Manual 2 - MIOLO 2016/2017 Completo 2... · 2021. 3. 10. · manual estão corretas e de que não...
102
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017 Manual 2
Transcript of Manual 2 - MIOLO 2016/2017 Completo 2... · 2021. 3. 10. · manual estão corretas e de que não...
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017
Manual 2
Manual 2Colesterol em Dia
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS . 2016/2017
3
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
AUTORES:
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná
Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada
Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,
Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
REVISÃO:
Thais Teles de Souza, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,
Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura, revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.
Muito obrigado!
Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos
originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante
fl uxo de novas informações sobre terapêuti ca e reações adversas a fármacos, recomendamos enfati camente que os leitores consultem sem-
pre outras fontes fi dedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certi fi carem de que as informações conti das neste
manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que
cada profi ssional uti lize este manual como guia, não como única fonte de consulta.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-
quer material uti lizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadverti da e involuntariamente, a identi fi cação de
algum deles tenha sido omiti da.
547.731
C824 Correr, Cassyano Januário
Manual 2: colesterol em dia. / Cassyano Januário Correr,
Walleri, Christi ni Torelli Reis. 1. ed. atualizada. Curiti ba: Ed. Practi ce , 2016.
100 p. : il. (algumas color.) ( Manual 2)
ISBN 978-85-68784-07-5
Inclui bibliografi a
1. Colesterol. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christi ni Torelli.
II. Título.
FICHA CATALOGRÁFICA:
MANUAL 2: COLESTEROL EM DIA
Copyright © 2016 © 2017 ABRAFARMA
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob
quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou
outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA.
ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias
Alameda Santos, 2300 - Conj. 71 - Sã o Paulo / SP
CEP 01418-200 | Tel.: (11) 4550-6201
Practi ce Editora | Grupo Practi ce Ltda
Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfi co: Raquel Damasceno
Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopracti ce.com.br
htt p://farmaceuti coclinico.com.br
EDITORAÇÃO:
AVISO AO LEITOR
Este manual possui caráter técnico-cientí fi co e desti na-se exclusivamente aos profi ssionais farmacêuti cos e colabora-
dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objeti vo apresentar dire-
trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuti cos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese,
pretende substi tuir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profi ssional mais atual aplicável
ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso,
bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA
SUMÁRIO
9 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
11 INTRODUÇÃO
13 PROGRAMA COLESTEROL EM DIA
13 O que é o programa colesterol em dia?
14 Quais são os benefícios para os pacientes?
15 PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA
15 O que são as dislipidemias?
15 Como funciona o metabolismo lipídico?
19 Como ocorre a aterosclerose?
20 Quais as consequências da aterosclerose?
21 Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre dislipidemias?
22 Como as dislipidemias são diagnosticadas?
23 Como as dislipidemias podem ser classificadas?
23 Dislipidemias Secundárias
27 Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?
29 Como estimar o risco cardiovascular do paciente com dislipidemia?
34 ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar
36 Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?
37 Como as dislipidemias são tratadas?
40 Quais são os tratamentos de primeira linha?
45 Quais são as terapias de segunda linha?
50 Existem medicamentos isentos de prescrição que podem beneficiar pacientes com dislipidemia?
50 Ácidos graxos omega 3
54 Suplementos alimentares e produtos naturais funcionam para dislipidemias?
58 Na hipercolesterolemia familiar, o que fazer?
59 Prevenção secundária: o que muda?
60 Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias?
60 Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemiantes: Fatos e números
61 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
62 PASSO 1. ACOLHER
62 Como identificar os clientes para o serviço?
64 Como a equipe da farmácia pode ajudar?
65 Como deve ser o local de atendimento?
66 PASSO 2. AVALIAR
66 Como fazer a avaliação do paciente?
69 Como determinar o perfil lipídico na farmácia?
71 Passo-a-passo
73 PASSO 3. ACONSELHAR
75 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
75 Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares
75 Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico
76 Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia
77 Como é a declaração de serviço farmacêutico?
77 Como fazer o encaminhamento ao médico?
78 Quando é importante acompanhar o paciente?
80 O que é o diário de saúde?
81 LEITURA RECOMENDADA
83 ANOTAÇÕES
84 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
10
A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um
grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é
fácil abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.
Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estru-
turado de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo me-
nos uma missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício
de “olhar junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha,
França e Inglaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas,
visitas a empresas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as per-
guntas corretas e aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético
tornou-se realidade no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.
Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico,
que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produ-
tos de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais
valor à sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e
nos dando uma lição de como ir além!
Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter fun-
ção muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvi-
das. Esse profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agre-
gando mais valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa
de trabalho está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços
que podem ser prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.
É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em
Transformação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um
“novo olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se
à Abrafarma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso
grupo incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.
Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser
preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.
Sérgio Mena Barreto
Presidente-Executivo da Abrafarma
11
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
12
Os serviços farmacêuti cos prestados em farmácias e drogarias tem por objeti vo promover saúde, prevenir
doenças e auxiliar na recuperação da saúde, promovendo o uso racional dos medicamentos. Para que o máximo
benefí cio com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de
forma óti ma, desde a escolha terapêuti ca, a dispensação do medicamento, a uti lização e adesão ao tratamento,
até a observação dos resultados terapêuti cos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de
acesso em todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêuti co pode prestar serviços que colaborem com
a oti mização da farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profi ssionais e
serviços de saúde.
Do ponto de vista legal, avanços recentes fi rmam a farmácia como um lugar de referência da população para saúde,
bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no 44/09 da Anvisa, que há anos
regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêuti ca nestes estabelecimentos, com objeti vo de “prevenir,
detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fi m
de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no 13.021/14 defi niu a farmácia
como uma “unidade de prestação de serviços desti nada a prestar assistência farmacêuti ca, assistência à saúde e
orientação sanitária individual e coleti va”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêuti co no exercício de suas ati vidades, a
proceder o acompanhamento farmacoterapêuti co, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medica-
mentos [farmacovigilância], estabelecer o perfi l farmacoterapêuti co dos pacientes e prestar orientação farmacêu-
ti ca aos mesmos. No âmbito profi ssional, destacam-se as Resoluções no 585 e no 586, de 2013, do Conselho Federal
de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêuti co e a prescrição farmacêuti ca, que reforçam o dever deste
profi ssional no que diz respeito as ati vidades assistências e de cuidado direto dos pacientes.
Esta coleção de Manuais tem por objeti vo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de
serviços, bem como instrumentalizar os profi ssionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está
organizado em duas partes principais. A primeira traz uma revisão sobre as dislipidemias, que reúne as principais
evidencias sobre o manejo da doença e do risco cardiovascular. A segunda parte apresenta o protocolo clínico
do serviço, com objeti vo de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêuti co
e equipe da farmácia.
Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja úti l à sua práti ca profi ssional. Bom estudo!
Os autores
INTRODUÇÃO
13
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
14
PROGRAMA COLESTEROL EM DIA
O que é o programa colesterol em dia?
O programa “Colesterol em dia” representa um conjunto de serviços oferecidos pelo farmacêutico nas farmácias
e drogarias, a pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de dislipidemias e doenças ateroscleróticas. O
programa visa a orientação sanitária individual, a elaboração de um perfil farmacoterapêutico, a vigilância farma-
cológica e o acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes.
Esses serviços visam colaborar para detecção rápida, orientação e encaminhamento de pessoas com alterações
dos níveis de lipídeos sanguíneos, para diagnóstico médico e tratamento apropriado. Além disso, o programa
auxilia os pacientes a compreenderem melhor sua condição clínica e tratamento, estimulando o autocuidado
apoiado e o alcance de resultados terapêuticos ótimos.
Em um ambiente confortável e privado da farmácia, os pacientes são atendidos pelo farmacêutico, que realiza
uma avaliação global dos fatores de risco cardiovasculares do paciente, e efetua testes rápidos para determina-
ção dos níveis de lipídeos séricos (colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicerídeos). Os pacientes são então orien-
tados de forma personalizada e recebem um relatório detalhado dos resultados desta avaliação, que pode ser
compartilhado com o médico e outros profissionais de saúde.
Após esta avaliação, pacientes podem aderir a um programa de acompanhamento, durante o qual é mantido
um diário de acompanhamento, são feitas avaliações periódicas, e orientação continuada sobre adesão ao trata-
mento, uso correto dos medicamentos e mudanças no estilo de vida. Estes encontros podem ser desde mensais
até semestrais, dependendo da necessidade de cada paciente. Os atendimentos de retorno também podem
coincidir com a aquisição mensal de medicamentos na farmácia.
15
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Quais são os benefícios para os pacientes?
As doenças cardiovasculares (DCV) isquêmicas representam, ainda hoje, a principal causa de morte nos países
de média e alta rendas (1). Apenas em 2012, foram registradas mais de 17 de milhões de mortes relacionadas à
DCV em todo mundo (2).
O colesterol elevado é considerado o principal fator de risco modificável da doença aterosclerótica e de suas
manifestações clínicas, como acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e infarto agudo do miocárdio (IAM).
Estudos epidemiológicos demonstraram relação log-linear entre os níveis de colesterol total e doença arterial
coronariana. Esta é uma relação contínua, gradual, sem limites claros, abaixo dos quais o risco é anulado (3).
Fonte: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA 1986; 256:2823.
Ensaios clínicos de terapias de redução do colesterol demonstraram benefícios consistentes em curto prazo para
pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estabelecida e em longo prazo para aqueles com hipercoleste-
rolemia (4–10).
Serviços farmacêuticos clínicos podem contribuir significativamente para o controle dos níveis de lipídeos san-
guíneos e para redução de desfechos cardiovasculares (11–14). Como exemplo, revisão sistemática publicada
no periódico Pharmacotherapy em 2012, indicou que pacientes que receberam cuidado farmacêutico apre-
sentaram níveis de colesterol total significativamente menores, e maiores chances de alcançar controle lipídico
adequado, particularmente com redução nos níveis de LDL-C (12).
Colesterol Plasmático
5
4
3
2
1
0150 200 250 300
Razã
o de
Ris
co C
oron
iano
16
PARTE REVISANDO A DOENÇA
O que são as dislipidemias?
As dislipidemias são distúrbios no metabolismo de lipoproteínas que resultam em uma ou mais das seguintes anormalidades:
• Colesterol total elevado
• Níveis séricos aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
• Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)
• Níveis aumentados de triglicerídeos (TG)
Como funciona o metabolismo lipídico?
Para compreender melhor as dislipidemias, sua classifi cação, diagnósti co laboratorial e tratamento farmacológi-co, precisamos relembrar alguns conceitos relacionados ao metabolismo lipídico.
No organismo, os lipídeos biologicamente mais relevantes são os fosfolipídios, o colesterol, os triglicerídeos (TG) e os ácidos graxos (AG). Os fosfolipídios formam a estrutura básica das membranas celulares. O colesterol atua na fl uidez da membrana celular e como precursor de hormônios esteroidais, dos ácidos biliares e da vitamina D. Já os TGs consti tuem uma das mais importantes reservas energéti cas do organismo (15).
Os lipídeos são substâncias hidrofóbicas, e, por conseguinte, necessitam ser solubilizados para poderem ser transportados no organismo, pela corrente sanguínea. Essa função é desempenhada pelas lipoproteínas, que transportam essas substâncias pelos vários tecidos, para uti lização energéti ca, reserva, produção de hormônios e formação de ácidos biliares (15,16).
Uma lipoproteína é composta por colesterol esterifi cado e não esterifi cado, triglicerídeos, fosfolipídios e prote-ínas. Os componentes proteicos das lipoproteínas são conhecidos como as apolipoproteínas (apo) ou apoproteí-nas. As diferentes apolipoproteínas servem como cofatores para as enzimas e diferentes ligantes (15,16).
O metabolismo lipídico pode ser dividido em duas vias principais, exógena e endógena:
Via exógena
A via exógena se inicia com a absorção intesti nal de colesterol e ácidos graxos vindos da alimentação (15,16). Os
17
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
mecanismos que regulam a quanti dade de colesterol que é absorvido são pouco conhecidos, mas sabe-se que fatores genéti cos infl uenciam nesse processo (17).
Na célula intesti nal, os ácidos graxos absorvidos se combinam com o glicerol, para formar os triglicerídeos, e, em menor grau, o colesterol absorvido é esterifi cado para formar ésteres de colesterol.
Triglicerídeos e colesterol são montados intracelularmente como quilomícrons, que também contêm apo B48, o componente aminoterminal da apo B100. Os quilomícrons são em seguida secretados pelas células intesti nais para o interior do sistema linfáti co, de onde alcançam a circulação. Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem lipólise, por ação de enzimas circulantes chamadas lipoproteínas lipases, com a liberação de AG livre e glicerol do core, e de colesterol não esterifi cado da superfí cie dessas partí culas (15,16).
Os ácidos graxos livres podem ser então uti lizados como fonte de energia, converti dos em triglicerídeos ou ar-mazenados no tecido adiposo. Por fi m, os produtos fi nais do metabolismo dos quilomícrons, “remanescentes de
quilomícrons”, e também AG são capturados pelo fí gado, onde serão uti lizados para formação do VLDL (15,16).
Via endógena
• Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL)
A via endógena do metabolismo lipídico se inicia com a síntese de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)
no fí gado. Partí culas de VLDL contêm um núcleo com maior proporção de triglicerídeos (60%) e menor de ésteres
de colesterol (20%). Nesta etapa as proteínas de transferência de triglicerídeos microssomais (MTP) são muito
importantes, pois realizam a transferência de lipídeos intracelulares (principalmente triglicerídeos), do retí culo
Gorduras da dieta VIA EXÓGENA VIA ENDÓGENA
Quilomicrons
Remanescentes deQuilomicrons
LipoproteínaLipase
LipoproteínaLipase
LipoproteínaLipase
Ácidos Graxos Livres
Ácidos Graxos Livres
Ácidos Graxos Livres
Colesterol
TecidoPeriférico
Re-cep-
torLDL
Sais Biliares
Fígado
LCAT
HDLnascente
CETPLDL
LCAT - leciti na-colesterol-acil-transteraseCETP - proteína transportadora de ésteres de colesterol
HDL
IDLVLDL
18 endoplasmático, para a apolipoproteína (apo) B 100 no fígado (18,19).
As apolipoproteínas da superfície de VLDL incluem a apo C-II, que funciona como um cofator para a lipoproteína
lipase, a apo C-III, que inibe esta enzima, e a apo B-100 e apo E, que atuam como ligantes para o receptor de apo-
lipoproteína B/E (receptor de lipoproteína de baixa densidade [LDL]) (20).
O núcleo de triglicerídeos das VLDL nascentes é hidrolisado pela lipoproteína lipase, liberando triglicerídeos,
gerando partículas remanescentes de VLDL (também chamadas de lipoproteínas de densidade intermédia [IDL]),
que também sofrerão ação de lipase, perdendo mais triglicerídeos e, assim, ficando proporcionalmente mais ricas
em colesterol, formando a LDL (15,16). Assim, a diferença entre VLDL, IDL e LDL consiste na proporção trigli-
cerídeos/colesterol contidos em seu núcleo, sendo as partículas VLDL mais ricas em triglicerídeos, enquanto as
partículas LDL são mais ricas em colesterol.
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
Partículas de LDL contêm um núcleo de ésteres de colesterol, menor quantidade de triglicerídeos, e são ricos em
apolipoproteína B-100. As LDLs são capturadas por células hepáticas ou periféricas por meio dos receptores de
LDL (LDL-R). Colesterol LDL hepático pode então ser convertido em ácidos biliares e secretado ao lúmen intes-
tinal. O papel dos ácidos biliares será auxiliar na digestão das gorduras no intestino. Já o colesterol LDL, interna-
lizado em tecidos não hepáticos, pode ser utilizado para a produção de hormônios, síntese da membrana celular
ou armazenado sob a forma esterificada (15,16).
A expressão dos LDL-Rs nos hepatócitos é a principal responsável
pelo nível de colesterol no sangue e depende da atividade da enzi-
ma hidroximetilglutaril (HMG) CoA redutase, enzima-chave para
a síntese intracelular do colesterol hepático. Quando há queda do
conteúdo intracelular do colesterol, ocorre aumento da expressão
de LDL-R nos hepatócitos, e, assim, maior captura de LDL, IDL e
VLDL circulantes por essas células, reduzindo seus níveis plasmá-
ticos (15,16).
“A inibição da HMG-CoA redutase é, portanto, da síntese intracelular do colesterol, é importante alvo terapêutico no tratamento da hipercolesterolemia”
A importância do receptor de LDL na regulação do metabolismo do colesterol foi demonstrada em modelos ex-
perimentais, como exemplo podemos citar a hipercolesterolemia familiar, uma importante condição de risco para
doença cardiovascular, muitas vezes associada a um defeito genético no receptor de LDL (21).
A relação entre LDL e aterosclerose ocorre porque a LDL modificada quimicamente (LDL oxidada) pode também
penetrar em macrófagos e alguns outros tecidos através de receptores desregulados. Esta via pode resultar em
acúmulo de colesterol intracelular e formação de células espumosas que contribuem para a formação de placas
de ateroscleróticas (15,16). Falaremos do processo aterogênico com detalhes mais adiante.
19
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Lipoproteína de alta densidade (HDL)
As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação, e seu principal conteúdo proteico é
representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, proveniente das membranas celulares de remanes-
centes de quilomícrons e VLDL, é esterificado por ação de uma enzima chamada LCAT (lecitina-colesterol-acil-
transferase). A apo AI, principal proteína da HDL, é cofator dessa enzima. A HDL transporta o colesterol até o
fígado, onde este é captado pelos receptores SR-B1. O transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o
fígado é denominado transporte reverso do colesterol (15,16). As partículas HDL também têm outras ações que
contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterosclerose, como a remoção de lipídeos oxidados da
LDL, inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e a estimulação da liberação de óxido
nítrico (15,16). O Quadro 1 traz um resumo das lipoproteínas e sua função.
QUADRO 1. Principais lipoproteínas do organismo e suas funções
LIPOPROTEÍNA FUNÇÃO
São partículas muito grandes que transportam lipídios da dieta. Eles são associados com uma variedade de apolipoproteínas, incluindo AI, A-II, A-IV, B-48, CI, C-II, C-III e E.
Quilomícrons
Produzidas no fígado, transportam triglicerídeos endógenos e em menor grau colesterol. As principais apolipoproteínas associadas ao VLDL são B-100, CI, C-II, C-III e E.
Lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)
Transportam ésteres de colesterol e triglicerídeos. IDL estão associadas a apolipoproteínas B-100, C-III e E.
Lipoproteínas de densidade intermédia (IDL)
Transporta ésteres de colesterol e estão associadas com apolipoproteí-nas B-100 e C-III.
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
Transportam ésteres de colesterol para o fígado e estão associadas a apolipoproteínas AI, A-II, CI, C-II, C-III, D e E.
Lipoproteína de alta densidade (HDL)
Imagens reproduzidas de Servier Medical Art (CC BY 3.0)
20 Como ocorre a aterosclerose?
As alterações lipídicas desempenham um papel crítico no desenvolvimento de aterosclerose (22–29). Estudos
epidemiológicos realizados em todo o mundo mostraram um aumento da incidência de aterosclerose, quando as
concentrações de colesterol séricas foram superiores a 150 mg/dL (3,9 mmol / L) (30–33).
A aterosclerose é um processo patológico que causa a doença das artérias coronárias, cerebrais e periféricas, e con-
siste no espessamento e perda da elasticidade das paredes de artérias de médio e grande calibre (34,35), resultando
em complicações como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica (36).
Sua patogênese é multifatorial, envolvendo causas relacionadas à disfunção endotelial, fatores inflamatórios e
imunológicos, hipertensão, tabagismo, diabetes, dislipidemias, dentre outros. As dislipidemias constituem um
dos principais componentes no desenvolvimento da aterosclerose, visto que o acúmulo de lipídeos nos vasos
contribui para o início da formação dos ateromas (placas ateroscleróticas) (36). Estima-se que a dislipidemia es-
teja presente em mais de 70% dos pacientes com doença cardíaca coronariana prematura (37).
Estudos mostram que a LDL oxidada e a formação de células espumosas (macrófagos que fagocitaram partículas
de LDL oxidadas) representam um dos principais fatores responsáveis pelo desencadeamento da lesão ateros-
clerótica (36). Quando os lipídeos circulantes, principalmente a LDL, penetram no endotélio das artérias, a ação
de produtos metabólicos, espécies reativas do oxigênio e enzimas produzidas pelas células vasculares, provo-
cam modificações oxidativas nestas macromoléculas. Isso irá desencadear uma resposta inflamatória na íntima
da artéria e produzir disfunção endotelial, agravando a placa de ateroma (38). A placa de ateroma chamada “ins-
tável”, com conteúdo inflamatório altamente ativo, pode se romper e atrair agregação plaquetária, produzindo
eventos trombóticos. Estes eventos podem ocorrer em artérias periféricas, bem como em órgãos específicos,
como coração (síndrome coronariana aguda) e cérebro (acidente vascular cerebral).
Imagem reproduzida de Servier Medical Art (CC BY 3.0)
21
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Quais as consequências da aterosclerose?
As consequências clínicas em longo prazo do processo de aterosclerose são devastadoras. Síndromes coronaria-
nas agudas (infartos e anginas), acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e doenças tromboembólicas periféri-
cas são as principais manifestações da aterosclerose, e apresentam alta morbimortalidade, e alto impacto social
e econômico (15).
A aterosclerose é geralmente assintomática até a estenose, com placa de ateroma superior a 70% ou 80% do
diâmetro luminal, que produz redução no fluxo sanguíneo. O processo aterosclerótico pode atingir diversas
artérias, desde a carótida, coronárias, artéria renal, aorta, até artérias de membros inferiores. No coração, por
exemplo, lesões estenóticas podem produzir desde sintomas típicos de angina pectoris , até eventos corona-
rianos agudos. Cabe lembrar que síndromes coronárias e cerebrovasculares agudas (angina instável, infarto do
miocárdio, morte súbita e acidente vascular cerebral) são tipicamente causadas por ruptura de placas com me-
nos de 50% de estenose (39–41). Assim, não apenas o tamanho da placa e o grau de obstrução importam, mas
sua predisposição em romper, influenciada diretamente pelo estado inflamatório do indivíduo.
