Manual de Antibióticos

Manual de Antibióticos - Luciano Uchôa FCM

OS ANTIBIÓTICOS PARTE I S U M Á R I O

ANTIBIÓTICOS DE AÇÃO NA PAREDE BACTERIANA 1. BETA-LACTÂMICOS 1.1. mecanismo de ação 1.2. mecanismo de resistência 1.2.1. Beta-Lactamases 1.2.2. Outros Mecanismos de Resistência 1.3. Classificação E Espectro Antibacteriano 1.3.1. PENICILINAS 1.3.2. PENICILINAS + INIBIDORES DE BETA-LACTAMASE 1.3.3. CEFALOSPORINAS 1.3.4. CARBAPENÊMICOS E MONOBACTÂMICOS 1.4. toxicidade e formas de administração 2. GLICOPEPTÍDEOS 2.1. mecanismo de ação 2.2. mecanismo de resistência 2.3. espectro antimicrobiano 2.4. toxicidade e formas de administração 3. POLIMIXINA B OS ANTIBIÓTICOS PARTE II ANTIBIÓTICOS DE AÇÃO NO CITOPLASMA MICROBIANO 1. MACROLÍDEOS E LINCOSAMIDAS 1.1. mecanismo de ação 1.2. mecanismo de resistência 1.3. espectro antimicrobiano 1.3.1. MACROLÍDEOS 1.3.2. LINCOSAMIDAS 1.4. toxicidade e formas de administração 2. CLORANFENICOL 2.1. mecanismo de ação 2.2. mecanismo de resistência 2.3. espectro antibacteriano 2.4. toxicidade e formas de administração 3. TETRACICLINAS 3.1. mecanismo de ação 3.2. mecanismo de resistência 3.3. espectro antibacteriano 3.4. toxicidade e formas de administração 4. AMINOGLICOSÍDEOS 4.1. mecanismo de ação 4.2. mecanismo de resistência 4.3. espectro antibacteriano 4.4. toxicidade e formas de administração 5. SULFONAMIDAS 5.1. mecanismo de ação 5.2. mecanismo de resistência 5.3. espectro antibacteriano 5.4. toxicidade e formas de administração 6. FLUOROQUINOLONAS 6.1. mecanismo de ação 6.2. mecanismo de resistência


6.3. espectro antimicrobiano 6.4. toxicidade e formas de administração 7. METRONIDAZOL 7.1. mecanismo de ação 7.2. mecanismo de resistência 7.3. espectro antimicrobiano 7.4. toxicidade e formas de administração 8. NOVOS ANTIBIÓTICOS 8.1. ESTREPTOGRAMINAS 8.2. OXAZOLIDINONAS 1. BETA-LACTâMICOS 1.1. MECANISMO DE AÇÃO Os beta-lactâmicos são antibióticos caracterizados quimicamente pela presença do anel beta-lactâmico. Por

intermédio deste anel, esses antibióticos inibem a síntese da parede bacteriana de Gram-positivos e Gram-negativos.

A parede bacteriana é um componente estrutural essencial para a vida das bactérias, ao evitar a sua lise por osmose. Está disposta sobre a superfície da membrana plasmática e sua composição difere entre Gram-positivos e Gram-negativos. A parede das bactérias Gram-positivas (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp. etc.) é formada apenas por uma camada de peptidoglicanas, com uma espessura entre 20-80nm. A parede das bactérias Gram-negativas (Haemophilus sp., Moraxella sp., família Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp.etc.), por outro lado, é constituída por uma dupla camada - uma mais interna, de peplidoglicanas, com espessura de apenas 1 nm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacarídeo (LPS). Entre a membrana externa e a camada de peptidoglicanas está o espaço periplásmico.

Como agem os antibióticos beta-lactâmicos? Eles se ligam a um grupo de proteínas da membrana plasmática, denominadas Proteínas Ligadoras de Penicilina (do inglês PBP), que funcionam como enzimas necessárias à síntese das peptidoglicanas da parede bacteriana. A ligação do antibiótico à PBP inibe a sua função enzimática e, portanto, bloqueia a síntese da parede bacteriana. Como existem autolisinas que degradam continuamente esta parede, o bloqueio de sua síntese irá culminar na sua destruição, levando à morte da bactéria (poder bactericida).

Os beta-lactâmicos alcançam facilmente a PBP dos Gram-positivos, mas precisam atravessar canais protéicos (‘porinas’) na membrana externa dos Gram-negativos para atingir o espaço periplásmico, onde se ligam à PBP.

1.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA (Não pule esta parte!!..) Os principais mecanismos de resistência bacteriana aos beta-lactâmicos são: 1- Produção de uma beta-lactamase - enzima capaz de clivar o anel beta-lactâmico. 2- PBP com baixa afinidade pelo antibiótico. 3- 'Porinas' que dificultam ou impedem a passagem do antibiótico. A resistência de uma bactéria a um determinado antibiótico pode ser 'intrínseca', quando é decorrente da

própria natureza do microorganismo, ou 'adquirida', quando surge a partir de uma mutação de um gene bacteriano. Fragmentos de material genético (DNA) extracromossomiais, denominados plasmídeos, podem ser transferidos de uma bactéria para outra por um processo chamado conjugação bacteriana. As bactérias entram em contato e então o plasmídeo passa através de uma estrutura tubular - o pilli sexual - que comunica os citoplasmas bacterianos - FIGURA 3. É curioso que esta troca de material genético pode ocorrer entre bactérias da mesma espécie ou de espécies diferentes (até entre Gram-positivos e Gram-negativos) disseminando gens de resistência antibiótica.

1.2.1. Beta-Lactamases As beta-lactamases são enzimas capazes de inativar um determinado antibiótico beta-lactâmico, por

hidrolisar o seu anel principal. Tais enzimas podem clivar predominantemente as penicilinas (penicilinases), as cefalosporinas (cefalosporinases) ou qualquer uma das duas (beta-lactamases). Um exemplo clássico de penicilinase


é a produzida pela maioria das cepas de Staphylococcus aureus, responsável pela sua resistência a todas as penicilinas menos as do grupo da oxacilina. Como esta bactéria não produz nenhuma cefalosporinase, costuma ser sensível à maioria das cefalosporinas, principalmente as de 1ª geração (ex.: cefalexina, cefalotina). A Klebsiella pneumoniae também produz uma penicilinase que a torna resistente à maioria das penicilinas, mas não às cefalosporinas.

A produção de beta-lactamases é o principal mecanismo de resistência dos Gram-negativos aos antibióticos beta-lactâmicos. Algumas cepas de Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp. e Shigellasp. produzem betalactamases plasmídio-codificadas (principais exemplos: TEM-1 , TEM-2 e SHV-1) que os torna resistentes às penicilinas e cefalosporinas de 1a geração, mas não às cefalosporinas de 2ª, 3a e 4a geração e aos carbapenêmicos. Para exemplificar, citamos o exemplo do H. influenzae - atualmente cerca de 15- 30% das cepas são resistentes à amoxicilina, mas não ao cefuroxime (cefalosporina de 2ª geração). Nas últimas décadas, com o uso indiscriminado das cefalosporinas nos hospitais, têm surgido cepas de Gram-negativos da família Enterobacteriaceae com resistência a todos os beta-lactâmicos com exceção dos carbapenêmicos (ex.: imipenem) pela produção de 'novas' beta-lactamases. Dois exemplos podem ser citados: (1) uma beta-lactamase cromossomo-codificada induzível, encontrada em cepas de Enterobactersp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp.; (2) beta-lactamases plasmídio-codificadas de espectro estendido, encontradas em cepas de E. coli e K. pneumoniae. O bastonete Gram-negativo anaeróbio Bacteroides fragilis é resistente à maioria dos beta-lactâmicos por conta de uma beta-lactamase. A cefoxitina e os carbapenêmicos resistem à ação da enzima, sendo, portanto, eficazes contra a bactéria.

A associação de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) tem ampliado significativamente o espectro desses antibióticos, tanto para Gram-positivos (como o S. aureus) como para Gram-negativos (como H. influenzae, Enterobacteriaceae e Bacteroides fragilis). Os exemplos serão abordados adiante. Infelizmente, já existem cepas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases plasmídio-codificadas que resistem à ação desses inibidores.

1.2.2. Outros Mecanismos de Resistência Um mecanismo importantíssimo de resistência aos beta-lactâmicos é a presença de uma PBP com baixa

afinidade pelo antibiótico. Ou seja, apesar de o antibiótico não ser clivado por nenhuma beta-lactamase, ele não consegue inibir a PBP, simplesmente por se ligar fracamente a esta proteína. Este é o mecanismo de resistência do S. aureus MRSA (meticillin resistant S. aureus), do 'pneumococo' resistente à penicilina (e cefalosporinas) e do Enterococcus fecalis aos beta-lactâmicos, especialmente às cefalosporinas e ao aztreonam. No caso do 'pneumococo' com resistência intermediária à penicilina, altas doses do medicamento podem tornar a bactéria sensível a este antibiótico!

