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TRANSPLANTE 5

Coordenação

Aguinaldo Cesar Nardi

Marcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza Júnior

Luis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Departamento de Transplante

Coordenador Geral: Fernando Meyer

Membros: Marco Túlio Lasmar

Alexandre Ernani Silva

João Batista Gadelha

Carlos Alberto de Freitas Ribeiro

Afonso Piovesan


Diretoria ExecutivaPresidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi

Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza

Secretário GeralDr. Pedro Cortado

1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues

2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior

3º SecretárioDr. Márcio Josbete Prado

1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher

2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal

3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira

Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal

Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de EconomiaPresidenteJosé Maria Ayres Maia

Membros

Salvador Vilar Correia Lima

Manoel Juncal Pazos

Paulino Granzotto

Geraldo Ferreira Borges Jr.

Suplentes

David Lopes Abelha Jr.

Francisco Ribeiro R. da Silva


Autores

Carlos Alberto de Freitas Ribeiro

Bruno de Figueiredo Pimpão

Fernando Meyer

Francisco de Assis Teixeira Guerra

Hilário Antônio de Castro Junior

José Anacleto Dutra de Resende Junior

Luiz Sérgio Santos

Marco Túlio Coelho Lasmar

Paolo R. Salvalaggio

Sandro Augusto Nichele

ConsultoresÁlvaro Sadek Sarkis

André Sousa Castelo

Eduardo Cesar Corte Gouvêa e Silva

Willian Carlos Nahas


Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O avan-

ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização cons-

tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-

cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta la-

cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os departamen-

tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os envol-

vidos neste projeto, em especial, os doutores

Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,

que coordenaram os trabalhos.

Aguinaldo Nardi

Presidente SBU


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Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Asso-ciação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboração

Diversas orientações para elaboração de diretrizes são en-contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-


RECOMENDAÇÕES SBU12

ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C - Relatos de casos estudos não controlados;

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, es-tudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.


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Avaliação clínica e exames pré-operatórios do doador vivo

Todos os doadores devem ser submetidos a avaliação clínica completa para minimizar os riscos do procedimento. Isto inclui exames de sangue e urina, RX de tórax, eletrocardiograma, teste de esforço e exames de imagem renal como arteriografia, angio-tomografia e angiorressonância magnética1 (D). (Tabela 1)

Imaginologia Renal

A arteriografia renal, por muito tempo considerada padrão ouro na avaliação vascular renal para o doador, hoje, perde espaço para a angiotomografia e a angiorressonância. Apesar de apresen-tar excelente acurácia na análise arterial renal, é um exame mais invasivo e menos sensível em relação à anatomia venosa2 (A).

Capítulo 1

Seleção de Doadores e Critérios de Recusa de Doação



Tabela 1. Avaliação Clínica do Doador

HISTÓRIAProfissão Queixas urinárias/litíaseHipertensão Doenças InfecciosasDiabetes Doenças VascularesMedicamentos História FamiliarCardiopatia Desejo de gestação

EXAME FÍSICOPressão Arterial AbdômenPulsos Pediosos/MMII Toque retal (> 45 anos)IMC

LABORATORIAISUrinálise e Urocultura Glicemia e perfil lipídicoUrina 24 horas HemogramaClearence de creatinina CoagulogramaProteinúria ProteínasEletrólitos (História de litíase) PSA (acima 45 anos)Microalbuminúria (se indi-

cado)Sorologias (HCV, HBV, HIV,

EBV, CMV, HSV)

Eletrólitos PPD (área endêmica)Painel hepático


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CARDIOLÓGICOSEletrocardiograma Teste de esforçoEcocardiograma RX de tórax

IMAGEMUltrassom de Abdômen Total Urografia Excretora Arteriografia AngiotomografiaAngiorressonância

AVALIAÇÕESUrológica PsicológicaGinecológica NutricionalCardiológica

Critérios de seleçãoVários fatores devem ter relevância na seleção do doador re-

nal: idade, taxa de filtração glomerular, hipertensão, desejo de gestação, diabetes, dislipidemia, obesidade, doenças infecciosas, neoplasias e litíase renal. Tais fatores devem ser compilados e estabelecidos normativos para seleção dos doadores3 (B).

