MANEJO DEL TEC GRAVE

CONSIDERACIONES GENERALES

• MORTALIDAD 29% A 30 DÍAS• 2,1% DE LOS INGRESOS A UTI• 10% DE LOS TEC SON GRAVES• CAUSA IMPORTANTE DE INVALIDEZ

LESIÓN PRIMARIA• LESIONES FOCALES:

LACERACIÓN

CONTUSIÓNHEMATOMAS

• LESIONES DIFUSAS: LESION AXONAL DIFUSA

LESIÓN SECUNDARIASISTEMICAS: HIPOTENSIÓN

HIPERTERMIA HIPOXEMIA

CEREBRALES: EDEMA CEREBRAL HEMORRAGIAS ISQUEMIA CEREBRAL HIPERTENSIÓN

ENDOCRANEANAObjetivo de la terapia es prevenir lesión secundaria

ISQUEMIA

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

CASCADA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

DEPOLARIZACIÓN NEURONAL MASIVA

DISRUPCIÓN DE MEMBRANA CELULAR Y ORGANELOS

MUERTE CELULAR

TRAUMA

TEC E ISQUEMIA CEREBRAL

LA AGRESIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA ESTA EN RELACION DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PRONOSTICO ( TCDB , 1989 )

• MANEJO PREHOSPITALARIO• MANEJO HOSPITALARIO• MANEJO EN LA UNIDAD DE

CUIDADO INTENSIVO

TEC GRAVE PROTOCOLO DE MANEJO

EL MANEJO ADECUADO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON TEC GRAVE DISMINUYE LA MORTALIDAD Y LAS SECUELAS

MANEJO PREHOSPITALARIO

TiempoEntrenamiento

Transporte y destino

MANEJO HOSPITALARIO

• ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE• TAC CEREBRAL Y RX COLUMNA

CERVICAL• CIRUGÍA DE URGENCIA : DRENAJE DE

LESIONES CON EFECTO DE MASA• INSTALACIÓN DE SISTEMA DE

MONITOREO DE PIC

ESCALA DE GLASGOW

RESP. VERBAL RESP. MOTORA APERTURA. OCULAR

5= ORIENTADO 6= OBEDECE ORDENES 4= ESPONTANEA

4= DESORIENTADO 5=LOCALIZA DOLOR 3= A LA VOZ3= INAPROPIADO 4= RETIRA DEL DOLOR 2= AL DOLOR2= INENTENDIBLE 3= DECORTICACIÓN 1= NO

RESPONDE1= NO RESPONDE 2= DESCEREBRACIÓN

1= NO RESPONDE

MONITOREO PIC

• INDICACIONES• GLASGOW MENOR A 8• PACIENTE COMATOSO CON TAC ANORMAL ( RIESGO HIC=60%)• PACIENTE CON TAC ANORMAL MAYOR A 40A, POSTURA MOTORA ANORMAL,

SIST< 90MMHG.• GLASGOW 9-12 CON TAC ANORMAL

CURVA PRESION- VOLUMEN

FORMAS• INTRAVENTRICULAR

FORMAS: TORNILLO SUBARACNOIDEO

TRADUCTOR DE FIBRAOPTICA (TIPO CAMINO)•

TODO TEC GRAVE DEBE SER MANEJADO EN UCI , PARA EVITAR , MINIMIZAR Y / O TRATAR AGRESIVAMENTE LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA

MANEJO EN UCI

• MEDIDAS GENERALES• POSICIÓN CABEZA: LINEA MEDIA

30°• ANALGESIA Y SEDACIÓN• VENTILACIÓN MECÁNICA• MANEJO HEMODINAMICO

(PREVENIR HIPOTENSIÓN)• OPTIMIZAR HEMATOCRITO Y

HEMOGLOBINA ( 30% - 10MG/DL)

MEDIDAS GENERALES

• ANTIEPILEPTICOS: PROFILAXIS CON FENITOINA EN TEC SEVERO• CONTROL TEMPERATURA• MONITOREO GLICEMIA,

ELECTROLITOS PLASMATICOS, GASES SANGUINEOS.

