Linha-Guia_ Hipertensao, Diabetes, Doenca Renal

8/20/2019 Linha-Guia_ Hipertensao, Diabetes, Doenca Renal

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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO

LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA,DIABETES MELLITUS E

DOENÇA RENAL CRÔNICA

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2013


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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO

LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA,DIABETES MELLITUS E

DOENÇA RENAL CRÔNICA

3ª edição atualizada

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2013


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LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICA

Governador do Estado de Minas GeraisAntonio Augusto Junho Anastasia

Vice-Governador do Estado de Minas GeraisAlberto Pinto Coelho

Secretário de Estado de Saúde de Minas GeraisAntônio Jorge de Souza Marques

Secretário Adjunto em SaúdeFrancisco Antônio Tavares Junior

Chefia de gabineteMarta de Sousa Lima

Subsecretário de Vigilância e Promoção à Saúde

Carlos Alberto Pereira GomesSubsecretário de Políticas e Ações em SaúdeMaurício Rodrigues Botelho

Subsecretário de Inovação e logística em SaúdeJoão Luiz Soares

Subsecretária de Regulação em saúdeMaria Letícia Duarte Campos

Subsecretário de gestão regionalGilberto José Rezende dos Santos

Assessora de Comunicação SocialGisele Maria Bicalho Resende

Produção, distribuição e informações: Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisCidade Administrativa: Rodovia Américo Gianetti, s/nº – Bairro Serra Verde –Belo Horizonte-MG – CEP: 31.630-900

Telefone: (31) 3915-9889E-mail: [email protected] [email protected]: www.saude.mg.gov.br

Projeto gráfico e produção gráficaAUTÊNTICA EDITORA


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AUTORES

AUTORES

Adriana Lúcia Meireles

Ailton Cezário Alves JúniorArise Garcia de Siqueira Galil

Carla Márcia Moreira Lanna

Fernanda Santos Pereira

Fernando Barros Reis

Gustavo de Araújo Porto Landsberg

Leandro Dias de Godoy Maia

Leonardo Pinho Ribeiro

Lidiane Gonçalves dos Santos

Liziane Silva

Luiza Lisboa

Maria Luiza Mendonça Pereira Jorge

Márcia Braz Rossetti

Marcus Gomes Bastos

Mônica Barros Costa

Paulo Leão Andrade

Ricardo Alexandre de Souza

Rodrigo Pastor Alves Pereira

Rogério Baumgratz de Paula

COLABORADORES

Eugênio Vilaça MendesFlávia Gomes de Carvalho

Jordana Costa Lima

Josiane Batista da Silva

Luciana Alves

Marco Antônio Bragança Matos

Maria Emi Shimazak

Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro

Ruth Borges Dias

Thaís Abreu Maia

REVISORES

Ailton Cezário Alves Júnior

Fabrício Henrique dos Santos Simões

Fernanda Santos Pereira

Karen Brock Ramalho

Karina Xavier Rocha de Oliveira

Lidiane Gonçalves dos Santos

Luiza Lisboa

Marcus Gomes Bastos

Maria Luiza Mendonça Pereira JorgePaulo Leão Andrade

Rodrigo Pastor Alves Pereira

Thiago Henrique Pereira Nunes

Vanessa Malheiros Dodd Garcia

ILUSTRADOR

Rafael Sete (Secretaria de Estado de Saúdede Minas Gerais)


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SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

SUMÁRIO

Lista de acrônimos e siglas ............................................9

Lista de figuras, fluxogramas, gráficos, tabelas equadros .....................................................................13

Apresentação .............................................................19

Introdução: abordagem das condições crônicasde saúde na população geral .......................................21

SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ....23

1.1. Conceito e epidemiologia .....................................25

1.2. Fatores de risco para a hipertensão arterial

sistêmica ...................................................................251.2.1. Genéticos ....................................................25

1.2.2. Idade ...........................................................25

1.2.3. Gênero e etnia .............................................25

1.2.4. Sobrepeso e obesidade .................................25

1.2.5. Ingestão de sal .............................................26

1.2.6. Uso excessivo de álcool ................................27

1.2.7. Sedentarismo ...............................................27

1.2.8. Fatores socioeconômicos ..............................27

1.3. Rastreamento, diagnóstico e classificação ..............271.3.1. Rastreamento ...............................................27

1.3.2. Diagnóstico .................................................31

1.3.3. Classificação ................................................36

1.4. Avaliação clínica inicial e estratificação de riscocardiovascular ............................................................37

1.4.1. Avaliação clínica inicial .................................37

1.4.2. Estratificação de risco cardiovascular .............41

1.5. Tratamento não medicamentoso, abordagem

multiprofissional e prevenção primária .........................481.5.1. Tratamento não medicamentoso ....................48

1.5.2. Abordagem multiprofissional .........................52

1.5.3. Prevenção primária ......................................53

1.6. Tratamento medicamentoso (níveis 3, 4 e 5 deintervenção) ...............................................................53

1.6.1. A abordagem terapêutica do hipertenso .........54

1.6.2. Tratamento da hipertensão em situaçõesespeciais ...............................................................63

1.7. Hipertensão arterial secundária .............................67

1.8. Urgências e emergências hipertensivas ..................72

1.8.1 Abordagem clínica .........................................73

1.8.2 Princípios gerais para o tratamento ................73


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1.9. Complicações crônicas da hipertensão arterial

sistêmica (lesões em órgãos-alvo) .................................75

1.9.1. Hipertrofia ventricular esquerda .....................75

1.9.2. Doença arterial coronariana ..........................76

1.9.3. Insuficiência cardíaca ....................................771.9.4. Doença vascular periférica ............................79

