MANIFESTAÇÕES PATOLÓGICAS BUCAIS EM … · GRAZIELA DE CARVALHO TAVARES DA ROCHA MANIFESTAÇÕES...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
MANIFESTAÇÕES PATOLÓGICAS BUCAIS EM PORTADORES DO HIV-1 NO
MUNICÍPIO DE CACOAL, RONDÔNIA
GRAZIELA DE CARVALHO TAVARES DA ROCHA
Belém-PA
2013
GRAZIELA DE CARVALHO TAVARES DA ROCHA
MANIFESTAÇÕES PATOLÓGICAS BUCAIS EM PORTADORES DO
HIV-1 NO MUNICÍPIO DE CACOAL, RONDÔNIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando A. Machado
Belém-PA
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
_________________________________________________________________________
Rocha, Graziela de Carvalho Tavares da, 1974- Manifestações patológicas bucais em
portadores do HIV-1 no município de Cacoal, Rondônia / Graziela de Carvalho Tavares da Rocha. - 2013.
Orientador: Luiz Fernando Almeida Machado. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, Belém, 2013.
1. AIDS (Doença) Complicações e sequelas. 2. HIV (Vírus) Cacoal (RO). 3. Boca Doenças. I. Título.
CDD 22. ed. 616.9792
________________________________________________
1
GRAZIELA DE CARVALHO TAVARES DA ROCHA
MANIFESTAÇÕES PATOLÓGICAS BUCAIS EM PORTADORES DO HIV-1 NO
MUNICÍPIO DE CACOAL, RONDÔNIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas, da Universidade
Federal do Pará como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Banca Examinadora: Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Profa. Dra. Ana Cláudia Braga Amoras
Instituto de Ciências da Saúde, UFPA
Profa. Dra. Vânia Nakauth Azevedo
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto (suplente)
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Belém, 13 de junho de 2013.
2
AGRADECIMENTOS
A Deus, e ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários da UFPA, mesmo frente a todas as dificuldades e adversidades permitiram a conclusão deste trabalho.
A equipe do SAE de Cacoal por terem aberto suas portas e viabilizado nossa
pesquisa.
Agradecimento em especial ao Professor Dr. Luiz Fernando A. Machado, por
ter me acolhido em momento tão especial e decisivo.
3
DEDICATÓRIA
Dedico ao meu marido, Julio Cesar e às minhas filhas Maria Fernanda e
Giovana Maria, pela tolerância e paciência em minhas ausências, somado ao
carinho, apoio e amor incondicional.
À minha avó Ana Massa, exemplo de todas as pessoas boas, caridosas,
perseverantes e que têm amor e respeito ao próximo.
4
“Conduta de pais, caminho de filhos.”
5
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ............................................................................................... 07
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 08
RESUMO ................................................................................................................. 09
ABSTRACT ............................................................................................................. 10
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 11
1.1 O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) ................................... 11
1.1.1 Biologia do HIV-1 ....................................................................................... 11
1.1.2 Replicação do HIV-1 .................................................................................. 13
1.2 EPIDEMIOLOGIA DO HIV-1 ....................................................................... 14
1.3 MANIFESTAÇÕES ORAIS NA INFECÇÃO PELO HIV-1 ........................... 15
1.3.1 Importância do HIV-1 na Geração de Lesões Odontológicas ................ 17
1.4 RELAÇÃO ENTRE MANIFESTAÇÕES ESTOMATOLÓGICAS, CONTAGEM DE LTCD4+ E CARGA VIRAL EM PACIENTES HIV-1 POSITIVOS ................................................................................................. 18
1. 5 LESÕES BUCAIS ....................................................................................... 18
1.5.1 Líquen Plano .............................................................................................. 18
1.5.2 Candidíase ................................................................................................. 19
1.5.3 Doenças Periodontais ............................................................................... 20
1.5.4 Tuberculose ............................................................................................... 21
1.5.5 Leucoplasia Pilosa .................................................................................... 22
1.5.6 Doença das Glândulas Salivares Associadas ao HIV-1 – Hiperplasia da Parótida ................................................................................................. 23
1.5.7 Estomatite Aftóide Recidivante ................................................................ 23
1.5.8 Herpes Simples.......................................................................................... 24
1.5.9 Herpes Zoster ............................................................................................ 25
1.5.10 Sarcoma de Kaposi ................................................................................... 25
1.5.11 Linfoma Não-Hodgkin ............................................................................... 26
1.5.12 Lesões Verrucosas Bucais ....................................................................... 27
1.5.13 Xerostomia ................................................................................................. 28
1.6 OBJETIVOS ................................................................................................ 29
1.6.1 Objetivo geral ............................................................................................ 29
1.6.2 Objetivos específicos ................................................................................ 29
2 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................ 30
6
2.1 TIPO DE ESTUDO ...................................................................................... 30
2.2 LOCAL DE ESTUDO ................................................................................... 30
2.3 CASUÍSTICA E COLETA DE DADOS ......................................................... 30
2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ........................................................................ 31
2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ....................................................................... 31
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................. 31
2.7 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................... 32
3 RESULTADOS ............................................................................................ 33
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO ................................. 33
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA QUANTO AOS
FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DO HIV-1 .................................. 36
3.3 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE
LTCD4+ E DE CARGA VIRAL PLASMÁTICA DO HIV-1 ............................. 38
3.4 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO QUANTO ÀS MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS NA CAVIDADE ORAL ................................................................ 39
4 DISCUSSÃO .... .......................................................................................... 44
5 CONCLUSÕES ........................................................................................... 48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 49
ANEXO 1 ................................................................................................................. 57
ANEXO 2 ................................................................................................................. 58
ANEXO 3 ................................................................................................................. 60
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Perfil sócio-demográfico dos portadores do HIV-1 atendidos no Serviço
Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a
janeiro de 2013. ....................................................................................... 34
Tabela 2: Perfil sócio-econômico dos portadores do HIV-1 atendidos no Serviço
Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a
janeiro de 2013.. ...................................................................................... 35
Tabela 3: Distribuição dos fatores de risco dos portadores do HIV-1 atendidos no
Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de
1999 a janeiro de 2013. ........................................................................... 37
Tabela 4: Associação entre o perfil sócio-demográfico e a presença de alterações
bucais observadas nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no
Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de
1999 a janeiro de 2013. ........................................................................... 41
Tabela 5: Associação entre os fatores de risco e a presença de alterações bucais
observadas nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço
Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a
janeiro de 2013.. ...................................................................................... 42
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Quantificação da carga viral dos pacientes portadores do HIV-1 atendidos
no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de
1999 a janeiro de 2013. ........................................................................... 38
Figura 2: Descrição dos níveis de LTCD4+ e LTCD8+ dos pacientes portadores do
HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-
RO, no período de 1999 a janeiro de 2013. ............................................... 39
Figura 3: Distribuição das alterações bucais observadas nos pacientes portadores do
HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-
RO, no período de 1999 a janeiro de 2013. ............................................... 40
Figura 4: Distribuição das alterações bucais com relação a carga viral nos pacientes
portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado
(SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013. ................... 43
Figura 5: Distribuição das alterações bucais com relação ao número de LTCD4+ nos
pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial
Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de
2013........................................................................................................... 43
9
RESUMO
A AIDS é um problema de saúde pública mundial e as manifestações
patológicas bucais podem servir como marcadores para o prognóstico da infecção
pelo Vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) por meio do aparecimento de
doenças oportunistas. O presente estudo descreve as manifestações patológicas
bucais em indivíduos portadores do HIV-1 de Cacoal, Rondônia, assim como sua
correlação com os níveis de carga viral plasmática do HIV e o número de linfócitos T
CD4+. Foram analisados os prontuários de 113 pacientes atendidos no Serviço de
Atendimento Especializado (SAE) de Cacoal, RO, no período de 1999 a janeiro de
2013. Foi observado um leve predomínio de portadores do HIV do gênero feminino,
sendo que a maior parte dos pacientes eram casados, com baixo nível de
escolaridade, com renda familiar de 1 a 3 salários mínimos e com parceiro único. A
prevalência de lesões bucais foi baixa (28,3%), quando comparada a outros estudos
no Brasil, sendo que a candidíase e a úlcera aftosa foram as lesões bucais mais
freqüentes (19,4%), predominando entre indivíduos do gênero masculino, na faixa
etária compreendida entre 36 e 52 anos de idade. Não foi observada associação
entre os fatores de risco para a aquisição do HIV e as alterações patológicas na
cavidade bucal e as lesões bucais foram associadas, de forma estatisticamente
significativa, com elevados índices de carga viral plasmática do HIV e baixo número
de LTCD4+, na população examinada.
Palavras-chave: HIV-1, Lesões bucais, Patologias.
10
ABSTRACT
AIDS is a worldwide public health problem and the oral pathological
manifestations can serve as markers for the prognosis of the infection with human
immunodeficiency virus 1 (HIV-1) by the emergence of opportunistic diseases. The
present study describes the oral pathological manifestations in individuals with HIV-1
in Cacoal, Rondônia, as well as its correlation with the levels of HIV plasma viral load
and the number of TCD4+ lymphocytes. The charts of 113 patients treated at the
Centro de Atendimento Especializado (SAE) – (Specialized Centre Care), in Cacoal,
RO, they were analysed in the period from 1999 to January 2013. A slight prevalence
of HIV was observed in female patients, and that most patients were married, with
low education levels, a family income of 1 to 3 minimum wages and a sole partner.
The prevalence of oral lesions were low (28.3%) when compared to other studies in
Brazil, knowing that the oral candidiasis and the aphthous ulcer were the most
commons (19.4%), predominantly among males aged between 36 and 52 years old.
There was no association between the risk factors for HIV acquisition and
pathological changes in the oral cavity and oral lesions were associated significantly
with high levels of plasma viral load of HIV and low number of LTCD4+, in the
population examined.
Keywords: HIV-1, Oral lesions, Pathologies.
11
1 INTRODUÇÃO
Os retrovírus têm se destacado no grupo de agentes infecciosos de natureza
viral. A família Retroviridae compreende vírus que infectam primariamente
vertebrados, determinando-lhes uma variedade de doenças imunossupressoras e
neoplásicas, embora já tenham sido encontrados retrovírus infectantes de outros
seres, tais como aves, répteis, insetos e moluscos (Gallo & Wong-Staal, 1982).
