Livro de Bolso - Internos
-
Upload
cristina-mota -
Category
Documents
-
view
262 -
download
20
description
Transcript of Livro de Bolso - Internos
LLIVROIVRO DEDE B BOLSOOLSO IINTERNOSNTERNOS DODO A ANONO C COMUMOMUM ULSM ULSM
2ª EDIÇÃO
2013
2013
PREFÁCIO DA SEGUNDA EDIÇÃOO percurso de um médico é árduo e longo, o que torna o primeiro ano desta
carreira ainda mais relevante. Isto porque, “quem corre por gosto não se cansa”, e o
Ano Comum é uma pedra angular na escolha da especialidade que vão fazer, para além
de ser uma oportunidade única de usufruírem da liberdade que é serem Internos do Ano
Comum.
Por esta razão, consideramos útil atualizar o conceito que é este livro, de modo a
que vocês, novos IACs, possam aproveitar e gerir da melhor forma os estágios que vos
esperam. Uma vez que a ideia original foi dos autores da primeira edição,
queríamos dedicar-lhes um especial agradecimento, para além da Dra. Ana Veloso,
Diretora do Internato Médico, por nos ter incentivado a levarmos avante esta iniciativa.
Também não podemos deixar de agradecer à Exma. Elsa Marques, Secretária
do Internato Médico, por ter estado sempre disponível para nos ajudar na concretização
deste projeto, e ainda à Dra. Glória Cabral Campello, ex-Diretora do Internato Médico,
pela definição inicial desta ideia.
Seria injusto se não dedicássemos um grande agradecimento a todos os nossos
colegas IACs e Internos de Formação Complementar, tal como os médicos especialistas
e as secretárias que integram os serviços de Medicina, Ginecologia e Obstetrícia,
Pediatria e Cirurgia, por terem contribuído com grande parte da informação que compõe
este livro.
Armando Peixoto, Diogo Libânio, Ana Miranda, Ricardo Pereira, Rita Carvalho, João Correia de Sousa, Levi Fernandes, Diogo Fernandes e Céline Ferreira
(Internos do Ano Comum 2012)
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
PREFÁCIO DA PRIMEIRA EDIÇÃO
A ideia do livro de bolso surgiu, numa das minhas muitas noites de trabalho e
vigília…no Hospital Pedro Hispano.
Concebi-o como um guia simples de integração e orientação para os colegas
que iniciam a sua atividade neste Hospital vindos diretamente dos bancos das
faculdades.
Mas da ideia à concepção vai um longo caminho.
Lancei o desafio aos 23 Internos do Ano Comum de 2010. O desafio foi aceite e
todos deitaram “mãos à obra” com entusiasmo e criatividade. Foi gratificante vê-los
trabalhar e conceber.
Agora que a ideia tomou forma, alegra-se-me o coração, orgulho-me destes
Internos de quem tão perto me sinto. Se eles soubessem como são importantes …como
a sua forma de ser e de estar é importante para o futuro desta nossa sociedade tão
fragilizada nos seus valores e na sua missão.
Emociono-me ao ler a “introdução” deste livro. Se são sinceros, e eu sei que o
são, mostram uma grandeza de alma e uma pureza de sentimentos, que me faz
acreditar no futuro da medicina, como ciência e como um valor nas humanidades.
Obrigada Cláudia Pereira, Ricardo Oliveira, Michael Sapateiro Luís, Marta
Eusébio, Vera Santos, Joana Santos, Bruno Gonçalves, Sofia Silva, António Braga,
Bárbara Rosa, Carla Patrícia Pereira, Celso Nabais, Cristina Pinto, Cristina Resende,
Joana Leite, João Costa, Liliana Costa, Lúcia Azevedo, Josefina Serino, Maria Miguel
Almiro, Patrícia Correia, Sílvia César e Tatiana Fonseca.
Bem-haja pelo que são e por me terem acalentado os dias.
Maria da Glória Cabral Campello(Diretora do Internato Médico do HPH 2002-2012)
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
PREFÁCIO
2013
Pela Dra. Rosário
“ O ensino de qualquer profissão obriga a três passos fundamentais:
- A aprendizagem de uma teoria
- O domínio de uma prática
- A formação de uma identidade profissional”
Prof. João Lobo Antunes
Agora que ultrapassaste com êxito a primeira etapa, estaremos contigo no
cumprimento das duas seguintes.
Aprenderás fazendo, aprenderás vendo fazer, aprenderás focando a tua atenção
no Homem Doente e em toda a sua envolvência. Construirás assim o Curriculum que
um dia apresentarás no teu exame final de internato. Nas linhas descreverás tudo o que
aprendeste a fazer, nas entrelinhas ficará tudo o que aprendeste a ser. Será o teu
“Curriculum escondido” e ele se comporá de compaixão, sentido de responsabilidade,
curiosidade, diligência, integridade e altruísmo.
Bem-vindo sejas, jovem Médico. Conta connosco, conta com a Unidade Local de
Saúde de Matosinhos. Nós contamos contigo.
Rosário Capucho (ex-Diretora Clínica, em funções na 1ªedição)
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
PREFÁCIO
2013
INTERNOS DO ANO COMUM2010 ULSM
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Cláudia Pereira
Ricardo Oliveira
Michael Sapateiro Luís
Marta Eusébio
Vera Santos
Joana Santos
Bruno Gonçalves
Sofia Silva
António Braga
Bárbara Rosa
Carla Patrícia Pereira
Celso Nabais
Cristina Pinto
Cristina Resende
Joana Leite
João Costa
Liliana Costa
Lúcia Azevedo
Josefina Serino
Maria Miguel Almiro
Patrícia Correia
Sílvia César
Tatiana Fonseca
2013
INTERNOS DO ANO COMUM2012 ULSM*
Ana Miranda
Armando Peixoto
Diogo Fernandes
Diogo Libânio
João Sousa
Levi Fernandes
Ricardo Pereira
Rita Carvalho
Céline Ferreira
*IACs responsáveis pela 2ª edição
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 7
MEDICINA INTERNA 14
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 2 9
PEDIATRIA 4 4
CIRURGIA GERAL 5 4
ESTÁGIO OPCIONAL 80
INFORMAÇÕES ÚTEIS 82
Telefones Úteis 90
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
IINTRODUÇÃONTRODUÇÃO
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INTRODUÇÃO
2013
INTRODUÇÃO
Este livro de Bolso deu-nos a oportunidade de nos debruçarmos um pouco sobre
um aspecto fundamental do início da nossa vida profissional.
Se é verdade que muitas vezes entre nós este assunto é tido como já
amplamente debatido, é também certamente verdade que a nossa ânsia de aprender
mais sobre as doenças, as técnicas e os tratamentos nunca nos impedirá de recordar de
que temos o “Privilégio de cuidar”.
Por isso também decidimos abordar a "Humanização em Saúde" como chamada
de atenção para esta dimensão da nossa atividade.
E é agora no início, no qual temos tanto para aprender com os profissionais que
nos rodeiam e com os livros que nunca nos largarão, que pretendemos recordar o
doente com esta faceta - "O doente como mestre".
Por fim, como pilar central, "A relação interno-doente" - pelas especificidades
que a relação médico doente nos apresenta nesta fase da nossa vida.
Privilégio de cuidar
Médico! Dizia a palavra e não conseguia sentir a bênção de uma nova dignidade
alcançada, ver aceso nas mãos o facho sagrado que Esculápio acendera nas trevas do tempo, e,
graças a gerações sucessivas de discípulos levara a luz da esperança a todos os recantos do
mundo. (...)
Médico! Desgraçados doentes que estivessem à espera da ajuda de semelhante doutor!
Ia ser bonito quando fosse obrigado a dar uma consulta a sério, sem a ajuda de ninguém!
Miguel Torga, A Criação do Mundo – O Terceiro Dia
O apelo gritante de Torga ao terminar o curso de Medicina talvez nos soe
familiar. Ao iniciarmos a nossa vida profissional paremos um pouco para abordar a
prestação de cuidados médicos para quem começa.
O que suscita em nós a palavra cuidar, que inquietudes e questões poderá
levantar a quem se encontra no início de uma caminhada? Numa perspetiva mais
global, Corrine Petit define o cuidar como “atitude, maneira de estar na vida que induz a
um verdadeiro olhar para o outro e para o mundo”.1 Ver o cuidar desta forma permite-
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INTRODUÇÃO
2013
nos questionar se teremos disponibilidade para cuidar quando a tendência por vezes
parece ser a de abordar a doença como entidade isolada do seu portador – o doente.
Deste modo se compreende que tratar a doença é uma coisa, mas restaurar a saúde
implica bem mais que isso.2
Um outro autor, Bernard Schmitt, apresenta-nos duas abordagens ao cuidar que
importa reconhecer – por um lado a tentação de exercer um poder autocrático, por outro
lado a atitude oblativa, num impulso de generosidade sacrificial.2 Exercer um poder
autocrático sobre o doente, num paradigma de medicina paternalista, parece à primeira
vista algo já ultrapassado. No entanto, a questão levanta-se e mantém-se pertinente nos
dias de hoje quando se compreende que por vezes as coisas acontecem de forma
inconsciente ou pela criação de hábitos e práticas correntes que por vezes não
questionamos. Por outro lado, existe a tentação da generosidade sacrificial, subtil mas
incontestavelmente nas antípodas do reconhecimento da dignidade do outro.
Ao falar sobre o “médico de amanhã”, Walter Osswald descreve-nos -
naturalmente com intenção interpelativa - 3 estereótipos de médico que nos poderão
fazer refletir acerca das transformações que nos esperam no mundo da sáude.3 Em
primeiro lugar, o supertecnomédico, que se serve dos meios técnicos mais avançados e
é ao mesmo tempo dependente deles. O genmédico, que se serve dos progressos da
genética para ver no seu doente sobretudo o seu genoma. Por fim o micro-especialista,
altamente qualificado numa determinada área. A estes estereótipos o mesmo autor
contrapõe o médico que tem ao mesmo tempo um pouco de cada um mas que
reconhece a relação médico-doente como ato de cuidar, diálogo singular, resultante de
um encontro peculiar entre uma confiança e uma consciência e competência.1, 3
Por fim, recordemos que cuidar se reveste também do ato de ir ao encontro do
outro e de acolhê-lo. Constatar e reconhecer que o cuidar não é passivo mas uma ação
ativa de encontro com alguém que nos dispomos a acolher permite reconhecer o valor
de coisas tão simples como tratar o doente pelo seu nome.1 Haas recorda a
responsabilidade de “evocar o nome de alguém”, uma vez que significa “dar-lhe
existência, reconhecê-lo.”4 Para lá do encontro e do acolhimento, é-nos proposto ainda
outro momento na dinâmica do cuidar: o acompanhamento. Teremos certamente
oportunidade para no início da nossa vida profissional aprender com quem nos
acompanha a reconhecer que o cuidar exige tempo, mesmo nas situações em que é
necessária uma resposta imediata e urgente.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INTRODUÇÃO
2013
Humanização em saúde
Ora o último elo, mesmo estando fora da cadeia, era o doente. Estava em ambiente
estranho, fragilizado pela doença, dependente e limitado nas reações, não fosse importunar e
irritar.
António Moraes Machado, No Bolso de Hipócrates
Fala-se muito hoje em humanização na medicina. Porquê?
A medicina, que sempre foi, e é ainda, uma arte, embora cada vez mais baseada
na ciência, sempre se pautou por uma relação individual médico-doente baseada em
valores tradicionais de respeito, confiança, honestidade e amor humano. Acresce que a
prática da Medicina sempre foi de natureza fundamentalmente humanista, com base, é
certo, e crescente importância da ciência e da técnica, sobretudo nas sociedades
ocidentais. Os doentes falavam com os seus médicos, expunham-se, abriam-se, tinham
fé, e os médicos, tantas vezes apontados, e com alguma razão como deuses e/ou
demónios, olhavam e ouviam os seus doentes, tocavam-nos, palpavam-nos, e por
vezes até lhes provavam as urinas. Com as tecnologias, a primeira das quais o
estetoscópio, começa o afastamento físico e posteriormente o afastamento intelectual e
afectivo, o afastamento humanístico. Hoje os doentes não são doentes, são pacientes,
utentes ou clientes e os médicos não os ouvem, mal lhes falam, quase não lhes põem a
vista em cima e mal lhes tocam, os palpam, os afagam. 5, 6, 7
Há que defender a eficiência e a competência mas num contexto humanizado.
Por isso, há que, realmente, humanizar a medicina.3
O primeiro passo consiste em reconhecer a questão da humanização como
indiscutivelmente candente na realidade do mundo da saúde. Se fizermos o exercício de
nos colocarmos no lugar da pessoa doente ou de um familiar, não será difícil
compreender o que queremos dizer com humanizar e a sua pertinência. A nós que
estamos a iniciar cabe mais uma vez aprender com quem nos orienta e questionar
aquilo que vemos. É também nossa a responsabilidade de fazer emergir uma realidade
mais humana, até porque a excelência humana é a base segura da qualidade técnica. 8
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INTRODUÇÃO
2013
O doente como mestre
Oiço e esqueço. Vejo e lembro-me. Faço e compreendo.
Confúcio
Para além de muito termos para aprender com os nossos orientadores, muito
nos poderão ensinar também aqueles de quem cuidamos. Apesar da pouca experiência
que temos, certamente que todos poderão recordar situações em que com um doente
ou algum familiar aprenderam algo que não se encontra em nenhum livro ou em
guidelines.