LDL
LDL OXIDADO
FORMAÇÃO DE PLACA DE ATEROMA NA ÍNTIMA
PLACA FLEXÍVEL
RUPTURA DA PLACA
TROMBOSE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL INFLAMAÇÃO
22
Sabendo que níveis elevados de colesterol representam o principal fator de risco modificável para o desenvolvi-
mento de DAC, estratégias de tratamento que visem à redução desses níveis são fundamentais do ponto de vista
de prevenção de doenças cardiovasculares (30–33).
Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre dislipidemias?
Diretrizes são documentos oficiais que sintetizam as evidencias sobre uma determinada condição e servem de
guia de prática para os profissionais de saúde. Existem inúmeras diretrizes para prevenção cardiovascular, diag-
nóstico e tratamento das dislipidemias. Dentre elas, destacamos o Guideline Americano para o tratamento do
colesterol e redução de risco cardiovascular, publicado nos Estados Unidos em dezembro de 2013, que atualizou
e alterou algumas questões importantes na gestão das dislipidemias (42).
Vasos que podem ser afetados pela aterosclerose
Artérias cerebraisFormação da placa
de ateroma Bifurcação da carótida
Artéria carótida comum
Coronárias
Artéria renal
Bifurcação da aorta
Artérias femoral e poplitea
23
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
No Brasil, duas importantes diretrizes foram também publicadas em 2013. A V Diretriz Brasileira de Dislipide-
mias e Prevenção da Aterosclerose (15) e a I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular (43). Estas norteiam
a prática clínica de prevenção cardiovascular e terapias farmacológica e não farmacológica das dislipidemias.
Nestas, participam inúmeros profissionais afeitos a essa área específica do conhecimento, representando a So-
ciedades Brasileira de Cardiologia. Os documentos podem ser obtidos gratuitamente em www.cardiol.br
Como as dislipidemias são diagnosticadas?
As dislipidemias são diagnosticadas por avaliação laboratorial de alterações nos valores de lipídeos plasmáticos.
São considerados anormais valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, LDL acima de 130 mg/dl, triglice-
rídeos acima de 150 mg/dl e HDL inferior a 40 mg/dl (Tabela 1).
O diagnóstico é realizado pelo médico, através da avaliação de exames padronizados, realizados em condições
adequadas, em laboratório confiável. A partir do diagnóstico, medidas não farmacológicas devem ser instituídas,
a fim de reduzir a carga lipêmica, e o tratamento farmacológico pode ser considerado. Testes rápidos de colesterol
ou triglicerídeos, que podem ser feitos pelo farmacêutico na farmácia ou pelo próprio médico no consultório, não
possuem valor diagnóstico, mas servem como testes de rastreamento de dislipidemias em pacientes não diagnos-
ticados, e podem ser utilizados como parâmetros de monitoramento em pacientes já tratados para dislipidemias.
TABELA 1. Valores referenciais do perfil lipídico para adultos maiores de 20 anos
LIPÍDEOS VALORES (MG/DL) CATEGORIA
CT< 200 Desejável
200-239 Limítrofe≥ 240 Alto
LDL-C
< 100 Ótimo100-129 Desejável130-159 Limítrofe160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
HDL-C> 60 Desejável< 40 Baixo
TG
<150 Desejável150-200 Limítrofe200-499 Alto
≥ 500 Muito alto
Colesterol não-HDL< 130 Ótimo
130-159 Desejável160-189 Alto
≥ 190 Muito alto
24 Como as dislipidemias podem ser classificadas?
As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. As dislipidemias primárias ou sem causa aparente podem
ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por meio de análises bioquímicas. Na classificação genotí-
pica, as dislipidemias se dividem em monogênicas, e poligênicas, causadas por associações de múltiplas mutações
que isoladamente não seriam de grande repercussão (15,43).
A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores de Colesterol total (CT), colesterol LDL (LDL-C),
triglicerídeos (TG) e colesterol HDL (HDL-C) e compreende quatro tipos principais (Quadro 2) (15,43).
QUADRO 2. Classificação das dislipidemias
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);
HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA
Elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. A estimativa do volume das lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se menos precisa à medida que aumentam os níveis plasmáticos de lipoproteínas ricas em TG. Portanto, nestas situações, o valor do colesterol não-HDL pode ser usado como indicador de diagnóstico e meta terapêutica;
HIPERLIPIDEMIA MISTA
Valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nesta situação, o colesterol não-HDL também poderá ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperli-pidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl;
HDL-C baixoRedução do HDL-C (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG.
Dislipidemias Secundárias
Em muitos pacientes, a dislipidemia é causada por alguma etiologia subjacente “não-lipídica”, ao invés de um
distúrbio primário do metabolismo lipídico. Dentre as principais se incluem: diabetes mellitus tipo 2, consumo
excessivo de álcool, doenças hepáticas colestáticas, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, hipotireoidis-
mo, tabagismo, obesidade e alguns tipos de medicamentos (44).
Em uma coorte de 824 novos pacientes encaminhados a uma clínica de referência em dislipidemia, em um cen-
tro médico acadêmico nos Estados Unidos, 28% apresentavam uma ou mais causas potenciais de dislipidemia
secundária. As condições mais comuns foram o consumo excessivo de álcool (10%) e diabetes mellitus não
controlada (8%) (45).
25
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia em associação com a resistência à insulina é comum em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM)
(46–48). A resistência à insulina e a hiperinsulinemia resultante estão associadas com hipertrigliceridemia e bai-
xos níveis séricos de lipoproteína de alta densidade (HDL). A hipertrigliceridemia é resultado tanto do aumento
da disponibilidade de substrato (glicose e ácidos graxos livres) como da redução da lipólise (47).
Consumo excessivo de álcool
Enquanto o consumo moderado de álcool geralmente tem efeitos favoráveis sobre os níveis lipídicos, o consumo
excessivo de álcool pode aumentar os níveis de triglicerídeos. Isto é particularmente preocupante em pacientes
com hipertrigliceridemia grave (TG >500 mg/dl) (49,50).
Doenças hepáticas colestáticas
Cirrose biliar primária e distúrbios semelhantes podem ser acompanhados por hipercolesterolemia marcante,
resultado do acúmulo de lipoproteína-X, uma partícula com elevado teor de fosfolipídios (66% em peso) e co-
lesterol não esterificado (22%), e baixo teor de proteína (6%), ésteres de colesterol (3%), e triglicerídeos (3%).
Elevações acentuadas na lipoproteína X têm sido associadas com síndrome de hiperviscosidade, mas não foi es-
tabelecida ligação clara com doença arterial coronariana (DAC) (51).
Doenças hepáticas colestáticas
Síndrome nefrótica
Doença renal crônica
HipotireoidismoTabagismo
Obesidade
Medicamentos
Diabetes tipo 2
Consumo excessivo de álcool
Dislipidemia Secundária
TG
TG
CT
CT
CT
CTCT
CT e/ou
TG
TG
HDL
LDL
LDL
LDL
TGLDL
TG
HDL HDL
HDL
26 Síndrome nefrótica
Na síndrome nefrótica pode ocorrer uma hiperlipidemia marcante, devido principalmente aos elevados níveis sé-
ricos de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL). O aumento da produção hepática de lipoprote-
ínas (induzida em parte pela queda da pressão oncótica do plasma) é a principal anormalidade, mas a diminuição
do catabolismo de lipídios desempenha também um papel importante.
Doença renal crônica
Dislipidemia secundária é menos proeminente em doença renal crônica (DRC), mas DRC pode estar associada
a aumentos dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos, e baixos níveis de colesterol HDL. Hipertrigliceridemia
ocorre em 30% a 50% das pessoas com DRC (44).
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é frequentemente associado e é considerado uma causa comum de aumento de lipídeos sé-
ricos. A relação entre hipotireoidismo e dislipidemia foi demonstrada em estudo com 268 pacientes com hipo-
tireoidismo primário. Hipercolesterolemia esteve presente em 56% destes pacientes, hipercolesterolemia e hi-
pertrigliceridemia em 34%, e hipertrigliceridemia em 1,5%. Apenas 8,5% dos pacientes apresentavam um perfil
lipídico normal (52).
A importância das anormalidades lipídicas aumenta de uma forma
gradual, com a gravidade do hipotireoidismo (53). Em uma pesqui-
sa com 248 pacientes encaminhados a uma clínica de distúrbios
lipídicos, 2,8% tinham hipotireoidismo e 4,4% tinham hipotireoi-
dismo subclínico (54).
“TSH (hormônio tireotrófico) sérico deve ser mensurado
em todos os pacientes com dislipidemia”
Dessa forma, o TSH (hormônio tireotrófico) sérico deve ser mensurado em todos os pacientes com dislipidemia.
Reversão do hipotireoidismo com reposição de hormônio tireoidiano leva à correção da hiperlipidemia (44).
Tabagismo
Tabagismo diminui as concentrações séricas de colesterol HDL e pode induzir resistência à insulina (55–57). Na
fase de triagem do estudo Bezafibrate Infarction Prevention, por exemplo, a média de concentração sérica de
colesterol HDL foi de 40 mg/dL em não-fumantes, 37 mg/dL em ex-fumantes e 35 mg/dL em fumantes atuais com
consumo de dois maços ou mais por dia (55). Outra análise mostrou que o efeito do tabagismo foi mais proemi-
nente se ajustado para a ingestão concomitante de álcool. Nestes doentes, o fumo foi associado com redução de
5 a 9 mg/dl do colesterol HDL (57). Estes efeitos são reversíveis dentro de um a dois meses após a cessação do
tabagismo (58–60).
27
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Obesidade
A obesidade está associada a um número de alterações deletérias no metabolismo dos lipídeos, incluindo aumen-
to nas concentrações séricas de colesterol total, LDL, VLDL, e triglicerídeos, e uma redução da concentração de
HDL, de cerca de 5% (61). A perda de gordura corporal pode reverter a hipercolesterolemia e hipertrigliceride-
mia parcialmente (62).
Medicamentos
Alguns medicamentos, incluindo diuréticos, betabloqueadores, antidiabéticos, estrógenos orais e mesmo hipo-
lipemiantes podem causar alterações lipídicas indesejadas (63) (Quadro 3). Alguns dos agentes antipsicóticos
atípicos, em particular, a clozapina e a olanzapina, têm sido associados com o ganho de peso, obesidade, hipertri-
gliceridemia, e o desenvolvimento de diabetes mellitus (64–67). Os mecanismos pelo qual eles causam a síndro-
me metabólica não foram definidos.
Esquemas antirretrovirais utilizados para a infecção pelo HIV, em particular os inibidores da protease, têm sido
associados com anormalidades no metabolismo da glicose e lipídios, muitas vezes como parte de uma síndrome
de lipodistrofia (44).
QUADRO 3. Medicamentos que podem alterar o perfil lipídico
Medicamentos Efeitos adversos sobre o perfil lipídico
Betabloqueadores não cardiosseletivosAumento de TG Redução de HDL-C
Bloqueadores seletivos Beta1 Aumento de TG (nenhum efeito ou observado em alguns estudos)
Nebivolol Redução de HDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)
Hidroclorotiazida (≥ 25 mg/dia)Aumento de TG Aumento de CT
Clortalidona Aumento de LDL-C
Indapamida Aumento de LDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)
Pioglitazona Aumento de LDL-C
RosiglitazonaAumento de LDL-C Aumento de TG
Orlistate Redução de HDL-C
Sequestrantes de ácidos biliares (resinas) Aumento de TG
Fibratos Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia)
Ácidos Graxos Omega-3 Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia grave)
Antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina) Aumento de TG
Inibidores da protease (antirretrovirais) Aumento de LDL-C
Estrógenos orais (contraceptivos) Aumento de CT
É procedimento padrão questionar o paciente sobre o uso destes medicamentos, sempre que resultados de perfil
lipídico mostrarem-se alterados.
28 Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?
As medidas incluídas no perfil lipídico tradicional incluem: Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos. Essas sub-
frações de lipídios contribuem de forma diferente para as previsões de risco cardiovascular. Algumas dosagens
adicionais estão disponíveis, incluindo subtipos de LDL e várias apolipoproteínas (apo) A-1 e B (15,68), mas são
pouco utilizadas em rotina.
Existem muitos estudos que examinam o poder de cada uma dessas lipoproteínas em predizer o risco de doença
coronariana. De maneira geral, há um consenso de que colesterol não-HDL, ou o colesterol total e o HDL-C são
melhores preditores de risco de doença coronariana do que LDL-C sozinho (69,70).
Colesterol total (CT)
A avaliação do CT com a finalidade de mensurar o risco CV é recomendada pelos programas de rastreamento
populacional, todavia este método pode fornecer dados enganosos em algumas situações. Isto ocorre especial-
mente em mulheres que frequentemente apresentam níveis mais elevados de HDL-C (o que impacta em aumento
do CT) e indivíduos com diabetes ou síndrome metabólica, que muitas vezes evoluem com níveis baixos de HDL-C
(o que impacta em redução do CT). Para avaliação adequada do risco CV são indispensáveis as análises do HDL-C
e do LDL-C (15,68).
Colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
O LDL-C é calculado pela fórmula de Friedewald: LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5); onde TG/5 representa o coleste-
rol ligado à VLDL ou VLDL-C (15).
O resultado calculado do LDL-C deve considerar alguns pressupostos:
1.
2.
3.
Erros metodológicos podem se acumular, pois a fórmula exige três
análises separadas, ou seja, CT, TG e HDL-C;
Proporção constante presumida de colesterol e triglicérides nas
partículas de VLDL. Com valores de TG > 400 mg/dl a fórmula não pode
ser utilizada;
O uso da fórmula de Friedewald não é indicado quando o sangue é
obtido sem jejum. Nestas condições, o colesterol não-HDL pode ser
determinado em substituição.
Apesar dessas limitações, o LDL-C calculado pela fórmula de Friedewald é ainda amplamente utilizado na prática clínica.
29
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Colesterol não-HDL
A fração colesterol não-HDL é utilizada para estimar o número total de partículas aterogênicas no plasma (VLDL
+ IDL + LDL) e refere-se também aos níveis de apo B. O colesterol não-HDL é calculado facilmente subtraindo-se
o HDL-C do CT (não-HDL-C = CT - HDL-C) (15,68).
O colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa do risco em comparação com o LDL-C, principalmente
nos casos de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal.
Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL)
O HDL, em contraste com as LDL e VLDL, tem propriedades características antiaterogênicas, promove efluxo do
colesterol dos macrófagos, antioxidação, proteção contra a trombose, manutenção da função endotelial e manu-
tenção de uma baixa viscosidade do sangue. O efeito final é uma relação inversa entre os níveis plasmáticos de
HDL-C e o risco cardiovascular (71–76).
Triglicerídeos (TG)
Vários estudos usando apenas abordagens univariadas sugeriram que os triglicerídeos são preditores de risco de
doença coronariana. No entanto, eles parecem ter poder preditivo relativamente pequeno. Níveis elevados de TG
se associam frequentemente a baixos níveis de HDL-C e a altos níveis de partículas de LDL pequenas e densas (77).
Interpretação do perfil lipídico
Colesterol não-HDL mg/dl130 160 190
Ótimo Desejável Alto Muito alto
Triglicerídeos mg/dl500200150
Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Colesterol LDL mg/dl100 130 160 190
Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Colesterol HDL mg/dl6040
Baixo Aceitável Desejável
Colesterol Total mg/dl
Desejável
200 240
Limítrofe Alto
30 Como estimar o risco cardiovascular do paciente com dislipidemia?
A primeira etapa para definição do tratamento, e das metas terapêuticas a serem alcançadas em pacientes disli-
pidêmicos, é a estratificação do risco cardiovascular do paciente. Esta deve ser realizada por meio da utilização
de um escore de avaliação de risco (ER), que tem como base o nível médio da pressão arterial, a presença ou não
de fatores de risco associados, a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores e a presença
ou ausência de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares ou renais prévias. Esta estimativa é complexa
e existem diferentes escores de risco (ER) disponíveis na literatura (15,78). Em comparação ao estadiamento
de risco feito em pacientes com hipertensão, este escore é diferente, mais completo, e permite um cálculo mais
acurado do risco CV em 10 anos.
Com base na V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (15,43), adotaremos o ER Glo-
bal para avaliação do risco em 10 anos e o ER pelo Tempo de Vida como opção para os indivíduos acima de 45
anos considerados de baixo risco ou risco intermediário.
Como fazer?
Seguimos três etapas para a estimativa do risco cardiovascular do paciente:
Etapa 1: Presença de doenças ateroscleróticas
Primeiro, verifique a presença de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, lis-
tadas no Quadro 4. O paciente que se enquadrar em uma dessas categorias não requer outras etapas para es-
Reclassificação do risco através da presença de FATORES AGRAVANTES, quando houver.
Utilização de ESCORES DE PREDIÇÃO DO RISCO para cálculo do percentual de risco e estadiamento.
Determinação da presença de DOENÇA ARTEROSCLERÓTICA significativa ou de seus equivalentes.
12
3
31
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
QUADRO 4. Critérios de identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos
Presença de doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos CV). Isto é, história prévia de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina de peito, ou doença vascular periférica .
Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica. Isto é, pacientes que passa-ram por “cateterismo”, tendo sido evidenciada aterosclerose em artérias do coração ou outras.
Procedimentos de revascularização arterial. Pacientes que passaram por procedimentos de angioplastia, colocação de stent, pontes de safena, pontes mamárias, entre outros.
Diabetes mellitus tipos 1 ou 2
Doença renal crônica. Pacientes com doença renal crônica diagnosticada por elevação de creatinina sérica e redução da taxa de filtração glomerular.
Hipercolesterolemia Familiar (HF). Pacientes com diagnóstico de hipercolesterolemia de origem genética. Geralmente com grandes elevações no LDL-C.
Etapa 2: Aplique o sistema de pontos para cálculo do escore de risco global
O ER Global estima o risco de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardí-
aca em 10 anos.
O cálculo é feito para todos os pacientes que não se enquadraram como alto risco na etapa 1, por meio da atri-
buição de pontuações, conforme os resultados do paciente para idade, HDL-C, CT, pressão arterial sistólica, e à
presença de tabagismo e diabetes. A partir do somatório de pontos existe a conversão para a % de risco global,
conforme tabela de interpretação de pontos. O sistema de pontuação e a interpretação do risco é diferente para
mulheres e homens (Tabela 2).
Homens e mulheres com risco <5% são considerados baixo risco. Risco intermediário é atribuído a mulheres com
risco de 5% a 10% e a homens com risco de 5% a 20%. Mulheres com risco >10% e homens >20% são considera-
dos alto risco para eventos cardiovasculares em 10 anos.
2 A doença vascular periférica (DVP), responsável pela insuficiência arterial, pode ser considerada como um sinal de doença aterosclerótica geral.
Sintomas incluem dor em repouso, dor ao caminhar (claudicação), pés frios, úlceras, palidez à elevação, dor noturna. Requer diagnóstico médico.
tratificação de risco, sendo considerado automaticamente de ALTO RISCO, ou seja, com risco superior a 20%
de apresentar novos eventos cardiovasculares em 10 anos. Nestes casos, veja as metas terapêuticas de perfil
lipídico indicadas para esta faixa de risco.
32 Tabela 2. Sistema de pontuação para cálculo do escore de risco global
Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheresPontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não
tratada)PAS (tratada) Fumo Diabetes
-3 <120
-2 60+
-1 50-59 <120
0 30-34 45-49 <160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 140-149 120-139
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
Pontos Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheresPontos Risco (%) Pontos Risco (%)
< -1 <1 10 6,3
-1 1 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30
Interpretação do Risco (%) em 10 anos (Mulheres):
RISCO BAIXO: < 5% RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 10%
RISCO ALTO: >10 %
33
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homensPontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não
tratada)PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ <120
-1 50-59
0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 200-239 140-159 120-139
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+
Pontos Total
Risco cardiovascular global em 10 anos: para homensPontos Risco (%) Pontos Risco (%)
-3 ou menos <1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ >30
Interpretação do Risco (%) em 10 anos (Homens):
RISCO BAIXO: < 5% RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 20%
RISCO ALTO: >20 %
34Etapa 3: Considere os fatores agravantes do risco
Pacientes classificadas como RISCO INTERMEDIÁRIO na etapa anterior, devem ser reclassificados para a condi-
ção de ALTO RISCO na presença de fatores agravantes (Quadro 5). Especificamente para avaliação da presença
de síndrome metabólica, considere os critérios da Tabela 3.
História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau masculino <55 anos ou feminino <65 anos)
Critérios positivos para síndrome metabólica
Microalbuminúria (30-300 µg/min) ou macroalbuminúria (> 300 µg/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Proteína C reativa de alta sensibilidade >2 mg/l
Espessura íntima-média de carótidas >1,0
Escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75 para idade ou sexo
Índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9
QUADRO 5. Fatores agravantes de risco
TABELA 3. Critérios para síndrome metabólica: considera-se SM a presença de três ou mais critérios
Critérios DefiniçõesObesidade abdominal
HOMENSBrancos de origem europeia ou negros ≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios ou chineses ≥ 90 cm
Japoneses ≥ 85 cm
MULHERESBrancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas, amerín-dias ou chinesas
≥ 80 cm
Japonesas ≥ 90 cm
HDL-colesterolHomens < 40 mg/dl
Mulheres < 50 mg/dl
Pressão arterialSistólica ≥130 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
Diastólica ≥85 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
Triglicérides ≥ 150 mg/dl
Glicemia Jejum ≥ 100 mg/dl
35
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar
O escore de risco global estima o risco cardiovascular em 10 anos. Esta predição pode subestimar o risco em pa-
cientes com longa expectativa de vida, que poderiam se beneficiar, em longo prazo, de intervenções mais precoces.
