MANEJO DE LAS DESNUTRICIÓN GRAVE EN PEDIATRÍA

MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN EN

PEDIATRÍALESLIE KATHERINE TOAPANTA PINTA

NOVENO SEMESTRE

Condición patológica inespecífica, sistémica yreversible en potencia, resultado de ladeficiente utilización de los nutrimentos por lascélulas del organismo que se acompaña devariadas manifestaciones clínicas relacionadascon diversos factores ecológicos, y que revistediferentes grados de intensidad.

DEFINICIÓN

Horacio Márquez-González et al. Clasificación y evaluación de la desnutrición

en el paciente pediátrico. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69

FISIOPATOLOGÍA

Balance metabólico• Positivo

• Neutro

• Negativo

Daño progresivo funciones celulares

• Depósito nutrientes

• Reproducción

• Crecimiento

• Respuesta al estrés

• Metabolismo energético

• Comunicación

• Temperatura

ESTADO DE CATABOLISMO

El clínico puede identificar en el paciente pediátrico el inicio del proceso de la desnutrición

talla baja

pérdida de peso

acentuada

falla orgánica

SIGNOS UNIVERSALES

• Por la hipoproteinemia sérica. Osmolaridad séricadisminuida, hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.1. Dilución bioquímica

• Falla orgánica2. Hipofunción

• Reservas se consumen: carbohidratos, lípidos, proteínas3. Hipotrofia

Al menos uno de ellos presente en todos los pacientes desnutridos.

SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

DERMATOLÓGICAS Y MUCOSAS:

pelagra

PIEL Y FANERAS: uñas frágiles y quebradizas;

cabello delgado, quebradizo, con

pérdida del brillo y decoloración

EDEMATEMBLORES Y

RIGIDEZ MUSCULAR

No presentes en todos los pacientes; si se encuentran, indican gravedad de la desnutrición

SIGNOS AGREGADOS

Por ejemplo, en Sd. Intestino corto: deficiencias vitamínicas importantes debido a la limitación de su absorción.

No causados por la desnutrición, sino por enfermedades subyacentes y se ven agravados.

AANTROPOMETRÍA

Peso*

talla o estatura*

circunferencia de cabeza

circunferencia de la parte

media del brazo

espesor del pliegue cutáneo

de cadera y tricipital

BEvaluación de los depósitos proteicos.

BIOQUÍMICA

La determinación sérica de vitaminas es también útil en caso de que exista deficiencia específica de alguna de éstas.

FASE AGUDA

α-1 antitripsina

complemento C3

PCR

ferritina

fibrinógeno

FASE CRÓNICA/SEGUIMIENTO

Albúmina

prealbúmina

proteína unida a retinol

transferrina

BG Tiroxina

CDE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA

Primariaingesta de alimentos

insuficiente

Secundariael organismo no

utiliza el alimento consumido

Terciaria o mixta

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Kwashiorkor

Marasmática

Kwashiorkor-marasmático o

mixta

SEGÚN GRADO Y TIEMPO

Clasificación de Waterlow

Clasificación de Gómez

CLÍNICA

Kwashiorkor o energético-proteica

>1 año

Destetados tardíamente

Evolución aguda

Resolución temprana

Apariencia edematosa, asténica; tejido muscular disminuido; hepatomegalia

Hipokalemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia.

“DESNUTRIDOS AGUDOS”

Marasmática o energético-calórica

Elevados niveles de cortisol < insulina

Destete temprano

Evolución crónica

Resolución tardía

Emanciación; disminución pliegues, masa muscular y T adiposo; piel seca

DESNUTRIDOS CRÓNICOS EN RECUPERACIÓN

CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ

𝑃𝑂𝑅𝐶𝐸𝑁𝑇𝐴𝐽𝐸𝑃𝐸𝑆𝑂

𝐸𝐷𝐴𝐷%

P

E=

𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙

𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑× 100

DÉFICIT DE PESO=100-(%P/E):

0-10%= normal

10-25%= leve

25-40% = moderada

>41%= severa

EJEMPLO: Paciente masculino de 1 año de edad. Dg: ERGE, peso: 6kg.

PESO ESPERADO PARA LA EDAD: 9-11kg

%P

E=

6𝑘𝑔

10𝑘𝑔× 100 = 60%;𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟒𝟎%

Después de3 meses de tto: peso=7,5kg

%P

E=

7,5𝑘𝑔

10𝑘𝑔× 100 = 75%; 𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟐𝟓%

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

𝐼𝑃

𝑇=

𝑃𝐸𝑆𝑂 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑘𝑔)

𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝑂 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 (𝑘𝑔)× 100

𝐼𝑇

𝐸=

𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑐𝑚)

𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝐴 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝐸𝐷𝐴𝐷 (𝑐𝑚)× 100

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

EJERCICIOS

Paciente femenina de 4 años, vive en zona rural , acude a consulta con APP de cuadros intermitentes de diarrea. Antropometría: peso 10kg, talla 90 cm

𝐼𝑃

𝑇=

10 𝑘𝑔

12,9𝑘𝑔× 100 = 77,5%

𝐼𝑇

𝐸=

90𝑐𝑚

100𝑐𝑚× 100 = 87%

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW:

Se inicia tto con antimicrobiano + dieta y se reevalúa 6 meses después.

