ANO 2002

GOVERNADOR DO ESTADO DE SO PAULO

GERALDO ALCKIMINSECRETRIO DE ESTADO DA SADE

JOS DA SILVA GUEDESCOORDENADOR DOS INSTITUTOS DE PESQUISA - CIP

JOS DA ROCHA CARVALHEIRODIRETOR TCNICO DO CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROFESSOR ALEXANDRE VRANJAC - CVE/SES-SP

JOS CSSIO DE MORAESDIVISO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR - CVE/SES-SP

MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO - Coordenao geral ELIZABETH MARIE KATSUYA JOCELEY CASEMIRO DE CAMPOS MARIA LCIA ROCHA DE MELLO NDIA PIMENTA BASSIT

Este manual um resumo elaborado a partir dos Manuais de Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas, editados em 1999, pelo CENEPI/Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade, com adaptaes para a realidade do estado de So Paulo.

Manual disponvel no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por Alimentos

MONITORIZAO DAS DOENAS DIARRICAS AGUDAS - MDDA -

NORMAS E INSTRUES

- 2002 -

SUMRIOApresentao 1. Descrio da doena 2. Objetivos da MDDA 3. Caractersticas da MDDA 4. Como calcular o nmero de unidades de sade para a MMDA 1 2 3 4

5. Quais critrios utilizar para a escolha das unidades de sade para a MMDA 5 6. Seleo de variveis 7. Instrumentos de coleta e registro de dados 7.1. Planilha de Casos de Diarria - Impresso I 5 6 6

7.2. Distribuio dos casos de diarria por faixa etria, plano de tratamento e procedncia - Impresso II 7.3. Notificao de casos de diarria - Impresso III 8 8

7.4. Relatrio Trimestral - Distribuio dos Casos de Diarrias Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IV 8. Fluxos e prazos de envio das informaes 9. Definies de competncias 10. Avaliao 11. Bibliografia consultada 9 9 11 11 12

Anexos Anexo 1 - Quadros auxiliares para o diagnstico diferencial das diarrias 15

Anexo 2 - Planilha de Casos de Diarria - Impresso I Anexo 3 - Distribuio dos Casos de Diarria por faixa etria, plano de tratamento e procedncia - Impresso II 25 Anexo 4 - Planilhas Quadriculadas para Grficos de MDDA 29 Anexo 5 - Notificao de Casos de Diarria - Impresso III 33 Anexo 6 - Relatrio Trimestral - Distribuio dos Casos de Diarria Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IV 43

ApresentaoEste manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre a diarria e fornecer orientaes tcnicas bsicas para os profissionais de sade envolvidos no atendimento doena e s equipes de vigilncias

epidemiolgicas e autoridades de sade responsveis pelo seu monitoramento, controle e preveno. Se de um lado a diarria reconhecida como uma importante causa no quadro de morbi-mortalidade do pas, de outro, a implantao de um sistema para sua vigilncia tem encontrado vrias dificuldades. Primeiramente, sua incidncia elevada impe desafios concretos para seu registro; em segundo lugar, a inobservncia da obrigatoriedade de notificao de surtos e a aceitao tanto de parte da populao como de profissionais de sade de que a ocorrncia da diarria fato "normal" tm contribudo para o insucesso no seu controle e para a instalao de surtos de grandes propores. Cabe ressaltar, contudo, que o perfil epidemiolgico das doenas diarricas nos dias de hoje vem se alterando, tendo em vista, principalmente, o surgimento de novos patgenos denominados emergentes. As diarrias que causavam a desidratao com complicaes decorrentes do atendimento inadequado ou da falta de atendimento e que tiveram, no passado ainda recente, reduo drstica com a implantao de programas como o da TRO Terapia da Reidratao Oral, hoje, devido aos patgenos emergentes podem provocar graves manifestaes clnicas, bitos e seqelas resultantes de suas potentes toxinas, alm da alta capacidade alastradora de vrios de seus patgenos, que requerem medidas e monitoramentos mais rgidos para seu controle. fato que, com a introduo de medidas de saneamento bsico, obtevese em todo o mundo, incluindo-se os pases em desenvolvimento, um declnio importante das taxas de mortalidade e de morbidade por Doenas Infecciosas e Parasitrias, que eram veiculadas principalmente pela gua contaminada e devido ausncia de esgotos. Ainda que as antigas doenas caracterizadas como doenas da pobreza e decorrentes da ausncia de saneamento bsico possam ser encontradas em