Finalmente, o último mecanismo de resistência digno de nota é a presença de 'porinas' que dificultam ou impedem a passagem do beta-lactâmico, que, portanto, não pode atingir o seu sítio de ação (a PBP). Só para relembrar, este mecanismo de resistência só pode existir em bactérias Gram-negativas, pois são aquelas que possuem uma membrana externa em sua parede bacteriana. A penicilina G e a oxacilina são ineficazes contra a maioria dos Gram-negativos justamente por não conseguirem atravessar as 'porinas' da membrana externa, o que não acontece com as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) e outras penicilinas de nova geração - razão pela qual são penicilinas de espectro ampliado para os Gram-negativos. Um outro exemplo importante de resistência 'porina-mediada' é o do bastonete Gram-negativo Pseudomonas aeruginosa. Por este mecanismo, esta bactéria é resistente naturalmente à maioria dos beta-lactâmicos, excetuando-se as penicilinas antipseudomonas (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, mexlocilina), as cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazidime, cefoperazona, cefepime) e os carbapenêmicos (imipenem, aztreonam). A bactéria P. aeruginosa também pode produzir beta-lactamases.

1.3. CLASSIFICAÇÃO E ESPECTRO ANTIBACTERIANO Os antibióticos beta-lactâmicos são classificados em: (1) penicilinas, (2) cefalosporinas e (3) carbapenêmicos.

Estas classes têm uma pequena diferença no aspecto químico, mas fundamentalmente apresentam importantes divergências no espectro antibacteriano.

O que é MIC? Para compreender alguns conceitos que serão comentados a seguir, você deve ter uma idéia da definição de

MIC. É a concentração mínima (em µg/ml) necessária para um antibiótico inibir o crescimento bacteriano in vitro. Considera-se um antibiótico eficaz na prática clínica quando atinge uma concentração plasmática pelo menos 4 vezes superior ao MIC.


1.3.1. Penicilinas Todos conhecem a famosa história... Alexander Fleming, em 1928, ao ver que algumas placas de cultura

bacteriana estavam 'estragando' pela presença de 'mofo', notou que justamente em volta da área 'mofada' não havia crescimento bacteriano. Esses 'mofos' representavam colônias de um fungo denominado Penicillium sp., e então este pesquisador postulou que este fungo provavelmente secretava uma substância de efeito antibacteriano. Foi então descoberta a penicilina... Entretanto, apenas em 1941 é que a penicilina G passou a ser produzida para tratar alguns pacientes. O sucesso foi tão grande que o medicamento foi usado para tratar infecções em feridos da Segunda Guerra Mundial e já no final da década de 40 era comercializado nos EUA. A partir daí surgiu o conceito de antibiótico - uma substância produzida por algum ser vivo (geralmente fungos ou bactérias) que possuía efeitos bactericidas ou bacteriostáticos. As penicilinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro antibacteriano:

1- Penicilina G: Também chamada de benzil-penicilina, é considerada a droga mais eficaz contra determinados (1) cocos Gram-positivos, como Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus pneumoniae (o 'pneumococo'), (2) bacilos Gram-positivos, como Listeria monocytogenes, (3) cocos Gram-negativos, como Neisseria meningitidis, (4) anaeróbios da boca e orofaringe, mas não o Bacteroides fragilis e (5) espiroquetas, como Treponema pallidum e Leptospira interrogans. A penicilina G geralmente tem um efeito apenas bacteriostático contra Enterococcus fecalis. De uma forma geral, os germes Gram-negativos (com exceção do gênero Neisseria e de alguns anaeróbios da boca e orofaringe) possuem resistência natural à penicilina G, pois esta substância não atravessa as 'porinas' da membrana externa dessas bactérias, não atingindo, portanto, o seu sítio de ação. A maioria dos Staphyloccocus aureus e estafilococos coagulase-negativos adquiriram há muitas décadas resistência à penicilina G, pela produção de uma penicilinase plasmídio-codificada. Mais recentemente, um grande percentual de N. gonorrhoeae também adquiriu resistência à penicilina G pela produção de penicilinase. Essas cepas, contudo, são sensíveis às cefalosporinas de 3a geração (ex.: ceftriaxone). Nas últimas décadas, surgiram algumas cepas de Streptococcus pneumoniae com resistência intermediária (MIC entre 0,1- 2 µg/ml) e outras com resistência alta (MIC> 2 µg/ml) a todas as penicilinas e cefalosporinas. O mecanismo é a aquisição de uma PBP de baixa afinidade para as penicilinas e cefalosporinas. Este percentual em nosso meio está por volta de 15-20% para resistência intermediária e < 5% para resistência alta.

A penicilina G é mal absorvida pelo trato GI e, portanto, deve ser ministrada por via parenteral. Existem três preparados de penicilina G: (1) penicilina G cristalina, por via venosa, reservada para infecções mais graves que indicam internação; (2) penicilina G procaína (Despacilina®), por via intramuscular, para infecções de gravidade intermediária (ex.: erisipela) e (3) penicilina G benzatina (Benzetacil®), uma preparação de liberação lenta, administrada por via intramuscular, cujo efeito perdura por cerca de 10 dias. Esta última é reservada para as seguintes infecções: faringoamigdalite estreptocócica, impetigo estreptocócico e sífilis sem acometimento do SNC.

2- Penicilina V (Pen-ve-oral®): Também denominada fenoximetilpenicilina, tem uma única vantagem sobre a penicilina G - tem uma

excelente absorção por via oral. Portanto, pode ser utilizada no tratamento ou profilaxia de infecções por bactérias sensíveis à penicilina G.

3- Penicilinas Penicilinase-Resistentes: São penicilinas semi-sintéticas com capacidade de resistir à penicilinase produzida pelo Staphylococcus aureus. Os principais exemplos são: oxacilina, meticilina e nafcilina. Em nosso meio, a única droga deste grupo utilizada na prática é a oxacilina, enquanto que a meticilina é importante apenas para os testes de antibiograma. Atualmente, a oxacilina é considerada a droga mais eficaz contra o S. aureus, excluindo-se apenas as cepas MRSA. Estas últimas têm aumentado em freqüência em nossos hospitais. O mecanismo de resistência, como vimos, é a aquisição de uma PBP de muito baixa afinidade aos beta-lactâmicos. Estas bactérias são sensíveis a apenas aos antibióticos glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina). Por ser mal absorvida pelo trato GI, a oxacilina deve ser administrada por via venosa.

4- Aminopenicilinas: A este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina (Amoxil®, Flemoxon®, Velamox®). Estes antibióticos, ao contrário da penicilina G, penicilina V e oxacilina, conseguem atravessar as 'porinas' da membrana externa dos Gram-negativos, tendo, portanto, relativa eficácia contra várias cepas de H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. (esta última, sensível apenas à ampicilina). Mantém também a eficácia contra os Gram-positivos, porém não superior à da penicilina G. O Enterococcus fecalis, uma bactéria totalmente resistente às cefalosporinas, ao aztreonam e à oxacilina, mantém um certo grau de sensibilidade à ampicilina/amoxicilina (MIC entre 1-4 µg/ml) e à penicilina G (MIC entre 2-8 µg/ml). O mecanismo de resistência do enterococo é muito dependente da afinidade do beta-lactâmico ao receptor PBP. As aminopenicilinas são


facilmente hidrolisadas pelas penicilinases ou beta-lactamases produzidas por uma série de bactérias: o próprio S. aureus e estafilococos coagulase-negativos, algumas cepas de H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. Como vimos anteriormente, cerca de 15-30% dos H. influenzae da comunidade são resistentes à ampicilina/amoxicilina devido à produção de penicilinase, porém sensíveis ao cefuroxime (cefalosporina de 2ª geração). A Pseudomonas aeruginosa é resistente às aminopenicilinas pela ação de suas beta-lactamases e pela presença de 'porinas' de muito baixa permeabilidade.

Enquanto a ampicilina possui uma absorção pelo trato GI imprevisível, a amoxicilina tem uma biodisponibilidade de praticamente 100%. Por isso, esta última tem uma grande eficácia quando administrada por via oral, inclusive atingindo níveis séricos bem acima da MIC das cepas de 'pneumococo' com resistência intermediária à penicilina.

5- Carboxipenicilinas: A este grupo pertencem a Carbenicilina e a Ticarcilina. Apesar de serem menos eficazes contra os Gram-positivos do que a penicilina G e as aminopenicilinas, têm o espectro ampliado para alguns germes Gram-negativos produtores de beta-lactamase, como Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e Pseudomonas aeruginosa. A ticarcilina é 2-4 vezes mais eficaz do que a carbenicilina contra P. aeruginosa.