Mas encarar o doente como mestre é também assumir que desta relação
interpessoal não poderemos aprender apenas conhecimentos de diagnóstico e
terapêutica que complementam de maneira inestimável o que até agora aprendemos
academicamente. Aceitar o doente como mestre implica também uma certa humildade,
para deixar que ele – doente, fragilizado pela doença - nos ensine a nós – "saudáveis",
detentores do conhecimento que lhe oferece a cura. Descer à sua realidade, sinal da
nossa própria fragilidade, poderá ser um exercício enriquecedor – um apelo a não nos
escondermos atrás de diagnósticos para não ter de admitir as nossas limitações no
combate à doença e à morte que nos impõe barreiras inultrapassáveis.11, 12
A nossa relação com o doente como mestre poderá ser sintetizada pela
expressão de Corrine Petit: "De doente em doente, avanço, aterrorizado e maravilhado
sucessivamente pelo que me transmitem."1
Relação Médico – Doente
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INTRODUÇÃO
2013
Medicine: science or art? If there were no individual variability, medicine would have
been science not an art.
Sir William Osler (1849-1919)
O desejo de compreender o outro e o respeito pela sua diferença constituem o
primeiro passo que o vai colocar no centro de uma relação significativa. A vontade de
compreender sintoniza-se através do desejo universal de ser compreendido. Este
desejo de compreender implica do médico uma atitude de disponibilidade, mas também
uma atenção permanente aos sinais do doente. Pode-se pois afirmar que o lugar do
médico nesta díade é um lugar de atenção, de cuidado, de intuição. 5, 7
O ideal de uma relação médico-paciente é quando ambas as partes participam
das decisões. Entretanto, nem sempre as coisas funcionam assim. Num extremo
encontramos médicos que se colocam em posição de superioridade e nem escutam a
vontade do paciente. No outro extremo encontraremos pacientes com atitude passiva
esperando de olhos fechados que o médico tome as decisões, e essa é uma situação
mais comum entre idosos e indivíduos com baixo nível educacional. Entre esses dois
extremos, encontramos a grande parte das relações médico-paciente, uma relação em
que tanto o médico como o paciente se influenciam um ao outro mutuamente. Uma das
mais notáveis transformações das últimas décadas no campo da relação médico-doente
tem sido o abandono de atitudes paternalistas em favor de uma maior centralidade na
autonomia individual do doente.6, 8
Existe crescente reconhecimento de que uma boa interação entre médico e
doente, tem uma considerável influência no bem-estar deste. A natureza deste
relacionamento tem, um papel vital nas decisões que dizem respeito ao diagnóstico e á
terapêutica.
Assim, quer se exerça medicina por vocação, aspiração a prestígio social ou
prosaicamente para ganhar o pão de cada dia, o primeiro objectivo do médico perante o
doente deverá ser ajudá-lo como pessoa que sente, pensa, tem valores e está inserido
num sistema familiar, espiritual, social e até como alguém lembrou cósmico.8
Referências
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2013
1) Petit, Corrine (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigência da humanidade" in
Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 87-102.
2) Schmitt, Bernard (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigência da humanidade" in
Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 111-142.
3) Osswald, Walter (2004), Um fio de ética. Coimbra: Gráfica de Coimbra
4) de Haas, Jan (2004), "Cuidar neste mundo... da rua" in Walter Hesbeen (orgs.),
Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 103-110.
5) http://www.saude-mental.net
6) Brandão J., Relação e comunicação médico-doente na Revista Portuguesa de
Clínica Geral, Rev Port Clin Geral 2007;23:733-44
7) http://sab.org.br/med-terap/art-vitor.htm
8) http://www.celpcyro.org.br/v4/Estante_Autor/relacaoMedicoPaciente.htm
9) Renaud, Michel (2003), "A dignidade humana como imperativo ético fundamental"
in Rui Nunes (orgs.), Afectação de Recursos para a Saúde: Perspectivas para um
Novo SNS. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 157-152.
10) Osswald, Walter (2008), "Para uma humanização da saúde" in Livro Branco da
Humanização. Porto: HSJ, 25-30.
11) Hesbeen, Walter (2004), "O cuidado, uma necessidade para o mundo" in Walter
Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 9-30.
12) Kübler-Ross, Elisabeth (1997), Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins
Fontes Editora.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
MMEDICINAEDICINA I INTERNANTERNA
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
MEDICINA INTERNA
2013
A Medicina Interna é a especialidade mais adequada para o doente com
patologias múltiplas, ou de diagnóstico difícil. O médico de Medicina Interna tem uma
visão global do doente, com uma ou mais doenças complexas, agudas ou crónicas,
englobando cuidados multi-sistémicos e por vezes integração de outras especialidades,
com o objetivo de esclarecer situações clínicas, garantir integração de cuidados e
orientar doentes com grande complexidade diagnóstica ou terapêutica. Tudo isto para
tentar contrariar o desenvolvimento natural da(s) patologia(s).
Ao longo do meu percurso, apercebi-me que a Medicina Interna é a “parte
escondida do iceberg” da medicina; é a especialidade mais “pura” de exercer Medicina-
é uma dupla balanceada entre o raciocínio clínico e a integração de conhecimentos
numa perspectiva cada vez mais aprofundada, dando grande importância à dimensão
holística do doente. Além disso, consegue despertar a nossa curiosidade constante de
querer estudar / rever / procurar como saciar a “sede” de saber em diversas áreas
independentemente da nossa preferência por algumas. E isso, com o principal objetivo
de ajudar o doente.
Posto isto, aproveitem ao máximo o estágio!
Céline Ferreira
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
UN
IDAD
E DE
CU
IDAD
OS
INTE
RMÉD
IOS
POLI
VALE
NTE
S
Luísa
Gue
rrei
ro
A. A
lves
A. fe
rrei
raC.
Oliv
eira
J. M
artin
sP.
Ferr
eira
R. S
ilva
UNIDADE DE HTA E ALTO
RISCO
José Alberto Silva
UNIDADE DE IMUNOALERGOLOGIA
C. Lopes
UN
IDAD
E DE
HT
A E
ALTO
RI
SCO
José
Alb
erto
Silv
a
J. Po
lóni
a
UN
IDAD
E DE
IM
UN
OAL
ERGO
LOGI
A
C. Lo
pes
2013
O estágio de Medicina Interna mantém a duração de 4 meses como tem sido nos últimos anos. Porém, a partir de Janeiro 2013, um destes 4 meses, poderá ser realizado num especialidade médica (e apenas médica) que o hospital disponha. Relativamente ao Hospital Pedro Hispano, poderá ser realizado em Gastrenterologia, Endocrinologia, Pneumologia, Oncologia, Dermatologia, Infeciologia, Cardiologia e Nefrologia.
1. PRIMEIRO DIA
No primeiro dia, os internos de Ano Comum devem se apresentar na sala de reuniões do Departamento, onde fazem o morning report, às 8h30. A sala situa-se no piso 2 (dirigir-se para o lado da Ala F e E e, entrar na porta “gab. Médicos 27-36”, sendo a ultima sala à esquerda).
2. ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO
O Serviço de Medicina Interna está integrado no Departamento de Medicina, cujo atual diretora do Serviço de Medicina Interna é a Dr. António Furtado e do qual fazem parte várias especialidades médicas (ver algoritmo). O Serviço tem a seu cargo 82 camas distribuídas por 4 Alas – Alas D, F e E localizadas no piso 2 e Ala M no piso 4; no entanto, sempre que necessário, por maior afluência de doentes ou por indisponibilidade de camas (principalmente no Inverno), os doentes podem ser internados fora do espaço físico do Serviço (nomeadamente nas Alas G, I, O, N e L, sendo Alas de outras especialidades) sendo atribuídos a uma das Alas do Serviço, que fica responsável pelo seu acompanhamento.
O dia-a-dia na Ala inicia-se, logo após o morning report, o que ocorre geralmente por volta das 9:00
De salientar que, em todas as Alas, para além de existir um enfermeiro atribuído a cada cama, existe também um enfermeiro de referência, que centraliza a informação clínica, familiar e social de cada 15 doentes, servindo de pivô na articulação dos cuidados.
2.1 ALAS2.1.1 Ala D
Constituída por 20 camas distribuídas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de isolamento individuais e tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. O responsável pela Ala é a Dr. Vasco Barreto e a Enfermeira chefe é a Enfª. Conceição Osório. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e Internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP.
Todas as 5ª-feiras de manhã decorrem as visitas médicas pela enfermaria. Também existem reuniões onde se apresentam casos clínicos que sejam relativos a doenças pouco frequentes ou que, pela sua complexidade, careçam de discussão mais alargada, ocasionalmente com a presença de outras especialidades.
A Ala D presta consultadoria interna à Cirurgia Geral.
2.1.2 Ala F
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
É constituída por 20 camas distribuídas por 8 quartos coletivos e 2 quartos individuais e tem ao seu cargo mais 2 camas na Ala G. O responsável da Ala é o Dr. António Furtado e a enfermeira chefe é a Enfª. Fernanda Ferreira. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP.
Existem duas visitas médicas semanais: 2ª feira às 11h00 pela enfermaria; e, 5ª-feira às 10h00 na sala de reuniões da Ala, onde se discute os doentes mais pormenorizadamente com revisão crítica dos exames de imagem e com participação ocasional de médicos de outras especialidades. Em ambas as reuniões participam para além da equipa médica, a enfermeira de referência e a enfermeira de reabilitação.
A Ala F presta consultadoria interna à Ortopedia.
2.1.3 Ala M A ala M constituída por 20 camas divididas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de
tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. É nesta Ala onde se situa a sala de hemodiálise, com capacidade para 3 doentes simultâneos. O responsável de Ala é a Dr. Eduardo Eiras e a enfermeira chefe é o Enfª. Conceição. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP.
A visita/reunião de Serviço semanal é efetuada à 4ª feira, às 11h pela enfermaria, com apresentação e discussão de todos os casos dos doentes internados na Ala.
A Ala M é a Ala responsável pela consultadoria interna de Medicina Interna ao Serviço de Ginecologia & Obstetrícia, Urologia, ORL e Oftalmologia.
2.1.4 Ala E A Ala E é constituída por 20 camas e tem a particularidade de possibilitar a
monitorização eletrocardiográfica contínua por telemetria de todos os doentes. Este facto justifica a elevada percentagem de doentes com patologia do foro cardiovascular, incluindo doentes saídos da UCIP, e concorre para um tempo médio de permanência na Ala mais baixo e um maior número de doentes tratados, por cama, quando comparado com as restantes enfermarias. O responsável de Ala é a Dr. António Furtado e a enfermeira chefe é a Enfª. Jesus. Os Internos do Ano Comum geralmente integram uma equipa com 1 ou 2 especialistas de Medicina Interna e um número variável (menor que nas restantes Alas) de internos complementares. Assim como em todo o Serviço, existem alunos do 6º ano da FMUP designados para a Ala E.
Semanalmente, à terça-feira, realiza-se uma reunião clínica com toda a equipa assistencial da Ala para discussão da orientação dos doentes internados. Sempre que necessário participam nesta visita médicos de outras especialidades, sendo regular a presença da Cardiologia.
2.3 SERVIÇO DE URGÊNCIA
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
O Serviço de Urgência (SU) localiza-se no piso -1 do hospital. O atendimento dos doentes com patologia do foro médico no Serviço de Urgência organiza-se da seguinte forma:
A equipa de Medicina Interna é constituída habitualmente por dois Especialistas e um Interno Complementar de Medicina Interna ou Infeciologia, ao qual se juntam, durante o turno de dia, 2/3 IACs. Um dos Especialistas cumpre o horário de 24h (9h às 9h), gere as vagas do Departamento de Medicina e os internamentos que são feitos. Este especialista é auxiliado geralmente por um segundo especialista que cumpre o horário das 14h até às 21h. Estes especialistas são responsáveis pelos doentes de Medicina internados na Sala de Observações (OBS), que também funciona no SU. O OBS, que também inclui a Unidade de Dor Torácica, recebe os doentes que precisam
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
MEDICINA INTERNA
OBS
TRIAGEM DE MANCHESTER(ENFERMAGEM)
ALTA
TRIAGEM MÉDICA(CLÍNICOS GERAIS &
MÉDICOS DE FAMÍLIA)
VIA VERDE(SÉPSIS, AVC, CORONÁRIA)
MEDICINA INTERNA OUTRAS ESPECIALIDADES
UCIP
INTERNAMENTO
2013
de cuidados especiais, como monitorização, embora sem necessitar de Cuidados Intermédios. Estes últimos são transferidos para a UCIP.
O Interno Complementar é responsável pela “frente” (ST2 e consultadoria aos médicos da Triagem Médica), desenvolvendo a sua atividade frequentemente na sala de Inaloterapia ou Sala de tratamento 1 – ST1). A ST1 tem capacidade para 3 macas e vários cadeirões com possibilidade de realizar oxigenoterapia e aerossóis.
A Sala de Emergência (SE) é uma área com capacidade para observação e tratamento inicial de doentes críticos, nomeadamente doentes em PCR, com disritmias, IC aguda ou insuficiência respiratória aguda graves, politrauma, etc. A equipa médica responsável pela SE organiza-se segundo uma escala aparte e não tem outras tarefas atribuídas no SU.