Idade

Idade Inferior a 18 anos é contraindicação absoluta para doa-ção renal, deve-se dar preferência a doadores com idade superior a 30 anos4 (A). Não é descrito na literatura idade limite para do-ação renal, devendo-se analisar outros fatores em conjunto para a seleção do doador. A idade, por si só, não contraindica a doação.



Taxa de Filtração Glomerular

Candidatos à doação devem ter função renal normal basea-da na TFG. Porém, a definição de taxa de filtração glomerular “normal”, varia de acordo com a idade: 130ml/min por 1,73m2 em homens jovens e 120ml/min em mulheres jovens. Queda de 1ml/min ao ano após os 40 anos e redução de 30% na TFG após nefrectomia unilateral são considerados valores aceitáveis5,6 (B).

Hipertensão Arterial

Atualmente a hipertensão é considerada contraindicação relativa para doação renal. As normativas utilizadas são as se-guintes: pacientes com pressão arterial ≥ 140/90 mmHg pelo MAPA devem ser excluídos como doadores renais. A aferição da pressão arterial deve ser preferencialmente por MAPA, principalmente se a idade for superior a 50 anos ou existirem dúvidas na aferição de consultório. Pacientes com pressão ar-terial de fácil controle e taxa de filtração glomerular normal podem ser aceitos para doação1 (A).

Obesidade

A obesidade é um dos principais fatores limitantes à doação renal por estar fortemente associada à proteinúria e hipertensão, culminando em doença renal crônica7 (B). No último consenso realizado em Amsterdam, ficou estabelecido que: IMC > 35Kg-m2 é uma contra-indicação absoluta à doação e estes pacientes devem ser alertados quanto a possível evolução da doença, além da necessidade de mudança de estilo de vida e emagrecimento8 (A).

Diabetes

Sabe-se que diabetes mellitus (DM) é associado não somente a falência renal como também ao aumento de complicações pós--operatórias. A recomendação atual é que pacientes com história de diabetes, glicemia de jejum > 126mg/dl em duas oportunida-


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des ou TTG com 75 gramas de glicose > 200 em duas horas, têm contraindicação absoluta à doação renal1 (A).

Dislipidemia

A dislipidemia está associada ao aumento da velocidade de instalação e progressão de doença renal crônica, porém não deve ser fator limitante para doação renal. Deve ser considerada, quando associada a outras comorbidades1 (A).

Litíase Renal

Pacientes com história de litíase devem ter seu perfil me-tabólico estudado e podem ser doadores se: não apresentarem hipercalciúria, hiperuricemia, acidose metabólica, cistinuria ou hiperoxaluria, além de ITU e ausência de nefrocalcinose/cálculo bilateral1 (A)

Histórico de Malignidade e Doenças Infecciosas

De modo geral, pacientes com histórico de câncer potencial-mente curável e tratados há mais de 5 anos podem ser considera-dos para doação renal. Pacientes com câncer de pele não melano-ma de baixo grau, já ressecados, não possuem contraindicação à doação renal. Usualmente pacientes com histórico de melanoma, câncer testicular, câncer renal, câncer de pulmão, câncer de mama e neoplasias hematológicas são contraindicados a doação renal. Apesar de todas essas restrições, o doador e o receptor devem estar bem cientes que não existe como garantir completamente a não transmissão de tumor ao receptor1 (A) 9 (C) 10 (B)

É inaceitável admitir como doador renal paciente com histórico de doenças infecciosas, cujo tratamento possa in-duzir à nefrotoxicidade ou a própria doença possa evoluir no receptor8 (A) 11 (B).



