M Saude Protocolo de Tratamento Raiva Humana 2011

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Transcript of M Saude Protocolo de Tratamento Raiva Humana 2011

  • Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia Epidemiolgica

  • 2011 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

    Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

    Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares

    Elaborao, distribuio e informaes:

    MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaCoordenao-Geral de Doenas Transmissveis SCS Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 4 andarCEP: 70.304-000, Braslia/DFE-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/svs

    Equipe tcnica

    Coordenao: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury

    Organizao: Marcelo Yoshito WadaGrupo Tcnico da Raiva/Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/CGDT/Devep/SVS/MS

    Elaborao do texto: Gustavo Trindade Henriques Filho, Vicente Vaz, Ana Flvia Campos, Andrezza de Vasconcelos, Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes Rodney E. Willoughby, Marcelo Yoshito Wada, Eduardo Pacheco Caldas, Ivanete Kotait, Maria Luiza Carrieri, Jos Lindemberg Martins Machado, Maria de Lourdes Ribeiro, Maria Desi de S. Passos Menezes, Tereza Valena, Cesar Zahlouth, Rita Medeiros, Odin Barbosa da Silva, Rosngela Rosa Machado

    Reviso de contedo: Gustavo Trindade Henriques Filho, Ivanete Kotait, Marcelo Yoshito Wada

    Colaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo.

    Produo: Ncleo de Comunicao

    Produo editorial:Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Reviso: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Nita Queiroz)Normalizao: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)

    Impresso no Brasil / Printed in Brazil

    Ficha Catalogrfica__________________________________________________________________________________________________________________________________

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia

    Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

    ISBN 978-85-334-1786-1

    1. Raiva humana. 2. Tratamento fsico-qumico. 3. Protocolos clnicos. I. Ttulo. II. Srie.

    CDU 616.988.21__________________________________________________________________________________________________________________________________

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0095

    Ttulos para indexao:Em ingls: Human Rabies Treatment Protocol in BrazilEm espanhol: Protocolo de tratamiento de rabia humana en Brasil

  • Sumrio

    APRESENTAO 5

    CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO 6

    SUSPEITA CLNICA DE RAIVA HUMANA 6

    VNCULO EPIDEMIOLGICO 7

    PROFILAxIA DE RAIVA HUMANA INADEQUADA 7

    CRITRIOS DE ExCLUSO AO PROTOCOLO 7

    DIAGNSTICO 8

    DIAGNSTICO DIFERENCIAL 8

    DIAGNSTICO ESPECFICO DA RAIVA 8

    COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA 9

    COLETA DE MATERIAL 9

    Folculo piloso 9

    Saliva 9

    Soro 9

    Lquido cefalorraquidiano LCR 9ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS 9

    PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNSTICO ESPECFICO DE RAIVA 10

    CONDUO CLNICA INICIAL 12

    CONDUTA ANTES DE TER O DIAGNSTICO CONFIRMADO LABORATORIALMENTE 12

    CONDUTA APS CONFIRMAO LABORATORIAL DA RAIVA 14

    MONITORAO 14

    EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS 16

    ExAMES LABORATORIAIS 16

    LCR PARA DOSAGEM DE BIOPTERINA (BH4) 16

    Conduta clnica 17LCR E SORO PARA DOSAGEM DE ANTICORPOS 17

    Conduta clnica 17SALIVA E FOLCULO PILOSO E LCR PARA REALIZAO DE RT-PCR 18

    Conduta clnica 18

  • ExAMES DE IMAGEM 19

    Doppler transcraniano DTC 19

    Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM 19

    Tomografia computadorizada TC 19

    COMPLICAES 20

    HIPERNATREMIA (NA+ >155MEQ/L) 20

    Desidratao 20

    Diabetes insipidus 20HIPONATREMIA (NA+

  • 5Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    APRESENTAO

    Raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos.

    Todos os mamferos so considerados fontes de infeco para o vrus da raiva e, portanto, podem transmiti-lo ao homem, destacando-se: ces, gatos, morcegos, cachorros do mato, saguis, raposas, bovinos, equinos, sunos, caprinos, dentre outros.

    Em 2004, nos Estados Unidos, registrou-se o primeiro relato, na literatura internacional, de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um trata-mento com base na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee (WILLOUGHBY et al., 2005).

    Em 2008, no Brasil, na unidade de terapia intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com eliminao viral (clearance viral) e recuperao clnica.

    A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos Estados Unidos, abriu novas perspectivas para o tratamento dessa doena, considerada at ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo ameri-cano de Milwaukee.

    Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva, na tentativa de reduzir a mortalidade da doena. Em razo de o caso ter sido tratado na cidade de Recife-PE e se apresentar como a primeira experincia bem-sucedida no Brasil, o protoco-lo foi denominado Protocolo de Recife.

    Importante:

    Conforme portaria do Ministrio da Sade No 5, de 21 de fevereiro de 2006, todo caso humano sus-peito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata Secretaria de Vigilncia em Sade.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    6 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO

    Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva, que tenha vnculo epidemiolgico e profilaxia de raiva humana inadequada.

    Ateno:

    Deve ser assinado termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsvel para utilizao deste protocolo (Anexo 1).

    Suspeita clnica de raiva humana

    Perodo de incubao: varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre de duas semanas a trs meses aps a agresso.

    Prdromos: durao de dois a quatro dias, inespecficos: mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquie-tude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perif-ricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento.

    Fase neurolgica: deve ser identificada de acordo com as duas apresentaes clssicas da doena forma furiosa (relacionada principalmente a vrus transmitidos por candeos) e forma paraltica (associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos).

    Forma furiosa: a infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade cres-centes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Es-pasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorreia intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.

    Forma paraltica: ocorre parestesia, dor e prurido no local da mordedura, evoluindo com parali-sia muscular flcida precoce. Em geral, a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especial-mente laringe e faringe), no se percebe claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na maioria dos casos.

    A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso ar-terial) e a insuficincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas. Sem suporte cardiorrespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco e sete dias na forma furiosa e at 14 dias na forma paraltica (HEMACHUDHA et al., 2002).

  • 7Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Vnculo epidemiolgico

    Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, com antecedentes de exposio de at um ano a uma provvel fonte de infeco, ou procedente de regies com comprovada circu-lao de vrus rbico.

    Profilaxia de raiva humana inadequada

    Paciente que no recebeu o esquema profiltico de ps-exposio de raiva humana.

    Paciente que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas tcnicas de profilaxia da raiva humana.

    Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.