Ao lado da ST1 localiza-se a Sala de Tratamentos, onde se encontra a Equipa de Enfermagem e onde se entregam as requisições de exames complementares de diagnóstico e de prescrição. As requisições de ECG e gasometria efetuam-se informaticamente, sem necessidade de impressão de documentos, sendo estes exames realizados por um técnico de Cardiopneumologia que está em presença física no SU das 8h às 23h.
2.3 PATOLOGIAS MAIS COMUNS Os doentes da Medicina Interna são geralmente idosos e/ou complexos, o que
torna fundamental que sejam abordados de uma perspetiva global. As patologias/problemas mais frequentes no internamento são: infeções agudas (nomeadamente respiratórias e urinárias) com ou sem Sépsis associada; eventos vasculares agudos (AVC, SCA); distúrbios metabólicos agudos (desequilíbrios hidro-electrolíticos, ácido-base, etc); e descompensação de doenças crónicas (IC, DPOC, Insuficiência Renal, Doença Hepática Crónica, Diabetes Mellitus, etc). Cada vez mais, o peso dos problemas sociais recai sobre o internamento hospitalar, consumindo recursos que deveriam pertencer a outros sectores do SNS.
3. PAPEL DO IAC No 1º dia de estágio reunimo-nos com a Dr.ª Lídia Alves, que nos distribui pelas
Alas, respetivo especialista e dia de urgência. Além das visitas clínicas pela enfermaria realizadas individualmente por cada Ala e onde são apresentados de forma sucinta os doentes internados, existem, por norma, 3 reuniões plenárias, fixas:
Morning Report: realizada todos os dias às 8:30 na sala de reuniões do Departamento de Medicina, onde são apresentados, de forma breve, as admissões no Serviço, os óbitos e as trocas de cama que ocorreram nas últimas 24 horas ou 96 horas (à 2ª-feira)
Reunião do Serviço de Medicina Interna: reunião científica realizada à 3ª feira (12h), onde são apresentados e discutidos casos clínicos ou artigos científicos recentes e clinicamente relevantes (journal club) pelos internos complementares.
Reunião do Departamento de Medicina: reunião científica realizada à 6ª feira, onde são apresentadas revisões temáticas por médicos do Departamento ou por convidados externos.
3.1 ENFERMARIA E CONSULTA EXTERNA
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
Dicas de utilização do H-CIS: - Aquando o início da observação de um doente, designá-lo como “meu doente” com o
botão direito do rato, para que outro médico não o chame simultaneamente.- Para ter acesso ao processo clínico do SAM do doente, “ver processo clínico”, com o
botão direito do rato- Para consulta da prescrição prévia do doente durante o episódio de urgência, ver
“resumo da prescrição”, com o botão direito do rato.
Enquanto IACs compete-nos acompanhar o especialista ou o interno complementar na visita diária aos doentes durante a manhã e registar o respetivo diário clínico. No fim da manhã, o estado clínico dos doentes, a evolução, os meios complementares de diagnóstico e a terapêutica são discutidos em conjunto com especialista e interno complementar.
O diário clínico dos doentes é registado no SAM (Sistema de Apoio ao Médico), sendo também através deste software que temos acesso aos exames complementares de diagnóstico. Contudo, o nível de acesso que nos é facultado não nos permite aceder/alterar as prescrições eletrónicas.
Frequentemente somos solicitados a realizar técnicas diagnósticas como GSA e ECG. Ocasionalmente poderemos ter oportunidade de realizar procedimentos de diagnóstico/terapêutica minimamente invasivos, como paracenteses ou toracocenteses, sempre com acompanhamento do interno complementar ou do especialista.
Durante o estágio em Medicina temos ainda oportunidade (não é obrigatório) de acompanhar o nosso tutor ou interno complementar no seu dia de Consulta Externa.
O horário de trabalho é geralmente durante o período da manhã (o horário é flexível, ou seja, depende do tutor atribuído), exceto no dia de urgência, sendo das 9:00 às 21:00, e no dia de Consulta Externa, em que o horário de trabalho também se pode alargar, conforme o número de doentes.
3.2 SERVIÇO DE URGÊNCIA Durante a valência de Medicina Interna, os IACs integram a Equipa de Urgência
de Medicina, realizando 12 horas diurnas semanais, das 9:00 às 21:00. Fixam-se num dia da semana, integrando 2 equipas que alternam de 4 em 4 semanas. O dia inicia-se com a passagem de turno às 9h, na OBS, e com a atribuição de tarefas e de áreas de atuação para cada interno. Os IACs mobilizam-se, conforme a necessidade, entre a OBS, a ST2, ST1 e mais raramente na “Triagem Médica”, sempre tutelados pelo Internista. A atividade clínica consiste principalmente em:
Contacto com os acompanhantes/familiares dos doentes, para a colheita de dados e esclarecimento da situação clínica do doente;
Registo clínico (para tal, colheita de dados clínicos, exame objetivo, proposta terapêutica, …)
Proposta de realização de exames auxiliares de diagnóstico e sua interpretação;
Discussão de diagnósticos diferenciais.
Na urgência é utilizado um Sistema Informático diferente do utilizado no Internamento, o H-CIS. Tal como no sistema SAM, os IACs estão impossibilitados de efetuar prescrições terapêuticas; contudo, é-nos permitido requisitar exames complementares de diagnóstico.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
O Departamento de Medicina tem atualmente aprovadas 3 Vias Verdes - Coronária, AVC e Sépsis – e 2 protocolos de atuação – SCASEST e EAM com elevação de ST –, os quais se apresentam de seguida. Estão em desenvolvimento mais alguns protocolos de atuação, porém ainda não implementados no Serviço.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Via Verde Sépsis
MEDICINA INTERNA
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
Via Verde AVC
MEDICINA INTERNA
2013
Critério de qualidade: o ECG deve ser efetuado nos primeiros 5 min após triagem
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Via Verde Intra-hospitalar para abordagem dos doentes com STEM
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
Algoritmo de Abordagem do SCASEST
MEDICINA INTERNA
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
Algoritmo de Abordagem do EAMCEST
MEDICINA INTERNA
2013
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
MEDICINA INTERNA
2013
CCUIDADOSUIDADOS DEDE S SAÚDEAÚDE P PRIMÁRIOSRIMÁRIOS
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
2013
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
1. Introdução aos Cuidados de Saúde Primários
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto ao desenvolvimento social e económico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.
Os Cuidados Primários de Saúde são o primeiro contacto dos indivíduos com serviços de saúde assegurando cuidados essenciais e o aconselhamento na resolução dos seus problemas, com disponibilidade e de forma personalizada – abrangem a prevenção primária, secundária e terciária. Ou seja, a educação para a saúde e a prevenção da doença, o diagnóstico e tratamento e ainda a reabilitação.
2. Processamento do estágio
O contributo do interno do ano comum ao nível da dinâmica diária dos Centros de Saúde é variado e encontra-se dependente da unidade em que é colocado e do tutor que lhe é atribuído.
De uma forma geral o médico interno colabora com o Médico de Família ao nível das consultas – efetua colheita de anamnese, exame físico, discute diagnósticos e abordagens terapêuticas. De um modo natural apercebe-se da realidade dos doentes de uma forma holística e apreende uma componente bio-psicossocial-social da medicina que se mostra mais difícil de adquirir no meio hospitalar.
De acordo com a agenda do tutor, o jovem médico participa em consultas das diferentes áreas assistenciais dos Centros de Saúde – Saúde de Adultos, Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Diabetes e Hipertensão. Pode ainda realizar as mesmas consultas, de forma devidamente tutorada, o que se torna benéfico devido à possibilidade de desenvolvimento da autonomia e cultivo da relação médico-doente.
Desta forma, a atividade assistencial do interno passa pelo contacto com o doente no seu todo, com o desenvolvimento de capacidades comunicativas, raciocínios clínicos e perceção da articulação do Médico de Família com os Cuidados de Saúde Secundários.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
2013
3. Informações sobre os Centros de Saúde de Matosinhos
UCSP MatosinhosTelefones: 220914600/220914648Tutor: Dr. Nuno AlvesEndereço: Rua Alfredo Cunha, 365. 4450-021 MatosinhosTransportes: STCP 505/506; Metro linha A
USF HorizonteCoordenador: Dr. Manuel Luciano SilvaTelefone: 220914601Tutores: Dra. Patrícia Bernardino; Dr. Luís SilvaNa mesma localização que a UCSP Matosinhos
USF OceanosCoordenador: Dr. Pedro Couto SoaresTelefone: 220914602Tutor: Dr. Manuel Cruz SantosNa mesma localização que a UCSP Matosinhos
UCSP da Senhora da HoraTelefone: 229568500Tutora: Dra. Carla CamposEndereço: Rua da Lagoa. 4460 Senhora da Hora
USF LagoaCoordenador: Dra. Joana Maria Rafael Pinto SantosTelefone: 229568520Tutores: Dra. Filipa Guimarães; Dr. Luís Filipe CavadasNa mesma localização da UCSP da Senhora da Hora
UCSP São Mamede de InfestaTelefone: 229051400Tutora: Dra. Silvia GuidiEndereço: Rua Godinho Faria, 731. 4465-165 São Mamede de InfestaTransportes: STCP 600/604
USF Porta do SolCoordenador: Dra. Filipa Almada Lobo Telefone: 220969178 Tutoras: Dra. Ilda Gonçalves; Dra. Sílvia HenriquesEndereço: Praceta Recarei de Cima, 56. 4465-339 Leça do Balio
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
UCSP Leça da Palmeira
USF LeçaTelefone: 229980000 Tutoras: Dra. Filomena Pastor; Dra. Poliana JorgeEndereço: Rua Alberto Laura Moreira Júnior, 63. 4450-586 Leça da PalmeiraTransportes: STCP (507)
USF MaresiaCoordenadora: Dra. Emília TeixeiraTelefone: 229980000Tutora: Dra. Joana CorreiaNa mesma localização que a USF Leça.
USF ProgressoCoordenadora: Dra. Ana RodriguesTelefone: 220907070Tutora: Dra. Lucinda PinaEndereço: Lugar da Igreja. 4455-069 Perafita
USF DunasCoordenadora/Tutora: Dra. Alice SilvaTelefone: 229982060Endereço: Rua da Cruz, 603. 4455-116 Lavra
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
4. Tipos de consulta em MGF
Consulta Aberta (CA) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, após avaliação cuidadosa da situação, que o problema tem critérios para ser encaminhado para a consulta aberta). População: Utentes inscritos na USF, no próprio ficheiro médico. Urgência: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no próprio dia / não pode esperar por uma consulta programada).Objetivo: Tratamento e outros. Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Profissional. Modo de Marcação: Direto e presencial, telefone. Execução: Médico ou se necessário, enfermeiro e médico. Tempo: 15 minutos.Tarefas:1. Executar os procedimentos inerentes ao diagnóstico e tratamento da situação. Quando existirem protocolos clínicos da USF, devem ser respeitados. 2. Referenciar para outro nível de cuidados sempre que a situação o justifique, devendo para isso, enviar sempre informação escrita, usando suporte da USF e a situação deve ser registada para futura caracterização.
Consulta de Saúde de AdultosIniciativa: Utente ou profissional. População: Utentes inscritos na USF. Urgência: Não. Objetivo: Controle de grupos vulneráveis ou de risco e de doença crónica, situações que o médico entenda merecerem uma avaliação mais exaustiva e/ou uma vigilância mais rigorosa, exame de vigilância de saúde do adulto e do idoso, tarefas burocráticas (atestados, declarações, relatórios, cartas). Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Marcação: Pró ativa. Decisão de marcação: Utente e profissional. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone). Execução: Médico ou se necessário, enfermeiro e médico. Tempo: 20 minutos.Tarefas:1. Reforçar atualização do PNV em todas as atividades de prevenção da saúde. 2. Promover atividades de rastreio da doença oncológica, tendo como objetivo o cumprimento dos indicadores definidos no Plano de Ação. 3. Prestar cuidados promotores de saúde e atividades preventivas da doença, 4. Efetuar avaliações do estado global de saúde, tendo em atenção o contexto bio-psicossocial-socio-cultural. 5. Efetuar corretamente os registos informáticos no SOAP e classificar segundo a ICPC.
NOTA: No caso da consulta programada da iniciativa do utente, a marcação será efetuada no contacto com o atendimento administrativo, com hora marcada para o período respetivo, sempre que possível de acordo com a preferência do utente, e dentro da disponibilidade de
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
agendamento. Serão ainda agendadas consultas programadas, fora dos grupos vulneráveis e de risco, em todas as situações que o médico entenda merecerem uma avaliação mais exaustiva e/ou um seguimento mais adequado.
Consulta de Saúde Materna Iniciativa: Profissional ou utente. População: Grávidas inscritas na USF. Urgência: Não. Objetivo: Consulta de vigilância da gravidez e revisão do puerpério (segundo as normas da DGS). Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Marcação: Pró ativa. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 30 minutos (2 consultas/hora).Tarefas:1. Assegurar 1ª consulta de Saúde Materna no 1º Trimestre, desde que a grávida tenha sido identificada antes das últimas duas semanas. 2. Aceitar a decisão da grávida em ser seguida por obstetra, disponibilizando vigilância em paralelo na USF sempre que a grávida o deseje. 3. Assegurar emissão de declaração de isenção de Taxa Moderadora. 4. Efetuar vigilância da grávida, segundo normas da DGS acrescidas das particularidades definidas por protocolo com as Maternidades de Coimbra. 5. Fazer os registos informáticos corretos, nomeadamente as codificações. 6. Referenciar as grávidas de risco para os Cuidados de Saúde Secundários, disponibilizando vigilância em paralelo na USF sempre que a grávida o deseje. 7. No último trimestre de gravidez, sensibilizar a grávida para a importância da realização da consulta de Revisão de Puerpério, Diagnóstico Precoce e Vigilância do recém-nascido.