regies rurais e pontos da periferia urbana, onde as condies de vida so ainda bastante precrias, as diarrias nos dias atuais tm tido como principal fonte de veiculao os alimentos. Alguns fatores so apontados como determinantes para que o alimento seja considerado a principal fonte de veiculao de doenas: a) o desenvolvimento econmico e a globalizao do mercado mundial favoreceram a disseminao dos micrbios; b) as modificaes no estilo de vida com a crescente utilizao de alimentos industrializados e pela mudana de hbitos consumindo-se refeies fora de casa; c) os prprios processos tecnolgicos de produo que podem propiciar condies para o surgimento de novos patgenos como o uso indiscriminado de antimicrobianos na criao de animais, o uso de raes industrializadas, ou processos industriais de preparao do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos "frescos" ou "in natura" ou crus, alm da, f) intensa mobilizao mundial das populaes, atravs das viagens internacionais, dentre outros. Assim, no somente as metrpoles, refletindo mais caracteristicamente os problemas da globalizao da economia e da urbanizao sem planejamento, mas tambm os municpios pequenos, aparentemente distantes dos novos problemas, vm apresentando em seu perfil epidemiolgico, os novos patgenos com surtos de grandes propores representados pelas salmoneloses, criptosporidioses, ciclosporases, ou por enteroviroses

provocadas pelos vrus Norwalk ou Rotavrus, dentre outros. Acrescente-se a isto, as diarrias sanguinolentas, causadas pela E.coli O157:H7 e por outras bactrias produtoras de toxina tipo Shiga que podem causar sndromes gravssimas como a sndrome hemoltico-urmica (SHU) e a prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Este manual, elaborado a partir da proposta de Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas, pelo Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI/FUNASA/MS, para todo o territrio nacional, e da experincia de implantao do sistema no estado de So Paulo, constitui-se em documento bsico para as equipes de vigilncias sade e para as unidades de sade que atendem diarria, contendo, alm de orientaes tcnicas, os formulrios e fluxos de informaes para o desenvolvimento a contento do programa.

Pretende-se assim contribuir para a melhoria da notificao e da avaliao dos dados de diarria e estabelecer mais precisamente os critrios de implantao ou implementaes do sistema e seu papel, o que deve possibilitar conhecer melhor o impacto da doena diarrica no estado de So Paulo e trazer parmetros mais adequados para as medidas de controle e preveno de surtos e epidemias. Nossos agradecimentos especiais aos estagirios do Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos, convnio FUNDAP e CVE/SES-SP, dos anos de 2000 e 2001 e aos alunos do I Curso de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por Alimentos, convnio Faculdade de Sade Pblica/USP e CVE/SES-SP, do ano de 2000, que participaram dos treinamentos para as DIRS e Municpios, discutindo os formulrios, captando as crticas, reelaborando os textos bsicos e assim contribuindo para o aperfeioamento deste documento.

DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTARCENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA "PROF. ALEXANDRE VRANJAC"

1. Descrio da doenaA diarria aguda uma sndrome clnica de diversas etiologias que se caracteriza por alteraes do volume, consistncia e freqncia das fezes, mais comumente associada com a liquidez das fezes e o aumento no nmero de evacuaes. Com grande freqncia costuma ser acompanhada de vmitos, febre, clicas e dor abdominal. Algumas vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Em geral auto-limitada, isto , tende cura espontaneamente, com durao de 2 a 14 dias, e sua gravidade depende da presena e intensidade da desidratao e do tipo de toxina produzida pelo patgeno que pode provocar outras sndromes. Representa um sintoma de infeco que pode ser causada por diferentes bactrias, vrus e parasitas ou outros agentes entricos. Doenas diarricas especficas como clera, shigueloses, salmoneloses, infeces por Escherichia coli, yersinioses, giardases, campilobacterioses, criptosporidioses, ciclosporases, gastroenteropatias virais e outras que no estaro sendo tratadas neste documento, mas, encontram-se descritas em detalhe no Manual de Doenas Transmitidas por Alimentos, o INFORME NET DTA, disponvel na internet, no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em doenas transmitidas por alimentos, ou nos manuais especficos. A diarria tambm pode ocorrer associada com outras doenas infecciosas como a malria e o sarampo, podendo ser causada por agentes qumicos, fungos, induzida por antibiticos, ou por toxinas produzidas por determinados microorganismos. Estimativas apontam que mais de 4 milhes de crianas no mundo, menores de 5 anos, principalmente nos pases em desenvolvimento vo a bito, devido diarria infecciosa aguda. No Brasil, apesar das limitaes do sistema de informaes, h registros no sistema AIH/DATASUS, em anos mais recentes, de que mais de 600 mil internaes por ano ocorrem devido doena infecciosa intestinal, causando quase 8 mil mortes, o que representa uma perda econmica significativa para o pas e um importante prejuzo sade da populao.

Considerando-se os aspectos clnicos, a doena diarrica pode ser classificada em seis grupos: 1) diarria simples - controlada atravs da reidratao oral com soluo contendo gua, glicose e eletrlitos, no importando sua etiologia, a no ser que configurem surtos; 2) diarria sanguinolenta (disenteria) - causada por organismos como a Shigella, a E. coli O157:H7 e outras bactrias produtoras de toxina tipo Shiga; 3) diarria prolongada - quando persiste no mnimo por 14 dias e freqentemente causada por parasitas; 4) diarria aquosa profusa e purgativa - tipo da que ocorre na clera; 5) diarria mnima - associada a vmitos, tpica de algumas gastroenterites virais ou de doenas produzidas por toxinas como as do Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens; 6) colite hemorrgica - diarria lquida com grumos de sangue, geralmente sem febre e com a presena de leuccitos. As caractersticas das fezes e outros sintomas apresentados podem ajudar a estabelecer o diagnstico diferencial (ver Anexo 1), na solicitao dos exames laboratoriais e nas medidas de tratamento, controle e preveno.