Doação não aparentadaA exigência de autorização para transplantes entre não pa-

rentes no Brasil (Lei 10.211) objetiva criar mais um obstáculo ao comércio de órgãos, evitando o exercício de pressão, coação e constrangimentos sobre os potenciais doadores12. Há duas décadas, com a evolução dos imunossupressores, principal-mente após a era da ciclosporina, houve melhoria nos resulta-dos de transplantes entre indivíduos geneticamente distintos e, concomitantemente, aumentou-se a procura de rins para transplantes, devido ao aumento de pacientes renais crônicos em fila de espera. Estudos já analisaram os resultados compa-rando transplantes renais entre indivíduos da mesma família, entre casais não consangüíneos e doador não relacionado. Em geral, a sobrevida do enxerto é excelente e equivalente inde-pendentemente do tipo de doador, sobretudo quando compa-rada ao doador falecido13,14 (B).

Critérios para seleção do doador falecidoIdade e peso: crianças com peso inferior a 15 kg ou idade

inferior a 5 anos e adultos com idade superior a 65 anos poderão ser incluídos, após avaliação clínica e cirúrgica, condições técni-cas e adequação aos potenciais receptores15 (B)16 (D).

Diabetes mellitus: poderão ser incluídos doadores na ausên-cia de doença renal, ausência de insuficiência arterial periférica, ausência de retinopatia diabética. São considerados doadores com Clearance de Creatinina maior que 50-70mL/min e/ou creatinina sérica de admissão menor ou igual a 1,5mg/dL17 (C).

Hipertensão Arterial Sistêmica: poderão ser incluídos doado-res com HAS sem histórico de comprometimento renal, indepen-dentemente da causa morte ser diretamente relacionada17 (C).


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Anormalidades ou lesões anatômicas: poderão ser inclu-ídos doadores portadores de anormalidades urológicas con-gênitas, ou de lesões vasculares ou urológicas adquiridas no ato cirúrgico de retirada dos órgãos, após avaliação clinico--cirúrgica, que indique ausência de evidências de prejuízo da função renal para o receptor18 (D).

Doenças infecciosas: doadores com infecção primária de SNC e/ou outros sítios primários, idealmente com coleta de culturas específicas, poderão ser incluídos como doadores. Doadores com sorologia para o vírus da hepatite B (HBsAg positivo) poderão ser incluídos para receptores sorologica-mente semelhantes ou para receptores anti-Hbs positivos. Da mesma forma, doadores com anti-HBc positivos poderão ser incluídos para receptores anti-Hbs positivos. Doadores com sorologia para o vírus da hepatite C poderão eventualmente ser incluídos e considerados para receptores sorologicamente semelhantes. Doadores portadores de sorologia positiva para a Doença de Chagas, Toxoplasmose, Citomegalovirus, Epstein--Barr e usuários de drogas ilícitas, não tem contraindicação absoluta para inclusão em lista19 (D).

Portadores de neoplasias: doadores portadores de tumor de pele localizado de baixa morbidade e tumores primários de SNC, exceto meduloblastoma e glioblastoma, poderão ser incluídos em lista19 (D).

Critérios de exclusão: soropositividade para HIV e HTLV I/II, tuberculose em atividade, septicemia refratária, infecções vi-rais e fúngicas graves19 (D).



Recomendações:A seleção de pacientes para doação renal deve obedecer

a critérios clínicos laboratoriais e imaginológicos rigorosos e individualizados.

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13 Chkhotua AB, Klein T, Shabtai EL, Yussim A, Bar-Nathan N, Shaharabani E,


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Lustig S, Mor E. Kidney Transplantation from Living Donors: Comparison of Results between Related and Unrelated Donor Transplants under New Immuno-suppressive Protocols. IMAJ 2003; Vol 5:622-625

14 Simforoosh N, Basiri A, Fattahi MR, Einollahi B, Firouzan A, Pour-Reza-Gholi F, Nafar M, Farrokhi F. Living Unrelated Versus Living Related Kidney Transplanta-tion: 20 Years’ Experience With 2155 Cases. transproceed. 2006; Volume 38, Issue 2:422-425

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A nefrectomia do doador vivo pode ser feita por via aberta convencional, mini-incisão, laparoscópica pura ou assistida com a mão, auxiliada por robótica ou com portal único(LESS).

