mANUAL DE ACREDITAÇAO DE ORG PREST SERV SAUDE 2004

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares4 Edio, 2003 RDC n 12, de 26 de janeiro de 2004

PrefcioO Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares atinge sua 4a edio. Agora, respaldado por um convnio de cooperao tcnica entre a ANVISA e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Pela primeira vez, este instrumento de gesto e de avaliao de hospitais foi submetido a uma consulta pblica (no. 09, de 07 de abril de 2003), que gerou mais de trinta contribuies de instituies representativas da rea. A soma destas contribuies ao trabalho dos profissionais da ANVISA, da ONA e das Instituies Acreditadoras Credenciadas resultou no presente trabalho. As mudanas de contedo em relao edio de 2002 foram muitas. Porm, preservouse a estrutura bsica do Manual. Para o ano de 2005, est prevista uma reviso mais ampla, alinhada com a reviso dos demais Manuais (Servios de Hemoterapia, Servios de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e Servios de Laboratrios Clnicos). A nova edio deste Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares mostra, tambm, o progresso e o vigor do Sistema Brasileiro de Acreditao. Incipiente, ainda, em termos numricos, as acreditaes realizadas nos servios hospitalares tiveram o mrito de quebrar preconceitos. Foram acreditados hospitais pblicos e privados, de pequeno e grande porte, gerais e especializados, localizados nas regies Sul, Sudeste, Nordeste e Centro-oeste. A continuidade do convnio ANVISA-ONA, agora em uma nova fase, subsidia o desenvolvimento e a consolidao do Sistema Brasileiro de Acreditao. Os novos objetos desta parceria so: o desenvolvimento de um sistema de indicadores, que permita comparao entre as organizaes; a atualizao e o desenvolvimento de manuais de acreditao; o apoio tcnico para a acreditao dos hospitais sentinela e hospitais pblicos e a continuidade do processo de capacitao de multiplicadores, por meio de ensino distncia. A interiorizao do processo de acreditao, priorizando as regies Norte, Nordeste e Centro-oeste, tambm um dos objetivos para o prximo binio. Fortalecer e divulgar o processo de acreditao necessrio para atingir o reconhecimento pelo cidado. a sociedade quem deve validar este processo, no apenas os profissionais da rea da sade. Quando atingir este ponto, o sistema estar maduro, no apenas como instrumento de gesto e avaliao, mas como efetivo instrumento de controle social. Braslia, dezembro de 2003. Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor-presidente Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidades Prestadoras de Servios de Sade

Entidades Compradoras dos Servios de Sade

Entidades Privadas que se Pautam por Princpios que Regem o Direito Pblico

ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidade Prestadora de Servios de Sade

ENTIDADES PARCEIRAS E COLABORADORAS NO DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO

LISTA DE COLABORADORES 4 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao esto nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais das sees e subsees deste Manual, esto assinaladas com um asterisco. Ana Maria Assuno Carneiro Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (UNIDAS) Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Confederao Nacional de Sade Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNS) Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Universidade Catlicade Pelotas (UCPEL) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Confederao das Santas Casas de Misericrdia (CMB) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Hospital do Corao / SP Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE) Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre/Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre

*Antnio Quinto Neto Cludio Jos Allgayer *Denis Murahovschi *Eduardo Jorge Valadares Oliveira *Fabiano Romanholo Ferreira *Fbio Leite Gastal *Fernanda Foltran Ferrari *Flvia Freitas de Paula Lopes Henrique Mesquita Barbosa Corra *Ivete J. Wazur Jairo Altair Giogetti *Jaqueline Knabach Gonalves *Joo Carlos Langanke Pedroso Joel Reche Duran Jos Abol Corra Jos Roberto Ferraro *Juliana Carrijo Melo *Lria Rosane Holsbach

*Lourival Piovesan *Lcio Costa Brito Luis Plnio Moraes de Toledo *Luiz Carlos Marzano Luiz Carlos Sobnia *Luiz Eduardo Gonalves da Costa *Mara Machado *Mrcia Baruzzi *Mrcio Luiz Varani *Margareth Sena *Newton Guilherme Wiederhecker *Osnir Simonatto *Paulo Henrique Dantas Antonino *Paulo Maia da Costa Pedro Antnio Fzio *Pricles Gez da Cruz *Regia Barcellos Renato Tardelli Pereira *Rubens Jos Covello Saide Jorge Calil *Sandro Martins Dolghi *Srgio Ruffini *Solange Amora Aliandro *Tany Maria Soares Willy Carlos Jung

Germanicher Lloyd Certification South American (GLCSA) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Federao Brasileira de Hospitais (FBH) Det Norske Veritas (DNV) Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Hospital So Paulo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (FENASEG) Coordenao dos Comits Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP/ DEB/ FEEC Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em Sade (IAHCS) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto Associao Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)

LISTA DE COLABORADORES 3 EDIO

Todos os principais colaboradores na reviso deste instrumento de avaliao (Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares 3a. edio) esto nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais de reviso das sees e subsees deste Manual, esto assinaladas com um asterisco. Ana Lcia Carlos Parente de Ana Maria Vieira *Antnio Eduardo Fernandes Aguiar *Antnio Quinto Neto Christiane Mara Palhares Frana Biasi Cludio Jos Allgayer *Fbio Leite Gastal Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Medeiros Gabnio Sade (IPASS) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade (SMPAS/CQH) Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Confederao Nacional de Sade Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNS) Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Clnica Oliv Leite (COL) - Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas (UNIMED DO BRASIL) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Clnica Oliv Leite (COL) Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Sociedade Brasileira de Anlises Cln icas (SBAC) Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade (SMPAS/CQH)