Consulta de Saúde Infantil e Juvenil Iniciativa: Profissional (ou utente). População: Utentes dos 0 aos 18 anos inscritos na USF. Urgência: Não. Objetivo: Consulta de vigilância de saúde (segundo as normas da DGS). Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Marcação: Pró ativa. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos.Tarefas:1. Interpretar os parâmetros biométricos.2. Efetuar avaliação psicomotora. 3. Efetuar exame clínico de acordo com as normas da DGS. 4. Avaliação do risco sociofamiliar.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
5. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando as situações que o justifiquem, levando também os casos às reuniões clínicas semanais para discussão. 6. Reforçar importância dos ensinos e recomendações efetuadas pela equipa de enfermagem. 7. Registos informáticos segundo a ICPC. Códigos: consulta de vigilância em saúde infantil e juvenil: contacto direto realizado por médico, com registo de SOAP e classificação do A do SOAP de A98 (medicina preventiva) e do P do SOAP com o código A45 (observação/educação para a saúde), ou registo parametrizado de observações e procedimentos relacionados com saúde infantil e juvenil numa ficha ou módulo de saúde infantil e juvenil.
Consulta de Planeamento Familiar e Saúde da Mulher Iniciativa: Profissional ou utente. População: Mulheres em idade fértil e pós menopausa inscritas na USF. Urgência: Não. Objetivo: Consulta de Planeamento Familiar (segundo as normas da DGS), Climatério e Rastreio do Cancro do Colo do Útero e da Mama.Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Marcação: Pró ativa. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos.Tarefas: 1. Realizar anamnese dirigida a fatores de risco para contraceção. 2. Realizar exame objetivo e colpocitologia com eventual realização de exames complementares de diagnóstico, de acordo com normas da DGS. 3. Programar a consulta seguinte de PF. 4. Sempre que a opção seja a de Implante ou DIU, deverá ser entregue à mulher impresso de consentimento informado, que deverá trazer no dia da colocação do método. Deverá existir articulação de todos os médicos com os elementos disponíveis para colocação de Implantes e DIUs, para agendamento em data a combinar entre a mulher e o elemento que vai proceder à colocação, sendo o seguimento ulterior da responsabilidade do Médico de Família. 5. Sensibilizar o casal para a realização de consulta pré-concecional. 6. Referenciar aos Cuidados de Saúde Secundários as situações que o justifiquem. 7. Registos informáticos segundo a ICPC. 8. Códigos: pelo menos um registo parametrizado de uma das rubricas relacionadas com planeamento familiar (W11 a W15) e aparelho genital feminino (X01 aX99).
Consulta de Diabetes Iniciativa: Profissional ou utente. População: Utentes diabéticos inscritos na USF. Urgência: Não. Objetivo: Consulta de vigilância e controle da diabetes (segundo as normas da DGS). Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Marcação: Pró ativa.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos.Tarefas:1. Realizar exame clínico, interpretação dos exames complementares de diagnóstico de seguimento, prescrição de fármacos (se necessário) de acordo com as “boas práticas” e requisição de novos exames complementares, segundo protocolo da USF e normas da DGS. 2. Verificar a existência de patologia associada, nomeadamente Excesso de Peso (T83), Obesidade (T92), Abuso de Tabaco (P17), Hipertensão Arterial (K86/87), Insuficiência Renal (U28), Aterosclerose (K92), Dislipidémia (T93), etc. 3. Restaurar as alterações metabólicas o mais perto possível dos valores de referência. 4. Evitar/retardar as complicações tardias: Nefropatia, Retinopatia, Doença Cardíaca, Neuropatia e Amputação. 5. Referenciar para despiste de Retinopatia Diabética, segundo protocolo existente e aos Cuidados de Saúde Secundários, sempre que a situação o justifique, levando também o caso à reunião clínica semanal para discussão.6. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificações atualizadas em termos de ICPC (T89e T90).
Consulta de Hipertensão Arterial Iniciativa: Profissional ou utente. População: Utentes hipertensos inscritos na USF. Urgência: Não. Objetivo: Consulta de vigilância e controle dos fatores de risco cardiovascular (segundo as normas da DGS). Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Marcação: Pró ativa. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 20 minutos.Tarefas:1. Realizar exame clínico e avaliação de acordo com protocolo elaborado pela USF. 2. Determinar e registar o Risco Cardiovascular Global. 3. Reforçar importância dos ensinos e recomendações efetuadas pela equipa de enfermagem. 4. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando aos Cuidados de Saúde Secundários as situações que o justifiquem levando também o caso à reunião clínica semanal para discussão. 5. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificações atualizadas em termos de ICPC (K86 e K87). NOTA: Para a consulta programada aos utentes dos grupos vulneráveis e de risco (Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Diabetes, Hipertensão Arterial) a consulta deverá ser, preferencialmente, marcada na consulta anterior.
Visitação domiciliária
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
Iniciativa: Utente, Familiar do utente ou Profissional. População: Utentes inscritos na USF, impossibilitados de se deslocar à USF e a residir na sua área geográfica de influência. Urgência: Não, com exceção das situações de doença aguda. Objetivo: Vigilância, seguimento, prevenção e reabilitação. Local: Domicílio do utente. Decisão de marcação: Médico e enfermeiro. Marcação: Pró ativa. Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior). Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 30 minutos para o médico e 45 minutos para a enfermagem.Tarefas:1. Avaliar pertinência do domicílio utilizando critérios previamente definidos. 2. Efetuar consulta domiciliária. 3. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando as situações que o justifiquem. 4. Elaborar plano de seguimento, com participação ativa dos restantes elementos da equipa multidisciplinar. 5. Articular com a rede de Cuidados Integrados, através da Equipa Coordenadora Local. 6. Apoiar a família na morte e no luto.
NOTAS: 1. Prioridades de marcação: Doentes acamados, doença aguda (em utentes impossibilitados de se deslocar à USF), doença incapacitante, doentes com dependência total, recém-nascidos e puérperas. 2. Os domicílios para situações agudas, serão assegurados num prazo máximo de 48 horas, conforme a situação apresentada pelo cuidador, seja pelo seu Médico/Enfermeiro de Família, seja por outro profissional em regime de intersubstituição, quando a primeira opção não for possível.
Consulta de Intersubstituição (CIS) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, após avaliação cuidadosa da situação, que o problema têm critérios para ser encaminhado para consulta de agudos). População: Utentes inscritos na USF Urgência: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no próprio dia, não podendo esperar pelo regresso do médico respetivo). Objetivo: Dar resposta adequada a todas as situações de doença aguda* ou outras, (nunca atos burocráticos) de utentes cujo MF se encontra ausente e ao atendimento de utentes de outros médicos que tenham, nesse período, um número excessivo de consultas. Local: Consultório de cada médico/enfermeiro. Decisão de marcação: Utente e profissional. Modo de Marcação: Direto e presencial. Execução: Médico e enfermeiro. Tempo: 10 minutos.
5. Rastreios e Orientações
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Cancro do cólon e do retoGrupo etário alvo
A partir dos 50 anos de idade.
Principais recomendaçõesRecomenda-se o rastreio do cancro do cólon e do reto (CCR) por pesquisa de sangue
oculto nas fezes (PSOF) cada 1 a 2 anos, a partir dos 50 anos em pessoas de risco médio (Recomendação A). De acordo com as preferências pessoais do paciente, com os recursos disponíveis e com os resultados de ensaios clínicos atualmente em curso, poderão ser considerados os seguintes métodos alternativos de rastreio: retosigmoidoscopia flexível, enema baritado com duplo contraste (EBDC), colonoscopia total, colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) e cápsula endoscópica.
Recomendações para cada grupo de riscoGrupo Alvo Método Periodicidade Nível de
EvidênciaRisco Médio
- sem história familiar de neoplasia intestinal ou colite ulcerosaOu- 1 parente em 1º ou 2º grau com diagnóstico de CCR com > 60 anos.
PSOF
RetosigmoidoscopiaColonoscopia TotalColonoscopia VirtualEBDC
- A partir dos 50 anos (inclusive)- A cada 1 a 2 anos.
- 5 em 5 anos- 10 em 10 anos- 5 em 5 anos- 5 em 5 anos
I A
III CV CV CV C
Risco Aumentado
- 1 parente em 1º grau com diagnóstico de CCR antes dos 60 anos
Ou
- 2 parentes em 1º ou 2º grau, do mesmo lado da família, com diagnóstico de CCR em qualquer idadeOu- DII
Colonoscopia Total
PSOF (considerar nos anos
intercalares)
- A partir dos 50 anos ou- 10 anos antes da idade mais jovem de diagnóstico do CCR.- 5 em 5 anos
- Pancolite: 8 anos após início da doença- Colite esq.: 15 anos após início da doença
III C
V C
Alto Risco
- 3 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com CCR em qualquer idade;Ou- 2 ou mais parentes de 1º ou 2º grau, do mesmo lado da família, com diagnóstico de CCR incluindo:
-Múltiplos CCR no mesmo indivíduo-CCR antes dos 50 anos-familiar que tenha CCNPH ou outro
- Referenciar aos cuidados de saúde Secundários/ - Referenciar para rastreio genético
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
cancro relacionadoOu- pelo menos 1 parente de 1º ou 2º grau com CCR, com suspeita de PAFOu- familiar com mutação genética que confira elevado risco de CCR
Grupo de alto riscoSão considerados como pacientes de alto risco para CCR aqueles que apresentem as
seguintes características: – 3 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com CCR diagnosticado em qualquer idadeou– 2 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com diagnóstico de CCR, incluindo qualquer um dos seguintes: múltiplos CCR num só indivíduo;CCR antes dos 50 anos;membro da família que tenha ou teve Cancro Colo-retal Não-Polipósico Hereditário (CCNPH), outro cancro relacionado (endométrio, ovário, gástrico, intestino delgado, renal ou ureteral, vias biliares, cérebro ou da pele).ou– Pelo menos 1 parente em 1º ou 2º grau com CCR, com um número elevado de adenomas no cólon (suspeita de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF).ou– Membro da família com identificação de mutação genética que confira risco elevado de CCR (os membros de famílias com PAF ou CCNPH que têm testes negativos para a mutação genética não se encontram dentro do grupo de risco elevado, integrando-se no grupo de risco normal para a idade).
ObservaçõesO toque rectal não é recomendado como método de rastreio (Recomendação D).O rastreio de indivíduos cuja estimativa da esperança média de vida seja inferior a 10
anos não é 3 recomendado (Recomendação C).Atualmente, estão disponíveis 2 tipos diferentes de testes para a realização de PSOF:
testes em guaiaco e testes imunoquímicos. Os testes imunoquímicos aumentam a especificidade, reduzindo o número de falsos positivos. Contudo, poderão reduzir a sensibilidade do rastreio. Não se dispõe de 2,3 estudos experimentais comparativos que permitam optar definitivamente por um deles.
Cancro da mama
Grupo etário alvoEntre os 50 e os 69 anos de idade.
Principais recomendaçõesRecomenda-se o rastreio do cancro da mama por mamografia de 2 em 2 anos, no grupo
etário dos 50 aos 69 anos. (Recomendação A)A evidência é insuficiente para recomendar, a favor ou contra, o exame clínico da mama
como método de 6-14 rastreio do cancro da mama. (Recomendação C)
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
2013
Existe razoável evidência para não aconselhar o autoexame da mama como método de rastreio do cancro da mama. (Recomendação D)
Para as mulheres dos 40-49 anos: deve informar-se a mulher que o balanço benefício/risco da mamografia aumenta com a idade dos 40-70 anos (Recomendação A); a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra a realização de mamografia como método de rastreio, neste grupo etário (Recomendação C).Para as mulheres com mais de 70 anos: 21-25 a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra o rastreio por mamografia (Recomendação C); com o aumento da expectativa de vida, a algumas mulheres pode colocar-se a hipótese de rastreio, numa decisão partilhada com o médico de acordo com as comorbilidades e a esperança de vida e preferências individuais (Recomendação C).
Recomendações para cada grupo de riscoGrupo Alvo Método Periodicidade Nível de
EvidênciaRisco Médio
- sem fatores de risco- 1 familiar em 1º grau com diagnóstico de cancro da mama com > 50 anos- 1 familiar em 2º grau com diagnóstico de cancro da mama em qualquer idade- 2 familiares de 1º ou 2º grau com cancro da mama acima dos 50 anos mas de ramos familiares diferentes
Mamografia- 2 em 2 anos
- dos 50 aos 69 anosI A
Risco Aumentado- 1 ou 2 familiares com diagnóstico de cancro da mama < 50 anos- 2 familiares do 1º ou 2º grau do mesmo ramo familiar com diagnóstico de cancro da mama ou ovário
Mamografia
Considerar referenciação para
estudo genético
Anual ou de 2 em 2 anos dos 50-69 anos,
eventualmente iniciar antesIII C
III C
Alto Risco2 familiares do 1º ou 2º grau do mesmo ramo familiar com pelo menos:- mais familiares com cancro da mama ou ovário- cancro da mama < 40 anos ou ovário < 50 anos- cancro da mama bilateral- cancro da mama e ovário na mesma mulher- cancro da mama num homem
Referenciação para estudo genético
Individualizado III C
Observações
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
Não existem estudos que comparem o exame clínico da mama com ausência de rastreio. Nos estudos onde foram avaliados a mamografia isolada ou associada ao exame clínico, as reduções da mortalidade 8-12 por cancro da mama foram comparáveis.