2. Objetivos da MDDAO objetivo da MDDA dotar o nvel local de instrumentos geis e simplificados que permitam a deteco de alteraes no padro das doenas diarricas, apontando em tempo oportuno surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possveis modificaes nas condies sanitrias locais ou outros fatores como a veiculao de determinados patgenos pelos alimentos, gua ou outras fontes de transmisso. A importncia da MDDA definitiva para as unidades bsicas de sade que atendem diarria e seus municpios, uma vez que representa um instrumento de anlise semanal dos episdios para a busca de relao entre os eventos (local comum das diarrias, fontes comuns de transmisso, grupos de

pessoas envolvidas, etc.) o que permite detectar a tempo um surto ou epidemia, doenas sob notificao compulsria e outros agravos inusitados sade, possibilitando a investigao o mais precoce possvel de suas causas e assim impedindo seu alastramento.

3. Caractersticas da MDDAA MDDA que nasceu como importante instrumento para o combate e preveno da clera uma atividade prpria e obrigatria do sistema de servios de sade em todos os nveis, fazendo parte da Programao Pactuada Integrada (PPI) e dos parmetros de programao para as Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas (AECD), em todo o territrio nacional. Assim, cada municpio dever definir suas unidades de sade que participaro do registro sistemtico das diarrias e do envio das informaes para o sistema. A sua implantao no requer complexidade tcnica. As diversas instncias central, regional e municipal diferem apenas na abrangncia da agregao dos dados e, s vezes em determinados indicadores de avaliao. O programa exige continuidade no tempo e tem trs componentes: a coleta de informaes, a anlise e a circulao dos dados analisados em todos os nveis do sistema de sade. Corresponde palavra monitoring do ingls, que em portugus significa acompanhamento e avaliao. Na rea de sade, os textos tcnicos usam esta palavra com o significado de controlar e s vezes ajustar programas e tambm observar atentamente ou controlar com propsito especial. A monitorizao das doenas diarricas deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que se expressem por mudanas na tendncia das diarrias.

4. Como calcular o nmero de unidades de sade para a MMDAO ideal da MDDA seria que todas as unidades de sade que atendem diarria participassem do programa registrando seus dados, analisando e enviando-os aos nveis do sistema de vigilncia epidemiolgica. Esta prtica poderia permitir conhecer a incidncia da diarria nas pessoas que procuram servios de sade. Tambm ideal a integrao da MDDA com o Programa MaternoInfantil, o Programa da Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, onde os agentes de sade ao detectar casos de diarria na populao, estariam encaminhando s unidades de sade e registrando aqueles que necessitam de atendimento mdico. Os parmetros definidos pela PPI definem o seguinte nmero mnimo de unidades de MDDA: 1) Uma unidade de sade realizando a MDDA em cada municpio menor de 30.000 habitantes; 2) Uma unidade de sade realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes excedentes em cada municpio com populao de 30.000 a 200.000 habitantes; 3) Uma unidade de sade realizando a MDDA a cada 100.000 habitantes excedentes, localizada em cada uma das realidades geogrficas, scio-econmicas e epidemiolgicas para cada municpio acima de 200.000 habitantes. Se ao clculo pelos parmetros da PPI o nmero obtido de unidades for maior do que o existente, ento, todas as unidades existentes devero implantar a MDDA.

5. Quais critrios utilizar para a escolha das unidades de sade para a MMDAA escolha das unidades deve se basear na representatividade que a unidade de sade tem em sua rea geogrfica para atender a diarria e na sua capacidade de resposta. E por isso so denominadas de unidades sentinelas. Desvios do sistema de atendimento so constantemente apontados, por exemplo, o pronto-socorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de diarria, de quadros leves a graves, verificando-se o esvaziamento das unidades bsicas de sade distribudas nos bairros e distritos. O gestor municipal deve procurar corrigir esses desvios, e lembrar que a implantao de MDDA dever sempre se dar em servio de sade que seja capaz de espelhar o que realmente est ocorrendo com a sade dos moradores de uma determinada rea. As unidades de sade tambm devem representar as vrias situaes scio-econmicas, demogrficas, condies de vida e sade, das distintas reas geogrficas do municpio, isto , os bairros de melhores e piores condies, as reas urbanas e rurais, centrais e perifricas, etc..

