Manual de imuniz ocup

Associação Nacional de Medicina do Trabalho – ANAMTRua dos Otoni 909 Sala 1807 Santa Efigênia

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Sociedade Brasileira de Imunizações – SBImRua Luís Coelho 308 5ºandar Cj 56

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AUTORES

Arlindo GomesMédico do Trabalho da Petrobras

Diretor científico da ANAMT (2004-2007)

Mestre em Saúde Coletiva – Iesc/UFRJ

Isabella BallalaiVice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm)

Professora do curso de extensão em vacinas da UFRJ

Membro do Comitê de Saúde Escolar da Sociedade de Pediatria

do Estado do Rio de Janeiro (Soperj)

Mirian Martho de MouraEnfermeira de Saúde Pública

Membro da Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações

da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Paulo AzevedoEspecialista em Medicina do Trabalho da ANAMT/AMB

Coordenador de Serviços Médicos da Light - Serviços de Eletricidade S.A.

Membro da Câmara Técnica de Medicina do Trabalho do Conselho

Regional de Medicina do Rio de Janeiro – Cremerj

Renato de Avila KfouriPrimeiro-secretário da Sociedade Brasileira de Imunizações - SBIm

Rodrigo Nogueira AngeramiInfectologista

Membro do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clínicas

da Universidade Estadual de Campinas

COORDENAÇÃO EDITORIAL

Ricardo Machado | RM Assessoria de Comunicação

www.rmcomunicacao.com.br

PROJETO GRÁFICO E CAPA

Silvia Fittipaldi Arêas | Magic Art Comunicação

REVISÃO E PADRONIZAÇÃO

Sonia Cardoso

Esta publicação é um pequeno guia de consulta e orientaçãopara médicos e demais profissionais interessados em vacina-ção ocupacional, com os principais aspectos relacionados àimunização de trabalhadores. Estão neste texto as indicaçõesde rotina e as situações especiais. O guia busca, ainda, ampliaro entendimento dos principais tópicos da Norma Regulamen-tadora 32, do Ministério do Trabalho e Emprego; abordar aresponsabilidade médica no processo de prevenção com imu-nizantes e oferecer orientação quanto aos aspectos legais davacinação extramuros. Também se encontram aqui o Calendá-rio Vacinal de Adultos do Programa Nacional de Imunizações(PNI) e os calendários de vacinação do Adulto e Ocupacionalda Sociedade Brasileira de Imunizações – SBIm.

Sabemos que a vacinação é o procedimento médico que possi-bilita maior impacto na redução da morbimortalidade. Por-tanto, com esta publicação, a SBIm e a Associação Nacional deMedicina do Trabalho – ANAMT procuraram cumprir o papelinstitucional e social de informar e esclarecer a respeito dasmelhores práticas de proteção dos trabalhadores contra osagentes infecciosos de doenças evitáveis por meio da vacinação.Trabalhadores cientes de seus direitos e empregadores de seusdeveres representam maior produtividade, estimulada pela pre-servação da saúde e da vida.

Os autores

APRESENTAÇÃO

São objetivos desta publicação informar e esclarecer a respeito das melhores práticas deproteção dos trabalhadores contra os agentes infecciosos de doenças evitáveis por vacinas.

SUMÁRIO

Vacinação de adultos 7

Vacinação incluída no PCMSO 8

Calendários de Vacinação 8

Legislação brasileira 9

A importância da vacinação do trabalhador viajante 10

Vacinas e viajantes 12

NR 32 comentada: 18Vacinação dos trabalhadores em serviços de saúde

ANEXOS

1. Calendário de Vacinação Ocupacional – SBIm 26

2. Calendário de Vacinação de Adolescentes e Adultos – SBIm 27

3. Calendário de Vacinação da Mulher – SBIm 28

4. Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso – PNI 29

5. Fontes de informação e de referências para vacinação de viajantes 30

6. Sites de interesse 31

7. Referências bibliográficas 32

s brasileiros adultos não se dão con-ta de que sua cartela de vacinas deve seratualizada periodicamente e que muitasvacinas não estavam disponíveis há al-guns anos, o que leva à necessidade nãosó dos reforços, mas de atualização dasimunizações do adulto com o que hádisponível hoje.

A vacinação de adultos tem dois objetivosprincipais – ambos no sentido de dimi-nuir a mortalidade precoce e a melhoriada qualidade de vida: a eliminação de doen-ças no país e a proteção individual.

Hoje as doenças infecciosas são percebi-das como um agravo a que estão expos-tos os trabalhadores de diversas ativida-des, e algumas delas como causadoras deprejuízos socioeconômicos para as empre-sas – é o caso da gripe, por exemplo.

Esses fatos colocam a vacinação ocupa-cional como uma necessidade.

A responsabilidade médicano processo de prevençãocom imunizantes

A produção de vacinas é considerada pelaOrganização Mundial da Saúde (OMS)como uma das intervenções de saúde pú-blica com maior impacto na prevenção dedoenças infecto-contagiosas e, portanto,na saúde mundial. A outra é o consumode água potável.

A prática rotineira da vacinação levou àerradicação do vírus da varíola no mun-do e à eliminação da poliomielite nas Amé-ricas; permitiu, no Brasil, o controle darubéola congênita, do tétano neonatal, dadifteria e do sarampo, e diminuiu drasti-camente a incidência de coqueluche, ru-béola, caxumba e meningite peloHaemophilus influenzae do tipo b.

Porém, levantamentos de órgãos interna-cionais, realizados durante a consulta mé-dica, mostram que cerca de 76% dos paci-entes não completam os calendários bási-cos de imunização, e, destes, apenas 7%recebem a orientação adequada. Essa fa-lha no calendário vacinal de rotina tornanecessário, em várias situações, o uso daimunização passiva (administração de an-ticorpos). É o que freqüentemente ocorrenos casos de ferimentos ou de acidentesem hospitais, com material cortante. Si-tuações que demandam procedimentosmais caros, como a administração de so-ros ou imunoglobulinas antitetânica eanti-hepatite B em caráter de urgência.

Sabemos que a atenção dedicada à in-formação sobre vacinas é, ainda, muitolimitada na formação dos profissionaisde saúde. Não é incomum que até mes-

Vacinação de Adultos

Cerca de 76% dos pacientes não completamos calendários básicos de imunização. Destes,apenas 7% recebem a orientação adequada.

O

7

mo muitos deles não tenham completa-do seus esquemas vacinais de formaadequada ao melhor exercício do traba-lho. Ocorre que os profissionais de saú-de têm um grande papel no desenvolvi-mento de uma mentalidade voltada paraas ações preventivas. A avaliação de ro-tina do histórico vacinal, nos ambula-tórios e consultórios, abre a possibili-dade de diminuir os custos sociais oca-sionados pela ocorrência das doençasque não foram evitadas simplesmentepela desinformação.

Cabe ao médico a responsabilidade deprescrição da vacina para adultos e crian-ças. E é sua obrigação informar o pacientesobre qualquer recurso disponível para amanutenção da sua saúde.

Vacinaçãoincluída noPCMSO*

A vacina é uma das principais aliadas doserviço de saúde ocupacional porque per-mite, a partir de ações simples e de baixocusto, alcançar seu objetivo: a saúde dostrabalhadores, com diminuição do riscode absenteísmo. Além disso, um progra-ma bem elaborado será percebido pelosfuncionários como mais um benefício e,pela empresa, como uma ferramenta queassegura o ritmo de produção, evitandofaltas, licenças temporárias por motivosde saúde e as aposentadorias precoces.

A vacinação deve, então, estar incluída en-tre os temas a serem trabalhados pelo ser-viço durante todo o ano e não apenas naSemana Interna de Prevenção de Aciden-tes do Trabalho (Sipat). Cabe ao médicodo trabalho ser um vigilante das imuniza-ções do grupo de trabalhadores.

Calendáriosde VacinaçãoNos Calendários Vacinais da SBIm, os elen-cos de vacinas são apresentados de acordocom as recomendações e características es-peciais de cada faixa etária ou grupo. É res-ponsabilidade profissional e ética de toda aequipe de saúde informar-se sobre os an-tecedentes mórbidos e vacinais de seus pa-cientes, para orientá-los sobre doençasimunopreveníveis, visando a proteção in-dividual e à redução do risco de dissemina-ção de agentes infecciosos para a comuni-dade circunstante e geral.

Calendário de vacinaçãodo adulto

O calendário do Adulto tem como objeti-vo principal servir de orientação para aimunização ou atualização das vacinas dosadultos que, na infância, não foram cor-retamente protegidos nem contraíram, deforma inequívoca, doenças que podem serprevenidas, como sarampo, varicela, me-ningite e as hepatites A e B.

Vacinação em situaçõesespeciais

Muitos trabalhadores aptos ao desempe-nho de suas funções mostram condiçõesde saúde que os tornam mais vulneráveisa determinadas infecções ou, uma vez in-fectados, apresentam um risco aumenta-do de complicações. Nessa categoria es-tão as pessoas vivendo com HIV, os trans-plantados (de órgãos ou tecidos), pesso-as em uso de medicação imunossupres-sora e as portadoras de condições oudoenças crônicas, como diabetes, pneu-mopatias ou cardiopatias. Esses trabalha-dores deverão ser objeto de consideraçõesespeciais no tocante à vacinação. (Veja en-dereço do site no box “Saiba mais”, p.9)

8 Atualização em Vacinação Ocupacional

* Programa de

Controle Médico de

Saúde Ocupacional

Calendário de VacinaçãoOcupacional

Prevenção para

grupos profissionais

A saúde ocupacional tem sido alvo deinvestimento e atenção das autoridadesgovernamentais. Atualmente, é impos-sível conceber uma empresa que não es-teja engajada no Programa Médico deSaúde Ocupacional (PCMSO) e no Pro-grama de Prevenção de Riscos Ambien-tais (PPRA). Campanhas educativas vi-sando a melhoria da saúde do trabalha-dor brasileiro são incentivadas e assun-tos como a obesidade, as doenças do co-ração, a Aids, e a saúde da mulher, entreoutros, já fazem parte do cotidiano dasgrandes empresas.