6- Ureidopenicilinas: A este grupo pertencem a Mezlocilina e a Piperacilina. São mais eficazes do que as carboxipenicilinas contra Enterobacteriaceae e P. aeruginosa. A mezlocilina é uma das únicas penicilinas com espectro anti- Klebsiella pneumoniae (porém, é inferior às cefalosporinas para combater esta bactéria). A piperacilina é a penicilina com maior atividade contra P. aeruginosa.

1.3.2. Penicilinas + Inibidores de Beta-Lactamase Como vimos até agora, o principal mecanismo de resistência aos beta-lactâmicos tanto por parte dos Gram-

positivos (S. aureus) quanto dos Gram-negativos (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter sp., Serratia sp., Baderoides sp., P. aeruginosa etc.) é a produção de beta-lactamases. Associando inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam ou tazobactam) a determinadas penicilinas, podemos ampliar sobremaneira o espectro destes antibióticos. As 2 primeiras associações - amoxicilina-clavulanato (Clavulin®) e ampicilina-sulbactam (Unasyn®) - têm eficácia garantida contra Gram-positivos (incluindo S. aureus oxacilina-sensível), Gram-negativos e anaeróbios (incluindo Bacteroides fragilis), sendo excelentes drogas para o tratamento de infecções comunitárias polimicrobianas do tipo pneumonia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crônica. Estes agentes são ineficazes contra P. aeruginosa e algumas cepas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases que resistem ao efeito dos inibidores. A outras associações do mercado - ticarcilina-clavulanato (Timentin®) e piperacilina-tazobactam (Tazocin®) - têm um espectro ampliado para P. aeruginosa, sendo excelentes drogas para o tratamento de infecções nosocomiais, como a pneumonia.

1.3.3. Cefalosporinas Em meados da década de 40, Giuseppe Brotzu (cientista italiano) descobriu o efeito antibacteriano do fungo

denominado Cephalosporium acremonium. O seguimento de suas pesquisas por cientistas da Universidade de Oxford permitiu o isolamento de três substâncias antimicrobianas produzidas por este fungo. Uma delas - a cefalosporina C - é a base de todas as cefalosporinas fabricadas nos dias atuais. Aí vai uma importante regra: nenhuma cefalosporina é eficaz contra o Enterococcus fecalis! As cefalosporinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro antibacteriano:

Cefalosporinas de 1ª Geração: São representadas pela Cefalotina (Keflin®) e Cefazolina (Kefazol®) (formas por via perenteral) e pela Cefalexina (Keflex®) e Cefadroxil (Cefamox®) (formas por via oral). Esses antibióticos são eficazes contra a maioria dos germes Gram-positivos, incluindo o S. aureus oxacilina sensível, mas são efetivos apenas contra poucos Gram-negativos, como algumas cepas de E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. São ineficazes contra S. aureus MRSA, S. pneumoniae resistente à penicilina, e contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus indol-positivo, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragllis. A cefalotina e a cefazolina são muito utilizados para profilaxia antibiótica peroperatória e podem ser usadas no tratamento de infecções de pele e tecido subcutâneo (neste caso, menos eficazes que as penicilinas). A cefalexina e o cefadroxil são as drogas de escolha para o tratamento oral de infecções estafilocócicas de pele e subcutâneo, já que em nosso mercado não há análogos da oxacilina por via oral. São opções para o tratamento da cistite bacteriana (E. coli ou K. pneumoniae).

2- Cefalosporinas de 2ª Geração: Essas cefalosporinas possuem um espectro mais ampliado para Gram-negativos, quando comparados às de 1ª geração. São subdivididas em: (1) subgrupo com atividade anti- Haemophilus influenzae, do qual participa principalmente: o Cefuroxime (Zinacef®), e (2) subgrupo com atividade anti- Bacteroides fragilis, do qual participa a Cefoxitina (Mefoxin®). Na verdade, este último subgrupo foi


reclassificado como uma outra categoria de beta-lactâmicos - as cefamicinas - pelo fato de serem produzidos por um outro micróbio: uma bactéria chamada Streptomyces lactamdurans. Falemos do cefuroxime: É uma droga de extrema eficácia contra H. influenzae, M. catarrhalis e N. gonorrhoeae, devido à sua estabilidade às beta-lactamases produzidas por estas bactérias (principalmente a TEM-1). Quando comparadas às cefalosporinas de 1ª geração, podemos dizer que é mais efetiva contra Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porém menos efetiva contra o S. aureus oxacilina-sensível. É bastante eficaz contra N. meningitidis. Em relação aos Gram-negativos entéricos, a sua eficácia é relativa e não deve ser considerada na terapia empírica. O cefuroxime é muito utilizado no tratamento das infecções respiratórias comunitárias, pela sua eficácia antipneumocócica e anti-hemófilo. Falemos da Cefoxitina: É uma droga bastante eficaz contra Bacteroides fragilis, mais efetiva do que o cefuroxime contra as enterobactérias, porém, menos efetiva contra H. influenzae, M. catarrhalis e os cocos Gram-positivos. Um problema limitante da cefoxitina é a sua alta capacidade de induzir beta-lactamases pelas bactérias da família Enterobacteriaceae. Na prática é muito usada como antibiótico profilático para cirurgias abdominais e pélvicas e como opção para o tratamento de infecções por anaeróbios e Gram-negativos (flora mista). Existem cefalosporinas de 2a geração por via oral. Os principais exemplos são: Cefuroxime axetil (Zinnat®), Cefaclor (Ceclor®) e Cefprozil (Cefzil®). O espectro dessas drogas é semelhante ao do cefuroxime.

3- Cefalosporinas de 3a Geração: São caracterizadas pela sua estabilidade às beta-lactamases produzidas pelos germes Gram-negativos entéricos. Em relação às cefalosporinas de 1ª geração, são menos ativas contra os Gram-positivos, apesar de terem uma eficácia comparável às cefalosporinas de 2ª geração contra o S. pneumoniae.Em comparação com as cefalosporinas de 1ª e 2a geração são muito mais ativas contra os Gram-negativos entéricos. Em relação ao espectro anti-Gram-negativo, podemos dividir as cefalosporinas de 3a geração em: (1) subgrupo sem atividade anti- Pseudomonas, e (2) subgrupo com atividade anti-Pseudomonas. As drogas do primeiro subgrupo são representadas por Ceftriaxone, (Rocefin®), Cefotaxima (Claforan®) e Cefodizima (Timencef®). Têm uma excelente cobertura contra S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, são drogas utilizadas para o tratamento de pneumonia comunitária, meningite bacteriana e infecções nosocomiais não causadas por P. aeruginosa, Acinetobacter sp. ou S. aureus. Infelizmente, o uso indiscriminado das cefalosporinas de 3a geração nos hospitais induziu o aparecimento de enterobactérias com resistência a todos os beta-lactâmicos, menos os carbapenêmicos. Os principais exemplos são algumas cepas multi-resistentes de Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp. As drogas do subgrupo anti- Pseudomonas são representadas por Ceftazidime (Fortaz®) e Cefoperazona. A cefoperazona tem a desvantagem de ter perdido a estabilidade contra as beta-lactamases produzidas pelas enterobactérias e, portanto, o seu uso tem sido abandonado. O ceftazidime tem uma cobertura para Enterobacteriaceae, H. influenzae e M. catharralis comparável ao Ceftriaxone, porém é ineficaz contra a maioria dos germes Gram-positivos, principalmente o S. aureus (mesmo as cepas oxacilina-sensíveis). A maior vantagem desta droga é a ação anti-Pseudomonas aeruginosa, sendo indicada sempre no intuito de combater esta bactéria. As cefalosporinas de 3ª geração por via oral são: Cefixime (Cefnax®) e Cefpodoxime (Orelox®). Podem ser utilizadas para completar alguns tratamentos iniciados no hospital para infecções nosocomiais por Enterobacteriaceae.

4- Cefalosporinas de 4a Geração: Pertencem a este grupo duas drogas: Cefepime (Maxcef®) e Cefpiroma (Cefrom®). Em sua estrutura química possuem um amônio quaternário de carga positiva, ligado ao anel cefalosporínico. Isto confere duas propriedades a essas cefalosporinas: (1) passam com facilidade pelas 'porinas' de P. aeruginosa, e (2) têm menor afinidade às beta-lactamases cromossomo-codificadas induzíveis produzidas por algumas cepas multi-ressitentes de Gram-negativos entéricos (Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp.). Estas drogas são reservadas para os casos de infecção nosocomial por Gram-negativos multi-resistentes. Algumas cepas de P. aeruginosa são resistentes ao ceftazidime, mas não às cefalosporinas de 4a geração.

1.3.4. Carbapenêmicos e Monobactâmicos 1- Carbapenêmicos: Os antibióticos carbapenêmicos são Imipenem (Tienam®) e Meropenem (Meronem®).