6. Seleo de variveisO sistema propem as seguintes informaes bsicas a serem coletadas de cada paciente atendido com o diagnstico de diarria: idade, procedncia (endereo completo), data do incio dos sintomas, data do atendimento, tipo de tratamento aplicado e identificao da diarria se diarria com sangue. A partir da anlise semanal dos dados e da relao entre eles, da ateno diria dos mdicos no exerccio do atendimento aos pacientes, preenchendo adequadamente os pronturios dos pacientes, levantando a histria das possveis causas da diarria (intoxicao alimentar, outras fontes de contaminao/transmisso, existncia de outros casos na famlia ou na comunidade, etc.), bem como, a partir de dados coletados na investigao

epidemiolgica de casos relacionados ou graves, sero solicitados dados adicionais, isto , se na semana em questo determinados casos configuram surtos, quantos surtos, se foram investigados, se foi feita coleta de exames laboratoriais, se houve bito, se os bitos foram de pacientes com ou sem atendimento mdico, dentre outras variveis constantes do formulrio para a consolidao dos dados do municpio. Dessa forma a MDDA o registro rotineiro e a avaliao sistemtica dos casos de diarria ocorridos semanalmente. Casos sejam detectados surtos de diarria, casos de diarria sanguinolenta, bitos ou outros agravos a sade como a colite hemorrgica, a sndrome hemoltica urmica, doenas sob vigilncia especial como febre tifide, clera e outras, ou resultados laboratoriais que apontaram para a presena da E.coli ou outras bactrias produtoras de toxina tipo Shiga, a unidade de sade deve proceder

notificao imediata vigilncia epidemiolgica do municpio ou da regio de sade (DIR) para que sejam desencadeadas investigaes mais detalhadas sobre os episdios. A Central de Vigilncia Epidemiolgica do CVE, Disque-CVE, est disponvel 24 horas ao dia, inclusive nos fins de semana e feriados, pelo telefone 0800-55 54 66, para as orientaes tcnicas que se fizerem necessrias para as investigaes, assim como, durante a semana, a Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar do CVE poder tambm discutir os casos e fornecer subsdios tcnicos para uma boa conduo das investigaes. As instrues para a investigao de surtos de diarria e outros agravos encontram-se disponveis nos manuais especficos do CVE, disponveis no site http://www.cve.saude.sp.gov.br .

7. Instrumentos de coleta e registro de dados 7.1. Planilha de Casos de Diarria - Impresso IOs casos de diarria atendidos nas unidades que participam da MDDA devero ser registrados diariamente na Planilha de Casos de Diarria

Impresso I (Anexo 2), utilizando quantos forem necessrios para o registro de casos de uma mesma semana epidemiolgica (de domingo sbado). Esta folha dever ser identificada com o nome do municpio, da unidade de sade e a semana epidemiolgica. A numerao de ordem inicia com o 1 caso atendido na semana. A cada nova semana, reinicia-se a ordenao a partir do nmero 1. O item data de atendimento ser preenchido com a data do 1

atendimento prestado naquele episdio diarreico. Retornos dentro do mesmo episdio no devero ser registrados novamente. A idade deve ser anotada na faixa etria correspondente, usando dias para crianas at 1 ms, em meses para as menores de 1 ano e em anos a partir dessa idade. Os casos de diarria com sangue devem ser assinalados na coluna correspondente. Quanto procedncia, o nvel local deve preench-la com o detalhamento necessrio (ex: rua, n , bairro, etc.) para permitir a localizao geogrfica do caso. Identificar na respectiva coluna se o caso procedente da zona rural ou urbana. A data dos primeiros sintomas deve ser pesquisada cuidadosamente para se avaliar o tempo que a populao est aguardando antes de procurar atendimento adequado e conhecer a distribuio temporal dos casos, particularmente na ocorrncia de surtos. No ltimo campo, deve ser feito o registro do tipo de cuidado dado ao paciente em funo de seu quadro clnico: - Plano A: Diarria sem desidratao, paciente atendido com cuidados domiciliares; - Plano B: Diarria com desidratao, paciente em observao na sala de TRO; - Plano C: Diarria com desidratao grave e com reidratao endovenosa.

7.2. Distribuio dos casos de diarria por faixa etria, plano de tratamento e procedncia - Impresso IIAo final da semana epidemiolgica os casos registrados nos Impressos I devero ser condensados no Impresso II - Distribuio dos casos de diarria por faixa etria, plano de tratamento e procedncia (Anexo 3). O preenchimento deste impresso simples devendo ser anotados por faixa etria o nmero de casos de diarria sem sangue e com sangue, o nmero de casos por plano de tratamento e por procedncia comum, ou seja por ruas, bairros, stios, etc.. A partir dos registros semanais os responsveis pela monitorizao nas unidades devero elaborar os grficos de acompanhamento dirio e o mapeamento dos casos, que permitiro perceber imediatamente modificaes no perfil de ocorrncia de casos (Planilhas Quadriculadas para Grficos de MDDA - Anexo 4). A confeco de grficos deve ser feita com o total de diarrias ocorridas na semana, devendo-se analisar o comportamento das diarrias como um todo, bem como o das diarrias sanguinolentas. Qualquer papel quadriculado til para a confeco de grficos. Cada quadrado na vertical deve representar um caso, distribudo por faixa etria e plano de tratamento ou semana epidemiolgica. Cada unidade de sade enviar o Impresso II para o grupo de coordenao central de vigilncia epidemiolgica do municpio que consolidar todas as unidades no mesmo modelo (Impresso II) e enviar este vigilncia epidemiolgica da sua respectiva DIR.

