Manifestações do SNC na AIDS

Acadêmicos: Ingrid V. A. ArraisLaís F. Bozza

Leonardo P. NissenLucas H. Vieira

Marília P. BonowDisciplina: Doenças infecciosas e parasitárias

Professor: Dr. Moacir Pires Ramos

MEDICINA – UNIVERSIDADE POSITIVO – 2010

LINFOMA NÃO-HODGKIN• Neoplasia oportunista originária das células-B

• Os LNH são 60 vezes mais comum em AIDS

• Estima-se que 3% a 10% dos pacientes com AIDS desenvolverão LNH em algum estágio

• LNH associados a AIDS diferem quanto ao envolvimento de sítios extranodais

• Envolvimento primário do SNC em 10%

• Fatores etiológicos: estímulo dos linfócitos B, desregulação de citocinas e infecções por vírus oncogênicos (EB, HHV-8)

LINFOMA NÃO-HODGKIN• Maioria apresenta envolvimento extranodal• Envolvimento de medula óssea, meninges e pulmões é comum• Manifestações: crises convulsivas, alteração da personalidade e da vigília,

cefaléia e déficit focal (paresia)• Maioria apresenta contagens de CD4 < 50 e outras complicações

DIAGNÓSTICO: - dosagem da desidrogenase láctica- TAC e RNM (DD: toxoplasmose). Em geral comprometem regiões periventriculares, e avançam pela superfície ependimáriaCaptação mais difusa e homogênea do contraste (sugestiva)- exame do LCR (alterações do dual protéico, presença de células neoplásicas e aumento na concentração protéica, *PCR de EB)- biópsia cerebral

Necessidade de biópsia cerebral:- locais onde não existe disponibilidade de métodos neuroradiológicos funcionais

- valorização dos resultados das sorologias

- características e número de lesões

- falha de resposta terapêutica após 10 a 14 dias de tratamento antitoxoplasma

LINFOMA NÃO-HODGKIN• Tratamento

– Quimioterapia sistêmica com múltiplas drogas associadas a terapia anti-retroviral, antibióticos profiláticos e estimuladores da medula óssea

– Radioterapia adjuvante pode ser efetiva no linfoma volumoso ou no controle dos sintomas (dor ou sangramento)

• Prognóstico

– Fatores de agravo: fator socioeconômico, envolvimento de medula óssea, história de infecções oportunistas, linfomas de alto grau e contagem de linfócitos CD4

– Maioria dos pacientes tem como causa do óbito outra doença associada

AIDS Dementia Complex Complexo de Dêmencia da AIDS (CDA)• O complexo gira em torno:

– Cognição– Motor– Comportamento

• Estadiamento de 0,5 a 4• Mortalidade 3 vezes maior que por infecção

por P. carinii

CDA

• HIV associado à imunossupressão severa• Estudo Multicêntrico – grupo de homossexual:

– 7,34% para CD4+ < 100– 3,04% para CD4+ 101-200– 1,31% para CD4+ 201-350– 1,75% para CD4+ 351-500– 0,46% para CD4+ > 500

CDA

• Patogênese não é bem definida – Hipóteses:– Macrófago e micróglias afetados processos

patológicos que levam à disfunção neuronal.• Alvos terapêuticos.

CDADiagnóstico:

- Cognição e Disfunção Motora x Comportamento.- Estágio 0,5 a 1,0:

• Afeta Parte Cognitiva- Trabalho- Continuidade da ação

• Mini-Mental• Atletas Movimentos Rápidos• Reflexos Hiperativados • CDA x Depressão

- Sintomas e Tratamento

CDA

• Diagnóstico:– Estágio 2,0 a 4,0:

• CDA x Outras Doenças do SNC• Cognição funções simples

– Cuidar da casa

• Minimental• Dificuldade de deambular• Fala lenta• CDA x Depressão

– Desinteresse associado à tristeza

CDA

• Outras Formas de Estadiamento:– Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI)– HIV-associated mild neurocognitive disorder (MND)

• Exames Laboratoriais:– RNM/TC

• Vidro fosco• T2-weighted na massa branca

– Análise do Líquor• Afasta outros DD`s• Proteína p24

CDA

• Diagnóstico Diferencial:– Linfoma do SNC– Hidrocefalia– Intoxicação– Mielopatias do HIV

