçãodaofertadegordurapara40%,elevando-seasproteínaspara20%eoscarboidratospara40%.Porduasdécadaseraessaa

Plano alimentar e diabetes mellitus tiPo 2Autora: Celeste Elvira Viggiano

Objetivo: Possibilitar o entendimento da Terapia Nutricional direcionada a pessoas com diabetes mellitus tipo 2

Capítulo4–Planoalimentarediabetesmellitustipo2– 5

condutanutricionaladotadapelamaioriadasinsti-tuiçõesdediversospaíses.Quandoem1971aasso-ciaçãoamericanapreconizou45%decarboidratose35%degorduras,permanecendoasproteínasnomesmonível.

ApósosestudosintroduzidosporJenkinseCrapoacercadarespostaglicêmicapós-prandialdealimen-toscontendocarboidratos,verificou-sequeindivídu-osdiabéticospodemterboatolerânciaaoscarboidra-tos,dependendodaformacomoseapresentamnadigestão,sendo,portanto,recomendadaumadietanutricionalmenteequilibrada,baseadanoaportedemacronutrientesorientadoparaapopulaçãoemge-ral,comoobjetivodeobternutriçãoadequada.

Jánoiníciodoséculo21aADAbaseia-seemníveisdeevidênciacientíficanasrecomendaçõesnutricio-naisparaDMedesdeentãotemnorteadoacondutanutricionalnaterapiadoDMadotadapelaSBD.Em2007apresentouumarevisãodestasrecomendações.

AsDiretrizesparaoTratamentoeAcompanha-mentodoDiabetesMellitusdaSociedadeBrasileiradeDiabetes(SBD),orientaparaadoçãodeplanoali-mentarsaudável,comoaspectofundamentalnotra-tamentodoDM,salientandoqueaorientaçãonutri-cionaleoestabelecimentodedietaparacontroledeindivíduoscomDMassociadosàmudançanoestilodevidasãoterapiasdeprimeiraescolha.Alertaaindaquedieta-padrãoparareduçãodepeso,quandofei-tademaneiraisolada,éinsuficienteparapromoverperdadepesoemlongoprazo.Oquadro1apresentaresumidamenteasrecomendaçõesdaSBD.

Quantoàcomposiçãodoplanoalimentar,reco-mendaaadoçãodomodeloDietaryApproachesdoStopHypertension(DASH),queassociadaaumes-tilodevidamaissaudávelpodepromoveraumen-todasensibilidadeàinsulina.Estemodelodietéti-coenfatizaoconsumodealimentosnaturaiscomconseqüentereduçãodeindustrializados,oquesetraduzemmenorconsumolipídico,principalmentedeácidosgraxossaturadosenaformatrans(ácidoelaídico),assimcomoreduzoteordesódiodadieta.Incentivatambémmaiorconsumodealimentosve-getais,oqueincluihortaliças,frutas,cereaispoucorefinadoseleguminosas,destaformaincrementandooconsumodefibras,vitaminas,mineraisesubstân-ciasantioxidantes.

Quantoaosódiodietético,recomendaqueoclore-todesódio(saldecozinha)estejalimitadoa6g/dia,evitando-seosalimentosprocessados,comocarnesembutidas,conservas(defumados,salgados,latariasevidrarias),temperosindustrializadosesnacks.In-centivandooconsumodetemperoseervasfrescas

comocebola,alho,salsa,cebolinha,coentro,hortelã,gengibre,manjericãoeoutros.

Alertaparaoriscodoconsumodebebidasalcoóli-cas,jáqueoetanolédealtovalorenergético(1g=7Kcal)einterferenometabolismodosmacronutrien-tes,elevaatrigliceridemiaeéumpotentehipoglice-miante.Paraminimizarosdanos,recomendaqueoconsumodebebidasalcoólicassejaacompanhadoporalimentosenãoultrapasseolimitedeumadoseparamulhereseduasdosesparahomens.Umadoseére-presentadapor360mldecervejaou150mldevinhoouaindapor45mldebebidadestilada.

Quadro1–Recomendaçõesnutricionaisparapes-soascomDM.

COmPOsIÇÃO DA DIeTA INgesTÃO ReCOmeNDADA

Valor energético total (VET) De acordo com necessidades individuais

Carboidratos totaisSacaroseFrutoseFibra alimentar

45% - 60%Sem restriçãoNão recomendada a adiçãoMínimo 20g/dia

Gordura totalAGSAGPIAGMI

Aprox. 30% VET< 7% do VETAté 10% do VETcompletar de acordo com objetivos de tratamento

Colesterol < 300mg/dia

Proteína 15% - 20% VET

Modificada de Diretrizes SBD, 2006

Aingestãoalimentardiáriadeveserdisciplinada,fracionadaemdiversasrefeiçõesajustadaàpráticadeexercícioseaoesquemadeinsulinizaçãooudeanti-diabéticosorais,deformaaimpedirconsumoexcessi-vodealimentosnasrefeiçõeseojejumprolongado.Oobjetivoéreduzirasoscilaçõesglicêmicassignificativaseoriscodehipoglicemia,oqueiráfavorecerocontro-lemetabólicorefletindoemmelhorqualidadedevida.Paraosportadoresqueutilizamainsulinizaçãointen-siva,hámaiorliberdadedehoráriosparaasrefeiçõeseflexibilidadenoconsumodosalimentos,respeitandoasescolhasalimentares,disponibilidadedehoráriosepráticadeatividadefísica.Paraaspessoasemterapiainsulínicaintensiva,baseadanoesquemainsulinaba-sal/boluspré-prandial,ototaldecarboidratodasre-feiçõeséodeterminanteprincipaldasdosesdeinsu-linadobolusalimentarearazãoinsulina:carboidratoéumimportanteinstrumentoparanortearosajustesdasdosesdoinsulinaàsrefeições.

Oscarboidratosdasrefeiçõespodemsermonito-

Capítulo4–Planoalimentarediabetesmellitustipo2– 6

radosatravésdealgunsmétodos,comoacontagemdecarboidratos,osistemadetrocas,cotasousubsti-tuiçõesdealimentos(vejacap4).

Háaindamuitosconceitoserradossobrealimen-taçãoenutriçãoemDMenapráticaclínicaasre-comendaçõesnutricionaispreconizadas,muitasve-zespossuempoucoounenhumrespaldonaciência.Jáháevidênciassuficientessuportandoqueadietamuitorestritapreconizadaanteriormentedeulugaraumaalimentaçãobalanceada,ajustadaindividu-almente,quepermiteaoindivíduoumavidaativa,perfeitamenteintegradaaoseugruposocial.Destaforma,éessencialquetodaaequipedesaúde,enãosomenteonutricionista, tenhaconhecimentodasrecomendaçõesnutricionaisbaseadasemevidênciasparaotimizarocuidadoemDM.

leITURA COmPlemeNTAR: 1. ClareNOJ,PeiD,SatrisP,PolonskyK,ChenYD,

ReavenGM.Alterationsintheglucosestimulateinsulinsecretorydoseresponsecurveandinsulinclearanceinnondiabeticinsulinresistantindivi-duals.JCEM,1997;82(6):1834-8.

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