7.3. Notificao de casos de diarria - Impresso IIIOs dados dos municpios de cada DIR, includas as diarrias sanguinolentas de todas as unidades monitorizadoras e outras notificantes, devero ser consolidados no formulrio Notificao de Casos de Diarria Impresso III (Anexo 5), devendo este ser enviado Diviso de Doenas de

Transmisso Hdrica e Alimentar, do CVE, para a consolidao dos dados do estado de So Paulo.

7.4. Relatrio Trimestral - Distribuio dos Casos de Diarrias Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IVO Relatrio Trimestral - Distribuio dos Casos de Diarrias Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IV (Anexo 6) de uso exclusivo do CVE, para envio dos dados ao nvel federal.

8. Fluxos e prazos de envio das informaesAs unidades de sade monitorizadoras devero, a partir dos Impressos I (para as diarrias sanguinolentas e demais diarrias), bem como, as unidades notificantes de diarrias sanguinolentas, consolidarem os dados no Impresso II enviando-os para a Secretaria Municipal de Sade nas 2 feiras subsequentes a cada semana epidemiolgica informada. Por sua vez, a Secretaria Municipal de Sade, ao receber as planilhas de todas as unidades proceder a consolidao no Impresso II enviando-o para a Diretoria Regional de Sade (DIR) de sua regio na 4 feira subsequente semana informada. A DIR, alm de construir os grficos, mapear os casos, analisar os dados, e tomar medidas complementares que sejam necessrias, dever consolidar os dados no Impresso III enviando na 5 feira, por e.mail, DDTHA - CVE, que por sua vez enviar o relatrio trimestral ao CENEPI.

MS/FNS/CENEPI SISTEM NICO DE SADE -SUS CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

FLUXOGRAMA UNIDADE DE SADEEnviar Impresso II o (2 feira) SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE Enviar Impresso II o (4 feira)

ATIVIDADES DE ROTINAPreencher o Impresso I Consolidar os dados no impresso II Construir os grficos, mapear casos e analisar

MEDIDAS EVENTUAISTomar as medidas necessrias: investigao, orientao, notificaes, mobilizao de setores afins e da comunidade, etc. Alertar a Secretaria Municipal de Sade acerca das alteraes observadas Reforar as medidas de controle iniciadas pelas unidades de sade, notificar demais nveis da VE Treinar, avaliar e retroalimentar

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Reunir os impressos das U.S Consolidar todos os dados no impresso II Construir os grficos, mapear casos e analisar

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REGIONAL DE SADEEnviar Impresso III o (5 feira)

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Reunir os impressos II dos municpios Consolidar dados no impresso III Analisar

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Apoiar os municpios, notificar demais nveis da VE Treinar, avaliar e retroalimentar

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE Enviar Impresso IV (Trimestral)

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Reunir os impressos III das regionais Consolidar, analisar

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Apoiar as regionais e municpios, notificar nvel federal Treinar, avaliar e retroalimentar

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Consolidar e analisar dados das UFs Atravs do impresso IV Realizar treinamento, assessoria/superviso

Coord. Nacional de Entricas/CENEPI/FNS/MS Retroalimentar o sistema 20 dias aps o fechamento do trimestre

9. Definies de competnciasEmbora a implantao da MDDA no exija estruturas complexas ser necessrio uma organizao mnima dentro da vigilncia epidemiolgica para que o programa opere continuamente e permita a deteco de agravos de forma oportuna e eficaz sem o que perder seu carter principal que a preveno de surtos e epidemias. Um ou dois tcnicos devero ficar responsveis pelas aes de MDDA que compreendem desde o planejamento da implantao do programa com seleo das unidades e treinamentos, assessoria tcnica ao local at a superviso das atividades, garantia de insumos (formulrios, planilhas, mapas, etc.), cumprimento dos prazos de envio dos dados e a avaliao dos dados. As aes de MDDA devem estar integradas a outras reas programticas como a Materno-Infantil e os Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, que permitem melhorar as medidas de controle da diarria assim como estabelecer o perfil representativo de diarria em cada municpio. Os dados da MDDA, bem coletados, fornecem ainda importantes subsdios para o municpio para o adequado suprimento de sais reidratantes, material educativo e para o re-planejamento do atendimento demanda nas unidades, segundo seus nveis de complexidade.

10. AvaliaoDentre os objetivos e metas estabelecidas pela MDDA, em nvel nacional e estadual, evidentemente, que outras metas podero ser agregadas em nvel local. Assim o objetivo mnimo que todos os municpios implantem a MDDA em suas unidades representativas, dentro dos parmetros da PPI, e que essas aes sistemticas sejam o alerta para preveno de surtos e epidemias. Dessa forma, uma avaliao sistemtica semanal tambm requisito bsico no nvel das unidades de sade e no de coordenao municipal,

buscando-se a relao entre os casos atendidos, sem o que se perde seu objetivo primordial. A operacionalizao do programa de forma contnua e cuidadosa pode oferecer importantes dados para construo de tendncias ao longo do tempo nessas unidades, bairros, subdistritos ou mesmo no municpio. A extenso da MDDA para todas as unidades de sade que atendem diarria um objetivo ideal e futuro que poder trazer importantes contribuies para o conhecimento do perfil da diarria e suas causas no municpio.