Guido Ludwig Henrique de Mesquita Barbosa Corra *Ivete Jaworski Wazur Jairo Altair Giorgetti *Jaqueline Knabach Gonalves Joamel Bruno de Melo Joo Vicente Vtola Jos Abol Corra *Jos Agenor M. Silveira

Jos Carlos Gasparin Pereira Jos Roberto Ferraro *Lilian Deisy Marques Woiski *Luis Carlos Marzano Luiza Laporte Luiz Plnio Moraes de Toledo Mara Mrcia Machado Mara Rbia Keller Sartosi Maria Cristina Sousa Grolli Maria da Glria Faria Maria de Ftima da Conceio Maria Edutnia Skroski Castro *Maria Manuela P. C. A. dos Santos Neucimary Amaral *Osnir Simonatto *Paulo Maia da Costa Pedro Andr Kowacs *Pricles Gez da Cruz Roberto Cury *Rubens Jos Covello *Srgio Ruffini Tnia Giseli Lara

Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Det Norske Veritas (DNV) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Federao Brasileira de Hospitais (FBH) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (FENASEG) Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/MS) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/MS) Associao Brasileira de Autogesto em Sade Patrocinadas pelas Empresas (ABRASPE) Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em Sade (IAHCS) Instituto Paranaense de Ac reditao em Servios de Sade (IPASS)

Valria Filomena de Oliveira Vnia Mari Salvi Andrzejevski Walter Lyrio do Valle Willy Carlos Jung

Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS) Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)

LISTA DE COLABORADORES 1 e 2 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao (1 e 2 Edio) esto nomeados abaixo. Alix Pessoa Cortez Ana Maria Malik Antnio Quinto Neto Brulio Srgio Ferreira Baptista Carlos Hiran Ges de Souza Cleidenir Formiga Eucrio Valado Cardoso Fbio Leite Gastal Depto. de Avaliao de Polticas de Sade (DEAPS/SPS/MS) Prog. Est. Avanados em Adm. Hospitalar e de Sist. Sade EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Coordenador do Projeto PBQP/MS - Depto. de Avaliao de Polticas de Sade Consrcio Bras. de Acreditao de Sist. e Serv. de Sade (CBA) Inst. Medicina Social (IMS/UERJ) Gerente de Projetos DEAPS/SPS/MS Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) - Clnica Oliv Leite (COL) - Inst. de Adm. Hospitalar e Cincias da Sade (IAHCS) REFORSUS-DF Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S. Paulo (APMCRMESP- CQH) - Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA)

Gabriel Ferratto dos Santos Haino Burmester

Heloisa Alves Correa Helvcio Bueno Humberto de Moraes Novaes Ivete Jaworski Wazur Lcia Neidert Luiz Plnio Moraes de Toledo Maria Amlia Brant Pereira Maria Josenilda Gonalves da Silva Depto. de Informao em Sade (DIS/SPS/MS) Consultor em Acreditao Hospitalar Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Federao Brasileira de Hospitais (FBH) - Instituto Brasileiro de Acreditao Hospitalar (INBRAH)

Maurcio Gomes Pereira Nelson Braga de Sena Madureira Olga Laura Peterlini Paulo Maia da Costa Pricles Gez da Cruz Porfrio Marcos Rocha Andrade Pubenza Lopez Castellanos Vanderli de Oliveira Dutra Yasue Higaki

Pesquisador Associado do Departamento de Sade Coletiva/UNB REFORSUS-DF Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/DEAPS/MS) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/MS) Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG Prog. Est. Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S. Paulo (COREN) Departamento de Avaliao de Polticas de Sade (DEAPS/SPS/MS)

LISTA DE COLABORADORES 1 e 2 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao (1 e 2 Edio) esto nomeados abaixo. Alix Pessoa Cortez Ana Maria Malik Antnio Quinto Neto Brulio Srgio Ferreira Baptista Carlos Hiran Ges de Souza Cleidenir Formiga Eucrio Valado Cardoso Fbio Leite Gastal Depto. de Avaliao de Polticas de Sade (DEAPS/SPS/MS) Prog. Est. Avanados em Adm. Hospitalar e de Sist. Sade EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Coordenador do Projeto PBQP/MS - Depto. de Avaliao de Polticas de Sade Consrcio Bras. de Acreditao de Sist. e Serv. de Sade (CBA) Inst. Medicina Social (IMS/UERJ) Gerente de Projetos DEAPS/SPS/MS Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) - Clnica Oliv Leite (COL) - Inst. de Adm. Hospitalar e Cincias da Sade (IAHCS) REFORSUS-DF Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S. Paulo (APMCRMESP- CQH) - Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA)

Gabriel Ferratto dos Santos Haino Burmester

Heloisa Alves Correa Helvcio Bueno Humberto de Moraes Novaes Ivete Jaworski Wazur Lcia Neidert Luiz Plnio Moraes de Toledo Maria Amlia Brant Pereira Maria Josenilda Gonalves da Silva Depto. de Informao em Sade (DIS/SPS/MS) Consultor em Acreditao Hospitalar Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Federao Brasileira de Hospitais (FBH) - Instituto Brasileiro de Acreditao Hospitalar (INBRAH)