Essas drogas são extremamente resistentes à clivagem pelas beta-lactamases das bactérias Gram positivas e Gram negativas, incluindo os anaeróbios. Além disso, são eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, mas utilizando um canal diferente (ao invés da 'porina') para transpassar a membrana externa desta bactéria. Como resumo, podemos listar o espectro do Imipenem e Meropenem:

Gram-positivos, incluindo S. aureus oxacilina-sensível e várias cepas de Enterococcus fecalis. Gram-negativos, incluindo todos os produtores de beta-lactamase, P. aeruginosa e Acinetobactersp.


Anaeróbios, incluindo Bacteroides fragilis. Quais são as bactérias resistentes ao Imipenem/Meropenem? São basicamente cinco: (1) S. pneumoniae

com resistência alta à penicilina, (2) S. aureus MRSA, (3) Enterococcus faecium, (4) Stenotrophomonas maltophilia, (5) Burkholderia cepacia.No caso da S. maltophilia, o mecanismo de resistência é a produção pelo cromossoma da bactéria de uma beta-lactamase carbapenem-hidrolisante. No caso das outras quatro, o mecanismo não depende de beta-lactamases, mas sim da baixa afinidade da PBP pelos beta-lactâmicos. Infelizmente, já existem cepas Enterobactersp., Serratia sp. e Bacteroides fragilis que produzem beta-lactamases carbapenem-hidrolisantes. O mecanismo de resistência de algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa aos carbapenêmicos é diferente. Pela pressão de seleção natural exercida pelo antibiótico, proliferam-se cepas com permeabilidade reduzida ao carbapenêmico.

Importante! Para evitar o fenômeno da resistência induzida, sempre que o Imipenem ou Meropenem forem prescritos para tratar uma suposta infecção por P. aeruginosa, é necessário que se associe um outro antibiótico, como por exemplo a amicacina, visando destruir todas as cepas da bactéria.

Os preparados de Imipenem já vêm associados à cilastatina, um inibidor da enzima tubular renal dihidropeptidase I. Esta enzima normalmente degrada a molécula de Imipenem, reduzindo os níveis urinários desta substância e aumentando a chance de necrose tubular aguda.

2- Monobactâmicos: O único antibiótico monobactâmico é o Aztreonam (Azactam®). Trata-se de um antibiótico beta-lactâmico monocíclíco com atividade apenas contra Gram-negativos aeróbicos - um espectro semelhante ao dos aminoglicosídeos. Não é eficaz contra nenhum Gram-positivo ou anaeróbio. Entre os Gram-negativos, não é ativo contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia. Algumas cepas de P. aeruginosa podem se tornar resistentes quando este antibiótico é utilizado como monoterapia.

1.4- TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? De uma forma geral, os beta-lactâmicos são bem tolerados na gravidez. Como era de

se esperar, os que entraram mais recentemente no mercado ainda estão sendo testados quanto a esse aspecto. A toxicidade das penicilinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) são drogas cujo efeito adverso mais

freqüente e importante é a hipersensibilidade, geralmente cutânea - a alergia à penicilina ocorre em até 10% dos pacientes, mas anafilaxia em apenas 0,05%, com fatalidades de 5-10%. Eosinofilia e febre medicamentosa são complicações relatadas; (2) a nefrite intersticial aguda alérgica e a anemia hemolítica auto-imune e outras citopenias podem ocorrer raramente; (3) a penicilina G em altas doses (> 30 milhões U/dia com boa função renal ou > 18 milhões U/dia com disfunção renal) pode levar a efeitos adversos no SNC, como convulsões e mioclonia; (4) a carbenicilina e a tircacilina podem prolongar o tempo de sangramento e predispor a hemorragia; (5) a ticarcilina em altas doses pode levar a sobrecarga sódica.

A toxicidade das cefalosporinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) hipersensibilidade cutânea, em 1-5% dos casos, mas em 5-15% dos pacientes com relato de alergia às penicilinas; (2) Coombs direto positivo, mas anemia hemolítica é muito rara, bem como outras citopenias; (3) cefalosporinas não mais utilizadas, como moxalactama, cefamandol e cefoperazona podem prolongar o TAP e levar ao sangramente, por interferirem com o metabolismo da vitamina K; (4) diarréia pela toxina do Clostridium difficile, (5) efeito dissulfiram-símile com a ingestão de etanol.

Entre os carbapenêmicos e monobactâmicos, destaca-se o pequeno risco de convulsões do imipenem (em 0,9% dos casos), sendo que este antibiótico deve ser evitado em pacientes predispostos. Os outros efeitos são semelhantes aos das penicilinas e cefalosporinas.

DOSES Penicilina G dose intermediária: 8-12 milhões U/dia; dose alta: 18-24 milhões U/dia 6 tomadas (4/4h). Cefaclor (CECLOR®) 250-500mg VO 8/8h Penicilina V (PEN-VE-ORAL®) 250-500mg VO 6/6h (8/8h é aceitável). Obs.: 250mg = 400.000 U. Cefprozil (CEFZIL®) 250-500mg VO 12/12h


Oxacilina 1-2g IV 4/4h. Cefoxitina (MERlXIN®) 1g IV 8/8h a 2g IV 4/4h Ampicilina 1-2g IV 6/6h. Ceftriaxone (ROCEFIN®) 2-4g IV 1x/dia (a dose de 4g/dia pode ser dividida em 2 tomadas) Amoxicilina (AMOXIL®, FLEMOXON®, VELAMOX®) - 500mg VO 8/8h; 1g IV 8/8h (Velamox®) - 750mg VO 12/12h(Flemoxon®) Cefotaxima (CLAFORAM®) 1g IV 8/8h a 2g IV 4/4h Amoxicilina-clavulanato (CLAVULIN®) 0,5-1,0g VO/IV 8/8h. Cefozidima (TIMECEF®) Ampicilina-sulbactam (UNASYN®) 1,5-3g IV 6/6h. Cefixime (CEFNAX®) 200-400mg VO 2/2h Ticarcilina-clavulanato (TIMENTIN®) 3,1g IV 6/6h ou 4/4h. Cefpodoxime (ORELOX®) 100-200mg VO 12/12h Piperacilina-tazobactam (TAZOCIN®) 3,375g IV 6/6h. Ceftazidime (FORTAZ®) 1-2g IV 8/8h Cefalotina (KEFLIN®) 1g IV 6/6h. Cefepime (MAXCEF®) 1-2g IV 12/12h Cefazolina (KEFAZOL®) 1,5g IV 6/6h. Cefpiroma (CEFROM®) 1-2g IV 12/12h Cefalexina (KEFLEX®) 0,5-1g VO 6/6h. Imipenem (TIENAM®) 500mg IV 6/6h Cafadroxil (CEFAMOX®) 0,5-1g VO 12/12h. Meropenem (MERONEM®) 0,5-1g IV 8/8h Cefuroxime (ZINACEF®) 0,75-1,5g IV 8/8h Aztreonam (AZACTAM®) 1g IV 8/8h a 2g IV 6/6h. Cefuroxime axetil (ZINNAT®) 250-500mg VO 12/12h


2. GLICOPEPTíDEOS 2.1. MECANISMO DE AÇÃO Os glicopeptídeos, representados pela vancomicina e pela teicoplanina, são antibióticos bactericidas que

agem se ligando a pontos específicos da cadeia de peptidoglicanas, bloqueando a síntese desta macromolécula (por impedir a adição de novas subunidades ao polímero). Ou seja, sem necessitar da PBP, esses antibióticos são capazes de inibir a síntese da parede bacteriana, levando à morte do microorganismo. Não tem absolutamente nenhum efeito nos Gram-negativos, por não ultrapassarem a membrana externa dessas bactérias. A vancomicina é produzida por Streptomyces orientalis.

2.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA O primeiro caso de resistência à vancomicina foi relatado em 1988, com cepas de Enterococcusfaecium na

França. Desde então o enterococo resistente à vancomicina (VRE) começou a ser isolado em diversas partes do Mundo e hoje encontra-se disseminado. O mecanismo de resistência desta bactéria é a troca de um aminoácido da subunidade peptidoglicana que passa a não mais reconhecer o glicopeptídeo. Este não parece ser o mecanismo de resistência descrita para os estafilococos. Os primeiros a mostrarem este problema foram os coagulase negativos (S. epidermidis). Uma cepa de S. aureus MRSA foi isolada no Japão em 1996 e depois nos EUA e Europa, sendo chamada de S. aureus VIRSA. Na verdade, esta cepa tem resistência intermediária e é extremamente rara (casos isolados no Mundo). O mecanismo parece ser uma parede bacteriana mais espessa, necessitando maior concentração antibiótica para ser inibida.

