Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

Módulo II

Conselho Regional de Farmácia

do Estado de São Paulo

Objetivos

• Aprimorar e discutir os aspectos clínicos do Diabetes

mellitus (DM) nos serviços farmacêuticos:

– Fisiopatologia;

– Tratamento medicamentoso;

• Insulinoterapia; e

– Monitorização glicêmica capilar.

• Atendimento farmacêutico em DM.

• Trocar experiências entre diferentes serviços.

2

RELEMBRANDO CONCEITOS...

3

Fatores de risco para DM2

• Indivíduos com mais de 45 anos;

• Excesso de peso;

• Dislipidemia (HDL ⇓ junto com Triglicérides ⇑);

• Hipertensão arterial; e/ou Doença cardiovascular;

• Antecedente familiar de diabetes;

• Diabetes gestacional prévio; história de macrossomia e

abortos de repetição;

• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

4Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010

Conceito Diabetes

• “DM... um grupo heterogêneo de

distúrbios metabólicos que apresenta em

comum a hiperglicemia, a qual é o

resultado de defeitos na ação da insulina,

na secreção de insulina ou ambas.”

5

Diretrizes SBD, 2011

Conceito Diabetes

• Independente de sua etiologia, o DM

passa por vários estágios clínicos durante

sua evolução natural.

6

Diretrizes SBD, 2011

Fisiopatologia do DM2Bases Atuais

• A hiperglicemia no DM2, decorre de múltiplos fatores,

originados em múltiplos órgãos:

– Pâncreas: ↓ insulina, ↑ glucagon

– Nos músculos, ↑ a resistência à ação da insulina

– O tecido adiposo ↓ a produção de leptina (que

deveria controlar a saciedade) e de adiponectina

(que facilita a ação da insulina) e ↑ a produção de

resistina (que ↓ a ação da insulina).

7

• No intestino são produzidos os hormônios GLP-1 e GIP,

chamados de incretinas., que contribuem para o

controle da glicemia:

– ⇑⇑⇑⇑ da secreção de insulina dependente da glicose

– Supressão da secreção do glucagon

– Regulação do esvaziamento gástrico

– Regulação da Ingestão de alimentos

Fisiopatologia do DM2

8

Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ,

et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.

Principais Sinais e Sintomas

• Glicosúria; Poliúria;

• Desidratação; Polidipsia;

• Polifagia; Perda de peso (mesmo sentindo mais fomee comendo mais do que o habitual);

• Fadiga; Fraqueza muscular;

• Dores e/ou dormências nas pernas;

• Visão embaçada;

• Infecções repetidas na pele ou mucosas (periodontite,infecções geniturinárias);

• Dificuldade na cicatrização.

9

Critérios diagnósticos para o Pré-Diabetes ou Risco Aumentado de DM

Critérios Comentários

Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL ... OU...

Condição antes chamada “Glicemia de jejum alterada”

Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose entre 140-199

mg/dL ... OU...

Em teste oral de tolerância à glicose.Condição antes chamada “tolerância diminuída à glicose”

A1C entre 5,7% e 6,4% De acordo com recomendação recente para o uso da A1C no diagnóstico do diabetes e do pré-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos CONFIRMA o diagnóstico de pré-diabetes

10

Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011

Critérios diagnósticos para o Diabetes

Critérios Comentários

A1C ≥ 6,5% ... OU... O teste deve ser feito através de método rastreável ao método do DCCT...

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ... OU...

O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas

Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose: ≥ 200 mg/dL ... OU...

Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser feito em todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL

Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL

Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica.

Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos CONFIRMA o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes

11

Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011

Classificação Etiológica – DM1

• “O DM1 é o resultado da destruição de

células beta pancreáticas e consequente

deficiência de insulina.”

12

Diretrizes SBD, 2011

DM1 - Características

• O paciente necessitará de insulina exógena desde o

diagnóstico.

• A taxa de destruição das células beta é variável, o que

explica porque certos pacientes com características

semelhantes, usam diferentes doses de insulina.

13

Diretrizes SBD, 2011

DM1 - Tratamento

• Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e

em casos de lactentes ou diagnóstico precoce sem

cetoacidose, as doses serão ainda menores.

• Na fase de “lua de mel”, presente em 50% a 60% dos

casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses são

menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia.

• Em DM1 já estabelecida a dose diária total pode variar

entre 0,7 a 1 U/kg/dia.

14

Complicação Aguda:Cetoacidose Diabética

• Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia,

glicosúria e cetonúria, acompanhadas dos seguintes

sinais e sintomas:

– Hálito cetônico, boca seca, sede intensa, poliúria,

cansaço, dor abdominal, náuseas e vômitos,

respiração profunda e em casos mais graves:

alteração do sensório e coma.

• Encaminhar para atendimento médico e conforme a

gravidade, para local com UTI.

15

Caso Clínico 1

Personagens:

• Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu

4kg nas últimas semanas (está com 28kg).

• Acompanhantes... dona Jurema (mãe) e duas irmãs

mais velhas.