11. Bibliografia consultada1. BENENSON, A. S. (Editor). Control of Communicable Diseases Manual, 16th Edition, Washington DC, USA, 1995. 2. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Manual da Clera - Normas e Instrues. CVE/SES-SP, So Paulo, 1992. 3. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Manual da Clera - Normas e Instrues. CVE/SES-SP, So Paulo, 2002. 4. EDUARDO, M.B.P. et al. Vigilncia das doenas transmitidas por alimentos e gua (DTAA) no estado de So Paulo - um novo projeto?. Boletim Informativo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica. CVE/SES-SP. So Paulo, Ano 14, No. 55, set. 1999, p. 3-9. 5. GRISI, S. Perfil epidemiolgico das doenas diarricas de origem alimentar. Rev. CIP, Ano I, no. 1, set. 1998, p. 12-14. 6. MINISTRIO DA SADE. Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas. CENEPI/FUNASA/MS. Documento Tcnico (4 volumes), Braslia, 1999.

ANEXO 1 QUADROS AUXILIARES PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DIARRIAS

QUADRO 1- QUADRO GERAL DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E GUA - Incio, Durao e Sintomas* Incio dos Sintomas Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, (tempo aproximado) toxinas ou outros Sintomas do trato gastrointestinal superior (nusea e vmitos) como primeiros sintomas ou sintomas predominantes Menos que 1 hora Nusea, vmito, sensao de Sais metlicos queimao na boca, gosto estranho/incomum 1-2 horas Nusea, vmito, cianose, dor de Nitritos cabea, vertigem, dispnia, tremores, fraqueza, perda de conscincia 1-6 horas (mdia de Nusea, vmito, nsias, diarria, Staphilococcus aureus e suas 2-4 horas) dor abdominal, prostrao enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas) 8-16 horas (com Vmitos, clicas abdominais, Bacillus cereus e suas toxinas possveis vmitos diarria e nusea (vomitivas e/ou diarreicas) entre 2 a 4 horas) 6-24 horas Nusea, vmito, diarria, sede, Amanita - espcie de cogumelo dilatao da pupila, colapso, coma Sintomas respiratrios e garganta inflamada 12-72 horas Garganta inflamada, febre, nusea, Streptococcus pyogenes vmito, secreo nasal e s vezes "rash" cutneo 2-5 dias Garganta e/ou nariz inflamados, Corynebacterium diphtheriae, exsudato cinza, febre, calafrios, Streptococcus do grupo A de mal estar, dificuldade em engolir, Lancefield edema de gnglios cervicais Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou predominncia (clicas abdominais, diarria) 2-36 horas (mdia Clicas abdominais, diarria, Clostridium perfringens, Bacillus de 6-12 horas) diarria putrefata (associada com o cereus (toxina diarreica), C. perfringens), algumas vezes Streptococcus faecalis, S. nuseas e vmitos faecium 12-74 horas (mdia Clicas abdominais, diarria, Vrias espcies de Salmonellas, de 18-36 horas) vmito, febre, calafrios, dor de Shigella, E. coli enteropatognica, cabea, nusea, mal estar. outras enterobacteriaceas, Vibrio Algumas vezes, diarria com parahaemolyticus, Yersnia sangue ou muco, leso enterocoltica, Pseudomonas cutnea(associada com V. aeruginosa (?), Aeromonas vulnificus). A Yersnia hydrophila, Plesiomonas enterocoltica pode simular uma shigelloides, Campilobacter gripe e apendicite aguda jejuni, Vibrio cholerae (O1 e nodependendo da faixa etria O1), V. vulnificus, V. fluvialis . (adultos jovens) 3-5 dias Diarria, febre, vmito, dor Viroses entricas abdominal, sintomas respiratrios Diarria com muco, fezes gordurosas, Giardia lamblia 1-6 semanasdor abdominal, perda de peso

1 a muitas semanas Dor abdominal, diarria, constipao, dor de cabea, tontura, lceras (muitas vezes, sem sintomatologia) 3-6 meses Nervosismo, insnia, sensao de fome, anorexia, perda de peso, dor abdominal, gastroenterite