2.3. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Os glicopeptídeos, por não ultrapassarem a membrana externa dos Gram-negativos, não têm eficácia

alguma contra estas bactérias. Em compensação, os germes Grampositivos são naturalmente sensíveis. Os glicopeptídeos são os únicos antibióticos confiáveis para o tratamento de infecções por S. aureus MRSA e por S. epidermidis (coagulase-negativo) nosocomial, muito incriminado na infecção de próteses e catéteres. Tanto a vancomicina quanto a teicoplanina possuem eficácias comparáveis. Como já comentamos, existem muitas cepas resistentes de E. faecium, algumas de E. fecalis - essas bactérias são denominadas VRE (vancocin resistent enterococci). Infelizmente, surgiram cepas de S. epidermidis e S. aureus com resistência intermediária - o S. aureus VIRSA. Para evitar que a resistência a esta bactéria de alta virulência venha a se tornar um grave problema de saúde pública, devemos reservar o uso da vancomicina apenas para casos selecionados da prática médica. A vancomicina oral é o antibiótico de segunda linha para o tratamento da diarréia por Clostridium difficile (a primeira escolha é o metronidazol oral).

É importante ressaltar que antibióticos novos, do grupo dos derivados da pristinamicina (quinupristina e dalfopristina), que agem no citoplasma bacteriano, são eficazes contra o E. faecium e E. fecalis resistente aos glicopeptídeos, e ainda são opções contra o S. aureus MRSA. O S. aureus VIRSA pode ser combatido com uma nova classe de antibióticos - as oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada linezolida.

2.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DOSES Vancomicina (VANCOCINA®) 1g IV 12/12h Teicoplanina (TARGOCID®) 6mg/Kg IV 12/12h 3. POLIMIXINA B O que é importante sobre... A polimixina B, derivada da bactéria do solo Bacillus polymyxa, é um antibiótico bactericida que atua como

um detergente da membrana plasmática, atuando exclusivamente em germes Gram-negativos. É usado como tratamento tópico de lesões cutâneas, otite externa etc. O seu uso parenteral é limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolência, ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distúrbios eletrolíticos, parada respiratória etc.). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infecções graves por Gram-negativos cujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.


1. MACROLÍDEOS E LINCOSAMINAS 1.1. MECANISMO DE AÇÃO Os macrolídeos e as licosamidas são antibióticos bacteriostáticos (e raramente bactericidas) que agem

inibindo a síntese de proteínas do microorganismo, por se ligar à subunidade 50S do ribossoma bacteriano. Os ribossoma são estruturas de ácido ribonucléico, formados por duas subunidades que no caso das bactérias são a 50S e a 30S. É nos ribossomas que se processa a etapa final da síntese protéica - ao se ligar na subunidade 50S, esses antibióticos impedem a o processo de enlongação da cadeia peptídica. A eritromicina - o primeiro macrolídeo - é produzido pela bactéria Streptomyces erythreus, a lincomicina - a primeira lincosamida - é produzida pela bactéria Streptomyces lincolnensis. A clindamicina é um derivado semi-sintético da lincomicina.

1.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Existem diversos mecanismos possíveis de resistência microbiana aos macrolídeos e licosamidas: (1)

passagem impossibilitada pelas 'porinas' dos Gram-negativos da família Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. (2) alteração do sítio de ligação do antibiótico na subunidade 50S, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática bacteriana. Estes dois últimos mecanismos são os mais importantes no caso dos Gram-positivos que adquirem resistência a este grupo de antibióticos.

1.3. ESPECTRO ANTIMICROBIANO 1.3.1. Macrolídeos Principais macrolídeos do mercado: Eritromicina (Primeira Geração) e Azitromicina e Claritromicina (Nova

Geração). A Eritromicina é ativa contra a maioria dos Gram-positivos (S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S.

pneumoniae, S. aureus, L. monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens, germes 'atípicos' (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis), cocos Gram-negativos (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), o agente da coqueluche (B. pertussis), da sífilis (T. pallidum) e da angiomatose bacilar (Bartonella hanselae).A sua eficácia é limitada contra H. influenzae, bastante reduzida contra Enterococcus fecalis e praticamente inexistente contra Bacteroidesfragilis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. A eritromicina é muito usada para tratar infecções estreptocócicas, gonocócicas e treponêmicas (sífilis) em pacientes alérgicos à penicilina. É a droga de escolha para o tratamento de infecções por Mycoplasmapneumoniae (por ser 50 vezes mais potente que as tetraciclinas), da coqueluche e da angiomatose bacilar. A resistência ao S. pneumoniae tem crescido recentemente, oscilando entre 10-15%, sendo maior entre as cepas resistentes à penicilina (40% entre as de resistência intermediária e 65% entre as de alta resistência). A emergência de cepas resistentes de S. pyogenes tem se tornado um problema em países que utilizam muito este antibiótico, como o Japão, Finlândia e Itália; porém na maioria dos outros países, o percentual de cepas resistentes está abaixo de 5%. A eritromicina é ativa contra maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sensível, porém, o seu uso pode induzir uma rápida resistência desta bactéria. Já existem cepas de N. gonorrhoeae resistentes ao antibiótico.

A Azitromicina e a Claritromicina possuem o mesmo espectro da eritromicina, mas com uma eficácia maior contra certos germes Gram-negativos, como H. influenzae, M. catarrhalis e L. pneumophila. A azitromicina é mais ativa do que a claritromicina contra Gram-negativos, especialmente H. influenzae e M. catarrhalis. Por outro lado, a azitromicina é menos eficaz contra os Gram-positivos (S. pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus) do que a claritromicina e até do que a própria eritromicina. Atualmente cerca de 15-20% das cepas de S. pneumoniae são resistentes aos macrolídeos (a resistência a um implica resistência a todos). Curiosamente, a chance de resistência é maior nas cepas penicilina-resistentes. A claritromicina ou a azitromicina são usadas em associação com o etambutol para o tratamento da infecção pelo complexo Mycobacterium avium e pacientes com SIDA. A associação claritromicina + amoxicilina + inibidor da bomba de prótons tem obtido os melhores resultados na erradicação do Helicobacterpylori na doença ulcerosa péptica.

1.3.2. Lincosamidas As principais lincosamidas do mercado são: Clindamicina e Lincomicina ('droga obsoleta'). A Clindamicina

possui uma atividade contra cocos Gram-positivos semelhante ao da eritromicina, incluindo S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S. pneumoniae e S. aureus. Existe um importante grau de resistência cruzada dessas bactérias entre a eritromicina e a clindamicina. Entretanto, algumas cepas de S. aureus resistentes à eritromicina podem ser sensíveis à clindamicina. Este antibiótico é um dos mais ativos contra Bacteroidesfragilis, portanto faz parte do grupo dos antibióticos anaerobicidas clássicos, em conjunto com o metronidazol. Ao inibir intensamente a produção de exotoxinas pelo S. pyogenes, a clindamicina possui uma vantagem sobre a penicilina G no combate às cepas incriminadas na miosite e fasciíte necrosante. A clindamicina também possui atividade contra


Toxoplasma gondii e Pneumocystis jiroveci (carinii) e pode ser usada como terapia alternativa para estes agentes nos pacientes alérgicos a sulfas.

1.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? Os macrolideos eritromicina e azitromicina podem ser usados na gestante, com a preferência pela

eritromicina nas formas não ligadas ao estolato. A claritromicina não deve ser usada, pelo potencial efeito teratogênico e pela falta de estudos.

Existem importantes vantagens dos macrolídeos de nova geração sobre a eritromicina quanto às propriedades farmacocinéticas: (1) melhor biodisponibilidade, por resistir ao pH ácido do estômago, e (2) perfil de distribuição tecidual muito superior. A azitromicina, por exemplo, concentra-se cerca de 100 vezes nos tecidos, como no pulmão infectado e nas secreções respiratórias, aumentando sobremaneira a eficácia clínica desta droga no tratamento das infecções do trato respiratório superior e inferior. Além disso, uma vez impregnada no tecido, o efeito da azitromicina é mantido por 10 dias. A claritromicina tem uma capacidade bem menor de concentração tecidual quando comparada à azitromicina (6-8 vezes versus 100 vezes).

O principal efeito adverso da Eritromicina é a intolerância gastrointestinal, decorrente do efeito motilina-símile de um de seus metabólitos. Náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal podem ocorrer, sendo mais freqüentes em crianças e adolescentes. Um outro efeito descrito é a hepatite colestática, especialmente com o preparado estolato de eritromicina. A eritromicina venosa (forma não encontrada em nosso meio) pode prolongar o QT e desencadear uma arritmia ventricular potencialmente maligna chamada torsades des pointes. Uma das grandes vantagens da Azitromicina e Claritromicina sobre a eritromicina é a menor freqüência e intensidade dos efeitos adversos gastrointestinais. No entanto, elas podem estar associadas à hepatite colestática, que pode ter um quadro prolongado quando a droga implicada é a azitromicina.

A Clindamicina é o antibiótico mais associado à ocorrência de diarréia, aparecendo numa freqüência de até 20% dos pacientes. A colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridium difficile, pode ser precipitada por uma série de antibióticos, mas a clindamicina é o principal agente incriminado. Esta complicação pode ocorrer tanto com a terapia oral como com a parenteral. Falsa elevação das transaminases hepáticas pode ocorrer com o uso da clindamicina.