Aspectos técnicos

Independentemente da técnica de nefrectomia empregada, a escolha do rim para ser doado deve obedecer a critérios anatômi-cos, mas sempre observando que o melhor rim permaneça com o doador. Em igualdade de condições, deve-se dar preferência à retirada do rim esquerdo.

Nefrectomia aberta convencional

O paciente é posicionado em decúbito lateral, sendo feita uma incisão oblíqua lombar. O peritônio é afastado de maneira romba e rebatido medialmente, acessando-se o espaço retrope-ritoneal e o rim.

Capítulo 2

Nefrectomia do Doador Vivo



Nefrectomia aberta por mini-incisão

Após o posicionamento do paciente, que segue os mesmos princípios da operação aberta tradicional, é realizada a mini-in-cisão, que pode ser subcostal, horizontal ou vertical. A divulsão é priorizada à secção muscular, e evita-se a extração de costela. Como o campo operatório é mais restrito, é necessário instru-mental longo e apropriado.

Nefrectomia laparoscópica (Transperitoneal)

Após a liberação total do rim, ureter e vasos renais, é feita uma mini-incisão de Pfannenstiel por onde o órgão será reti-rado, estando o receptor já preparado. Os vasos renais devem ser preferencialmente ligados com, no mínimo, dois clipes de Hem-o-lok® em cada um deles.

Nefrectomia laparoscópica (Retroperitoneal)

Com o paciente em decúbito lateral, o espaço de trabalho é criado por dilatação com balão ou digitalmente. Os trocárteres são colocados e a dissecção renal e vascular é realizada como des-crito anteriormente.

Nefrectomia laparoscópica assistida com a mão

A nefrectomia assistida com a mão também pode ser feita por via trans ou retroperitoneal. A cirurgia começa com a incisão para a colocação do dispositivo e introdução da mão. O rim e os vasos são dissecados laparoscopicamente e com o auxílio manual. A extração renal é feita através do dispositivo de introdução da mão.

Nefrectomia laparoscópica assistida por robô

O doador é colocado em posição lateral e são usados quatro portais, sendo dois para o cirurgião, um para a câmera e outro para o auxiliar. O cirurgião opera fora do campo cirúrgico, com visão magnificada, em 3D e os braços robóticos oferecem am-


TRANSPLANTE 25

plitude de movimentos semelhantes a do punho humano. Os tempos cirúrgicos são os mesmos já descritos e o rim pode ser retirado por uma pequena incisão mediana.

Nefrectomia laparoscópica por portal único (LESS)

A idéia de cirurgia com cicatrizes menores ou mesmo sem ci-catrizes (por orifícios naturais) também foi aplicada na nefrecto-mia do doador. O procedimento requer instrumental apropriado, mas os passos da cirurgia são semelhantes.

Avaliação das diferentes técnicasCirurgia Aberta:

Lombotomia e Mini-Incisão de doador renal

A lombotomia convencional está associada à maior morbi-dade, com hospitalização mais prolongada, maior dor pós-ope-ratória, com retorno às atividades habituais mais tardio, além de pior efeito estético. A ressecção da costela, que muitas vezes é realizada na lombotomia, associa-se à considerável aumento da morbidade. Esses fatores estariam relacionados a alguns dos de-sincentivos à doação1,2,3(A).

A nefrectomia por mini-incisão é igualmente segura para o doador, com raras complicações maiores e baixo índice de complicações menores. O tempo de isquemia é similar entre as técnicas e a função do enxerto também é equivalente. Existem evidências na literatura favoráveis à mini-incisão em compara-ção à lombotomia clássica, pela menor morbidade e resultado funcional semelhante3 (B).