Por isso, em pacientes a partir dos 45 anos, com RG baixo ou intermediário em 10 anos, pode-se utilizar o escore
de risco pelo tempo de vida. A estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estrati-
ficar de forma mais abrangente a carga de doença cardiovascular, no momento e no futuro, pois leva em conta o
risco de doença cardiovascular enquanto o indivíduo envelhece.
Para calcular este escore, primeiro considere os seguintes fatores de risco: colesterol total, PAS, PAD, tabagismo
e diabetes. Conforme os resultados para cada um desses fatores, cada um deles será classificado em ótimo, não-
-ótimo, elevado ou principal (Tabela 4).
TABELA 4. Classificação dos fatores de risco de acordo com o controle e/ou importância do(s) mesmo(s)
Fator de risco (FR) Ótimos Não ótimos Elevados PrincipaisColesterol Total <180 mg/dl 180-199 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/l
Pressão arterial sistólica (PAS) Não tratada
<120 mmHg
Não tratada
120-139 mmHg
Não tratada
140-159 mmHg
Tratamento para HAS ou PAS não-tratada ≥
160 mmHg
Pressão arterial diastólica (PAD)
Não tratada
<80 mmHg
Não tratada
80-89 mmHg
Não tratada
90-99 mmHg
Tratamento para HAS ou PAD não-tratada ≥
100 mmHg
Fumo Não Não Não Sim
Diabetes Não Não Não Sim
Conforme o resultado desta avaliação observe nas tabelas de risco (diferentes para homens e mulheres) a por-
centagem de risco ao longo da vida do seu paciente, para diferentes desfechos (Tabela 5 e Tabela 6).
Existem ferramentas online que permitem calcular o ER Global de forma simples e rápida.
Recomendamos aquela desenvolvida pelo Médico de Família, Dr. Daniel Pinto, de Portugal, disponível no site
http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/
36 TABELA 5. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em ho-mens, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.
TABELA 6. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em mu-lheres, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.
Situação de acordo com os fatores de riscoRisco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais
Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anosDAC fatal ou IAM não fatal
1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5)
AVE fatal ou não fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7)
Morte cardiovascular 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV Ateroscleróticos 1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-3,9)
Situação de acordo com os fatores de riscoRisco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais
Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anosDAC fatal ou IAM não fatal
1,6 (0-4,3) 9,3 (3-15,6) 9,3 (5-1370) 12,7 (10,3-15) 21,5 (17,5-25,5)
AVE fatal ou não fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5)
Morte cardiovascular 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-4,5)
Eventos CV ateroscleróticos 4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)
O risco de eventos ateroscleróticos estimado pelo ER pelo Tempo de Vida>
39% em homens ou> 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco
pelo tempo de vida.
37
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?
O principal objetivo do tratamento hipolipemiante é a redução do risco de doenças cardiovasculares. Para tal,
metas terapêuticas primárias e secundárias, direcionadas ao LDL-C e ao colesterol não-HDL, devem ser defini-
das com base na estratificação do risco cardiovascular do paciente (15,43) (Tabela 7).
ERG < 5% em homens e mulheres
ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20%
nos homens
ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens e pelo menos
Longa expectativa de vida (> 45 anos)
ER tempo de vida
BAIXO RISCO BAIXO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
ALTO RISCO
Condição de alto risco (Etapa 1)
ouou
ou
ERG > 10% nas mulheres e 20% nos homens
ERG < 5% em homens e mulheres e HF + de
DAC prematura
ERTV > 39% em homens e > 20,2% em mulheres
Reclassificação
38 TABELA 7. Metas terapêuticas com base no risco cardiovascular
Nível de risco Meta primária: LDL-C (mg/dl) Meta secundária (mg/dl)ALTO LDL-C < 70 Colesterol não-HDL < 100
INTERMEDIÁRIO LDL-C < 100 Colesterol não-HDL< 130
BAIXO Meta individualizada Meta individualizada
Não são propostas metas terapêuti cas específi cas para o HDL-C, embora se reconheça seu valor como fator de
risco CV. Assim, para CT buscam-se resultados <200 mg/dL, e para HDL-C, no mínimo acima de 40 mg/dL.
Com relação aos TG, a meta é alcançar valores < 150 mg/dl. A V Diretriz considera que pacientes com valores > 500
mg/dl devem receber terapia específi ca (por exemplo, fi bratos), a fi m de reduzir o risco de pancreati te. Aqueles com
valores entre 150 e 499 mg/dl devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condições associadas.
Em 2013 as novas diretrizes Americanas aboliram a meta específi ca para o LDL-C, recomendando uma redução de
50% ou mais no LDL em pacientes de alto risco, 30 a 50% nos pacientes de médio risco e até 30% nos pacientes de
baixo risco. Isso em relação ao basal do paciente.
Como as dislipidemias são tratadas?
Tratamento não-farmacológico
É razoável recomendar que todos os pacientes com níveis elevados de LDL-C sejam orientados quanto a modifi -
cações de esti lo de vida. Isso inclui a redução de peso em pacientes com excesso de peso, a práti ca de exercícios
aeróbicos, dieta saudável, com redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e possível ingestão de
fi tosteróis (2-3 g/dia) (15,43). A seguir alguns dados que estão baseados por evidências:
O The United Kingdom Lipid Clinics Programme, com 2.508 indivíduos, demonstrou
que, apenas com mudanças dietéti cas, 60% dos indivíduos apresentaram redução mé-
dia de peso corporal de 1,8%, o que foi associado com a redução de 5 a 7% no LDL-C
sérico (79).
• Em pacientes que se alimentam mal, mudança dietéti ca pode reduzir o LDL-C em
até 30% (80).
• Os benefí cios da redução de LDL-C com o tratamento não medicamentoso podem
ser evidenciados dentro de 6 a 12 meses (81,82).
• A redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e a ingestão de fi toes-
teroides (2-3 g/dia), apresentam importante impacto na redução de LDL-C (43).
• Na hipertrigliceridemia, medidas como a redução de peso, da ingesta de bebidas
alcoólicas, de açúcares simples e do consumo global de carboidratos, têm grande
impacto (43).
39
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Apesar dos benefícios na redução do LDL-C, as evidências de que mudanças de hábitos de vida melhoram desfe-
chos cardiovasculares ainda não são suficientemente robustas. No estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT), conduzido em 12.866 homens de alto risco, a intervenção com aconselhamento dietético para redução
dos níveis de colesterol não reduziu significativamente a mortalidade por DCV ou a mortalidade por todas as
causas (83).
Contudo, considerando os benefícios em níveis globais, e seu baixo risco associado, a V Diretriz Brasileira de
Dislipidemia define que todos os pacientes diagnosticados com a condição, devem receber orientações quanto
a mudanças nos seus hábitos de vida (43)(Quadro 6).
QUADRO 6. Recomendações dietéticas para a redução da hipercolesterolemia
PREFERIRCONSUMIR
MODERADAMENTEOCASIONALMENTE EM
PEQUENA QUANTIDADE
Cereais Grãos integraisPão refinado, arroz e massas, biscoitos, cereais açucarados
Pães doces, bolos, tortas, croissants
Vegetais Vegetais crus e cozidosVegetais preparados na manteiga ou creme
Legumes Todos, incluindo soja e proteína de soja
Frutas Frutas frescas ou congeladasFrutas secas, geleia, compotas, sorvetes
Doces e adoçantes Adoçantes não calóricos Mel, chocolates, doces Bolos e sorvetes
Carnes e peixesPeixe magro e oleoso, frango sem a pele
Cortes de carne bovina magra, carne de porco, frutos do mar
Salsichas, salames, toucinho, costelas, vísceras
Alimentos lácteos e ovos
Leite e iogurte desnatados, clara de ovos
Leite semidesnatado, queijos brancos e derivados magros
Queijos amarelos e cremosos, gema de ovo, leite e iogurte integrais
Molhos para temperar e cozinhar
Vinagre, ketchup, mostarda, molhos sem gordura
Óleos vegetais, margarinas leves, molhos de salada, maionese
Manteiga, margarinas sólidas, gordura de porco e trans, óleo de coco
Nozes e sementes Todas Coco
Preparo dos alimentos
Grelhados, cozidos e no vapor
Assados e refogados Fritos
40 Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico visa reduzir o risco cardiovascular, por meio da redução nos níveis de lipídeos plas-
máticos. Os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento das dislipidemias são: as estatinas (inibi-
dores da HMG-CoA redutase), a ezetimiba, as resinas ou sequestradores dos ácidos biliares, a niacina, os fibratos
e os ácidos graxos ômega-3.
Os mecanismos pelos quais os hipolipemiantes agem incluem a redução da absorção de gorduras e colesterol da
dieta (resinas e ezetimiba), a redução da produção hepática de colesterol e o consequente aumento da captação
de LDL pelo fígado (estatinas, fibratos), a redução da produção de VLDL e aumento da ação da lipoproteína
lipase (fibratos).
Ações farmacológicas dos hipolipemiantes
Baseado em: Rang & Dale. Farmacologia. 7a Edição. Editora Elsevier.
41
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Quais são os tratamentos de primeira linha?
Como elas agem?
As estati nas atuam inibindo a hidroximeti lglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase. Essa enzima limita a veloci-
dade da síntese do colesterol (reduz a produção de ácido mevalônico da HMG-CoA redutase). Isso resulta em um
aumento compensatório na expressão de receptores de LDL nas membranas de hepatócito e uma esti mulação do
catabolismo e da captação do LDL da corrente sanguínea. Isso leva a uma melhora do perfi l lipídico, com impacto
no LDL, TG e HDL, com consequente redução do processo ateroscleróti co.
Entre os mecanismos não lipídicos que podem estar envolvidos destaca-se a estabilização da placa ateroscleró-
ti ca, redução da infl amação, reversão da disfunção endotelial e diminuição da trombogenicidade (84,85).
ESTATINAS
Aplicações
Considerando a grande literatura que indica benefí cios quanto à redução da mortalidade por DCV com a classe,
as estati nas representam a primeira escolha medicamentosa para prevenção primária (pacientes que nunca ti -
veram eventos cardiovasculares) e secundária (pacientes que já sofreram eventos) de eventos cardiovasculares
ESTATINAS
Melhora da função endotelial
Modulação da infl amação
Estabilização da placa de ateroma
Prevenção da formação de trombo
Diminuição daaterosclerose
Redução do LDL, TG e aumento do HDL
42 em pacientes com dislipidemia. Estudos indicam redução da mortalidade por DAC em 20% e da mortalidade por
todas as causas em 10%, para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C com a classe (86–88).
A redução de LDL-C obtida varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença funda-
mentalmente relacionada à intensidade da terapia inicial (Tabela 8). Entretanto, pos-
teriormente, a cada vez que a dose de qualquer estatina é dobrada, a redução média
adicional do LDL-C proporcionada será de 6% a 7% (15,43).
Os mecanismos pelos quais as estatinas promovem a redução no risco de doenças vasculares não são comple-
tamente explicados pela redução na concentração de LDL após o tratamento (89–93). Embora as estatinas pro-
vavelmente promovam a regressão da aterosclerose, uma melhoria de resultados pode ser demonstrada já em
seis meses (81,94), período considerado demasiadamente precoce para a regressão significativa da placa. Além
disso, a quantidade de regressão da lesão é pequena quando comparada com a magnitude do benefício clínico
observado.
Um estudo caso-controle, em adultos com uma primeira apresentação clínica de doença arterial coronariana,
evidenciou que o uso de estatinas foi associado a uma redução importante da probabilidade da apresentação de
um infarto agudo do miocárdio (Odds Ratio = 0,45), sugerindo um possível mecanismo benéfico das estatinas,
que pode envolver lesões coronarianas instáveis (95).
Dessa forma, qualquer paciente com doença vascular aterosclerótica evidenciada por evento clínico ou parâ-
metros diagnósticos, tais como doença arterial coronariana, aterosclerose de carótida, devem ser tratados com
estatinas, independente dos valores lipídicos basais.
Paralelamente, estudos observacionais indicam que as estatinas podem ter efeitos além da função cardiovascu-
lar, como a redução do risco de demência, preservação da função renal em pacientes com disfunção renal leve
a moderada, redução da mortalidade por sepse, redução do risco de tromboembolismo venoso e benefícios na
esclerose múltipla (96).
TABELA 8. Intensidade da terapia com estatinas*
Terapia de alta intensidade Terapia de moderada intensidade Terapia de baixa intensidadeDose diária reduz o LDL em aproximadamente ≥ 50%
Dose diária reduz o LDL em aproximadamente 30 a < 50%
Dose diária reduz o LDL em aproximadamente < 30%
Rosuvastatina 20-40 mg
Atorvastatina 40-80 mg
Atorvastatina 10 (20) mg, Rosuvastatina (5) 10 mg, Sinvastatina 20–40 mg**, Pravastatina 40 (80) mg, Lovastatina 40 mg, Fluvastatina XL 80 mg, Fluvastatina 40 mg, bid Pitavastatina 2–4 mg
Sinvastatina 10 mg Pravastatina 10–20 mg Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20–40 mg Pitavastatina 1 mg
43
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Fluvastatina Pravastatina Sinvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina
Lipossolubilidade Baixa Baixa Alta Alta Baixa Moderada
Biodisponibilidade por via oral
20% 17% <5% 10% 20% 60-80%
Eliminação principal FezesFezes, 20%
renalFezes, 13%
renalBiliar
Biliar, 10% renal
Fezes 79% 15% Urina
Tempo 1/2 vida 1-2h 1-2h 3h 14h 20h 11-13h
Via metabólica hepática principal
CYP 2C9Sulfação/
OutroCYP 3A4 CYP 3A4 CYP 2C9
CYP 2C8 CYP 2C9
Elevação do HDL-C 1% 2-12% 8-16% 5-13% 8-14% 8-12%
Redução média do LDL-C, por faixa de dose (%)
*Tabela adaptada do documento “2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atheroscle-rotic Cardiovascular Risk in Adults”. **Embora sinvastatina 80 mg tenha sido avaliada em ensaios clínicos randomizados, inicio de terapia com sinvastatina 80 mg ou titulação até esta dose não é recomendado pela FDA, devido ao risco aumentado de miopatia, incluindo rabdomiólise.
Perfil farmacocinético e eficácia das principais estatinas disponíveis no Brasil
Reações Adversas
Efeitos adversos associados às estatinas são pouco frequentes. Mialgia (dor muscular), com ou sem elevação da
Creatinofosfoquinase (CPK) , ocorre em cerca de 10% dos pacientes, podendo surgir semanas ou anos após o iní-
cio do tratamento. Alterações de CPK são observadas em cerca de 3% dos pacientes, e rabdomiólise é extrema-
mente rara (87,88). Do ponto de vista clínico, a mialgia por estatinas é usualmente proximal e simétrica, podendo
evoluir com prejuízo funcional ao grupamento muscular afetado, devido à dor. Câimbras, principalmente à noite,
podem estar associadas.
Todas as estatinas são capazes de causar miotoxicidade, em graus variados. Apesar de todas as estatinas com-
partilharem os mesmos tecidos e sítios de ação, a forma como cada fármaco se distribui e alcança estes tecidos
pode variar, dependendo se o fármaco é mais hidrossolúvel ou lipossolúvel. Estas diferenças podem ter implica-
20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 5 10 20 40 1 2 4
0
-15
-30
-45
-60
44 ções para a ação destes medicamentos sobre a biossíntese de colesterol nos músculos, levando a variações nos
efeitos adversos entre as diferentes estatinas. Por exemplo, a Pravastatina e a Fluvastatina são mais hidrofílicas
e dependem de ligação a proteínas específicas a fim de penetrar a membrana celular. Estatinas mais lipossolúveis,
como a Sinvastatina, Atorvastatina e Lovastatina, por outro lado, são capazes de penetrar a membrana celular
com mais facilidade. Assim, a passagem para o interior da célula muscular pode aumentar de acordo com a lipos-
solubilidade e, assim, aumenta também a miotoxicidade (97).
Considerando a necessidade e os benefícios da terapia, aumentos de até 5x o limite su-
perior da normalidade de CPK são considerados aceitáveis. A suspensão do tratamen-
to só deve ser considerada em aumentos superiores (5 a 10 vezes o limite superior), ou
na persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, doses menores ou troca
de estatina pode ser considerada.
Uma possível consequência grave da miotoxicidade das estatinas é a rabdomiólise. A rabdomiólise é definida
como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise das células musculares esqueléticas, com a liberta-
ção de substâncias intracelulares para a circulação, em especial a mioglobina. O excesso de mioglobina circulante
é tóxico para os rins, podendo levar o paciente a insuficiência renal aguda e morte. Trata-se de uma síndrome
muito rara, que dificilmente ocorre pelo uso de estatinas em monoterapia. O risco aumenta pelo uso simultâneo
de estatinas e fibratos, em especial a gemfibrozila, pelo que esta associação deve ser evitada (veja tópico especí-
fico sobre fibratos)(98).
3 A creatinofosfoquinase (CPK), ou creatinoquinase (CK), é uma enzima presente nos músculos, tecido cardíaco e no cérebro. CPK-BB é a for-
ma encontrada no cérebro; a CPK-MB é a forma encontrada no miocárdio (músculo cardíaco), e a CPK-MM é forma encontrada no músculo
estriado. A maior utilização da dosagem da CPK está no diagnóstico das lesões e doenças da musculatura esquelética e no infarto agudo do
miocárdio (ataque cardíaco).
Hepatotoxicidade . Elevação significativa das enzimas hepáticas (acima de 3 vezes o valor de referência) ocorre
em cerca de 1% dos pacientes, mas é normalmente reversível, mesmo sem interrupção da terapia. Em relação
à toxicidade hepática, a suspensão temporária é aconselhada com elevações superiores a três vezes o valor de
referência das transaminases (AST e ALT), e a suspensão definitiva em casos com infecção hepática ativa ou dis-
função hepática grave (87,88).
Pelas razões previamente expostas, CPK e transaminases hepáticas (em especial a alanina aminotransferase
[ALT – antigamente chamada TGP) devem ser dosadas antes de se iniciar o tratamento e após 6-12 semanas.
Novos monitoramentos podem ser realizados após a modificação da dose da estatina, ou após associação com
outros fármacos com poder de interação.
Outros efeitos adversos menos graves incluem a insônia e distúrbios gastrintestinais. Estatinas mais lipossolú-
veis (ex. Sinvastatina, Atorvastatina) podem penetrar mais a barreira hematoencefálica e, assim, produzir distúr-
45
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
bios do sono com mais frequência. Distúrbios gastrintestinais podem ocorrer com todas as estatinas e incluem
sintomas de má digestão, distensão abdominal, flatulência e diarreia. A ingestão das estatinas com alimentos,
após refeições, tende a reduzir estes sintomas na maioria dos pacientes.
E se o paciente desenvolver dores musculares durante o tratamento com estatinas?
• Os sintomas musculares geralmente começam dentro de algumas semanas ou meses após o início das estatinas;
• Outras causas devem ser excluídas, como dores associadas a exercícios ou a condições infecciosas (sintomas gripais);
• Monitoramento dos valores de CPK pode ser aconselhado, contudo, mialgias podem existir mesmo na ausência da alteração do parâmetro;
• Lembre-se: se evidenciada a necessidade da terapia com estatinas, aumentos de até 5 vezes nos valores de CK podem ser tolerados;
• Caso o paciente não tolere a dor, ou apresente valores de CK aumentados de 5-10 vezes o valor de referência, suspensão do medicamento deve ser aconselhada ao prescritor;
• Os sintomas tendem a desaparecer após dias ou semanas da interrupção;
• A reintrodução do tratamento, com uma estatina de menor potência ou em menor dose pode ser aconselhada.
O que você deve aconselhar aos pacientes?
• Para estatinas com tempo ½ vida curto (Fluvastatina, Pravastatina, Sinvastatina e Lovastatina), aconselhe
que a tomada do medicamento deve ser feita à noite, para que o efeito ocorra mais pela noite, que é quando
o metabolismo hepático está mais ativo. Este horário específico de tomada não é necessário para estatinas
com meia-vida longa (atorvastatina, rosuvastatina);
• De modo geral, as estatinas são melhor toleradas se tomadas com estômago cheio. Por isso, oriente uso do
medicamento após a refeição (p.ex. após o jantar);
• Aconselhe o paciente a monitorar e relatar imediatamente sinais / sintomas ligados a miopatia (dor muscular
inexplicável, sensibilidade ou fraqueza, especialmente quando acompanhada de febre ou mal-estar) ou dano
hepático (fadiga inexplicada, anorexia, desconforto abdominal superior direito, urina escura ou icterícia);
• Orientar que o consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco de lesão hepática e, portanto deve ser
evitado;
46 • Se o paciente está em uso de Rosuvastati na, saliente que o mesmo não deve uti lizar anti ácidos que conte-
nham magnésio-alumínio por pelo menos 2 horas após a ingestão do medicamento;
• Aconselhe que o início de qualquer novo tratamento deve ser acompanhado por profi ssionais de saúde
(médico e farmacêuti co), mesmo com medicamentos isentos de prescrição ou produtos de origem vegetal,
pois pode existi r risco de interações com as estati nas.
Quais são as terapias de segunda linha?
Ensaios com outros hipolipemiantes, que não estati nas, em prevenção primária, encontraram um aumento pre-
ocupante da mortalidade de origem não cardiovascular (99–102). Parti cularmente para prevenção primária, em
que os benefí cios da terapia precisam ser superiores aos riscos, já que o risco de desenvolver um evento coro-
nariano é pequeno, evidências que justi fi quem a uti lização de terapias com outros hipolipemiantes ainda são
necessárias (42).