DOSES Eritromicina (ERITROMICINA®, ERITREX®) 250-500mg V0 6/6h Claritromicina (KLARICID®) 500mg VO/IV 12/12h Azitromicina (ZITROMAX®, CLlNDAL AZ®) 500mg VO no 1º dia, depois 250mg VO/dia do 2º ao 5º dia. Clindamicina (DALACIN®) 150-900mg IV 8/8h ou 150-450mg V0 6/6h 2. CLORANFENICOL 2.1. MECANISMO DE AÇÃO O cloranfenicol é um antibiótico bacteriostático (e para certos microorganismos, bactericida) que age

inibindo a síntese de proteínas do microorganismo, por se ligar à subunidade 50S do ribossoma bacteriano, um mecanismo semelhante (mas diferente do ponto de vista biomolecular) dos macrolídeos e lincosamidas. O cloranfenicol é produzido pela bactéria Streptomyces venezuelae.

2.2. MECANISMO DE RESITÊNCIA A maioria das bactérias resistentes ao cloranfenicol produz uma enzima plasmídeo-codificada capaz de

acetilar a molécula de cloranfenicol no citoplasma bacteriano, inativando-a. Um outro mecanismo possível é efluxo ativo da droga pela membrana plasmática da bactéria.

2.3. ESPECTRO BACTERIANO O cloranfenicol é um antibiótico de amplo espectro para alguns Gram-positivos (S. pyogenes e S.

pneumoniae, mas não S. aureus), alguns Gram-negativos (H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Salmonella sp., Shigella sp., mas não Enterobacteriaceae e P. aeruginosa) e anaeróbios, incluindo o Bacteroides fragilis. É


considerado um antibiótico bactericida para os principais agentes causadores de meningite bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis), porém foi suplantado pela ceftriaxone, em vista de sua toxicidade potencialmente grave - ver adiante. É uma droga bastante eficaz contra Salmonella tiphi - agente da febre tifóide, Rickettsia rickettsi - agente da febre maculosa - e contra Bacteroides fragilis, porém, foi substituído por outras drogas com menos potencial de toxicidade para tratar estas infecções. Atualmente, está indicado no tratamento da meningite bacteriana em indivíduos alérgicos à penicilina e cefalosporina, na terapia da febre tifóide em populações de baixa renda e na dúvida diagnóstica entre meningococcemia e febre maculosa (ricketsiose).

2.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? O cloranfenicol é contraindicado na gestação, pela possibilidade de teratogênese.

Não pode ser feito na lactação, pelo risco da 'síndrome do bebê cinzento' em neonatos (distensão abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratório e morte).

A toxicidade mais temida do cloranfenicol é a aplasia de medula. Existem duas formas de mielotoxicidade pelo cloranfenicol; (1) a mais comum é dose-dependente e transitória, manifestando-se por uma citopenia leve a moderada, com graus variáveis de anemia + neutropenia + trombocitopenia; (2) a segunda é mais rara e idiossincrásica, ocorrendo um caso a cada 25.000-40.000 tomadas, porém é irreversível e quase sempre fatal. A reação idiossincrásica geralmente se manifesta semanas ou meses após o término da terapia com o antibiótico. E o colírio? São raríssimos os casos de aplasia de medula idiossincrásica pelo uso do colírio de cloranfenicol para o tratamento da conjuntivite bacteriana. Estima-se uma ocorrência menor do que um caso a cada 440.000 usos. Numa série recente de 426 casos de aplasia de medula pelo cloranfenicol, nenhum foi decorrente do colírio.

Outros efeitos adversos relatados são intolerância GI, reações cutâneas de hipersensibilidade, neurite óptica etc.

DOSES Cloranfenicol (QUEMICETINA®) 50mg/Kg/dia, dividido em 4 tomadas. 3. TETRACICLINAS 3.1. MECANISMOS DE AÇÃO As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos que agem inibindo a síntese protéica bacteriana, por se ligar

na subunidade ribossomal 30S (tal como os aminoglicosídeos), bloqueando a ligação do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-RNA mensageiro. A primeira tetraciclina - a oxitetraciclina - é derivada da bactéria Streptomyces rimosus. Os outros elementos do grupo são derivados semi-sintéticos desta substância.

3.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Os dois principais mecanismos de resistência às tetraciclinas são: (1) alterações da estrutura ribossomal,

reduzindo a afinidade do antibiótico pela subunidade 30S - principal dos Gram-positivos, e (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática da bactéria - principal dos Gram-negativos.

3.3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO As principais tetraciclinas do mercado são: Tetraciclina e Oxitetraciclina (derivados hidrofílicos) e Doxiciclina

e Minociclina (derivados lipofílicos). O espectro antibacteriano das tetraciclinas é o mesmo entre todos os seus congêneres, apesar dos derivados lipofílicos serem mais eficazes in vivo. As tetraciclinas são ativas contra S. pneumoniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como drogas alternativas (no caso, a doxiciclina) no tratamento da sinusite e exacerbações da bronquite crônica ou bronquiectasias. Contudo, diversas cepas de S. pneumoniae são resistentes às tetraciclinas. Aquelas resistentes à penicilina são ainda mais resistentes às tetraciclinas. Esses antibióticos são eficazes contra N. meningitidis, N. gonorrhoeaee Bacteroides fragilis (ação anaerobicida), porém, são consideradas drogas de segunda linha nessas infecções (no caso da meningite, não devem ser usadas por serem bacteriostáticas). A doxiciclina é o antibiótico de escolha para o tratamento das ricketsioses (ex.: febre maculosa), infecções por Chlamydia trachomatis (uretriteou cervivite inespecíficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macrolídeos para infecções por Mycoplasma pneumoniaee Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumonia 'atípica').

3.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? Não, pelo risco de toxicidade fetal. A absorção GI da tetraciclina e da oxitetraciclina é reduzida em mais de 50% na presença de alimento.


Nas crianças até 8 anos, as tetraciclinas são contraindicadas, pois podem causar uma descoloração marrom-amarelada nos dentes, com hipoplasia do esmalte - esta alteração é irreversível. Um outro motivo é o suposto prejuízo ao desenvolvimento ósseo na infância. As tetraciclinas podem causar ulcerações esofagianas ou gástricas, principalmente quando ingeridas sem líquido. A intolerância GI é um efeito adverso bastante relatado. A diarréia é mais comum com os derivados hídrofílicos (ex.: tetraciclina), por serem mal absorvidos e modificarem a flora intestinal. A colite pseudomembranosa pode ocorrer pela proliferação do C. difficile. A hepatotoxicidade (do tipo esteato-hepatite) é rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos relatados são: aumento da relação uréia/creatinina nos nefropatas, descompensação da uremia, vertigens (com a minociclina), hipersensibilidade cutânea etc.

DOSES Tetraciclina 250-500mg VO 6/6h Minociclina (MINOMAX®, MINODERM®) 100mg VO 12/12h Doxiciclina (VIBRAMICINA®) 100mg VO/IV 12/12h 4. AMINOGLICOSÍDEOS 4.1. MECANISMO DE AÇÃO Os aminoglicosídeos são antibióticos bactericidas que agem inibindo a síntese de proteínas do

microorganismo por se ligar irreversivelmente à subunidade 30S do ribossoma bacteriano, impedindo a inicialização da síntese peptídica. Incapaz de sintetizar suas próprias proteínas estruturais e enzimáticas, a bactéria morre. O antibiótico, para atingir o seu sítio de ação, passa pela membrana plasmática através de um processo dependente de energia e oxigênio, inibido pela presença de cátions divalentes, anaerobiose e pH baixo. Por este motivo, os aminoglicosídeos perdem a sua atividade nas secreções pulmonares e coleções purulentas, ambientes de pH ácido. A necessidade de O2 para a sua atividade antibacteriana explica a total ineficácia contra bactérias anaeróbias.

4.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Ao contrário dos beta-lactâmicos e outros antibióticos, os aminoglicosídeos são antibióticos que

demonstraram uma relativa estabilidade contra o desenvolvimento de resistência bacteriana, apesar de muitos anos de uso. Os dois principais mecanismos de resistência são: (1) inativação da droga no citoplasma por fosforilação, (2) impermeabilidade da membrana plasmática à droga. O primeiro mecanismo depende de enzimas chamadas aminoglicosídeo-fosforilases. O segundo mecanismo é o principal responsável por algumas cepas de P. aeruginosa resistentes - essas bactérias podem alterar a sua permeabilidade à droga.

4.3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO Os aminoglicosídeos do mercado são Gentamicina, Tobramicina, Amicacina, Estreptomicina, Neomicina,

Canamicina, Espectinomicina e Paramomicina. Os aminoglicosídeos são drogas bastante eficazes contra a maioria dos aeróbios Gram-negativos:

Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas aeruginosa e H. influenza. São ineficazes contra Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, aneróbios e a maioria dos germes Gram-positivos. O único Gram positivo moderadamente sensível aos aminoglicosídeos é o S. aureus oxacilina-sensível.