Nefrectomia Laparoscópica



Nefrectomia laparoscópica assistida com a mão:

As principais vantagens do auxílio manual estão relacionadas ao menor tempo de cirurgia e de isquemia, quando comparados com a laparoscopia pura, e não há diferenças quanto à função do enxerto ou à sobrevida no receptor4(B).

Nefrectomia laparoscópica pura:

Apesar do tempo operatório e do tempo de isquemia serem um pouco maiores, a nefrectomia laparoscópica apresenta menor tempo de internação e de recuperação pós-operatória, bem como menor dor e perda sanguínea. O retorno às atividades habituais é mais rápido e, sobretudo, proporciona melhor qualidade de vida do doador quando comparada com a cirurgia aberta tradicional ou mesmo com a mini-incisão. Apresenta baixa incidência de complicações e conversão 5,6 (A). O tempo de isquemia quente é um pouco mais prolongado na nefrectomia laparoscópica quan-do comparado com a cirurgia aberta, porém não há diferenças no funcionamento final do enxerto1,5,7(A).

O acesso laparoscópico transperitoneal é tecnicamente mais fácil, com referências anatômicas mais definidas e maior área de trabalho que o acesso retroperitoneal. O tempo de cirurgia ten-de a ser menor na via transperitoneal e de isquemia um pouco maior. As taxas de complicações, internação hospitalar e sobrevi-da do enxerto são semelhantes nos dois acessos8 (B).

Situações Especiais na Nefrectomia Laparoscópica:

1) Rim direito ou esquerdo:

A escolha do rim a ser doado quando ambos apresentam ana-tomia semelhante ainda não é totalmente definida. A veia renal direita é menor e estaria associada à maior incidência de trom-bose venosa no receptor. Alguns autores mostram equivalência


TRANSPLANTE 27

entre efeitos adversos e função do enxerto, independentemente do rim doado ser o direito ou esquerdo9,10 (A).

2) Artérias múltiplas:

Os trabalhos apontam que é factível e segura a nefrecto-mia do doador com artérias múltiplas. A multiplicidade arte-rial estaria associada com maior incidência de complicações ureterais no receptor, especialmente nos casos de artérias po-lares inferiores11,12(B).

3) Obesidade:

A nefrectomia no obeso está relacionada a uma maior dificul-dade técnica, com tempo operatório mais prolongado e incidên-cia aumentada de complicações anestésicas e pós-operatórias. Os trabalhos encorajam a doação em obesos selecionados, com segurança a curto e médio prazos13 (B).

4) Análise de custos

As despesas com o hospital e a internação são maiores na cirurgia laparoscópica, principalmente em função dos materiais descartáveis. Entretanto, quando os custos são ajustados à socie-dade, dada a melhoria na qualidade de vida e o retorno mais rá-pido dos pacientes à vida produtiva, foi observado que a cirurgia laparoscópica torna-se bastante custo-efetiva14(A).

Nefrectomia assistida por robô

Avaliações preliminares são otimistas com esta técnica, prin-cipalmente no que diz respeito à morbidade do doador, ao tempo de operação e à duração de hospitalização, recuperação pós-ope-ratória, além do tempo de isquemia quente ser satisfatório e não haver prejuízos para a função do enxerto. Enfatiza-se o conforto do cirurgião durante o procedimento e a magnificação da visão



pela tecnologia computadorizada tridimensional, além da maior versatilidade de movimentos dos braços robóticos, diminuindo a complexidade do treinamento dessa técnica e reduzindo a cur-va inicial de aprendizado. O acesso laparoscópico robô assistido é uma opção atraente, porém não há estudos comparativos que evidenciem as vantagens claras com relação à técnica laparos-cópica tradicional, além dos custos serem mais elevados15,16(C).