Cancro do colo do útero
Grupo etário alvoEntre os 20 e os 64 anos.
Principais recomendaçõesRecomenda-se o rastreio do cancro do colo do útero (CCU) por citologia cervical em
mulheres que tenham iniciado a sua vida sexual e com colo uterino (Recomendação A). O rastreio deverá ser aplicado 2 a 3 anos após o início da vida sexual, cada 3 anos após 2 citologias anuais consecutivas normais.
Recomendações para cada nível de riscoAdolescentes Adultos
ASC-US
Repetir citologia passados 12 meses. Neste grupo etário a ocorrência de CCU é rara e a infeção transitória do HPV é muito frequente.
Teste de ADN do HPV. Se teste positivo para os tipos de HPV de alto risco, efetua-se colposcopia.
ASC-H Colposcopia e biópsia endocervical.
Colposcopia e biópsia endocervical.
LSIL
Repetir citologia passados 12 meses. Neste grupo etário a ocorrência de CCU é rara e a infeção transitória do HPV é muito frequente.
Colposcopia. Na mulher pós-menopausa, o teste de ADN do HPV pode evitar a realização da colposcopia. Se o teste for negativo, deve-se repetir a citologia passados 12 meses.
HSIL Colposcopia com biópsia das lesões visíveis e curetagem endocervical.Alterações das células glandulares (atípicas,
adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma)
Colposcopia / biópsia das lesões visíveis / curetagem endocervical.
ASC-US: anomalias de células epiteliais pavimentosas de significado indeterminado. ASC-H: anomalias de células epiteliais pavimentosas não se podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau. LSIL: lesões intraepiteliais de baixo grau. HSIL: lesões intraepiteliais de alto grau.
ObservaçõesNovas tecnologias como o teste de DNA do HPV e a citologia em meio líquido poderão
vir a integrar, no futuro, este rastreio. Contudo, atualmente, não se dispõe de evidência suficiente para se poder recomendar o seu uso (Recomendação C).
Em relação à idade de início do rastreio, a evidência aponta no sentido de este se iniciar 2 a 3 anos após o início da atividade sexual (Recomendação B). No entanto, não se dispõe de evidência suficiente para se estabelecer a idade de início de um programa de rastreio populacional sistemático (Recomendação C).Em relação à idade de interrupção do rastreio, não se dispõe de evidência suficiente para se estabelecer uma idade limite. A interrupção deste rastreio deve ocorrer apenas após a obtenção de três citologias consecutivas satisfatórias e negativas nos últimos 10 anos (Recomendação C).
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
6. Unidade de Saúde Pública
Introdução
A Unidade de Saúde Pública tem como missão primordial proteger e elevar o estado de saúde de toda a população residente na área geográfica do ACES de Matosinhos e tem competências para:
Identificar necessidades de saúde; Monitorizar o estado de saúde da população e seus determinantes; Promover a investigação e a vigilância epidemiológicas; Avaliar o impacte das várias intervenções em saúde; Gerir programas e projetos nas áreas de defesa, proteção e promoção da saúde
da população, no quadro dos planos nacionais de saúde ou dos respetivos programas ou planos regionais ou locais de saúde, nomeadamente vacinação, saúde ambiental, saúde escolar, saúde ocupacional e saúde oral;
Participar na execução das atividades dos programas descritos na alínea anterior, no que respeita aos determinantes globais da saúde ao nível dos comportamentos e do ambiente;
Promover e participar na formação pré -graduada e pós -graduada e contínua dos diversos grupos profissionais que integram.
As competências dos serviços de natureza operativa de saúde pública integram ainda o exercício do poder de autoridade de saúde, no cumprimento da obrigação do Estado de intervir na defesa da saúde pública.
Equipa Médica
Jaime Baptista (Coordenador da USP e Delegado de Saúde Concelhio) Conceição Amorim (Adjunta do Delegado de Saúde) Elisa Sousa (Adjunta do Delegado de Saúde) Nuno Rodrigues Teresa Leão (Interna Complementar)
Distribuição do Serviço
1. Gestão de programas e projetos Programa Nacional de Vacinação Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral
2. Autoridade de Saúde Cartas de condução especiais Juntas Médicas de Incapacidade Certificados higieno-sanitários de estabelecimentos Vigilância e licenciamento de estabelecimentos
3. Promoção e Proteção da Saúde Meio escolar
o Saúde Oralo Alimentação Saudávelo Atividade Física
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
o Educação para o Ambiente e a Saúdeo Promoção da Segurança e Prevenção dos Acidenteso Prevenção do Consumo de Substâncias Ilícitas e lícitas
Meio ambienteo Apreciação de projetoso Praias – qualidade da água e avaliação da área envolventeo Piscinas municipais
4. Vigilância Epidemiológica Observatório de saúde Doenças transmissíveis e não transmissíveis Alertas de saúde pública
5. Sanidade e Fronteiras (porto de Leixões) Consulta do viajante Certificado de Controlo Sanitário
Organização do estágio
Os Internos do Ano Comum deverão apresentar-se nesta unidade no decorrer da primeira semana dedicada à valência de Cuidados de Saúde Primários e Saúde Pública, de forma a conhecerem o serviço e todos os elementos que o compõem, assim como para receberem a documentação que será fornecida com os objetivos da valência.
De forma a facilitar a organização dos Internos do Ano Comum pelas várias atividades, solicita-se que se apresentem todos os elementos do grupo no mesmo dia, entre as 8h-8:15h.
Em caso de dificuldade na deslocação à Unidade de Saúde Pública de Matosinhos, para melhor agendar o dia de apresentação, pode ser feito o contacto com a D. Teresa, secretária da Unidade de Saúde Pública de Matosinhos, através contacto telefónico número 220914690.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
PPEDIATRIAEDIATRIA
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
PEDIATRIA
Organigrama do Departamento da Mulher, da Criança e do JovemServiço de Pediatria
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
PEDIATRIA
2013
1. Organização do Estágio de Pediatria
Durante as 8 semanas do estágio, o IAC deverá assistir e participar nas atividades assistenciais dos diferentes sectores do departamento: Neonatologia/ Berçário, Internamento de Pediatria, Consulta Externa de Pediatria e Serviço de Urgência Pediátrico.
No início do estágio o IAC deverá dirigir-se e apresentar-se ao Diretor de Departamento (Dr. Lopes dos Santos) e ao Orientador responsável pela formação neste estágio (Dr. Rui Almeida/ Dra. Georgeta Oliveira) e disponibilizar uma fotografia/fotocópia do cartão de identificação da ULS.
A distribuição pelos diferentes sectores deverá ser articulada entre os IACs e o Orientador responsável, devendo ser feita uma distribuição equilibrada dos IACs entre os diferentes sectores, tendo em conta também a presença de Internos de MGF a realizar este estágio.
Os IACs deverão ainda assistir às reuniões de formação e às reuniões do Serviço.
a) Reuniões de Formação- Terças-feiras – 8:30-9:00 – Sala de reuniões do Serviço de Pediatria (piso 1)As reuniões de formação são apresentadas por Internos Complementares/
Assistentes Hospitalares de Pediatria e englobam temas do nosso interesse tais como: História e exame físico em Pediatria; Exame físico do RN; Doenças exantemáticas; Vacinação; Desenvolvimento e principais desvios; Crescimento normal e sua avaliação… A distribuição dos temas poderá ser sujeita a alterações, dependendo do funcionamento do serviço.
O serviço mostra total disponibilidade para que o Interno continue a assistir a estas reuniões de formação, mesmo após o término do estágio de Pediatria.
b) Neonatologia/BerçárioChefe de serviço: Dra. Isabel MartinsOrientador responsável: Dra. Maria José CostaLocalização: Piso 3 (Berçário – Enfermaria J; UCI Neonatologia)Reunião científica do Serviço: Terças-feiras – 9:00 - UCINDuração do estágio: 3 semanasPassagem de turno: 8:30, diariamente
O serviço de Neonatologia compreende:- Unidade de Cuidados Intensivos, Especiais e Intermédios – onde são
tratados RN (0-28 dias de idade), com problemas vários, muitas vezes graves, que necessitam de vigilância e cuidados especiais de diagnóstico e terapêutica.
- Cuidados de Perinatologia, que engloba a Unidade de grávidas de risco, o Bloco de Partos, Enfermaria de Obstetrícia (Berçário – cuidados ao RN normal) e o Bloco Operatório (Cesarianas)
O interno deve assistir à passagem de turno na UCIN. Após a passagem de turno, os internos devem dirigir-se ao Berçário (Enfermaria J), onde preenchem a folha da visita médica e passam visita aos RN que não têm alta prevista, ficando o
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
PEDIATRIA
2013
Especialista responsável pela visita aos RN a ter alta. Qualquer alteração no exame do RN deverá ser reportada ao Especialista que nesse dia preste assistência ao Berçário. O Boletim de Saúde Infanto-Juvenil deve ser completado com todas as informações perinatais (ocorrências/exames/terapêuticas efetuadas – p.ex. níveis de bilirrubina, grupo sanguíneo, fototerapia, ecografias, consultas marcadas). Posteriormente à visita médica na enfermaria, o interno deverá dirigir-se ao Bloco de Partos e ao sector Grávidas de Risco para tomar conhecimento das grávidas internadas, analisar o processo materno pesquisando possíveis fatores de risco (infeciosos, metabólicos, respiratórios e outros) para o RN e preencher o processo do RN e o Boletim de Saúde Infantil e Juvenil do RN com o máximo de informações existentes.
- O interno deverá acompanhar o médico Neonatologista de urgência num período semanal das 14-20h (permanência), tendo como funções a assistência permanente na Unidade de Neonatologia e a presença nos partos a fim de observar os RN imediatamente após o nascimento. A observação do RN concentra-se na avaliação da vitalidade, bem-estar, malformações (imperfuração anal, fenda palatina, pés botos, luxação congénita da anca, etc), assim como manifestações de doença: respiratória, neurológica, infeciosa, etc.
c) Internamento de PediatriaChefe de serviço: Dr. Cidrais RodriguesCoordenador do Internamento: Dra. Sofia ArosoLocalização: Ala A (piso 1), com 30 camasPassagem de turno/análise dos novos casos clínicos internados:
diariamente, às 08:25, na sala dos médicos do internamentoReunião científica do Serviço: Quartas-feiras – 08:30 – Auditório/sala de
formação (piso -1)Duração do estágio: 2 semanasDurante o estágio no Internamento de Pediatria o IAC deverá integrar a equipa
médica, sendo importante a pontualidade de modo a poder assistir à passagem de turno, onde são atribuídos os doentes aos diferentes médicos. Neste período, o IAC pode acompanhar um interno da especialidade na visita à enfermaria ou poderão ser-lhe atribuídos doentes, ficando o IAC responsável por efetuar a história clínica, passar visita diária, registar nos processos os dados da observação e resultados analíticos e pela discussão e apresentação na reunião de Serviço, sempre tutelados pelo médico especialista.
Análise da situação clínica dos pacientes internados: Diariamente - 11:15 – Sala de reuniões do serviço de Pediatria (piso 1) – são apresentados os doentes internados no Serviço e discutidas as atitudes a tomar.
Durante a permanência neste sector, o IAC deverá ainda acompanhar o médico escalado para o Apoio Pediátrico Referenciado (APR), num período semanal das 14-20h (cumprindo no período da manhã as atividades no internamento). O APR funciona no piso -1, junto da Consulta Externa. Os IACs devem consultar a escala do APR (na sala dos médicos do Internamento) e devem dividir-se pelas tardes em que não estejam presentes Internos de Especialidade.
O APR funciona diariamente no período das 08 às 20h e destina-se à avaliação de crianças orientadas pelos médicos de MGF dos Centros de Saúde da ULS de Matosinhos, após contacto telefónico prévio. O serviço de permanência funciona diariamente durante 24h.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
d) Consulta Externa de PediatriaCoordenador: Dra. Ana Paula AguiarLocalização: Piso -1Duração do estágio: 3 semanasO IAC deverá assistir e participar a pelo menos 2 períodos de consulta de cada
subespecialidade e 4 períodos de Consulta de Pediatria Geral (com registo de assinatura pelo médico responsável), segundo as seguintes normas:
- 4 consultas de Pediatria Geral (Dra. Sérgia Soares, Dr. Rui Almeida, Dra. Helena Sá Couto)
- 2 consultas de Patologia Renal e Enurese (Dra. Eduarda Cruz)- 2 consultas de Gastrenterologia (Dra. Sofia Aroso)- 2 consultas de Desenvolvimento (Dra. Cláudia Gonçalves, Dra. Maria Manuel
Lopes)- 2 consultas de Imunoalergologia (Dr. Lopes dos Santos, Dr. Cidrais
Rodrigues, Dra. Ana Paula Aguiar, Dra. Georgeta Oliveira, Dr. Marco Pereira)- 2 consultas de Endocrinologia (Dra. Marcelo Fonseca, Dra. Filipa Espada,
Dra. Patrícia Santos)- 2 consultas de Neonatologia (Dra. Isabel Martins, Dr. Aires Pereira, Dra. Paula
Noites, Dra. Cláudia Ferraz, Dra. Alexandrina Portela, Dra. Rute Vaz, Dra. Maria José Costa)
Tendo em conta que há Internos de MGF a realizar o estágio hospitalar de Pediatria e este englobar também a participação nas Consultas, geralmente no início de cada manhã os IACs encontram-se com os IMGF de modo a efetuar a divisão pelas diferentes consultas, de modo a não sobrecarregar nenhuma delas.
e) Serviço de Urgência Pediátrica Única do Porto (UPIP)Coordenador da Urgência: Dra. Patrícia SantosDuração: 1 período semanal de 12 horas (08:00-20:00; 20:00-08:00)Local: Urgência de Pediatria do Hospital de São JoãoO serviço de Pediatria do HPH contribui com uma equipa de urgência semanal,
prestando cuidados aos doentes pediátricos urgentes. A distribuição anual poderá ser consultada na sala dos médicos do Internamento.