A indicação de vacinas, como forma dediminuir o risco de se contrair as doen-ças infecciosas a que estão expostos vá-rios grupos profissionais, também deveintegrar o conjunto de medidas preven-tivas. Por isso, recomenda-se aos médi-cos que, em suas preocupações profis-sionais e éticas, incluam o acompanha-mento do estado vacinal dos trabalha-dores sob seus cuidados, para a garan-tia de permanente atualização.

Legislação brasileira

A Portaria Conjunta Anvisa/Funasa nº 01,de 2 de agosto de 2000, estabelece as exigên-cias para o funcionamento de estabelecimen-tos privados de vacinação, seu licenciamen-to, fiscalização e controle: “Parágrafo Único:Para efeito desta Portaria, considera-se esta-belecimento privado de vacinação aquelasunidades assistenciais de saúde, que realizamvacinação para prevenção de doenças imu-nopreveníveis e que não integram a rede deserviços estatais ou privados conveniados aoSistema Único de Saúde.”

Dessa forma, para vacinar os funcionários,a empresa deverá encaminhá-los à rede pú-blica ou a um serviço privado de vacinaçãodevidamente credenciado pela Anvisa. Se forde interesse da empresa que seu serviço mé-dico aplique vacinas será necessário possuir:alvará de funcionamento para essa ativida-de específica; registro do serviço junto aoCRM; licença da Vigilância Sanitária paravacinar e registro junto ao setor da Secreta-ria de Saúde Estadual ou Municipal res-ponsável pelo PNI em cada região. A mes-ma Portaria Conjunta prevê também a va-cinação extramuros realizada por serviçoprivado, credenciado e habilitado para afunção. Conheça a Portaria em http://www.indaiatuba.sp.gov.br/sesau/devisa/por_conj01-02ago2000.pdf >*.

Os calendários de vacinação da Criança, do Adolescente, do Adulto e do Idoso fo-

ram instituídos em todo o território nacional pela Lei 1602 de 17 de julho de 2006:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_vacina.pdf *

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464) *

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) prevê o uso de algumas vacinas em situa-

ções específicas. As normas para o uso dessas vacinas podem ser consultadas em:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crie_indicacoes_271106.pdf *

Os endereços dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) em todo

o Brasil podem ser consultados no site:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relacao_cries_2007.pdf *

Saiba mais

9Vacinação de adultos

* Acesso em 23/04/07

m assunto de discussão ainda recenteno Brasil é o da vacinação para viajantes.A medicina para viajantes – a emporiatria– é uma especialidade nos EUA, Canadá,Austrália e Europa Ocidental desde o iní-cio da década de 1980, e vem se estabele-cendo lentamente em nosso país.

Os riscos de infecção de viajantes não selimitam aos países em desenvolvimento.Os países desenvolvidos da América doNorte, Europa e Oceania têm sofrido sur-tos ou ocorrências isoladas de doenças quesupostamente estariam eliminadas oucontroladas nesses países há muito tem-po, assim como de doenças tidas comopróprias dos países mais pobres. Os exem-plos são os surtos da febre-do-nilo-oci-dental nos EUA e Canadá, varíola dos ma-cacos nos EUA e mesmo de poliomielitepelo vírus vacinal em crianças não expos-tas à vacina, também nos EUA.

O número de viagens cresce. Apenas as deturismo internacional chegaram a 763 mi-lhões em 2004, um crescimento anual de6,5%, considerando que em 1950 foram 25milhões. O setor de viagens movimentouUS$ 625 bilhões em 2004, e estima-se que,em 2020, cerca de 1,5 bilhão de turistas fa-çam viagens internacionais anualmente.

O intenso deslocamento de indivíduos emviagens internacionais e o crescente fluxode produtos são fatores importantes nadisseminação de patógenos, com a conse-qüente globalização das doenças.

A cada ano, ocorrem cerca de 50 milhõesde viagens internacionais por motivos co-merciais, e estima-se que existam em tor-no de 120 milhões de refugiados e imi-grantes ilegais em todo o mundo. Cadaperfil de viajante traz diferentes riscos deaquisição de doenças.

As doenças do viajante

Alguns estudos epidemiológicos apontamque de 20% a 70% dos viajantes atribuema uma recente viagem algum problema desaúde, sendo que em 3% dos casos existea associação com síndromes febris, 1,5%a 19% procuram assistência médica e 0,5%a 2% são hospitalizados. Dentre os prin-cipais agravos adquiridos em viagens, amalária – em indivíduos sem quimiopro-filaxia – é responsável por até 42% doscasos. Dengue, hepatite A, febre tifóide edemais gastrenterites (bacterianas, viraise causadas por protozoários) são outrasdoenças com grande potencial de acome-ter o viajante. Especial enfoque deve ser

A importânciada vacinaçãodo trabalhador viajanteO deslocamento de indivíduos em viagens internacionaise o crescente fluxo de produtos são fatores importantes nadisseminação de patógenos, com a conseqüente globalizaçãodas doenças.

10

U

11A importância da vacinação do trabalhador viajante

dado à diarréia do viajante, sobretudo emsituações de viagem a países em desenvol-vimento, e infecções do trato respiratório.Outras de menor relevância – como as fe-bres hemorrágicas virais, legionelose, có-lera, riquetsioses e raiva – são habitual-mente mais graves e podem ser letais.

As doenças do trato respiratório, como ainfluenza – e menos frequentemente a legi-onelose e a síndrome de Loeffler –, e outrascausadas por agentes como micoplasma epneumococo vêm merecendo a atençãocrescente dos profissionais envolvidos coma saúde do viajante. A epidemia da Síndro-me Respiratória Aguda Grave, rapidamen-te disseminada a partir de Hong Kong paratodos os continentes, é um dos mais recen-tes desafios à medicina do viajante no mun-do contemporâneo e globalizado.

Estabilidade faz brasileiroviajar mais

Muitos turistas tendem a ser descuidadose procuram lugares “exóticos”, consumin-do comidas típicas, hospedando-se em al-bergues e pensões sem as devidas condi-ções de higiene e mantendo relações sexu-ais (muitas vezes sem as medidas de pro-teção recomendadas) com habitantes lo-cais, freqüentemente profissionais do sexo.

A estabilidade da economia brasileira fazcom que os problemas relativos a viajan-tes, anteriormente quase que exclusivosdos países industrializados, se estendamao nosso país. Mais de dois milhões debrasileiros viajam para o exterior anual-mente. A crescente inserção do Brasil nomercado internacional traz a necessidadede viagens comerciais a lugares anterior-

mente fora do roteiro usual. O SudesteAsiático, a China e a África passam a figu-rar nos destinos de comerciantes, técnicose executivos de empresas brasileiras ou deempresas transnacionais com filial no Bra-sil. Um outro aspecto, pouco conhecido, éo de participação em ações internacionais,sejam humanitárias, como os MédicosSem Fronteiras e a Cruz Vermelha Inter-nacional, ou ligadas a agências internaci-onais, como a Organização Mundial deSaúde (OMS) e a Organização das Na-ções Unidas (ONU), e militares em mis-sões de paz, como em Timor Leste e Haiti.

A saúde do empregado em viagem repre-senta preocupação para o empregador, quetem de proteger o capital investido nessecolaborador, evitar o prejuízo decorrentede um eventual afastamento por doença, ereponder legalmente pela empresa. Por isso,a medicina do viajante deve ser parte inte-grante da medicina do trabalho.

Dentre os problemas com que lidam osmédicos que atendem viajantes está a va-cinação, a intervenção em saúde que apre-senta a melhor relação custo/benefício.Deve-se propiciar aos viajantes o máximode proteção vacinal quando estes se diri-gem aos mais diferentes locais. Além daproteção individual, a adoção de imuni-

zações específicas ao viajante é estratégiavital no controle da disseminação em es-cala global de doenças infecciosas, sobre-tudo aquelas com potencial epidêmico.

Apesar de doenças imunopreveníveis nãoserem consideradas o principal risco à saú-de dos viajantes, são as mais facilmentepreveníveis. Por essa razão, os serviços de

A medicina do viajante deve ser parte integrante da medicina do trabalho, seja pelaproteção do capital investido no colaborador, pela possibilidade de evitar prejuízo decorrentede um eventual afastamento por doença, ou pela responsabilidade legal da empresa.


saúde ocupacional devem ter programasde vacinação específicos para o trabalha-dor que viaja.

Vacinase viajantesAs vacinas para viajantes, assim como asvacinas para o trabalhador, podem, usu-almente, ser colocadas em uma das trêscategorias:

Vacinas de rotina – São as de uso geral,recomendadas independentemente deviagens. As vacinas do calendário de roti-na para crianças estão nessa categoria –difteria, tétano, poliomielite, sarampo, ca-xumba, rubéola, hepatite B. A perspectivade uma viagem é um excelente momentopara atualizá-las.

Os trabalhadores devem estar vacinadosconforme as recomendações vigentes paraa vacinação do adulto. O aconselhamentomédico antes da viagem deve integrar osprocedimentos da empresa, e é um exce-

lente momento para atualizar o esquemarotineiro de vacinação. Muitas vezes o tem-po disponível antes da viagem é curto e in-suficiente para a maioria dos esquemas devacinação. Por isso, os esquemas devem seradaptados para o tempo disponível.