Ademais, resultados quanto a desfechos clínicos destes medicamentos ainda são pobres, fato que levou a nova
diretriz americana de 2013, para tratamento de hipercolesterolemia e redução do risco de aterosclerose em
adultos, a considerar apenas as estati nas no tratamento das dislipidemias, tanto para prevenção primária como
secundária (42).
A diretriz Brasileira considera outros hipolipemiantes, que não as estati nas, principalmente como alternati vas
para associação as estati nas, em pacientes com níveis lipídicos elevados mesmo com a monoterapia (15).
RESINAS
Como eles agem?
As resinas, ou sequestradores dos ácidos biliares, são grandes polímeros que ligam os ácidos biliares, carrega-
dos negati vamente, e os sais biliares no intesti no delgado, reduzindo a absorção enteral de colesterol. Como
resultado ocorre depleção do colesterol celular hepáti co, esti mulando a síntese de receptores de LDL (LDL-R) e
colesterol endógeno. Como consequência, pode ocorrer aumento da produção de VLDL e, consequentemente,
dos TGs plasmáti cos.
Aplicações
No Brasil, somente a colesti ramina está disponível. Essa resina foi testada no estudo Lipid Research Clinics Co-
47
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
ronary Preventi on Trial (LRC), cujo desfecho primário, combinando morte por doença coronariana e infarto do
miocárdio, foi reduzido em 19%. Em adição às estati nas, não existe estudo clínico que tenha comprovado benefí -
cio adicional. A adição de colesti ramina ao tratamento com estati nas pode ser uma alternati va quando a meta de
LDL-C não é obti da, apesar do uso de estati nas potentes em doses efeti vas. A redução do LDL-C é dose-depen-
dente e pode variar de 5% a 30% nas doses de 4-24 g/dia (15).
Reações adversas
Os principais efeitos colaterais das resinas são consti pação (até 25% dos pacientes) e aumento dos TGs, parti cu-
larmente em indivíduos com hipertrigliceridemia acentuada (> 400 mg/dl).
O que você deve aconselhar aos pacientes?
• Aconselhe o paciente a não saborear ou manter a resina na boca por períodos pro-
longados, pois isso pode causar descoloração e erosão do esmalte dentário;
• A ingestão deve ocorrer juntamente com as refeições; e durante o tratamento o
aumento da ingestão de líquidos é recomendado;
• O pó não deve ser uti lizado na forma seca, sempre dissolvê-lo em água antes da
administração;
• O medicamento pode interferir com a absorção de muitos outros medicamentos.
Portanto o paciente deve ingerir outros medicamentos preferencialmente 1 hora
antes ou 4-6 horas depois de tomar a colesti ramina.
EZETIMIBA
Como ela age?
A ezeti miba é o primeiro medicamento de uma nova classe de inibidores da absorção do colesterol. Ela reduz a
absorção do colesterol dietéti co e biliar na borda em escova do intesti no, sem afetar a absorção de triglicérides
ou vitaminas lipossolúveis. Ela atua seleti vamente nos receptores Niemann-Pick C1-like protein 1, inibindo o
transporte de colesterol do intesti no para a corrente sanguínea (15,43).
A inibição da absorção de colesterol, em grande parte do colesterol biliar, leva à diminuição dos níveis de coles-
terol hepáti co e ao estí mulo para a síntese de LDL-R, com consequente redução do nível plasmáti co de LDL-C em
10% a 25% (15,43).
48
NIACINA
Aplicações
Em comparação com placebo, a ezeti miba associada à estati na reduziu eventos CV em pacientes com estenose
aórti ca degenerati va e doença renal crônica (15,43).
O papel da ezeti miba em desfechos clínicos ainda é pouco claro, ensaios clínicos evidenciaram resultados po-
bres quanto a benefí cios adicionais a terapia com estati nas. A ezeti miba pode ser úti l para evitar altas doses de
estati nas (e potencialmente aumento da suscepti bilidade à lesão muscular) em pacientes que não alcançaram as
metas de colesterol. No entanto, os benefí cios clínicos da monoterapia com ezeti miba ou ezeti miba associada
com estati nas conti nuam sem comprovações robustas (103–106).
Reações Adversas
As principais reações adversas são: diarreia (2,5-4,1%), aumento de transaminases (0,5-3,0%), nasofaringites
(3,7%), sinusites (2,8%), infecções das vias aéreas superiores (2,9-4,3%) e dores musculares (3,2%), principal-
mente se associada a estati nas.
O que você deve aconselhar aos pacientes?
Instruir os pacientes a relatarem sinais / sintomas como dor abdominal, diarreia, dor
nas costas, dor de cabeça, sinusite, hepati te, artralgia ou mialgias.
Como ela age?
A niacina atua no tecido adiposo periférico, leucócitos e células de Langerhans por meio de sua ligação com um
receptor específi co ligado à proteína G, o GPR109A. A ati vação da GPR109A inibe as lipases hormonossensiti vas
nos adipócitos e, por esse meio, diminui a liberação de AGs livres na circulação. Em paralelo, a niacina inibe a ati -
vidade da enzima diacilglicerol aciltransferase-2 (DGAT-2) nos microssomos dos hepatócitos e, assim, a síntese
hepáti ca de TG. Resulta destas ações uma menor disponibilidade de TG intra-hepáti co e, por consequência, o
aumento no catabolismo de apo B e menor secreção de VLDL e LDL. Indiretamente, ocorre aumento do HDL-C
(até 30%).
49
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Aplicações
A niacina é uti lizada para redução dos triglicerídeos e aumento do HDL-C, mas não se observa benefí cio cardio-
vascular na associação de niacina à estati na em pacientes dentro da meta preconizada de LDL. O Coronary Drug
Project, realizado na década de 1970, demonstrou que o tratamento com niacina na sua forma cristalina pode re-
duzir a incidência de eventos cardiovasculares. O tratamento com formulações mais toleráveis, como as formas
estendidas, reduziu a espessura médio-inti mal mesmo em pacientes em uso de estati nas (107–109). Entretanto,
estudos clínicos recentes não demonstraram benefí cio na adição de niacina ao tratamento efi caz com estati nas
com ou sem ezeti miba (108,109). Como exemplo, o estudo HPS2-THRIVE, publicado em julho de 2014, que en-
volveu cerca de 26.000 pacientes com doença vascular conhecida em uso prévio de estati nas, demonstrou que
durante seguimento médio de 3,9 anos, terapia adicional com niacina foi associada a incremento importante em
eventos adversos graves, sem nenhum benefí cio cardiovascular (110).
Reações Adversas
O medicamento é geralmente bem tolerado. As reações adversas podem ser consideradas leves e transitórias,
e tendem a ceder espontaneamente com a conti nuidade do tratamento. A reação mais comumente relatada é o
fl ushing (pele avermelhada, sensação de calor e coceira), e pode ocorrer em até 88% dos pacientes. O fl ushing
pode estar acompanhado de sintomas como tonturas, palpitações, dispneia, sudorese, calafrios e/ou inchaço.
O que você deve aconselhar aos pacientes?
• O medicamento deve ser ingerido próximo a hora de dormir, com um lanche leve
(baixo teor de gordura);
• O paciente deve evitar o uso concomitante de anti coagulantes ou vasodilatadores;
• Se não houver contraindicações, pré-tratamento com aspirina ou AINE, 30 min
antes da tomada de niacina, pode reduzir a gravidade/frequência de rubor, pruri-
do e desconforto gastrointesti nal.
FIBRATOS
Como eles agem?
As ações dos fi bratos no metabolismo lipídico decorrem de sua capacidade de imitar a estrutura e as funções
biológicas dos AGs livres. O fi bratos se ligam a fatores de transcrição específi cos, os receptores ati vados pelo
50 proliferador de peroxissomos (PPARs) expressos primariamente no fígado, rins, coração e músculos (15,43). A
ativação dos PPARs pelos fibratos aciona uma série de genes relacionados com hidrólise dos TGs (lipase lipopro-
teica e apolipoproteína CIII), degradação e síntese de AG e HDL. Os principais fibratos disponíveis no Brasil são
gemfibrozila, bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato e clofibrato (15).
Aplicações
Os fibratos também são utilizados para redução de triglicerídeos e aumento do HDL-C. Há evidências de preven-
ção de doenças microvasculares (retinopatia e nefropatia) em diabéticos tipo 2 com o uso de fibratos, tanto em
monoterapia quanto em associação à estatina (111,112).
Com relação a eventos cardiovasculares, a monoterapia com fibratos tem resultados inconsistentes nos estu-
dos clínicos, e a associação de fibratos às estatinas não tem benefício demonstrado nas demais populações. Nos
pacientes com hipertrigliceridemia, particularmente naqueles com HDL-C baixo, é possível que haja benefício
macrovascular, mas esta possibilidade ainda requer confirmação (15,43).
Reações Adversas
A associação de fibratos e estatinas está associada a aumento no risco de miopatia, principalmente com a sinvas-
tatina. Fármacos inibidores do citocromo P450 também podem estar associados a aumento no risco de reações
adversas dose-dependentes aos fibratos, principalmente devido a maior exposição sérica ao medicamento. O uso
particular de gemfibrozila em associação a estatinas é desaconselhado, devido ao aumento importante no risco
de rabdomiólise. (15,43). Outros eventos adversos incluem dor abdominal (4,6-9,8%) e alterações de testes da
função hepática (3,4-7,5%).
O que você deve aconselhar aos pacientes?
Aconselhar paciente a monitorar e relatar imediatamente sintomas de miopatia, hepa-
tite (náuseas, fraqueza, dor abdominal, urina escura ou fezes claras) ou pancreatite (dor
abdominal forte, com piora após refeições).
51
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Atenção especial deve ser dada aos casos de associação a estati nas
• Tanto as estati nas como os fi bratos são associados à toxicidade muscular, e esse efeito é poten-
cializado de maneira importante se esses medicamentos são associados.
• Em uma revisão de relatos de casos publicados sobre rabdomiólise relacionada à terapia com
fi bratos, genfi brozila foi associada com o maior número de eventos, seguido de bezafi brato, fe-
nofi brato, ciprofi brato, e clofi brato (184). Portanto a associação do genfi brozila e estati nas não
é recomendada.
• A associação de fi bratos a estati nas deve ser reservada a casos estritamente necessários, e nes-
ses o monitoramento cuidadoso de sinais / sintomas musculares deve ser insti tuído.
Existem medicamentos isentos de prescrição que podem benefi ciar pacientes com dislipidemia?
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3
Ácidos graxos ômega-3 (Ω-3) são derivados poliinsaturados do óleo de peixes
e de certas plantas e nozes. O óleo de peixe contém tanto o ácido docosaexa-
enoico (DHA) quanto o ácido eicosapentaenoico (EPA), mas os óleos de origem
vegetal contêm predominantemente o ácido alfa-linolênico (ALA).
O consumo de óleo de peixe reduz as concentrações de triglicerídeos séricos de
25 a 30%, um efeito comparável ao perfi l de efi cácia de outros medicamentos
(113–115). A relação dose resposta parece ser bastante linear (115): pequena
redução é observada com as doses dietéti cas ou suplementação de baixa dosa-
gem (<1 g / dia), enquanto que com doses mais elevadas (3-4 g / dia), os níveis
de triglicerídeos são signifi cati vamente mais baixos. No entanto, as doses de
óleo de peixe necessárias para reduzir os triglicerídeos são várias vezes mais
elevadas do que as doses que podem reduzir a mortalidade coronária.
Suplementação de óleo de peixe também aumenta ligeiramente as concentrações de HDL-C (3%) e, parti cular-
mente em pacientes com hipertrigliceridemia, eleva as concentrações de LDL-C (5%) e diminui a proporção de
partí culas pequenas de LDL-C (116–118). Este aumento no tamanho das partí culas de LDL pode ser responsá-
vel pelas maiores concentrações de LDL-C; isto é, a concentração de LDL-C pode aumentar ligeiramente, mas
sem alteração signifi cati va no número de partí culas de LDL circulantes.
52 Estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados examinaram os efeitos de longo prazo do óleo de peixe
sobre o desenvolvimento e progressão da aterosclerose.
• Um estudo observacional, conduzido em 229 mulheres, descobriu que, após o ajuste para outros fatores de
risco, durante 3,2 anos de acompanhamento, o consumo dietético modesto de óleo de peixe foi associado a
menor progressão de obstruções coronarianas e menor incidência de novas lesões (119).
• Um pequeno estudo randomizado (n = 59) não detectou efeitos significativos da suplementação de óleo de
peixe (6 g / dia por 2,3 anos) na progressão da aterosclerose coronariana, mensurada através de angiografia
coronária (120).
• Outro estudo randomizado (n = 223), encontrou efeito modesto, mas estatisticamente significativo, da su-
plementação de óleo de peixe (1,65 g / dia por dois anos) na progressão da doença coronariana (121,122).
• Terceiro estudo randomizado, aberto, avaliou os efeitos de ácido eicosapentaenóico (EPA) (1,8 g/dia por 2,1
anos) na progressão da aterosclerose carotídea em 81 pacientes japoneses com diabetes tipo 2 (123).
Embora confirmação em estudos adicionais se justifique, em conjunto, estes poucos estudos sugerem que o con-
sumo de óleo de peixe pode reduzir modestamente a progressão crônica da aterosclerose.
Um número limitado de estudos sugerem que o consumo de óleo de peixe pode reduzir modestamente a progres-
são crônica da placa arterial estável; em contraste, efeitos consideráveis sobre a trombose não são observados
até níveis muito elevados de suplementação (> 5 a 10 g / dia) (124).
Efeitos do consumo de óleo de peixe na instabilidade da placa aterosclerótica não estão bem estabelecidos. Al-
guns grandes ensaios clínicos randomizados com consumo de peixe ou óleo de peixe demonstraram reduções
significativas nas síndromes coronárias agudas ou outros eventos coronarianos não fatais (125–128), enquanto
outros grandes estudos não o fizeram (129–133). Meta-análise de 13 ensaios clínicos randomizados (n = 53.875,
publicada em 2012, encontrou uma tendência de redução, estatisticamente não significativa, nas taxas de IAM
(risco relativo de 0,89, 95% IC 0,76-1,04) (134). Assim, não está claro que o óleo de peixe tem quaisquer efeitos
importantes sobre eventos cardíacos não fatais.
Também, recentes metanálises não confirmaram o benefício da suplementação de óleo de peixe na redução de
eventos cardiovasculares, coronarianos, cerebrovasculares, arritmias ou mortalidade global (135,136).
De maneira prática, o consumo de peixes ricos em ômega 3 deve fazer parte de uma
dieta saudável para prevenção cardiovascular, entretanto, sua suplementação diária
ainda é controversa, motivo pelo qual as diretrizes atuais não a recomendam.
53
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Resumo das recomendações farmacológicas
RECOMENDAÇÃO CLASSENÍVEL DE
EVIDÊNCIAEstatinas como primeira opção medicamentosa nas prevenções primária e secundária I A
Uso de fibratos em monoterapia ou em associação a estatina para prevenção de doenças microvasculares em diabéticos tipo 2
I A
Associação de ezetimiba ou resinas às estatinas quando a meta de LDL-C não é alcançada IIa C
Associação de niacina às estatinas III A
Uso de ácidos graxos ômega 3 para prevenção cardiovascular III A
GRAU DE RECOMENDAÇÃO: I. Existe consenso e evidência em favor da indicação. IIa. Existe divergência, mas a maioria aprova. IIb. Existe divergência e divisão de opiniões. III. Não se recomenda. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: A. Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados. B. Um único estudo clínico controlado e aleatorizado, estudos clínicos não aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. C. Série ou relato de casos.
As tabelas 9 e 10 resumem as características dos principais hipolipemiantes disponíveis no Brasil e suas intera-
ções medicamentosas mais relevantes.
TABELA 9. Características dos principais hipolipemiantes disponíveis
Classe Dose AdministraçãoEstatinas (Inibidores da HMG-CoA-redutase)
Pravastatina 10-80 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
Sinvastatina 5-40 mg/dia* Administração noturna (ou antes de dormir para trabalhado-res noturnos)
Atorvastatina 10-80 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
Rosuvastatina 5-40 mg/dia Administração em qualquer horário do dia
FibratosGemfibrozila 900-1200 mg/dia 30-60 min antes das refeições
Fenofibrato Micronizada 160-200 mg/dia Administrada preferencialmente com as refeições. Doses reduzidas podem ser administradas em insuficiência renal
Ácido nicotínico ou niacinaÁcido nicotínico / Niacina Liberação imediata
1-12 g/dia Liberação controlada 500-2000 mg/dia
Administrar com as refeições. A dose deve ser titulada paula-tinamente. Depois de seis semanas, recomenda-se verificação de lipídios, glicose, função hepática, e ácido úrico. Aumentar a dose conforme necessidade.
Sequestrantes de ácidos biliaresColestiramina 4-24 g/dia Administrar 30 min antes das refeições;
Inibidores da absorção de colesterolEzetimiba 10 mg/dia
54 TABELA 10. Interações medicamentosas e conduta dos principais hipolipemiantes
Interage com? (Medicamento/ Classe)
Efeitos Conduta/ Manejo
EstatinasFibratos Risco aumentado de miopatia e rabdo-
mióliseSe coadministrados, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomiólise (dor muscular, sensibilidade ou fraqueza), sugerir interrupção do tratamento ao médico se os níveis de CPK mostrarem aumento acentuado ou se miopatia é fortemente suspeita.
Antifúngicos sistêmicos: Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol
Aumento da concentração sérica das estatinas e consequente aumento no risco de miopatia e rabdomiólise
Se coadministrados, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomiólise (dor muscular, sensibilidade ou fraqueza); Se atorvastatina, devido ao maior risco da intera-ção, a suspensão da estatina durante a vigência do antifúngico pode ser aconselhada.
Inibidores de protease Aumento de risco de toxicidade da estatina, incluindo risco aumentado de miopatia ou rabdomiólise
Associação com sinvastatina contraindicada, Se o uso de uma estatina é necessário, considerar atorvastatina ou rosuvastatina, na menor dose possível, com monitoração cuidadosa.
Antibióticos macrolídeos:
p.ex. Eritromicina
Aumento de risco de toxicidade da estatina, incluindo risco aumentado de miopatia ou rabdomiólise
Avaliar risco-benefício da associação, se indicada monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomiólise (dor muscular, sensibi-lidade ou fraqueza).
ColestiraminaMicofenolato Redução da exposição ao ácido micofe-
nólico (metabólito ativo do Micofeno-lato mofetil)
A coadministração não é indicada. Sugerir reava-liação da terapia.
Paracetamol Redução da absorção do paracetamol Considerar aprazamento da terapia. Aconselhar a administração da colestiramina 1 hora após o paracetamol.
Amiodarona Redução da efetividade da amiodarona Monitorar efeitos terapêuticos
FibratosEstatinas Risco aumentado de miopatia e rabdo-
mióliseSe coadministrados, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomióli-se (dor muscular, sensibilidade ou fraqueza), sugerir interrupção do tratamento ao médico se os níveis creatinoquinase mostrarem aumento acentuado ou se miopatia é fortemente suspeita.
Anticoagulantes orais Efeito anticoagulante reforçado Uso associado não recomendado. Sugerir reava-liação da farmacoterapia.
Sulfonilureias Aumento do efeito hipoglicemiante Monitorar valores glicêmicos cuidadosamente. Atenção para hipoglicemia.
55
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
A soja, além de ser uma excelente fonte de proteína, con-
tém isofl avonas, que são fi toestrogênios. As isofl avonas
são micronutrientes que, em primatas não humanos, têm
propriedades semelhantes ao estrogênio, incluindo efeito
sobre os níveis de colesterol e inibição da oxidação de LDL
(137). Tem sido sugerido que a redução do risco de doença
cardíaca, entre asiáti cos em comparação com populações
ocidentais, possa estar relacionada ao elevado consumo de
produtos derivados da soja (138–140)
Embora estudos anteriores e uma meta-análise tenham su-
gerido benefí cios lipídicos importantes com o consumo de
proteína de soja (138–140), uma revisão sistemáti ca poste-
rior concluiu que os benefí cios são modestos (141). Além
dos efeitos sobre os lipídeos, é possível que a ingestão de
proteínas de soja tenha outros benefí cios vasculares, como
vasodilatação ou proteção do endotélio (142–145).
Conforme o Nutriti on Committ ee of the American Heart
Associati on, suplementos de isofl avona não devem ser uti lizados para tratar dislipidemias e reduzir o risco car-
diovascular. Quando substi tutos de alimentos de origem animal, alimentos de soja e derivados (por exemplo,
tofu, manteiga de soja, alguns hambúrgueres de soja, etc.) são benéfi cos sobre os lipídios e a saúde cardiovascu-
lar porque eles são pobres em gorduras saturadas, ricos em gorduras insaturadas, e muitas vezes ricos em fi bras.
Ácido nicotí nico ou niacinaEstati nas Aumento do risco de toxicidade das
estati nasAvaliar risco-benefí cio. Se coadministrados, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopati a ou rabdomiólise (dor muscular, sensibi-lidade ou fraqueza).
Ezeti mibaFibratos Aumento das concentrações de
ezeti miba e um aumento do risco de colelití ase (aumento da excreção de colesterol na bile)
Administração com gemfi brozila não é recomen-dada. Se coadministração é necessária fenofi bra-to é indicado, juntamente com o monitoramento cuidadosa de sinais / sintomas.
Suplementos alimentares e produtos naturais funcionam para dislipidemias?
SOJA
56
A Levedura de arroz vermelho é um produto fermentado
de arroz que tem sido uti lizado na culinária chinesa e me-
dicinal para promover a “circulação sanguínea”. O produto
contém quanti dades variáveis de uma família de substân-
cias que ocorrem naturalmente, chamados monacolins,
que apresentam ati vidade inibidora da HMG-CoA redutase
(146).