Os retrovírus patogênicos ao homem incluem os (i) vírus linfotrópicos de
células T humanas tipos 1 e 2 (HTLV-1 e HTLV-2), relacionados a distúrbios
neurológicos e hematológicos, classificados no gênero Deltaretrovirus e os (ii) vírus
da imunodeficiência humana 1 e 2 (HIV-1 e HIV-2), classificados no gênero
Lentivirus (Gallo, 1991; Liu, 1996; ICTV, 2012).
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma moléstia crônica
causada pelo HIV, a qual infecta principalmente LTCD4+, tendo como consequência
a redução progressiva destas células, ocorrendo maior probabilidade de aquisição
de infecções oportunistas importantes pelos indivíduos acometidos (Alves et al.,
2004).
1.1 O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
O HIV é classificado como membro da família Retroviridae, subfamília
Lentivirinae, gênero Lentivirus (ICTV, 2012). Possui um capsídeo em forma de cone
que comporta o genoma do vírus formado por duas moléculas de RNA de fita
simples (Turner & Summers, 1999).
1.1.1 Biologia do HIV-1
O HIV-1 é esférico com, aproximadamente, 100 nm de diâmetro,
apresentando o genoma, duas fitas idênticas de RNA associadas a enzima DNA
polimerase RNA dependente (transcriptase reversa), estabilizados por um capsídio
protéico, circundado por um envelope externo de glicoproteína específica do vírus a
gp160, precursora da gp120 e gp41, em uma membrana lipídica originada do
hospedeiro (Wong-Staal & Gallo, 1985; Tripathi & Agrawal, 2007).
12
O genoma do HIV contém dois filamentos idênticos de RNA de fita simples e
polaridade positiva, contendo nove genes delimitados por duas regiões terminais
longas e repetitivas chamadas LTR (Long Terminal Repeats). Estes genes estão
divididos em três genes estruturais (gag, pol e env), típicos dos retrovírus, dois
genes regulatórios (tat e rev) e quatro genes acessórios (nef, vif, vpu e vpr) (Greene,
1991).
O HIV-1 é caracterizado por uma enorme variabilidade genética e antigênica,
na região que codifica as glicoproteínas do envelope (gene env), estima-se que o
tamanho da diversidade possa ser superior a 10% em um único paciente e chegue a
50% entre cepas de diferentes grupos. Dificultando o desenvolvimento de vacinas e
o tratamento com drogas anti-retrovirais, mas permitindo a reconstrução de diversos
aspectos da história evolutiva do vírus (Pinto & Struchiner, 2006).
A análise de sequências conhecidas do HIV-1 permitiu classificá-lo em três
grupos distintos denominados M, O e N. O grupo M (major) envolve a maioria das
infecções em todo o mundo e é composto por nove subtipos filogeneticamente
distintos, denominados A, B, C, D, F, G, H, J e K, cujas sequencias de genes
diferenciam entre si em cerca de 20%. O subtipo C é o mais prevalente, sobretudo
na Índia, enquanto o subtipo B é o mais difundido em todos os continentes. Foram
descritas 43 formas recombinantes circulantes (CRF) que são responsáveis por 18%
do total das infecções. O CRF BF surgiu na América do Sul, tendo como origem o
subtipo F da África. No Brasil, predominam os subtipos B, C, D e F e os CRF: BF,
BD e BC (Santos et al., 2009).
Plantier et al. (2009) relataram uma importante descoberta de um novo grupo
do HIV-1 encontrado em uma mulher camaronesa. A nova variante é distinta dos
grupos M, N e O. Os testes para HIV-1 nesta mulher estavam todos reativos para o
grupo M, entretanto as proteínas mostraram-se pouco reativas com a gp120 e
nenhuma reatividade com a gag18. O genoma viral foi completamente sequenciado
e esta variante do HIV-1 foi denominado grupo P.
A análise filogenética das variantes dos vários grupos do HIV-1 e de
sequências do HIV-2 foi peça importante na montagem de um dos quebra-cabeças
mais instigantes da epidemia de HIV/AIDS: a história da introdução do vírus na
espécie humana. Neste sentido, apesar de uma relação entre os lentivírus humanos
(HIV-1 e HIV-2) e retrovírus de primatas (Simian immunodeficiency virus, SIV) ter
sido sugerida desde o início da epidemia, a reconstrução das relações filogenéticas
13
entre as principais variantes do HIV e os SIV somente ocorreu na medida em que
cresceu o número de vírus isolados de diferentes espécies de símios (Pinto &
Struchiner, 2006).
1.1.2 Replicação do HIV-1
A ligação do HIV-1 com a célula hospedeira ocorre por interação entre uma
glicoproteina do envelope viral, a gp120, e a molécula CD4 das células hospedeiras
(linfócitos CD4+, monócitos, macrófagos, células de Langerhans, entre outras), e
propicia a internalização da partícula viral. Apenas a interação gp120-CD4 não é
suficiente para a entrada do vírus, sendo necessária a presença dos receptores de
quimiocinas CCR5 ou CXCR4, identificados como os principais correcepetores in
vivo para o HIV-1, promovendo as alterações conformacionais que facilitam as
ligações ao correceptor e a entrada viral. O envelope viral se funde com a membrana
celular, processo facilitado pela gp41 (Ferreira et al., 2010).
Uma vez no interior da célula hospedeira, o vírus sofre desnudamento e seu
RNA é convertido em DNA, por meio da ação da enzima transcriptase reversa,
quando então o DNA viral será incorporado ao DNA do hospedeiro, por meio da
enzima viral integrase (Ortigão-de-Sampaio & Castello-Branco, 1997). O DNA viral
integrado passa a ser denominado de pro-vírus e servirá como molde para a síntese
de todas as proteínas e genomas necessários para compor os novos vírus (Veloso
et al., 2010).
À medida que a doença progride, ocorre comprometimento do sistema
imunológico, onde o número de LTCD4+ no sangue periférico declina de seu nível
normal (1.000 a 1.200 células/mm³), para menos de 200 células/mm³ nos estágios
avançados da AIDS. Ao mesmo tempo, a relação entre células LTCD4+ e LTCD8+ no
sangue diminui seu valor normal de 2 para menos de 0,5. À medida que o número
de LTCD4+ diminui, o sistema imunológico torna-se incapaz de conter as infecções
causadas pelo HIV, permitindo a maior disseminação e multiplicação do vírus com
aumento da viremia, assim, indivíduos infectados exibem lesões bucais
frequentemente associadas à imunossupressão, as quais são causadas por
patógenos oportunistas (Trentin et al., 2007).
14
1.2 EPIDEMIOLOGIA DO HIV-1
No mundo inteiro, estima-se que 33,4 milhões de pessoas estão infectadas
com o HIV-1. Na África subsaariana, a AIDS é a principal causa de mortes, sendo
que a expectativa de vida nestes países caiu de 62 para 47 anos (Melo et al., 2006).
O Boletim Epidemiológico de AIDS, do Ministério da Saúde, em 2012,
informou que de 1980 a 2012 foram identificados 656.701 casos de AIDS no Brasil,
distribuídos em: 367.540 casos na Região Sudeste (56,0%), 130.942 casos no Sul
(19,9%), 88.830 casos no Nordeste (13,5%), 37.245 casos no Centro-Oeste (5,7%) e
32.140 casos na região Norte (4,9%). Em 2011 a taxa de incidência de AIDS no
Brasil foi de 20,2 casos para cada 100.000 habitantes, a taxa da Região Norte foi de
20,8.
Existem mudanças no perfil da AIDS no Brasil. As mudanças devem-se à
difusão geográfica da doença a partir dos grandes centros urbanos em direção aos
municípios de médio e pequeno porte e ao aumento da transmissão por via
heterossexual (Brito et al., 2000). O aumento da contaminação pela relação
heterossexual tem contribuído para a feminização da epidemia (Gabriel et al., 2005).
Atualmente, identifica-se o sexo feminino numa curva ascendente de
incidência da doença. Em razão desse quadro, aumenta-se o número de
transmissões verticais do HIV-1 e a taxa da via vertical passa de 20 a 40%,
consequentemente o número de crianças afetadas pela doença começa a ocupar
espaço na epidemiologia (Guerra et al., 2007).
Com o aumento do número de mulheres soropositivas aumentou a
preocupação com a transmissão vertical do HIV-1 às crianças. Quando expostas ao
vírus desde sua formação intra-uterina e/ou até os 03 meses de vida, as crianças
têm seu sistema imunológico afetado na plenitude de seu desenvolvimento e
crescimento, podendo desenvolver anormalidades neuropsicológicas e falhas no
desenvolvimento normal (Grando et al., 2002).
Outro aspecto de mudança na epidemiologia da contaminação pelo HIV-1 é o
aumento na proporção de casos nos indivíduos com menor escolaridade,
denominado pauperização (Gabriel et al., 2005)
Com a introdução da terapia anti-retroviral (TARV) em 1996, ocorreu uma
importante queda na mortalidade, estabilizando-a em aproximadamente 6,4 óbitos
anuais a partir de 2000 (Veloso et al., 2010).
15
Segundo Brito et al. (2000), essa redução não foi homogênea em todas as
regiões, nos dois sexos, nas diversas faixas etárias, nem relacionadas ao declínio da
incidência, já que a epidemia está em crescimento nas regiões Sul e Nordeste e em
declínio no Sudeste.
É relevante ressaltar três grandes fases na evolução desta epidemia: Uma
fase inicial, caracterizada pela infecção entre homens que fazem sexo com outros
homens e por um nível de escolaridade alto dos pacientes; uma segunda fase,
caracterizada pelo incremento de casos devido à transmissão por uso de drogas
injetáveis, como a consequente diminuição do grupo etário e maior disseminação
entre indivíduos heterossexuais; terceira e atual fase, quando se acentua a
tendência de disseminação entre os heterossexuais, principalmente as mulheres
(Melo et al., 2006).
1.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS NA INFECÇÃO PELO HIV-1
Em virtude da alta prevalência de lesões bucais em portadores de HIV-1,
muitas lesões podem ser diagnosticadas apenas pelas suas características clínicas
devido à facilidade do exame da boca e orofaringe por profissionais de saúde, o que
pode auxiliar no diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e na avaliação da
progressão da mesma (Amorim et al., 2009).