Nefrectomia com portal único - LESS

A realização de uma cirurgia livre de incisões sustenta-se na tentativa de reduzir a morbidade para o paciente, especial-mente na nefrectomia do doador vivo. Alguns estudos ran-domizados compararam LESS e a laparoscopia convencional. O tempo de isquemia quente observado foi maior ou similar com LESS e mesmo assim não houve prejuízo para o enxerto. Perda sanguínea, necessidade de analgesia pós-operatória e recuperação para as atividades habituais foram estatistica-mente similares em todas as séries, com exceção da permanên-cia hospitalar, que foi significativamente menor em uma delas. Com relação aos índices de complicações pós-operatórias, há relatos de mais complicações nas séries de laparoscopia con-vencional, porém outros autores relatam índices semelhantes e estatisticamente sem diferenças entre os grupos17,18(C).

Recomendações:A escolha da técnica empregada depende da experiência do

cirurgião e não compromete a função do enxerto no receptor. (A)


TRANSPLANTE 29

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TRANSPLANTE 31

Complicações vascularesTrombose de artéria renal

A trombose da artéria renal é pouco frequente, tendo uma prevalência estimada de 1% a 2%1. Tem como causas: dificuldade técnica, causas imunológicas com dano endotelial, uso de imu-nossupressores em doses elevadas e estados de hipercoagulabili-dade. A apresentação clínica é muito pobre, sendo a anúria súbita o principal achado. Esta pode estar mascarada pela presença de diurese residual dos rins nativos2 (D).

Em casos de dificuldades técnicas no implante do enxerto, deve-se realizar de forma precoce (primeiras horas) exames que atestem a perfusão do enxerto, tais como: ecodoppler, cintilogra-fia renal, angiorressonância e arteriografia renal3,4 (B).

Em virtude da emergência, deve-se proceder a intervenção cirúrgica imediata. Em casos raros de diagnóstico transopera-

Capítulo 3

Manejo das Complicações Cirúrgicas Pós-Transplante



tório ou muito precoce, pode-se preservar o enxerto. Em geral, realiza-se a nefrectomia5 (C).

A escolha do leito vascular adequado para anastomose arte-rial, bem como preservação do patch de aorta são cruciais para prevenção dessa complicação. Quando fatores predisponentes são observados (hematócrito elevado, história anterior de trom-bose arterial e venosa, trombose de fístula arteriovenosa), deve-se iniciar anticoagulação imediata5 (D).

Trombose de veia renal

A trombose de veia renal possui uma ocorrência de 2% a 7%. Em crianças com menos de 5 anos e de baixo peso pode atingir 10%.

Em geral, ela decorre de problemas técnicos na realização da anastomose, tais como: torção, acotovelamento, dobras, estenose de anastomose, compressões extrínsecas. Estados de hipercoagu-labilidade, hipotensão prolongada e arritmias também são causas6.

A trombose venosa pode se apresentar com anúria súbita, dor, aumento do enxerto, hematúria e até ruptura renal com hemor-ragia grave. Geralmente ocorre nas primeiras duas semanas. Em casos de suspeita de trombose venosa, deve-se realizar ecodop-pler e/ou angiorressonância. Recomenda-se intervenção cirúrgi-ca em até 1 hora após a trombose. A nefrectomia é realizada na maioria dos casos.

A prevenção é feita com aprimoramento das técnicas de anastomose vascular, escolha adequada do leito vascular e con-trole de hipotensão no pré e pós- operatório7 (C).

Estenose de artéria renal

A estenose de artéria renal pode variar de 1% a 12%. As prin-cipais causas de estenoses estão associadas a problemas técnicos


TRANSPLANTE 33

ocasionados no manuseio dos vasos do doador, na perfusão re-nal e na confecção da anastomose. Rejeição aguda ou crônica também podem ser causas. As estenoses podem ser precoces (<3 semanas) ou tardias (até 2 anos). O grau de estenose é considera-do significativo se maior que 50% da luz arterial. A arteriografia renal convencional ainda é padrão ouro no diagnóstico8 (B).