Antropometría: peso =12 kg; talla 95cm

𝐼𝑃

𝑇=

12 𝑘𝑔

12,9𝑘𝑔× 100 = 93%

𝐼𝑇

𝐸=

95𝑐𝑚

100𝑐𝑚× 100 = 92%

DEvitar Sd. sobrealimentación.

Ejemplo: paciente de 4 años, desnutrido, peso 11 kgy talla 90 cm,

%P/T=11/14x100=78%

%T/E=90/103x100=87%

según Waterlow padece desnutrición crónicaagudizada;

OJO: el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad,

en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg

(fenómeno de armonización)

DIETÉTICA

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO

HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN GRAVE

ANN ASHWORTH ET AL. OMS. ISBN 92 4 354609 0

PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA

Si consciente y glucemia < 54 mg/dl

• Bolo de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG.

• Régimen inicial F-75 c/30 min por 2 h

• Antibióticos

• Alimento c/2h, día y noche

Si inconsciente, aletargado o convulsiones

• 5 ml/kg de glucosa estéril al 10% IV, seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por SNG.

• Régimen inicial F-75

• Antibióticos

• Alimento c/2 h, día y noche.

En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 °C; temperatura rectal < 35,5 °C), debe buscarse la existencia de hipoglucemia.

PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA

Control

• Glucemia: Medir 2 h después. Si < 54mg/dL, otro bolo de 50 ml de soluciónde glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG y siga alimentando al niño c/30minhasta que se estabilice

• T° rectal: si < 35,5 °C, medir glucosa

• Consciencia: si deterioro, medir glucosa

Prevención:

• Alimentar al niño c/2h día y noche.

PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA

Alimentar inmediatamente

Rehidratar si es necesario

Calentar al niñoAdministrar antibióticos

Si T° rectal < 35,5 °C:


Controles

T°: medir T° rectal c/2h hasta que sea > 36,5 °C

Asegurarse que el niño permanezca

cubierto

Comprobar que está caliente

Medir y controlar glucemia


Prevención:

Alimentar al niño c/2h, día y noche

Mantenerlo cubierto y protegido de corrientes de aire y seco

No descubrirlo

El niño puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche (“Plan canguro”)

PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN

ReSoMal, (Rehydratation Solution for Malnutrition).

Asumir que todos los niños con diarrea acuosa están deshidratados:

INICIO:

• 5 mg/kg de ReSoMal c/30 min por 2h VO o SNG

MANTENIMIENTO:

• 5-10 ml/kg/hora por 4-10 h

Si continúa deshidratado:

• Régimen 75-F en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 h


CONTROL DEL PROGRESO DE LA REHIDRATACIÓN: c/30 min por 2h y c/h por 6-12h

Frecuencia del pulso.

FR

Frecuencia de la micción

Frecuencia de la defecación/vómito

Aparición de lágrimas, MO húmedas, menor hundimiento de ojos y fontanelasy mayor turgencia de la piel.


PREVENCIÓN:

• Alimentación con régimen F-75

• ReSoMal: 50-100 ml después de cada defecación acuosa abundante

• NUNCA dejar de lactar

PASO 4. CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS

Exceso de Na corporal a pesar de Na plasmático bajo. NODIURÉTICOS.

• Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día

• Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día

• Rehidratación con ReSoMal

• Alimentos sin sal

PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES

• Antibióticos de amplio espectro Y

• vacuna contra el sarampión si el niño tiene más de 6 meses y no estávacunado (espere si el niño está en estado de choque).

Nota: además de los antibióticos de amplio espectro, algunos expertosadministran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días)

PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES

PASO 6. CORREGIR CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES

NO administrar hierro desde el principio

Vitamina A por vía oral el primer día (200 000 UI a > 12 meses; 100 000 UI entre 6-12meses, y 50 000 UI <6 meses)

Durante 2 semanas o más, todos los días:

• Suplementos multivitamínicos.

• 1 mg/día de ácido fólico (5 mg el primer día).

• 2 mg/kg/día de cinc.

• 0,3 mg/kg/día de cobre.

• 3 mg/kg/día de hierro, sólo cuando empiece a aumentar de peso

PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE

Tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre enlactosa.

Alimentación por vía oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).

100 kcal/kg/día.

1-1,5 g de proteínas/kg/día.

130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene edema grave).

No dejar de lactar


Controlar y registrar:

• Las cantidades servidas y las no ingeridas.

• El vómito.

• La frecuencia de heces acuosas.• El peso corporal diario.

PASO 8. LOGRAR RECUPERACIÓN DEL CRECIMIENTO

Conseguir un rápido aumento de peso, > 10 g/kg/día

Régimen F-100: 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml

Se considera que el niño está preparado para entrar en la fase de rehabilitación cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana

después del ingreso.

PASO 9. PROPORCIONAR ESTIMULACIÓN SENSORIAL YAPOYO EMOCIONAL

Atención afectuosa y

solícita.

Un entorno alegre y

estimulante.

Ludoterapia estructurada

durante 15-30 min/día

Actividad física tan pronto como

lo permita el estado del niño.

Participación de la madre cuando

sea posible

PASO 10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LARECUPERACIÓN

EN CASA:

o Alimentar frecuentemente al niño con comidas ricas en calorías y nutrientes.

o Ludoterapia estructurada.

o Llevar periódicamente al niño a la consulta para un examen de seguimiento.

o Vacunaciones de refuerzo

o Vitamina A cada seis meses.

Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondería según su talla (equivalente a –1 DE)

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