A infecção pelo HIV compromete o sistema imune de maneira sistêmica, o
que ocasiona também depleção na função imunológica da mucosa bucal, tornando-a
suscetível a diversas alterações, tais como: candidíase, leucoplasia pilosa, sarcoma
de Kaposi, linfoma não-Hodgkin, gengivite ulcerativa necrozante aguda e
periodontite. As manifestações bucais da infecção pelo HIV são comuns e podem
representar um importante valor diagnóstico da doença. Aproximadamente 60% dos
indivíduos infectados pelo HIV e 80% daqueles com AIDS apresentam tais
manifestações. Portanto, a presença de alterações bucais sugestivas de um estado
de imunodepressão induz a busca no paciente da possibilidade de infecção pelo
HIV, ou alerta para uma queda imunológica naqueles que tem a doença (Gasparin et
al., 2009).
Grando et al. (2002) afirmam que a maioria dos pacientes com AIDS
desenvolve manifestações estomatológicas em algum momento da infecção.
Destaca que cerca de 40% dos sinais e sintomas da AIDS encontram-se na região
16
da cabeça e do pescoço. Os primeiros artigos sobre AIDS já mencionavam o fato de
manifestações estomatológicas, tais como as candidíases, sugerirem quadros de
imunodeficiência significativa. A importância das manifestações estomatológicas em
pessoas infectadas pelo HIV levou à inclusão destas nos critérios de classificação da
AIDS proposta pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças em 1994.
A AIDS é caracterizada por severa imunossupressão do hospedeiro.
Manifesta-se por uma variedade de sintomas e sinais clínicos, muitos deles tendo a
cavidade oral como sítio dessas manifestações. Origina um espectro de alterações
bucais no indivíduo portador do HIV, compreendendo mais de quarenta (40) lesões,
as quais, inúmeras vezes, surgem como manifestação inicial da apresentação clínica
(Cavassani et al., 2002).
Os pacientes portadores do HIV frequentemente manifestam lesões na
cavidade oral de forma grave, persistente e recorrente, mesmo após o tratamento
adequado, pois várias destas patologias desenvolvem-se de forma precoce como
uma manifestação de o paciente ser portador de imunodeficiência e com um
prognóstico alarmante, onde as infecções orais estão entre as primeiras
reconhecidas manifestações clínicas da AIDS, portanto, lesões orais representam
um significativo e importante problema de saúde para portador do HIV-1 (Ficarra &
Eversole, 1994).
As lesões orais mais fortemente associadas com a infecção pelo HIV são:
candidíase oral (eritematosa e pseudomembranosa), leucoplasia pilosa, sarcoma de
Kaposi, linfoma não-Hodgkin, eritema gengival linear, gengivite e periodontite
ulcerativa necrozante. Algumas lesões orais como a candidíase oral e a leucoplasia
pilosa também são importantes indicadores prognósticos da progressão da infecção
pelo HIV. A presença destas lesões não só sugerem a infecção como podem ser um
dos primeiros sinais da evolução destes indivíduos infectados para o
desenvolvimento da AIDS (Miziara et al., 2004).
A presença de lesões orais pode ter um impacto significativo sobre a
qualidade de vida, pois a saúde bucal está fortemente associada à saúde física e
mental do ser humano, existindo um aumento importante na busca da saúde bucal
pelos portadores do HIV, especialmente em crianças. É necessário existir uma
cooperação internacional para assegurar que o aspecto oral da doença dos
portadores do vírus esteja incluído nos programas de saúde oral como assim é o do
paciente não portador, enfatizando que todos os profissionais da saúde oral devam
17
receber educação e formação sobre a importância da saúde bucal e da utilização
das lesões orais como marcadores indiretos da infecção pelo HIV (Coogan et al.,
2005).
O paciente infectado com o HIV-1 é um cliente em potencial dos cirurgiões
dentistas, pois frequentemente surgem os primeiros sintomas na boca. Isto torna
importante o papel de promover e adequar a saúde bucal dos pacientes
soropositivos permitindo-lhes melhor qualidade de vida (Brasil, 1996).
1.3.1 Importância do HIV-1 na Geração de Lesões Odontológicas
Em 1986, a Comunidade Econômica Européia reunida em Copenhague
discutiu as manifestações clínicas orais em portadores do HIV, sendo que deste
encontro resultou uma listagem de 30 doenças que apresentavam lesões
associadas com a infecção pelo HIV-1. Posteriormente foram acrescentadas novas
lesões. As manifestações bucais associadas com a infecção pelo HIV-1 são listadas
dentro de três grupos, baseados na intensidade com que se apresentam nesta
associação (Souza et al., 2000).
De acordo com Axell et al. (1991) o grupo I consiste de lesões orais
comumente associadas com infecção pelo HIV, tais como: candidíase, leucoplasia
pilosa, gengivite úlcero-necrosante aguda (GUNA) e sarcoma de Kaposi. São
enquadradas no grupo II as ulcerações atípicas, doenças de glândulas salivares,
infecções virais por citomegalovírus (CMV) e herpesvírus, papiloma vírus e varicela-
zoster, pois são menos comuns de ocorrerem. O grupo III abrange lesões
possivelmente associadas com infecção pelo HIV, como exemplo osteomielite,
distúrbios neurológicos, sinusite e carcinoma epidermóide.
A incidência de cárie e gengivite em crianças infectadas pelo HIV é elevada,
valor justificado pelo alto consumo de medicamentos contendo açúcar, dieta rica em
carboidratos para reposição calórico-protéica, menor imunidade contra bactérias
cariogênicas, diminuição do fluxo salivar, hábitos inadequados de higiene bucal e
falta de informação quanto às práticas de promoção de saúde bucal. Assim, estas
crianças representam um grupo em especial, em que muitos fatores moduladores da
doença cárie e gengivite fazem parte do cotidiano de suas vidas. Alguns destes
fatores podem ser trabalhados e modificados com a educação em saúde. Entretanto,
18
o mesmo não pode ser feito com aqueles advindos da condição sistêmica, como a
dieta e a imunidade (Ribeiro, 2002).
Um aspecto importante é a correlação estabelecida entre o tipo de lesão oral
presente e o comportamento de risco dos pacientes, tais como em indivíduos
promíscuos e hemofílicos ou transfundidos (Souza et al., 2000). Dentre as lesões
presentes nestes pacientes, destaca-se a candidíase nas suas diversas formas
clínicas, seguido por leucoplasia pilosa, gengivites e/ou periodontites progressivas,
herpes simples, sarcoma de Kaposi, lesões do papilomavírus humano (condiloma
acuminado, verruga vulvar e hiperplasia epitelial focal), entre outras (Laskaris et al.,
1994).
1.4 RELAÇÃO ENTRE MANIFESTAÇÕES ESTOMATOLÓGICAS, CONTAGEM DE
LINFÓCITOS T CD4+ E CARGA VIRAL EM PACIENTES PORTADORES DO HIV-1
As principais alterações imunológicas observadas em adultos infectados pelo
HIV-1 são a disfunção da imunidade celular com diminuição de LTCD4+, inversão da
relação LTCD4+/LTCD8+ e diminuição da resposta proliferativa de células T a
mitógenos e antígenos in vitro (Ortigão-de-Sampaio & Castello-Branco, 1997).
Medeiros et al. (2007) afirmam que a frequência de manifestações
estomatológicas em pacientes portadores do HIV é diretamente proporcional à carga
viral apresentada e inversamente proporcional à contagem de LTCD4+. A contagem
de LTCD4+ abaixo de 200 células/mm³ e a carga viral do HIV superior a 10.000
cópias/mL, juntamente com outros fatores, incluindo o tabagismo, má higiene bucal e
xerostomia, podem facilitar o desenvolvimento de lesões bucais em portadores de
HIV-1 (Bravo et al., 2006).
1.5 LESÕES BUCAIS
1.5.1 Líquen Plano
De etiologia desconhecida, caracteriza-se por ser uma doença mucosa-
cutânea de origem inflamatória crônica. Clinicamente apresenta-se sob formas
variadas, sendo reticular, atrófica, papulosa erosiva, bolhosa e eritematosa. Acomete
19
principalmente a mucosa jugal, gengiva, dorso da língua, mucosa labial e vermelhão
do lábio (Moleri et al., 2012).
1.5.2 Candidíase
A candidíase é a lesão oral mais comum nos pacientes com HIV-1/AIDS
(Ranganathan et al., 2004; Feijoo et al., 2005). Estima-se que sua prevalência na
América Latina corresponda à aproximadamente 40% das lesões orais em HIV-1
positivos.
É causada pelo fungo Candida albicans e ocorre no início da infecção pelo
HIV-1 em pacientes previamente assintomáticos e em 90% dos pacientes com AIDS,
tendo a queda de LTCD4+ circulantes como fator para o aparecimento da candidíase
oral (Sanjar et al., 2011). Recentemente a Candida dubliniensis foi descrita como
responsável pela recorrência de candidíase oral em imunodeprimidos (Alves et al.,
2009). A C. dubliniensis tem sido objeto de intensa investigação também por
apresentar similaridade genotípica e fenotípica com a C. albicans e pela identificação
de cepas resistentes a drogas antifúngicas, como o fluconazol (Nonaka et al., 2008).
As três apresentações mais comuns na cavidade oral de pacientes HIV-1 são
a candidíase pseudomembranosa, a candidíase eritematosa e a queilite angular
(Reznik, 2006).
Greenspan (1998) descreve a candidíase pseudomembranosa como placas
brancas, removíveis, causadas pela proliferação de hifas fúngicas misturadas ao
epitélio descamado e células inflamatórias. A candidíase atinge qualquer parte da
boca ou faringe. Em estudo de casos de Moleri et al. (2012) a característica de
recobrir o dorso da língua serviu de sinal clínico indicioso de que o paciente se
encontrava em estado de imunodepressão. Reforçando o interesse em investigar a
infecção pelo HIV-1.
A forma eritematosa é representada por áreas avermelhadas, localizadas
principalmente no palato, língua e mucosa jugal (Lima et al., 1994).
A queilite angular é caracterizada por fissuras crostosas que aparecem nas
comissuras labiais, podendo apresentar-se em diferentes estágios, desde o
inflamatório (queilite) até o degenerativo (queilose). O diagnóstico é basicamente
clínico (Alves et al., 2009).
20
Muitos relatos epidemiológicos enfatizam a prevalência da candidíase em
pacientes HIV positivos e ressaltam a sua importância como marcador da
progressão da doença e preditivo para o aumento da imunodepressão (Cavassani et
al., 2002)
1.5.3 Doenças Periodontais
Segundo Volkweis et al. (2001) a doença periodontal apresenta-se como
manifestação clínica de prevalência moderada, estando relacionada sua etiologia ao
controle de placa do paciente, mostrando-se um padrão mais agressivo em áreas
localizadas.