• Farmacêutico Carlos e auxiliar (balconista) Márcia.

• Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 após

internação com cetoacidose.

16

Caso Clínico 1

• Primeira vez na farmácia... A receita indica:

• Insulina NPH 4U pela manhã

• Insulina R 2U antes do café da manhã, 1 ou 2U antes

do almoço e antes do jantar, conforme medida de

glicemia pré-prandial.

• Monitorização glicêmica capilar de 4 a 6 vezes por dia

sendo: antes e 2h depois das refeições, na hora de

dormir e na madrugada (entre 2 e 4h)

17

Caso Clínico 1

• Como orientar para autoaplicação de insulina?

• Pode misturar as duas insulinas numa única aplicação?

• Como orientar para o rodízio dos lugares para

aplicação e monitorização?

• Como orientar para automonitorização glicêmica?

• Como escolher o aparelho para glicemia capilar?

• Como o farmacêutico e/ou a farmácia pode ajudar o

paciente e/ou família?

18

Complicação Aguda:Hipoglicemia

• É a complicação aguda mais frequente no DM... cerca

de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em

média dois episódios por semana.

• Em geral, o limiar para hipoglicemia é 50mg/dl, mas

alguns pacientes apresentam sintomas em níveis mais

altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos

30-40mg/dl sem sintomas.

19

Hipoglicemia- Sinais e Sintomas -

• Decorrentes do ↑ da adrenalina: taquicardia, palidez,sudorese, tremores, apreensão, ansiedade,hiperventilação, náuseas, incontinência.

• Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza,tontura, confusão mental, perda da consciência,convulsão, coma...

• Como característica individual, constituindo-se em umsinal de advertência: distúrbios da fala e da visão,incapacidade de concentração, alteração de humor ede personalidade.

20

Como tratar a Hipoglicemia

• Paciente acordado, consciente: oferecer um alimentoassim que desconfiar que está hipoglicêmico(preferencialmente confirmado pela medição daglicemia na ponta do dedo).Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como porexemplo:– 1 colher de sopa rasa de açúcar com água– 150 ml de refrigerante regular (não dietético)– 150 ml de suco de laranja– 1 sache de açúcar líquido

21

Como tratar a Hipoglicemia

• Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente.

Caso permaneça menor que 79 mg/dl, repetir o

esquema.

• Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos,

o paciente não consegue mais ingerir alimentos. A

melhor opção é injetar glucagon.

22

Caso Clínico 2

Personagens:• Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e

Farmacêutica Marina.

Caso:

• Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e estágrávida após tratamento específico. O médico endócrinoquer intensificar a insulinoterapia e a monitorização.

• Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda já passoupor vários episódios de hipoglicemia noturna e temmedo do novo esquema.

23

Caso Clínico 2

• Receita indica...

• Insulina análoga de ação basal, 30U a noite

• Insulina análoga de ação ultrarrápida três aplicações

pré-prandias conforme valores de glicemia no

momento e contagem de carboidrato da refeição

• Monitorização glicêmica capilar pré-prandias, na hora

de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre

95 e 105mg/dl nos pré-prandiais e 120mg/dl no pós.

• Preparar o “Diário do Paciente” completo.

24

Caso Clínico 2

• Como orientar para autoaplicação de insulina?

• Mesmo grávida, poderá continuar usando o abdômen?

• Como evitar hipoglicemia noturna? Como corrigir, se

necessário?

• Qual orientação para automonitorização?

• O que é o “Diário do Paciente”?

25

Classificação Etiológica – DM2

• “O DM2... caracteriza-se por defeitos na ação e

secreção de insulina. Em geral ambos os

defeitos estão presentes quando a

hiperglicemia se manifesta, porém pode haver

predomínio de um deles.”

26

Diretrizes SBD, 2011

DM2 - Características

• Normalmente é diagnosticado após os 40 anos

de idade em pessoas com sobrepeso ou

obesidade...

• ... assim, a maioria dos pacientes também

apresenta redução da ação biológica da

insulina, ou seja, o organismo apresenta

resistência insulínica.

27

Diretrizes SBD, 2011

Caso clínico 3

Personagens:

• Dona Ana, 53 anos, obesa; acompanhante, senhor

João, seu esposo, 57 anos.

• Farmacêutico Luciano e auxiliar (balconista) Andrea.

Caso:

• D. Ana tem hipertensão arterial diagnosticada há 7

anos e já faz tratamento com atenolol 100mg a noite e

hidroclorotiazida 25mg pela manhã.

28

Caso clínico 3

• D. Ana foi diagnosticada com pré-diabetes há 2 anos e

o médico indicou metformina 500mg após as refeições.

• Nesta última consulta, os exames confirmaram DM2 e

a nova receita contém:

– Glibenclamida 5mg – Tomar 1 comp. pela manhã.

– Metformina 850mg – Tomar 3 vezes ao dia, nas

refeições.

– Continuar com os outros medicamentos.

29

Caso Clínico 3

• Existem orientações para tratamento não

farmacológico? Quais medidas devem ser

implementadas?