Entamoeba histolytica

Taenia saginata e T. solium

Incio dos Sintomas Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, (tempo aproximado) toxinas ou outros Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, torpor, paralisias) Menos que 1 hora Ver no final da tabela Sintomas Moluscos gastrointestinais e/ou neurolgicos/toxina de molusco Gastroenterite, nervosismo, viso Fosfatos orgnicos turva, dor torcica, cianose, contraes musculares ou fasciculaes, convulses Salivao excessiva, perspirao, Muscaria - tipo de cogumelo gastroenterite, pulso irregular, constrio de pupilas, respirao asmtica Tinido e torpor, tontura, palidez, Toxina Tetradon (tetrodotoxina) hemorragia gstrica, descamao de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contraes musculares, paralisias 1-6 horas Tinido e entorpecimento, Toxina Ciguatera - de barracuda gastroenterite, sonolncia, boca seca, dor muscular, pupilas dilatadas, viso turva, paralisia. Nusea, vmitos, tinido e tontura, Hidrocarbonetos clorinatados fraqueza, anorexia, perda de peso, confuso. 2h-6 dias Vertigem, viso turva ou dupla, Clostridium botulinum e sua (comumente 12-36 perda de reflexo para a luz, neurotoxina horas) dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratria. Mais que 72 horas Dormncia, fraqueza das pernas, Mercrio orgnico paralisia espstica, diminuio da viso ou cegueira, coma Gastroenterite, dor na perna, andar Fosfato triorthocresil desajeitado, p e punho cado Sintomas alrgicos (rubor facial, coceira) Menos que 1 hora Dor de cabea, sonolncia, Histamina (escombride - peixes nusea, gosto de da famlia Scombridae) e tiramine pimenta/ardncia, ardor de (queijos frescais) garganta, aumento de gnglios faciais, edema, rubor facial, dor de estmago, coceira de pele. Intumescimento em volta da boca, Glutamato monossdico sensao de formigamento, rubor facial, tontura, dor de cabea, nusea. Rubor facial, sensao de calor, cido nicotnico coceira, dor abdominal, inchao de face e joelhos

Incio dos Sintomas Sinais e Sintomas Principais (tempo aproximado) Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal de gnglios) 4-28 dias (mdia de Gastroenterite, febre, edema 9 dias) prximo aos olhos, perspirao, dor muscular, calafrios, prostrao, respirao difcil. 7-28 dias (mdia de Mal estar, dor de cabea, febre, 14 dias) tosse, nusea, vmito, constipao, dor abdominal, calafrios, rosolas cutneas, fezes sanguinolentas. 10-13 dias Febre, dor de cabea, mialgia, rash cutneo 10-50 dias (mdia Febre, mal estar, lassido, de 25-30 dias) anorexia, nusea, dor abdominal, ictercia. Perodos variveis Febre, calafrios, dor de cabea ou (dependente da das juntas, prostrao, mal estar, doena especfica) aumento dos gnglios, e outros sintomas especficos da doena em questo.

Microorganismos relacionados, toxinas ou outros estar, prostrao, dores, aumento Trichinnella spiralis

Salmonella typhi

Toxoplasma gondii Agente etiolgico ainda no isolado - provavelmente viral

Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, espcies de Mycobacterium, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espcies de Leptospira. Sintomas gastrointestinais e/ou neurolgicos 2-5 min. -3-4 horas Sensao alternada de frio e calor, Toxina neurotxico de moluscos tremores, entumescimento de bivalves (NSP) brevetoxina lbios, lngua, e garganta, dores musculares, vertigem, diarria e vmito. 30 min. - 2-3 horas Nusea, vmito, diarria, dor Toxina diarrica de moluscos abdominal, calafrios e febre bivalves (DSP) (toxina dinophysis, cido osadaico, pectenotoxina, yessotoxina) 24 horas Vmitos, diarria, dor abdominal. Toxina amnsica de moluscos (gastrointestinal) Confuso, perda de memria, bivalves (ASP) (cido domico). 48 horas desorientao, derrame cerebral, (neurolgico) coma. Fonte: Traduzido e adaptado do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book Book Onset, Duration, and Sintoms, em http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html e tambm no site do CVE - http://www.cve.saude.sp.gov.br (*) Includas doenas transmitidas por alimentos que no necessariamente apresentam diarria.

QUADRO 2 - PRINCIPAIS INFORMAES PARA SURTOS DE GASTROENTERITIES POR BACTRIASAgente etiolgico Grupo etrio dos casos Todos Clnica Diarria Geralmente no importante Pode ser disentrica Febre Rara Vmito Comum Perodo de incubao 1 a 6 horas Durao da doena Modo de transmisso e principais fontes de infeco Alimento

Bacilus cereus e St. Aureus Campylobac ter jejuni

< 24 horas

E. coli enterotoxig nica E. colienteropatog Nica

Todos, mas principal mente em menor de 1 ano e adultos Adultos e crianas Crianas

Varivel

Varivel

1 a 7 dias 1 a 4 dias (3 a 5 dias) (eventualme nte 10 dias)

Fecal-oral, alimento, gua, animal domstico

De aquosa a profusa e aquosa De aquosa a profusa e aquosa Pode ser disentrica

Varivel

Eventual

12 h a 3 dias 2 a 6 dias

3 a 5 dias

Varivel

Varivel

1a3 semanas 1a2 semanas

E. coli Enteroinvasi va

Adultos

Comum

Eventual

2 a 3 dias

Principal E. coli enterohemor mente rgica * em menores de 5 anos e idosos Salmonella Todos, (no tifide) mas principal mente crianas Shigella Todos, mas principal mente de 6 meses a 10 anos Todos, Yersinia enterocoltica mas principal mente crianas maiores e adultos jovens Todos Vibrio cholerae

Inicialmente aquosa, passando a ter muito sangue

Rara ou baixa

Comum

3 a 8 dias

1 a 12 dias (mdia de 5 a 10 dias)