A deteriorização do sistema imunológico pela diminuição dos linfócitos T
CD4+ pode comprometer as defesas e aumentar a susceptibilidade a alterações
periodontais (Pereama et al., 2006).
Os indivíduos infectados pelo HIV-1 podem apresentar desde uma gengivite
caracterizada por uma faixa eritematosa e/ou a periodontite. A periodontite é
frequentemente localizada, destrutiva e necrosante do periodonto de inserção
(Murray, 1994).
A gengivite e a periodontite de evolução rápida, quando lesões bacterianas
associadas ao HIV-1, ocorrem em decorrência da imunossupressão provocando
alterações na microbiota normal da boca e nota-se um aumento das bactérias
anaeróbias gram-negativas subgengivais, com consequentes distúrbios nos
componentes salivares como as enzimas antimicrobianas e imunoglobulinas. Há
uma diminuição da capacidade da saliva em controlar a microbiota e placa
bacteriana, propiciando o desenvolvimento de lesões gengivais e periodontais
(Souza et al., 2000).
O eritema gengival linear ou gengivite associada ao HIV-1 em estudos
microbiológicos tem sido associado à presença da C. albicans e Actinobacillus
actinomycetemcomitans em 20% de gengivite-HIV. Apresenta-se como uma faixa
vermelho-fogo ao longo da gengiva marginal, estendendo-se de 2 a 4 mm em
direção apical. Não está associado ao acúmulo de placa e não responde ao
tratamento convencional de raspagem, alisamento radicular e polimento coronário.
(Alves et al., 2009). A gengivite pode ou não ser acompanhada de ocasionais
hemorragias e desconforto (Chagas et al., 2009).
21
Segundo Trentin et al. (2007), a saúde periodontal depende da interação dos
fatores de risco com os mecanismos imunológicos. As lesões periodontais com
características agressivas podem ser a primeira expressão clínica de infecção pelo
HIV, apresentam um curso mais grave quando comparadas a indivíduos não-
imunocompetentes.
As doenças periodontais necrosantes dividem-se em gengivite ulcerativa
necrosante (GUN), caracterizada por ulceração marginal da gengiva, com formação
de áreas de necrose, porém sem envolvimento do periodonto de inserção,
periodontite ulcerativa necrosante (PUN) com áreas de necrose tecidual e perda de
inserção periodontal, formação de bolsas e sequestros ósseos e estomatite
ulcerativa necrosante (EUN), que consiste em uma manifestação ainda mais
agressiva caracterizada por lesões que se estendem além da junção mucogengival,
com grande destruição tecidual e envolvimento sistêmico, está relacionada ao
avanço e complicações da PUN. Tanto a GUN quanto a PUN têm as bactérias
anaeróbicas como agentes etiológicos, associados a fatores sistêmicos. A infecção
pelo HIV é um exemplo dos fatores etiológicos sistêmicos, estando diretamente
relacionada com seu início e severidade (Michel et al., 2012). Greenspan (1998)
relata que a PUN é grave e rápida, tem início súbito com perda rápida de osso e dos
tecidos moles.
A periodontite associada à necrose pode levar os dentes à mobilidade devido
a perda de tecido ósseo e mole, resultar em hemorragias, coleção purulenta e forte
odor, dor intensa em toda maxila e mandíbula. Existem hipóteses do vírus Epstein-
Barr (EBV) estar envolvido na evolução da doença periodontal (Imanishi, 2005).
1.5.4 Tuberculose
Causada pelo bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis, a tuberculose é
uma doença infecciosa granulomatosa e suas manifestações bucais ocorrem pela
deposição do bacilo presente no escarro, resultante da expulsão de bactérias pela
tosse. Prevalece mais na linha mediana do dorso da língua, no palato e lábios.
Apresenta-se como uma úlcera irregular ou de aspecto estrelado, geralmente
dolorosa, superficial ou profunda, de fundo granulomatoso, tendendo a aumentar de
tamanho lentamente e não cicatriza (Volkweis et al., 2001).
22
1.5.5 Leucoplasia Pilosa
A leucoplasia pilosa foi inicialmente descrita em um grupo de homossexuais
masculinos jovens. Os estudos relataram um tipo inusitado de lesão branca, crônica,
quase patognomônica de infecção por HIV-1 (Volkweis et al., 2001). Enquanto
outros estudos a descreveram como uma lesão acinzentada ou esbranquiçada
localizada nas bordas laterais da língua, podendo apresentar enrugamentos verticais
e estender-se até a superfície ventral e dorsal da língua.
A infecção se dá pelo Vírus Epstein-Barr (EBV), comumente encontrada em
pacientes nos estágios iniciais da AIDS, sendo o bordo lingual a região mais afetada
e manifestando-se clinicamente como uma placa branca de superfície plana,
corrugada ou pilosa (Chagas et al., 2009).
Umbelino Júnior et al. (2010) também afirmam que o EBV é o agente
etiológico da leucoplasia pilosa oral e a caracterizam como importante marcador de
imunossupressão. As características histopatológicas são consideradas suficientes
para o diagnóstico, destacando as alterações nucleares, que representam o efeito
citopático do EBV nesta lesão.
Histopatologicamente é caracterizada por hiperceratose, paraceratose,
acantose, papilomatose, presença de células balonizadas com alterações nucleares
na camada espinhosa, discreto infiltrado inflamatório intra-epitelial e no tecido
conjuntivo subjacente. Está associado à presença de candidíase. Alguns autores
descrevem alterações nucleares associadas ao EBV como critério suficiente para o
diagnóstico histopatológico e se estes forem representativos, os demais são
desnecessários ao diagnóstico (Dias et al., 2001).
A leucoplasia pilosa pode estar associada à baixa contagem de LTCD4+.
Pode estar associada ainda à linfopenia, candidíase e linfoadenopatia. Sua presença
é considerada um marcador precoce da infecção pelo HIV-1, assim como do
desenvolvimento e do prognóstico da AIDS (Umbelino Júnior et al., 2010).
A leucoplasia pilosa pode ser variável, bilateral, assintomática e é um fator
negativo em termos de prognóstico segundo Volkweis et al. (2001). É uma lesão não
removível, “raspável”, segundo Milagres et al. (2004), e na maioria dos casos é
assintomática e regride espontaneamente ou não apresenta sintomatologia
relevante, assim não está indicado qualquer tratamento (Scully et al.,1991).
23
Quando associada ao comprometimento imunológico espera-se sua
regressão espontânea havendo melhora no sistema de defesa do paciente (Milagres
et al., 2004).
1.5.6 Doença das Glândulas Salivares Associadas ao HIV-1 – Hiperplasia da
Parótida
É um fenômeno bastante comum em crianças ocorrendo em qualquer estágio
da infecção. Pode estar relacionado a mudanças no estado imunológico do paciente,
consequentemente à diminuição do número de linfócitos T CD4+. Foi sugerido
também que a infecção por Citalomegalovírus ou o EBV poderiam ser responsáveis
pela hiperplasia das parótidas (Alves et al., 2009).
Tem como principal sinal clínico o aumento do volume da glândula salivar
parótida (uni ou bilateral, este observado em cerca de 60% dos pacientes com
alterações glandulares), firme à palpação, sem evidências de inflamação e
sensibilidade, provocando deformação facial. Pode estar associado à xerostomia,
aumentando a atividade da cárie (Leggot, 1992).
O tratamento é sintomático e empírico, devido sua etiologia desconhecida,
não há tratamento definitivo. Muitas vezes há remissão do quadro com o uso da
Zidovudina.
1.5.7 Estomatite Aftóide Recidivante
Estomatite aftóide recidivante (EAR) é uma entidade mórbida caracterizada
pelo aparecimento de úlceras (aftas) dolorosas, de tamanho e duração variáveis.
São tipicamente encontradas na mucosa bucal não-queratinizada (Cooke, 1969).
Episódios severos de EAR têm sido descritos em pacientes portadores de
HIV-1, normalmente estão localizadas no palato mole, lojas tonsilares ou língua
(Miziara et al., 2005).
24
1.5.8 Herpes Simples
O vírus herpes simples é um patógeno humano comum, sendo que o tipo 1
(Herpesvirus humano 1 ou HHV-1) dissemina-se predominantemente através da
saliva infectada ou de lesões periorais ativas e o tipo 2 (Herpesvírus humano 2 ou
HHV-2) envolve preferencialmente as regiões genitais. Entretanto, em virtude das
práticas sexuais, o HHV-1 pode ser encontrado nas infecções genitais e o HHV-2
pode ser verificado nas infecções orais (Reggiori et al., 2008).
Trata-se de um vírus neurotrópico, disseminando-se por vias nervosas,
alojando-se em nervos periféricos e gânglios nervosos, e a infecção é uma condição
perene, tornando-se permanentemente latente na raiz nervosa ganglionar
correspondente ao sítio da inoculação (o gânglio trigêmio para infecção oralabial e o
gânglio sacro para a infecção genital). Apresenta tropismo positivo por ceratinócitos
e neurônios. Os neurônios não sendo permissíveis à replicação sofrem
integralização de seu DNA, caracterizando a infecção latente. A reativação decorre
de fatores que debilitam o sistema imunológico (Trindade et al., 2007).
O HHV-1 é transmitido pelo contato direto com um indivíduo excretante do
vírus. O indivíduo pode estar sintomático ou assintomático. É mais elevada
principalmente nas primeiras horas de formação das bolhas. Apresenta-se como
vesículas pequenas, dolorosas que podem coalescer e ulceram sobre base
eritematosa formando uma crosta serosa, cicatrizando nas próximas semanas. Ao
persistir por mais de duas semanas, associada à soropositividade para HIV-1, é
conclusivo para um diagnóstico de AIDS (Chagas et al., 2009).
A principal forma de acometimento dos pacientes com HIV-1 é a reativação
do HSV latente no gânglio trigeminal, originando lesões em lábios e mucosa com
vesículas que resultam em úlceras irregulares cercadas por margens
esbranquiçadas (Reggiori et al., 2008).
Alves et al. (2009) também relatam que a herpes simples pode provocar
alterações sistêmicas. Aparece na forma clássica de úlceras irregulares, rasas e
dolorosas que destroem o epitélio pavimentoso estratificado queratinizado,
principalmente nos lábios e região peribucal. Ao contrário das lesões típicas, nos
imunodeficientes ocorre também em mucosa não queratinizada. O tratamento com
aciclovir tópico (creme) é o mais utilizado. Quando não há resposta à terapia com
antivirais tópicos usam-se os sistêmicos. O uso do laser tem oferecido melhora um
25
pouco mais rápida em relação ao uso de medicação conforme relatado por Reggiori
et al. (2008).