• Exacerbação de Neurolépticos:– Efeitos extrapiramidais

CDA

• Tratamento:– Interromper processo de formação de citocinas

• Terapias:– Antiretrovirais

• Estudos de monoterapia com Zidovudina previne e reverte

• Tratamento agressivo, combinado 3 ou mais medicamentos

• BHE

CDA

• Antiretrovirais:– Inibidores da transcriptase reversa nucleotídeos:

• Estavudina• Abacavir – melhor penetração• Lamivudina - menor grau de penetração

– Inibidores da transcriptase reversa não nucleotídeos:• Nevirapina – boa penetração

– Inibidores da protease:• Idinavir – penetração razoável

CRIPTOCOCOSE• Cryptococcus neoformans var. neoformans Infecções

associadas ao HIV.• Início da epidemia: 5 – 8% dos pacientes com AIDS

Infecção cripotocócia. • Pacientes com contagem de linfócitos CD4 muito baixa.

(VERONESI)

Indíviduo imunossuprimido Disseminação

hematogênica

SNC

Sistema imune destrói MO do sangue, mas não os detecta no LCR (pobre em linfócitos)

Multiplicação das leveduras

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Predileção por espaços perivasculares do SNC.• Manifestação mais comum: Meningoencefalite

subaguda (90% dos casos). Sintomas clínicos: Febre, celaféia, alterações de psiquismo, déficit neurológico focal e demência progressiva.

• Meningismo (menos de 30% dos pacientes).• Queixas subagudas ou crônicas (pelo menos 1

mês de duração), pode apresentar também processo agudo.

(VERONESI)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Complicações: Hidrocefalia, deficiência permanente dos nervos cranianos e cegueira.

• Lesões sólidas no SNC (criptocomas) = Raras nos pacientes com AIDS.

• Cryptococcemia geralmente precede a invasão no SNC por um longo período de tempo (1 a 16 semanas), apesar do tratamento.

• Tempo desde o aparecimento dos sintomas até o diagnóstico varia de dias a meses.

(VERONESI; HIV InSiteKnowledge Base)

FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO EM PACIENTES COM AIDS

• Alterações do psiquismo.• Teste do látex para antígeno cryptococcus

acima de 1:1024 no liquor, menos de 20 leucócitos/mm3.

• Mais de 35 anos.• Cultura de sangue positiva.• Pressão liquórica alta (maior que 200mmH2O)

(VERONESI)

DIAGNÓSTICO• Diagnóstico estabelecido quando a levedura se

desenvolve em cultura.• Maior número de amostras coletadas Maior

probabilidade de cultura positiva.• Hemocultura positiva em 10% dos pacientes.• Coloração de mucicarmina Cora

seletivamente cápsula polissacarídica.• Exame de aglutinação em látex para antígeno

polissacarídico criptocócico = Altamente sensível e específico.

(CECIL; VERONESI)

DIAGNÓSTICO• Líquor característico da meningite criptocócica:

Aumento de leucócitos, predomínio de células linfomonocitárias (possível predomínio neutrofílico no início da infecção), proteinorraquia aumentada e glicorraquia reduzida. Muitas vezes achados normais ou levemente alterados.

• Punção lombar = Obter valor da pressão inicial.• Realizar TC (detectar hidrocefalia, lesões focais)

ou RM do encéfalo.(CECIL; VERONESI)

TRATAMENTO

• Anfoterecina B (de 0,7 a 1mg/kg por dia EV) + Fluocitosina oral (100 mg/kg por dia, dividida em quatro doses) Duas semanas ou mais, se necessário Até culturas de líquor negativas e melhora clínica.

• Terapia pode então ser alterada para Fluconazol oral (400mg por dia) Mínimo de 8 a 10 semanas. Terapia inicial com Fluconazol não é tão efetiva. Itraconazol não é tão efetivo mas pode ser usado quando o Fluconazol não estiver indicado. Tratamento da hipertensão intracraniana.