A conduta terapêutica depende da localização e grau da este-nose. Pacientes com hipertensão arterial controlável e creatinina sérica menor que 3mg/dL podem ser tratados conservadora-mente. A angiografia e/ou angioplastia deve ser recomendada para pacientes com PSV >200cm/seg. na artéria renal do enxerto. O tratamento cirúrgico é realizado em estenoses na região da anastomose e nos casos de estenoses precoces9 (B).

Linfocele

Complicação comum podendo ocorrer em até 49%. É cau-sada pela ligadura inadequada dos linfáticos no doador e/ou no receptor. A rejeição aguda também pode ser causa de linfocele10.

A maioria das coleções é pequena e assintomática com reso-lução espontânea. Coleções maiores (>3cm de diâmetro) costu-mam dar sintomas compressivos em até 180 dias. Disfunção do enxerto, hidronefrose, massa palpável, edema de membro inferior e genitália podem ocorrer. O padrão ouro para o diagnóstico é a ultrassonografia 11(A). Punção com aspiração por agulha e análi-se bioquímica faz o diagnóstico diferencial com urinoma.

Opções de tratamento primário: aspiração simples, esclero-terapia, drenagem, cirurgia laparoscópica ou aberta com realiza-ção de marsupialização. A comparação da cirurgia aberta com a laparoscópica evidencia uma taxa de recorrências de 16% e 8%, respectivamente11 (A).



Complicações urológicasFístula urinária

A fístula urinária pode ocorrer em 1,2% a 8,9%. Está rela-cionada à isquemia/necrose do ureter, principalmente por falha técnica. O tempo mediano de aparecimento é de 6 dias. Na sus-peita de fístula, a análise da secreção confirma o diagnóstico. A ultrassonografia é um exame inicial útil, porém inespecífico12(B).

O tratamento depende do local e débito da fístula:

Cateterismo ureteral – indicado em casos de fístulas de baixo débito12 (B)

Fístula no reimplante ureteral (mais comum) – precoce, ocorre geralmente na primeira semana pós-transplante. Reco-menda-se a realização de nova ureteroneocistostomia com colo-cação de cateter duplo J12 (B).

Fístula por necrose ureteral – mais comum na segunda ou terceira semana pós-transplante. Dependendo da extensão da necrose ureteral, pode-se realizar novo reimplante ureteral, ure-teroureterostomia, pieloureterostomia, pielopielostomia ipsila-teral ou cruzada, pielovesicostomia e nefrostomia 12(B).

Fístula vesical – mais frequente quando se utiliza técnica de reimplante intravesical. Lesões pequenas podem ser tratadas com cateterismo vesical de demora. Lesões maiores devem ser abordadas com reparo cirúrgico imediato.

A prevenção é feita com cuidados técnicos na cirurgia do doador (preservação da irrigação ureteral) e na cirurgia do reim-plante ureteral no receptor. O implante de cateter duplo J de rotina pode diminuir o risco de fístulas urinárias no transplante renal13 (B).


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Obstrução Urinária

É observada em até 8,5%, sendo a estenose ureteral, a mais comum delas. As estenoses precoces estão geralmente associadas a dificuldades técnicas no reimplante ureteral. Outras causas de-vem ser investigadas, tais como: torção ureteral, cálculo ureteral e compressões extrínsecas. As estenoses tardias estão correlacio-nadas com a idade do doador (>65 anos), rins com mais de duas artérias e função retardada do enxerto14. A ultrassonografia evi-dencia a hidronefrose, podendo auxiliar no diagnóstico causal. A urorressonância pode localizar o nível da obstrução.

A nefrostomia por punção, além de diagnóstica permite, a resolução endourológica de alguns fatores causais15 (C).

Cirurgia aberta é recomendada em casos mais complexos ou quando a cirurgia endourológica falha. A reconstrução da via ex-cretora deve seguir as mesmas recomendações descritas no trata-mento da fístula urinária com necrose de ureter 16 (B).

Recomendações:A experiência do cirurgião e a utilização de técnica cirúrgica

aprimorada reduzem o índice de complicações e melhora o prog-nóstico do enxerto (A).

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