Maurcio Gomes Pereira Nelson Braga de Sena Madureira Olga Laura Peterlini Paulo Maia da Costa Pricles Gez da Cruz Porfrio Marcos Rocha Andrade Pubenza Lopez Castellanos Vanderli de Oliveira Dutra Yasue Higaki

Pesquisador Associado do Departamento de Sade Coletiva/UNB REFORSUS-DF Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/DEAPS/MS) Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS/MS) Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG Prog. Est. Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S. Paulo (COREN) Departamento de Avaliao de Polticas de Sade (DEAPS/SPS/MS)

PROFISSIONAIS QUE CONTRIBUIRAM PARA A CONSULTA PBLICA Todos os principais colaboradores que participaram da Consulta Pblica n 9, de 7 de abril de 2003, esto nomeados abaixo. Adriana Spuldaro Ana Lcia Drummond Liga Paranaense de Controle ao Cncer Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Bibliotecria Hospital Universitrio Onofre Lopes Sociedade Portuguesa de Beneficncia de So Jos do Rio Preto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

Andrea Fatima Giacomet Anelise Capone Krause Anna Simene Leite Antonia Elizabeth de Brito Cacilda de Brtole Ribeiro

Cssia Regina de Paula Vaz

Claudia Garcia Serpa Osrio de Castro Escola Nacional de Sade Pblica- Fundao Oswaldo Cruz Denis Murahovschi Diane Maria Scherer Kuhn Lago Edjane Maria Azevedo Barroso Elaine Drehmer de Almeida Cruz Elaine Emar Ribeiro Csar Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital Universitrio Onofre Lopes Hospitais de Clnicas da UFPR Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto/HCRP Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Hospital de Clinicas de Uberlndia Conselho Federal de Nutricionistas Eccomed Sistemas Tecnolgicos Ltda Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

Eliane Blanco Nunes rica Urias dos Reis Oliveira Fbio Monastero Fbio Renan de Lucia Ftima Christina de Castro Santana Fernando Meira da Rocha Flvia Freitas de Paula

Flvio de Castro Bicalho Francisca Sueli Monte Francisco Cosentino Friedel Helena Hatzfeld Giancarlos de Salles

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital Universitrio Onofre Lopes White Martins Gases Industriais Ltda Conselho Regional de Nutricionistas - 3 Regio (SP, PR, MS) Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Hospital de Clinicas de Uberlndia Hospital Universitrio Onofre Lopes Hospital Nove de Julho Hospital de Clinicas de Uberlndia Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital Universitrio Onofre Lopes Conselho Federal de Farmcia Hospital das Clnicas da FMUSP / Instituto Central Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP/HC Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospitais de Clnicas da UFPR Centro de Refer. em Sade do Trabalhador da Freguesia do CRST-FO/SMS-SP Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Hospital Universitrio Onofre Lopes

Gilca Ribeiro Starling Diniz Grace Helena Oton Machado Graziela Ferreira Escobar Guilherme Gregrio de Oliveira Gustavo Alcantara Elias

Ilenir Leo Tuma Isabel Cristina Anastcio Macedo Ivonete Batista de Arajo Jaldo de Souza Santos Janete Maculevicius Janeth Tieko Nishida Suzuki Juliana Carrijo Melo Karin Lohamann de Almeida Cruz Lais de Andr

Lia Buarque de Macedo Guimares Llian L. Labbadia Lismar Isis Campos Lcia de Arajo Costa Beisl Noblat Luciana Moreira Dantas

Lucio Rogrio Gomes dos Santos Luiz Carlos da Fonseca e Silva Mabel Mendes Cavalcante Magda Afonsina Villela Mrcia Baruzzi Mrcia Maria da Silva Barbosa Maria ngela de Avelar Nogueira Maria ngela Felcio Maria de Ftima Correia Cardoso Maria de Ftima Dantas Mario Soares de Oliveira Marly Aparecida Elias Cosendey Melissa Stedile Mila Marques Mnica Pena Abreu Nelly Marin Neudo Magnago Heleodoro Patrcia de Carvalho Mastroianni Patrcia Trindade Costa Paulo

Frum dos Conselhos Federais da rea da Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital Universitrio Onofre Lopes Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Hospital Universitrio Onofre Lopes Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Hospital Universitrio Onofre Lopes Hospital Universitrio Onofre Lopes Hospital Universitrio Onofre Lopes Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Associao Hosp. Proteo Infncia Dr. Rane Carneiro. White Martins Gases Industriais Ltda Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP/HC Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena Univ. Federal da Paraba Hospital de Clinicas de Uberlndia White Martins Gases Industriais Ltda White Martins Gases Industriais Ltda Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

Paulo Roberto Rangearo Peres Pedro Paulo Bittar Raul de Santa Helena Regina Maria Gonalves Barcelos

Renato Camargos Couto Rita de Cssia Garcia Vereza

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional-2 regio Sociedade Paulista de Nutrio Parenteral e Enteral-SOPANPE

Rita de Cssia Rodrigues Rita Peruchi Rosalia Morais Torres Rosana Maria Carolo da Costa e Silva Rosane Maria Nascimento da Silva Rui Otavio Bernardes de Andrade Ruy Gallart de Menezes Salete Brito Salete Curci Barroca de Andrea Selma Rodrigues de Castilho Simone Alves dos Santos Solange de Oliveira Saavedra Tnia M. G. Pedrosa Tany Maria Soares Tarcisio Jos Palhano Vera Lcia Luiza. Victor Hugo Travassos da Rosa Vitor T. Ferreira Welington dos Santos Wilson Follador

Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais/HCUFMG Conselho Federal de Nutricionistas Conselho Federal de Nutricionistas Conselho Federal de Administrao Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Hospital das Clnicas da Unicamp Ministrio da Sade Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Div. de Vigilncia Sanitria do Trabalho-Centro de Vigilncia Sanitria-SP - Secretaria de Estado de So Paulo Conselho Regional de Nutricionistas - 3 Regio Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais/HC-UFMG Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar/SBFH Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Hospital das Clinicas Faculdades de Medicina da Cidade de So Paulo Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Greiner Bio-one BRASIL Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto/HCRP

Manual Brasileiro de AcreditaoMANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES

NR: MH Reviso n: 02

Pg: 1/7

Data de Emisso: 10/02/2000 Data desta Reviso:20/11/2003

NDICE MH 1. LIDERANA E ADMINISTRAO MH 1/1 Direo e Liderana MH 1/1.1 Direo e Liderana - Nvel 1 MH 1/1.2 Direo e Liderana - Nvel 2 MH 1/1.3 Direo e Liderana - Nvel 3 MH 1/2 Gesto de Pessoas MH 1/2.1 Gesto de Pessoas - Nvel 1 MH 1/2.2 Gesto de Pessoas - Nvel 2 MH 1/2.3 Gesto de Pessoas - Nvel 3 MH 1/3 Gesto Administrativa e Financeira

MH 1/3.1 Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 1 MH 1/3.2 Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 2 MH 1/3.3 Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 3 MH 1/4 Gesto de Materiais e Suprimentos MH 1/4.1 Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 1 MH 1/4.2 Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 2 MH 1/4.3 Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 3 MH 1/5 Gesto da Qualidade MH 1/5.1 Gesto da Qualidade - Nvel 1 MH 1/5.2 Gesto da Qualidade - Nvel 2 MH 1/5.3 Gesto da Qualidade - Nvel 3 MH 2. SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA MH 2/1 Corpo Clnico MH 2/1.1 Corpo Clnico - Nvel 1 MH 2/1.2 Corpo Clnico - Nvel 2 MH 2/1.3 Corpo Clnico - Nvel 3

Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003


NR: MH (Cont.) Reviso n: 02

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NDICE MH 2/2 Enfermagem MH 2/2.1 Enfermagem - Nvel 1 MH 2/2.2 Enfermagem - Nvel 2 MH 2/2.3 Enfermagem - Nvel 3 MH 3. SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE MH 3/1 Internao MH 3/1.1 Internao - Nvel 1 MH 3/1.2 Internao - Nvel 2 MH 3/1.3 Internao - Nvel 3

MH 3/2 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia MH 3/2.1 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 MH 3/2.2 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 MH 3/2.3 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 MH 3/3 Atendimento Ambulatorial MH 3/3.1 Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 MH 3/3.2 Atendimento Ambulatorial - Nvel 2 MH 3/3.3 Atendimento Ambulatorial - Nvel 3 MH 3/4 Emergncia MH 3/4.1 Emergncia - Nvel 1 MH 3/4.2 Emergncia - Nvel 2 MH 3/4.3 Emergncia - Nvel 3 MH 3/5 Centro Cirrgico MH 3/5.1 Centro Cirrgico - Nvel 1 MH 3/5.2 Centro Cirrgico - Nvel 2 MH 3/5.3 Centro Cirrgico - Nvel 3




Pg: 3/7


NDICE MH 3/6 Anestesiologia MH 3/6.1 Anestesiologia - Nvel 1 MH 3/6.2 Anestesiologia - Nvel 2 MH 3/6.3 Anestesiologia - Nvel 3 MH 3/7 Obstetrcia MH 3/7.1 Obstetrcia - Nvel 1 MH 3/7.2 Obstetrcia - Nvel 2 MH 3/7.3 Obstetrcia - Nvel 3 MH 3/8 Neonatologia MH 3/8.1 Neonatologia - Nvel 1 MH 3/8.2 Neonatologia - Nvel 2 MH 3/8.3 Neonatologia - Nvel 3 MH 3/9 Tratamento Intensivo MH 3/9.1 Tratamento Intensivo - Nvel 1 MH 3/9.2 Tratamento Intensivo - Nvel 2 MH 3/9.3 Tratamento Intensivo - Nvel 3 MH 3/10 Hemoterapia MH 3/10.1 Hemoterapia - Nvel 1 MH 3/10.2 Hemoterapia - Nvel 2 MH 3/10.3 Hemoterapia - Nvel 3 MH 3/11 Reabilitao MH 3/11.1 Reabilitao - Nvel 1 MH 3/11.2 Reabilitao - Nvel 2 MH 3/11.3 Reabilitao - Nvel 3 MH 3/12 Medicina Nuclear MH 3/12.1 Medicina Nuclear - Nvel 1 MH 3/12.2 Medicina Nuclear - Nvel 2 MH 3/12.3 Medicina Nuclear - Nvel 3 Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003

Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003



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NDICE MH 3/13 Radioterapia MH 3/13.1 Radioterapia - Nvel 1 MH 3/13.2 Radioterapia - Nvel 2 MH 3/13.3 Radioterapia - Nvel 3 MH 4. SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO MH 4/1 Laboratrio Clnico MH 4/1.1 1 Laboratrio Clnico - Nvel 1 MH 4/1.2 1 Laboratrio Clnico - Nvel 2 MH 4/1.3 1 Laboratrio Clnico - Nvel 3 MH 4/2 Diagnstico por Imagem MH 4/2.1 Diagnstico por Imagem - Nvel 1 MH 4/2.2 Diagnstico por Imagem - Nvel 2 MH 4/2.3 Diagnstico por Imagem - Nvel 3 MH 4/3 Mtodos Grficos MH 4/3.1 Mtodos Grficos - Nvel 1 MH 4/3.2 Mtodos Grficos - Nvel 2 MH 4/3.3 Mtodos Grficos - Nvel 3 MH 4/4 Anatomia Patolgica MH 4/4.1 Anatomia Patolgica - Nvel 1 MH 4/4.2 Anatomia Patolgica - Nvel 2 MH 4/4.3 Anatomia Patolgica - Nvel 3

MH 5. SERVIOS ASSISTENCIAIS E DE ABASTECIMENTO MH 5/1 Sistema de Informao do Paciente MH 5/1.1 Sistema de Informao do Paciente - Nvel 1 MH 5/1.2 Sistema de Informao do Paciente - Nvel 2 MH 5/1.3 Sistema de Informao do Paciente - Nvel 3 Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003



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NDICE MH 5/2 Preveno e Controle de Infeces

MH 5/2.1 Preveno e Controle de Infeces - Nvel 1 MH 5/2.2 Preveno e Controle de Infeces - Nvel 2 MH 5/2.3 Preveno e Controle de Infeces - Nvel 3 MH 5/3 Assistncia Farmacutica MH 5/3.1 Assistncia Farmacutica - Nvel 1 MH 5/3.2 Assistncia Farmacutica - Nvel 2 MH 5/3.3 Assistncia Farmacutica - Nvel 3 MH 5/4 Assistncia Nutricional MH 5/4.1 Assistncia Nutricional - Nvel 1 MH 5/4.2 Assistncia Nutricional - Nvel 2 MH 5/4.3 Assistncia Nutricional - Nvel 3 MH 5/5 Central de Processamento de Roupas Lavanderia MH 5/5.1 Central de Processamento de Roupas Lavanderia - Nvel 1 MH 5/5.2 Central de Processamento de Roupas Lavanderia - Nvel 2 MH 5/5.3 Central de Processamento de Roupas Lavanderia - Nvel 3 MH 5/6 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao MH 5/6.1 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 MH 5/6.2 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 2 MH 5/6.3 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 3 MH 5/7 Higiene MH 5/7.1 Higiene - Nvel 1 MH 5/7.2 Higiene - Nvel 2 MH 5/7.3 Higiene - Nvel 3 MH 5/8 Segurana e Sade Ocupacional MH 5/8.1 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 MH 5/8.2 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 MH 5/8.3 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003



Pg: 6/7


NDICE MH 5/9 Servio Social MH 5/9.1 Servio Social - Nvel 1 MH 5/9.2 Servio Social - Nvel 2 MH 5/9.3 Servio Social - Nvel 3 MH 5/10 Materiais e Suprimentos MH 5/10.1 Materiais e Suprimentos - Nvel 1 MH 5/10.2 Materiais e Suprimentos - Nvel 2 MH 5/10.3 Materiais e Suprimentos - Nvel 3

MH 6. SERVIOS DE INFRA-ESTRUTURA E APOIO LOGSTICO MH 6/1 Gesto de Projetos Fsicos MH 6/1.1 Gesto de Projetos Fsicos - Nvel 1 MH 6/1.2 Gesto de Projetos Fsicos - Nvel 2 MH 6/1.3 Gesto de Projetos Fsicos - Nvel 3 MH 6/2 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional MH 6/2.1 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1 MH 6/2.2 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 2 MH 6/2.3 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 3 MH 6/3 Gesto de Manuteno Predial MH 6/3.1 Gesto de Manuteno Predial - Nvel 1 MH 6/3.2 Gesto de Manuteno Predial - Nvel 2 MH 6/3.3 Gesto de Manuteno Predial - Nvel 3 MH 6/4 Gesto de Resduos MH 6/4.1 Gesto de Resduos - Nvel 1 MH 6/4.2 Gesto de Resduos - Nvel 2 MH 6/4.3 Gesto de Resduos - Nvel 3




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NDICE

MH 6/5 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares MH 6/5.1 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares - Nvel 1 MH 6/5.2 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares - Nvel 2 MH 6/5.3 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares - Nvel 3 MH 6/6 Gesto da Segurana MH 6/6.1 Gesto da Segurana - Nvel 1 MH 6/6.2 Gesto da Segurana - Nvel 2 MH 6/6.3 Gesto da Segurana - Nvel 3 MH 7. ENSINO E PESQUISA MH 7/1 Educao Continuada MH 7/1.1 Educao Continuada - Nvel 1 MH 7/1.2 Educao Continuada - Nvel 2 MH 7/1.3 Educao Continuada - Nvel 3 MH 7/2 Ensino MH 7/2.1 Ensino - Nvel 1 MH 7/2.2 Ensino - Nvel 2 MH 7/2.3 Ensino - Nvel 3 MH 7/3 Pesquisa MH 7/3.1 Pesquisa - Nvel 1 MH 7/3.2 Pesquisa - Nvel 2 MH 7/3.3 Pesquisa - Nvel 3



NR: MH 1 Reviso n: 03

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Data de Emisso: 10/01/2000 Data desta Reviso: 20/11/2003

LIDERANA E ADMINISTRAO LIDERANA E ADMINISTRAO

Esta seo agrupa os componentes relacionados ao sistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. Subsees atuais: Direo e Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto Administrativa e Financeira; Gesto de Materiais e Suprimentos; Gesto da Qualidade.