    Critrios de excluso ao protocolo

    Paciente sem histria de febre.

    Paciente com histria de doena superior a 14 dias.

    Paciente com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva.

    Paciente com profilaxia de raiva humana ps-exposio completa e em tempo oportuno.

    Confirmada outra doena (ver Diagnstico diferencial).

    Pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contraindicado.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    8 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    DIAGNSTICO

    Diagnstico diferencial

    Doenas infecciosas: outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rab-dovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); e tularemia.

    Doenas no infecciosas: Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (Adem); intoxicaes; quadros psiquitricos; e encefalite ps-vacinal.

    Diagnstico especfico da raiva

    O diagnstico laboratorial da raiva humana ante-mortem pode ser realizado por meio da identificao do antgeno rbico pela tcnica de Imunofluorescncia Direta IFD em decalques de clulas de crnea (crnea teste), na bipsia da pele da regio da nuca (folculo piloso) ou da saliva.

    As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam, na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva, do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano LCR. Nenhuma das tcnicas, isolada-mente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta consideravelmente a probabilidade da confirmao laboratorial de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o diagnstico negativo no exclui a possibilidade de raiva.

    Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no soro, por meio da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm sinaliza infeco pelo vrus da raiva.

  • 9Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVA

    Coleta de material

    Folculo piloso

    Amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prximo ao couro cabeludo (folculo piloso), devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no de-vem ser reutilizados, nem sequer para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente. As amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, isoladamente, separa-das dos demais tecidos e fluidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C.

    Saliva

    Devem ser coletados 2ml de saliva e acondicionados em tubos hermeticamente fechados e congelados a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta precisa ser realizada antes da higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos fisioterpicos.

    Soro

    Coletar 5ml de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar a hemlise. Deve ser congelado a -20C.

    Lquido cefalorraquidiano LCR

    A coleta do LCR (2ml) ser feita por meio de puno na regio lombar, procedendo, a seguir, o seu congelamento a -20C.

    Acondicionamento das amostras

    Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do encaminhamento aos laboratrios de diagnstico de raiva.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    10 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Procedimentos para o diagnstico especfico de raiva

    Diante de uma suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, deve-se comunicar ime-diatamente Secretaria Estadual de Sade SES (Servio de Vigilncia Epidemiolgica em Raiva), que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de clulas de crnea o mais rpido possvel, bem como seu envio aos laboratrios responsveis pelo diagnstico. O imprint de crnea s dever ser realizado se houver profissional perfeita-mente habilitado para tal.

    As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do Estado ou ao Laboratrio Central de Sade Pblica regional Lacen e para o Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP), devendo, portanto, ser fracionadas na primeira coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para confirma-o diagnstica, conforme sumarizado no quadro 1, devero ser encaminhadas apenas ao Laboratrio Nacional de Referncia (Instituto Pasteur-SP).

    Todas as coletas de amostras devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o adequado acondicionamento e transporte destas aos laboratrios.

    As coletas de saliva devero ser dirias, a partir do dia da incluso do paciente no protocolo. Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta e a remeter, juntamente com as demais, ao Instituto Pasteur-SP duas vezes por semana (segunda e quinta-feira). Esse envio ser iniciando na segunda ou na quinta-feira seguinte incluso no protocolo.

    As coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feira) para tentar confirmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a outra ao Instituto Pasteur-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo Instituto Pasteur-SP. As coletas e os envios devero iniciar na segunda ou na quinta-feira seguinte incluso no protocolo.

    O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primei-ra coleta de LCR, soro e folculo piloso.

    Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras.

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    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    O trmino da tentativa diagnstica especfica se dar quando no houver positividade nas amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao Instituto Pasteur-SP. Sem o diagnstico especfico, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico de-ver ser insistentemente pesquisado.

    Observao:

    Todas as amostras devero ser acompanhadas de ficha de identificao e solicitao mdica devida-mente datada e assinada.

    Os frascos e tubos tambm devero ser identificados com o nome do paciente, o tipo de amostra e a data da coleta.

    Caso o paciente evolua a bito, antes ou depois do diagnstico especfico (a qualquer mo-mento do tratamento), dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e cerebelo) ser divido exatamente em duas partes iguais (corte sagital). Cada metade ser enviada a um laboratrio para exames: laboratrio estadual ou regional, para fazer pesquisa de incluso viral e IFD (enviar a fresco, sem formalina); e laboratrio de patologia local, para exame histopatolgico (enviar em formalina).

    Quadro 1 Amostras para confirmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva:

    Tecido/fluido Volume/quantidade Coletas

    Saliva 2ml Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de envio ao Instituto Pasteur)

    LCR 2ml 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

    Soro 2ml 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

    Folculo piloso 0,5-1,0cm2 2 coletas durante 1 semana (2a e 5a feira)

    Imprint de crnea 5 lminas Apenas na 1a coleta

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    12 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    CONDUO CLNICA INICIAL

    Ateno:

    1. Em caso de suspeita clnico-epidemiolgica de raiva humana, no administrar: soro antirrbico; e vacina antirrbica.

    2. Raiva pode mimetizar morte enceflica. Conduza de acordo com o descrito no item Complicaes.

    Conduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmente

    1. Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio de referncia do estado para tratamento de raiva e em ambiente de UTI.

    2. Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo indivi-dual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas e culos).

    3. Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sonda-gem nasoenteral.

    4. Dieta: hipercalrica e hiperproteica.

    a. Iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel.

    b. Em adultos, preferir a posio gstrica da sonda e deixar em posio ps-pilrica na presena de distenso e hipersecreo gstrica.

    c. Em crianas, usar posio ps-pilrica da sonda.

    d. Fazer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda pon-deral significativa.

    5. Manter paciente normovolmico usando solues isotnicas.

    6. Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia quanto possvel hipersalivao.

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    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    7. Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoven-tilao e proteo pulmonar (ver item Objetivos teraputicos a serem seguidos para redu-zir o risco de leso neurolgica secundria)

    8. Sedao para adaptao ventilao mecnica:

    a. Seguir a rotina do servio.

    b. Sugere-se o uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h).

    c. Caso disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/h); se no tiver Ketamina disponvel, providenciar para uso obrigatrio quando o diagnstico for confirmado.

    d. Evitar o uso de barbitricos e propofol.

    e. Monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ou com BIS, ou EEG.

    9. Nimodipina 60mg via enteral de 4h/4h.

    10. Vitamina C 1g IV ao dia.

    11. Profilaxia para TVP:

    a. Usar dose recomendada para pacientes de alto risco.

    b. Preferir heparina de baixo peso molecular.