Os aminoglicosídeos fazem sinergismo com os beta-lactâmicos no combate ao Enterococcus fecalis. O uso clínico dos aminoglicosídeos abrange o tratamento empírico de infecções graves por aeróbios Gram-

negativos, geralmente em combinação com outros antibióticos. Os principais exemplos são a sepse, infecções intra-abdominais e algumas infecções do trato respiratório e urinário complicadas. Com o isolamento do germe e seu antibiograma, os aminoglicosídeos eventualmente são suspensos, deixando o tratamento baseado num outro antibiótico menos tóxico. São também muito usados visando o sinergismo bacteriano com os beta-lactâmicos, contra o E. fecalis (endocardite bacteriana subaguda, sepse biliar) e Gram-negativos entéricos (pneumonia nosocomial).


Existem algumas pequenas variações no seu espectro... Por exemplo, tobramicina e amicacina são mais eficazes contra P. aeruginosa, estreptomicina e amicacina são ativas contra Mycobacterium tuberculosis, paramomicina tem atividade moderada contra o protozoário Cryptosporidium sp. (causa de diarréia e esteatorréia na SIDA). A neomicina é usada por via oral complementando o tratamento da encefalopatia hepática aguda esporádica no paciente com cirrose.

4.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? Não, pelo risco de toxicidade fetal. Os aminoglícosídeos estão entre os antibióticos com maior potencial de toxicidade. São basicamente

nefrotóxicos e ototóxicos. O tipo de lesão renal induzida por esses antibióticos é a necrose tubular aguda, forma não-oligúrica. A ototoxicidade pode se expressar com a perda irreversível da acuidade visual e/ou com labirintopatia.

O efeito tóxico é dose-dependente e tempo-dependente (aumenta com o uso prolongado), mas tem uma chance maior de ocorrer nos idosos, diabéticos, pacientes hipovolêmicos, desidratados e nefropatas prévios. Um conceito de extrema importância: estudos recentes demonstraram que a toxicidade dos aminoglicosídeos pode ser bastante reduzida quando administramos a dose total diária em apenas uma tomada, sem, entretanto comprometer a sua eficácia antibacteriana. Isto vem de duas propriedades típicas dos aminoglicosídeos, não compartilhadas pelos outros antibióticos: (1) efeito bactericida mais intenso com altas concentrações plasmáticas - bem acima do MIC; (2) efeito pós-antibiótico, isto é, uma supressão persistente do crescimento bacteriano, mesmo após o antibiótico ter sido eliminado do organismo.

DOSES Gentamicina 5mg/Kg IV 1x/dia Estreptomicina 15mg/Kg IM 1x/dia Amicacina 15mg/Kg IV 1x/dia Tobramicina 5mg/Kg IV 1x/dia 5. SULFONAMIDAS + TRIMETOPRIM 5.1. MECANISMO DE AÇÃO As sulfonamidas, ou sulfas, foram os primeiros antimicrobianos utilizados na história da medicina.

Conceitualmente falando, não são considerados antibióticos, pois sempre foram drogas sintéticas e não produzidas por algum microorganismo (como no caso das penicilinas e cefalosporinas). Em 1932, Gerhard Domagk, um cientista alemão, percebeu que uma substância derivada de corantes industrializados - a sulfacrisoidina - tinha um efeito antibacteriano em infecções estreptocócicas. A atividade antibacteriana do composto era proveniente de um metabólico - a sulfanilamida.

Logo descobriu-se o porquê do efeito antimicrobiano das sulfas... A sulfanilamida era uma molécula muito parecida com o PABA (ácido para-amino benzóico), um substrato utilizado pelas bactérias na síntese do ácido dihidrofólico pela enzima dihidropteroato sintetase. A sulfa ocupa o lugar do PABA no sítio enzimático, promovendo uma inibição competitiva da enzima. Sem ácido dihidrofólico, a bactéria não pode se proliferar, já que este serve como co-fator essencial na síntese de DNA. Como a sulfanilamida estava associada a efeitos adversos intoleráveis, a indústria farmacêutica trabalhou para sintetizar novos compostos sulfamídicos, de modo a ampliar o espectro antibacteriano, bem como reduzir os efeitos colaterais.

O trimetoprim foi sintetizado a primeira vez na década de 50. O seu efeito antibacteriano é decorrente da inibição de uma importante enzima do metabolismo do ácido fólico - a tetrahidrofolato redutase. Esta enzima normalmente converte o ácido dihidrofólico em ácido tetrahidrofólico - a forma ativa do co-fator. Apenas no início da década de 70 observou-se que esta droga potencializava o efeito da sulfa. Foi então criada e comercializada a famosa associação sulfametoxazol-trimetoprim. Enquanto as duas drogas separadas têm efeito apenas bacteriostático, juntas alcançam poder bactericida.

5.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Existem dois mecanismos de resistência principais às sulfonamidas: (1) aumento da produção de PABA pela

bactéria, e (2) aquisição de uma dihidropteroato sintetase de baixa afinidade para as sulfonamidas. O principal mecanismo de resistência do trimetoprim é a presença de uma tetrahidrofolato redutase de baixa afinidade para a droga. Diversas cepas de patógenos Gram-positivos, como o S. aureus, e Gram-negativos, como N. gonorrhoeae e E. coli desenvolveram resistência a um dos antibióticos da associação SMZ-TMP (ou aos dois), devido ao extenso uso


deste fármaco. Cerca de 10-30% das cepas de E. coli da comunidade são resistentes à associação, justificando alguns casos falha terapêutica da cistite bacteriana. O Enterococcus fecalis possui resistência natural às sulfas e ao trimetoprim.

5.3. ESPECTRO ANTIBACTERIANO Vamos aqui dissertar apenas sobre a associação SMZ-TMP, já que é a mais importante em termos de prática

médica. O espectro antimicrobiano desta combinação é bastante amplo: a maioria dos Gram-positivos e Gram-negativos são naturalmente sensíveis ao fármaco. Pode ser indicado nas seguintes situações: (1) cistite bacteriana, (2) gastroenterite, (3) infecções respiratórias altas, (4) exacerbações do DPOC e das bronquiectasias. A grande limitação do uso de SMZ-TMP nestas condições é o aparecimento de cepas resistentes (pelos mecanismos descritos acima), o que foi bem documentado em relação à E. coli, H. influenzae, Salmonella sp. e S. aureusoxacilina-sensível. Em altas doses, é o agente mais eficaz contra a infecção pelo germe Pneumocystisjiroveci (causa de pneumonia na SIDA).

Certos Gram-negativos são resistentes a todos os beta-lactâmicos (incluindo os carbapenêmicos), porém mantêm a sensibilidade à associação SMZ-TMP!

Encontram-se neste grupo as bactérias Stenotrophomonas maltophilia e a Burkholderiacepacia, o primeiro um agente de importância crescente da pneumonia nosocomial e o segundo encontrado como causa de infecção respiratória em pacientes com fibrose cística. Os germes tipicamente resistentes a SMZ-TMP são Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, S. pneumoniae resistente à penicilina e Campylobactersp. O S. aureus MRSA tem sensibilidade variável a SMZ-TMP - não devemos usar este antibiótico para tratar infecções graves por esta bactéria.

5.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? A associação SMZ-TMP é contra-indicada de forma relativa no último trimestre da

gestação e na lactação, devido ao risco de kernicterus para o recém-nato. Vale ressaltar que a infecção pelo HIV aumenta muito a freqüência e gravidade das reações adversas à

associação SMZ-TMP. A incidência de efeitos colaterais oscila em torno de 6-8% nos indivíduos anti-HIV negativos, mas pode chegar a cifras entre 25-50% nos pacientes soropositivos para este vírus.

Os efeitos adversos mais comuns são a hipersensibilidade cutânea (rash eritêmato-papular, prurido, síndrome de Stevens-Johnson) e a intolerância gastrointestinal (náuseas e vômitos). Raramente podem ocorrer reações cutâneas mais graves, como a necrólise epidérmica tóxica e uma dermatite exfoliativa difusa, mais comuns no paciente anti-HIV positivo. As reações hematológicas podem ser idiossincrásicas à sulfa (neutropenia, aplasia de medula) ou são dependentes de altas doses de trimetoprim (pancitopenia megaloblástica). Neste último caso, o uso do ácido folínico pode reverter total ou parcialmente o quadro hematológico. Em pacientes com deficiência de G6PD, a sulfa pode precipitar uma anemia hemolítica aguda. Um efeito curioso do trimetoprim em altas doses é a hipercalemia, explicada pela semelhança do antimicrobiano com a molécula de amiloride (um diurético poupador de K). Casos raros de nefrite intersticial aguda e de cristalúria (por cristais de sulfa) foram relatados.

