Manifestações respiratórias da doença do refluxo gastro-esofágico

Bruno Cerretti CarneiroGuilherme Mendes Gava

Leonardo Vinícius de Matos MoraesRaphael Hirano Arruda Moraes

Victor Eduardo Roman Salas

Disciplina do Sistema Respiratório 2 de outubro de 2009

DRGE Refluxo anormal do conteúdo estomacal

ao esôfago

Mecanismos de depuração luminal Barreira antirrefluxo

Relaxamento indevido EEI (>50%)

PIROSE


Epidemiologia 20% adultos – pirose 1x semana 40-45% - 1x mês

DRGE sem sintomas clássicos = subnotificação


DRGE com sintomas atípicos Não apresenta sintomas clássicos

Dificuldade diagnóstica

Asma Tosse crônica SAHOS Pneumonia de repetição


Asma 5-10% da população mundial

DRGE presente em até 80%Coexistência bem estabelecidaSem consenso sobre causa/efeito


Asma Agrava a condição da DRGE

Diminuição da pressão intratorácica Retificação das cúpulas diafragmáticas Medicamentos relaxam m. liso

Teofilina e agonista betadrenérgico


Patogenia1. Microaspiração do conteúdo gástrico Agressão direta da mucosa

Andersen LI, Pulmonary function and acid application in the esophagus.

↑ resistência VA e secreção brônquica Inibidas pela atropina


2. Reflexo esôfago-brônquico


Exames diagnósticos Especificidade e sensibilidade insatisfatória pHmetria-24hrs

Quantifica refluxo ácidoMuitos falsos negativosDesconfortável e invasivo

Endoscopia digestiva alta Radiografia contratada


Tratamento empírico Iniciado antes da confirmação do

diagnósticoSimplesBaixo custoSem desconforto

IBP + antagonista H2

Sem resposta pHmetria-24hrs


Tratamento DRGE típica: tratamento clínico ou

cirúrgico com respostas muito satisfatórias

Sintomas extra-esofágicos: respostas menos satisfatórias


Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?: a critical review of the literature Revisão literária de terapia ácido-redutora em 326 pacientes 69%: melhoras nos sintomas da asma 62%: redução do uso de broncodilatadores Sem mudanças no padrão espirométrico

Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. 30 pacientes com asma e DRGE Determinar dose e tempo para melhore resposta do Omeprazol 20mg/dia por 3 meses => ↑ progressivo 57% redução dos sintomas nos 3 primeiros meses 73%: melhora dos sintomas e/ou PFE


Porém... Inibição ácida não evita refluxo de

alimentos, bile e enzimas Elevado custo

Correção da barreira mecânica => cirurgia Field SK, Gelfand GA, McFadden SD. The effects of antireflux

surgery on asthmatics with gastroesophageal reflux. Chest. 1999 Revisão literária de 417 pacientes 90%: melhora nos sintomas da DRGE 79%: melhora nos sintomas da Asma 88%: reduziram uso de broncodilatadores 27%: melhora nas provas de função pulmonar


Metodologia adequada14%: melhora de sintomas após 6 meses de

tto por IBPApós cirurgia

○ 86%: diminuição dos sintomas respiratórios○ 67%: assintomáticos até o termino do estudo

Indicação cirúrgica: Pacientes que não respondem à tto por IBP Recidiva após 4 semanas

Tosse Crônica 10-40% associada a DRGE

Correlação: estudos de pHmetria-24hrs 72% dos casos

Maior correlação com refluxo noturno


Tosse Crônica Também pode levar a DRGE

Diminuição da pressão intratorácica

Relaxamento do EEI temporário


Patogenia Reflexo esôfago-traqueo-brônquico

Microaspirações


Diagnóstico Avaliar paciente de acordo com

protocolo

NÂO FUMANTE

RX NORMAL

NÂO UTILIZA INIBIDORES DA ECA

ASMA

GOTEJAMENTOPÓS-NASAL

DRGE


Exames Laboratoriais Endoscopia digestiva alta Incapaz de estabelecer relação DRGE/TOSSE

pHmetria-24hrs Falso-negativos não avalia refluxo alcalino


Exames Laboratoriais Teste terapêutico de supressão ácida

40 mg de omeprazol/dia por 2 semanas Comprovado por diversos estudos

(diagnóstico de 79%)

pHmetria-24hrs indicada na falha do teste


Exames Laboratoriais Monitorização da impedância intra-

esofágica

Precisão nos episódios de refluxo Associado a pHmetria-24hrs: diferenciar

tipo de refluxo


Tratamento Clínico Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic

cough. Am J Gastroenterol. 2000;95(8 Suppl):S9-14. Comment in: Am J Gastroenterol. 2001;96(2):598-9.

Revisão literária de 68 pacientes 97 a 100% de resposta : 4 dos 7 estudos Somente um estudo, envolvendo 17 pacientes, 35% de resposta


Cirúrgicoo Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic

cough. Am J Gastroenterol. 2000;95(8 Suppl):S9-14. Comment in: Am J Gastroenterol. 2001;96(2):598-9.

Revisão literária de 68 pacientes 100% de resposta em dois estudos 56 a 85% de resposta nos demais estudos

o Allen CJ, Anvari M. Gastro-oesophageal reflux related cough and its response to laparoscopic fundoplication. Thorax. 1998;53(11):963-8.

51%: resolução 31%: melhora da tosse


pHmetria


Outras doenças associadas Apnéia do Sono Morte Súbita Infantil Fibrose Bronquite Crônica Bronquiectasias Bronquiolites Pneumonias


Refências Bibliográficas http://www.jornaldepneumologia.com.br/

portugues/artigo_detalhes.asp?id=271 Gaude GS, Pulmonary manifestations of

gastroesophageal reflux disease, Annals of Thoracic Medicine - Vol 4, Issue 3, July-September 2009

Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastro-esophageal reflux disease and asthma. Am J Med 2003;115:45S-8S.

Frye JW, Vaezi MF. Extraesophageal GERD.

http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=271

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