A efi cácia da levedura para baixar o colesterol foi avaliada
em um estudo prospecti vo, duplo-cego, em que 83 pacien-
tes com hiperlipidemia (colesterol total 204-338 mg/dL,
LDL-C 128-277 mg/dL), que não estavam recebendo tera-
pia de redução do colesterol foram aleatoriamente desig-
nados para receber levedura de arroz vermelho (2,4 g/dia)
ou placebo; ambos os grupos também foram orientados a
seguir uma dieta para baixar o colesterol (147). O estudo
demonstrou redução signifi cati va da concentração de co-
lesterol total e LDL em oito semanas.
Nem todas as cepas de levedura de arroz vermelho são iguais e os resultados destes ensaios clínicos não podem
ser generalizados para diferentes preparações. Há uma variabilidade substancial através preparações comerciais
(148,149).
Em resumo, o arroz vermelho levedura pode ter a capacidade de baixar o colesterol devido à presença de mo-
nacolins que têm ati vidade de inibição da HMG-CoA-redutase e, possivelmente, outras substâncias ati vas. No
entanto, estes extratos sofrem do mesmo problema, como muitos outros produtos naturais, isto é, uma falta de
padronização (150). Isto resulta na variabilidade acentuada entre as marcas no teor de ingrediente ati vo e, assim,
em termos de efi cácia na redução do LDL-C.
Devido ao mecanismo de ação semelhante às estati nas, o uso destas substâncias concomitantemente com es-
tati nas deve ser desaconselhado. Caso o paciente uti lize, deve-se monitorar as reduções de colesterol obti das e
o surgimento de efeitos adversos, especialmente mialgia.
LEVEDURA DO ARROZ VERMELHO
57
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Ensaios clínicos de pequeno porte propuseram o alho de
como uma alternati va para redução dos níveis séricos de
colesterol (153–157). Contraditoriamente, um estudo ran-
domizado maior, com boa qualidade metodológica, com-
parou três diferentes preparações de alho e placebo, em
192 adultos, com concentrações de LDL-C variando de
130 a 190 mg/dL (158). Os pacientes foram tratados du-
rante seis dias da semana, por seis meses, e nenhuma das
preparações de alho demonstrou efeito signifi cati vo sobre
a LDL-C, ou outros níveis de lipídeos. De maneira práti ca,
considerando as evidências atuais, alho e extratos de alho
não devem ser indicados para hipercolesterolemia.
POLICOSANOL
ALHO
O Policosanol é uma substância extraída da cera da cana de açúcar. Contém uma série de álcoois alifáti cos. Ele pa-
rece ser bem tolerado e alguns estudos sugerem que doses de 10 a 20 mg por dia pode reduzir as concentrações
de LDL-C em até 25% ou mais, e podem elevar o HDL-C em até 15% (151,152).
No entanto, um estudo multi cêntrico, randomizado, com 143 pacientes não encontrou evidências de superiori-
dade do policosanol em relação ao placebo na redução de lipídeos séricos (151).
Além disso, existem apenas dados limitados sobre desfechos clínicos mais importantes, como mortalidade. Existe
também variabilidade nas preparações disponíveis no mercado, de modo que a composição exata é incerta, e os
componentes ati vos e mecanismo de ação são relati vamente desconhecidos. Dessa forma, devido aos dados limi-
tados, seu uso não deve ser recomendado na roti na para o tratamento da hipercolesterolemia.
58
Os polifenóis são substâncias encontradas principalmente
em plantas, e alimentos a base de plantas, tais como chá,
café, cacau, óleo de oliva e vinho ti nto. Estudos indicam
que esses compostos apresentam propriedades anti oxi-
dantes, imunomoduladoras e vasodilatadoras, que podem
contribuir para a redução do risco cardiovascular (159,160).
Os polifenóis incluem os fl avonoides e derivados de fl avo-
noides, lignanas, ácidos fenólicos e esti lbenos (161).
Um estudo observacional encontrou uma associação inver-
sa entre a mortalidade (mortalidade total e mortalidade por
doenças cardiovasculares) e ingestão de fl avanonas e cer-
tos alimentos ricos em fl avonoides (162).
Um ensaio randomizado, cruzado, com 200 homens, com-
parou os efeitos do azeite de oliva virgem (rico em polife-
nóis), azeite de oliva refi nado (baixo em polifenóis), e uma
mistura dos dois, com teor de polifenóis intermediário. O
azeite com maior concentração de polifenóis apresentou
maiores efeitos no aumento do HDL-C e redução do LDL oxidado (163).
Resveratrol, um polifenol (um esti lbeno) que ocorre naturalmente em diversas plantas, em parti cular na pele das
uvas vermelhas, tem sido associado a uma série de benefí cios para a saúde, especialmente contra a aterosclero-
se. Em modelos experimentais e em estudos de cultura celular, a redução de lipídios tem sido descrita, mas em
ensaios randomizados a evidência é menos conclusiva. Em uma meta-análise de sete estudos randomizados, os
parâmetros lipídicos não foram signifi cati vamente alterados (164); outros mecanismos, que não o efeito hipoli-
pemiante, podem ser responsáveis pelo efeito cardioprotetor dessas substâncias.
POLIFENÓIS
FITOSTERÓIS
Fitosteróis (ou fi toesteróis) são estruturalmente semelhantes ao colesterol, diferindo na sua confi guração da
cadeia lateral. Acredita-se que eles reduzam a absorção do colesterol dietéti co (165,166). No entanto, a redução
sérica de colesterol é inferior a esperada, provavelmente devido a um aumento compensatório na síntese hepá-
ti ca de colesterol (167). A ingestão de fi tosteróis, que ocorrem naturalmente, pode ser associada com um risco
59
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
reduzido de eventos cardiovasculares (168). No entanto, não se sabe se essa redução é realmente causal. Apesar
de inúmeros produtos enriquecidos com fitosteróis serem comercializados, nenhum foi estudado adequadamen-
te para desfechos clínicos (169). Assim, ainda que o uso dessas substâncias apresente baixo risco e possa ser
benéfico, não se recomenda seu uso para tratamento de dislipidemias.
Na hipercolesterolemia familiar, o que fazer?
A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma síndro-
me clínica geneticamente modulada, em que o
fenótipo é caracterizado por um elevado nível de
LDL-C desde o nascimento, uma propensão para
xantoma tendinídeos e DAC precoce, que muitas
vezes se desenvolve mesmo na ausência de ou-
tros fatores de risco. Hipercolesterolemia familiar
deve ser cogitada sempre que LDL-C ≥190 mg/dl
(15,170).
Na sua forma mais comum, a HF é uma doença
autossômica dominante monogênica, causada por
defeitos no gene que codifica o receptor para apo
B/E (LDL) (21,171–173). O comprometimento
destes receptores resulta em depuração reduzida
de partículas LDL da circulação e elevação plasmá-
tica de LDL-C. Há também aumento da captação
de LDL modificado (oxidado ou outras modificações) pelos receptores de macrófagos, resultando em acúmulo
lipídico de macrófagos e formação de células espumosas (170,174).
O risco cardiovascular em pacientes com HF é determinado tanto pela concentração de LDL-C como pela presen-
ça de outros fatores de risco cardiovascular tradicionais (15,170,174).
O tratamento padrão é feito com estatinas de alta potência, como atorvastatina e rosuvastatina. Tratamento
adicional com outros medicamentos hipolipemiantes, tais como ezetimiba é sugerido como alternativa nas dire-
trizes brasileiras (15,170). No entanto, existem ressalvas, já que embora estes medicamentos produzam redução
nos níveis de LDL-C, não existem estudos que tenham demonstrado melhora em desfechos clínicos principais ou
substitutos, em pacientes já em tratamento com altas doses de estatinas (103).
60
As terapias medicamentosas de benefício comprovado incluem:
• Ácido acetilsalicílico, como antiagregante plaquetário;
• Estatinas, mesmo que os valores de lipídeos estejam dentro da meta, o tratamento é mantido
devido aos benefícios antiinflamatórios e de estabilização das placas de ateroma;
• Em pacientes com IAM ou insuficiência cardíaca: betabloqueadores, inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ECA), ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA).
Estas terapias funcionam, em parte, por amenizar o risco atribuível aos principais fatores de risco modificáveis,
tais como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e tabagismo, mas também atuam na redução de morbimor-
talidade independente da presença destes fatores.
Diretrizes internacionais recomendam que todos os pacientes com DAC, e os que estão em risco elevado de DCV,
devem ser tratados com, pelo menos, uma terapia de moderada intensidade com estatinas, independentemente
dos valores basais de LDL-C (42).
Grandes estudos randomizados de prevenção secundária têm demonstrado benefício da redução de lipídios com a
terapia com estatinas, sobre os riscos posteriores de infarto do miocárdio (MI), acidente vascular cerebral e outros
eventos cardiovasculares (175–177). A terapia com estatina reduz o risco de morte em 15% a 20% e diminui o risco
de eventos cardiovasculares não fatais por um grau ainda maior. A redução do risco de acidente vascular cerebral
pode ser tão elevada quanto 30% ao longo de uma ampla gama de valores lipídicos (175–177). Em uma meta-análi-
se abrangente, com dados mundiais, de participantes de 26 estudos randomizados, com cerca de 170.000 pacientes
de prevenção secundária e de prevenção primária de alto risco, aqueles atribuídos a terapia com uma estatina tive-
ram reduções estatisticamente significativas e clinicamente importantes na mortalidade por todas as causas (10%
de redução no risco, por cada 40 mg/dl de redução no LDL-C; RR 0,90, 95% CI 0,87-0,93) (32,178).
Prevenção secundária: o que muda?
Os pacientes com doença arterial coronariana estabelecida têm um alto risco de eventos cardiovasculares recor-
rentes, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico e morte por DCV (15,43).
Mudanças no estilo de vida, com inicio de atividade física (após avaliação médica e com orientação adequada),
modificação dietética, perda peso (em pacientes com IMC >30 Kg/m2) e cessação do tabagismo apresentam be-
nefícios comprovados e podem melhorar os resultados, tão rapidamente quanto seis meses (15,43).
61
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias?
Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemian-tes: Fatos e númerosUma adesão ótima aos medicamentos hipolipemiantes, em especial as estatinas, significa menos eventos coro-
narianos futuros, que são fonte importante de perda de produtividade e altos custos em saúde (12,180,181). No
entanto, apenas um 1/3 de todos os pacientes dislipidêmicos e, proporcionalmente, menos pacientes com doen-
ça arterial coronariana estabelecida, atingem as metas terapêuticas de colesterol recomendadas (182).
Para maiores detalhes sobre como detectar pacientes com problemas de adesão aos medicamentos e promover
medidas que melhorem a adesão e a persistência ao tratamento, consulte o Manual 4: Revisão da Medicação.
BAIXO RISCOINTERMEDIÁRIOALTO RISCO
Dislipidemia
LDL < 70 ou colesterol não-HDL < 100
LDL < 100 ou colesterol não-HDL < 130
Individualizada
MEV + Estatinas por 3 meses MEV por 6 meses
Atingiu metas?
Metas
Atingiu metas?
CONDUTAS
TRATAMENTO
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CV
Manter MEV e considerar estatinas
Reavaliar em 3 meses
Manter tratamento, monitorar perfil lipídico
no máximo 1x ano
Aumentar dose da estatina OU
Associar niacina ou ezetimiba ou resina.
Reavaliar em 3 meses
NÃO SIM SIM NÃO
62
PARTE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O objeti vo do atendimento farmacêuti co no programa colesterol em dia vai
além de apenas mensurar os valores lipídicos ou prestar orientações gerais.
Cada visita do paciente à farmácia consiste em uma avaliação única, que
deve atender às necessidades do paciente e encantá-lo como cliente. Para
isso, cada atendimento consiste de 3 passos, conhecidos como os “3 As”:
acolher, avaliar e aconselhar.
AcolherIdenti fi que as pessoas que podem se benefi ciar com o serviço. Apresente
o serviço. Observe as necessidades do paciente relacionadas ao manejo
da dislipidemia. Escute atentamente. Perceba as preferências do pacien-
te. Agende o atendimento. Garanta conforto e privacidade para todos os
atendimentos, desde o primeiro.
AvaliarConheça o paciente. Obtenha informação sobre seu perfi l clínico e de-
mográfi co. Diferencie pessoas com dislipidemia sob tratamento, daque-
las não diagnosti cadas. Mensure os valores lipídicos e a pressão arterial
do paciente, pois grande parte dos pacientes dislipidêmicos também são
hipertensos. Colete dados sobre fatores de risco, condições associadas e
lesões de órgãos-alvo. Atenção especial para pacientes já com doença ate-
roscleróti ca diagnosti cadas. Observe as metas terapêuti cas com base no
risco cardiovascular. Identi fi que hábitos de vida e a forma como o paciente
lida com a doença e seu tratamento. Observe a adesão aos medicamentos.
AconselharForneça ao paciente uma síntese da sua avaliação. Aconselhe sobre medi-camentos e sobre medidas não-farmacológicas. Ajude o paciente a simpli-fi car e organizar seu tratamento. Aconselhe sobre a doença e os objeti vos do tratamento. Certi fi que-se de que o paciente entendeu suas orientações e está disposto a segui-las. Entregue a declaração de serviço farmacêuti co, contendo reforço das orientações. Encaminhe informações ao médico nos casos necessários. Marque o retorno e uma agenda de acompanhamento nos casos necessários.
63
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
PASSO 1. ACOLHER
Como identifi car os clientes para o serviço?
Como vimos, a dislipidemia é uma doença silenciosa e um fator de risco importante para o desenvolvimento de
doença arterial coronariana. Segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia é desejável que
as pessoas tenham seus valores lipídicos monitorados no mínimo a cada 2 anos. Portanto, apenas a ausência de
monitoramento nos últi mos 2 anos já qualifi ca o paciente para benefí cios de um primeiro atendimento e orienta-
ção. Além disso, caso o paciente já uti lize hipolipemiantes, independentemente da idade, e apresente resultados
alterados no perfi l lipídico, isso o qualifi ca para um atendimento farmacêuti co prioritário e acompanhamento
específi co.
Assim, os principais grupos de pacientes que podem se benefi ciar do serviço incluem os usuários de medica-
mentos hipolipemiantes, os idosos (pela alta prevalência de dislipidemia ou de doença arterial coronariana), os
pacientes com história de doença ateroscleróti ca (DAC, Angina, AVC ou doença arterial obstruti va periférica),
bem como fatores prediti vos para aterosclerose, tais como diabetes e doença renal crônica.
Usuários de hipolipemiantes
Pessoas com mais de 60 anos
Pessoas com história prévia de DAC, AVC ou doença periférica
Pessoas com diabetes mellitus
Pessoas com doença renal crônica
PÚBLICO-ALVO: PROGRAMA COLETEROL EM DIA
64 A identificação dos pacientes pode ser realizada através de uma auto-triagem, ou triagem direcionada pelo far-
macêutico, com objetivo de identificar as demandas necessárias a cada paciente. Para tal, duas questões breves,
descritas abaixo, podem ser respondidas pelo paciente, em casa ou presencialmente, ou direcionadas através de
entrevista farmacêutica, no próprio balcão da farmácia.
1. Você tem colesterol alto, triglicerídeo alto, ou já teve algum problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
2. Seu último exame de colesterol ou triglicerídeos estava dentro do desejável? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei
Estas duas questões de auto-triagem funcionam para oferta do serviço, mas não alteram o protocolo de ava-
liação, uma vez que o paciente tenha se interessado pelo serviço. A avaliação inicial de qualquer paciente deve
incluir determinação dos valores de colesterol total e HDL-C, medida da pressão arterial e estratificação do risco
cardiovascular global. Quando possível, os valores de TG podem ser também mensurados, mas não influenciam
a estratificação do risco cardiovascular global. A questão do jejum e do custo dos testes deve ser levada em con-
sideração quando se pretende fazer o TG. O teste de TG será útil especialmente em pacientes diabéticos ou com
história de hipertrigliceridemia importante.
A forma de interpretar as respostas dos pacientes ao processo de triagem pode ser visto no fluxograma a seguir:
Siga ProtocoloFoco na avaliação do risco cardiovascular
Identificação do paciente
Perfil lipídico altera-do ou tem diagnósti-
co de DAC?
Colesterol dentro das metas?
DAC?
E/OU
Siga ProtocoloFoco na avaliação do risco cardiovascular, controle lipídico e metas terapêuticas
• Clientes que compram hipolipemiante (estatinas, fibratos, ezetimiba)
• Idosos, com história de doença arterial coronariana - DAC (ex: IAM, angina)
• Pessoas que querem verificar a sua saúde cardiovascular.
Benefício potencial com avaliação dos valores lipídicos e estratificação do risco cardiovascular. Detecção precoce e enca-minhamento para diagnóstico.
NÃO
SIM
NÃO SEI
NÃO SEI
SIM
NÃO Benefício com medida do colesterol, estratificação do risco cardiovascular e orientações sobre metas terapêuticas. Se confirmado não controle, deve ter prioridade no acompanhamento.
Benefício com medida do colesterol, estratificação do risco cardiovascular e orientações sobre metas terapêuticas. Pode ou não necessitar de acompanha-mento.
Provavelmente não precise de acompanhamento pelo farmacêutico, mas pode se beneficiar da medida do colesterol e estratificação do risco car-diovascular, para confirmação.
65
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Pessoas que reportam não ter dislipidemias ou que não conhecem seu resultado de perfil lipídico, especialmente
aqueles mais jovens, podem se beneficiar do serviço por meio de confirmação dos resultados do perfil lipídico e
orientações para prevenção de doença cardiovascular. Para os pacientes com dislipidemia conhecida, o foco da
avaliação farmacêutica estará no controle lipídico, nas metas terapêuticas e nas medidas necessárias para otimi-
zação dos resultados do tratamento. Para detalhes sobre como proceder em cada caso, veja o Passo 2: ‘Avaliar”
Como a equipe da farmácia pode ajudar?
Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a descrever e oferecer os serviços farmacêuticos ao público-alvo.
Para tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico, esclarecendo os principais objetivos do programa
colesterol em dia.
Os balconistas e técnicos devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, des-
tacando os benefícios de cada serviço. Considere os diálogos sugeridos no Manual 1: Hipertensão em Dia. Veja a
seguir um exemplo específico:
Senhor, aqui estão seus medicamentos, percebi que o senhor faz uso da sinvastatina, esse medicamento para o colesterol aqui. O senhor sabe que temos um programa específico para pacientes com problemas de colesterol ou história de doenças cardíacas? Inclusive fazemos o teste de colesterol.
66 Como deve ser o local de atendimento?
A qualidade do lugar onde o atendimento é realizado é uma parte importante do acolhimento. A farmácia deve
dispor de um espaço adequado para atendimento privado ou, no mínimo, semiprivado de pacientes. No balcão,
é aceitável conversar e informar pacientes sobre suas prescrições ou sobre automedicação, mas não é possível
desenvolver um atendimento clínico de alta qualidade em pé no balcão.
Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA, o ambiente destinado ao cuidado farmacêutico
deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento
dispor de espaço específico para esse fim. Pela legislação atual, não é obrigatório dispor de diversos ambientes
separados para realização de cada procedimento, sendo todos os serviços farmacêuticos realizados no mesmo
ambiente.
O ambiente para prestação dos serviços que demandam atendimento individualizado deve garantir a privacida-
de e o conforto dos usuários, possuindo dimensões, mobiliário e infraestrutura compatíveis com as atividades e
serviços a serem oferecidos. As características de um ambiente apropriado para a prestação de serviços farma-
cêuticos são discutidas em detalhes no Manual 1: Hipertensão em Dia.
67
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
PASSO 2. AVALIAR Como fazer a avaliação do paciente?Como dito anteriormente, a avaliação inicial de qualquer paciente deve incluir determinação dos valores de co-
lesterol total e HDL-C, medida da pressão arterial e estratificação do risco cardiovascular global. A medida do TG
é adicional para alguns pacientes. Este protocolo consiste em uma avaliação breve, que deve ser realizada em até
15 minutos de atendimento.
Avaliação passo-a-passo:
Receba o paciente na sala de serviços farmacêuticos e acomode-o sentado. Ex-plique o que será feito.
Explique rapidamente os objetivos do serviço e o que será feito. Não se esqueça que é necessário esperar
de 5 a 10 minutos em repouso antes de verificar a PA. Enquanto isso, explique que irá coletar alguns dados
importantes para a avaliação, que depois serão entregues ao próprio paciente no laudo que será elaborado
(declaração de serviço farmacêutico). Explique que este laudo pode ser entregue ao médico e constitui um
documento da saúde do paciente. Deixe para realizar o teste de lipídios depois de medir a PA.
Pergunte os dados pessoais básicos.
Os dados básicos são nome completo, sexo e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/
ou e-mail. Pergunte sobre peso e altura, calcule o índice de massa corporal do paciente. Lembre-se que idade
(homem > 55 e mulheres > 65 anos) é considerada um fator de risco adicional.
Pergunte sobre a presença de doenças cardiovasculares e ocorrência de even-tos cardiovasculares no passado.
O objetivo é conhecer se existe quantitativo de fatores de risco que caracterizam o paciente como risco alto.
A dislipidemia e o histórico de doenças cardiovasculares prévias são as condições essenciais e merecem aten-
ção especial. Assim, pergunte se o paciente tem problemas com seu colesterol, triglicerídeos, ou se já teve um
evento cardiovascular prévio (como infarto, angina) e se utiliza algum medicamento para isso. Para as demais
condições, diga que você irá listar uma série de condições de saúde que e gostaria que ele respondesse caso
tenha diagnóstico ou faça tratamento para alguma delas. Procure utilizar palavras simples. As condições são
as seguintes:
1.
2.
3.
68 • Hipertensão. Pressão alta
• Diabetes. Açúcar alto no sangue.
• Doença renal. Problema nos rins. Perguntar se o médico já lhe falou a respeito.
• Doença Arterial Periférica. Problema de circulação do sangue nas pernas. Perguntar se o médico já lhe
falou a respeito. Não confundir com varizes.