    12. Profilaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8h/8h) ou inibi-dor de bomba de prtons.

    13. Profilaxia de lcera de presso.

    14. Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria:

    a. Cabeceira elevada a 30o com cabea centralizada em relao ao tronco; no deixar de fazer a mudana de decbito a cada trs horas.

    b. PAM 80mmHg.

    c. PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica).

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    14 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    d. Saturao perifrica de oxignio (oximetria / SpO2) 94%.

    e. PaCO2 = 35-40mmHg; no fazer hiperventilao.

    f. Presso de plat das vias areas < 30cmH2O (proteo pulmonar).

    g. Hemoglobina 10g%.

    h. Natremia (Na+) = 140-150mEq/L.

    i. Glicemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio.

    j. Manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos.

    k. Aferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 350C e 370C com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial.

    Conduta aps confirmao laboratorial da raiva

    1. Manter todas as condutas descritas anteriormente e acrescentar as relacionadas a seguir.

    2. Amantadina 100mg via enteral de 12h/12h; no usar Ribavirina.

    3. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8h/8h (disponvel no Ministrio da Sade).

    4. Sedao profunda:

    a. Deve-se usar: Midazolan (1mg/kg/h a 2mg/kg/h) associado a Ketamina (2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso.

    b. As doses descritas no item anterior no devem ser muito aumentadas; caso seja necessrio, para otimizar a sedao, associar Fentanil.

    c. Evitar o uso de barbitricos e propofol.

    d. Monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), com BIS, ou EEG.

    Monitorao

    Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI.

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    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    1. Contnua:

    ECG;

    oximetria de pulso;

    capnografia (quando em ventilao mecnica);

    PAM (se instabilidade hemodinmica);

    BIS ou EEG (quando disponvel); e

    temperatura central (quando monitor disponvel).

    2. Intermitente:

    PA (PNI) de 2h/2h;

    PVC de 4h/4h;

    glicemia capilar de 4h/4h;

    diurese de 4h/4h;

    balano hdrico de 12h/12h;

    temperatura central de 2h/2h (se no puder ser contnua);

    densidade urinria de 4h/4h; e

    dosagem srica de Na+ duas vezes ao dia.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

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    EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAIS

    Exames laboratoriais

    A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando a necessidade de controle de:

    1. Sdio dosagem srica duas vezes ao dia (ver item Monitorao Intermitente).

    2. Gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessrio.

    3. Magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoes-pasmo cerebral.

    4. Zinco dosagem srica semanal.

    5. Hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.

    LCR para dosagem de biopterina (Bh4)

    Aps a confirmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de tetra-hidrobiop-terina (BH4) dever ser realizada (Quadro 2).

    Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropria-dos (total de 3,5ml de LCR distribudos, respectivamente em: 0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml e 0,5ml) e acondicionados em gelo seco. Estes frascos sero fornecidos pelo Ministrio da Sade, que providenciar os trmites administrativos para o envio aos Estados Unidos (laboratrio em Atlanta).

    Essa burocracia transcorre em torno de 15 dias. Quando tudo estiver acertado (documentos, transportadora e autorizao das entidades sanitrias e federais envolvidas), o LCR dever ser coletado e os tubos devero ser imediatamente acondicionados em gelo seco at a entrega transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momen-to da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora.Mais 15 dias so necessrios para recebimento do resultado.

    Uma vez confirmada a deficincia de BH4, sero iniciados os procedimentos burocrticos necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em dose mxima (ver a seguir).

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    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Conduta clnica

    Na presena de deficincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses:

    a. 5mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de

    b. 10mg/kg/dia, dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de

    c. 20mg/kg/dia, dividido em duas tomadas; manter esta dosagem durante 4 a 6 meses.

    Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as doses de manuteno do BH4.

    LCR e soro para dosagem de anticorpos

    A coleta de soro para dosagem de anticorpos antirrbicos continuar sendo efetuada duas ve-zes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo, no Instituto Pasteur (Quadro 2).

    A coleta de LCR ser feita apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2).

    Sero suspensas as coletas quando todos os itens a seguir forem alcanados:

    a. Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/ml no LCR).

    b. Paciente fora do coma, aps a suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral.

    c. No haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus ttulos no sejam muito elevados (>10UI/ml no LCR).

    Conduta clnica

    1. Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml.

    2. Imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR (>10UI/ml no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteroide, porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero ser feitas em conjunto com os consultores.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    18 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR

    Aps o diagnstico confirmatrio por meio de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos.

    Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico definitivo no Instituto Pasteur (Quadro 2).

    Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana, na segunda-feira (Quadro 2).

    Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas.

    Conduta clnica

    1. Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR (critrio do CDC).

    2. Clearance viral: confirmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clni-co que confirmou o diagnstico (saliva, folculo piloso ou LCR).

    Quadro 2 - Exames sequenciais

    Tecido/fluido Exame Volume/quantidade Coletas

    LCR Dosagem de biopterina3,5ml fracionados em 5 frascos (0,5ml; 0,5ml; 1,0ml; 1,0ml; 0,5ml)

    15 dias aps confirmao + 15 dias aps reposio em dose mxima

    LCR Dosagem de anticorpos 2ml 1 vez por semana (2a feira)

    Soro Dosagem de anticorpos 2ml 2 vezes por semana (2a e 5a feira)

    LCR RT-PCR 2ml 1 vez por semana (2a feira) at 3 amostras negativas

    Folculo piloso RT-PCR 0,5-1cm2 1 vez por semana (2a feira) at 3 amostras negativas

    Saliva RT-PCR 2ml 2 vezes por semana (2a e 5a feira) at 3 amostras negativas

  • 19

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Exames de imagem

    Doppler transcraniano DTC

    Dever ser realizado diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver Complicaes).

    Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes.

    Ressonncia nuclear magntica de encfalo RNM

    importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo da raiva.

    Deve-se fazer RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando risco-benefcio do transporte.

    Tomografia computadorizada TC

    No indicada rotineiramente.

    Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    20 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    COMPLICAES

    Hipernatremia (Na+ >155mEq/l)

    Desidratao

    a. Densidade urinria > 1025.

    b. Hidratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao me-cnica) e evitar hiperviscosidade.

    Diabetes insipidus

    a. Densidade urinria < 1005.

    b. Usar Desmopressina (1-3doses a cada 12h-24h, via intranasal) ou Vasopressina (via intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.

    Hiponatremia (Na+ 4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico dife-rencial com SCPS.

    c. Fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade.

    d. Controle rigoroso da natremia.

    Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS

    a. Paciente hipovolmico.

    b. Dosar cido rico srico (

  • 21

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    d. Reposio venosa de Na+ e volume.

    e. Associar reposio enteral de Na+ (3g-6g/dia).

    f. Limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina);

    g. Considerar o uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona (50mg IV de 6h/6h).

    h. Controle rigoroso da natremia.

    Disautonomia

    a. Aumentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morfina ou Fentanil, em bolus ou contnuo).

    b. Fazer avaliao cardaca com ecocardiograma e curva de enzimas.

    c. Associar, conforme necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor.

    Hipertenso Intracraniana HIC

    Sinais inespecficos sugestivos de HIC

    a. Fazer TC sem contraste de urgncia.

    b. Solicitar avaliao neurocirrgica.

    c. Considerar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter PIC 60mmHg.

    d. Se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com:

    Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/l; ou

    Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo: [NaCl(7,5%) 300ml] = [SF(0,9%) 200ml] + [NaCl(20%) 100ml].

    e. No hiperventilar (manter PaCO2 = 35-40mmHg); e

    f. Manter Na+ srico entre 150-155mEq/l.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    22 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Sinais de herniao

    a. Osmoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses descritas no item anterior) e hiperventilar (PaCO2 = 28-30mmHg) at reverter a anisocoria.

    b. Realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado.

    c. Solicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e trata-mento definitivo.

    Vasoespasmo Cerebral VEC

    Diagnstico

    Sugere-se a existncia de VEC quando h, ao DTC, velocidade de fluxo elevada em art-ria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior).Deve-se confirmar o diagnstico por angiografia, se disponvel.

    Conduta

    a. Monitorar PIC e DTC.

    b. Objetivar: PVC >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%; usar vasopressor e/ou inotrpico, se necessrio.

    c. Controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor, se necessrio.

    Convulses

    Quando ocorrer, pensar na possibilidade de HIC e/ou VEC.

    Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.

    Infeces

    O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com neutrofilia no relacionada infeco bacteriana.

    Sugere-se investigao clnico-laboratorial e microbiolgica exaustiva para o diagnstico de infeces secundrias.

  • 23

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Quadro clnico compatvel com morte enceflica ME

    A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreflexia e supresso de EEG ou BIS.

    Nesse caso no est indicada a suspenso do protocolo.

    Deve-se conduzir da seguinte forma:

    a. Suspender sedao.

    b. Fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h.

    c. Caso persistam os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente.

    d. O exame confirmatrio deve ser de avaliao de fluxo sanguneo cerebral ou de ati-vidade metablica no usar eeg.

    e. Se confirmada ME, suspender o protocolo e seguir as orientaes legais.

    f. Se no confirmada ME, manter o protocolo, no reiniciar sedao, e reavaliar perio-dicamente fluxo e/ou metabolismo cerebral.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    24 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    FLUXOGRAMA

    Vnculo epidemiolgico?

    Profilaxia de raiva humana inadequada?

    Algum critrio de excluso?

    Excluir paciente

    do protocolo

    e investigar

    outros diagnsticos

    SIM

    SIM

    SIM

    NO

    NO NO

    NO

    SIM

    Contactar servio de referncia de seu estado

    H vaga?

    SIM

    Transferir UTI de referncia

    Conduzir em UTI local se possvel NO

    Isolamento de contato e iniciar cuidados antes de ter a confirmao

    Providenciar exames para confirmao diagnstica de raiva

    Informar ao Ministrio da Sade (DF)

    Informar ao Instituto

    Pasteur (SP)

    Informar ao laboratrio local de diagnstico de raiva

    Confirmou o diagnstico de raiva?

    NO

    Iniciar os seguintes procedimentos:

    SIM

    CONTINUA

    Manter o isolamento de contato e os cuidados antes de ter a confirmao diagnstica

    Transferir assim que possvel UTI de referncia

    Informar ao servio de vigilncia epidemiolgica local (SES)

    Suspeita Clnica de Raiva Humana?

  • 25

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Iniciar os seguintes procedimentos:

    Conduta aps

    confirmao laboratorial

    da raiva

    Vigiar e

    tratar precocemente

    as complicaes

    Monitorao contnua e intermitente

    Novos espcimes

    clnicos para

    RT-PCR:

    Exa-mes de

    ima-gem

    Exames sequenciais e condutas

    Corrigir altera-es

    Repor se

    redu-zido

    Contro-le aps 15 dias

    Manter por

    4 a 6 meses

    Avaliar compli-cao

    ou outro diag-

    nstico 03

    amos

    tras

    de

    saliv

    a n

    egat

    ivas

    03 a

    mos

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    Ret

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    Eliminao viral

    < 3

    UI/m

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    > 10

    UI/m

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    CONTINUAO

    LCR para BH4

    Exa-mes

    labora-toriais

    Dosagem de anticorpos em soro e LCR;

    resultados em LCR:

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    26 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    INSTITUIES ENVOLVIDAS

    Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade

    Ana Nilce Silveira Maia ElkhouryEduardo Pacheco CaldasMarcelo Yoshito Wada

    Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco

    Ana Flvia CamposAndrezza de VasconcelosGustavo Trindade Henriques FilhoTomaz Christiano de Albuquerque GomesVicente Vaz

    Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA

    Rodney E. Willoughby

    Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

    Ivanete KotaitMaria Luiza Carrieri

    Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco

    Jos Lindemberg Martins MachadoMaria de Lourdes RibeiroMaria Desi de S. Passos MenezesTereza Valena

  • 27

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Sade do Distrito Federal

    Cesar Zahlouth

    Instituto Evandro Chagas Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade Federal do Par

    Rita Medeiros

    Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco

    Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva

    Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade

    Rosngela Rosa Machado

    Agradecimentos: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gon-alves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodri-go Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    28 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    REFERNCIAS

    CHAVES, L. B. et al. Diagnstico ante-mortem da raiva humana: anticorpos neutralizantes em soro e lquido cefalorraquidiano. Boletim Epidemiolgico (So Paulo), So Paulo, v. 41, n. 4, p. 8-12, 2007.

    CREPIN, P. et al. Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal fuid. Journal of Clinical Microbiology, Washington, DC, v. 36, n. 4, p. 1117-1121, 1998.

    HEMACHUDHA, T.; LAOTHAMATAS, J.; RUPPRECHT, C. E. Human rabies: a disease of com-plex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurology, London, v. 1, n. 2, p. 101-109, 2002.