Vacinas exigidas por determinação legal– São as vacinas exigidas para ingresso numdeterminado país ou região, seja de manei-ra universal, indiscriminada, seja para pes-soas oriundas de determinados países ouregiões. Nessa categoria estão a vacina con-tra a febre amarela e, em tempos recentes, aimunização contra o meningococo com va-cina quadrivalente para os que se dirigem àArábia Saudita. Alguns países exigem cer-tas vacinas quando a permanência deve serprolongada. As embaixadas, consulados edemais organismos internacionais devemser consultados.

Atualmente, essas vacinas se restringem,salvo raras exceções, à vacina da febreamarela. A recente aprovação do novo Re-gulamento Sanitário Internacional e suagradual implantação podem modificaressa situação. O novo regulamento dá aospaíses e à própria OMS maiores poderesde restrição ao movimento de pessoas ebens, o que poderá levar à exigência devacinação contra outras doenças além dafebre amarela.

A única situação especial de exigência devacina, nos dias de hoje, é em relação àque protege contra o meningococo, indi-cada para pessoas que viajam para aArábia Saudita rumo a Meca ou Medinapor ocasião de datas religiosas como oHajj e o Umrah.

As exigências de vacinação para viagensinternacionais estão sujeitas a alterações,o que demanda consultas regulares aossites da OMS ou do CDC (Centers forDisease Control and Prevention, dos Es-tados Unidos da América).

Principais vacinas utilizadas

em viajantes

1. Cólera e diarréia dos viajantes

2. Difteria, tétano e coqueluche

3. Doença meningocócica

4. Encefalite japonesa B

5. Febre amarela

6. Febre tifóide

7. Hepatite A

8. Hepatite B

9. Influenza

10. Poliomielite

11. Raiva

12. Sarampo, rubéola e caxumba

13. Varicela


Vacinas recomendadas em situações es-pecíficas – São vacinas recomendadas porcaracterísticas do viajante, do local a ser visi-tado ou ambos. Nessa categoria estão asvacinas que suscitam mais discussão. Algu-mas são de uso universal, mas merecem aten-ção especial por serem os viajantes um gru-po especial com risco aumentado de exposi-ção. Incluem-se nesse grupo as vacinas con-tra influenza, hepatite A, febre tifóide (qua-dro 1), raiva, encefalite japonesa (quadro 2)e cólera. Recentemente, tendo em vista a

emergência do tema bioterrorismo, vacinascontra patógenos como varíola e baciloanthrax passaram a ter suas indicações con-sideradas, sobretudo em militares.

Os riscos infecciosos dos viajantes depen-dem também da época do ano em que sedeslocam, do tempo de permanência nolocal e do tipo de atividade a ser desenvol-vida. A distribuição mundial de todas asdoenças infecciosas é extensa e muda cons-tantemente. (ver o mapa abaixo).

* na primeira vacinação, a última dose deve ser administrada pelo menos dez dias antes da exposição prevista** muito provavelmente entre 80% e 90%

Situação* Esquema (dias) Soroconversão

Rotina 0, 7 & 30 88 a 100%

Urgência 0, 7 & 14 não disponível**

Extrema urgência 0, 14 80%

Quadro 1 – Esquemas de aplicação da vacina contra a encefalite japonesa B

Fonte: www.globalhealth.org

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes, 1996-2001


Existem algumas fontes disponíveis (verAnexo 5 – Fontes de informação e dereferências) que mantêm uma listagematualizada dos principais riscos infeccio-sos em escala mundial.

As recomendações originárias dos paísesindustrializados tendem a um certo exces-so, particularmente porque nem sempre sedispõe de informações precisas a respeitodo local específico para onde o viajante irá.Como a maioria das vacinas é segura e combaixa incidência de reações colaterais, omais prudente é optar pela vacinação sem-pre que houver dúvida, salvo, evidentemen-te, situações especiais, dentre as quais ges-tação e imunossupressão.

Recomendaçõesespecíficas

As doenças que merecem atenção especialno tocante ao viajante são influenza, he-patite A e febre amarela.

Influenza

Os viajantes estão mais sujeitos a contraira influenza, por diversos motivos. Expos-tos a vários ambientes num espaço de tem-po relativamente curto, muitos deles locais

fechados com grande concentração de pes-soas (salas de espera e check in de aeropor-tos, filas de controle de imigração etc.). Asviagens internacionais são eventos particu-larmente estressantes, com ambientes mui-tas vezes de ar frio e seco devido àclimatização de aeronaves e aeroportos,além das variações de fuso horário.

Resultados de estudosAinda que o risco aumentado de influen-za em viajantes seja quase senso comum,há poucos estudos para demonstrar orisco efetivo. Mutsch et cols (2005), emestudo feito entre viajantes suíços que sedirigiam a países tropicais e subtropicais,mostrou que a influenza é a mais freqüen-te infecção prevenível por vacina adqui-rida por viajantes. Dos 1.450 que com-pletaram o questionário, 289 (19,9%) re-lataram a ocorrência de doença febrildurante ou logo após a viagem. Foramobtidas amostras de sangue pareadas em211 casos e 27 (12,8%) apresentaramsoroconversão, indicando que a influen-za apresenta uma incidência significativaentre viajantes.

Já Leder et al (2003) demonstraram que osfatores de risco para influenza em viajantesenvolviam: viagem ao hemisfério Norte, en-tre dezembro e fevereiro; viagem para visi-tar amigos ou parentes no exterior; via-gens com duração maior que 30 dias. Ascomplicações da influenza estavam associ-adas com sexo masculino e idade crescente.

Dengue, hepatite A, febre tifóide edemais gastrenterites são doenças com grande

potencial de acometer o viajante.

* uma dose a cada dois dias, pelo menos uma hora antes da alimentação, com líquido em temperatura inferior a 37o C

Quadro 2 - Vacinas contra a febre tifóide

Vacina Tipo Via adm. Idade No doses Reforços Efeitosmínima colaterais

Ty21a Bactérias atenuadas Oral 6 anos 4* 5 anos < 5 %

Vi Polissacáride IM 2 anos 1 2 anos < 7 %

Fenolada Bactérias inativadas SC 6 meses 2** 3 anos < 35 %


Sohail e Fischer (2005) investigaram seas viagens aéreas oferecem risco aumen-tado de infecção respiratória, entre elasa influenza. Ainda que sejam relatadossurtos em passageiros de aviões comer-ciais, os relatos são poucos, não pare-cendo haver risco aumentado de trans-missão do vírus da influenza em aero-naves comerciais.

Mixeu et cols (2002), no entanto, mostra-ram que tripulações de aeronaves comer-ciais não vacinadas apresentaram uma in-cidência de influenza comprovada de 33%num período de observação de sete me-ses, sugerindo que, mesmo que as aero-naves em si possam não oferecer risco au-mentado, viagens freqüentes são um fa-tor significativo de risco.

As viagens com propósitos turísticos ou re-ligiosos, freqüentemente com permanênciaem locais com grande número de pessoas,também apresentam um risco aumentado,como mostraram Balkhy et al (2004) emmuçulmanos em peregrinação a Meca eMedina. As viagens marítimas também ofe-recem risco para o viajante adquirir influen-za, particularmente as de cruzeiro.

A vacinação contra a influenza é recomen-dada quando o viajante, desde que maior de6 meses, se deslocará durante o período usualde circulação do vírus, geralmente entre ofinal do outono e início da primavera. É es-pecialmente importante para indivíduoscom mais de 50 anos, portadores de co-morbidades (sobretudo pneumopatias crô-nicas e imunossupressão), que venham arealizar longas viagens aéreas. A influenzanão é apenas uma doença de locais frios; naregião tropical a circulação do vírus podeocorrer durante todo o ano, mais freqüen-temente no período das chuvas.

As vacinas contra a influenza com a cepaprevista para o inverno são comercializa-das já a partir do final de agosto no he-

misfério Norte, mas a composição da va-cina é determinada no final do inverno,levando em conta as cepas predominan-tes, e é anunciada pela OMS por volta demarço de cada ano. No hemisfério Sul, adeterminação da cepa a ser utilizada é es-tabelecida em setembro do ano anterior eas vacinas usualmente estão disponíveisno final de fevereiro.

Se o viajante já foi vacinado no ano contraa influenza, não há motivo para a revaci-nação, uma vez que doses adicionais nãooferecem maior proteção. Se a viagem forpara outro hemisfério, haveria interesse emusar a vacina correspondente. Infelizmen-te, as vacinas do hemisfério Norte não sãocomercializadas no Brasil. Caso o viajantenão tenha sido vacinado no ano, deve rece-ber a vacina disponível, mesmo que a via-gem seja para o hemisfério Norte.

Hepatite A

A disponibilidade de uma vacina eficaz ede excelente tolerância faz da vacinaçãocontra a hepatite A uma recomendaçãopara a maioria dos locais. Sempre quenão houver garantia da qualidade dos ali-mentos e da água, como em determina-das regiões de praia, a vacina contra ahepatite A deve ser utilizada.

A vacina é constituída de vírus inativado etem baixa incidência de efeitos colaterais.Poucos países incluíram essa vacina na roti-na. A vacinação é recomendada para pesso-as que se dirigem a áreas de incidência eleva-da ou para as que não poderão adotar ou-tras medidas de prevenção. A resposta a umaúnica dose é usualmente protetora, mesmoquando utilizada pós-exposição.

A vacinação contra influenza deve seranual e está recomendada para maioresde 6 meses de idade.