NR: MH 1/1 Reviso n: 03

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo e Liderana Atividades relacionadas organizao e

coordenao

dos

processos

relativos

ao

desenvolvimento de polticas, direcionamento, planejamento estratgico e organizao da sistemtica de governo da Organizao.



NR: MH 1/1.1 Reviso n: 03

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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo e Liderana Nvel 1 Padro

Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a direo e liderana; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao especfica em adminitrao de servios de sade ou experincia profissional especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experincia prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica etc). Equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio. Define competncias, funes, atribuies e responsabilidades. Existncia de um sistema de cobertura e representao da Diretoria nas 24 horas, inclusive nos finais de semana e feriados. Organiza as comisses e servios previstos em lei. Organizao dos processos e sistemas voltados para assegurar o cumprimento das normas vigentes e dos requisitos de segurana para os clientes. Definio e gerenciamento dos contratos de aquisio de produtos e servios e avaliao do desempenho dos servios terceirizados para atender aos requisitos de segurana. Infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos. Registros que evidenciem a memria e anlise crtica dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou de outros procedimentos de documentao).




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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo e Liderana - Nvel 2

Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s) ao gerenciamento de um processo de direo e liderana; estatsticas bsicas para o planejamento de melhorias; programa de capacitao e educao continuada voltados para o processo de direo e liderana; evidncias de integrao com outros processos de administrao e servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is), e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional, gerenciamento de riscos e investigao de eventos adversos. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos. Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organizacional e econmicofinanceiro.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Direo e Liderana - Nvel 3 Padro

Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; contribui para a gesto de risco; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais externos.

Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos de direo e liderana. Avaliao de desempenho dos processos especficos. Sistema de informao baseado em indicadores especficos do servio que permitam anlises tcnicas e gerenciais. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.



NR: MH 1/2 Reviso n: Data desta Reviso:

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Data de Emisso: 01/12/2003

LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto de Pessoas

Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento de recursos humanos, condies de trabalho, sade e segurana dos profissionais e trabalhadores.



NR: MH 1/2.1 Reviso n: Data desta Reviso:

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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto de Pessoas - Nvel 1 Padro

Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia de recursos humanos; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio. Dimensionamento do quadro de pessoal da Organizao e regulao conforme legislao vigente. Organizao dos processos e gesto de recursos humanos. Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e habilitaes especficas. Infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.




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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s) ao gerenciamento de recursos humanos; estatsticas bsicas para o planejamento de melhorias; programa de capacitao e educao continuada inclui o processo de segurana, sade ocupacional e qualidade de vida no trabalho; evidncias de integrao com outros processos de administrao e servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Programa de valorizao das pessoas. Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional e gerenciamento das relaes de trabalho. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos.




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Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos de administrao de recursos humanos e pessoas. Avaliao de desempenho dos processos especficos. Sistema de informao baseado em indicadores do servio que permitam anlises tcnicas e gerenciais. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto Administrativa e Financeira

Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento de recursos administrativos e financeiros.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 1 Padro

Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia administrativa e financeira; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio. Processos de administrao geral e dos recursos financeiros, cobrana e controle oramentrio geral. Gerenciamento dos contratos e avaliao do desempenho dos servios terceirizados para atender aos requisitos de segurana. Infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.




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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s) ao gerenciamento administrativo e financeiro; estatsticas bsicas para o planejamento de melhorias; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de integrao com outros processos de administrao e servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional e gerenciamento econmica, administrativa e financeira. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos.




Pg: 1/1



Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; contribui para a gesto de risco; seus servios esto integrados ao sistema de informao da Organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais externos.

Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos de administrao e finanas. Avaliao de desempenho dos processos especficos. Sistema de informao baseado em indicadores do servio que permitam anlises tcnicas e gerenciais. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto de Materiais e Suprimentos

Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 1 Padro

Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao de materiais e suprimentos; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio. Processos de planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos. Inspeo de recebimento de materiais e suprimentos. Sistema de aquisio que assegure a verificao e existncia do registro sanitrio dos medicamentos e produtos (saneantes, degermantes, equipamentos, materiais, kits de reagentes, alimentos entre outros) utilizados em servios de sade. Gerenciamento dos critrios de seleo e de avaliao de fornecedores com base na sua capacidade em fornecer produtos e servios de acordo com os requisitos de segurana. Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.




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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s) ao gerenciamento de materiais e suprimentos; estatsticas bsicas para o planejamento; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Integra comisses e servios institucionais. Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional, gerenciamento de riscos e investigao de eventos adversos. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos.




Pg: 1/1




Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Avaliao de desempenho do servio. Sistema de informao baseado em indicadores especficos do servio que permitam anlises tcnicas e gerenciais. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.




Pg: 1/1


LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade

Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento, a melhoria da gesto e a poltica da qualidade.




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LIDERANA E ADMINISTRAO Gesto da Qualidade - Nvel 1 Padro

Equipe habilitada ou capacitada para a administrao da qualidade; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o nvel de complexidade da Organizao.

