LINHAS DE CUIDADO EM HIV/AIDS - saude.sp.gov.br · Prevenção positiva Pessoas vivendo com o HIV...
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LINHA DE CUIDADO EM HIV/AIDS
FÓRUM ESTADUAL DE DIRIGENTES DE
DST/AIDS DO ESTADO DE SÃO PAULO
07/05/2014 PESS/NEPP/UNICAMP
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Grandes desafios do SUS
O Financiamento- insuficiente e por vezes mal utilizado
O Modelo de Gestão- frágil nas instâncias quanto às estruturas, instrumentos e processos
O Modelo de Atenção - fragmentado incidindo diretamente na qualidade do cuidado
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Principais fragilidades relativas ao modelo de atenção
O Baixa capacidade resolutiva da atenção primária.
O Alto percentual de internação por causas potencialmente
resolvíveis através de atendimento ambulatorial.
O Sobrecarga dos serviços de urgência e emergência.
O Dificuldades na utilização do SADT
O Fragilidade dos mecanismos de articulação entre os
pontos de atenção do sistema:
O transporte sanitário, centrais de marcação, protocolos de
referência e contra ref., uso inadequado da TI
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Qualificação do cuidado 3 dimensões
O Dimensão sistêmica: responder às necessidades epidemiológicas da população
O Dimensão dos serviços: atender as pessoas e coletivos de uma dada população ofertando ações de promoção, proteção, recuperação, reabilitação e cuidados paliativos conforme a natureza do serviço.
O Dimensão das práticas profissionais: entender e atender a pessoa em sua necessidade-sofrimento- uso de tecnologias leves e duras.
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Como intervir nas 3 dimensões para qualificar o cuidado
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Na dimensão sistêmica
O Planejamento integrado para as necessidades em saúde
O linhas de fomento para vazios assistenciais, desenho de fluxos, centrais de marcação, sistemas de informação, regulação e contratualização, planos de desenvolvimento de RH, etc.
O Acompanhamento e Avaliação Contínuos
O correção de rumos, novos fomentos , linhas de comunicação.
O Estruturando Redes de Atenção à Saúde
O interligando o sistema todo num dado território visando a um sistema integrado.
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Rede s de Atenção à Saúde
“Arranjos organizativos de unidades funcionais
de atenção à saúde e de apoio diagnóstico e
terapêutico que, integradas por meio de
sistemas de apoio e de gestão, buscam garantir
a integralidade do cuidado.”
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Na dimensão de serviços O Modelo gerencial flexível
O Participação e comunicação contínua com a equipe
O Protocolos institucionais/Fluxo do atendimento na unidade
O Definindo o território, população e referências
O Classificação de risco
O Na urgência garantir o atendimento rápido e o encaminhamento adequado. Na rotina definir o tipo de tratamento a ser realizado, a periodicidade, a priorização no acesso, a necessidade de encaminhamento para outros serviços e as outras referências.
O Protocolos clínicos implantados, atualizados e utilizados de forma adequada
O Adoção do trabalho em equipe e investimento na formação dos profissionais
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Na dimensão das práticas profissionais
O Trabalho em equipe
O Equipes ou profissionais de referência (vínculo)
O Supervisão Formativa (com um profissional que não é da equipe) O Discutir e apoiar mecanismos de crescimento e aprendizagem em
cima de conflitos
O Matriciamento
O Projeto Terapêutico Individualizado ou Gestão de Caso
O Apoio ao auto cuidado
O Telemedicina e outras formas à distância
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Desenvolvimento de processos de capacitação
O Educação Permanente
O Educação Continuada
O Mecanismos de incentivo e motivação à
participação nos processos de capacitação
e de mudanças no trabalho.
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Organização Sistêmica – Rede de Atenção à Saúde
Organização de Serviços
Prática Profissional
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Linha de cuidado (LC)- SES/SP
“Estratégia de gestão do cuidado que compreende o
conjunto de saberes, tecnologias e recursos
necessários ao enfrentamento de determinado risco,
agravos ou condições específicas do ciclo de vida, a
ser ofertado de forma articulada por um dado
sistema de saúde, com base em protocolos clínicos.”
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Pressupostos das LC –SES/SP
O Abordagem integral do processo saúde - doença com atividades voltadas à promoção, prevenção, tratamento, cura e reabilitação.
O Ênfase nas ações educativas e no autocuidado
O Estimulo á formulação de projeto terapêutico individualizado em qualquer unidade do sistema, o que pressupõe atuação multiprofissional e interdisciplinar.