(CECIL; HIV InSiteKnowledge Base)

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

• Causada pelo vírus JC , um Papiloma Vírus Humano;• Incidência de 5-10% 1-2%; “Esquemas Terapêuticos Anti-

retrovirais”;• LT-CD4 INFERIOR A 100/mm³;• Desmielinização disseminada e multifocal da substância

branca.

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

• QUADRO CLÍNICO:• Doença neurológica focal• Sintomas iniciais: Fraqueza, distúrbios da fala e visuais,

anormalidades cognitivas, alterações do sistema límbico; • Menor frequência: Convulsões.• O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA quase sempre é PRESERVADO;• RARAMENTE há FEBRE;

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

DIAGNÓSTICO:• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO:

• Áreas de hipodensidade;• Sem efeito tumoral ou edema;• Sem ocorrência de intensificação das imagens com o uso de contrastes;• Áreas predominantes: Região PARIETOCCIPTAIS

• RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA:• Maior número e nitidez da lesão;• Lesões que acometem substância branca mas o córtex encontra-se preservado;

• LCR:• Normal ou discreta alteração de celularidade;• Identificação de Vírus JC por PCR em 80% dos casos;

• EXAME HISTOLÓGICO:• Desmielinização: A imunofluorescência direta é positiva para JC, mostrando

inclusões típicas nos oligodendrócitos, constituindo o método diagnóstico definitivo;

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LMP)• TRATAMENTO:

– Não há tratamento eficaz;

TOXOPLASMOSE NA AIDS• Toxoplasma gondi;• Principal causa de lesão encefálica com efeito massa;• Resultante da REATIVAÇÃO de cistos teciduais latentes, presentes no

encéfalo.• PSEUDOCISTO COM BRADIZOÍTOS TAQUIZOÍTOS (Forma

proliferativa)

TOXOPLASMOSE NA AIDS• QUADRO CLÍNICO:

– Alteração no nível de consciência, incoordenação motora, ataxia, letargia ou coma;

– Comprometimento focal: Convulsões, hemiparesia ou hemiplegia, tremor cerebelar e cefaléia;

– Geralmente acompanhado de FEBRE;– Raramente há sinais de irritação meníngea;

TOXOPLASMOSE NA AIDS• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

– Linfoma primário– Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (Evolução

mais lenta)– Reativação da Doença de Chagas em SNC– OUTROS...

TOXOPLASMOSE NA AIDS• DIAGNÓSTICO:

– TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO• Múltiplas lesões hipodensas, nodulares e elípticas

expansivas, cujo aspecto é intensificado com a administração de contraste. Evidenciando o edema perilesional e o efeito massa;

• Gânglios da base e em lobos frontoparietais;

– RNM

– LCR• HIPERproteinorraquia (50-200mg/Dl)• Pleocitose linfomononuclear (Menos de 200 células/mm³)• Raro: Hipoglicorraquia

TOXOPLASMOSE NA AIDS• DIAGNÓSTICO:

– TESTE SOROLÓGICO ESPECÍFICO Valor Diagnóstico Limitado Reativação da infeccção;

– Cultura de líquor: pouco utilizada;

– PCR Baixa sensibilidade;

– BIÓPSIA CEREBRAL: Único método de estabelecer o diagnóstico definitivo da doença, porém, raramente utilizado, devido os potenciais riscos TESTE TERAPÊUTICO.

• EXAME HISTOPATOLÓGICO: Taquizoítos. Parasitas Predileção por paredes de artérias cerebrais e tecidos adjacentes;

TOXOPLASMOSE NA AIDS• TRATAMENTO:

– Resposta clínica: 7-10 dias;– Resposta radiológica: 14-21 dias;

• *Ausência de respostas Diagnósticos diferenciais;

• PIRIMETAMINA E SULFADIAZINA: Dose adulto 4-6mg/dia ,VO,(1-1,5g, de 6/6hrs) de sulfadiazina; 50-200mg de pirimetamina,VO, no primeiro dia e 25-75mg/dia nos dias subsequentes;

• *PIRIMETAMINA Depressão de medula óssea• *SULFADIAZINACristalúria e Insuficiência Renal.• 10-20mg/dia de ácido folínico, VO, por 3-6 semanas;• Uso de corticóide (DEXAMETAZONA): 4mg,6-6hrs,IV edema ou massa;• *CLINDAMICINA• Profilaxia LT CD4 Superior a 200/mm³, por 3-6 meses.• PIRIMETAMINA

TUBERCULOSE nos paciente HIV+

• Tb é a infecção mais comum em HIV soropositivos e a principal causa de morte em pacientes com AIDS.