A melhoria crescente das condições de sa-neamento, particularmente nas áreas urba-nas das regiões Sul e Sudeste do Brasil, aexemplo do que ocorreu em outros paísesde crescimento econômico rápido, como aEspanha e Taiwan, determinou mudança nacurva de aquisição da infecção pelo vírus dahepatite A, fazendo com que crianças, ado-lescentes e adultos jovens, especialmente sede melhores recursos econômicos e de ori-gem urbana, ainda sejam suscetíveis.

Homossexuais masculinos, que preten-dam manter relacionamento sexual du-rante a viagem com novos parceiros, tam-bém devem ser vacinados, independente-mente do local a que se dirigem. Não sãoapenas as regiões tropicais ou de praia queapresentam risco de hepatite A: os paísesda antiga União Soviética e do Leste Euro-peu, assim como determinadas regiões daItália, Grécia e Oriente Médio também.

A vacina contra hepatite A possui reco-mendação de duas doses com intervalo depelo menos seis meses. O início da prote-ção varia de 15 a 30 dias, tendo duraçãode pelo menos dez anos. Atualmente estádisponível a apresentação combinada coma hepatite B e, em alguns países, tambémcom a febre tifóide.

A imunização contra hepatites A e B é consi-derada a medida de maior impacto na re-

dução de mortalidade de viajantes no que serefere à adoção de vacinas específicas – exce-tuando a quimioprofilaxia contra malária,que figura como a intervenção mais rele-vante na proteção à saúde do viajante.

Febre amarela

Uma das poucas vacinas exigidas para in-gresso em alguns países, dependendo da ori-gem do viajante e do país, é a da febre ama-rela. Como a doença ocorre no Brasil, hánecessidade de certificado de validade inter-nacional, fornecido pelo serviço de saúde dosportos e aeroportos. No Brasil, a vacina defebre amarela não está disponível comerci-almente, apenas nos serviços públicos. O cer-tificado internacional pode ser obtido ouatravés de vacinação num dos postos doserviço de portos, aeroportos e frontei-ras, da Anvisa, ou validando, nesses pos-tos, um certificado válido emitido por umserviço público de vacinação (para rela-ção dos postos, consulte o site: < http://www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/index.htm> acesso em 23/04/07).

A vacina de febre amarela é de excelente efi-cácia e duração. O certificado internacionaltem validade de dez anos, a partir de 14 diasapós a vacinação, quando se tratar da pri-meira ou imediatamente, quando da reva-cinação. A vacina não é recomendada paramenores de 1 ano de idade, ainda que crian-ças vivendo em áreas de alto risco possamser vacinadas a partir dos 6 meses.

No Brasil, a transmissão da febre ama-rela silvestre ocorre na região amazônicae em áreas antes tidas como isentas derisco nas regiões Nordeste (particular-mente oeste da Bahia), Sudeste (particu-larmente Minas Gerais e áreas próximasaos rios Grande e Paraná, em São Paulo)e Sul, nas calhas dos rios Paraná e Uru-guai. Acesse a relação das regiões brasi-leiras sob risco de transmissão de febreamarela silvestre na página do Ministé-


A imunização contra hepatites A e B sãoconsideradas as medidas de maior impacto

na redução de mortalidade de viajantes.

As autoridades alfandegárias e sanitáriasde muitos países exigem certificado de

validade internacional de vacinação contraa febre amarela.


rio da Saúde < http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt =21622 > (acesso em 23/04/07).

Como qualquer vacina de vírus vivo ate-nuado, seu uso não é recomendado du-rante a gestação. Em gestantes vivendo emregiões de alto risco, a administração podeser feita, desde que o risco seja elevado enão possam sair da área de risco, uma vezque não há registro de efeitos nocivos parao feto. A vacinação em gestante não impli-ca interrupção da gestação.

Cólera e diarréia dos viajantes

A vacinação contra a cólera não é mais exi-gência do Regulamento Sanitário Interna-cional. Estas orientações, no entanto, to-mam como referência as vacinas antigas debactérias inteiras, inativadas, para admi-nistração parenteral. Tais vacinas têm efi-cácia de cerca de 50% e duração da imuni-dade de seis meses, além de uma elevadaincidência de reações colaterais.

Recentemente, porém, foram comerciali-zadas na Europa duas vacinas para admi-nistração oral: uma utiliza cepa mutante,atenuada – CVD 103 HgR (produz asubunidade B da toxina, que é antigênica,mas não a subunidade A, que é a porçãoativa). A outra é inativada e combina asubunidade B da toxina colérica com bac-térias inativadas - WC/rBS (whole cell /recombinant B subunit). Esta oferece pro-teção cruzada contra a diarréia porEscherichia coli enterotoxigênica (Etec),uma das principais causas da diarréia dosviajantes, e está disponível no Brasil.

Embora ambas mostrem boa eficácia ebaixa incidência de efeitos colaterais, ain-da não existe consenso quanto ao uso des-sas vacinas, cujo papel em saúde públicaou na proteção individual ainda não é cla-ro. Contudo, espera-se maior freqüênciade uso em futuro próximo.

A recomendação é de duas doses com in-tervalo de uma a seis semanas, e a revaci-nação deve ocorrer após três anos.

Viagem com a família e algumas

situações especiais

É comum o trabalhador ser enviado paraoutra região ou para fora do país acom-panhado de sua família, todos sob res-ponsabilidade do empregador. Essa si-tuação pode ampliar os riscos de algunsproblemas, o que torna ainda mais reco-mendável consultar boas fontes de refe-rência, particularmente no caso de pesso-as imunocomprometidas.

O mesmo bom senso necessário à prote-ção do adulto deve servir de norte para aproteção de crianças, o que inclui a aplica-ção de vacinas com a antecedência míni-ma necessária para estimular a formaçãode anticorpos antes do embarque.

Como regra geral, as vacinas recomenda-das para os adultos deverão ser tambémaplicadas em crianças. Mas, essas têm ne-cessidades especiais. O calendário indica-do pela Sociedade Brasileira de Imuniza-ções (http://www.sbim.org.br/) satisfazplenamente tais necessidades.

É importante destacar que vacinas contra oHaemophilus influenzae do tipo b (Hib), bemcomo a vacina tríplice bacteriana (contradifteria, tétano e coqueluche –DTP), a trípli-ce bacteriana com componente pertussis ace-lular (DTPa), ou qualquer das combinaçõesatualmente disponíveis, podem ser aplica-das já a partir da sexta semana de vida.

Dependendo da urgência da vacinação, ointervalo entre as doses de Hib e DTP ouDTPa, tradicionalmente de oito semanas,pode ser reduzido para quatro semanas. Damesma maneira as vacinas Hib e DTP po-dem ter sua dose de reforço antecipada dos15 a 18 meses para logo após os 12 meses.

18

Norma Regulamentadora 32 (NR32), do Ministério do Trabalho e Empre-go, traz uma novidade que permitirá re-duzir ou mesmo eliminar determinadasdoenças infecciosas entre os profissionaisque trabalham nos serviços de saúde. Pu-blicada no Diário Oficial da União em 16de novembro de 2005 (Portaria 485 de 11de novembro de 2005), a norma, na ver-dade, não é exclusiva para médicos, enfer-meiros e demais profissionais que cuidamou tratam de pessoas doentes, possíveisportadoras de agentes biológicos capazesde causar doença. Outros trabalhadoresque lidam com doentes, com materiais eequipamento utilizados na prestação deserviços, com sangue, secreções, roupas ouqualquer outro material que possa estarcontaminado por microorganismos tam-bém são alvo dessa portaria.

A NR 32 fixa claramente a obrigatorie-dade de o empregador disponibilizar to-das as vacinas registradas no país quepossam, segundo critérios de exposiçãoa riscos, estar indicadas para o trabalha-dor e estabelecidas no Programa de Con-trole Médico de Saúde Ocupacional(PCMSO): “32.4.22.6 Sempre que houvervacinas eficazes contra os agentes biológi-cos a que os trabalhadores estão, ou pode-rão estar, expostos, o empregador devedisponibilizá-las gratuitamente aos traba-lhadores não imunizados”.

É oportuno lembrar que essa recomen-dação deve ser extensiva aos servidores

NR 32 comentadaVacinação dos trabalhadores em serviços de saúde

públicos civis e militares, autônomos,trabalhadores avulsos, cooperados,celetistas e informais. Comentaremos aseguir os sete itens da NR 32 que tratamespecificamente da vacinação dos traba-lhadores dos Serviços de Saúde.

A vacinação deve ser gratuita

(item 32.2.4.17.1)

A todo trabalhador dos serviços de saúdedeve ser fornecida gratuitamente imuni-zação através da aplicação de vacinas re-gistradas no país, independentemente deestarem ou não inseridas no ProgramaNacional de Imunizações (PNI). Caberáao médico do trabalho (em conjunto coma CCIH) definir no PCMSO aquelas vaci-nas indicadas para cada trabalhador, le-vando em consideração os riscos biológi-cos a que o mesmo está exposto.

Esta gratuidade segue a lógica aplicadano exame clínico e dos exames comple-mentares obrigatórios segundo a Nor-ma Regulamentadora 7 (NR 7). O mes-mo ocorre com a gratuidade dos Equi-pamentos de Proteção Individual (EPI).A presença dos agentes biológicos trans-missores de doenças no ambiente de tra-balho obriga o empregador a prover osmeios de proteção para que o trabalha-dor não se acidente ou, caso se acidente,não sofra as conseqüências de uma pos-sível contaminação por microorganis-mos que provoquem doenças perfeita-mente evitáveis por vacinas.