1.5.9 Herpes Zoster
O herpes zoster é causado pela reativação do vírus varicela-zoster
(Vasconcellos et al., 1990). As lesões afetam, preferencialmente, os nervos
sensitivos do tronco e da região de cabeça e pescoço. O acometimento dos vários
ramos do trigêmio pode resultar em lesões bucais, faciais ou oculares (Volkweis et
al., 2003).
Os pacientes HIV-1 positivos apresentam risco maior de dez a vinte vezes de
desenvolver herpes zoster. É imprescindível a investigação em pacientes de grupo
de risco para AIDS quando houver manifestação de herpes zoster. Suas
manifestações clínicas são um indicador precoce da fragilidade imunológica, assim
como de prognóstico desfavorável da infecção pelo HIV (Vasconcellos et al., 1990;
Volkweis et al., 2003).
Regezi & Sciubba (2000) descreveram o quadro clínico de herpes zoster
como representado por vesículas agrupadas em cachos, dispostas sobre base
eritematosa e edemaciada, em faixa unilateral, acompanhando o trajeto de um
nervo, sem ultrapassar a linha média. A erupção cutânea geralmente é precedida de
fenômenos parestésicos ou dolorosos.
Com relação ao tratamento do herpes zoster, os corticosteróides podem ser
usados em combinação com o aciclovir, apresentando significativa melhora na
cicatrização das lesões cutâneas e alívio da dor aguda (Gnann & Whitley, 2002).
1.5.10 Sarcoma De Kaposi
É um tumor maligno proveniente do crescimento de células das paredes dos
vasos sanguíneos. A biópsia é o único método para diagnosticar esta doença. É a
neoplasia mais comum associada à AIDS, porém é raro ocorrer em crianças (Alves
et al., 2009).
O Herpesvírus humano 8 (HHV-8) está implicado como agente etiológico do
sarcoma de Kaposi, tantos os monócitos como os linfócitos B aparecem como
26
reservatórios para o HHV-8 em indivíduos assintomáticos, considerando que o HHV-
8 está presente nas células escamosas e células endoteliais microvasculares dentro
das lesões de sarcoma de Kaposi (Offermann,1999).
A confirmação do diagnóstico é facilmente detectada por biópsia nos tecidos
infectados e sangue periférico. Suas fases iniciais caracterizam-se por manchas
roxas, que evoluem para placas e posteriormente apresenta-se como nódulo tumoral
(Chagas et al., 2009).
O sarcoma de Kaposi aparece sob forma de máculas, placas, pápulas ou
nódulos avermelhados assintomáticos, azulados ou violáceos, solitários ou múltiplos,
com ou sem ulcerações. Nos estágios mais avançados, as lesões podem tornar-se
elevadas, frequentemente lobuladas, ulceradas e macias. Se o tumor envolve a
gengiva, a lesão pode tornar-se hiperplásica e cobrir a coroa dos dentes. As lesões
intra-ósseas podem provocar um aumento de volume coberto por mucosa normal,
podendo ser confundida com um abscesso periapical (Alves et al., 2009).
1.5.11 Linfoma Não-Hodgkin
Linfomas não-Hodgkin (LNH) constituem grupo heterogêneo de neoplasias
originadas da proliferação clonal de linfócitos B, T e células NK e representam 4% de
todas as neoplasias humanas. O diagnóstico se baseia na biópsia do linfonodo ou
massa tumoral (Colleoni & Inaoka, 2007).
Utilizando-se critérios morfológicos e imunohistoquímicos detectou-se que o
pleomorfismo celular é um achado importante na suspeição morfológica dos
Linfomas não-Hodgkin (LNH). A proliferação vascular, a presença de um fundo
inflamatório reativo constituído por eosinófilos, plasmócitos e histiócitos, por vezes
formando granulomas epitelióides, foram achados constantes. Entretanto não tão
frequentes quanto a irregularidade celular (Milito et al., 2002).
O LNH tem características próprias, quando associado à infecção pelo HIV-1.
(Casariego et al., 2006). Os LNH relacionados com a AIDS constituem um grupo
heterogêneo de linfomas que deriva de linfócitos B alto grau, compreendendo os
LNH sistêmicos, linfoma primário do sistema nervoso central (LPSNC) e linfoma
primário das cavidades. Dentre os LNH sistêmicos está o linfoma plasmoblástico da
cavidade oral. Na sua patogenicidade e etiologia, são apontados vários fatores
27
como: infecção viral (EBV e HHV-8), monoclonalidade versus policlonalidade, lesões
genéticas e imunodeficiência avançada (LPSNC-CD4+<50 cels./µL) (Silva, 2003).
Segundo Leão et al. (2009), é a segunda causa tumoral mais comum
associada ao HIV-1. A frequência diminui com a introdução da terapia antirretroviral.
Não há consenso quanto à redução na incidência de LNH em pacientes HIV
positivos em uso de terapia antirretroviral, mas o ganho na sobrevida é indiscutível.
Este aumento de sobrevida pode ser explicado pelo maior controle de infecção viral
e consequente melhora da imunidade ou pelo uso de esquemas quimioterápicos
mais agressivos (Pereira et al., 2004).
1.5.12 Lesões Verrucosas Bucais
O Papilomavirus humano (HPV) é um vírus oncogênico e associado à indução
de inúmeras lesões hiperplásicas, na cavidade oral. Foram identificados mais de 100
genótipos de HPV ligados a lesões benignas e 12 tipos ligados a lesões malignas.
Desses, HPV-6 e HPV-11 têm baixo risco de malignidade enquanto HPV-16 e HPV-
18 são fortemente associados com malignidade (Leite et al., 2008).
Dentre as lesões benignas associadas ao HPV em cavidade oral estão:
papiloma e condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal. Entre
as malignas são citados o carcinoma epidermóide e o carcinoma verrugoso. As
lesões verrugosas causadas pelo HPV não têm localização definida na cavidade
oral, podem ser únicas ou múltiplas, com aspecto de couve-flor, exofíticas, sésseis
ou pediculares, e são denominadas papiloma escamoso, condiloma acuminado ou
verrugoso. (King et al., 2002; Lilly et al., 2005).
O condiloma acuminado é uma proliferação do epitélio estratificado
escamoso. Moura et al. (2005) relatam quanto maior a imunossupressão do
paciente, mais alta a prevalência de lesões bucais, entretanto, a partir da introdução
da terapia antirretroviral de alta atividade houve uma alteração da epidemiologia das
infecções oportunistas decorrentes da infecção pelo HIV-1 culminando na diminuição
da prevalência da leucoplasia pilosa bucal e periodontite necrozante aguda e no
aumento de prevalência das doenças das glândulas salivares e lesões bucais pelo
HPV.
28
1.5.13 Xerostomia
A xerostomia é comum em indivíduos infectados pelo HIV-1 e tem como
causa provável o uso da HAART e uso prolongado de medicamentos como
antidepressivos e ansiolíticos. Quando ocorre há aumento do risco de cáries e
doenças periodontais. Pode ser amenizado com o uso de fármacos locais que
estimulem a produção de saliva ou a substituam (Leão et al., 2009).
29
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 Objetivo Geral
Descrever a prevalência das patologias bucais encontradas em indivíduos
portadores do HIV-1, atendidos no ambulatório de doenças infecto contagiosas da
cidade de Cacoal, Rondônia, Brasil.
1.6.2 Objetivos Específicos
Descrever as características sóciodemográficas dos indivíduos portadores
do HIV-1, atendidos no ambulatório de doenças infecto contagiosas da cidade de
Cacoal, Rondônia;
Descrever a prevalência de patologias bucais na população examinada com
as características sóciodemográficas;
Associar a presença de patologias bucais em portadores do HIV-1 com a
carga viral plasmática e o número de LTCD4+.
30
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo e correlacional de corte transversal.
2.2 LOCAL DE ESTUDO
O município de Cacoal conta com uma população estimada pelo IBGE de
78.574 habitantes. Cacoal é cidade polo regional em saúde e tem grande
importância dentro deste contexto, uma vez que atende no total 162.300 habitantes
referentes às cidades de Cacoal, Espigão D’Oeste, Ministro Andreazza, Pimenta
Bueno, Primavera de Rondônia, São Felipe e também Rondolândia (cidade do
estado do Mato Grosso). Por ser situado de forma estratégica, o município de
Cacoal é referência para os municípios de menor porte da região, promovendo
atendimento a todos eles de forma sistemática, inclusive aos portadores de
DST/AIDS (IBGE, 2012).
O ambulatório de doenças sexualmente transmissíveis, do município de
Cacoal, Rondônia, faz parte do Serviço de Atendimento Especializado (SAE), o qual
se localiza na Unidade Especializada Fundação Nacional de Saúde (FNS), contando
com uma equipe multidisciplinar formada por médico, enfermeiras e psicóloga para o
atendimento dos usuários portadores de hepatites virais, alem de portadores do HIV-
1 e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O serviço atende usuários
residentes no município de Cacoal e municípios circunvizinhos, respeitando a rotina
de funcionamento das 13:00 horas às 18:00 horas, de segunda à sexta-feira.
2.3 CASUÍSTICA E COLETA DE DADOS
A coleta de dados sóciodemográficos, clínico odontológico, da carga viral
plasmática do HIV e do numero de LTCD4+, referentes à população estudada, foi
realizada pela avaliação dos prontuários médicos de todos os pacientes portadores
do HIV-1, atendidos e cadastrados no centro de referência para tratamento de
doenças infectocontagiosas no município de Cacoal, estado de Rondônia, e
31
transcritos para um formulário adaptado (Anexo 1). Os registros foram efetuados
nesta Unidade no período de 1999 a janeiro de 2013.
2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
i) Indivíduos portadores do HIV cadastrados no SAE de Cacoal, Rondônia;
ii) Indivíduos que são acompanhados mensalmente no SAE de Cacoal e que
possuíam as informações pertinentes ao trabalho nos prontuários;
iii) Indivíduos que foram a óbito mas que realizaram o acompanhamento
mensal no SAE, sendo que os prontuários estavam adequados à pesquisa.