O Coordenação do cuidado pela equipe da Atenção Básica à Saúde.
O Monitoramento sistemático da adesão do usuário ao plano de cuidado proposto.
O Estratificação de risco de forma a: identificar os casos que exigem maior atenção; definir o fluxo mais adequado para cada situação; e, otimizar os recursos existentes.
O Fluxo do paciente determinado pela necessidade detectada a cada passo do processo assistencial, de forma flexível e multidirecional, permitindo o acompanhamento paralelo em diferentes unidades de atenção e permitindo que o paciente mantenha o vínculo com sua unidade básica de saúde de origem.
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Construção da Linha de Cuidado
Questões básicas que devem ser respondidas pela LC: O QUAL O EVENTO Agravo/risco/condição de vida
O PARA QUEM Público alvo O O QUE Ações e atividades
O COMO Recursos
O ONDE Ponto de atenção/apoio
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Construção da Linha de Cuidado
O Elaboração/ adoção de diretrizes clínicas que considerem a atualidade do conhecimento científico e tecnológico na oferta do cuidado a portadores de riscos e/ou agravos
O Definição do agravo ou da condição clínica a ser descrita
O Definição do público alvo
O Descrição do fluxo ideal do paciente no sistema
O Descrição das ações e atividades de promoção, prevenção, cura e reabilitação a serem desenvolvidas nas unidades nos diferentes níveis de atenção
O Descrição dos recursos envolvidos
O Descrição das tecnologias de gestão do cuidado a serem utilizadas
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PROPOSTA PARA A LINHA DE CUIDADO ÀS PESSOAS VIVENDO COM DST/HIV/AIDS
• Principais orientações organizadas, em função do processo saúde -doença
• Instrumento aos profissionais de saúde que desenvolvem atividades clínicas nos diversos serviços existentes
Manual técnico
• Itinerário terapêutico do paciente no sistema, atividades que devem ser ofertadas em cada serviço de saúde, recursos envolvidos, instrumentos da gestão do cuidado
•Encartes
Planilha síntese
Fluxograma
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MANUAL TÉCNICO DA LINHA DE CUIDADO DST/HIV/AIDS
O Análise das inúmeras publicações existentes no
âmbito do SUS (manuais, protocolos, portarias…)
O Discussão conjunta com a equipe do CRT DST/ AIDS-
SP para estrutura de um manual técnico – incorporar
as principais orientações organizadas
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MANUAL TÉCNICO DA LINHA DE CUIDADO DST/HIV/AIDS
1. Introdução
a. Análise Epidemiológica
b. Tendências
c. Prevalência – maior vulnerabilidade
d. Condição crônica
2. A organização da Atenção à Saúde no SUS às pessoas vivendo com DST/HIV/AIDS
a. Papel de cada unidade funcional do Sistema de Saúde
b. Participação de outras organizações
c. A importância da integração dos Sistemas e dos Serviços
d. O papel da Atenção Básica
e. A organização do Sistema respeitando a singularidade de cada território
3. Cuidado em Saúde às pessoas vivendo com DST/HIV/AIDS
a. Promoção à Saúde
b. Prevenção
c. Assistência (queixas, diagnóstico, condutas, comorbidades, assistência
farmacêutica)
d. Recuperação/reabilitação
4. Anexos
a. Garantia dos direitos
b. Padronização dos medicamentos
c. Notificação HIV/AIDS
d. Declaração de óbito
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Documento técnico da LC- DST/HIV/AIDS (planilha síntese e fluxograma)
O Desenvolvimento da matriz para ser utilizada
nesses documentos
O Discussao junto à equipe do CRT DST/ AIDS- SP
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PLANILHA SÍNTESE - matriz
Atenção integral às DST – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico
e terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Promoção à Saúde
População em geral Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
Não se aplica Discriminar os insumos
necessários para diferentes
atividades de promoção de
acordo com o perfil de cada
unidade
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
equipamentos
CTA
ADT
SAE
CRT
Organizações da sociedade civil
Prevenção de DST – AIDS
População em geral
População vulnerável
(discriminar os grupos de
vulnerabilidade)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
destacando as especificidades para
os diferentes tipos de
vulnerabilidade
Discriminar os
testes
diagnósticos
Discriminar os insumos
necessários para a realização
de diferentes atividades de
prevenção incluindo os kits
diagnósticos de acordo com o
perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Organizações da sociedade civil
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Atenção Integral ao HIV – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento
Prevenção positiva
Pessoas vivendo com o HIV
(discriminar os grupos de pessoas
vivendo com HIV: adultos, RN/