A

19NR 32 comentada

Parte das vacinas a serem aplicadas nos tra-balhadores dos serviços de saúde estão dis-poníveis gratuitamente nos postos de vaci-nação das unidades de saúde do SistemaÚnico de Saúde (SUS), outras apenas narede privada. O empregador deveráimplementar a vacinação através da parce-ria com clínicas especializadas em vacina-ção devidamente licenciadas com registrojunto à Anvisa, uma vez que a Portaria1.602, de 17 de julho de 2006, define os esta-belecimentos aptos a aplicar vacinas e re-conhecidos pelo Ministério da Saúde. Va-cinas aplicadas por serviço não registradopela Anvisa não serão consideradas.

“Art. 4º O cumprimento das vacinaçõesserá comprovado por meio de atestadode vacinação, emitido pelos serviços pú-blicos de saúde ou por médicos em exercí-cio de atividades privadas devidamentecredenciados para tal fim pela autoridadede saúde competente, conforme o dispos-to no art. 5º da Lei 6.529/75”

Portanto, a empresa e o médico do traba-lho devem exigir o atestado de vacinaçãovalidado pelo Ministério da Saúde.

As três formas de vacinar:

• Na própria empresa, contratando-se clí-nicas de vacinação com licença para avacinação extramuros (o que permiteeconomia de tempo e dinheiro com des-locamentos).

• Encaminhando os trabalhadores paraa rede do SUS e/ou para a clínica devacinação.

• O Serviço de Saúde da empresa poderáobter o credenciamento junto à Anvisa,obedecendo as Portarias, como ocorrecom as clínicas privadas.

A escolha da melhor forma deverá ser defi-nida levando-se em consideração o númerode trabalhadores a serem vacinados, a loca-lização da empresa, a existência de instala-

ções adequadas e autorizadas pela Anvisa ede pessoal capacitado. O Brasil é um paíscontinental e muitas empresas se instalamem localidades onde não existem unidadespúblicas ou privadas de assistência à saúde,exceto os serviços próprios ou contratadospelas empresas. Sugere-se:

Campanha inicial – a melhor opção du-rante a implantação, visto que otimiza avacinação, aumentando a adesão pelostrabalhadores, economizando os custos dedeslocamento e evitando a ausência do tra-balhador em seu posto de trabalho. Ummomento oportuno é o da realização dosexames admissionais, quando deve ser exi-gido do trabalhador que apresente os cer-tificados de vacinação atualizados. Os ge-rentes de Recursos Humanos e recruta-dores de novos empregados devem consi-derar a possibilidade de incluir nos editaisdos concursos públicos ou privados a ne-cessidade de apresentação dos certificadosde vacinação de acordo com o Calendáriode Vacinação do PNI e, nos casos dos pro-fissionais que trabalham em serviços desaúde, as vacinas que constarem da NR32 e do PCMSO de cada empresa.

Vacinação rotineira – uma vez vacinadaa maior parte dos trabalhadores, e, à me-dida que ocorrerem os exames clínicos ocu-pacionais, os trabalhadores deverão serencaminhados para a vacinação na redepública e/ou privada. Para a vacinaçãorotineira, estão indicadas campanhasquando o número de trabalhadores a se-rem vacinados é grande ou quando o re-forço é coletivo, como a vacinação contraa gripe, que deve ocorrer em época especí-fica do ano.

Vacinas a serem estabelecidas

no PCMSO (32.2.4.17.2)

O item 32.2.4.17.2 da NR 32 deixa bem cla-ro que outras vacinas além das citadas naprópria NR (hepatite B, tétano e difteria)


devem ser disponibilizadas gratuitamentepelo empregador. O calendário de vacina-ção do Adulto e do Idoso do PNI, publica-do através da Portaria 1.602, prevê que todoadulto deverá ser imunizado contra tétanoe difteria (dT), sarampo, caxumba e ru-béola (Tríplice viral), febre amarela (quan-do viajar ou residir em área endêmica).Os maiores de 60 anos, além dessas vaci-nas (com exceção da Tríplice viral) devemreceber a vacina contra a gripe e a vacinapneumocócica 23 valente. Para os profis-sionais da saúde, o Ministério da Saúde,por meio dos Centros de Referência emImunobiológicos Especiais (Cries), ofere-ce as seguintes vacinas: hepatite B, varicelae influenza (gripe).

O médico coordenador do PCMSO devecomplementar o programa de vacinação

do trabalhador com base na avaliação dosriscos de contaminação apurados no Pro-grama de Prevenção dos Riscos Ambien-tais (PPRA). Para tal, de acordo com a ati-vidade e as características do ambiente detrabalho, será definido o grau de risco paraas doenças infecciosas eficazmentepreveníveis por vacinas (ver quadro 5).

O profissional poderá se expor às doen-ças em suas atividades diárias ou em si-tuações específicas de viagem, exposiçõesocasionais ou situações de surto, e essesfatos devem também ser levados em con-sideração no PCMSO. Além disso, o tra-balhador, de acordo com sua atividade e aforma de transmissão das doenças, podeser o veículo de transmissão dos agentesinfecciosos. Proteger os comunicantes tam-bém deve ser objetivo do PCMSO.

Quadro 3 – Vacinas recomendadas a TODOS os profissionais que trabalham em instituições

geradoras de saúde, seja em caráter assistencial ou administrativo

Vacina contra Hepatite B Três doses (0, 1 e 6 meses)

Vacina contra Tétano/Difteria Uma dose a cada dez anos, se imunização básica.

(dT adulto) Esquema básico: três doses

Tríplice viral Pelo menos duas doses após 1 ano de idade

(sarampo/caxumba/rubéola)

Influenza Dose única anual

Quadro 4 – Vacinas indicadas para grupos específicos

Vacina contra Hepatite A Indicada para profissionais das unidades de nutrição, e

unidades p ediátricas ou trabalhadores incluídos no grupo

de risco individual. Duas doses (0, 6 meses)

Vacina contra Varicela Todos os profissionais da saúde que prestam assistência

a pacientes imunodeprimidos

Vacina contra Pertussis (incluída Indicada para todos os profissionais que prestam

na tríplice bacteriana, tipo adulto) assistência nas unidades de neonatologia, pediatria,

e pacientes com doenças respiratórias crônicas

Vacina Pneumocócica 23v Todos os profissionais acima de 60 anos de idade ou

incluídos no grupo de risco

DOENÇAIMUNOPREVENÍVEL

VACINASDISPONÍVEIS NO BRASIL

LABORATÓRIOSFABRICANTES

Formas graves

da Tuberculose

Difteria

Tétano

Coqueluche

Influenza (gripe)

Haemophilus

influenzae do tipo b

Hepatite A

Hepatite B

Sarampo

Caxumba

Rubéola

Doença

meningocócica

Rotavírus

Doenças

Pneumocócicas

Invasivas

Varicela

Diarréia do viajante

e cólera

HPV

Febre amarela

BCG

Dupla tipo adulto e Tríplice

bacteriana do tipo adulto

Dupla tipo adulto, Tríplice bacteriana

do tipo adulto e Antitetânica

Tríplice bacteriana do tipo adulto

Gripe e Gripe pediátrica

Haemophilus tipo b conjugada

Hepatite A

Hepatite B

Tríplice viral

Tríplice viral

Tríplice viral

Meningite AC

Meningite meningocócica C conjugada

Rotavírus

Pneumo 23 valente e

Pneumocócica 7 valente conjugada

Varicela

Cólera

HPV

Febre amarela

Ataulfo de Paiva

Sanofi Pasteur – GSK – Butantan

Sanofi Pasteur – GSK

– Butantan

GSK

Sanofi Pasteur – GSK – Butantan

Meizler – Solvay – Cristália – Novartis

Sanofi Pasteur – GSK

Sanofi Pasteur – GSK – MSD – Cristália

Sanofi Pasteur – GSK – MSD




Sanofi Pasteur

Wyeth – Novartis – Baxter

GSK

Sanofi Pasteur – Wyeth – MSD

Sanofi Pasteur – GSK - MSD

Sanofi Pasteur

MSD

Fiocruz

21NR 32 comentada

Quadro 5

A vacinação é a ferramenta mais eficazpara a prevenção de certas doenças infec-ciosas de possível transmissão no ambi-ente de trabalho: hepatite B, hepatite A,varicela, sarampo, influenza (gripe), ca-xumba, rubéola, doença pneumocócica,doença meningocócica.

Na definição do programa de vacinaçãoda empresa, levar-se-á em consideração:

• Risco biológico da função

• Riscos individuais (doenças crônicas,idade etc.)

• Riscos do ambiente (situação epidemio-lógica local)

• Presença de surto

• Riscos para o paciente (o trabalhadorpode ser o veículo de transmissão)

• Vacinas obrigatórias pelo MS (calendá-rios do PNI)

Controle da eficácia da vacina

(item 32.2.4.17.3)

Este item se aplica exclusivamente à hepa-tite B. O Ministério da Saúde não reco-menda sorologia previamente à vacinaçãoporque tal medida encarece o processo ediminui a adesão da população. Mas, paraos trabalhadores da área de saúde, de altorisco para a infecção pelo VHB, torna-seobrigatória a titulação de anticorpos anti-HBsAg, 30 a 60 dias após a última dose doesquema vacinal (0, 30 e 180 dias).

Sabemos que cerca de 5% das pessoas va-cinadas não produzem quantidade sufi-ciente de anticorpos e, portanto, necessi-tarão de nova série de vacinas e de cuida-do especial. O trabalhador de saúde, nocaso de acidente perfurocortante, só será


Hepatite B

A transmissão do VHB após exposição a sangue ou líquidos corporais em hospitais representa um risco importan-

te para o profissional de saúde, variando de 6% a 30%, na dependência da natureza dessas exposições. Estes

profissionais podem ser vacinados contra a Hepatite B sem fazer teste sorológico prévio. Recomenda-se a

sorologia um a dois meses após a última dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatória

à vacina (Anti-HBs > 10UI/mL) para todos esses profissionais.