DOSES Sulfametoxazol-trimetoprim (BACTRIM®) 800/160mg (1 BactrimF) VO 12/12h, para PCP: equivalente a 8-10mg/Kg/dia de TMP, dividido em 4 tomadas. 6. FLUOROQUINOLONAS 6.1. MECANISMO DE AÇÃO As fluoroquinolonas são drogas bactericidas, derivados semi-sintéticos fluorados do ácido nalidíxico, que

agem por inibição direta da síntese do DNA bacteriano. Esta classe de antibióticos age inibindo duas enzimas fundamentais para a replicação do DNA da bactéria - a DNA girase e a topoisomerase IV.

6.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Existem dois principais mecanismos de resistência microbiana à fluoroquinolonas: (1) genes mutantes que

codificam uma DNA girase e/ou uma topoisomerase IV de baixa afinidade pelo antibiótico, (2) genes mutantes que regulam expressão de canais instalados na membrana plasmática da bactéria que promovem o efluxo do antibiótico. O uso das fluoroquinolonas pode induzir à resistência bacteriana... Isto tem sido observado no surgimento de cepas resistentes de S. aureus, P. aeruginosa e Campylobader jejuni.

6.3. ESPECTRO ANTIMICROBIANO As principais quinolonas do mercado são:


- 'Antigas' Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina. - 'Novas' Fluoroquinolonas: Levofloxacina, *Gatifloxacina, Moxifloxacina e Trovafloxacina. As fluoroquinolonas possuem um excelente espectro contra aeróbios Gram-negativos, como H. influenzae,

M. catarrhalis, Neissena sp., Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Shigella sp., Salmonella sp. e Pseudomonas aeruginosa. As 'antigas' fluoroquinolonas (Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina) são consideradas as drogas de escolha para o tratamento da infecção do trato urinário, incluindo a pielonefrite. Um problema a ser lembrado é a não cobertura do Enterococcus fecalis,agente causador de alguns raros casos de ITU na comunidade. Outra indicação comum é a gastroenterite bacteriana. A Ciprofloxacina é a fluoroquinolona mais eficaz contra P. aeruginosa, sendo uma excelente opção para o tratamento de infecções supostamente causadas por este agente.

A Legionella pneumophila (um cocobacilo Gram negativo), bem como outros germes causadores de pneumonia comunitária 'atípica' (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae)são destruídos pelas fluoroquinolonas que, portanto, podem ser usadas como opção aos macrolídeos ou tetraciclinas para o tratamento destas infecções.

Em relação aos Gram-positivos, esta classe de antibióticos possui moderada eficácia contra S. aureus oxacilina-sensível. No entanto, apenas as 'novas' fluoroquinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina e Moxifloxacina) são ativas contra o restante dos cocos Gram-positivos, incluindo o S. pneumoniae ('pneumococo') com alta resistência à penicilina.

Pela excelente cobertura antipneumocócica, anti-hemófilo, antimoraxela e anti-germes atípicos, as 'novas' fluoroquinolonas têm sido chamadas de 'quinolonas respiratórias'. São drogas altamente eficazes na pneumonia comunitária grave.

*Gatifloxacin (Tequin®) - suspensa nos EUA, mas ainda utilizada no Brasil - o principal problema de sua utilização é a possibilidade de causar alterações glicêmicas (hipo/hiperglicemia, sendo contra-indicada em pacientes diabéticos ou quem apresenta fatores de risco para alterações glicêmicas (idosos, insuficiência renal e medicações concomitantes que também podem alterar a glicemia).

6.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? Estão sendo realizados estudos sobre a segurança das fluoroquinolonas na gestação. Enquanto não são

concluídos, consideramos estas drogas contra-indicadas na gravidez. Os efeitos adversos mais comuns das fluoroquinolonas são do aparelho gastrointestinal (náuseas, vômitos e

anorexia), ocorrendo em 5-15% dos pacientes, seguidos pelos sintomas neurológicos (cefaléia, tonteira, insônia) e cutâneos (hipersensibilidade).

O prolongamento do QT pode ocorrer e levar a uma arritmia ventricular polimórfica chamada 'torsades des pointes' (razão pela qual uma fluoroquinolona – sparfloxacina - foi retirada do mercado).

Em crianças, as fluoroquinolonas devem ser evitadas, se possível, pelo seu provável efeito prejudicial na maturação da cartilagem articular.

DOSES Norfloxacina (FLOXACIN®) 400mg VO 12/12h Levofloxacina (LEVAQUIN®) 250-500mg VO/IV 1x/dia Ofloxacina (FLOXTAT®) 200-400mg VO/IV 12/12h Gatifloxacina (TEQUIN®) 400mg VO/IV 1x/dia Ciprofloxacina (CIPRO®) 200-400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (trato urinário: 250mg VO 12/12h) Moxifloxacina (AVALOX®) 400mg VO 1x/dia 7. METRONIDAZOL


7.1. MECANISMO DE AÇÃO O metronidazol é um antibiótico singular em seu mecanismo de ação... Este mecanismo explica por que

apenas as bactérias anaeróbias estritas são sensíveis a este agente. Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bastante facilidade), encontra um sistema enzimático oxi-redutor, presente na mitocôndria apenas das bactérias anaeróbias estritas. A molécula de metronidazol passa para o seu estado 'reduzido' e com isso permite a entrada de mais e mais moléculas do composto no citoplasma da bactéria. O metronidazol funciona como um aceptor de elétrons, o que determina a formação de radicais livres altamente tóxicos ao DNA da bactéria.

7.2. MECANISMO DE RESISTÊNCIA A resistência ao metronidazol entre os anaeróbios é extremamente rara. 7.3. ESPECTRO ANTIMICROBIANO O espectro antibacteriano do metronidazol é exclusivo dos germes anaeróbios estritos. Os principiais

exemplos são: Bacteroidesfragilis, outros Bacteroides, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum etc. É a droga de escolha por via oral para tratar a colite pseudomembranosa por C. difficile. Por não ser eficaz contra germes aeróbios ou microaerófilos, as infecções polimicrobianas, como os abscessos, só podem ser tratadas com metronidazol se este agente for associado a um outro antibiótico eficaz contra aeróbios Gram-positivos e/ou Gram-negativos, como os beta-lactâmicos.

Além do espectro anaerobicida, o metronidazol é eficaz contra alguns protozoários, como Giardia intestinalis, Entamoeba hystolitica e Trichomonas vaginalis.

7.4. TOXICIDADE E FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO Pode usar na Gestante? O metronidazol pode ser utilizado na gestante, quando extremamente necessário. A

lactação pode ser prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno. Efeitos adversos gastrointestinais não são incomuns com o metronidazol. O gosto metálico na boca é

característico. Se houver consumo de etanol, o paciente pode 'passar mal' devido ao efeito dissulfiram-símile. O efeito adverso mais característico deste antibiótico é a neuropatia periférica, que se manifesta com parestesias das extremidades. Convulsões podem ocorrer raramente. A droga pode também aumentar o efeito do warfarim, permitindo as complicações hemorrágicas deste anticoagulante. A urina pode ganhar uma cor marrom-avermelhada durante alguns dias.

DOSE Metronidazol (FLAGYL®) 500mg VO/lV 6/6h ou 8/8h. 8. ‘NOVOS ANTIBIÓTICOS’ 8.1. ESTREPTOGRAMINAS Os agentes Quinupristina e Dalfopristina são derivados das estreptograsminas pristinamicina IA e IIB. São

substâncias pertencentes à família química macrolídeoslincosamidas-estreptograminas. Esses antibióticos agem em conjunto para inibir a síntese de proteínas ao formar um complexo com a subunidade 50S do ribossoma bacteriano - ação semelhante aos macrolídeos e lincosamidas. Eles são comercializados de forma associada: quinupristina + dalfopristina (Synercid®).

Têm um espectro voltado para os germes Gram-positivos, incluindo o Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE), outros enterococos resistentes e o S. aureus resistente à oxacilina (MRSA) e mesmo algumas cepas resistentes à vancomicina (VIRSA). É considerado o agente de escolha para tratar o E. faecium.

DOSE Quinupristina-Dalfopristina (SYNERCID®) 7,5mg/Kg IV 12/12h 8.2. OXAZOLIDINONAS Os agentes deste grupo - a Linezolida e a Eperezolida- são substâncias sintéticas que agem inibindo a síntese

protéica bacteriana mais uma vez por se ligar à subunidade 50S, mas neste caso bloqueando a sua interação com a


subunidade 30S - o que os tornam diferentes dos outros antibióticos que atuam na subunidade ribossomal. Possuem um excelente espectro de cobertura para germes Gram-positivos, incluindo o S. aureus MRSA, S. aureus VIRSA, o pneumococo com resistência alta à penicilina e o enterococo VRE.

DOSE Linezolida (ZYVOX®) 600mg IV 12/12h - existe a forma oral: 400mg VO 12/12h.

E é só isso!!!

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