crianças, gestantes)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as
atividades a serem
realizadas em cada
unidade destacando as
especificidades para
cada grupo do público
alvo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das atividades
descritas de acordo com
o perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura mínima
necessária em cada unidade em
termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatório de gestantes de risco
Ambulatório de RN de risco
Organizações da sociedade civil
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Atenção Integral ao HIV – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento da AIDS (Tratamento medicamentoso e não medicamentoso, reabilitação e cuidados paliativos)
Pessoas vivendo com a AIDS
(discriminar os grupos de pessoas
vivendo com a AIDS: adultos,
RN/crianças, gestantes)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as
atividades a serem
realizadas em cada
unidade destacando as
especificidades para
cada grupo do público
alvo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das atividades
descritas de acordo com
o perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura mínima
necessária em cada unidade em
termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatórios de Especialidades
Ambulatórios de gestantes de risco
Ambulatórios de RN de risco
Hospitais
Organizações da sociedade civil
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Atenção integral às DST
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento das DST
Pacientes com queixas sugestivas
ou com diagnóstico de DST
Gestantes infectadas
RN infectados
Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
destacando as especificidades para
cada grupo do público alvo e para
cada agravo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade e os diferentes
agravos
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das
atividades descritas de
acordo com o perfil de
cada unidade e os
diferentes agravos
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatório de Especialidades
Ambulatório de gestantes de risco
Ambulatório de RN de risco
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Encartes
Complementação da planilha síntese com o objetivo de:
O Facilitar o acesso a determinadas informações para o uso imediato dos gestores/profissionais de saúde
O Apresentar modelos de instrumentos
O Aprofundar alguns assuntos que merecem um maior detalhamento ou destaque
O Integrar aspectos técnicos/teóricos com os processos de trabalho em saúde
O Definir o papel de cada nível de atenção em relação ao agravo/condição
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FLUXOGRAMA O Representação gráfica de um processo de trabalho, onde são
descritas as ações e atividades inter-relacionadas que compõe esse
processo
O Para este trabalho, foi escolhido o fluxograma matricial e os símbolos
a seguir apresentados:
Atividade Decisão Conexão Direção de Fluxo Acompanhamento Paralelo
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Fluxograma do Portador de Hipertensão
Ate
nção
Esp
ecia
lizad
a A
mbu
lato
rial d
e A
lta C
ompl
exid
ade
Ate
nção
Esp
ecia
lizad
a H
ospi
tala
r de
Alta
Com
plex
idad
eA
tenç
ão E
spec
ializ
ada
Hos
pita
lar
de M
édia
Com
plex
idad
eA
tenç
ão E
spec
ializ
ada
Am
bula
toria
l de
méd
ia C
ompl
exid
ade
Uni
dade
de
Urg
ênci
a / E
mer
gênc
iaU
nida
de B
ásic
a de
Saú
de
Início
Paciente apresentando
sintomas de hipertensão
OU B3
Há
intercorrência clínica
?
B2
Sim
Não
Avaliação Médica e de
Enfermagem/ solicitação
de exames/ 3 medidas
de PA para confirmação
diagnóstica
Fim
Sim
B3
Início
Reavaliar projeto
terapêutico
Procurar
atendimento na
Unidade Básica
de Saúde
Encaminhar para
Unidade de Urgência/
Emergência
U1
NãoEncaminhar para
Atenção de Urgência/
EmergênciaO Paciente está
controlado ?
Não
B1
O
paciente está em
crise hipertensiva
?
Não
Busca Ativa pela Unidade
Básica de Saúde
U1
Há
confirmação de
Hipertensão?
Não Sim
Sim
Realizar
classificação
de risco
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Encaminhar paciente para
investigação clínica se
necessário
Sim
Há
necessidade de
procedimentos de alta
complexidade
?
Encaminhar para
serviço de Internação
de alta complexidadeNão
T1
O paciente
necessita de
internação?
M2
Avaliação Médica e
de Enfermagem/
solicitação de
exames
Fim
Encaminhar para a
unidade de Internação
de média complexidade
H1
Não
Encaminhar para
acompanhamento paralelo
em ambulatório de alta
complexidade
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Encaminhar para
Internação
Instituir tratamento
de urgência/
emergencia
U1
O Paciente já
estava em acompanhamento
de média complexidade no
ambulatório de
especialidades?
O
Paciente está em
condições de alta da
unidade?
O Paciente já
estava em
acompanhamento de alta
complexidade?
Sim
Não
Sim
Há
confirmação de
hipertensão?