Os IACs devem-se dividir equitativamente pelos períodos dia/noite.O IAC deverá apresentar-se ao Chefe de Equipa de Pediatria no Serviço de
Urgência, que posteriormente efetua a distribuição dos IACs, que geralmente acompanham um Especialista ou Interno de Pediatria, tendo oportunidade de participar na Consulta.
O interno deverá assinar uma folha de ponto disponibilizada no dia da Urgência pelo Chefe de Equipa.
É disponibilizado estacionamento dentro do H.S.João durante o turno da noite e aos fins de semana.
No fim do estágio, o Interno deverá entregar a folha de avaliação ao Orientador responsável, que será posteriormente entregue no Internato Médico.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
2. Modelo de observação do RN no berçário
S) . Dia de vida
. RN de termo/pré-termo (semanas de gestação), tipo de parto. Género
. APGAR ao 1º e 5º minuto
. Grupo sanguíneo materno (se mãe 0 ou Rh-, necessário realizar tipagem AB0 e Rh do RN e Teste Coombs Direto)
. Verificar existência de risco infecioso (se SGB materno positivo ou Rotura bolsa amniótica >18h é necessário pedir rastreio séptico (PCR + Hemograma com fórmula leucocitária ± Procalcitonina)
. Alimentação do RN. Micções e dejeções.
O) . Estado geral. Vitalidade.
. Hidratação. Coloração da pele. Icterícia?
. Configuração do crânio. Fácies e existência de dismorfias.
. Fontanela anterior (tensão e pulsatibilidade)
. Inspeção e palpação do palato
. Palpação da clavícula e pesquisa de edema/crepitações ósseas
. Auscultação Cardíaca
. Auscultação Pulmonar
. Abdómen: RHA, palpação e pesquisa de massas/organomegalias
. Coto umbilical (verificar existência de sinais inflamatórios)
. Genitais externos (verificar a presença de testículos nas bolsas)
. Permeabilidade do ânus
. Avaliar presença e simetria dos pulsos femorais
. Manobra de Ortolani
. Inspeção dorso (mancha mongólica, fosseta sacrococcígea)
. Tónus e postura
. Exame neurológico sumário (Reflexo Moro, marcha automática, preensão palmar e plantar)
. Olhos: pesquisar reflexo vermelho
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
3. Modelo de História Clínica de Pediatria
HISTÓRIA CLÍNICA
- Anamnese fornecida por:
- Credibilidade:
- Acesso ao Boletim de Saúde Infantil
- Acesso ao Boletim de Vacinas
MOTIVO DE ADMISSÃO
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Consanguinidade
- Mãe: idade, antecedentes patológicos, hábitos tabágicos/alcoólicos
- Pai: idade, antecedentes patológicos, hábitos tabágicos/alcoólicos
- Irmãos: idades, antecedentes patológicos
- Outros familiares
- Doenças heredo-familiares
HISTÓRIA SÓCIO-ECONÓMICA
- Pai: profissão, escolaridade
- Mãe: profissão, escolaridade
- Habitação: térrea/prédio, localização rural/urbana, saneamento
- Animais domésticos
- Exposição habitual ao fumo do tabaco
- Composição do agregado familiar
- Cuidadores da criança: pais/avós/ama/infantário/escola
- Assistência médica:
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
ANTECEDENTES PESSOAIS
Gestação
- Gesta _ Para _. Hábitos tabágicos/alcoólicos durante a gestação?
- Gravidez vigiada? Patologias maternas durante gravidez.
- Grupo sangue materno. Serologias maternas. Rastreio Estreptococos grupo B? Ecografias obstétricas? Rastreio bioquímico? Amniocentese?
Período periparto
- Eutócico/Distócico. Local do parto. Semanas de gestação.
- APGAR 1’ 5’
- Somatometria ao nascimento
Período neonatal
- Otoemissões acústicas
- Rastreio metabólico
- Vacinas efetuadas
- Intercorrências no período neonatal
História alimentar
- Aleitamento materno. Leite adaptado. Diversificação alimentar. Introdução de alimentos (papas, glúten, carne, peixe, ovo, leite de vaca)
- Suplementos vitamina D/ferro/multivitamínicos
- Alergias/intolerâncias alimentares.
- Regime alimentar atual
Evolução estato-ponderal
- Peso
- Comprimento
- PC
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Desenvolvimento psico-motor
- Adequado à idade?
- Sorriso
- Palrar
- Primeiras palavras
- Marcha sem apoio
- Integração social na ama/infantário
Imunizações
- PNV
- Extra-PNV (anti-pneumocócica, anti-rotavírus, anti-varicela, anti-hepatite A)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Doenças anteriores:
- Hospitalizações
- Intervenções cirúrgicas
- Alergias
- Transfusões
- Seguimento em consultas hospitalares?
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
EXAME OBJECTIVO
- Estado geral
- Estado nutricional e de hidratação
- Dismorfias?
- Pele: Corada e hidratada? Cianose? Icterícia? Exantemas ou petéquias?
- Exame neurológico: Fontanela anterior normotensa e pulsátil? Reflexos presentes e normais? Défices aparentes?
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
- SDR? Sinais meníngeos?
- Adenopatias? Edemas?
- Otoscopia
- Orofaringe
- Auscultação cardíaca
- Auscultação pulmonar
- Abdómen:
- Pulsos femorais
- Aparelho osteoarticular.
- Somatometria
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO REALIZADOS/PEDIDOS
DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL
MEDICAÇÃO INSTITUÍDA
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
CCIRURGIAIRURGIA G GERALERAL
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
CIRURGIA GERAL
Organização do Serviço de Cirurgia Geral
Diretor de Serviço Internos Complementares
Diretora de ServiçoDra. Manuela Dias
Grupo EsofagogastroduodenalChefe de Equipa: Dr. Fernando FerreiraDr. Emanuel GuerreiroDr. Guimarães Soares
Dr. Pedro GouveiaDra. Cláudia SantosDr. Bruno SilvaDra. Margarida VinagreiroDr. Jorge ValverdeDra. Joana CorreiaDra. Daniela Alves
Enfermeiras-Chefe
Ala C – Enf. Paula Camilo Ala B – Enf. Fátima RibeiroAla I – Enf. Inês Oliveira
Secretariado
Secretariado da Direção: Salomé OliveiraSuzana TeixeiraMarlene NoraEmília Simões
Grupo Hepatobiliopancreática (ala B)Chefe de Equipa: Dr. Cabral CorreiaDr. Carlos RaposoDr. Pedro LoboDra. Ana TeixeiraDr. Francisco Cocco
Grupo Colo-rectal (ala C)Chefe de Equipa: Dr. Rodrigues da SilvaDra Eva BarbosaDr. Gonzalo Ruibal
Grupo Endócrino (ala I)Chefe de Equipa: Pedro KochDra. Virgínia SoaresDr. Filipe Sá Santos
Grupo Mama (ala B)Chefe de Equipa: Dra. Manuela DiasDr. Silva MendesDra. Sónia Rigor
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
1. Introdução
O estágio de Cirurgia revela-se uma oportunidade importante de aplicação dos
conhecimentos e procedimentos previamente adquiridos pelo interno. Durante um
período de 2 meses, o interno do Ano Comum integrará uma das unidades funcionais e
as suas valências, mas é no internamento que a sua contribuição é mais valorizável.
Reuniões clínicas (1h)
Internamento (15h)
Consulta Externa (4h)
Urgência (12h)
Bloco Operatório (8h)
Este capítulo tem por principais objectivos dar a conhecer a organização do
serviço e auxiliar o interno na sua atividade assistencial, proporcionando conceitos
práticos e sistematizados das patologias mais frequentes e dos procedimentos a realizar
nos diversos momentos de contacto entre o interno e o doente.
2. Organização
Estruturalmente, o internamento do serviço de cirurgia funciona nas alas B, C (1º
piso) e I (2º piso). No total dispõe de 74 camas distribuídas pelas 3 alas (30+29+15). Os
médicos estão distribuídos por 6 unidades funcionais, como demonstrado na tabela
anterior. Cada interno integra um dos grupos durante os dois meses de estágio.
3. Reuniões Clínicas
Diariamente são realizadas reuniões clínicas de Serviço (08:30h) que têm por
objectivos a exposição de casos clínicos relevantes do serviço para discussão conjunta
e a passagem de turno do Serviço de Urgência. Às sextas-feiras realizam-se reuniões
científicas com a apresentação de temas pelos internos complementares, que permitem
a atualização e consolidação dos conhecimentos do interno nas diversas áreas
abordadas.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
4. Internamento
No internamento, é da competência do médico interno a:
Elaboração de histórias clínicas.
Observação diária dos doentes a seu cuidado, efetuando o registo no
diário clínico segundo o esquema SOAP.
o Os dados registados em “S” e “O” na maioria das situações podem
ser obtidos de forma autónoma e independente pelo interno.
o Os registos do “A” e “P” devem resultar da discussão com o
orientador ou outro médico do serviço disponível.
o Previamente ao registo SOAP devem constar informações gerais
que permitam, a qualquer médico que consulte os registos, conhecer o
motivo de internamento e o tratamento realizado (por exemplo)
O dia de internamento em que o doente se encontra e qual
o motivo (o diagnóstico se este já foi efectuado ou, caso contrário, as
principais manifestações clínicas/resultados de ECD/hipóteses de
diagnóstico).
O tipo de cirurgia efectuada e em que dia do pós-operatório
se encontra o doente.
Se está a efetuar ATB registar em que dia de terapêutica
se encontra e qual o motivo.
Complicações relevantes que surjam no decorrer do
internamento.
# D6 internamento por NEOPLASIA DO RETO# D4 pós-operatório RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO# D2 …(ATB)… por …(infecção)… S) …O) …A) …P) …
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
Solicitação e interpretação de exames complementares de diagnóstico
(ECD).
Elaboração de pedidos de consulta interna/externa.
Elaboração de notas de alta.
Execução de procedimentos ou técnicas: gasometrias ….
Notas: a contribuição dos IACs é especialmente importante no internamento,
nomeadamente nos dias de urgência e bloco em que a disponibilidade dos médicos
especialistas e internos de especialidade não é tão grande.
Não é da competência do interno informar os familiares acerca do estado clínico
do doente. Nestes casos referenciar os familiares ao médico assistente.
5. Consulta Externa
Na Consulta Externa é da competência do médico interno a:
Realização do exame objectivo
Solicitação e interpretação de ECD, em conjunto com o médico
orientador.
Discussão terapêutica com o médico orientador.
6. Urgência
Na Urgência é da competência do médico interno a:
Elaboração de histórias clínicas (anamnese e exame objectivo).
Solicitação e interpretação de ECD, em conjunto com o médico
orientador.
Discussão terapêutica com o médico orientador.
Observação dos doentes internados em OBS ou na URD (Unidade de
Rápido Diagnóstico), efetuando o registo no diário clínico segundo o
esquema SOAP. Discussão do plano com o médico orientador.
Execução de procedimentos ou técnicas: gasometrias, anestesia local,
suturas
7. Bloco Operatório
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
O médico interno tem a possibilidade de assistir ou participar como ajudante nas
intervenções cirúrgicas no Bloco Central ou de Ambulatório, dependendo da Unidade
Funcional onde está inserido.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Existem alguns momentos na avaliação pré-operatória do doente cirúrgico em
que o interno pode participar ativamente:
Elaboração da história clínica e realização do exame objetivo com o
objetivo de detestar e registar antecedentes e eventuais comorbilidades
(por ex. DM, HTA, DPOC, asma, epilepsia), alergias e medicamentos
(p.ex. anticoagulantes, anticonvulsivantes, lítio, digoxina) que tornem
necessários alguns cuidados particulares antes da cirurgia.
Solicitação, interpretação e registo dos ECD pré-operatórios.
HemogramaEstudo da CoagulaçãoBioquímica sérica básica (função renal + função hepática)
ECGRX Tórax
Em doentes com risco de colonização por MRSA pedir rastreio de MRSA
nasal. A colonização não é contraindicação para a realização de cirurgia,
mas permite minimizar a transmissão a outros doentes (isolamento de
contacto).
A necessidade de profilaxia ATB ou de TVP/TEP deve ser avaliada
juntamente com o orientador / médico disponível.
Obtenção do consentimento informado escrito.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Avaliação Pré-operatória
CIRURGIA GERAL
2013
1) Estar no BO Dúvidas - perguntar ao cirurgião antes do início da cirurgia se será
possível fazer questões durante a mesma
Comer/Beber - Não é permitido comer/beber no bloco operatório
(aconselhável entrar no bloco de estômago cheio e bexiga vazia sempre que
possível, a cirurgia poderá demorar mais do que o esperado)
Indisposição durante a cirurgia - situação muito comum (melhor geri-
la precocemente!)