Itens de Orientao Equipe habilitada ou capacitada e dimensionada s necessidades da Organizao. Infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.




Pg: 1/1



Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s) ao gerenciamento e melhoria da qualidade; estatsticas bsicas para o planejamento; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para: a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos.




Pg: 1/1



Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; desenvolve e coordena o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; contribui para a gesto de risco; seus processos esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais externos.

Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em indicadores especficos do servio que permitam anlises tcnicas e gerenciais. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.




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SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA

SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA Esta seo agrupa as subsees relacionadas organizao de servios profissionais responsveis pelo processo de internao do paciente e pela assistncia contnua nas 24 horas, at a sua alta. Subsees atuais: Corpo Clnico; Enfermagem.




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Corpo Clnico Equipe mdica responsvel pelo processo de internao do paciente e pela assistncia contnua nas 24 horas, at a sua alta, que compreende: diagnstico e teraputica, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso.




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Corpo Clnico - Nvel 1 Padro Corpo Clnico, legalmente habilitado, que atua no acompanhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas, de acordo com as normas definidas no Regimento Interno; conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica.

Itens de Orientao Corpo Clnico habilitado e organizado. Existncia de Regimento Interno com conhecimento formal de todo o Corpo Clnico. Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises sobre diagnstico e tratamento e assume a responsabilidade final pela conduta adotada. Mdico assistente designado para cada paciente. Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados. Relao dos mdicos contratados e credenciados. Escala de mdicos de planto ativo ou distncia. Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues mdicas). Registros no pronturio de todos os atendimentos realizados. Pronturios e laudos completos, legveis e assinados com a respectiva identificao. Definio dos consentimentos informados para os procedimentos de risco. Comisses obrigatrias do Corpo Clnico e Institucional.




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Corpo Clnico - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). O mdico desenvolve suas aes baseadas em procedimentos voltados para a melhoria de processos assistenciais e dos procedimentos mdico-sanitrios; dispe de um programa de capacitao e educao continuada; as aes mdicas so auditadas atravs de registros no pronturio; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.

Itens de Orientao Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, para as patologias de maior prevalncia. Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos. Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados. Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.




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Corpo Clnico - Nvel 3 Padro Participa ativamente do modelo assistencial, baseado em enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio; sistema de informao baseado em dados e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados. Itens de Orientao Assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar. Avaliao dos procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, e de seus resultados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao da qualidade da assistncia, com srie histrica. Comparaes de resultados com referenciais e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos.




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Enfermagem Equipe de Enfermagem responsvel pela assistncia contnua ao paciente nas 24 horas, desde a internao at a alta e que compreende: previso, organizao e administrao de recursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso.




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Enfermagem - Nvel 1 Padro A Enfermagem conta com Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes reas. Chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de Enfermagem. Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem compatveis com as necessidades de servio. Escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas. Registros de Enfermagem no pronturio, completos, legveis e assinados, que comprovem a realizao da teraputica medicamentosa, resultados de intervenes da enfermagem, orientaes e cuidados prestados. Procedimentos tcnicos bsicos para a execuo das tarefas de Enfermagem. Comisses obrigatrias de Enfermagem.




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Enfermagem - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s); desenvolve suas aes baseadas em procedimentos voltados para a melhoria de processos assistenciais; dispe de um programa de capacitao e educao continuada; as aes de enfermagem so auditadas atravs de registros no pronturio; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, para as patologias de maior prevalncia. Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente e seguimento de casos. Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.




Pg: 1/1



Enfermagem - Nvel 3 Padro Participa ativamente do modelo assistencial, baseado em enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio; sistema de informao baseado em dados e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados. Itens de Orientao Avaliao sistemtica dos procedimentos de enfermagem que demonstre os resultados dos cuidados prestados e a coerncia das condutas adotadas. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Comparao de resultados com referenciais e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE

Esta seo agrupa todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticas de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) institucional especfico(s) a seus respectivos processos. Subsees atuais: Internao; Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambulatorial; Emergncia; Centro Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatologia; Tratamento Intensivo; Hemoterapia; Reabilitao; Medicina Nuclear; Radioterapia.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Internao

Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no, por perodo superior a 24 horas.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Internao- Nvel 1 Padro

A Organizao conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia prestada por profissionais habilitados.

Itens de Orientao Habilitao do Responsvel Tcnico. Responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao adequada ou com capacitao especfica. Pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela assistncia, desde a internao at a alta. Pacientes dispem de sistema de comunicao prximo ao leito para chamar a equipe de Enfermagem. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do paciente. Oxignio prximo ao leito. Ar comprimido e sistema de vcuo disponveis e de fcil acesso. Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia e em local de fcil acesso. Portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas. Portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis. Banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicao com a Enfermagem. Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural. Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do paciente. Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003


NR: MH 3/1.1 (Cont.) Reviso n: 03

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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE

Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Condies para a higienizao das mos. Sistema de interconsulta e referncia para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio. Respeito privacidade do paciente. Mecanismo de orientao ao paciente e familiares. Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Internao - Nvel 2 Padro

Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s); realiza programa de capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional. Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente e seguimento de casos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Internao - Nvel 3 Padro

Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais. Itens de Orientao Sistema de informao baseado em indicadores especficos da internao que permitam anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao de clientes internos e externos. Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, das aes assistenciais e de procedimentos especficos do servio.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia

Processo de articulao com outras Organizaes de Sade para a recepo, o encaminhamento e o retorno de pacientes.