2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
i) Indivíduos que foram transferidos para outras localidades;
ii) Indivíduos que iniciaram o acompanhamento no SAE mas não mais
retornaram ao acompanhamento mensal realizado na Unidade;
iii) Indivíduos cujos prontuários não continham as informações clínico-
epidemiológicas e laboratoriais necessárias à realização do presente estudo.
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a coleta dos dados, todas as informações foram tabuladas em planilhas
do programa Microsoft Excel®. Posteriormente estes foram exportados e analisados
no software Bioestat 5.0 (Ayres et al., 2007). Realizou-se análise descritiva dos
dados, com distribuição de frequências relativas, sendo ainda utilizado o valor
mínimo, valor máximo e mediana para as variáveis quantitativas contínuas, e
posteriormente os dados foram categorizados e agrupados. Para análise de
associação entre os parâmetros bucais com o tempo de infecção pelo HIV,
contagem de LTCD4+ e carga viral plasmática do HIV foram usados os testes
ANOVA, Kruskal-Wallis, teste t e Mann-Whitney, com um índice de confiabilidade de
95% (IC=95%) e o nível de significância estatística adotado foi de 5% (p<0,05).
32
2.7 ASPECTOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal – FACIMED, em obediência a
resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, a qual normatiza as pesquisas
que envolvem seres humanos (Anexo 3).
33
3 RESULTADOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO
No presente estudo foram avaliados 161 prontuários de pacientes com
diagnóstico de HIV/AIDS atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de
Cacoal, Rondônia. Destes prontuários, 48 foram excluídos em virtude dos indivíduos
terem sido transferidos de unidade por mudança de endereço ou por terem iniciado
e abandonado o tratamento na referida Unidade de Saúde. Desta forma, os
prontuários de 113 pacientes foram elegíveis para a pesquisa.
Em relação às características sóciodemograficas, foi possível verificar que 54
pacientes (47,8%) eram do gênero masculino e 59 (52,2%) do gênero feminino,
sendo que a maioria (96; 85,0%) residiam no perímetro urbano e os demais (17;
15,0%) residiam na área rural de seus respectivos municípios de origem.
Quanto à naturalidade, somente 30 pacientes (26,6%) eram naturais do estado
de Rondônia, enquanto que 70 (61,9%) eram naturais de outras regiões do Brasil,
sendo que destes, a metade era proveniente da região Sul (35/70; 50,0%), seguido
das regiões Sudeste (22/70; 31,4%), Centro-Oeste (8/70; 11,4%) e Nordeste (5/70;
7,1%). A informação acerca da naturalidade não foi encontrada em 13 prontuários
(11,5%).
No que se refere à idade, verificou-se que a idade mínima apresentada foi 4
anos e a máxima 80 anos, com uma média de 39,7 ± 13,1 anos. A faixa etária que
apresentou o maior número de casos foi entre 36 e 52 anos (53 casos; 46,9%). As
informações referentes ao gênero, residência, faixa etária e naturalidade estão
contidas na Tabela 1.
34
Tabela 1: Perfil sóciodemográfico dos portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Variáveis n %
Gênero
Feminino 59 52,2
Masculino 54 47,8
Total 113 100,0
Local de residência
Rural 17 15,0
Urbano 96 85,0
Total 113 100,0
Faixa Etária
4 |— 20 4 3,5
20 |— 36 36 31,9
36 |— 52 53 46,9
52 |— 68 16 14,2
68 |— 84 4 3,5
Total 113 100,0
Naturalidade
Rondônia 30 26,6
Outro Estado 70 61,9
Não Informado* 13 11,5
Total 113 100,0 *Estes valores não foram considerados para o cálculo estatístico.
Quanto à cor da pele/raça, as predominantes foram a de cor branca e a de
cor parda, onde foram identificados 52 indivíduos (46,0%) cada, enquanto que 8
indivíduos (7,1%) eram de cor negra e 1 (0,9%) era indígena (Tabela 2).
A renda familiar variou de menos de um salário mínimo até mais de sete
salários mínimos, sendo que em 15 (13,3%) dos prontuários não foi informada a
renda e a mais prevalente foi aquela que variou entre 1 e 3 salários mínimos (66;
58,4%; Tabela 2).
Em relação à escolaridade, a avaliação dos prontuários revelou que a maior
parte (43; 38,0%) dos pacientes eram analfabetos ou possuíam o ensino
fundamental incompleto, 27 (23,9%) possuíam ensino fundamental/médio
incompletos, 29 (25,7%) apresentavam nível médio completo/superior incompleto,
35
sendo que o ensino superior completo foi relatado por apenas 8 pacientes (7,1%).
Vale ressaltar que em 6 prontuários (5,3%) esta informação não existia (Tabela 2).
Quanto ao estado civil, foi possível observar que a maioria dos pacientes
declaram-se casados (52; 46,0%), 37 (32,7%) eram solteiros, 10 (8,8%) eram
separados (divorciados) e 6 (5,3%) afirmaram ser viúvos. Esta informação não foi
obtida nos prontuários de 8 pacientes (7,1%; Tabela 2).
Tabela 2: Perfil sócio-econômico dos portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Variáveis n %
Cor/Raça
Branca 52 46,0
Pardo 52 46,0
Negra 8 7,1
Índio 1 0,9
Total 113 100,0
Renda Familiar
Menos de 1 salário mínimo 14 12,4
1 a 3 salários mínimos 66 58,4
4 a 6 salários mínimos 15 13,3
7 a 11 salários mínimos 3 2,6
Não Informado* 15 13,3
Total 113 100,0
Escolaridade
Analfabeto/ Fundamental Incompleto 43 38,0 Fundamental Completo/ Nível Médio Incompleto 27 23,9
Médio completo/ Superior Incompleto 29 25,7
Superior Completo 8 7,1
Não Informado* 6 5,3
Total 113 100,0
Estado Civil
Casado (a) 52 46,0
Separado (a) 10 8,8
Solteiro (a) 37 32,7
Viúvo (a) 6 5,3
Não Informado* 8 7,1
Total 113 100,0 *Estes valores não foram considerados para o cálculo estatístico.
36
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA QUANTO AOS FATORES
DE RISCO PARA A AQUISIÇÃO DO HIV-1
Quanto à preferência sexual, foi observado que em 95 dos prontuários
(84,1%) os pacientes declaram ser heterossexuais, doze (10,6%) disseram ser
homossexuais e três (2,7%) informaram ser bissexuais, enquanto que em três
indivíduos (2,7%) a questão não se aplicava por se tratarem de crianças (Tabela 3).
Quanto ao número de parceiros por semana, 56 indivíduos (49,6%)
informaram possuir parceiro único, 46 (40,7%) informaram ter dois ou mais parceiros
semanalmente e os demais prontuários (11; 9,7%) não continham essa informação.
Em relação ao uso de preservativo, sete (6,2%) deixaram a opção sem resposta,
mas a maioria (52; 46,0%) informaram que sempre utilizavam, 18 (15,9%) usavam
às vezes e 36 (31,9%) relataram, em seus prontuários, nunca utilizar o preservativo
(Tabela 3).
Quanto ao histórico de Doenças Sexualmente Transmissíveis, observou-se
que 28 pacientes (24,8%) relataram já ter tido alguma DST, embora a maioria (74;
65,5%) tenham referido nunca terem sido acometidos por nenhuma. Outra
característica observada nos prontuários desses pacientes foi quanto ao uso de
tatuagens, sendo que apenas 12 (10,6%) afirmaram possuir alguma tatuagem pelo
corpo, 89 (78,8%) disseram nunca ter feito nenhuma tatuagem e de doze indivíduos
(10,6%) não havia essa informação (Tabela 3).
Entre os indivíduos avaliados, observou-se que 44 (38,9%) relataram fazer
uso de drogas, 50 (44,2%) relataram não fazer uso de nenhum tipo de drogas e de
19 pacientes (16,8%) não foi possível obter essa informação. É importante ressaltar
que dos 44 indivíduos que disseram já ter feito uso de algum tipo de droga, 10
(22,7%) utilizavam drogas endovenosas, nove (20,5%) disseram serem usuários de
drogas não injetáveis e dos demais (25; 56,8%) não foi possível obter esta
informação (Tabela 3).
37
Tabela 3: Distribuição dos fatores de risco dos portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Fatores de Risco n %
Comportamento Sexual
Heterossexual 95 84,1
Homossexual 12 10,6
Bissexual 3 2,7
Não Informado 3 2,7
Total 113 100,0
Parceiros por semana
Apenas 1 parceiro 56 49,6
2 ou mais parceiros 46 40,7
Não Informado 11 9,7
Total 113 100,0
Uso de camisinha
Sempre 52 46,0
Nunca 36 31,9
Às vezes 18 15,9
Não Informado 7 6,2
Total 113 100,0
Histórico de DST
Não 74 65,5
Sim 28 24,8
Não Informado 11 9,7
Total 113 100,0
Tatuagem
Não 89 78,8
Sim 12 10,6
Não Informado 12 10,6
Total 113 100,0
Uso de Drogas
Não 50 44,2
Sim 44 38,9
Não Informado 19 16,8
Total 113 100,0
38
3.3 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE LTCD4+ E
DE CARGA VIRAL PLASMÁTICA DO HIV-1
Dentre os 113 pacientes estudados, 17 (15%) eram apenas soropositivos
para o HIV e os demais (96; 85,0%) possuíam diagnóstico de AIDS. Com relação à
última carga viral plasmática do HIV registrada no prontuário, 36 indivíduos (31,9%)
apresentaram valores indetectáveis (menos de 50 cópias de RNA viral por mL de
sangue), 25 (22,1%) apresentaram carga viral menor que 10.000 cópias, 36 (31,9%)
apresentaram numero de cópias entre 10.000 e 100.000 cópias e 8 pacientes (7,1%)
apresentaram carga viral acima de 100.000 cópias de RNA viral por ml de sangue.
Em sete prontuários (6,3%) não foi possível obter esta informação (Figura 1).
Figura 1: Quantificação da carga viral plasmática do HIV de pacientes portadores do HIV atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Quanto ao número de linfócitos T CD4+ identificado nos prontuários de 106
pacientes, verificou-se que a média foi de 475 ± 239 células por mm3 de sangue,
sendo que a maior parte dos pacientes (61; 54,0%) exibiu entre 200 e 500 células,
44 (39,0%) apresentaram níveis acima de 500 células/mm3 de sangue e apenas um
paciente (0,9%) apresentou contagem inferior a 50. Não foi possível obter esta
informação em 7 prontuários (6,2%; Figura 2).