Procurar atendimento
na Unidade Urgência/
Emergência
Fim
Encaminhar para
Investigação Clínica na
Unidade Básica de
Saúde
Não
SimOU
A1
Sim
Não
Não
Realizar
avaliação
interdisciplinar
Não
Sim
Acompanhar de
acordo com o
protocolo
estabelecido
Encaminhar para o
AME e retornar
NãoM2
Elaborar ou rever projeto
terapêutico individualizado
considerando abordagem
interdisciplinar e a contra
referencia dos especialistas
Necessita de
Internação?
Realizar procedimentos
de diagnóstico/
terapeutico no AME se
necessário
Sim
Necessita
de internação em serviço de
Alta Complexidade
?
SimEncaminhar para a
avaliação da
Oftalmologia e
retornar
M3
Necessita de
acompanhamento
paralelo de outras
especialidades médicas
e não médicas
?
Acompanhamento
paralelo com outras
especialidades médicas
e não médicas
B2
U1Redefinir novas condutas
terapêuticas no AME
Não
Necessita de
acesso rápido para
realizar procedimentos
de diagnóstico ou
terapêuticos
?
Há
intercorrência
clínica ?
Reavaliar o projeto
terapêutico
individualizado
Sim
Encaminhar para acompanhamento
paralelo em ambulatório de alta
complexidade
O paciente está
controlado ?
Internação em serviço
hospitalar de média
complexidadeReavaliar projeto
terapêutico
Não
H1
Sim
Sim
Não
Sim
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Encaminhar para
Atenção de Urgência/
Emergência
Não
Necessita de
procedimento
ambulatorial de alta
Complexidade
?
Avaliação do cadiologista
e da enfermagem no AME
M1
Solicitar exames
laboratoriais/ de imagem/
métodos gráficos de
acordo com o caso
T1
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Há
intercorrência
clínica ?
Necessita de
acesso rápido para realizar
procedimentos de diagnóstico
ou terapêuticos?
Encaminhar para AME
e retornar
Sim
Avaliação Médica/ de
Enfermagem/ e
solicitação de exames
Necessita
de Atenção de Urgência/
Emergência?
A1
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar
Sim
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Acompanhar de acordo
com o protocolo
estabelecido
Sim
Reavaliar projeto
terapêutico
Não
Não Não
Realizar avaliação
interdisciplinar se
necessário
U1
Sim
M3
Acompanhamento paralelo
com o serviço de atendimento
ambulatorial de média
complexidade
Não
T1
Encaminhar para
Atenção de Urgência/
Emergência
Necessita de
Internação?
Solicitar exames e
definir conduta
Avaliação nas
especialidades
médicas para as quais
o paciente foi
encaminhado no AME
M5
Emitir contra referência
para a UBS e encaminha
para AE
Acompanhar paciente
em paralelo –
UBS e AE
Não
Emitir contra referência
do Ambulatório de
Especialidades para a
UBS periodicamente
Definir plano
de cuidado
SimO paciente
necessita de seguimento
com a especialidade
?
M4
Emite contra referência para a
UBS e encaminha para AE
Emitir contra referência
do AE para a UBS
periodicamente
Não
B3
O paciente
necessita de
seguimento com a
especialidade não
médica?
M5Definir plano
de cuidado
Encaminhar paciente
para a UBS com a
contra referência
Acompanhar paciente
em paralelo –
UBS e AE
Avaliação nas
especialidades não
médicas para as quais o
paciente foi encaminhado
no AME
Sim
Realizar
classificação
de risco
Não
Solicitar interconsulta para
avaliação de outros
especialistas
O paciente
está em
acompanhamento no
Ambulatório de Média
Complexidade
?
Há
intercorrência
clínica ?
B1
T1
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
Não
M2
Acompanhamento
interdisciplinar de acordo
com o protocolo
estabelecido
Não
Não
SimLOA
Necessita
de internação em serviço
hospitalar de Alta
Complexidade
?
SimRealizar
avaliação
interdisciplinar
Há Loa ou
suspeita de
LOA?
Ocorreu
Alta Hospitalar
?
Supeita
Sim
Reavaliar projeto terapêutico
individual
H1
Avaliação Médica /
de Enfermagem/ e
solicitação de
exames
Internar o
paciente
Não
Sim
Não
M2
O
paciente está em
acompanhamento no
Ambulatório de Média
Complexidade
?
Sim
Necessita de
procedimento
ambulatorial de alta
complexidade?
Ocorreu
Alta Hospitalar
?