    LENHARD, T.; KLKENS, S.; SCHWAB, S. Cerebral Salt-Wasting syndrome in a patient with neuroleptic malignant syndrome. Archives of Neurology, Chicago, v. 64, p. 122-125, 2007.

    MACEDO, C. I. et al. Diagnosis of human rabies cases by polymerase chain reaction of neck-skin samples. Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 10, n. 5, p. 341-345, 2006.

    ORCIARI, L. A. et al. Rapide clearance of SAG-2 rabies virus from dogs after oral vaccination. Vaccine, Kidlington, v. 19, p. 4511-4518, 2001.

    PALMER, B. F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism, New York, v. 14, p. 182-187, 2003.

    RUPPRECHT, C. E.; WILLOUGHBY, R.; SLATE, D. Current and future trends in the prevention, treatment and control of rabies. Expert Review of Anti-Infective Therapy, London, v. 4, n. 6, p. 1021-1038, 2006.

    SMITH, J. S.; YAGER, P. A.; BAER, G. M. A rapid reproducible test for determining rabies neutra-lizing antibody. In: MESLIN, F. X.; KAPLAN, M. M.; KOPROWSKI, H. Laboratory techiques in rabies. 4th Ed. Geneva: WHO, 1996. p. 181-192.

    WARRELL, M. J.; WARRELL, D. A. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet, London, v. 363, n. 9413, p. 959-969, 2004.

    WILLOUGHBY, R. E. Jr. et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. New England Journal of Medicine, Waltham, v. 352, n. 24, p. 2508-2514, 2005.

    ______. Generalised cranial artery spasm in human rabies. Developmental Biology, [S.l], v. 131, p. 367-375, 2008.

    ______. Tetrahydrobiopterin defciency in human rabies. Journal of Inherited Metabolic Disease, Lancaster, v. 32, n. 1, p. 65-72, 2009.

    ZAIDMAN, G. W.; BILLINGSLEY, A. Corneal impression test for the diagnosis of acute rabies encephalitis. Ophthalmology, Rochester, v. 105, p. 249-251, 1998.

  • 29

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    ANEXOS

    Anexo A Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

    TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

    PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL

    Instituio responsvel:______________________________________________________

    A raiva uma doena grave de letalidade aproximadamente 100%. Ela transmitida ao ho-mem por meio de arranhadura, lambedura ou mordedura do animal infectado. Em 2004, nos Estados Unidos, foi feito o primeiro relato na literatura internacional de cura em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso foi realizado um tratamento com base em uso de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, em Recife- PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norte-americana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com cura da doena.

    Voc ou a pessoa por quem responsvel est desenvolvendo uma doena cujas caractersti-cas clnicas e laboratoriais sugerem raiva. Com objetivo de salvar o paciente, ser seguido o Protocolo para tratamento de raiva humana, baseado em sedao profunda, com medicamen-tos utilizados na rotina de unidades hospitalares do Brasil, alm da biopterina que, apesar de no ser comercializada no Brasil, ser disponibilizada pelo Ministrio da Sade. Voc ser acompanhado por mdicos capacitados (infectologistas, intensivistas, clnicos gerais, entre outros) em unidade de terapia intensiva. Lembramos que o uso deste protocolo no garante a cura do paciente com raiva, nem a recuperao clnica e neurolgica completa do paciente, podendo este ficar com sequelas fsicas e psicolgicas permanentes.

    Quanto sua participao no protocolo e de toda informao fornecida, a equipe responsvel garantir total sigilo. Os dados e as imagens do paciente podero ser utilizados sem identifi-cao ou exposio deste. Somente os mdicos e as autoridades de sade podero ter acesso s informaes confidenciais. Deixa-se claro que sua autorizao de seu livre arbtrio, no havendo pagamento por esta, podendo, em qualquer momento do tratamento, recusar-se a responder quaisquer perguntas, a permitir anlise e divulgao dos dados contidos em seu questionrio. O mdico responsvel pelo protocolo estar sua disposio para esclarecer qualquer dvida antes que voc assine o termo de consentimento, durante e aps o trmino. preciso esclarecer que, caso desista de continuar com o protocolo, no haver qualquer prejuzo no seu acompanhamento mdico.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    30 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

    Declaro que li as informaes acima sobre o Protocolo para tratamento de raiva humana e que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o contedo deste, assim como seus riscos e benefcios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito a incluso de minha pessoa, ou do paciente pelo qual sou responsvel, no tratamento proposto neste protocolo, cooperando com a coleta de material para exame, alm de fornecer informaes que constaro em uma ficha clnico-epidemiolgica, as quais s podero ser utilizadas em relatrios, reunies e pu-blicaes cientficas.

    Data: _____ / _____ / _______

    Nome do Paciente: __________________________________ Assinatura: _______________

    Nome do Pai/Me/Tutor Legal: _________________________ Assinatura: ______________

    Mdico Responsvel: ________________________________ Assinatura: _______________

    Hospital: _________________________ Endereo: ________________________________

  • 31

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Anexo B Ficha de registro do caso no Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil preencher e notificar a Secretaria de Sade:

    | | | | | | |

    | | | | | | | | |

    NRepblica Federativa do Brasil

    Ministrio da SadeSINAN

    Dados Complementares do Caso

    |32

    | | |31 Data da Investigao

    | | | |

    Antec

    eden

    tesEp

    idemi

    olgic

    os

    Tipo de Exposio ao Vrus Rbico331 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Arranho Lambedura

    Localizao34 1 - Sim 2 - No 9 - IgnoradoMucosa Cabea/Pescoo Mos Tronco Membros Superiores Membros Inferiores

    | | | | | | |37 Data da Exposio

    Ferimento351- nico 2- Mltiplo 3-Sem Ferimento 9- Ignorado

    Tipo de Ferimento361 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Profundo Superficial Dilacerante

    Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico?381 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

    | | | | | | |40 Data da ltima Dose

    Espcie do Animal Agressor411 - Canina 2 - Felina 3 - Quirptera (Morcego) 4 - Primata (Macaco)

    7 - Outra _____________ 9 - IgnoradoAnimal Vacinado42

    1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado5 - Raposa

    Contato Indireto

    Pr-Exposio Ps-Exposio

    Raiva Humana

    FICHA DE INVESTIGAO RAIVA HUMANA

    Mordedura

    Ocupao

    SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

    | | | | | | |39 Nmero de Doses Aplicadas

    |

    6 - Herbvora

    Ps

    CASO SUSPEITO: Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico.