2) Precaução no BO
2.1 Doenças transmissíveis
Num bloco operatório, todas as pessoas devem ser tratadas como se tivessem
doenças transmissíveis (independentemente do seu estado infeccioso conhecido).
Medidas de precaução universais incluem a utilização de luvas, de bata à prova de
água, de máscara e de proteção ocular (viseira ou óculos).
A forma mais comum de transmissão de doenças no bloco é o contacto com
agulhas ou líquidos orgânicos. Se isso acontecer deve-se provocar a hemorragia local
pressionando a zona e lavar a ferida com sabão e água morna. Este tipo de acidentes
deve ser declarado ao departamento de Saúde Ocupacional. Recolhe-se ainda uma
amostra de sangue do doente e do profissional de saúde para serologias e será
marcada uma consulta de follow up alguns meses mais tarde.
Se existir contacto de fluídos com o olho deve-se irrigar o mesmo e a área
circundante, sendo o restante procedimento semelhante ao descrito anteriormente.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
Bloco Operatório
CIRURGIA GERAL
2013
2.2 Lavar as mãos
2.3 Fardamento de proteção individual
Bata; Touca; Luvas; Máscara; Proteção ocular (viseira incluída na máscara/
óculos), Calçado: botas/chinelos de plástico ou proteção sobre os sapatos normais.
Devem-se remover acessórios tais como relógio, anéis ou brincos, desencoraja-se o
uso de verniz.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CIRURGIA GERAL
2013
2.4 Onde colocar as mãos
Rectângulo entre o meio do esterno, o umbigo e as linhas axilares anteriores
(Durante a cirurgia é aceitável que se coloquem as mãos suavemente sobre o doente)
3) Instrumentos cirúrgicos 3.1 Instrumentos de corte
Bisturis Tesouras
3.2 Instrumentos de preensão
Pinças Atraumáticas
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Pinças Hemostáticas Auxiliares de sutura
3.3 Afastadores
3.4 Instrumentos de diatermia
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CIRURGIA GERAL
2013
1) Visita diária: Conhecer a enfermeira responsável pelo doente;
Elaborar diário SOAP:
o S) verificar sintomatologia do doente; a mobilidade (se
retornou ao normal pré-op), tolerância à dieta; controlo
adequado da dor, diurese e trânsito intestinal
o O) verificar: sinais vitais (temperatura, PA, FC, FR e Sat.O2),
balanço hídrico e drenagens (quando há dreno ou SNG);
pulsos periféricos; edema maleolar; características da ferida
cirúrgica; auscultação cardiopulmonar; palpação abdominal;
verificar glicemias capilares/esquema de insulina em doentes
diabéticos; revisão terapêutica (iniciar medicação oral assim
que possível, converter medicação IV em PO quando a
situação o permitir; verificar ativamente fármacos passíveis de
suspensão, para minimizar os riscos da polifarmácia); rever os
MCD pedidos do dia anterior; rever estado nutricional do
doente
o A) fazer uma lista clara dos problemas do doente
o P) elaborar o plano, em colaboração com o médico assistente
MCD: Os protocolos variam amplamente de acordo com a complexidade da
cirurgia, comorbilidades, características do paciente, mas este esquema resume uma
abordagem possível
Testes sanguíneos: Hemograma, Coagulação (se doente for
anticoagulado), Bioquímica (ureia, creatinina, ionograma e PCR), para rastrear:
Anemia (hemorragia, hemodiluição), Infeção, Desequilíbrios hidro-electroliticos e
Disfunção renal.
ECG: especialmente quando há suspeita de alterações do ritmo ou
de isquemia.
Radiografia tórax: diariamente se há drenos torácicos; após
remoção de drenos; após colocação de CVC (verificar inserção, procurar
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
Pós-Operatório
CIRURGIA GERAL
2013
consolidação, pneumotórax ou derrame pleural) ou no caso de alguma
complicação respiratória.
2) Complicações pós-operatórias gerais
2.1 Pirexia: Ligeira, nas 1ªas 48h, é geralmente devido a: atelectasia, lesão
tecidular/necrose ou até transfusões sanguíneas. No entanto, torna-se necessário
despistar infecção procurando sinais de: peritonite, infeção respiratória, ITU, infecção da
ferida cirúrgica, infecção nos acessos venosos, meningite, tromboflebite ou endocardite.
MCD: hemograma, bioquímica geral, PCR, hemocultura e Combura. Dependo da
suspeição: urina tipo II, radiograma tórax, eco abdominal, TC abdominal (outros exames
mais específicos).
2.2 Confusão: Pode manifestar-se como agitação e desorientação. As
causas mais comuns são: hipoxia (pneumonia, atelectasia, ICC esquerda, TEP, …);
medicamentos (opióides, sedativos, …); infeção; síndrome de abstinência alcoólica;
retenção urinária; EAM; falência hepática ou renal. Deve-se acalmar o doente, se
necessário com midazolam (antídoto: flumazenil) ou haloperidol IM. É importante
informar os familiares da possibilidade da existência de estado confusional pós-op.
(40%) e da sua reversibilidade
2.3 Dispneia/Hipoxia: Se houver doença pulmonar conhecida, dar O2
vigiando a Sat.O2. Excluir: pneumonia, aspiração ou falência respiratória;
descompensação ICC; TEP e pneumotórax. Uma deficiente analgesia pós-op pode
contribuir para alterações respiratórias. MCD: hemograma, GAS, radiograma tórax e
ECG.
2.4 Hipotensão: Verificar PA e pulso, comparando com valores pré-op. No
pós-op a causa mais frequente de PA é a hipovolémia, portanto deve verificar-se o
aporte de fluidos e corrigi-lo. Verificar débito urinário. Outra causa frequente é
hemorragia, portanto torna-se necessário reavaliar o abdómen e a ferida cirúrgica.
Considerar causas cardíacas, neurológicas, sépsis e anafilaxia. Se necessário baixar a
cabeceira do doente e erguer os membros inferiores.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CIRURGIA GERAL
2013
2.5 Hipertensão: Pode ser idiopática (pré-existente) ou devida a dor,
retenção urinária ou fármacos ionotrópicos. Os esquemas terapêuticos ambulatórios
devem ser mantidos durante o período peri-operatório, assim que o doente reinicie a
dieta oral. Tratar a causa ou aumentar as doses do esquema terapêutico normal.
2.6 Oligúria: O objetivo é manter débito urinário>30mL/h (adultos). É
principalmente devida à incorreta reposição de fluidos, podendo ser corrigida
aumentando o aporte. A IRA pode surgir após choque, administração de alguns
fármacos, transfusão, pancreatite ou trauma. Deve rever-se o balanço hídrico,
procurando sinais de desidratação ou retenção urinária e restabelecer a normovolemia.
Se há suspeita de IRA de causa renal contactar Nefrologia precocemente.
2.7 Náusea/vómitos: Pode ser causada por obstrução mecânica, ileus ou
fármacos emetizantes (opióides, digoxina, anestésicos). Considerar realização de
radiograma abdominal, colocação de SNG ou administração de antieméticos.
2.8 Desequilíbrios eletrolíticos mais frequentes
2.8.1 Hiponatremia
Sinais/sintomas (dependem da rapidez de instalação): confusão,
convulsões, HTA, IC, edema, anorexia, náuseas, fraqueza muscular.
Causas: diuréticos (++tiazídicos), excesso de água, pseudohiponatremia
2.8.2 Hipocaliémia
Sinais/sintomas: fraqueza muscular, hipotonia, arritmias cardíacas,
cãibras, tetania. Exacerba toxicidade dos digitálicos; ECG: onda T
pequena/invertida, onda U proeminente; intervalo PR aumentado,
depressão segmento ST.
Causas: diuréticos, vómitos, diarreia, estenose do piloro, adenoma viloso
do reto, fístula intestinal, S. Cushing/corticoides, alcalose, insuficiência
renal tubular.
2.8.3 Hipocalcemia
Atenção na cirurgia do pescoço; verificar se há hipoalbuminemia.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
Sinais/sintomas: tetania, depressão, parestesia perioral, Sinal Trousseau,
Sinal Chvostek; ECG: aumento intervalo QT.
Causas: Cirurgia tiróide/paratiróides. Se fosfato aumentado: IRC,
hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, rabdomiólise aguda. Se
fosfato N/diminuído: osteomalacia, diluição, pancreatite.
2.9 Hemorragia
2.9.1 Primária: com início no ato cirúrgico. Deve-se proceder à reposição de
sangue (transfusões), se severa poderá ser necessário retornar ao BO.
2.9.1 Reativa: surge com a normalização da PA. Deve-se proceder à
reposição de sangue e verificação da ferida cirúrgica.
2.9.3 Secundária: causada por infecção, ocorre 1-2 semanas pós-op.
2.10 Trombose venosa profunda: Surge em 25-50% dos pacientes cirúrgicos
(pode ser assintomática). (DD com celulite e ruptura de quisto de Baker, podendo
ambas coexistir com TVP).
Factores de risco: idade, gravidez, anticonceptivos hormonais, cirurgia
(especialmente pélvica e ortopédica), antecedentes de TVP, neoplasia, obesidade,
imobilização, trombofilia.
Sinais: edema, calor, rubor e dor gemelar; febre baixa; sinal de Homan positivo
(ATENÇÃO: não deve ser pesquisado por facilitar a mobilização do trombo).
MCD: d-dímeros (Negativo + baixa suspeição clínica, TVP pouco provável;
Positivo fazer eco-doppler dos membros inferiores); Eco-doppler dos membros inferiores
(quando: há alta suspeição clínica, factores de risco ou d-dímeros +.).
Prevenção: suspender ACO 1 semana antes da cirurgia; Mobilização precoce;
Meias compressivas; HBPM
Tratamento: enoxaparina (suspender quando INR estiver entre 2-3) + varfarina;
por um período: de 3 meses, se for pós-op; de 6 meses, se não for identificado factor
predisponente; indefinido, se existir trombofilia ou TVP recorrente.
2.11 Edema membros inferiores
2.11.1 Bilateral: doença sistémica com aumento da pressão hidrostática venosa
ou diminuição da pressão oncótica, causas: insuficiência ventrículo direito, albumina
(doença renal ou hepática), insuficiência venosa aguda ou crónica, vasodilatadores (ex:
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CIRURGIA GERAL
2013
nifedipina), massa pélvica, gravidez (se PA+proteinúria, Pré-eclampsia, contactar
Obstetrícia urgentemente). ATENÇÃO: edema distribuído por ação da gravidade, por
conseguinte em doentes acamados há edema da região sagrada.
2.11.2 Unilateral: quando associado a dor e rubor, pode ter como causas
possíveis: TVP, celulite, neoplasia, fasceite necrotizante, trauma (verificar sensibilidade
e pulso, não esquecendo a possibilidade de síndrome compartimental). Quando
associado a comprometimento da mobilização, pode dever-se a trauma, arterite ou
ruptura de quisto de Baker.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
1) Classificação de feridas
Quanto ao agente causal Abrasão: escoriação superficial
Incisão: lesão provocada por objecto cortante
Laceração: ferimento irregular, dilacera a pele e outros tecidos moles. Pode
haver destruição acentuada de tecidos, o que favorece necrose e contaminação.
Lesão punctiforme: penetração de objecto pontiagudo na pele. O dano interno
pode ser grave. Quando profundo o risco de tétano é maior.
Mordedura de cão
Queimadura
Quanto ao grau de contaminação Limpas - produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram
abertos sistemas como o digestivo, respiratório e génito-urinário. A probabilidade da
infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
Limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente
contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exempla nas situações cirúrgicas
em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de
infecção é de 3 a 11%.
Contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contacto
com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas
em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção
da ferida já atinge 10 a 17%.
Infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Feridas
CIRURGIA GERAL
2013
2) Tratamento de Feridas
Classe Composição Características Indicações
Gaze Fibras de algodão Permeável
Remoção dolorosa
Alginato de
cálcio
Polímero natural
extraído de algas
marinhas
Absorve exsudados
Não aderente
Não irritante
Requer cobertura com
material permeável
Exsudado abundante
Feridas cavitárias
Feridas sanguinolentas
Gaze não
aderente
Gazes impregnadas
com petrolato/ ácido
gordo
essencial/ácido
hialurónico
Não aderente
Semipermeáveis
Preserva o tecido em
granulação
Queimaduras
superficiais de 2º grau
Áreas cruentas pós-
trauma ou ressecção
cirúrgica
Feridas com formação
de tecido de
granulação
Áreas doadoras e
recetoras de enxertos
dermo-cutâneos
CONTRA-INDICADA
se secreção purulenta
Filme
transparente
autoadesivo
Poliuretano Permeável ao vapor de
água
Mantém o leito da ferida
húmido
Aderente a superfícies
secas
Adapta-se aos contornos
do corpo
Cobertura de incisão
cirúrgica
Prevenção de úlceras
de pressão
Fixação de catéteres
vasculares
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
Classe Composição Características Indicações
Hidrogel Água (96%) e
película externa de
poliuretano
Ambiente aquoso
Requer um penso
secundário
Semipermeável
Promove desbridamento
autolítico
Não danifica o tecido de
granulação
Queimaduras
Remoção de crostas e
tecidos desvitalizados
CONTRA-INDICADO
se ferida infectada
Hidrocolóide Gelatina, pectina e
carboximetilcelulose
sódica com uma
camada externa de
espuma de
poliuretano
Absorção de fluidos
Autólise de tecido
necrótico
Pouco aderente
Oclusivo
Feridas limpas com
pouco exsudado
Prevenção de úlceras
de pressão
Queimaduras de 2º
grau
Coberturas de incisões
e suturas cirúrgicas
Feridas cavitárias
Matriz de
regeneração
dérmica
Matriz acelular Permeável
Promove a cicatrização
Feridas limpas
Queimadura de 2º grau
profundo e de 3º grau
Carvão
ativado
Feridas fétidas,
infectadas ou com
grande quantidade de
exsudado
Vácuo
mecânico
Sistema de vácuo,
esponja e filme
transparente
Esponja adapta-se à
ferida e o vácuo remove
o fluido de edema e
promove a cicatrização
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
CIRURGIA GERAL
2013
Classe Composição Características Indicações
Sulfadiazina
de prata
Antimicrobiano de
largo espectro
Requer troca de penso
frequente
Atrasa a re-epitelização
Queimaduras
Lesões crónicas
refractária
3) Sutura de feridas Avaliação da Ferida Determinar o mecanismo de lesão
Perceber se estamos perante uma lesão aguda
Excluir possível contaminação ou presença de corpo estranho
Avaliar a extensão da ferida
Verificar se existe compromisso neurovascular ou lesão tendinosa na
área envolvente
Determinar se é necessária profilaxia antitetânica
Identificação de factores de risco que poderão afectar a cicatrização
Preparação da feridaA irrigação da ferida, remoção de corpos estranhos e desbridamento de tecido
necrótico ou desvitalizado são as principais medidas de prevenção de infecções.
Material de suturaCaracterísticas dos fios de sutura
Força tênsil: peso necessário para quebrar a linha de sutura dividido pelo
diâmetro do fio, é designada pelo número de zeros (1-0 até 10-0). Quanto maior o
número de zeros mais pequeno o tamanho
do fio e menor a força.
Memória: capacidade do material
voltar à sua forma original depois de ser
manipulado
1. Fio de sutura absorvívela. Sintético
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
i. Poligalactia 910: suturas subcutâneas
ii. Ácido poliglicólico
iii. Polidioxanona
iv. Carbonato de politrimetileno
b. Naturais
i. catgut: lacerações faciais
2. Fio de sutura não absorvívela. Sintético
i. Nylon
ii. Polipropileno
b. Natural
i. Seda (multifilamento)
3. Quando remover as suturas Face e escalpe - 5 dias
Pálpebras - 3 dias
Pescoço - 3-4dias
Tronco e membros superiores - 7 dias
Membros inferiores - 8-10 dias
Pé - 10-14 dias
8. Pequena Cirurgia
1) Avaliação e preparação de feridas
Avaliação da Ferida
Determinar o mecanismo de lesão
Perceber se estamos perante uma lesão aguda
Excluir possível contaminação ou presença de corpo estranho
Avaliar a extensão da ferida
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
Manual de Pequena Cirurgia
2013
Verificar se existe compromisso neurovascular ou lesão tendinosa na
área envolvente
Determinar se é necessária profilaxia antitetânica
Identificação de factores de risco que poderão afectar a cicatrização
Preparação da ferida
A irrigação da ferida, remoção de corpos estranhos e desbridamento de tecido
necrótico ou desvitalizado são as principais medidas de prevenção de infecções.
2) Anestesia local Dose tóxica de anestésico
Lidocaína: 4,5mg/Kg
Lidocaína com adrenalina: 7mg/Kg
Regra de Kern: % de fármaco x 10 = mg de fármaco por mL
Administração da anestesia local
Notas importantes:- Os anestésicos locais são bases fracas: menor eficácia se pH ácido, como em
abcessos e zonas inflamadas;
- Repetição da dose: taquifilaxia;
- Adrenalina tem efeito vasoconstritor: evitar quando se anestesiam
extremidades por risco de necrose local;
3) Material e fios de sutura
Características dos fios de sutura
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
CIRURGIA GERAL
2013
Força tênsil: peso necessário para quebrar a linha de sutura dividido pelo
diâmetro do fio, é designada pelo número de zeros (1-0 até 10-0). Quanto maior o
número de zeros mais pequeno o tamanho do fio e menor a força. Maior diâmetro - Menor diâmetro
3-2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0
Memória: capacidade do material voltar à sua forma original depois de ser
manipulado
4. Naturais/Sintéticosa. Naturais
i. Mais económicos
ii. Fácil manuseio
b. Sintéticos
i. Tempo de absorção e suporte previsíveis
ii. Mais fortes
5. Mono/Multifilamentaresa. Monofilamentares
i. Menor traumatismo
ii. Menor risco de infecção
iii. Menos maleáveis
b. Multifilamentares
i. Mais fortes
6. Absorvíveis/Não absorvíveisa. Absorvíveis
i. Menor reação de corpo estranho
b. Não absorvíveis
i. Possibilidade de reação orgânica
ii. Suporte permanente
Exemplos de fios de sutura e sua utilização
a. Poliglactina 910 (sintético, absorvível, multifilamentar): aproximação de tecidos,
suturas subcutâneas;
b. Poliglicaprona 25 (sintético, absorvível, monofilamentar): aproximação de
tecidos, suturas intradérmicas;
c. Seda (natural, não absorvível, multifilamentar): aproximação de tecidos, pele;
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
d. Poliamida 6/Nylon (sintético, não absorvível, monofilamentar): pele, aponevrose,
suturas intradérmicas;
- Tecidos que se caracterizam por um processo cicatricial mais lento (pele, fáscia e tendões):
fios não absorvíveis;
- Feridas potencialmente contaminados: evitar os fios multifilamentares;
- Quando os resultados estéticos da sutura forem importantes: fios monofilamentares
(preferencialmente os mais inertes, como o nylon);
Tipos de suturas
1. Ponto simplesIndicações: desde a pele a suturas internas;
Vantagens: possibilidade de abrir a sutura
parcialmente, em caso de infecção; menor
interrupção da irrigação tecidular;
Desvantagens: cicatriz;
2. Ponto DonatiIndicações: pele (quando necessária eversão
dos bordos);
Vantagens: resistência;
Desvantagens: pode levar a relevo cicatricial;
3. Pontos contínuosIndicações: pele, aponevrose, peritoneu;
Vantagens: execução rápida;
Desvantagens: menor resistência;
Quando remover as suturas
Face e escalpe: 5 dias
Pálpebras: 3 dias
Pescoço: 3-4dias
Tronco e membros superiores:7 dias
Membros inferiores: 8-10 dias
Pé: 10-14 dias
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
9. Walking Clinic
A Walking Clinic é um projeto recente e inovador desenvolvido pela Unidade de
Cirurgia de Ambulatório (UCA), que visa tornar o processo de diagnóstico e preparação
dos doentes mais célere e fluido.
Apesar da Cirurgia de Ambulatório ser o exemplo da eficiência e qualidade no
tratamento de doentes cirúrgicos, o processo de referenciação desses mesmos doentes
obrigava a várias deslocações aos serviços de saúde, quer para a realização de exames
complementares de diagnóstico, quer para a efetivação de consultas externas. A
Walking Clinic pretende assumir-se como uma clínica de pré-admissão cirúrgica,
diminuído o número de vezes que os doentes têm de recorrer aos serviços de saúde até
à realização da cirurgia, o que irá ter um impacto positivo nos custos quer para o doente
quer para o hospital.
O conceito base que fundamenta esta ideia é a centralização de toda a logística
do atendimento ao doente, desde os exames complementares pré-operatórios
necessários (realizados a partir do centro de saúde) às consultas de cirurgia, anestesia
e enfermagem, que passam a ser concentradas num único tempo e espaço na Unidade
de Cirurgia de Ambulatório.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
Os dois grandes objectivos desta nova plataforma logística de integração de
cuidados de saúde são a referenciação direta de doentes com patologia cirúrgica
provenientes das unidades de cuidados de saúde primários e selecionados para
procedimentos em ambulatório e a efetivação prévia do processo administrativo de
internamento com revisão clínica e fornecimento de informação ao doente, que permita
a sua entrada no hospital no próprio dia da cirurgia.
Com a implementação desta plataforma pretende-se portanto:
1. Facilitar o diagnóstico e tratamento, permitindo que numa só vinda ao hospital,
os doentes tenham a sua consulta de cirurgia e respectiva inscrição no SIGIC,
secundada da respectiva avaliação por anestesia e de enfermagem, centrando a
atenção no doente;
2. Diminuir o tempo de espera entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico;
3. Diminuir o número de consultas dedicadas ao diagnóstico;
4. Optimizar os recursos humanos e de serviços hospitalares de apoio ao
diagnóstico;
5. Diminuir abstenções ao trabalho por parte dos utentes;
6. Redução de custos com aumento da eficiência.
Todo o processo encontra-se resumido na figura seguinte:
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Em conclusão, crê-se que este modelo de plataforma logística de doentes
cirúrgicos aumentará a eficiência da cirurgia de ambulatório, diminuído o número de
vezes que os doentes se deslocam aos serviços de saúde até serem considerados
aptos para a cirurgia e irá proporcionar uma redução de custos e uma otimização dos
recursos humanos das UCA’s sendo um passo importante para o aumento da qualidade
de tratamento e o grau de satisfação dos doentes, promovendo a sustentabilidade do
Sistema Nacional de Saúde.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
EESTÁGIOSTÁGIO O OPCIONALPCIONAL
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
1. Introdução
A formação opcional tem como objetivos gerais de desempenho e conhecimento o contacto com área médica ou cirúrgica do interesse do médico interno e o aprofundamento de conceitos técnicos relacionados com a mesma.
É constituída por um único estágio, podendo este ser o prolongamento de qualquer um dos outros blocos formativos do ano comum. Compete à direção de internato da instituição hospitalar de colocação do médico interno garantir, eventualmente em articulação com outras instituições formativas e dentro das suas possibilidades, o local da formação opcional.
No entanto, dada a situação atual de lotação das capacidades formativas, a probabilidade de outras instituições receberem os internos do ano comum será mais limitada, pelo que o leque de especialidades potencialmente elegíveis foi, este ano, aumentado dentro da ULSM.
2. Funcionamento do estágio
A duração do estágio opcional é de um mês. O horário varia de acordo com o serviço em que o interno se insere, devendo completar 40h semanais. Salvaguarda-se que, durante o estágio opcional terão de ser cumpridas 12h semanais de serviço de urgência (incluídas nas 40h). A partir deste ano, deixa de ser obrigatória a presença na urgência de Ginecologia/Obstetrícia, sendo os internos distribuídos pelas urgências de Medicina Interna ou Cirurgia Geral.
É fundamental que o interno do ano comum decida, antecipadamente, qual a sua especialidade de eleição para realizar o estágio, de forma a facilitar a coordenação entre a direção do serviço que quer integrar e a direção do internato.
3. Especialidades disponíveis
Os serviços disponíveis na ULSM para receber internos do ano comum a partir de 2013 são: Anestesiologia, Cardiologia, Dermato-Venereologia, Infeciologia, Endocrinologia, Gastrenterologia, Ginecologia/Obstetrícia, Nefrologia, Oncologia Médica, Ortopedia, Pneumologia.
Outros serviços com capacidade formativa e que poderão, eventualmente, receberem internos do ano comum: Anatomia Patológica, Imunohemoterapia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Urologia.
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
IINFORMAÇÕESNFORMAÇÕES Ú ÚTEISTEIS
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
2013
Mais informação: consultar documento nº 1268 – Precauções Básicas
INFORMAÇÕES ÚTEIS
1. Medidas de Controlo de Infecção De acordo com a Comissão de Controlo de Infecção do HPH
1.1 Lavagem das Mãos
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
2013
1.2 Prevenção de Resistências aos Antimicrobianos
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
1.3 Resumo das Precauções Básicas; Baseadas na Transmissão e Isolamento de Proteção
1.4 Situações ou Microrganismos-problema definidos para a ULSM e respectivo tipo de isolamento a aplicar (adaptado de Tavares e tal, 2003)
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
2. Triagem de Resíduos Hospitalares
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
3. Como Proceder em caso de Acidente de Trabalho
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
4. Emergência Intra-hospitalar Comissão de Ressuscitação – ULSM-HPH
4.1 Algoritmo Suporte Básico de Vida do Adulto
Legenda: R1-Reanimador 1; R2-Reanimador 2; EIH-Equipe de Emergência Intra-Hospitalar
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
4.2 Algoritmo Suporte Básico de Vida Pediátrico
Legenda: R1-Reanimador 1; R2-Reanimador 2; EIH-Equipe de Emergência Intra-Hospitalar
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
INFORMAÇÕES ÚTEIS
2013
TTELEFONESELEFONES Ú ÚTEISTEIS
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
TELEFONES ÚTEIS
2013
TELEFONES ÚTEISTelefones de Emergência do Hospital Pedro Hispano
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
TELEFONES ÚTEIS
2013
Outros
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 4
TELEFONES ÚTEIS
2013
ELABORADO ORIGINALMENTE POR:
Internos do Ano Comum 2010
REVISTO POR:
Internos do Ano Comum 2012
LIVRO DE BOLSO DOS INTERNOS DO ANO COMUM 1
NOTASNOTAS
2012