• Insuficiência cardíaca. Coração fraco. Coração grande.
• História de acidente cerebrovascular prévio. Derrame. Ataque isquêmico transitório. Pergunte ao pa-
ciente se ele sabe se esse evento foi por que entupiu a artéria (AVC isquêmico) ou por que sangrou
(AVC hemorrágico).
• História de revascularização. Apenas em caso afirmativo de infarto do miocárdio. Angioplastia. Coloca-
ção de stent. Ponte de safena. Ponte mamária.
• História familiar. Casos de infarto ou derrame apenas em irmãos, irmãs ou pais. História de eventos
precoces (homens antes de 55 anos, mulheres antes de 65 anos).
• Tabagismo. Consumo de cigarros ou outras formas de tabaco. Cachimbo. Narguilé. Fumo.
• Síndrome metabólica. Considere positivo para síndrome metabólica em caso afirmativo de pelo menos
3 das seguintes condições: obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes.
Determine a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Siga o protocolo de 3 medidas consecutivas da PA, com intervalos curtos de 1 minuto entre elas. Use o man-
guito adequado ao braço do paciente. O resultado é a média dos últimos dois valores de PA mensurados. Ano-
te os resultados e não arredonde os valores. Se estiver utilizando equipamento digital, anote também a frequ-
ência cardíaca. Considere a frequência cardíaca da terceira medida da PA. Lembre-se que a medida da pressão
deve ser efetuada antes da medida dos valores lipídicos, pois alguns pacientes tem sua pressão alterada pela
ansiedade ou medo da picada no dedo, ou presença de sangue.
Determine o colesterol total e o HDL-C.
Efetue no mínimo o teste duplo [CT + HDL-C] utilizando o aparelho portátil. Estes dois parâmetros são suficien-
tes para estimativa do RCV global e para calcular o Colesterol não-HDL, que por sua vez é suficiente para avaliar
a eficácia do tratamento hipolipemiante, por exemplo. Nos casos onde o aparelho para medida do colesterol não
está disponível, pergunte ao paciente sobre os exames anteriores (nesses casos é pertinente que no agenda-
mento da consulta o paciente seja aconselhado a trazer os exames que tenha feito), e sobre a evolução desses
5.
4.
69
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
parâmetros: “Mas como era o colesterol antes de iniciar/ trocar/ ou aumentar a dose do remédio?”; “E antes de
enfartar, como era o colesterol da senhora?”. Em pacientes diabéticos ou com história de hipertrigliceridemia
grave, pode ser feito o teste triplo [CT + HDL-C + TG], mas o paciente precisa estar em jejum. O resultado de TG
não influencia a estimativa do risco cardiovascular. Caso faça o teste triplo, calcule também o LDL-C. Lembre-se
que diabéticos podem apresentar hipertrigliceridemia e HDL baixo (leia tópico sobre dislipidemias secundárias).
Veja adiante as recomendações detalhadas sobre como fazer o teste lipídico.
Pergunte sobre hábitos de vida e adesão aos medicamentos.
Considerando que esta é uma avaliação breve, foque apenas a prática de atividade física, o consumo de bebi-
das alcoólicas, e se o paciente atualmente faz alguma restrição alimentar (como sal ou gordura, p.ex.). Sobre
os medicamentos, foque nos medicamentos para dislipidemia (se houver). No caso de evento cardiovascular
prévio foque nas estatinas e/ou outros hipolipemiantes, e investigue a adesão ao tratamento. As respostas
não irão influenciar a estimativa do risco cardiovascular global do paciente, mas serão úteis para guiar a me-
lhor orientação para este paciente.
Avalie a presença de sinais de alerta.
Atenção para resultados de PA que indicam crise hipertensiva (PAD >120 mmHg), principalmente na presen-
ça de sintomas. Outros sinais de alerta incluem dor no peito de início recente, e dores de cabeça associadas a
alterações na fala ou parestesias. Nessas situações, conclua o atendimento, oriente o paciente sobre a neces-
sidade de avaliação médica imediata, em pronto-atendimento, e forneça declaração com resultados da PA e/
ou sintomas, juntamente com pedido de atendimento médico. Assine, carimbe e encaminhe o paciente.
ALERTAS QUE REQUEREM ENCAMINHAMENTO IMEDIATOPacientes com resultados confirmados de PA diastólica ≥120 mmHg, com ou sem sintomas
Resultados elevados de PA, principalmente diastólica, caracterizam crise hipertensiva, que pode ser urgência ou emergência. Recomendado encaminhamento para pronto--atendimento.
Pacientes com PA > 180/110 mmHg e risco cardiovascular global alto ou muito alto
Requer intervenção imediata com medicamentos, que deve ser feita pelo médico no pronto-atendimento, após avalia-ção do estado clínico.
Dor no peito com evolução progressiva, podendo irradiar para membros superiores ou mandíbula
Estes sintomas sempre devem ser considerados preocu-pantes. Em hipertensos com alto risco cardiovascular deve ocorrer encaminhamento imediato, considerando o risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Dores de cabeça associadas a alterações na fala ou pares-tesias (sensações cutâneas de frio, calor, formigamento, pressão, sensibilidade)
É preciso avaliação médica imediata, para descartar aciden-te cerebrovascular, isquêmico ou hemorrágico
6.
7.
70 Determine o estadiamento da dislipidemia e o risco cardiovascular global asso-ciado.
Utilize a estratificação de risco global, recomendada neste material. Associar o risco a uma tabela de cores ajuda
a memorização: verde para risco baixo, amarelo para risco intermediário, e vermelho para risco alto.
• Doença aterosclerótica diagnosticada (DAC, doença cerebrovascular, doença arterial obs-trutiva periférica)
• Diabetes melito tipos 1 ou 2• Doença renal crônica• Hipercolesterolemia familiar• Escore ≥ 10% nas mulheres e ≥ 20% nos homens e pelo menos 1 fator agravante• Escore de risco pelo tempo de vida > 39% em homens e > 20,2% em mulheres.
RISCO ALTO
• ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens
• ERG < 5% em homens e mulheres e história familiar positiva para DAC prematuraRISCO
INTERMEDIÁRIO
Como determinar o perfil lipídico na farmácia?
Com a publicação da Lei 13.021, de 08 de agosto de 2014, que reconhece a farmácia como estabelecimento
onde se presta assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva, existe a
tendência das farmácias expandirem a oferta de testes de saúde, entre eles o perfil lipídico. A realização de tes-
tes do painel lipídico nas farmácias e drogarias, como autoteste ou teste laboratorial remoto (TLR), depende de
regulamentação específica da ANVISA.
• ERG < 5% em homens e mulheresRISCO
BAIXO OU BASAL
8.
71
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Do ponto de vista do profissional, a Resolução do CFF no 585/2013, que regulamenta as atribuições clínicas do
farmacêutico, estabelece em seu artigo 7º, item XI, que o farmacêutico pode “solicitar exames laboratoriais, no
âmbito de sua competência profissional, com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia”, e no
item XIV, “Determinar parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de acompanhamento da far-
macoterapia e rastreamento em saúde”. Assim, o farmacêutico pode tanto operar os equipamentos e realizar
os testes, como recomendar ao paciente a realização do perfil lipídico laboratorial. No entanto, considerando
que exames solicitados pelo farmacêutico não são hoje cobertos pelos planos de saúde ou pelo SUS, o paciente
deverá arcar com os custos do exame no sistema privado. Cabe frisar que esta solicitação não é feita com finali-
dade diagnóstica, mas para avaliar resultados do uso de medicamentos hipolipemiantes ou como rastreamento.
Pacientes sem diagnóstico de dislipidemias devem consultar o médico.
Para avaliação dos parâmetros lipídicos na farmácia por TLR, existem alguns
equipamentos de “diagnóstico in vitro” no mercado brasileiro, nenhum deles
registrado como equipamento de autoteste. Entre eles citamos o COBAS® (Ro-
che), o CHOLESTECH® (Alere) e o CardioChek® PA (PTS).
Como exemplo, o CardioChek foi registrado no Brasil em 2014 e superou equi-
pamentos portáteis disponíveis anteriormente, que apenas podiam determinar
o CT e TG. O CardioChek PA é capaz de determinar o CT, HDL-C, TG e Glicemia,
além de calcular o LDL-C e a razão CT/HDL. O teste é feito em menos de 5 mi-
nutos. Há trabalhos demonstrando a acurácia do equipamento para estadiamen-
to do risco cardiovascular do paciente e monitoramento do perfil lipídico (183).
Ainda assim, seu uso não é recomendado para fins diagnósticos.
O sistema funciona com tiras reativas, que podem ser utilizadas tanto para determinação de um único parâmetro
(single-analyte test strip), dois parâmetros (dual-analyte test strip) ou de três parâmetros simultâneos (Three-a-
nalyte test strip). Os testes triplos, por exemplo, podem determinar em uma mesma tira: [CT + HDL-C + TG], [CT
+ HDL-C + Glicemia] ou [Glicemia + HDL-C + TG]. Entre os testes duplos estão: [CT + glicemia] e [CT + HDL-C].
A variação esperada, que poderá ser observada nos resultados dos parâmetros no dia-a-dia, é a seguinte:
Colesterol Total: 6,9%Triglicerídeos: 27,8%HDL-C: 12,4%LDL-C: 9,5%
Atenção, pois esta é a variação esperada entre diferentes testes, feitos no mesmo aparelho, na mesma pessoa.
Não se trata da diferença esperada entre o teste rápido e o exame laboratorial. Estudos disponibilizados pelo
fabricante mostram que a concordância entre o CardioChek e exames laboratoriais é bastante grande, com di-
ferenças entre 2% e 5%. Em comparação a método padrão-ouro, a performance nos res ultados do CardioChek
é semelhante aquela observada dos laboratórios de análises clínicas, sendo a porcentagem de concordância em
72 relação ao padrão-ouro de 81% para CT, 92% para HDL-C e 88% para TG. Isso considerando amostra de sangue
total capilar de ponta de dedo.
A fim de reduzir a variação nos resultados e aumentar a confiabilidade dos testes, observe os seguintes fatores
que podem influenciar os resultados do equipamento:
Passo-a-passo
O primeiro passo antes da utilização do aparelho é a configuração do mesmo, quanto ao idioma, data e
hora, Esta deve ser realizada de acordo com as informações do fabricante, contidas no manual de instru-
ções do aparelho;
Nesse momento é importante que o farmacêutico verifique se todos os materiais para o processo estão
disponíveis, estes incluem: aparelho, frasco de tiras medidoras, luva (sem talco, para não haver interferên-
cia na parte óptica do aparelho), lanceta, capilares, curativo autoadesivo, álcool swab, gaze e caixa para
descarte de perfurocortantes;
Após essa etapa, segue-se com a calibração do aparelho com o chip referente ao teste desejado, é impor-
1.
2.
3.
FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DO TESTE DE PERFIL LIPÍDICO
JEJUM
Jejum de 9 a 12 horas é recomendado antes dos testes de triglicérideos. Assim, o jejum pode influenciar também o resultado do LDL-C. Para CT e HDL-C, o jejum não é obrigatório.
ESTILO DE VIDA
Exercício físico extenuante pode produzir redução nos resultados de TG e LDL-C e aumento no HDL-C. Evite exercícios físicos intensos nas 24 horas que antecedem o teste.
Estressealto ou grave pode produzir aiumento de até 10% nos resultados de HDL-C.
Ficar sentado por 15 a 20 minutos, após ter ficado em pé por um certo período de tempo pode reduzir os resultados de TG em até 10%.
CONDIÇÕES DE SAÚDE
Infecções e inflamações podem causar aumento dos resultados de TG e CT, e reduzir níveis de HDL-C.
Infarto do miocárdio ou derrame sofrido nos últimos 3 meses podem causar reduçãonos níveis de CT e LDL--C. Após um desses eventos, aguarde pelo menos 3 meses antes de fazer um teste de perfil lipídico.
73
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
tante lembrar que esse chip é lote específico, e portanto uma nova calibração deve ser realizada sempre
que o lote das tiras for alterado. Cada chip corresponde a um conjunto específico de testes e a um lote
específico.
A tira medidora deve então ser retirada do frasco e introduzida até o final da ranhura do aparelho no sen-
tido da seta indicativa.
Posteriormente deve ser realizado o procedimento para obtenção da amostra. Inicialmente deve ser rea-
lizada a assepsia do dedo anelar ou médio, preferencialmente da mão esquerda, com o álcool swab. Após,
o excesso de álcool deve ser removido com a gaze, para não haver interferência no teste. A lanceta deve
então ser preparada, aberta, e a punção digital realizada. A picada deve ser realizada na ponta do dedo, em
vez de no centro.
Para obter uma gota de sangue, aplique uma pressão suave no dedo, começando na base do dedo mais pró-
xima da mão, e movendo-se para a ponta. Limpe a primeira gota de sangue com uma compressa e utilize a
segunda gota de sangue para a análise. A gota de sangue deve estar suspensa do dedo para tornar mais fá-
cil colher a amostra com o coletor capilar de sangue capilar ou aplicar a gota diretamente na tira de análise;
Siga as instruções específicas fornecidas com cada embalagem de tira de análise para a aplicação da amos-
tra e intervalos de volume. Coletores de sangue capilar garantem que foi aplicado o volume de sangue
correto na tira de análise;
Certifique-se de que a tira de análise fique totalmente introduzida na Abertura de Introdução da Tira;
Verifique o(s) resultado(s) e anote na declaração de serviços farmacêuticos do paciente;
Utilize a tira de análise e lanceta uma única vez. Elimine a lanceta usada num recipiente fechado, adequado
para objetos cortantes e contaminados. Utilize uma lanceta nova sempre que efetuar uma análise. Não
partilhe nem reutilize as lancetas.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
74 PASSO 3. ACONSELHAR
A partir da avaliação realizada, decida se o paciente deve ser encaminhado ao médico, se necessita seguir alguma
medida não-farmacológica específica e/ou se deve mudar a forma como utiliza seus medicamentos, melhorando
sua adesão terapêutica, por exemplo. Além disso, converse com o paciente sobre a necessidade ou não de acom-
panhamento e se o paciente possui interesse e disponibilidade de retornar à farmácia para avaliações periódicas.
Como fazer uma boa orientação ao paciente?A orientação deve se basear na classificação do risco cardiovascular do paciente (sistema de cores, risco global)
e em mais 3 fatores: estado de controle do colesterol e triglicerídeos (painel lipídico), tratamento com hipolipe-
miantes e presença de doença aterosclerótica diagnosticada. Para tanto, existem vários cenários possíveis, que
conduzem a condutas e orientações diferentes.
Construa sua orientação com base nas seguintes recomendações:
Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico dentro da meta
Sem diagnóstico e tratamento de dislipidemia
Orientar sobre medidas não farmacológicas, com o objetivo de prevenir doenças cardiovas-culares. Não necessita acompanhamento.
Pode ser dislipidemia. Atentar para sinais de alerta. Investigar sobre questões que podem influenciar no resultado dos exames, como a ausência de jejum adequado ou uso de medica-mentos que podem alterar o CT ou TG. Orientar sobre medidas não farmacológicas. Se confir-mado PA elevada, encaminhar ao médico para avaliação diagnóstica.
Sob tratamento hipolipemiante
Tratamento parece estar funcionando bem e paciente tem baixo risco. Parabenizar e orientar sobre importância de manter adesão ao trata-mento. Não necessita acompanhamento.
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Aten-tar para sinais de alerta. Orientar sobre adesão aos medicamentos e medidas não farmacológi-cas. Marcar retorno para 30 dias.
RISCO BAIXO OU
BASAL
75
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
DAC = doença arterial coronariana; IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral isquêmico; DAP = doença arterial periférica.
Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico fora da meta
Sem diagnóstico e tratamento de dislipidemia
Orientar sobre medidas não farmaco-lógicas, para prevenção dde doenças cardiovasculares. Contextualizar a relevância da PA no risco cardiovas-cular global do paciente. Explicar que paciente pode ter benefício maior em outros serviços, como diabetes, coles-terol ou tabagismo. Retorno opcional.
Pode ser hipertensão. Atentar para sinais de alerta. Investigar sobre questões que podem influenciar o re-sultado dos exames, como a ausência do jejum adequado ou uso de medicamentos que podem alterar o CT ou TG. Orientar sobre medidas não farmacológicas. Se confir-mado PA elevada, encaminhar ao médico para avaliação diagnóstica.
sob tratamento anti--hipertensivo
Valores lipídicos dentro das metas. Questionar sobre outras comorbida-des. Orientar com foco nos fatores de risco presentes. Explicar que paciente pode ter benefício maior em outros serviços, como diabetes, colesterol ou tabagismo. Retorno opcional.
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Atentar para sinais de alerta. Orientar sobre adesão aos medicamen-tos e medidas não farmacológicas. Marcar retorno para 30 dias.
RISCO INTERME-
DIÁRIO
Painel lipídico dentro da meta Painel lipídico fora da meta
Sem diagnóstico e tratamento de dislipidemia
Apesar do risco alto, o perfil lipídico está ótimo. Se positivo para doença aterosclerótica, ver quadro abaixo. Explicar que paciente pode ter bene-fício maior em outros serviços como diabetes, colesterol ou tabagismo. Retorno opcional.
Pode ser dislipidemia. Atentar para sinais de alerta. Investigar sobre questões que podem influenciar no re-sultado dos exames, como a ausência do jejum adequado. Orientar sobre relevância da PA no risco cardiovascular global do paciente. Se confirmado PA elevada, encami-nhar ao médico para avaliação diagnóstica.
Sob tratamento hipolipemiante
Tratamento parece estar funcionando bem. Avaliar se hipolipemiante(s) são os mais adequados para comorbi-dades. Parabenizar pelo controle e orientar sobre importância da adesão ao tratamento. Acompanhamento de-sejável. Retorno pode ser em 60 dias.
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Orientar sobre adesão aos medicamentos e medidas não farmacológicas. Avaliar se o hipolipemiante é o mais adequado ao pacien-te, e se alterações na dose são necessárias. em situa-ções específicas avaliar a possibilidade de associações. Realizar encaminhamento médico quando necessário e marcar retorno para 30 dias ou menos.
Doença ateroscleró-tica diagnosticada (DAC, IAM, AVCI, Angina, DAP)
Manter tratamento com estatinas em intensidade moderada/alta mesmo com lipídios normais. Estimular adesão ao tratamento e medidas não farmaco-lógicas. Explicar que o paciente pode ter benefício em outros serviços, como hipertensão, diabetes ou tabagismo. Retorno opcional.
Tratamento pode estar sendo não efetivo. Investigar e orientar adesão aos medicamentos. Avaliar se o hipolipe-miante é o mais adequado ao paciente, e se alterações na dose são necessárias. Investigar sinais de alerta, princi-palmente dor no peito (angina), e na presença de angina instável encaminhar ao pronto atendimento. Realizar encaminhamento médico quando necessário e marcar retorno para 30 dias ou menos.
RISCO ALTO OU MUITO
ALTO
76 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
Para aconselhar sobre medidas não-farmacológicas, procure falar sobre aquilo que possui evidência de eficácia
comprovada. Evite falar em medidas genéricas, sem comprovação científica, ou irreais, que o paciente não será
capaz de inserir na sua rotina.
Diferencie a orientação das medidas para prevenir doenças cerebrovasculares, do tratamento não-farmacológi-
co que auxilia na redução e no controle da dislipidemia, em pacientes já diagnosticados. Acrescente orientações
práticas, gerais e específicas, sobre os medicamentos que o paciente utiliza.
Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares
Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico
• Alimentação saudável
• Eliminar o sedentarismo (Praticar atividades físicas aeróbicas de 3-5 vezes por semana, por 30
minutos diários [pode ser parcelado])
• Parar de fumar
• Controle do peso corpóreo (meta IMC <25 Kg/m2)
• Controlar as comorbidades existentes
Em Hipercolesterolemia
• Dieta com baixa ingestão de gorduras saturadas e trans;
• Consumo de fitosteróis como alternativa (2-3 g/dia);
• Atividade física regular, 30 minutos/dia (pode ser parcelado), 3-5 vezes na semana;
• Controle de peso: a meta é alcançar um IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2, e uma circunferência
abdominal <102 cm para homens, e <90 cm para mulheres. Recomendar programa específico
de perda de peso.
77
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Em Hipertrigliceridemia ou dislipidemias mistas
• Dieta com baixa ingestão de gorduras saturadas e trans, carboidratos simples e bebidas alcoólicas.
• Ati vidade fí sica regular, 30 minutos/dia (pode ser parcelado), 3-5 vezes na semana
Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia
Orientações gerais:
• O objeti vo geral do tratamento é prevenir eventos cardiovasculares futuros, para tal os
níveis de colesterol não-HDL devem estar <100 mg/dl para pacientes de alto risco car-
diovascular e <130 mg/dl para pacientes com risco intermediário ou baixo;
• O tratamento precisa ser manti do diariamente para que haja efeti vidade. Nunca pode
ser interrompido bruscamente;
• Não ti re ‘férias’ dos medicamentos no fi nal de semana. Mesmo que haja mudanças na
alimentação (p.ex. churrasco, feijoada) ou ingestão de bebidas alcoólicas (recomende
sempre moderação), é melhor tomar os medicamentos mesmo assim.
• Sempre oriente sobre a posologia: dose, frequência, horário de tomada.
Orientações específi cas:
• Depende da(s) classe(s) farmacológica(s) em uso. Veja orientações sobre cada classe no texto.
• No caso de difi culdade de acesso ao medicamento, oriente sobre alternati vas (genéricos,
farmácia popular). Mudanças na prescrição para genéricos ou marcas similares bioequiva-
lentes podem ser feitas a parti r do medicamento de referência, mas sempre com anuência
do paciente. Trocas entre similares ou entre genéricos e similares devem ter anuência do
prescritor. Dê preferência a similares com equivalência explícita na bula e genéricos.