• Qual orientação quanto à polifarmácia?

• Existem possíveis interações medicamentosas?

• A farmácia pode se oferecer para fazer o controle

glicêmico? Qual a orientação de horários?

30

VOLTANDO ÀS COMPLICAÇÕES...

31

Retinopatia Diabética

• Acomete os pequenos vasos da retina e é a principal

causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16

a 64 anos).

• É uma complicação tardia comum, chegando a 90%

nos indivíduos com mais de 20 anos de doença.

• O risco de perda visual e cegueira é muito reduzido

com detecção precoce e rápido acesso a tratamento.

32

Neuropatia Diabética

• Neuropatia Diabética é definida como a “presença de

sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos

periféricos em pessoas com DM, após a exclusão de

outras causas”.

• A prevalência é de 50%, chegando mesmo a 100% em

métodos de diagnósticos de maior sensibilidade.

33

Neuropatia Diabética

• O mais comum é a polineuropatia sensório-motora

simétrica que apresenta dormência, queimação,

formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos

membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de

lençóis, etc.

• Esses sintomas, acompanhados de úlceras nos pés,

caracteriza o “PÉ DIABÉTICO”.

34

Pé diabético

• “Situação de infecção, ulceração ou também

destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a

anormalidades neurológicas e vários graus de doença

vascular periférica, nos membros inferiores de

pacientes com DM". (OMS)

• Atinge 10% dos portadores de DM.

• Pessoas com DM são responsáveis por 50% das

amputações não traumáticas de extremidades dos

membros inferiores (MMII).

35

Caso clínico 4

Personagens:

• Senhor Mário, 60 anos, acima do peso;

acompanhante dona Lúcia, sua esposa, de 66

anos.

• Farmacêutica Adriana.

36

Caso clínico 4

• Sr. Mário tem DM2 há 17 anos. Ultimamente sua visão

piorou muito... ele tem apresentado os sintomas da

polineuropatia sensório-motora simétrica... suas

frieiras não melhoram como antes... Sua esposa, que

cuida de seus pés, tem dificuldade ao cortar suas

unhas...

• Está medicado com: glibenclamida 5mg pela manhã e

a noite, metformina 850mg 3 vezes ao dia, valsartan

80mg e hidroclorotiazida 12,5mg.

37

Caso clínico 4

• Nesta última consulta os exames confirmaram a piora

do quadro glicêmico (A1c de 12,3%) e agravo da

hipertensão (PA no consultório de 151 X 92 mmHg).

• A nova receita indica:

– Insulina NPH 14U antes do jantar

– Metformina 850mg três vezes ao dia

– Valsartan 160mg + AMLO 5mg tomar a noite

– Clortalidona 25mg pela manhã

– Acompanhamento da glicemia e da pressão arterialaté a próxima consulta em 60 dias.

38

Caso clínico 4

• Explique a mudança da terapia medicamentosa.

• Exponha os riscos das complicações.

• Como orientar para autoaplicação de insulina?

• Como orientar nos cuidados com os pés? Quem deve

cuidar dos pés?

• Como a farmácia pode ajudar no controle da PA e da

glicemia?

• Podemos indicar o “Diário do Paciente”? Quais os

dados importantes?

39

VOLTANDO ÀS COMPLICAÇÕES...

40

Nefropatia Diabética

• É uma alteração renal caracterizada pela presença de

albuminúria persistente (excreção de albumina acima

de 300 mg/dia), na ausência de outro distúrbio renal.

• Está associada a aumento da mortalidade relacionado

a DCV e é principal causa de insuficiência renal crônica.

• Tratamento: remissão para a normoalbuminúria e

controle da glicemia e da PA intensificado.

41

Diretrizes SBD, 2011

Caso Clínico 5

Personagens:

• Dona Marta, 87 anos; acompanhante, Juliana,

cuidadora profissional.

• Farmacêutica Mariana, auxiliar (balconista) Pedro.

Caso:

• Dona Marta tem DM2 há 33 anos, é hipertensa há 25

anos, já apresenta retinopatia diabética e os últimos

exames mostram tendência à insuficiência renal. Seu

quadro emocional piorou após a morte do esposo.

42

Caso Clínico 5

• Está medicada com polifarmácia... Toma,

glibenclamida, valsartan, atenolol, amlodipino, ramipril

e outros... e por último acrescentou amitriptilina.

• A Juliana (cuidadora) sempre comparece à farmácia

para comprar os medicamentos... desta vez vem

acompanhada pela dona Marta que pede ajuda ao

Pedro (balconista) na escolha de um anti-inflamatório

não esteroidal (AINE), pois teve uma queda em casa e

sente muitas dores na região pélvica.

43

Caso Clínico 5

• Como o balconista deve se portar?

• Qual a intervenção da farmacêutica?

• Explique os possíveis efeitos adversos que poderiam

levar tontura e consequente queda.

• Qual a orientação sobre os cuidados pós queda e sobre

o uso do anti-inflamatório?

44