39
Com relação aos exames de contagem dos linfócitos T CD8+, não foram
verificadas informações em 10 (8,9%) prontuários. A média obtida para os demais foi
de 1.049 ± 586 células por mm3 de sangue periférico, sendo que 12 pacientes
(10,6%) apresentaram níveis inferiores a 500 células/mm3, 43 (38,0%) possuíam
níveis intermediários entre 500 e 1000 células e os demais (48; 42,5%) obtiveram
contagem de células superiores a 1000 por mm3. É importante ressaltar também que
na relação entre a contagem dos níveis de linfócitos T CD4+ e T CD8+, obteve-se
uma média de 0,538 ± 0,3132.
Figura 2: Descrição dos níveis de linfócitos T CD4+ e linfócitos T CD8+ dos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro 2013.
3.4 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO QUANTO ÀS MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS NA CAVIDADE BUCAL
Dentre os 113 prontuários analisados, 32 (28,7%) relatavam a presença de
lesões bucais. As lesões bucais mais comumente observadas foram a candidíase
(19,4%), a úlcera aftosa (19,4%), o herpes simples (16,1%), o herpes zoster, a
leucoplasia (12,9%), o eritema linear gengival e a periodontite (9,7%; Figura 3).
40
Figura 3: Distribuição das alterações bucais observadas nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Dentre os 32 participantes portadores do HIV que apresentaram alguma
alteração na cavidade bucal, 19 (59,4%) eram do gênero masculino e 13 (40,6%)
eram do gênero feminino, sem significância estatística (p=0,122). No que se refere à
idade, a faixa etária de maior prevalência foi a de 36 a 52 anos de idade (16; 50,0%),
com diferença estatisticamente significante (p=0,024) em relação às outras faixas
etárias (Tabela 4).
41
Tabela 4: Associação entre o perfil sócio-demográfico e a presença de alterações bucais observadas nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
A análise dos fatores de risco para a aquisição do HIV, não demonstrou
nenhum resultados estatisticamente significante em relação ao comportamento
sexual, ao uso de camisinha e ao número de parceiros por semana (Tabela 5).
O número de casos de alterações na cavidade bucal também se mostrou
maior entre aqueles que disseram usar camisinha às vezes (17; 60,7%) e entre
aqueles que nunca usaram, essa freqüência foi de apenas 14,3% (4/28). Foi
verificado também que aqueles que possuíam apenas um parceiro por semana, a
freqüência do aparecimento de lesões bucais foi maior 16 (55,2%), no entanto, sem
significância estatística. Os homossexuais tiveram a maior proporção em presença
dessas lesões (5; 41,7%) entre os doze participantes, mesmo assim, sem diferença
significativa (Tabela 5).
Variáveis
Alterações na cavidade bucal
Sim
Não p
n % n %
Gênero
Feminino 13 40,6 46 56,8 0,122
Masculino 19 59,4 35 43,2
Total 32 100,0 81 100,0
Idade
4 |— 20 3 9,4 1 1,2
0,024
20 |— 36 6 18,8 35 43,2
36 |— 52 16 50,0 32 39,5
52 |— 68 7 21,9 10 12,3
68 |— 84 0 0,0 3 3,7
Total 32 100,0 81 100,0
42
Tabela 5: Associação entre os fatores de risco e a presença de alterações bucais observadas nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
Fatores de Risco
Alterações na cavidade bucal
Sim
Não p
n % n %
Comportamento Sexual
Bissexual 0 0,0 3 3,7
0,298 Heterossexual 25 78,1 70 86,4
Homossexual 5 15,6 7 8,6
Não informado 2 6,3 1 1,2
TOTAL 32 100,0 81 100,0
Uso de camisinha
Às vezes 17 53,1 35 43,2
0,347
Nunca 4 12,5 14 17,3
Sempre 7 21,9 29 35,8
Não informado 4 12,5 3 3,7
TOTAL 32 100,0 78 100,0
Número de parceiros/semana
Somente 1 parceiro 16 50,0 40 49,4 0,853
Dois ou mais parceiros 13 40,6 33 40,7
Não informado 3 9,4 8 9,9
TOTAL 32 100,0 81 100,0
Com relação à presença de lesões na cavidade bucal e os níveis de carga
viral plasmática do HIV apresentada por estes pacientes, foi possível perceber que o
aumento dos níveis de carga viral aumenta, significativamente, o número de casos
de lesões orais (p = 0,043, Mann-Whithney; Figura 4).
43
Figura 4: Distribuição das alterações bucais com relação a carga viral nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
No tocante ao número de LTCD4+, verificou-se que quanto maior o número de
LTCD4+ por mm3 de sangue periférico, menor foi à ocorrência de lesões na cavidade
bucal desses pacientes (p=0,045; Mann-Whithney; Figura 5).
Figura 5: Distribuição das alterações bucais com relação ao número de linfócitos T CD4+ nos pacientes portadores do HIV-1 atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período de 1999 a janeiro de 2013.
44
4 DISCUSSÃO
Atualmente no estado de Rondônia existem apenas seis serviços
especializados para o atendimento ao portador do vírus HIV/AIDS, sendo que dois
deles localizam-se na capital Porto Velho e os demais no interior do Estado. Estes
tipos de ambulatórios especializados são importantes, pois monitoram a evolução da
infecção de cada indivíduo com profissionais capacitados proporcionando adequado
tratamento aos pacientes possibilitando-lhes uma melhor qualidade de vida. O
presente estudo revisou 113 prontuários de pacientes com diagnóstico de HIV/AIDS
atendidos no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de Cacoal-RO, no período
de 1999 a janeiro de 2013.
No presente estudo houve uma leve predominância de pacientes do gênero
feminino (52,2%) em relação ao masculino (47,8%), semelhante ao encontrado na
cidade de Teresópolis, Rio de Janeiro (Gonçalves et al., 2012), o que demonstra a
feminilização da epidemia de HIV/AIDS no Brasil. No entanto, muitos trabalhos ainda
apontam o gênero masculino como predominante entre os portadores do HIV, como
foi demonstrado nas cidades de São Paulo (Vasconcelos et al., 1990), Natal no Rio
Grande do Norte (Souza et al., 2000), Heliópolis em São Paulo (Cavassani et al.,
2002), São Paulo capital (Gabriel et al., 2005 ) e Manaus no Amazonas (Chagas et
al., 2009).
Em relação à faixa etária dos indivíduos portadores do HIV atendidos em
Cacoal, RO, a média de idade foi de 39,7 anos e desvio padrão de 13,1 anos,
semelhante ao encontrado por Jané-Salas et al. (2006) em Barcelona na Espanha e
por Gasparin et al. (2009) na cidade de Rio Grande, Rio Grande do Sul, no entanto,
foi maior que a encontrada na cidade de Passo Fundo, também Rio Grande do Sul
(Trentin et al., 2007).
Poucos estudos trazem a naturalidade do paciente em seus resultados. No
presente estudo, somente 26,6% dos pacientes eram naturais do estado de
Rondônia, 30,1% da região sul, 19,5% da região sudeste, 7,1% região centro-oeste,
e 4,4% da região nordeste. Em estudo semelhante realizado por Gabriel et al.
(2005), avaliando os prontuários de 1837 portadores de HIV atendidos em São
Paulo, na capital, observaram que 66,19% eram da região sudeste; 22,4% eram
provenientes da região nordeste; 6,9% eram da região sul e 0,21% eram da região
norte. A diferença observada nos percentuais se deve, principalmente, ao fluxo
45
migratório diferenciado nas regiões estudadas. Vale ressaltar que muitos indivíduos
portadores do HIV provenientes de cidades próximas à Cacoal, fazem o
acompanhamento nesta cidade, provavelmente devido ao medo da discriminação e
do preconceito por parte da sociedade.
Quanto à raça, houve predomínio em nosso estudo das raças branca e parda,
semelhante ao descrito por Trentin et al. (2007) em Passo Fundo, Rio Grande do
Sul e Alves et al. (2004) em Campina Grande na Paraíba, mas foi diferente do
encontrado por Lopes et al. (2007), em de São Paulo, onde a maioria dos
portadores do HIV eram negros. Esta diferença, provavelmente, deu-se em virtude
da procedência dos indivíduos, pois uma grande parte dos pacientes atendidos em
Cacoal eram provenientes das regiões sul e sudeste.
A renda familiar é outro descritor deste estudo, sendo que a maioria dos
indivíduos (58,4%) recebiam, em media, de 1 a 3 salários mínimos, semelhante ao
encontrado na cidade de Rio Grande, Rio Grande do Sul (Gasparin et al., 2009), o
que reflete o baixo nível sócioeconômico dos portadores do HIV.
No presente estudo, foi observado que os maiores percentuais eram de
pacientes analfabetos ou com ensino fundamental incompleto (38,0%) e de
pacientes com o ensino médio completo/superior incompleto (25,7%). Estes dados
são levemente diferentes do relatado no boletim epidemiológico de DST/AIDS
(2010), onde 29,5% dos portadores do HIV tinham entre 1 a 3 anos de estudo e 30%
possuíam ensino médio completo. No trabalho realizado por Gabriel et al. (2005), na
cidade de São Paulo, somente 1,1 % eram analfabetos e 12,5% apresentavam o
ensino médio/superior. A diferença destes resultados poderia ser explicada pelas
diferenças regionais em termos de educação, tal como foi descrito por Amorim et al.
(2009), Campina Grande na Paraíba.
Em relação ao estado civil, a maior parte dos indivíduos no presente estudo
eram casados (46,0%), diferente do relatado por Amorim et al. (2009) e Alves et al.
(2004) em Campina Grande na Paraíba e Gabriel et al. (2005) na cidade de São
Paulo, onde a maioria dos pacientes eram solteiros.
No que se refere à opção sexual, a maioria dos pacientes, no presente
estudo, declararam-se heterossexuais (84,1%), semelhante ao encontrado nas
cidades de São Paulo (Gabriel et al., 2005), Rio Grande (Gasparin et al., 2009),
Natal (Souza et al., 2000) e no Boletim Epidemiológico DST/AIDS (MS, 2010), o que
reflete a tendência da epidemia de HIV/AIDS no Brasil.