MANEJO DE HIC• INICIAR TRATAMIENTO PIC:

20MMHG• DRENAJE LCR ( DRENAJE

VENTRICULAR EXTERNO)• ALTAMENTE EFECTIVO EN

REDUCIR PIC• SE DRENA TANTO LÍQUIDO

NECESARIO PARA DISMINUIR ENTRE 5 A 10 MMHG.

SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS

• ESTABLECEN GRADIENTE ENTRE ESPECIO INTRAVASCULAR Y TEJIDO CEREBRAL PERMITIENDO DIFUSIÓN PASIVA DE AGUA CON DISMINUCION PIC

• EXPANSOR DE VOLUMEN PLASMATICO• REESTABLECE POTENCIAL NORMAL DE

MEMBRANA• SOLUCIONES SALINAS DIFERENTES

CONCENTRACIONES ( 3%, 7,5% , 23,4%)

MANITOL

MANITOL: 0,25 A 1 GR/KG POR BOLO. - DOSIS REPETIDAS PUEDE CONDUCIR A

ESTADO HIPEROSMOLAR, PRODUCIENDO EDEMA DE REBOTE Y FALLO RENAL.

La osmolaridad serica debe ser controlada y no estar por encima de 320 mOsm/kg

HIPERVENTILACIÓN

• “HIPERVENTILACIÓN CRONICA E HIPOCADMIA NO RECOMENDADAS “

• HIPERVENTILACIÓN CONTROLADA INDICADA EN CASO DE HIC REFRACTARIA.

Mantener PaCO2 35mmHg

BARBITURICOS

SE UTILIZA EN LA HIPERTENSION REFRACTARIA. - EL PACIENTE DEBE TENER UN ADECUADO VOLUMEN

CIRCULANTE, PUDIENDO SER NECESARIO UN CATETER DE SWAN- GANZ.

- LOS RIESGOS SON: HIPOTENSIÓN Y DEPRESION MIOCARDICA.

- SE UTILIZA PENTOBARBITAL A 1 A 3 MG /KG/ EN BOLOS

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA

• OPCION TERAPEUTICA EN HIC REFRACTARIA

• USUALMENTE REALIZADA EN PRIMERAS 24-48 DE TRAUMA

• CRITERIOS:• EDEMA CEREBRAL EN TAC• HIC REFRACTARIA• DETERIORO CLINICO

HIPOTERMIA

• NO EXISTEN DATOS SUFICIENTES QUE APOYEN USO DE HIPOTERMIA EN TEC SEVERO

ARCH NEUROL. 2002 JUL;59(7):1077-83

• HIPOTERMIA CONTROLADA ( 33°C) PODRIA SER UTIL EN MANEJO HIC REFRACTARIA.

MONITOREO ESPECIFICO• MONITOREO BULBO YUGULAR:

• MONITOREO DE SATURACION DE OXIGENO VENOSO YUGULAR (SJVO2) • MONITOREA OXIGENACIÓN CEREBRAL

PERMITIENDO DETECCIÓN DE ISQUEMIA PRECOZMENTE• SJVO2 NORMAL: 50-71%• SJVO2 < 50% SE CORRELACIONA CON

POBRE PRONOSTICO NEUROLÓGICO.

MONITOREO ESPECIFICO• MONITOREO BULBO YUGULAR: • MONITOREO DE SATURACION DE

OXIGENO VENOSO YUGULAR (SJVO2) • MONITOREA OXIGENACIÓN CEREBRAL

PERMITIENDO DETECCIÓN DE ISQUEMIA PRECOZMENTE• SJVO2 NORMAL: 50-71%• SJVO2 < 50% SE CORRELACIONA CON

POBRE PRONOSTICO NEUROLÓGICO.

NUTRICIÓN Y TEC

• “ LOS NUTRIENTES NO DEBEN MIRARSE SOLO COMO SUSTRATOS DE ENERGIA, SINO COMO PARTE DEL ARSENAL TERAPEUTICO PARA COMBATIR LA INJURIA SECUNDARIA Y AYUDAR A LA RECUPERACION NEUROLOGICA “ ROBERTS, P ,NEW HORIZONS , 1995