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Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 Padro A Organizao dispe de uma sistemtica voltada para a recepo dos pacientes e para a transferncia dos casos que superam a capacidade resolutiva da unidade; dispe de um sistema de referncia e contra-referncia que garante a segurana do encaminhamento dos pacientes e de seu retorno. Itens de Orientao Equipe habilitada para acompanhar o paciente. Gesto de demanda e de recepo de pacientes, considerando o perfil da Organizao. Meios de transporte equipados para a realizao de transferncias. Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para os quais devem ser transferidos ou referidos os casos em que a Organizao no tenha capacidade resolutiva. Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios. Informaes sobre o paciente na ficha de atendimento mdico que oriente a continuidade do tratamento, tais como: avaliao clnica, resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia. Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia. Acompanhamento do paciente aps o seu encaminhamento.




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Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s), disponvel(is) e aplicado(s), bem como desenvolve suas aes voltadas para a melhoria dos processos de recepo, transferncia, referncia e contra-referncia; dispe de um programa de capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos para atendimento ao paciente. Procedimentos para transporte, requisitos e critrios clnicos de transferncia. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional e interinstitucional, anlise crtica dos casos, melhoria da tcnica, controle de problemas e minimizao de riscos. Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.




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Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 Padro Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; integra o programa de qualidade e produtividade institucional; sistema de informao baseado em dados e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais, monitoramento de resultados e impacto junto comunidade. Itens de Orientao Sistema de informao baseado dados e indicadores, considerando a insero no modelo assistencial, que permitam o planejamento, anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao de clientes internos e externos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Atendimento Ambulatorial

Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a pacientes/clientes externos, programado e continuado. O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de reabilitao.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 Padro

Dispe de Responsvel Tcnico e profissionais habilitados; conta com instalaes que apresentam condies de conforto e segurana para a ateno e cuidados aos pacientes/clientes externos; possui processo de agendamento definido e recursos para a assistncia proposta.

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial. Sistema de controle do agendamento constando: freqncia, durao, distribuio, realizao das consultas e gesto da demanda admitida. Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Turnos de atendimento com horrios disponveis, conforme o perfil de demanda. rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Consultrios com condies de: higienizao das mos, ventilao e iluminao. Procedimentos para atendimento s intercorrncias. Condies para atendimento a casos especiais (agresso fsica, moral, psicolgica etc). Orientaes ao paciente/cliente sobre os procedimentos a que ser submetido. Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.




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Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s); realiza programa de capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial; est integrado com os outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e gesto de demanda e do fluxo assistencial. Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em sade. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente e seguimento de casos. Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial. Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao).




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Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; integra o programa de qualidade e produtividade institucional; sistema de informao baseado em dados e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais, monitoramento de resultados e impacto junto comunidade. Itens de Orientao Sistema de informao baseado em dados e indicadores, considerando a insero no modelo assistencial, que permitam o planejamento, anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Emergncia

Prestao de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situao de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgncia) ou com risco de perda da vida (emergncia), durante 24 horas.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Emergncia - Nvel 1 Padro


Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia. Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas. Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias da semana. Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24 horas. Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao. Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do servio de emergncia. Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte de oxignio, ar comprimido e vcuo. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Locais de atendimento com condies: para a higienizao das mos, de ventilao e de iluminao. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.



NR: MH 3/4.1 (Cont.) Reviso n: 03

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Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado geral do cliente/paciente assistido. Local para descanso noturno dos plantonistas. Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para casos especficos. Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Emergncia - Nvel 2

Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e psicolgica. Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Emergncia - Nvel 3 Padro

O servio possui sistema de anlise da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade.

Itens de Orientao Sistema de informao baseado em dados e indicadores especficos do atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de anlise da satisfao dos clientes (internos e externos).




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Centro Cirrgico

Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirrgicas, bem como a recuperao psanestsica e recuperao ps-operatria imediata.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Centro Cirrgico - Nvel 1 Padro

A Organizao conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia prestada por profissionais habilitados. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento de emergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel. Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos, acompanha e registra os procedimentos. Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao ps-anestsica, e que contemple as emergncias. Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes compatveis com os procedimentos cirrgicos realizados. Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica. Normas de limpeza e desinfeco do centro cirrgico. Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico. Acionamento das torneiras sem o uso das mos. Local especfico para a guarda de equipamentos. Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio. Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Centro Cirrgico. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003 Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003



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Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s); conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Organizao.

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e aplicado(s). Registros e protocolos do servio. Conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio e unidades de internao. Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos.




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O servio dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto comunidade.

Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade da organizao. Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em dados e indicadores especficos do Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes. Sistema de anlise da satisfao dos clientes (internos e externos).




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Anestesiologia

Servio que atua junto ao centro cirrgico, unidades de obstetrcia, servios de apoio ao diagnstico e tratamento especializado.




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SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Anestesiologia - Nvel 1 Padro


Itens de Orientao Profissionais habilitados. Consulta pr-anestsica registrada. Ficha anestsica preenchida. Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica. Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou distncia, para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao. Equipamentos e instalaes compatveis com os procedimentos realizados no servio. rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infra-estrutura adequada e equipe multiprofissional. Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos. Cumprimento das normas da C

mANUAL DE ACREDITAÇAO DE ORG PREST SERV SAUDE 2004

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