• As mudanças de esti lo de vida podem ser muito difí ceis para o paciente na práti ca, por
isso o primeiro passo é falar sobre a efi cácia de cada uma delas e fornecer ao paciente
um resumo sobre elas. Este pode ser um material impresso feito pela própria farmácia ou
obti do junto a órgãos públicos ou sociedades cientí fi cas.
• É preciso ter em mente que um atendimento único difi cilmente trará resultados efeti vos
sobre mudanças no esti lo de vida. Por isso o objeti vo maior é esclarecer. A implantação
dessas medidas será em médio e longo prazos, para aqueles pacientes que efeti vamente
se engajarem no acompanhamento pelo farmacêuti co.
78 Como é a declaração de serviço farmacêutico?
A DSF é uma exigência da Anvisa, estabelecida na Reso-
lução no 44 de 2009. Trata-se de um padrão de qualida-
de do serviço fornecer material escrito ao paciente, que
materialize e documente o atendimento farmacêutico.
A DSF deve conter os dados completos do estabeleci-
mento, a identificação do paciente e deve ser datada,
carimbada e assinada pelo farmacêutico. O conteúdo da
declaração pode ser uma síntese do plano de cuidado ou
pode conter várias informações conforme procedimen-
tos realizados pelo farmacêutico.
Neste protocolo, sugerimos uma estrutura para a DSF
semelhante aquela utilizada no Programa Hipertensão
em Dia, com a diferença dos campos para registro dos
parâmetros do perfil lipídico e do método para estima-
tiva do risco cardiovascular, que neste caso utiliza um
escore de risco em porcentagem (vide Parte 1 deste Ma-
nual). A seguir um modelo de DSF:
Como fazer o encaminhamento ao médico?
Pacientes com sinais de alerta devem ser encaminhados com urgência ao pronto atendimento.
Pacientes com dor no peito associada a esforços ou valores lipídicos alterados, mas sem diagnóstico de dislipi-
demia, devem ser encaminhados ao médico, para avaliação e eventual prescrição de tratamento, antes de iniciar
qualquer trabalho de acompanhamento.
Pacientes sob tratamento com hipolipemiantes, com valores elevados de colesterol não-HDL, devem ser enca-
minhados ao médico para revisão do tratamento, caso você não consiga melhorar os resultados do tratamento
trabalhando a adesão ao tratamento e as medidas não-farmacológicas. Portanto, antes de encaminhar, investi-
gue melhor a forma como o paciente está utilizando os medicamentos, o estilo de vida e o uso eventual de medi-
camentos que podem alterar os lipídios.
O encaminhamento deve ser feito sempre por escrito. Para facilitar o processo, utilize a própria Declaração de
Serviço Farmacêutico para fazer este encaminhamento. Este documento conterá a sua avaliação do paciente e as
79
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
informações que você deseja passar ao médico sobre o caso. Use este documento também nos encaminhamentos
de urgência. Destaque no texto que o paciente necessita avaliação médica com urgência. Para ver um exemplo
sobre como redigir um encaminhamento ao médico, consulte o Manual 1: Hipertensão em Dia.
Quando é importante acompanhar o paciente?
Iniciar um trabalho de acompanhamento é especialmente importante em pacientes com diagnósti co estabeleci-
do de dislipidemia ou eventos cerebrovasculares prévios, uti lizando medicamentos hipolipemiantes e que estão
com valores lipídicos não controlados ou sinais/sintomas relacionados à doença ateroscleróti ca. Nestes casos,
pacientes com risco alto devem ter prioridade de acompanhamento.
Considere o seguinte algoritmo de decisão para acompanhamento:
Recomendar outros serviços/ Retorno em até 60 dias
Acompanhamento opcional
Não necessita acompanhamento
Encaminhamento ao pronto-atendimento
+ DSF
Mensurar CT e HDL-C, e estrati fi car risco
cardiovascular
Pacientes sem tratamento
Encaminhar para avaliação médica
+ DSF
Pacientes sob tratamento
Marcar retorno para 30 dias: DSF + Diário
ACOLHER
AVALIAR
Sinais de alerta?
Lipídiosalterados?
SIM
SIMSIM
NÃO
NÃO
80 A organização do acompanhamento dos pacientes com dislipidemias é semelhante à utilizada no Programa Hi-
pertensão em Dia. A cada consulta de retorno, o farmacêutico deve reavaliar o paciente e definir as condutas e
orientações, de acordo com os “3 As” (acolher, avaliar e aconselhar) descritos anteriormente. No caso da dislipi-
demia, não há necessidade de fazer a determinação mensal do perfil lipídico. O perfil pode ser repetido a cada
três, seis ou 12 meses, dependendo dos resultados e da necessidade de revisão do tratamento. Lembre-se que
após mudanças no tratamento (p.ex. aumento na dose do hipolipemiante), é necessário esperar, no mínimo, de 4
a 6 semanas para observar mudanças no perfil lipídico. Nos retornos, foque sempre na adesão ao tratamento, nas
medidas não-farmacológicas e no acolhimento das demandas do paciente, seja para mais informações sobre o
tratamento ou sobre outros problemas de saúde.
Nos pacientes com DAC diagnosticada, que devem estar sob tratamento com estatina, conforme já observado, o
tratamento deve ser mantido mesmo com perfil lipídico normalizado. Há pacientes, ainda, que sequer apresen-
tam dislipidemia, e precisam utilizar estatina por conta da DAC. Assim, não há necessidade de monitoramento
do perfil lipídico nestes pacientes, considerados de alto risco. Os atendimentos de retorno, nestes casos, podem
ser mais espaçados, e podem estar focados no uso correto dos medicamentos, adesão ao tratamento, nas medi-
das não-farmacológicas (foco principal = qualidade de vida) e no acolhimento de outras demandas do paciente.
Lembre-se que estes pacientes são fortes candidatos a outros serviços, como diabetes em dia, parar de fumar,
revisão da medicação e perda de peso. De fato, muitos deles podem ser acompanhados em vários destes serviços
ao mesmo tempo.
Em todos os atendimentos, o farmacêutico deve entregar uma declaração de serviço farmacêutico ao paciente.
Caso recomende algum tipo de monitoramento adicional, por exemplo, medida residencial da pressão arterial,
pode fornecer formulário específico para este fim (Vide Manual 1: Hipertensão em Dia).
O foco do acompanhamento é garantir que o tratamento do paciente é efetivo e seguro ao longo do tempo. O pa-
ciente deve ser acompanhado até que atinja as metas terapêuticas definidas, e seja capaz de aderir ao tratamento
e realizar o autocuidado. Nestes casos, pode-se considerar o espaçamento cada vez maior das consultas com
o farmacêutico, ou mesmo, a alta do serviço. É saudável para o serviço sempre ter novos pacientes realizando
primeira consulta, e pacientes realizando consultas de retorno. Considere a figura a seguir, que também esque-
matiza como se dá o acompanhamento.
• Orientações e ações pactuadas
• Metas terapêuticas
• Entrega de declaração de serviço farmacêutico
• Agendamento de retorno (caso seja necessário acompanhamento)
• Fornece Diário da SaúdePrimeira consulta Segunda consulta (1º retorno)
• Avalia registros do Diário da Saúde
• Agendamento de retorno (caso seja necessário continuar acompanhando)
• Orientações e ações pactuadas
• Metas terapêuticas
• Entrega de declaração de serviço farmacêutico
...AVALIAR AVALIAR
ACOLHER ACOLHER
1 13 3
2 2
ACONSELHAR ACONSELHAR
81
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Caso o farmacêutico e paciente decidam iniciar acompanhamento, o farmacêutico pode fornecer um “Diário da
Saúde”, que irá ajudar o paciente a gerenciar sua hipertensão e demais problemas de saúde dali em diante. Este
diário ajuda, ainda, o farmacêutico a organizar o acompanhamento. Veja detalhes sobre o diário a seguir.
O que é o diário de saúde?
O uso de um diário de saúde, onde o paciente pode manter um registro de parâmetros, consultas realizadas,
lista dos medicamentos, medidas não-farmacológicas, entre outros, é uma estratégia poderosa para estimular
o autocuidado e a autogestão das condições crônicas. No Programa Hipertensão em Dia, o trabalho de acompa-
nhamento pode ser centrado no uso do diário pelo paciente.
Nele, o paciente pode fazer uma séria de autotestes de saúde, que tem tanto papel educativo do próprio paciente,
como informativo ao farmacêutico. Além disso, o paciente irá registrar no diário a evolução semanal do seu trata-
mento, anotando metas alcançadas, dificuldades e os resultados dos parâmetros monitorados.
A cada consulta, o paciente traz o diário e compartilha com o farmacêutico os registros realizados. As DSF emi-
tidas a cada consulta podem ser anexados ao diário, em ordem cronológica. O MRPA, quando necessário, pode
ser preenchido dentro do próprio diário ou no formulário avulso. A lista atualizada de todos os medicamentos
em uso é mantida dentro do diário. A cada consulta médica ou com outros profissionais, o paciente leva o diário,
como forma de relatar a evolução da sua saúde. Há espaços no diário que podem ser utilizados para que o far-
macêutico, o médico e outros profissionais possam fazer anotações, potencializando a comunicação dentro da
equipe que cuida do paciente.
82 LEITURA RECOMENDADA
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose
Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/V_Diretriz_Brasileira_de_
Dislipidemias.pdf
I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular.
Arq Bras Cardiol; 2013: (6Supl.2): 1–63.
Disponível em:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Prevencao_Car-
diovascular.pdf
83
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
84 ANOTAÇÕES
85
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. WHO | The top 10 causes of death. World Health Organization;
2. Laslett LJ, Alagona P, Clark BA, Drozda JP, Saldivar F, Wilson SR, et al. The worldwide environment of car-
diovascular disease: prevalence, diagnosis, therapy, and policy issues: a report from the American College of
Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec;60(25 Suppl):S1–49.
3. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death
from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986 Nov;256(20):2823–8.
4. Azen SP, Mack WJ, Cashin-Hemphill L, LaBree L, Shircore AM, Selzer RH, et al. Progression of coronary ar-
tery disease predicts clinical coronary events. Long-term follow-up from the Cholesterol Lowering Atheros-
clerosis Study. Circulation. 1996 Jan;93(1):34–41.
5. Brown G, Albers JJ, Fisher LD, Schaefer SM, Lin JT, Kaplan C, et al. Regression of coronary artery disease as
a result of intensive lipid-lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B. N Engl J Med. 1990
Nov;323(19):1289–98.
6. Jukema JW, Bruschke A V, van Boven AJ, Reiber JH, Bal ET, Zwinderman AH, et al. Effects of lipid lowering
by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to
moderately elevated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS).
Circulation. 1995 May;91(10):2528–40.
7. De Groot E, Jukema JW, Montauban van Swijndregt AD, Zwinderman AH, Ackerstaff RG, van der Steen AF,
et al. B-mode ultrasound assessment of pravastatin treatment effect on carotid and femoral artery walls and
its correlations with coronary arteriographic findings: a report of the Regression Growth Evaluation Statin
Study (REGRESS). J Am Coll Cardiol. 1998 Jun;31(7):1561–7.
8. Herd JA, Ballantyne CM, Farmer JA, Ferguson JJ, Jones PH, West MS, et al. Effects of fluvastatin on coronary
atherosclerosis in patients with mild to moderate cholesterol elevations (Lipoprotein and Coronary Athe-
rosclerosis Study [LCAS]). Am J Cardiol. 1997 Aug;80(3):278–86.
9. Marchioli R, Marfisi RM, Carinci F, Tognoni G. Meta-analysis, clinical trials, and transferability of research
results into practice. The case of cholesterol-lowering interventions in the secondary prevention of coronary
heart disease. Arch Intern Med. 1996 Jun;156(11):1158–72.
10. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA. 282(24):2340–6.
11. Tahaineh L, Albsoul-Younes A, Al-Ashqar E, Habeb A. The role of clinical pharmacist on lipid control in dys-
lipidemic patients in North of Jordan. Int J Clin Pharm [Internet]. 2011/07/12 ed. 2011 Apr [cited 2012 Jan
86 24];33(2):229–36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21744191
12. Charrois TL, Zolezzi M, Koshman SL, Pearson G, Makowsky M, Durec T, et al. A systematic review of the evi-
dence for pharmacist care of patients with dyslipidemia. Pharmacotherapy [Internet]. 2012 Mar [cited 2012
Oct 15];32(3):222–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392455
13. Altowaijri A, Phillips CJ, Fitzsimmons D. A systematic review of the clinical and economic effectiveness of
clinical pharmacist intervention in secondary prevention of cardiovascular disease. J Manag Care Pharm
[Internet]. 2013 Jun [cited 2013 May 27];19(5):408–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/23697478
14. Charrois TL, Zolezzi M, Koshman S, Pearson G, Makowsky M, Tsuyuki RT. Impact of pharmacist interventions
in patients with dyslipidemia: A systematic review. Can Pharm J. Canadian Pharmacists Association; 2009
Sep;142(5):247–247.
15. Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al. V Diretriz Brasileira de Dislipide-
mias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2013 Oct [cited 2014 Feb 26];101(4 Suppl
1):1–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217493
16. Rosenson RS. Lipoprotein classification; metabolism; and role in atherosclerosis. UpToDate; 2014.
17. Berge KE, Tian H, Graf GA, Yu L, Grishin N V, Schultz J, et al. Accumulation of dietary cholesterol in sitostero-
lemia caused by mutations in adjacent ABC transporters. Science. 2000 Dec;290(5497):1771–5.
18. Raabe M, Véniant MM, Sullivan MA, Zlot CH, Björkegren J, Nielsen LB, et al. Analysis of the role of mi-
crosomal triglyceride transfer protein in the liver of tissue-specific knockout mice. J Clin Invest. 1999
May;103(9):1287–98.
19. Wetterau JR, Lin MC, Jamil H. Microsomal triglyceride transfer protein. Biochim Biophys Acta. 1997
Apr;1345(2):136–50.
20. Rader DJ, Hoeg JM, Brewer HB. Quantitation of plasma apolipoproteins in the primary and secondary pre-
vention of coronary artery disease. Ann Intern Med. 1994 Jun;120(12):1012–25.
21. Hobbs HH, Russell DW, Brown MS, Goldstein JL. The LDL receptor locus in familial hypercholesterolemia:
mutational analysis of a membrane protein. Annu Rev Genet. 1990 Jan;24:133–70.
22. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on De-
tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA.
1993 Jun;269(23):3015–23.
23. Assmann G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of
atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Münster
study. Am J Cardiol. 1992 Sep;70(7):733–7.
87
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
24. Criqui MH, Heiss G, Cohn R, Cowan LD, Suchindran CM, Bangdiwala S, et al. Plasma triglyceride level and
mortality from coronary heart disease. N Engl J Med. 1993 Apr;328(17):1220–5.
25. Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, Huttunen JK, Mänttäri M, Heinonen OP, et al. Joint effects of serum
triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the
Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation. 1992 Jan;85(1):37–45.
26. Romm PA, Green CE, Reagan K, Rackley CE. Relation of serum lipoprotein cholesterol levels to presence and
severity of angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol. 1991 Mar;67(6):479–83.
27. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein as a protective factor
against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med. 1977 May;62(5):707–14.
28. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel. Arch Intern Med. 1988 Jan;148(1):36–69.
29. Steinberg D, Witztum JL. Oxidized low-density lipoprotein and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2010 Dec;30(12):2311–6.
30. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet.
364(9438):937–52.
31. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, et al. Blood cholesterol and vascular
mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with
55,000 vascular deaths. Lancet. 2007 Dec;370(9602):1829–39.
32. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive
lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lan-
cet. 2010 Nov;376(9753):1670–81.
33. Ference BA, Yoo W, Alesh I, Mahajan N, Mirowska KK, Mewada A, et al. Effect of long-term exposure to lower
low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian
randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec;60(25):2631–9.
34. Faxon DP, Fuster V, Libby P, Beckman JA, Hiatt WR, Thompson RW, et al. Atherosclerotic Vascular Disease
Conference: Writing Group III: pathophysiology. Circulation. 2004 Jun;109(21):2617–25.
35. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Natu-
re. 2011 May;473(7347):317–25.
36. Camacho CRC, Melicio LAD, Soares ÂMVC. Aterosclerose, uma resposta inflamatória. Arq ciênc saúde.
14(1):41–8.
37. Genest JJ, Martin-Munley SS, McNamara JR, Ordovas JM, Jenner J, Myers RH, et al. Familial lipoprotein di-
88 sorders in patients with premature coronary artery disease. Circulation. 1992 Jun;85(6):2025–33.
38. Duarte M, Moresco RN, Bem AF de. Metodologia para a determinação da LDL oxidada e sua aplicação como
marcador de risco cardiovascular. Rev bras anal clin. 2008;40(2):101–6.
39. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, Hjemdahl-Monsen CE, Leavy J, Weiss M, et al. Angiographic
progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
1988 Jul;12(1):56–62.
40. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, Kutcher MA, Burrows MT, Kahl FR, et al. Can coronary angiogra-
phy predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery
disease? Circulation. 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157–66.
41. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995 Aug;92(3):657–71.
42. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Lloyd-Jones DM, Blum CB, et al. 2013 ACC/AHA
Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults:
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-
lines. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2013 Nov 7 [cited 2014 Mar 23]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/24239923
43. Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM. Sociedade Brasileira de Car-
diologia. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Arq Bras Cardiol; 2013. p. 101 (6Supl.2): 1–63.
44. Rosenson R. Secondary causes of dyslipidemia. UpToDate;
45. Vodnala D, Rubenfire M, Brook RD. Secondary causes of dyslipidemia. Am J Cardiol. 2012 Sep;110(6):823–5.
46. Garvey WT, Kwon S, Zheng D, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto A, et al. Effects of insulin resistance and type
2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonan-
ce. Diabetes. 2003 Feb;52(2):453–62.
47. Garg A, Grundy SM. Nicotinic acid as therapy for dyslipidemia in non-insulin-dependent diabetes mellitus.
JAMA. 1990 Aug;264(6):723–6.
48. Zavaroni I, Dall’Aglio E, Alpi O, Bruschi F, Bonora E, Pezzarossa A, et al. Evidence for an independent rela-
tionship between plasma insulin and concentration of high density lipoprotein cholesterol and triglyceride.
Atherosclerosis. 1985 Jun;55(3):259–66.
49. Park H, Kim K. Association of alcohol consumption with lipid profile in hypertensive men. Alcohol Alcohol.
47(3):282–7.
50. Wakabayashi I. Comparison of the relationships of alcohol intake with atherosclerotic risk factors in men
with and without diabetes mellitus. Alcohol Alcohol. 46(3):301–7.
51. 51. Rosenson RS, Baker AL, Chow MJ, Hay R V. Hyperviscosity syndrome in a hypercholesterolemic patient
89
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
with primary biliary cirrhosis. Gastroenterology. 1990 May;98(5 Pt 1):1351–7.
52. O’Brien T, Dinneen SF, O’Brien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary
hypothyroidism. Mayo Clin Proc. 1993 Sep;68(9):860–6.
53. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch In-
tern Med. 2000 Feb;160(4):526–34.
54. Tsimihodimos V, Bairaktari E, Tzallas C, Miltiadus G, Liberopoulos E, Elisaf M. The incidence of thyroid func-
tion abnormalities in patients attending an outpatient lipid clinic. Thyroid. 1999 Apr;9(4):365–8.
55. Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease. Distribution, intercorrelations, and signifi-
cance for risk classification in 6,700 men and 1,500 women. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Stu-
dy Group, Israel. Circulation. 1992 Sep;86(3):839–48.
56. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, Chen YD, Reaven GM. Insulin resistance and cigarette smoking. Lan-
cet. 1992 May;339(8802):1128–30.
57. Criqui MH, Cowan LD, Tyroler HA, Bangdiwala S, Heiss G, Wallace RB, et al. Lipoproteins as mediators for
the effects of alcohol consumption and cigarette smoking on cardiovascular mortality: results form the Lipid
Research Clinics Follow-up Study. Am J Epidemiol. 1987 Oct;126(4):629–37.
58. Terres W, Becker P, Rosenberg A. Changes in cardiovascular risk profile during the cessation of smoking. Am
J Med. 1994 Sep;97(3):242–9.
59. Nilsson P, Lundgren H, Söderström M, Fagerström KO, Nilsson-Ehle P. Effects of smoking cessation on
insulin and cardiovascular risk factors--a controlled study of 4 months’ duration. J Intern Med. 1996
Oct;240(4):189–94.
60. Moffatt RJ. Effects of cessation of smoking on serum lipids and high density lipoprotein-cholesterol. Athe-
rosclerosis. 1988 Nov;74(1-2):85–9.
61. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardio-
vascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983
May;67(5):968–77.
62. Katzel LI, Coon PJ, Rogus E, Krauss RM, Goldberg AP. Persistence of low HDL-C levels after weight reduction
in older men with small LDL particles. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995 Mar;15(3):299–305.
63. Tziomalos K, Athyros VG, Karagiannis A, Mikhailidis DP. Dyslipidemia induced by drugs used for the pre-
vention and treatment of vascular diseases. Open Cardiovasc Med J [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Jul
31];5:85–9. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3137137&to-
ol=pmcentrez&rendertype=abstract
64. Henderson DC. Clozapine: diabetes mellitus, weight gain, and lipid abnormalities. J Clin Psychiatry. 2001
90 Jan;62 Suppl 2:39–44.
65. Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah RA, Hayden DL, Schoenfeld DA, et al. Clozapine, diabetes melli-
tus, weight gain, and lipid abnormalities: A five-year naturalistic study. Am J Psychiatry. 2000 Jun;157(6):975–
81.
66. Osser DN, Najarian DM, Dufresne RL. Olanzapine increases weight and serum triglyceride levels. J Clin Psy-
chiatry. 1999 Nov;60(11):767–70.