46
No presente estudo, 24,8 % dos pacientes relataram já terem sido acometidos
por algum tipo de DST, semelhante ao relatado por Alves et al. (2004), em Campina
Grande, onde 24,3 % dos indivíduos portadores do HIV afirmaram já ter tipo, pelo
menos, uma DST. O relatório nacional de prevalência de infecção por HIV no Brasil
(MS, 2007) apresenta percentual de 20,6% para pelo menos um problema relatado
de DST anterior ao diagnóstico de HIV.
Também foi relatado no presente estudo o uso de drogas em portadores de
HIV-1, onde 38,9% declararam fazer uso de algum tipo de droga, sendo que 22,7%
utilizavam drogas injetáveis e 20,5 % usavam drogas não injetáveis, semelhante ao
relatado por Gabriel et al. (2005) na cidade de São Paulo e por Trentin et al. (2007),
em Passo Fundo estes índices são maiores que o descrito no Boletim
Epidemiológico de DST/AIDS (Brasil, 2010), que relata o uso de drogas injetáveis de
5,8% e no estudo feito por Gasparin et al. (2006), no Rio Grande, que relataram o
uso de drogas em 11,7% da população de portadores de HIV estudada.
Em relação às lesões bucais nos portadores do HIV de Cacoal, RO, verificou-
se um baixo índice de prevalência (28,7%), o qual se mostrou bem inferior ao
encontrado em outros estudos como em Cuba (40,9%; Carpio et al., 2009), na
Nigéria (56,8%; Adurogbangba et al., 2004) e no Brasil (46,8%; Pedreira et al.,
2008). Esta baixa prevalência de lesões orais no presente estudo, provavelmente, é
devido a uma deficiência no serviço de saúde oferecido a estes pacientes, uma vez
que não havia assistência odontológica direcionada a estes pacientes, sendo
implantado o serviço a partir deste trabalho.
As lesões orais encontradas neste estudo foram: candidíase (19,4%), úlcera
aftosa (19,4%), herpes simples (16,1%), herpes zoster (12,9%), leucoplasia pilosa
(12,9%), eritema linear gengival (9,7%) e a periodontite (9,7%). A candidíase
também foi a infecção oportunista mais prevalente nos estudos realizados em Natal
(80,0%; Souza et al., 2000), Heliópolis (29,7%; Cavassani et al., 2002), Campina
Grande (47,0%; Alves et al., 2004) e São Paulo (21,4%; Gabriel et al., 2005).
No presente estudo, foi observada uma associação significativa da elevada
carga viral plasmática do HIV com a presença de lesões orais nos portadores do
HIV, tal como foi relatado por estudos realizados na Califórnia (Greenspan et al.,
2000), México (Ramírez-Amador et al., 2003) e Rio de Janeiro (Ferreira et al., 2004),
provavelmente em virtude do grande comprometimento do sistema imunológico
(Lewi et al., 2004). No entanto, outros estudos realizados em São Paulo (Watanuki,
47
2010) e na Carolina do Norte (Patton et al., 2000), esta associação não foi
observada, provavelmente devido a diferenças no tamanho amostral.
Também foi observada uma associação entre o baixo numero de linfócitos T
CD4+ e a presença de lesões bucais neste estudo, semelhante ao encontrado em
vários outros trabalhos realizados dentro e fora do Brasil (Barr et al., 1992; Glick et
al., 1994; Greenspan et al., 2000; Patton et al., 2000; Ramírez-Amador et al., 2003;
Kerdpon et al., 2004; Ferreira et al., 2007; Sharma et al., 2009). Este fato demonstra
que a taxa de declínio de linfócitos T CD4+ pode fornecer importante indício
prognóstico, no entanto, não é, por si só, indicador absoluto da probabilidade de
desenvolver AIDS (Lewi et al., 2004).
48
5 CONCLUSÕES
A população de indivíduos portadores do HIV atendidos no ambulatório de
doenças infecto contagiosas da cidade de Cacoal, Rondônia, teve um leve
predomínio do gênero feminino. A maior parte dos pacientes eram casados, com
baixo nível de escolaridade, com renda familiar de 1 a 3 salários mínimos e com
parceiro único;
A prevalência de lesões bucais (28,7%) foi baixa, quando comparada a
outros estudos no Brasil, sendo que a candidíase e a úlcera aftosa foram as lesões
bucais mais frequentes, predominando entre indivíduos do gênero masculino, na
faixa etária compreendida entre 36 e 52 anos de idade;
Não foi observada associação entre os fatores de risco para a aquisição do
HIV e as alterações patológicas na cavidade oral;
As lesões bucais foram associadas, de forma significativa, com elevados
índices de carga viral plasmática do HIV e baixo número de LTCD4+, na população
examinada.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 1
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
LABORATÓRIO DE VIROLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estou sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre as “Manifestações patológicas bucais em portadores do HIV-1 no município de Cacoal, Rondônia.” que será desenvolvido pelo Laboratório de Virologia da Universidade Federal do Pará. Para que eu decida em participar ou não da pesquisa me foram prestadas as seguintes informações: A pesquisadora responsável é a Dentista Graziela de Carvalho Tavares da Rocha e o orientador é o Prof. Dr. Ricardo Ishak, Professor da Universidade Federal do Pará. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), Av. Cuiabá, 3087, Jardim Clodoaldo - Cacoal - CEP. 78976-005. Telefone: (69) 3311-1950 - Fax: (69) 3311-1950 – Ramal - 241 E-mail para contato: [email protected] O objetivo da pesquisa é descrever as manifestações de patologias bucais em pacientes HIV-1 positivos na cidade de Cacoal. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa. Essa pesquisa é totalmente sigilosa e não oferece riscos porque será feita uma revisão de prontuários e aplicação de questionário previamente elaborado e modelo anexado no projeto aprovado pelo referido CEP, os prontuários são identificados por números e somente terá acesso a estas informações a pesquisadora e orientador. O exame clínico quando aceito pelo pesquisado(a) será realizado pela própria pesquisadora, profissional altamente capacitada para tal procedimento, pois além de ser sua profissão, tem cursos específicos no atendimento aos pacientes alvo da pesquisa. Os materiais usados neste exame como espelho e sonda clínica são esterilizados por autoclave, luvas e abaixadores de língua são descartáveis, não oferecendo riscos. Não haverá nenhum tipo de despesa para participação da pesquisa, assim como não haverá nenhuma forma de pagamento para participação. O grande benefício desta pesquisa para todos os que participam, é possibilitar uma melhor correlação entre o surgimento de patologias bucais e do diagnóstico do HIV-1, assim como a progressão da doença e um melhor atendimento destas patologias, melhorando a qualidade de vida do paciente . A participação na pesquisa é sigilosa, isto significa que, somente os pesquisadores ficarão sabendo de sua participação. Os dados utilizados na pesquisa terão uso exclusivo neste trabalho, sem a identificação individual do participante.
____________________________________________ GRAZIELA DE CARVALHO TAVARES DA ROCHA–
PESQUISADORA
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, e me sinto perfeitamente esclarecido(a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa. Cacoal, ____ / _____ / _____.
___________________________ Assinatura da participante
58
ANEXO 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
DATA: ___/___/___ PRONTUÁRIO N°: ________________ PROTOCOLO: _______________
IDENTIFICAÇÃO:
GÊNERO: ( )Masc. ( )Fem. Cor da Pele: ( )Branco ( )Negro ( )Pardo
IDADE (anos): ( )Até 01 ( )01 à 04 ( )05 à 09 ( )10 à 14 ( )15 à 19 ( ) 20 à 34
( )35 à 49 ( )50 à 64 ( )Acima de 65 DATA DE NASCIMENTO: ___________________
NATURALIDADE:______________________________________________________________
LOCAL DE RESIDÊNCIA: ( )Rural ( )Urbano
FILHOS? ( )Nenhum ( )1 ou 2 ( )3 ou mais AMAMENTOU? ( )Sim ( )Não
REALIZOU PRÉ-NATAL? ( )Sim ( )Não QUANTOS? __________
RENDA FAMILIAR (salário mínimo): ( )Menos de 01 ( ) 1 à 3 ( )4 à 6 ( )7 à 11 ( )Acima de 11
ESCOLARIDADE: ( )Analfabeto/Nível Fundamental Incompleto
( )Nível Fundamental Completo/Nível Médio Incompleto
( )Nível Médio Completo/Nível Superior Incompleto
( )Nível Superior Completo
USOU ALGUM TIPO DE DROGA? ( )Sim ( )Não QUAL? ( )Álcool ( )Cigarro ( )Maconha
( )Outras _____
FEZ USO DE DROGA INJETÁVEL ALGUMA VEZ? ( )Sim ( )Não ( )Não quer comentar
SE SIM, COMO UTILIZOU SERINGA E AGULHA? ( )Sempre sozinho ( )Dividido com outra pessoa fixa
( )Dividido com mais de uma pessoa
ESTADO CIVIL: ( ) CASADO ( ) SOLTEIRO ( )OUTRO
COMPORTAMENTO SEXUAL: ( )Heterossexual ( )Homossexual ( ) Bissexual
NÚMEROS DE PARCEIROS POR SEMANA: ( )Apenas 01 ( )02 ou mais
PARCEIRO(S) DE OUTRO(S) ESTADO(S): ( )Sim ( )Não ( )Não sabe
USO DE CAMISINHA? ( )Sempre ( )Às vezes ( )Nunca HISTÓRICO DE DST? ( )Sim ( )Não
TATUAGEM ? ( )Sim ( )Não Quanto tempo?______ PIERCING? ( )Sim ( )Não Quanto tempo?________
JÁ FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE? ( )Sim ( )Não PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( )Sim ( ) Não
DATA DIAGNÓSTICO PORTADOR DE HIV-1? ______________________________________________________
HAVIA ALGUMA ALTERAÇÃO NA CAVIDADE ORAL,QUAL?___________________________________________
TEM AIDS? ( ) SIM ( ) NÃO POSSUI ALGUMA DOENÇA CRÔNICA, QUAL?___________________________
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO,
QUAL?________________________________________________________________________________________
59
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
FEZ ALGUMA CIRURGIA, QUAL?_______________________________________________________________________
FEZ TRATAMENTO ODONTOLÓGICO, QUANDO?_________________________________________________________
TEM QUEIXA DE ALGUMA ALTERAÇÃO BUCAL, DESDE QUANDO?_________________________________________
CARGA VIRAL CONTAGEM DE LINFÓCITOS TCD4+/TCD8+ PESO
(Kg)
ANAMNESE
COLETA CÓPIAS LOG CD4+ % CD8+ % CD4+/CD8+
60
ANEXO 3