    47 Nome do Hospital

    Aten

    dimen

    to

    43 Ocorreu Hospitalizao? Data da Internao441 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

    Principais Sinais/ Sintomas1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

    Aerofobia Hidrofobia Disfagia Parestesia

    Paralisia Agitao Psicomotora

    Agressividade

    Febre Outro (s): _____________________

    48

    Dado

    sdeR

    esid

    ncia

    Notif

    ica

    oInd

    ividu

    al

    Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

    Nome do Paciente

    Tipo de Notificao

    Municpio de Notificao

    Data dos Primeiros Sintomas

    | | | | |

    1

    5

    6

    8

    | |7

    Data de Nascimento

    | | | | |9

    | |

    2 - Individual

    Dado

    sGer

    ais

    Nome da me16

    11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

    Nmero do Carto SUS

    | | | | | | | | | | | | | | |15

    1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica9-Ignorado

    Raa/Cor13Gestante12

    14 Escolaridade

    1 - Hora2 - Dia3 - Ms4 - Ano

    0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

    |UF4

    | | | | | |Cdigo

    Data da NotificaoAgravo/doena | | | | |

    32 | |

    Cdigo (CID10) RAIVA HUMANA A 8 2.9

    | | | | | |Cdigo46 Municpio do Hospital

    |UF45

    | | | | |Cdigo (IBGE)

    | | | | |Cdigo (IBGE)

    1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado

    CEP

    Bairro

    Complemento (apto., casa, ...)

    | | | | - | |Ponto de Referncia

    Pas (se residente fora do Brasil)

    23

    26

    20

    28 30Zona29

    22 Nmero

    1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

    (DDD) Telefone

    27

    Municpio de Residncia |

    UF17 Distrito19

    Geo campo 124

    Geo campo 225

    | | | | |Cdigo (IBGE)

    Logradouro (rua, avenida,...)

    Municpio de Residncia18 | | | | |Cdigo (IBGE)

    2121 | | | | | | | | | |Cdigo

    SVS 08/06/2006Sinan NET

    (continua)

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    32 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Trata

    ment

    oAt

    ual

    49 Aplicao de Vacina Anti-Rbica Atualmente Data do Incio do Tratamento

    | | | | |50

    | |1 - Sim 2 - No 9 - IgnoradoData da ltima Dose da Vacina

    | | | | |53

    | |Data da 1 Dose da Vacina

    | | | | |52

    | |51 Nmero de Doses Aplicadas

    |54 Foi aplicado soro?

    1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado56 Quantidade de Soro Aplicado

    | | | mlSe Sim, Data da Aplicao

    | | | | |55

    | |

    Conc

    luso

    Critrio de Confirmao / Descarte61

    Data do bito | | | | |

    70 | |

    Data do Encerramento | | | | |

    71 | |

    Informaes Complementares

    Inve

    stiga

    dor Municpio/Unidade de Sade

    | | | | | |Cdigo da Unid. de Sade

    Nome Funo Assinatura

    1 - Laboratrio 2 - bito com Clnica Compatvel + Vnculo Epidemiolgico 3 - Evoluo Clnica Incompatvel

    Raiva Humana

    Diagnstico Laboratorial581 - Positivo2 - Negativo3 - Inconclusivo4 - No realizado

    Imunofluorescncia direta

    Histolgico

    Prova biolgica

    Classificao Final601 -Confirmado 2 - Descartado

    Infiltrao de Soro no(s) Local(ais) do(s) Ferimento(s)571 - Sim, Total 2 - Sim, Parcial 3 - No 9 - Ignorado

    Variante59

    |

    Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 45 dias)

    SVS 08/06/2006

    63

    Distrito 67

    UF

    |Bairro66

    O caso autctone do municpio de residncia?1-Sim 2-No 3-Indeterminado

    62 64 Pas

    65 Municpio

    Doena Relacionada ao Trabalho1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

    69

    Zona681- Urbana 2- Rural 3-Periurbana 9- Ignorado

    | | | | |Cdigo (IBGE)

    Imunofluorescncia indireta

    Sinan NET

    (continuao)

  • 33

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Anexo C Doses e valores de referncia em pediatria

    DOSES

    Midazolam em criana 0,06-0,12mg/kg/h

    Fentanil 1-2mcg/kg/h

    Nimodipina no h dose preconizada para crianas; sugere-se usar 30mg/m2 de superfcie corprea por dose ou 1,5mg/kg/dose

    Ranitidina 5mg/kg/dia dividido em trs doses

    Vitamina C Pr-escolares = 100mg/dia Escolares = 250mg/dia Adolescentes = 500mg/dia

    Amantadina 9 anos = 25-75mg/dose de 12h/12h > 9 anos = seguir dose do protocolo

    Biopterina discutir com consultores; utilizar dose do protocolo

    NEUROINTENSIVISMO

    Manter PAM entre percentil 75 e 90 para a idade

    Soluo hipertnica de Na+ NaCl(7,5%) na HIC:

    Utilizar SF(0,9%) e NaCl(20%) na proporo de 2:1 Exemplo:

    200ml de SF(0,9%) + 100ml de NaCl(20%): fazer 2-3ml/kg em 1h.

    Repetir se necessrio. Atentar para a osmolaridade srica.

    TRATAMENTO DE COMPLICAES

    Hiperglicemia (150mg%)

    Evitar uso de insulina regular de rotina. Reduzir TIG ou usar apenas soluo salina isotnica. Se no houver boa resposta, usar insulina conforme rotina do servio.

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    34 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Sndrome Cerebral Perdedora de Sal SCPS

    Em caso de no conseguir manter natremia 140mEq/l com soluo hipertnica de Na+, usar hidrocortisona 10-20mg/m2 de superfcie corprea por dia, dividido em 3 doses, ou fludrocortisona 0,1mg/dia.

    Vasoespasmo cerebral

    Em caso de vasoespasmo cerebral, manter PAM no mnimo no percentil 95 para a idade.