M1
SimM3
Retorno ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Acompanhamento
interdisciplinar de
acordo com o
protocolo estabelecido
Não
Acompanhamento
ambulatório de alta
complexidade paralelo com
ambulatorio de média
complexidade
Avaliação Clínica de
Enfermagem/ Médica
e solicitação de
exames
Internar o
pacienteT1
Sim
O Projeto
terapêutico prevê
procedimento
cirúrgico?
Não
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
T1
Encaminhar para o
serviço de média
complexidade
Legenda: UBS – Unidade Básica de Saúde
AE - Ambulatório de Especialidades
AME - Ambulatório Médico de Especialidades
LOA - Lesão de Órgãos Alvo
Retorno ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Encaminhar para
UBS
Encaminhar ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Encaminhar para
a UBS
PA ≥ 140x90mmHg
PA limítrofe? (de 130 à 139mmHg e de
85 à 89 mmHg)
Não
SimOrientar paciente quanto a
procedimentos de prevenção
e retorno semestral
Fim
Há LOA?
Encaminhar paciente
para avaliação
diagnóstica e
orientação de
conduta no AME
Sim
PA
refratária
ou suspeita de
LOA ?
Encaminhar paciente
para avaliação
diagnóstica e orientação
de conduta no AME
M1
Sim
Não
Realizar avaliação
interdisciplinar
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar
Acompanhar de acordo com
o protocolo estabelecido
Foi
detectada
LOA?
SimFoi detectada
refratária ou suspeita
de LOA
?
Não
Não
Sim
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar e a
contra referencia dos
especialistas
B5
Necessita de
avaliação de outra
especialidade
?
Não
Acompanhar de
acordo com o
protocolo
estabelecido
B3
Sim
Necessita de
avaliação de
especialidade
não médica
?
Sim
Não
Há complicações
crônicas que exijam
atendimento em At. Esp. de
Med. Complexidade
?
Encaminhar paciente
para o AME -
Cardiologia
M1
Não
Sim
B3
Não
Encaminhar para
Obstetrícia de Alto Risco
na At. Especializada
Ambulatorial de Média
Complexidade
Fim
A paciente é
gestante?
Não
Sim
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Sim
Instituir
tratamento
anti-hipertensivo
NãoFoi
diagnosticado
Hipertensão
maligna?
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
T1
Necessita de
internação
?
Necessita
de internação em
serviço de Alta
Complexidade
?
Sim
Não
Não
Sim
M1
Não
Internação em serviço
hospitalar de média
complexidade
H1
Encaminhar à UBS B2
Há
necessidade de
exames
complementares
para confirmação
de LOA ?
Há
confirmação
de LOA ?
Elaborar e implementar
projeto terapeutico
individualizado com
abordagem interdisciplinar
NãoSim
Não
Sim
Necessita de
segmento com especialidade
não médica de média
complexidade?
Encaminhar para avaliação
da Oftalmologia e retornar
Não
Realizar reclassificação
de risco
SimM5
M4
M5
Necessita
encaminhar paciente
para avaliação de outros
especialistas
no AME?
Não
Emitir contra referência para
a Cardiologia do AME
Avaliação nas especialidades
médicas para as quais o paciente
foi encaminhado no AME
Solicitar exames e
definir conduta
Sim
A PA está
controlada e o paciente
pode ser acompanhado
na UBS
?
Encaminhar
para o AE
Encaminhar
para a UBS
B5
Sim
Não
Necessita
de avaliação das
especialidades não
médicas
?Sim
NãoB3
Realizar
avaliação
interdisciplinar
Elaborar e
implementar
projeto terapeutico
individualizado
Pac
ient
e
![Page 27: LINHAS DE CUIDADO EM HIV/AIDS - saude.sp.gov.br · Prevenção positiva Pessoas vivendo com o HIV (discriminar os grupos de pessoas vivendo com HIV: adultos, RN/ crianças, gestantes)](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022707/5be486fa09d3f2f4628ccec9/html5/thumbnails/27.jpg)
Algumas considerações A Linha de cuidado:
O Deve ser vista como um processo de médio e longo prazo na medida em que envolve mudanças estruturais no sistema e mudança de comportamento e de atitudes de seus profissionais.
O Deve respeitar as singularidades de cada sistema e
considerar iniciativas tanto de caráter sistêmico como de processos assistências e de auto cuidado.
O Deve favorecer a percepção por parte de gestores e profissionais envolvidos quanto a complexidade desse processo e propiciar a efetiva participação de todos na reorganização de suas práticas profissionais.