Quadro 6 – Esquema vacinal pré-exposição para profissionais de saúde

SITUAÇÃO DO PROFISSIONAL ESQUEMA VACINAL

1. Nunca vacinado, presumidamente suscetível 0, 1, 6 meses, dose habitual1

2. Sorologia (anti-HBs) negativaRepetir esquema acima

um a dois meses após a terceira dose

3. Sorologia (anti-HBs) negativa um a dois meses Não vacinar mais, considerar suscetível

após a terceira dose do segundo esquema não respondedor

4. Sorologia (anti-HBs) negativa, Aplicar uma dose e repetir a sorologia um mês após;

passado muito tempo após a terceira dose em caso positivo considerar vacinado, em caso negativo

do primeiro esquema completar o esquema, como no item 2

Fonte: Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico : HIV e hepatites B e C –2004. Disponível em < http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manual_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005.

1 Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupção com intervalo mínimo de doismeses entre as doses.

Quadros 6 e 7Fonte:Brasil. Ministérioda Saúde,Secretaria deVigilância emSaúde. Manualde Centros deReferência deImunobiológicosEspeciais. 155p.Brasília. 2006.

Fonte: Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C– 2004. Disponível em < http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manal_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005

* Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes a reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. Tanto a vacinaquanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de sete dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24horas após o acidente.

1 Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção peloHBV como: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores deAgHBs, p essoas que fazem sexo com p essoas do mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuaisdesprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de altaendemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiênciamental.

2 IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um mês entre as doses. Esta opção deveser indicada para aqueles que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não apresentaram resposta vacinal, ou apresentemalergia grave à vacina.

Observação:Para profissionais soronegativos que só realizaram teste sorológico muitos anos após a série vacinal original, uma dose adicional devacina deve ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas após. Se a sorologia for p ositiva, o profissional seráconsiderado imune; se negativa deverá completar o esquema com mais duas doses de vacina.

23NR 32 comentada

Quadro 7

Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico*

considerado imunizado contra a hepatiteB se apresentar resultado positivo e nívelprotetor de anti-HBsAg após a vacinação.Caso contrário, deverá seguir o protoco-lo de prevenção pós-exposição.

Vale ressaltar que titulações de anti-HBsAgrealizadas mais de 60 dias após a aplica-ção da última dose da vacina podem semostrar negativas ou em níveis não pro-tetores e não significar que o paciente nãotenha sido soroconvertido. No entanto, adúvida que essa situação gera obriga à re-petição da vacina. Dessa forma, a rotinaobrigatória para profissionais da saúdedeve ser a realização de sorologia específi-ca 30 a 60 dias após a terceira dose da va-cina anti-hepatite B (ver quadro p.22).

Recomendação do MS

(item 32.2.4.17.5)

A NR 32 estabelece que “a vacinação deveobedecer às recomendações do Ministério daSaúde”, e que apenas vacinas com registrojunto à Anvisa podem ser aplicadas.

O texto da NR 32 é auto-explicativo e inova ao solicitar do trabalhador que ateste ter

sido informado e esclarecido das vantagens e dos efeitos colaterais das vacinas,

bem como da falta ou recusa da vacinação. Portanto, não basta participar de uma

palestra rotineira.

O trabalhador de saúde, como formador de opinião, deve estar sensibilizado, infor-

mado, conscientizado e convencido de que é um bom negócio ficar protegido contra

doenças evitáveis com vacina. O documento citado salvaguardará o empregador

de possíveis questionamentos judiciais em caso de contaminação acidental. Deve-

rá ficar à disposição da inspeção do Ministério do Trabalho e o trabalhador deverá

receber uma cópia do mesmo.

Informação aos trabalhadores

(32.2.4.17.6)

A NR 32 valoriza o “direito de saber”(know right), muito praticado nos paísesdesenvolvidos: “O empregador deve asse-gurar que os trabalhadores sejam informa-dos das vantagens e dos efeitos adversos,assim como dos riscos a que estarão expos-tos por falta ou recusa de vacinação, de-vendo, nestes casos, guardar documentocomprobatório e mantê-lo disponível àinspeção do trabalho”.

Registro e comprovante

da vacinação (itens 32.2.4.17.6

e 32.2.4.17.7)

“A vacinação deve ser registrada no pron-tuário clínico individual do trabalhador,previsto na NR 7” e “deve ser fornecido aotrabalhador comprovante das vacinas re-cebidas (cartão de vacinação)”.

Como já citado, de acordo com a Porta-ria 1.602, de 17 de julho de 2006, apenasatestados emitidos por serviços (públi-cos ou privados) credenciados junto aoPNI serão legalmente reconhecidos e ne-les deve constar o número do lote da va-cina aplicada.


ANEXOS

26

* Profissionais da saúde: médicos, enfermeiros e técnicos e auxiliares de enfermagem, patologistas e técnicos de patologia, dentistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pessoalde apoio, manutenção e limpeza de ambientes hospitalares, maqueiros, motoristas de ambulância, técnicos de RX, e outros profissionais que freqüentam assiduamente os serviçosde saúde, tais como representantes da indústria farmacêutica; Profissionais que lidam com alimentos e bebidas: profissionais lotados em empresas de alimentos e bebidas– cozinheiros, garçons, atendentes, pessoal de apoio, manutenção e limpeza, entre outros; Profissionais que lidam com dejetos e/ou águas potencialmentecontaminadas: mergulhadores, salva-vidas, guardiões de piscinas, manipuladores de lixo e/ou esgotos / águas fluviais, profissionais da construção civil; Profissionais quetrabalham com crianças: professores e outros profissionais lotados em escolas, creches e orfanatos; profissionais que lidam com animais: veterinários e outros profissionaisque lidam com animais, e também os freqüentadores e visitantes de cavernas; Profissionais do sexo: considerados de risco para as DSTs e doenças infecciosas ainda nãocontroladas em outros países do mundo; Profissionais administrativos: que trabalham em escritórios, fábricas e outros ambientes geralmente fechados; Profissionais queviajam muito: aqueles que por viajarem muito para o exterior, se colocam em risco para doenças infecciosas não controladas em outros países; Profissionais da aviação:pilotos, comissários de bordo; Manicures e pedicures.

1 Vacinações contra-indicadas para os imunocomprometidos: todas as vacinas vivas (pólio oral, varicela, sarampo, rubéola, caxumba, BCG, febre amarela); em pessoas comimunocomprometimento leve, algumas dessas vacinas podem ser indicadas.

2 A vacinação combinada contra as hepatites A&B é preferível à vacinação isolada contra as hepatites A e B, exceto quando o resultado de teste sorológico indique presença deimunidade contra uma delas.

3 Esquemas especiais de vacinação contra a hepatite B: imunocomprometidos e renais crônicos (dose dobrada - 2ml[40mg]) e imunocompetentes de alto risco de exposição (dosenormal - 1ml [20mg]): quatro doses – a segunda um mês após a primeira, a terceira, um mês após a segunda e a quarta, seis meses após a terceira.

ANEXO 1 – Calendário de Vacinação Ocupacional – SBIm

Tríplice viral (sarampo,caxumba e rubéola)1

Hepatites A,B ou A&B2;3

HPV

Vacinas contradifteria, tétanoe coqueluche

Varicela1

Influenza (gripe)

Antimeningocócica Cconjugada

Febre amarela1

Raiva (obtidade cultura celular)

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VACINAS ESQUEMA DE DOSES PROFISSIONAIS POR ÁREA DE ATUAÇÃO*

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dose única

hepatite ADuas doses, com intervalo de seis meses.

hepatite BTrês doses, com intervalo de um mês entre a primeira ea segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

hepatites A e BTrês doses, com intervalo de um mês entre a primeira ea segunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

Para mulheres com até 26 anos de idade. Três doses,com intervalos de dois meses entre a primeira e asegunda e de cinco meses entre a segunda e a terceira.

Com esquema de vacinação básico completoReforço com dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipoadulto) e após, uma dose de dT (vacina duplabacteriana do tipo adulto) a cada dez anos.

Com esquema de vacinação básico incompletoUma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipoadulto) e uma ou duas doses de dT (vacina duplabacteriana do tipo adulto).

A partir de 13 anos de idade: duas doses com intervalode dois meses.

Dose única anual.

Dose única a

Uma dose de dez em dez anos.

Três doses: a segunda sete dias após a primeira e a

SAN

ITÁR

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CRIA

NÇA

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ICUR

ES

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AJAM

MU

ITO

27ANEXOS

CLÍNICAS

ANEXO 2 – Calendário de Vacinação de Adolescentes e Adultos – SBIm

BCG ID

Tríplice viral(sarampo, rubéolae caxumba)

Vacinas contra ashepatites A, B ouA&B

HPV

Vacinas contradifteria, tétano ecoqueluche

varicela

influenza (gripe)

Antipneumocócica23 valente

AntimeningocócicaC conjugada

febre amarela

dose única

hepatite Aduas doses: a segunda seis mesesapós a primeira

hepatite Btrês doses: a segunda um mês após aprimeira e a terceira seis meses apósa segunda

hepatites A&Btrês doses: a segunda um mês após aprimeira e a terceira seis meses apósa segunda

Três doses, com intervalos de doismeses entre a primeira e a segundae de quatro meses entre a segundae a terceira.