    Considerar fluxo semelhante a adultos em pacientes acima de 5 anos. Para

  • 35

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Anexo D Unidades de referncia para assistncia aos pacientes suspeitos de raiva humana e vigilncia epidemiolgica da raiva

    UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

    AC Secretaria de Sade Jos da Conceio do Nascimento Guimares (68) 3223-2320 Av. Antnio da Rocha Viana, 1.294 Vila Ivonete

    AC Hospital de Clnicas de Rio BrancoCirlei Maria de Oliveira Lobato

    (68) 3223-3080 (68) 3226-4636

    Av. Naes Unidas, 700 Bairro do Bosque

    AL Secretaria de Sade Valmir Costa (82) 3315-1669 Av. da Paz, 1.118 Jaragu

    AL Hospital Escola Helvio AutoFernando Lus de Andrade Maia (82) 3315-3204

    Rua Cnego Lira, s/n. Trapiche

    AP Secretaria de Sade Jos Renato Ribeiro (96) 3212-6177 Rua Mendona Furtado, 1.266 Centro

    AP Hospital Dr. Alberto Lima Maria de Nazar Miranda Cavalcante (96) 3212-6120 Av. FAB 70 Centro

    AM Secretaria de Sade Ana Cristina Rodrigues de Campos (92) 3622- 5964Rua Emlio Moreira, 528 Praa 14

    AM Fundao de Medicina Tropical do AmazonasAntnio Magela Tavares/Slvio Csar Pereira Fragoso (92) 3238-2801

    Av. Pedro Teixeira, 25 D. Pedro I

    BA Secretaria de Sade Ftima Cristina de Souza (71) 3116-0060 Av. Antnio Carlos Magalhes, s/n. Iguatemi

    BA Hospital Couto Maia Cibele Maria Ribeiro Dourado (71) 3316-3084 Rua Rio So Francisco, s/n. Monte Serrat

    BA Centro de Atendimento CAE I Robrio Lessa Lima (75) 3623-2142Rua Edelvira Oliveira, s/n. Centro Feira de Santana

    CE Secretaria de Sade Nayl Francelino Holanda Duarte (85) 3101-5439 Rua dos Tabajaras Praia de Iracema

    CE Hospital So JosAnastcio de Queiroz Sousa/Terezinha do Menino Jesus e Silva

    (85) 3101-2322 Rua Nestor Barbosa, 315 Parquelndia

    (continua)

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    36 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

    DF Secretaria de Sade Rosely Cerqueira de Oliveira (61) 3905-4639 SGAN Quadra 601 Lotes O/P Av. L2 Norte

    DF Hospital de Base do Distrito Federal Cesar Zalouth (61) 3315-1200Setor Mdico Hospitalar Sul/rea Especial Plano Piloto

    ES Secretaria de Sade Lucas Edel Donato (27) 3137-2471 Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2025 Vitria

    ESHospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes

    Carlos Urbano (27) 3335-7139 Av. Marechal Campos, s/n.

    ES Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Sandra Fagundes Moreira da Silva (27) 3315-7979

    Ladeira Mary Ubirajara s/n.

    GO Secretaria de Sade Fabrcio Augusto de Sousa (62) 3201-4517 Av. Anhanguera, 5.195, Setor Coimbra

    GO Hospital de Doenas Tropicais Denise Milhomen (62) 3201-3674Av. Contorno, 3.556 Jardim Bela Vista

    MA Secretaria de Sade Salim Jorge Waquim Neto (98) 3243-1881 Rua Viveiros de Castro, 11 Apeadouro

    MA Hospital Universitrio (98) 3235-7477 Rua Silva Jardim, s/n. Centro

    MT Secretaria de Sade Valdir Leite Reis (65) 3613-5366 Av. Payaguas Quadra 12 lote 5 Centro Poltico Administrativo

    MT Pronto Socorro Municipal de CuiabSilbene Maria Neves Lotufo B. Muller

    (65) 3322-7234 (65) 3613 5379

    Rua General Vale, 192 Bairro Bandeirantes

    MS Secretaria de Sade Gislaine Coelho Brando (67) 3318-1707 Parque dos Poderes, Bloco 7

    MG Secretaria de Sade Talita Leal Chamone/Mariana Gontijo de Brito(31) 3215-7251 (31) 3215-7248

    Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios

    (continuao)

    (continua)

  • 37

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

    MG Hospital Eduardo de MenezesFrederico Figueiredo Amancio (31) 3383- 8000

    Av. Doutor Cristiano Resende, 2.213 Bom Sucesso

    PA Secretaria de Sade Alberto Lopes Begot (91) 4006-4327 Rua Presidente Pernambuco, 489 Campos

    PA Hospital Barros Barreto Rita Medeiros/Liliam Rodrigues (91) 3201-6663Rua dos Munducurus, 4487 Guam

    PB Secretaria de Sade Francisco de Assis Azevedo (83) 3218-7491 (83) 3218-7769Av. Dom Pedro II, 1.826 Torre

    PB Hospital Universitrio de Campina Grande Jos Arajo (83) 2101-5579Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos

    PB Hospital Universitrio Lauro Wanderley Romilda Telino Fernandes (83) 3216-7042Campus Universitrio da UFPB Cidade Universitria

    PR Secretaria de Sade Mrcia Silveira (41) 3330-4470 (41) 3330-4471Rua Piquiri, 170 Rebouas

    PRHospital de Clnica/Universidade Federal do Paran

    Srgio Monteiro de Almeida (41) 3360-7974 Rua General Carneiro, 181 Centro

    PE Secretaria de Sade Francisco Duarte Farias Bezerra(81) 3412-6412 (81) 3412-6386

    Praa Oswaldo Cruz, s/n. Boa Vista

    PE Hospital Oswaldo Cruz

    ngela Rocha (pediatra)/Vicente Vaz (adulto)/ Gustavo Trindade (adulto) Ana Flvia Campos (adulto)

    (81) 3221-0895 Rua Arnbio Marques, 310 Santo Amaro

    PI Secretaria de Sade Jlio Cezar da Silva Barros (86) 3216-3602 Av. Pedro Freitas s/n. Bloco A Centro Administrativo

    PI Instituto de Doenas Tropicais Natan PortelaMaria das Dores/Carlos H. N. Costa (86) 3221-3413

    Rua Gov. Artur de Vasconcelos, 151

    (continua)

    (continuao)

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    38 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

    RJ Secretaria de Sade Patrcia Soares Meneguete (21) 2333-3915 Rua Mxico, 128 4o

    andar, sala 413

    RJ Instituto Estadual de Infectologia So Sebastio Ronaldo Saiv Tourinho (21) 2580-7432 (21) 2580-8782

    Rua Carlos Seidl, 395 Caju

    RN Secretaria de Sade Alene Uchoa de Castro (84) 3232-2584 (84) 3232-2721 Av. Junqueira Aires, 488

    RN Hospital Giselda Trigueiro Jos Roberto Freire de Oliveira (84) 3232-7910Rua Cnego Monte, s/n. Alecrim

    RS Secretaria de Sade Jairo Predebon/Giovani Diedrich (51) 3901-1091 Av. Domingos Crescncio, 132 sala 109

    RSComplexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia

    Cezar Augusto Aldabe (51) 3214-8073 Rua Annes Dias, 285

    RS Hospital Sanatrio PartenonSlvio Theodosio Gonalves/Marlene Maria Kunn (51) 3901-1380 Av. Bento Gonalves, 3722

    RR Secretaria de Sade Mrcio Gustavo Borges (95) 2121-0533 (95) 2121-0573Rua Madri, s/n. Campus de Paricarana

    RR Hospital Geral de Roraima (95) 2121-0600Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n. Aeroporto

    RR Hospital Cosme e Silva (95) 3627-7642 (95)3627-7053 Rua 8, s/n. Pintolndia

    RR Hospital da Criana Santo Antnio (95) 3624-2749Av. das Guianas 1.645 13 de Setembro

    RO Secretaria de Sade Ana de Nazar Silva do Nascimento(69) 3216-5343 (69) 3225-5615

    Rua ngelo Cerri, s/n. Pedrinhas

    ROCentro Mdico de Medicina Tropical de Rondnia

    Luiz Augusto Paiva Cardoso (69) 3216-5410 Av. Guapor, 215

    SC Secretaria de Sade Alda Maria Rodolfo da Silva (48) 3221-8454 Rua Felipe Schmidt, 774

    (continua)

    (continuao)

  • 39

    Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    UF Instituio Nome Telefone(s) Endereo

    SC Hospital Nereu Ramos Fbio Gaudenzi de Faria (48) 3216-9300 Rua Rui Barbosa, s/n. Agronmica

    SP Instituto Pasteur/SP Neide Yumie Takaoka (11) 3289-7738 Av. Paulista, 393 Cerqueira Csar

    SP Instituto de Infectologia Emlio RibasPaulo Csar Fumagalli Marotto (11) 3896-1256

    Av. Dr. Arnaldo, 165 Cerqueira Csar

    SP

    Departamento de Neurocincias da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

    Osvaldo Massaiti Takayanagui

    (16) 3602-2472 (16) 3602-2548

    Av. Bandeirantes, 3.900 Ribeiro Preto-SP

    SE Secretaria de Sade Monique de Carvalho Santana (79) 3226-8314 Trav. Baltasar Gis, 86

    SEHospital de Urgncia de Sergipe Governador Joo Alves Filho

    Marco Aurlio de Oliveira Ges/Manuela Santiago Freitas

    (79) 3216-2600 (79) 3259-2918 Av. Tancredo Neves, s/n.

    SE Hospital Universitrio Paulo Roberto de Oliveira Costa (79) 2105-1800Rua Cludio Batista, s/n. Santo Antnio

    TO Secretaria de Sade Rodolfo Braga Barros (63) 3218-2734 (63) 3218-1791Av. NS1 QIAANO Praa dos Girassis

    (continuao)

  • Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil

    40 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

    Anexo E Medidas assistenciais de enfermagem

    Medidas assistenciais de enfermagem

    Medidas de segurana e

    proteo

    Medidas de controle nas

    disfuses neurolgicas

    Medidas de conforto e de preveno de

    ulceraes

    Nutrio

    Sistematizao da assistncia de

    enfermagem SAE

    Manter grades laterais do leito elevadas.

    Evitar contenses sempre que possvel.

    Utilizar medidas de precauo universal e especfica (isolamento de contato).

    Aplicar Escala de Coma de Glasgow.

    Aplicar Escala de Ramsay.

    Controlar a febre com aferio horria da temperatura e utilizao de mtodos fsicos (compressas frias, manta trmica resfriada) se necessrio, aps administrao de medicamentos prescritos.

    Reduzir estmulos em procedimentos.

    Posicionar paciente com cabeceira a 30.

    Manter cabea alinhada em relao ao tronco.

    Identificar fatores desencadeantes de crises convulsivas.

    Controlar movimentos involuntrios (comunicao e registro).

    Utilizar colcho fenestrado ou piramidal ou pneumtico.

    Aplicar aliviadores de presso e/ou filme transparente.

    Aplicar massagem de conforto, evitando proeminncias sseas.

    Aplicar a Escala de Braden.

    Promover e manter a integridade da pele e mucosas.

    Realizar mudanas de decbito conforme a necessidade do paciente.

    Mobilizar passivamente os diversos segmentos do corpo.

    Umedecer e proteger regio ocular, se houver abolio do reflexo palpebral (soro fisiolgico e pomada oftlmica).

    Instalar sonda nasogstrica ou nasoenteral (com posicionamento gstrico em adultos).

    Avaliar hidratao.Promover e manter

    hidratao e alimentao por sonda.

    Monitorar administrao de dieta enteral ou parenteral (controle de gotejamento e tempo de infuso).

    Observar a funo intestinal (movimentos peristlticos, distenso abdominal, alteraes da frequncia de evacuaes e caractersticas).

    Praticar o processo de enfermagem em todas as suas etapas, conforme implementado na instituio.

    Oferecer apoio emocional.

    Estimular a comunicao teraputica em enfermagem (estmulos verbais e no verbais).

    Realizar controle da troca de dispositivos, reduzindo o risco de infeces, conforme estabelecido pela Comisso de Controle das Infeces Hospitalares.

    Demais rotinas de enfermagem.

  • Disque Sade 0800.61.1997

    Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

    Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/svs

    APRESENTAOCRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSOSuspeita clnica de raiva humanaVnculo epidemiolgicoProfilaxia de raiva humana inadequadaCritrios de excluso ao protocolo

    DIAGNSTICO Diagnstico diferencialDiagnstico especfico da raiva

    COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DA INFECO PELO VRUS DA RAIVAColeta de materialSalivaSoroLquido cefalorraquidiano LCR

    Acondicionamento das amostrasProcedimentos para o diagnstico especfico de raiva

    CONDUO CLNICA INICIALConduta antes de ter o diagnstico confirmado laboratorialmenteConduta aps confirmao laboratorial da raivaMonitorao

    EXAMES E CONDUTAS CLNICAS SEQUENCIAISExames laboratoriaisLCR para dosagem de biopterina (Bh4)Conduta clnica

    LCR e soro para dosagem de anticorposConduta clnica

    Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCRConduta clnica

    Exames de imagemDoppler transcraniano DTCRessonncia nuclear magntica de encfalo RNMTomografia computadorizada TC

    COMPLICAESHipernatremia (Na+ >155mEq/l)DesidrataoDiabetes insipidus

    Hiponatremia (Na+