67. Dursun SM, Szemis A, Andrews H, Reveley MA. The effects of clozapine on levels of total cholesterol and
related lipids in serum of patients with schizophrenia: a prospective study. J Psychiatry Neurosci. 1999
Nov;24(5):453–5.
68. Musunuru K. Atherogenic dyslipidemia: cardiovascular risk and dietary intervention. Lipids. 2010
Oct;45(10):907–14.
69. 69. Castelli WP. Cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease--the Framingham Heart Study.
Can J Cardiol. 1988 Jul;4 Suppl A:5A–10A.
70. Arsenault BJ, Boekholdt SM, Kastelein JJP. Lipid parameters for measuring risk of cardiovascular disease.
Nat Rev Cardiol. 2011 Apr;8(4):197–206.
71. Rosenson RS, Brewer HB, Chapman MJ, Fazio S, Hussain MM, Kontush A, et al. HDL measures, particle hete-
rogeneity, proposed nomenclature, and relation to atherosclerotic cardiovascular events. Clin Chem. 2011
Mar;57(3):392–410.
72. Tall AR. Plasma high density lipoproteins. Metabolism and relationship to atherogenesis. J Clin Invest. 1990
Aug;86(2):379–84.
73. Rosenson RS, Brewer HB, Davidson WS, Fayad ZA, Fuster V, Goldstein J, et al. Cholesterol efflux and athero-
protection: advancing the concept of reverse cholesterol transport. Circulation. 2012 Apr;125(15):1905–19.
74. Rosenson RS, Shott S, Tangney CC. Hypertriglyceridemia is associated with an elevated blood viscosity Ro-
senson: triglycerides and blood viscosity. Atherosclerosis. 2002 Apr;161(2):433–9.
75. Duverger N, Kruth H, Emmanuel F, Caillaud JM, Viglietta C, Castro G, et al. Inhibition of atherosclerosis deve-
lopment in cholesterol-fed human apolipoprotein A-I-transgenic rabbits. Circulation. 1996 Aug;94(4):713–7.
76. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protective effects of high-density lipoprotein and
its apolipoproteins: an idea whose time for testing is coming, part I. Circulation. 2001 Nov;104(19):2376–83.
77. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, et al. Triglycerides and cardiovascular di-
sease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 May;123(20):2292–333.
78. 78. Santos RD, Gagliardi ACM, Xavier HT, Magnoni CD, Cassani R, Lottenberg AM. I Diretriz sobre o con-
sumo de gorduras e saúde cardiovascular. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Apr 12];100(1
91
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
Suppl 3):1–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23598539
79. Butowski PF, Winder AF. Usual care dietary practice, achievement and implications for medication in the
management of hypercholesterolaemia. Data from the U.K. Lipid Clinics Programme. Eur Heart J. 1998
Sep;19(9):1328–33.
80. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A, Faulkner DA, Wong JMW, de Souza R, et al. Effects of a dietary
portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA. 2003
Jul;290(4):502–10.
81. Effects of pravastatin in patients with serum total cholesterol levels from 5.2 to 7.8 mmol/liter (200 to 300
mg/dl) plus two additional atherosclerotic risk factors. The Pravastatin Multinational Study Group for Car-
diac Risk Patients. Am J Cardiol. 1993 Nov;72(14):1031–7.
82. Byington RP, Jukema JW, Salonen JT, Pitt B, Bruschke A V, Hoen H, et al. Reduction in cardiovascular events
during pravastatin therapy. Pooled analysis of clinical events of the Pravastatin Atherosclerosis Intervention
Program. Circulation. 1995 Nov;92(9):2419–25.
83. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results. Multiple Risk Factor Inter-
vention Trial Research Group. JAMA. 1982 Sep;248(12):1465–77.
84. Maron DJ, Fazio S, Linton MF. Current perspectives on statins. Circulation. 2000 Jan;101(2):207–13.
85. Vaughan CJ, Gotto AM, Basson CT. The evolving role of statins in the management of atherosclerosis. J Am
Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):1–10.
86. Weng T-C, Yang Y-HK, Lin S-J, Tai S-H. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence
of statins. J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):139–51.
87. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network me-
ta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2013 Jul;6(4):390–9.
88. Thompson PD, Clarkson PM, Rosenson RS. An assessment of statin safety by muscle experts. Am J Cardiol.
2006 Apr;97(8A):69C–76C.
89. Thompson GR, Hollyer J, Waters DD. Percentage change rather than plasma level of LDL-cholesterol deter-
mines therapeutic response in coronary heart disease. Curr Opin Lipidol. 1995 Dec;6(6):386–8.
90. Sacks FM, Gibson CM, Rosner B, Pasternak RC, Stone PH. The influence of pretreatment low density lipopro-
tein cholesterol concentrations on the effect of hypocholesterolemic therapy on coronary atherosclerosis
in angiographic trials. Harvard Atherosclerosis Reversibility Project Research Group. Am J Cardiol. 1995
Sep;76(9):78C–85C.
91. Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet.
92 1995 May;345(8960):1274–5.
92. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention
Study (WOSCOPS). Circulation [Internet]. 1998 Apr 21 [cited 2014 Jul 28];97(15):1440–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9576423
93. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. Circulation. 2004 Jun;109(23 Suppl
1):III39–43.
94. Furberg CD, Byington RP, Crouse JR, Espeland MA. Pravastatin, lipids, and major coronary events. Am J Car-
diol. 1994 Jun;73(15):1133–4.
95. Go AS, Iribarren C, Chandra M, Lathon P V, Fortmann SP, Quertermous T, et al. Statin and beta-blocker thera-
py and the initial presentation of coronary heart disease. Ann Intern Med. 2006 Feb;144(4):229–38.
96. Rosenson RS. Statins: Possible noncardiovascular benefits. UpToDate;
97. Fine DM. Statin-Related Muscle Toxicity. Clin Pharmacol. 2003;3(10):554–60.
98. Magalhães MEC. Mecanismos de rabdomiólise com as estatinas. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2005 Oct
[cited 2014 Jul 25];85(supl. 5). Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0066-782X2005002400011&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
99. A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate. Report from the
Committee of Principal Investigators. Br Heart J. 1978 Oct;40(10):1069–118.
100. W.H.O. cooperative trial on primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate to lower
serum cholesterol: mortality follow-up. Report of the Committee of Principal Investigators. Lancet. 1980
Aug;2(8191):379–85.
101. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II. The relationship of reduction in
incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA. 1984 Jan;251(3):365–74.
102. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, et al. Helsinki Heart Study: primary-preven-
tion trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors,
and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med. 1987 Nov;317(20):1237–45.
103. Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH, et al. Simvastatin with or
without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2008 Apr;358(14):1431–43.
104. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of lowering LDL
cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Re-
nal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun;377(9784):2181–92.
105. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, et al. Intensive lipid lowering with
simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med. 2008 Sep;359(13):1343–56.
93
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
106. Peto R, Emberson J, Landray M, Baigent C, Collins R, Clare R, et al. Analyses of cancer data from three
ezetimibe trials. N Engl J Med. 2008 Sep;359(13):1357–66.
107. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coro-
nary heart disease. JAMA. 1984 Jan;251(3):351–64.
108. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant:
trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J.
2013 May;34(17):1279–91.
109. Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, et al. Nia-
cin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011
Dec;365(24):2255–67.
110. Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, Tomson J, et al. Effects of Extended-Release Niacin
with Laropiprant in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2014 Jul;371(3):203–12.
111. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA. 1975 Jan;231(4):360–81.
112. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy
in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr;362(17):1563–74.
113. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr. 1997 May;65(5 Su-
ppl):1645S–1654S.
114. Balk EM, Lichtenstein AH, Chung M, Kupelnick B, Chew P, Lau J. Effects of omega-3 fatty acids on serum
markers of cardiovascular disease risk: a systematic review. Atherosclerosis. 2006 Nov;189(1):19–30.
115. Wang C, Chung M, Lichtenstein A, Balk E, Kupelnick B, DeVine D, et al. Effects of omega-3 fatty acids on
cardiovascular disease. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2004 Mar;(94):1–8.
116. Friedberg CE, Janssen MJ, Heine RJ, Grobbee DE. Fish oil and glycemic control in diabetes. A meta-a-
nalysis. Diabetes Care. 1998 Apr;21(4):494–500.
117. Minihane AM, Khan S, Leigh-Firbank EC, Talmud P, Wright JW, Murphy MC, et al. ApoE polymorphism
and fish oil supplementation in subjects with an atherogenic lipoprotein phenotype. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2000 Aug;20(8):1990–7.
118. Griffin MD, Sanders TAB, Davies IG, Morgan LM, Millward DJ, Lewis F, et al. Effects of altering the ratio
of dietary n-6 to n-3 fatty acids on insulin sensitivity, lipoprotein size, and postprandial lipemia in men and
postmenopausal women aged 45-70 y: the OPTILIP Study. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1290–8.
119. Erkkilä AT, Lichtenstein AH, Mozaffarian D, Herrington DM. Fish intake is associated with a reduced
progression of coronary artery atherosclerosis in postmenopausal women with coronary artery disease. Am
J Clin Nutr. 2004 Sep;80(3):626–32.
94 120. Sacks FM, Stone PH, Gibson CM, Silverman DI, Rosner B, Pasternak RC. Controlled trial of fish oil for regres-
sion of human coronary atherosclerosis. HARP Research Group. J Am Coll Cardiol. 1995 Jun;25(7):1492–8.
121. Angerer P, Kothny W, Störk S, von Schacky C. Effect of dietary supplementation with omega-3 fatty acids
on progression of atherosclerosis in carotid arteries. Cardiovasc Res. 2002 Apr;54(1):183–90.
122. Von Schacky C, Angerer P, Kothny W, Theisen K, Mudra H. The effect of dietary omega-3 fatty acids
on coronary atherosclerosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1999
Apr;130(7):554–62.
123. Mita T, Watada H, Ogihara T, Nomiyama T, Ogawa O, Kinoshita J, et al. Eicosapentaenoic acid reduces
the progression of carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis. 2007
Mar;191(1):162–7.
124. Morris MC, Manson JE, Rosner B, Buring JE, Willett WC, Hennekens CH. Fish consumption and cardio-
vascular disease in the physicians’ health study: a prospective study. Am J Epidemiol. 1995 Jul;142(2):166–
75.
125. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio R, et al. Early protection against sud-
den death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results
of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circu-
lation. 2002 Apr;105(16):1897–903.
126. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, et al. Effect of n-3 polyunsaturated
fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet. 2008 Oct;372(9645):1223–30.
127. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, et al. Effects of eicosapenta-
enoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label,
blinded endpoint analysis. Lancet. 2007 Mar;369(9567):1090–8.
128. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, et al. Effects of changes in fat,
fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989
Sep;2(8666):757–61.
129. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, Díaz R, Dyal L, Jung H, et al. n-3 fatty acids and cardiovascular out-
comes in patients with dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jul;367(4):309–18.
130. Galan P, Kesse-Guyot E, Czernichow S, Briancon S, Blacher J, Hercberg S. Effects of B vitamins and ome-
ga 3 fatty acids on cardiovascular diseases: a randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010 Jan;341:c6273.
131. Burr ML, Ashfield-Watt PAL, Dunstan FDJ, Fehily AM, Breay P, Ashton T, et al. Lack of benefit of dietary
advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003 Feb;57(2):193–200.
132. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, et al. OMEGA, a randomized, placebo-con-
95
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
trolled trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of modern guideline-adjusted
therapy after myocardial infarction. Circulation. 2010 Nov;122(21):2152–9.
133. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarc-
tion. N Engl J Med. 2010 Nov;363(21):2015–26.
134. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supple-
mentation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA.
2012 Sep;308(10):1024–33.
135. Kotwal S, Jun M, Sullivan D, Perkovic V, Neal B. Omega 3 Fatty acids and cardiovascular outcomes: sys-
tematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Nov;5(6):808–18.
136. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, Pan A, Warnakula S, Chowdhury S, et al. Association between fish
consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2012 Jan;345:e6698.
137. Lissin LW, Cooke JP. Phytoestrogens and cardiovascular health. J Am Coll Cardiol. 2000 May;35(6):1403–
10.
138. Teixeira SR, Potter SM, Weigel R, Hannum S, Erdman JW, Hasler CM. Effects of feeding 4 levels of soy
protein for 3 and 6 wk on blood lipids and apolipoproteins in moderately hypercholesterolemic men. Am J
Clin Nutr. 2000 May;71(5):1077–84.
139. Crouse JR, Morgan T, Terry JG, Ellis J, Vitolins M, Burke GL. A randomized trial comparing the effect of
casein with that of soy protein containing varying amounts of isoflavones on plasma concentrations of lipids
and lipoproteins. Arch Intern Med. 1999 Sep;159(17):2070–6.
140. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on
serum lipids. N Engl J Med. 1995 Aug;333(5):276–82.
141. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M. Soy protein, isoflavones,
and cardiovascular health: an American Heart Association Science Advisory for professionals from the Nu-
trition Committee. Circulation. 2006 Mar;113(7):1034–44.
142. Squadrito F, Altavilla D, Crisafulli A, Saitta A, Cucinotta D, Morabito N, et al. Effect of genistein on endo-
thelial function in postmenopausal women: a randomized, double-blind, controlled study. Am J Med. 2003
Apr;114(6):470–6.
143. Teede HJ, McGrath BP, DeSilva L, Cehun M, Fassoulakis A, Nestel PJ. Isoflavones reduce arterial stif-
fness: a placebo-controlled study in men and postmenopausal women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003
Jun;23(6):1066–71.
144. Walker HA, Dean TS, Sanders TA, Jackson G, Ritter JM, Chowienczyk PJ. The phytoestrogen genistein
produces acute nitric oxide-dependent dilation of human forearm vasculature with similar potency to 17be-
96 ta-estradiol. Circulation. 2001 Jan;103(2):258–62.
145. Nestel PJ, Yamashita T, Sasahara T, Pomeroy S, Dart A, Komesaroff P, et al. Soy isoflavones improve sys-
temic arterial compliance but not plasma lipids in menopausal and perimenopausal women. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1997 Dec;17(12):3392–8.
146. Patrick L, Uzick M. Cardiovascular disease: C-reactive protein and the inflammatory disease paradigm:
HMG-CoA reductase inhibitors, alpha-tocopherol, red yeast rice, and olive oil polyphenols. A review of the
literature. Altern Med Rev. 2001 Jun;6(3):248–71.
147. Heber D, Yip I, Ashley JM, Elashoff DA, Elashoff RM, Go VL. Cholesterol-lowering effects of a proprie-
tary Chinese red-yeast-rice dietary supplement. Am J Clin Nutr. 1999 Feb;69(2):231–6.
148. Gordon RY, Cooperman T, Obermeyer W, Becker DJ. Marked variability of monacolin levels in commer-
cial red yeast rice products: buyer beware! Arch Intern Med. 2010 Oct;170(19):1722–7.
149. Heber D, Lembertas A, Lu QY, Bowerman S, Go VL. An analysis of nine proprietary Chinese red yeast rice
dietary supplements: implications of variability in chemical profile and contents. J Altern Complement Med.
2001 Apr;7(2):133–9.
150. Red yeast rice. Med Lett Drugs Ther. 2009 Sep;51(1320):71–2.
151. Gouni-Berthold I, Berthold HK. Policosanol: clinical pharmacology and therapeutic significance of a new
lipid-lowering agent. Am Heart J. 2002 Feb;143(2):356–65.
152. Chen JT, Wesley R, Shamburek RD, Pucino F, Csako G. Meta-analysis of natural therapies for hyperlipi-
demia: plant sterols and stanols versus policosanol. Pharmacotherapy. 2005 Feb;25(2):171–83.
153. Gylling H, Radhakrishnan R, Miettinen TA. Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women
with previous myocardial infarction and cholesterol malabsorption induced by dietary sitostanol ester mar-
garine: women and dietary sitostanol. Circulation. 1997 Dec;96(12):4226–31.
154. Steiner M, Khan AH, Holbert D, Lin RI. A double-blind crossover study in moderately hypercholestero-
lemic men that compared the effect of aged garlic extract and placebo administration on blood lipids. Am J
Clin Nutr. 1996 Dec;64(6):866–70.
155. Adler AJ, Holub BJ. Effect of garlic and fish-oil supplementation on serum lipid and lipoprotein concen-
trations in hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr. 1997 Mar;65(2):445–50.
156. Superko HR, Krauss RM. Garlic powder, effect on plasma lipids, postprandial lipemia, low-density lipo-
protein particle size, high-density lipoprotein subclass distribution and lipoprotein(a). J Am Coll Cardiol.
2000 Mar;35(2):321–6.
157. Isaacsohn JL, Moser M, Stein EA, Dudley K, Davey JA, Liskov E, et al. Garlic powder and plasma lipids and li-
poproteins: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med. 1998 Jun;158(11):1189–94.
97
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
158. Gardner CD, Lawson LD, Block E, Chatterjee LM, Kiazand A, Balise RR, et al. Effect of raw garlic vs com-
mercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: a
randomized clinical trial. Arch Intern Med. 2007 Mar;167(4):346–53.
159. Hollman PCH, Cassidy A, Comte B, Heinonen M, Richelle M, Richling E, et al. The biological relevance of
direct antioxidant effects of polyphenols for cardiovascular health in humans is not established. J Nutr. 2011
May;141(5):989S–1009S.
160. Zern TL, Fernandez ML. Cardioprotective effects of dietary polyphenols. J Nutr. 2005 Oct;135(10):2291–
4.
161. Tangney CC, Rasmussen HE. Polyphenols, inflammation, and cardiovascular disease. Curr Atheroscler
Rep. 2013 May;15(5):324.
162. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong C-P, Nettleton JA, et al. Flavonoid intake and car-
diovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2007
Mar;85(3):895–909.
163. Covas M-I, Nyyssönen K, Poulsen HE, Kaikkonen J, Zunft H-JF, Kiesewetter H, et al. The effect of polyphe-
nols in olive oil on heart disease risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 Sep;145(5):333–41.
164. Sahebkar A. Effects of resveratrol supplementation on plasma lipids: a systematic review and meta-a-
nalysis of randomized controlled trials. Nutr Rev. 2013 Dec;71(12):822–35.
165. Jones PJ, MacDougall DE, Ntanios F, Vanstone CA. Dietary phytosterols as cholesterol-lowering agents
in humans. Can J Physiol Pharmacol. 1997 Mar;75(3):217–27.
166. Tilvis RS, Miettinen TA. Serum plant sterols and their relation to cholesterol absorption. Am J Clin Nutr.
1986 Jan;43(1):92–7.
167. Miettinen TA, Puska P, Gylling H, Vanhanen H, Vartiainen E. Reduction of serum cholesterol with sitosta-
nol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population. N Engl J Med. 1995 Nov;333(20):1308–12.
168. Klingberg S, Ellegård L, Johansson I, Jansson J-H, Hallmans G, Winkvist A. Dietary intake of naturally
occurring plant sterols is related to a lower risk of a first myocardial infarction in men but not in women in
northern Sweden. J Nutr. 2013 Oct;143(10):1630–5.
169. Weingärtner O, Böhm M, Laufs U. Controversial role of plant sterol esters in the management of hyper-
cholesterolaemia. Eur Heart J. 2009 Mar;30(4):404–9.
170. Santos RD, Gagliardi ACM, Xavier HT, Casella Filho A, Araújo DB, Cesena FY, et al. I Diretriz Brasileira de
Hipercolesterolemia Familiar (HF). Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):1–28.
171. Ishibashi S, Brown MS, Goldstein JL, Gerard RD, Hammer RE, Herz J. Hypercholesterolemia in low den-
sity lipoprotein receptor knockout mice and its reversal by adenovirus-mediated gene delivery. J Clin Invest.
98 1993 Aug;92(2):883–93.
172. Grossman M, Rader DJ, Muller DW, Kolansky DM, Kozarsky K, Clark BJ, et al. A pilot study of ex vivo
gene therapy for homozygous familial hypercholesterolaemia. Nat Med. 1995 Nov;1(11):1148–54.
173. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic causes of monogenic heterozygous familial
hypercholesterolemia: a HuGE prevalence review. Am J Epidemiol. 2004 Sep;160(5):407–20.
174. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol. Modifications of low-
density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med. 1989 Apr;320(14):915–24.
175. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke,
and total mortality. An overview of randomized trials. JAMA. 278(4):313–21.
176. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke. A meta-analysis of
randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 1998 Jan;128(2):89–95.
177. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart J-C, et al. Intensive lipid lowering with
atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005 Apr;352(14):1425–35.
178. Hennekens CH, Breuer NR, Gelb IJ, Bjorkman DJ, Borer JS, Pfeffer MA. Emerging clinical challenges in
the use of statins. Am J Med. 2013 Aug;126(8):663–4.
179. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and
persistence: terminology and definitions. Value Health [Internet]. 2008 [cited 2012 Jun 11];11(1):44–7.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18237359
180. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose ator-
vastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006 Aug;355(6):549–59.
181. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-
-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of
statins. Lancet. 2005 Oct;366(9493):1267–78.
182. Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, Soares-Weiser K, Ooi TC, Sears M, et al. Systematic review: com-
parative effectiveness and harms of combination therapy and monotherapy for dyslipidemia. Ann Intern
Med. American College of Physicians; 2009 Nov;151(9):622–30.
183. Springer L, Evans M, Hughes G, Williams C, Ascp MLS, Brock J, et al. Accurate Health Risk Classi ca-
tion for Heart Disease using Point of Care Testing in a Health Screening and Wellness Environment and
Lipid Quantitation [Internet]. [cited 2014 Jul 28]. Available from: http://www.chekdiagnostics.com/uplo-
ads/2/6/2/8/26289179/cpoct.poster.frank_3.pdf
184. Wu J, Song Y, Li H, Chen J. Rhabdomyolysis associated with fibrate therapy: review of 76 published
cases and a new case report. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Dec;65(12):1169–74.
99
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
100
101
Man
ual 2
. C
oles
tero
l em
Dia
102