Com vacinação básica completareforço a cada dez anos com dTpa(Tríplice bacteriana acelular do tipoadulto)

Com vacinação básica incompletauma dose de dTpa (Tríplice bacterianaacelular do tipo adulto)e duas doses de dT (Dupla do tipoadulto)

a partir dos 13 anos de idade – duasdoses: a segunda dois meses após aprimeira

dose única anual

dose única

dose única

uma dose de dez em dez anos

Reforço com a BCG está indicado em regiões endêmicas parahanseníase

Vacina contra-indicada para imunocomprometidos egestantes

1. A vacinação combinada contra as hepatites A&B é preferívelà vacinação isolada contra as hepatites A e B, a menos queum diagnóstico sorológico ou clínico bem estabelecido indiqueimunidade para uma delas

2. Esquemas especiais de vacinação contra a hepatite B: paraimunocomprometidos e renais crônicos (dose dobrada – 2 ml[40 mg]) e imunocompetentes de alto risco de exposição (dosenormal – 1ml [20 mg]): 4 doses: a segunda um mês após aprimeira, a terceira, um mês após a segunda e a quarta, seismeses após a terceira

3. Para adolescentes menores de 16 anos indica-se também aaplicação da apresentação para adultos da vacina combinadacontra as hepatites A & B no esquema de duas doses: asegunda seis meses após a primeira

A princípio somente as adolescentes do sexo feminino commais de 9 anos e mulheres até 26 anos deverão ser vacinadas.Sempre que possível, a vacina anti-HPV deve ser aplicada,preferencialmente, na adolescência, antes de iniciada a vidasexual, entre 11 e 12 anos de idade.

1. A vacina Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa),contra difteria, tétano e coqueluche, como todas as vacinasinativadas, não é contra-indicada para gestantes, ficando acritério médico indicar ou não sua aplicação. Evitar a vacinaçãono primeiro trimestre da gestação

2. Uma dose de vacina Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto(dTpa) é recomendada, mesmo para indivíduos que receberama vacina Dupla bacteriana do tipo adulto (dT) recentemente(dois ou mais meses), para prevenir a veiculação da Bordetellapertussis

Vacina contra-indicada para imunocomprometidos egestantes

–

Recomendada para maiores de 60 anos de idade e indivíduoscom doenças crônicas, como cardiopatas, pneumopatas,diabéticos e outros considerados de risco para a doençapneumocócica

Indicada para habitantes de áreas endêmicas ou com altaincidência de doença meningocócica

1. Indicada para habitantes de áreas endêmicas de febre ama-rela e para os que para lá se dirigem, e também para atenderàs exigências sanitárias de viagens internacionais

2. Vacina contra-indicada para os imunocomprometidos egestantes, exceto quando os riscos da doença superam os riscosda vacinação

VACINAS ESQUEMA BÁSICO DE DOSES COMENTÁRIOS DISPONIBILIZAÇÃO

sim

sim

não

sim, até19 anosde idade

não

não

sim

não

não

sim paramaiores de

60 anos

sim paramaiores de 60anos e doentes

crônicos

não

sim

POSTOS

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

não

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

28

ANEXO 3 – Calendário de Vacinação da Mulher – SBIm

VACINA ESQUEMA DE DOSES NÃO GESTANTE

HPV

Tríplice viralsarampo, rubéolae caxumba

hepatites A, Bou A&B

Vacinas contra difteria,tétano e coqueluche

varicela (catapora)

influenza (gripe)

febre amarela

Vacinaantimeningocócica Cconjugada

Para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade.Três doses, com intervalo de dois meses entre aprimeira e a segunda e de quatro meses entre asegunda e a terceira.

dose única

hepatite ADuas doses, com intervalo de seis meses.

hepatite BTrês doses, com intervalo de um mês entre a primeirae a segunda e de cinco meses entre a segunda e aterceira.

hepatites A e BTrês doses, com intervalo de um mês entre a primeirae a segunda e de cinco meses entre a segunda e aterceira.

Com esquema de vacinação básico completoReforço com dTpa (tríplice bacteriana acelular dotipo adulto) e após, uma dose de dT (vacina duplabacteriana do tipo adulto) a cada dez anos.

Com esquema de vacinação básico incompletoUma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular dotipo adulto) e uma ou duas doses de dT (vacinadupla bacteriana do tipo adulto).

Durante a gestaçãoPara a gestante, mesmo que esteja com o esquemade vacinação em dia, mas que tenha recebido aúltima dose há mais de cinco anos: uma dose de dT(vacina dupla bacteriana do tipo adulto).

A partir de 13 anos de idade: duas doses comintervalo de dois meses.

Dose única anual.

Uma dose de dez em dez anos.

Dose única.

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

GESTANTE

não

não

sim

sim para Dupla (dT) enão para Tríplice (dTpa)

não

sim

não

sim

PUÉRPERA

Sempre que possível evitar a aplicação de vacinas no primeiro trimestre de gravidez.

Vacinas de vírus vivos (tríplice viral, varicela e febre amarela), se possível e de preferência devem ser aplicadas pelo menos um mês antes doinício da gravidez e nunca durante a gestação.

29ANEXOS

ANEXO 4 – Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso – PNI

1 A partir dos 20 anos, gestantes, não-gestantes, homens e idosos que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema de três doses.Apresentando documentação com esquema incompleto, completar o esquema já iniciado. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias.

2 Adulto/Idoso que resida ou que irá viajar para área endêmica (estados AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípiosdos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas áreas, vacinar dezdias antes da viagem.

3 A vacina dupla viral – SR (sarampo e rubéola) e/ou a vacina tríplice viral – SCR (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada em mulheres de 12a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior e em homens até 39 anos.

4 Mulher grávida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de cinco anos, precisa receber uma dose de reforço. Em caso deferimentos graves em adultos, a dose de reforço deverá ser antecipada para cinco anos após a última dose.

5 As vacinas contra influenza são oferecidas anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso.

6 A vacina contra pneumococos é aplicada, durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, nos indivíduos que convivem em instituições fechadas,tais como, casas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial.

IDADE VACINAS DOSE

A partir de 20 anos

Dois meses após a 1ª dosecontra difteria e tétano

Quatro meses após a 1ªdose contra difteria e tétano

A cada dez anospor toda vida

60 anos ou mais

dT1

FA2

SR e/ou SCR3

dT

dT

dT4

FA

Influenza5

Pneumococo6

1ª dose

dose inicial

dose única

2ª dose

3ª dose

reforço

reforço

dose anual

dose única

DOENÇAS EVITADAS

difteria e tétano

febre amarela

sarampo, caxumba e rubéola

difteria e tétano

difteria e tétano

difteria e tétano

febre amarela

influenza ou gripe

pneumonia causada pelopneumococo

30

As fontes de informação sobre vacinação para viajantes são muitas e, como se trata deum assunto dinâmico, a internet possibilita o acesso fácil, rápido e barato a conteúdosatualizados. Existem pelo menos dois grandes centros irradiadores de informação acer-ca das necessidades de vacinação para viajantes:Organização Mundial de Saúde – http://www.who.orgCenter for Disease Control and Prevention dos EUA – http://www.cdc.gov

Ambos trazem gratuitamente recomendações atualizadas de vacinação para os diferen-tes países e regiões do mundo, e também informações acerca da ocorrência de surtos ouepidemias. Publicam ainda o “Yellow Book” (livro amarelo), um manual de referênciade recomendações acerca de riscos de saúde para viajantes. Tanto o “Yellow Book” daOMS – http://www.who.int/ith/en/ – como o do CDC – http://www.cdc.gov/travel– podem ser adquiridos em formato impresso, consultados ou mesmo copiados viainternet, da mesma maneira que as recomendações periódicas. As publicações sema-nais dessas duas organizações podem também ser adquiridas em formato impres-so ou consultadas através da internet.Weekly Epidemiological Record, OMS – http://www.who.int/wer/en/Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC – http://www.cdc.gov/mmwr/

A União Européia também publica boletins mensais – http://www.b3e.jussieu.fr –com uma versão em português, ainda que nem sempre atualizada e bem menoscompleto que os citados anteriormente.

Fontes brasileiras, antes virtualmente inexistentes, já são disponíveis, ainda que não tãocompletas. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) mantém uma páginacom orientações aos viajantes , inclusive com as normas oficiais.Anvisa – http://www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/index.htm

O Centro de Informação em Saúde para Viajantes (Cives), da Universidade Federal doRo de Janeiro, é o mais antigo – http://www.cives.ufrj.br. A Superintendência doControle de Endemias (Sucen), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, temvários links para páginas internacionais – http://www.sucen.sp.gov.br/saude_viajante/texto_ta_saude_viajante.htm).

Mas é sempre prudente consultar os consulados ou embaixadas dos países em questão,pois freqüentemente as exigências de vacinação mudam sem maiores avisos. Dois sitesque registram surtos recentes são o Epidemic and Pandemic Alert and Response –http://www.who.int/csr, da OMS, e o ProMED – http://www.promedmail.org, estecom versões em português e espanhol.

Obs.: Último acesso aos sites - 23/04/07.