• Risco de progressão rápida é em HIV + (capacidade de conter nova infecção prejudicada).

• Maior prevalência de Tb extrapulmonar. • Tb no SNC em HIV + MENINGITE

TUBERCULOSA e TUBERCULOMA.

MENINGITE TUBERCULOSA• M. Tuberculosis é a causa mais frequente de meningite

crônica em imunocomprometidos. • Mais frequente na infância. • Maior impacto é nas meninges basais. • Chegada ao espaço subarac. e às cavidades

ventriculares de material caseoso com bacilos vindos de focos ativos situados no córtex e nas meninges.

• Reação inflamatória (+ vasculite) edema cerebral e exsudato viscoso.

MENINGITE TUBERCULOSA• Início insidioso.• Fase prodrômica (2 semanas):febre, mialgia,

cefaléia, vômitos, letargia, alterações de humor, alucinações, anorexia, dor abdominal.

• 2º estágio: alterações decorrentes do comprometimento de nervos cranianos (estrabismo, ptose palpebral, paralisia facial).

• Bloqueio ventriculares hidrocefalia hipertensiva.

• 3º estágio: sonolência estorpor e coma.

MENINGITE TUBERCULOSA• DIAGNÓSTICO:

– Punção lombar com exame adequado de líquor • Glicose normal ou aumentada

– Cultura: p/ confirmação do dx (mais específica) • Desvantagem tempo de determinação muito longo e

sensibilidade baixa (40 a 60%)

– Baciloscopia: simples, econômico e rápido. Baixa sensibilidade

– Hemograma geralmente é variável Leucopenia (Tb pulmonar miliar concomitante)

MENINGITE TUBERCULOSA• TRATAMENTO:

– CORTICÓIDE (2 a 4 meses).

REGIME FÁRMACOS FAIXA DE PESO (kg)

UNIDADES DOSES MESES

2RHZE

Fase Intensiva

RHZE

150/ 75 /400/ 275 mg por comprimido em dose fixa combinada

20-35 2

2 meses 36-50 3

> 50 4

4RH

Fase de Manutenção

RH

300/ 200 mg OU150/ 100 mg cápsula

20-35 1 cp ou cápsula 300/ 200

7 meses 36-50

1 cp ou cápsula 300/ 200

+ 1 cp ou cápsula 150/100

> 50 2 cp ou cáp 300/200

TUBERCULOMA• Deve ser considerado no dx diferencial das lesões

expansivas do SNC em pacientes com AIDS.• Massas circundadas por edema na substância

branca.• Tuberculoma: região central com necrose caseosa,

uma cápsula de colágeno e céls gigantes multinucleadas, epitelióides e céls mononucleares.

• Abscesso: único, maiores e crescem mais rápido

TUBERCULOMA• Podem ser solitários ou múltiplos. ⅔ localizam-se no

cerebelo e ⅓ nos hemisférios cerebrais (lobos frontais e parietais).

• Mecanismo exato ainda não é conhecido. • Manifestações clínicas dependem da localização da

lesão. • DX:

– TAC– RNM: para detecção de envolvimento cerebral mínimo– Biopsia estereostática

TUBERCULOMA• Tratamento:

– Esquema II (izoniazida, rifampicina, pirazinaminda, etambutol).

– Cirurgia.

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cerebral, encefalite de células gigantes (ou do HIV). Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/bineulemp.html• MENEZES E.A., et al. MENINGITE CAUSADA POR MYCOBACTERIUM• TUBERCULOSIS EM PACIENTES COM SIDA, NewsLab - edição 72 – 2005• BARROSO EC, OLIVEIRA TRB, AMARAL AMD, PINHEIRO VGF, SOUSA ALO, TUBERCULOMA CEREBRAL, J Pneumol 28(1) –

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