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa

Pastosa, aquosa, eventualmente sanguinolenta Pode ser disentrica

Comum

Eventual

8 horas a 2 dias

3 a 5 dias

Fecal-oral, alimento e gua Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Comum

Eventual

1 a 7 dias

4 a 7 dias

Mucosa, eventualmente sanguinolenta

Comum

Eventual

2 a 7 dias

1 dia a 3 semanas (9 dias)

Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa, animal domstico

Varivel, pode ser profusa e aquosa

Varivel, mas geralmente afebril

Comum

9 horas a 3 dias

3 a 4 dias

Fecal-oral, alimento e gua

Fonte: MMWR-vol.39.NO RR-14-26 de outubro de 1998; publicada no Manual de Clera do CVE, anos 1992 e 2002. * Ver E. coli O157:H7 In: INFORME-NET DTA.Nov.2000, http://www.cve.saude.sp.gov.br (em DTA)

QUADRO 3 - PRINCIPAIS INFORMAES PARA SURTOS DE GASTROENTERITES POR VRUS

Agente Etiolgico Astrovrus

Grupo Etrio dos casos Crianas pequenas e idosos Crianas e adultos

Clnica* Febre Eventual Vmito Eventual

Perodo de Incubao 1 a 14 dias 1 a 3 dias

Durao da Doena 1 a 14 dias (2 a 3 dias) 1 a 3 dias

Modo de Transmisso e principais fontes de infeco Fecal-oral, alimento,gua Fecal-oral, nosocomial, alimento, gua

Calicivrus

Eventual

Adenovrus Entrico Norwalk vrus

Rotavrus grupo A Rotavrus grupo B Rotavrus grupo C2002.

Crianas pequenas Crianas maiores e adultos Crianas pequenas Crianas e adultos Crianas e adultos

Comum Rara ou baixa Comum

Comum em criana e varivel em adulto Comum Comum

7 a 8 dias 18 horas a 2 dias 1 a 3 dias

8 a 12 dias 12 horas a 2 dias 5 a 7 dias

Fecal-oral, nosocomial Fecal-oral, pelo ar (?), alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, pelo ar (?), nosocomial, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral

Comum

Rara Ignorado

Varivel Ignorado

2 a 3 dias (mdia) 1 a 2 dias

3 a 7 dias 3 a 7 dias

Fonte: MMWR-vol39, n RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Clera do CVE, anos 1992 e (*) a diarria comum e geralmente incoercvel, aquosa e no sanguinolenta (?) no foi confirmado.

QUADRO 4 - PRINCIPAIS INFORMAES PARA SURTOS DE GASTROENTERITES POR PARASITAAgente etiolgico Grupo etrio Clnica dos casos Diarria Ignorado Crianas e adultos*, principalme nte nos casos de AIDS Todos, principalme nte crianas Eventual, com muco sangue Abundante e aquosa Febre Rara Eventual Abdome Dor suave e forte Cibra eventual Perodo de incubao Durao da doena Modo de transmisso e principais fontes de infeco Fecal-oral, alimento, gua Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa, animais domsticos

Balantidium coli Cryptospori dium

Ignorado 1 a 2 semanas

Ignorado 4 dias a 3 semanas

Cyclospora caytanensis* * Entamoeba histolytica

Todos, Varivel Dor em clica 2 a 4 semanas Semanas a Fecal-oral, principalme meses alimento, gua nte adultos Todos, Incoercvel, com Rara Cibras, 5 a 25 dias 1a2 Fecal-oral, Giardia principalme fezes claras e distenso e semanas a alimento, gua lamblia nte crianas gordurosas flatulncia anos Adultos com Incoercvel Ignorado Ignorado 9 a 15 dias 2a3 Fecal-oral Isospora AIDS semanas belli Fonte:MMWR-vol.39,n RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Clera do CVE, anos 1992 e 2002. * H registros em todo o mundo de surtos em imunocompetentes, devido contaminao de alimentos e gua ** Fonte: CVE/SES-SP. Ciclosporases/Cyclospora caytanensis. In: INFORME-NET DTA. Nov. 2000, http://www.cve.saude.sp.gov.br (em DTA)

Abundante, aquosa, explosiva e ftida Eventual, com muco sangue

Eventual e baixa

Dor em clica, flatulncia e borborigmo

1 semana

1 a vrias Alimento e gua semanas contaminada por (recidivante) fezes humanas

ANEXO 2

PLANILHA DE CASOS DE DIARRIA (Impresso I)

MS/FUNASA/CENEPISISTEMA NICO DE SADE - SUS CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA IMPRESSO I SEMANA EPIDEMIOLGICA: |____|____| - ANO ________

PLANILHA DE CASOS DE DIARRIAMUNICPIO:__________________________________________TIPO DO SERVIO: |___|

DS/DIR:_______________________________ SERVIO DE SADE:_________________________________

1. Unidade bsica de Sade 2. Ambulatrio 3. Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro 6. Outros______________________

N ord.

Data do atendimento

Sobrenome e iniciais do 1 nome

Faixa Etria *