ANEXO 5 – Fontes de informação e de referênciaspara vacinação de viajantes

31ANEXOS

Nacionais

• Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde – www.saude.gov.br/svs

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – www.anvisa.gov.br

• Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo (CVE) – www.cve.saude.sp.gov.br

• Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – www.sbim.org.br

• Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) – www.sbp.com.br

• Grupo Regional de Observação da Gripe (Grog) – www.grogbrasil.com.br

Internacionais

• Global Programme for Vaccines and Immunization (OMS) – www.who.int/vaccines

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – www.cdc.gov

• National Immunization Program (NIP) – www.cdc.gov/nip

• Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) – www.cdc.gov/mmwr

• Organização Panamericana da Saúde (Opas) – www.paho.org

• Programa Ampliado de Vacunación (PAI)www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/Epi_newsletter.htm

• European Medicines Agency (Emea) – www.emea.eu.int

• The Vaccine Page – www.vaccines.com

• Bill and Melinda Gates Children’s Vaccine Program –www.childrensvaccine.org/home.htm

• Bill and Melinda Gates Children’s Vaccine Program / Clinical Issues and ImmunizationManuals – www.childrensvaccine.org/html/ip_clinical.htm

Sobre Saúde Ocupacional

• Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT) – www.anamt.org.br

• Risco Biológico – www.riscobiologico.com.br

• Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) – www.mte.gov.br

• Legislação e Normas do MTE –http://www.mte.gov.br/seg_sau/leg_normas_regulamentadoras.asp

• Hospistal Universitário da USP (HU USP) (sobre NR 32)www.hu.usp.br/arquivos/nr32.pdf

• Centers for Desease Control for Prevention (CDC) – www.cdc.com.br

• Organização Mundial de Saúde (OMS) – www.who.int

ANEXO 6 – Sites de interesse

32

1. Akasawa M, et al. Economic cost ofinfluenza-related work absenteeism.Value in Health. Vol 6, No. 2, 2003.

2. Almeida MM. Conservação e mani-pulação de imunobiológicos. In:Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY,Carvalho LHFR, Succi RCM. Imuni-zações. Fundamentos e Prática. 4a ed.São Paulo:Atheneu, 2000. p. 125-135.

3. American Academy of Pediatrics.Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. RedBook: 2006 Report of the Commiteeon Infectious Diseases. 27th ed. ElkGrove Village, IL: American Academyof Pediatrics; 2006. p.335-355.

4. American Academy of Pediatrics. Va-cine administration. In: Pickering LK,ed. Red Book: 2006 Report of theCommitee on Infectious Diseases.27th ed. Elk Grove Village, IL:American Academy of Pediatrics;2006.p.18-22.

5. American Academy of Pediatrics.Varicella-zoster infections. In:Pickering LK, ed. Red Book: 2006Report of the Commitee on InfectiousDiseases. 27th ed. Elk Grove Village,IL: American Academy of Pediatrics;2006.p.711-725.

6. Ansart S., Perez L., Vergely O., DanisM., Bricaire F., Caumes E. Illnesses intravelers returning from the tropics:a prospective study of 622 patients. J.Travel Med. 2005; 12(6): 312-318.

7. Brasil, Ministério da Saúde; Secreta-ria de Vigilância em Saúde, Departa-

ANEXO 7 – Referências bibliográficas

mento de Vigilância Epidemiológica.Doenças infecciosas e parasitárias:guia de bolso. 6 ed. revisada. Brasília;Ministério da Saúde, 2005, 322 p.

8. Brasil, Ministério da Saúde; Funda-ção Nacional da Saúde; Centro Naci-onal de Epidemiologia. Manual de vi-gilância de eventos adversos Pós-va-cinação. Brasília; Ministério da Saú-de, 1998.

9. Brasil, Ministério da Saúde; Funda-ção Nacional da Saúde; Centro Naci-onal de Epidemiologia. Manual deNormas de Vacinação. Brasília; Mi-nistério da Saúde, 2001.

10. Brasil, Ministério da Saúde; Manualde Procedimentos para os Serviços deSaúde – Doenças Relacionadas aoTrabalho. Brasília; Representação noBrasil da Opas/OMS e Ministério daSaúde, 2001.

11. Brasil. Ministério da Saúde, Secre-taria de Vigilância em Saúde.. Ma-nual de Centros de Referência deImunobiológicos Especiais. Brasília,2006, 155 p.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Funda-ção Nacional de Saúde. ProgramaNacional de Imunizações. Manualde Normas de vacinação. 3 ed..Brasília, 2001.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Funda-ção Nacional de Saúde. ProgramaNacional de Imunizações. Manualde Procedimentos. Brasília, 2001,316 p.

33ANEXOS

14. Brasil. Ministério da Saúde. Funda-ção Nacional de Saúde. ProgramaNacional de Imunizações. Manual deRede de Frio. Brasília, 2001.

15. Brasil.Portaria 3.214 de 8 de junho de1978 do Ministério do Trabalho eEmprego (MTE) – Segurança e Me-dicina do Trabalho – Lei 6.514, de 22de dezembro de 1977 (Eds). Atlas,Manuais de Legislação, São Paulo.

16. Burckel, E., Ashraf, T. and cols., “Eco-nomic impact of providing workplaceinfluenza vaccination. A model andcase study application at a BrazilianPharma-Chemical Company”,Pharmacoeconomics, Nov., 16 (5Pt 2):563-76, Brasil, 1999.

17. Burckel E., Ashraf T., Galvao de SousaJ., Fórleo E. Guarino H., Yauti C.,Barreto F., Champion L., “EconomicImpact of Providing Workplace Influ-enza Vaccination”, Pharmacoeconomics,1999, Nov; 16 (5 Pt 2); 563-576.

18. Debbag R., “Costos en salud.Beneficios económicos de las vacunas”,documento, Buenos Aires, 1999.

19. Estrada B., Immunizations involvedwith international option and travel.Infect. Med. 2001; 18(8s): FV15-FV21.

20. Graham C.M., Kain K.C. Fever inreturned traveler. Infec. Med. 2004;21(2): 83-89.

21. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumoniae. MMWR,2003. March 26,53 (No.RR-3) 2004.

22. Kane M., “Estrategia de vacunacióndel adulto”, Revista Le JournalInternational de Medicine. , S.E.P.I.médica. Francia. No. 316. mayo1994.

23. Keystone J.S., Kozarsky P.E., FreedmanD.O., Internet and computer-basedresources for travel medicinepractitioners. Clin. Infect. Dis. 2001;32(5): 757-765.

24. Leggat P.A. Travel Medicine OnlineInternational sources of travelmedicine information on internet fortravellers. Travel Med. Infect. Dis.2004; 2(2): 93-8.

25. Leighton L., Williams M. and cols.“Ausencia por enfermedad luego deuna campaña de vacunación contrainfluenza en el sitio de trabajo”,Occup. Med. England. 1996. vol. 46,p.146-150.

26. Meltzer, M., Cox, N. and cols. “Theeconomic impact of pandemic influ-enza in the United States: prioritiesfor intervention”, Centers forDiseases Control and Prevention,Emerging Infectous Diseases, vol. 5,No. 5, Sept. – October, Atlanta,Georgia, USA, 1999.

27. Mendes, R. Patologia do Trabalho.Editora Atheneu, São Paulo. 2 ed.

28. Moura MM. Locais de aplicação devacinas e de outros imunobiológi-cos. In: Weckx LY, Amato Neto V.editores. São Paulo: Lemos Editori-al; 2002, p.129-35.

34

29. Nichol KL, April MS, Margolis KL, etal. The effectiveness of vaccinatiosagainst influenza in healthy, workingadults. N Eng J Med. 1995.333:(14)889.

30. Oliveira MAC, Takahashi RF. Ques-tões práticas relacionadas à aplicaçãode vacinas. In: Farhat CK, CarvalhoES, Weckx LY, Carvalho LHFR, SucciRCM. Imunizações Fundamentos ePráticas. 4 ed. São Paulo: Atheneu,2000, p.137-48.

31. Ostroff S.M., Kozarsky P. Emerginginfectious diseases and travel medicine.Infect. Dis. Clin North Am. 1998; 12(1):231-241.

32. Pharmacoeconomics Supplement,1999, 16 (1): p.1-10.

33. Ross R.S., Wolters B., Viazov S.O.,Roggendorf M., Awareness of rabiesrisks and knowledge about preven-tive measures among experiencedGerman travel health advisors. J.Travel Med. 2006, 13(5): 261-267.

34. Steffen R. , Conno BA. Vaccines intravel health: from risk assessment topriorities. J. Travel Med. 2005:12(1):26-35.

35. Stieniauf S., Segai G., Sidi Y., SchwartzE. Epidemiology of travel-relatedhospitalization. J. Travel Med. 2005;12(3): 136-141.

36. Tanaka J. Hepatitis A shiftingepidemiology in Latin America.Vaccine 2000; 18:p.S57-S60.

37. Tapia-Conyer R., et al. Hepatitis A inLatin America: A changing epidemio-logic pattern. Am J Trop Med H yg1999: 61(5), p. 825-829.

38. Tasset A.; Amazian K.; Nguyen VanHung, Economic evaluation of vacci-nation. Interests and Methodology,Health Economics Unit. PasteurMérieux Connaugth International,France, 1998.

39. Venkatesh S., Memish Z.A. SARS: thenew challenge to international healthand travel medicine. East Mediterr.Health J. 2004: 10(4-5): 655-662.

40. Veronesi R. (Eds). Tratado deInfectologia. Rio de Janeiro: Ministé-rio da Saúde, 2000.

41. Vieira, SI. Manual de Saúde e Segu-rança do Trabalho. Editora LTR, SãoPaulo, vol. 3, 2005.

42. Weller P.F. Health advice forinternational travelers: travel-relatedillness. ACP Medicine Online 2002;h t t p : / / w w w. m e d s c a p e . c o m /viewarticle/535431.

43. Wood S.C.; Vang Hung Nguyen andSchmidt C., “Economic evaluation ofinfluenza vaccination in healthy work-ing – age adults. Employer and soci-ety perspective”, Pharmacoeconomics2000, Aug: 18(2), p. 173-183.

CONTINUAÇÃO – Referências bibliográficas

Este guia foi composto no formato 17,5 x 25 cm,

com as famílias das fontes Giltus, para títulos,

FranKlein, para subtítulos, e Minion para texto,

pela Magic | RM Comunicação, em abril de 2007.

Manual de imuniz ocup

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