1.9.5. Nefropatia hipertensiva .................................82

1.9.6. Ataque isquêmico transitório e acidente

vascular cerebral ....................................................83

1.9.7. Retinopatia hipertensiva ................................86

Referências ................................................................87

SEÇÃO 2: DIABETES MELLITUS ..............................95

2.1. Conceito e epidemiologia .....................................97

2.2. Classificação .......................................................98

2.2.1 Diabetes mellitus tipo 1 .................................99

2.2.2 Diabetes mellitus tipo 2 .................................99

2.2.3 Diabetes gestacional ....................................100

2.3. Fatores de risco e prevenção ..............................100

2.3.1. Fatores de risco ..........................................100

2.3.2. Prevenção ................................................. 101

2.4. Rastreamento e diagnóstico ................................102

2.4.1. Rastreamento .............................................102

2.4.2. Diagnóstico ...............................................104

2.5. Avaliação clínica inicial ......................................106

2.5.1. História clínica ...........................................106

2.5.2. Exame físico .............................................. 107

2.5.3. Avaliação laboratorial .................................108

2.6. Rastreamento e acompanhamento de lesões

de órgão-alvo ...........................................................1092.6.1. Complicações macrovasculares ....................109

2.6.2. Complicações microvasculares .................... 114

2.6.3. Neuropatia diabética ................................... 118

2.6.4. Pé diabético ...............................................121

2.7. Tratamento ........................................................128

2.7.1. Tratamento não medicamentoso ..................128

2.7.2. Tratamento medicamentoso ........................136

2.8. Complicações agudas ........................................157

2.8.1. Crises hiperglicêmicas ................................157

Referências ..............................................................160


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SEÇÃO 3: DOENÇA RENAL CRÔNICA ...................165

3.1. Definição e epidemiologia .................................. 167

3.2. Prevenção da doença renal crônica nos usuários

hipertensos e diabéticos ............................................ 167

3.3. Diagnóstico da doença renal crônica ...................1683.4. Estadiamento da doença renal crônica ................. 170

3.5. Encaminhamento do usuário com doença renal

crônica para acompanhamento nefrológico conjunto ... 171

Referências .............................................................. 172

Anexos .................................................................... 173

SEÇÃO 4: A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ..... 179

4.1. A estratificação de risco para a organização da

assistência ............................................................... 1814.2. Atenção primária à saúde ..................................183

4.2.1. Competências da atenção primária à saúde ..183

4.2.2. A atenção programada na atenção primária

à saúde ...............................................................188

4.3. Atenção secundária à saúde ...............................192

4.3.1. Parâmetros de assistência na atenção

secundária à saúde ...............................................193

4.3.2. Critérios de encaminhamento de hipertensos,

diabéticos e usuários com doença renal crônica para

atendimento especializado na rede da Secretaria de

Estado de Saúde de Minas Gerais ..........................195

4.4. O Contrato Organizativo da Ação Pública da

saúde (COAP) e os sistemas de informação gerencial ...196

4.4.1. O Contrato Organizativo da Ação Pública

da saúde (COAP) .................................................196

4.4.2. Os sistemas de informação em saúde

relacionados ao controle da hipertensão arterial

sistêmica e da diabetes mellitus .............................196

4.5. Principais indicadores de monitoramento da

qualidade de atenção aos hipertensos e aos diabéticos

e respectivas metas ..................................................197

Referências ..............................................................200


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LISTA DE ACRÔNIMOS E SIGLAS


aa - Artérias AACE - Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos ACC - Antagonistas dos canais de cálcio ADA - American Diabetes Association AIT - Acidente isquêmico transitório Alb - Albumina AMPA - Automedida da pressão arterial APS - Atenção primária à saúde ASS - Atenção secundária à saúde

AVC - Acidente vascular cerebralB3 - Terceira bulhaBRA - Bloqueadores dos receptores de angiotensinaCA - Circunferência abdominalCAD - Cetoacidoce diabéticaCG - Cockcroft e GaultCH - Crises hipertensivasCHDM - Centro Hiperdia Minas

CHO - CarboidratoCKD-EPI - Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationCOAP - Contrato Organizativo da Ação Pública da saúdeCOX-1 - Inibidores da ciclooxigenase 1COX-2 - inibidores da ciclooxigenase 2CPK - CreatinofosfoquinaseCr - CreatininaDAC - Doença arterial coronarianaDAP - Doença arterial periféricaDAOMI - Doença arterial obstrutiva de membro inferiorDASH - Dietary Approaches to Stop HypertensionDCV - Doença cardiovascularDIMED - Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de MedicamentosDM - Diabetes mellitusDM1 - Diabetes mellitus tipo 1DM2 - Diabetes mellitus tipo 2DRC - Doença renal crônica

DVP - Doença vascular periféricaEAS - Elementos anormais e sedimentoECA - Enzima conversora da angiotensina


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LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICALINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS E DOENÇA RENAL CRÔNICA

ECG - EletrocardiogramaEH - Emergências hipertensivasEHH - Estado hiperglicêmico hiperosmolar

EUA - Estados Unidos da AméricaFGe - Filtração glomerularGGT - Gama glutamil transpeptidaseGIP - Gastric inibitory polypeptide GLP-1 - Glucagon-like peptide-1GME - Glicemia média estimadaHAR - Hipertensão arterial resistenteHAS - Hipertensão arterial sistêmicaHAS-M - Hipertensão arterial sistêmica mascarada

HAS-AB - Hipertensão arterial sistêmica do avental brancoHAS-S - Hipertensão arterial sistêmica secundáriaHbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)HDL - Colesterol (High density lipoprotein)HVE - Hipertrofia ventricular esquerdaIAM - Infarto agudo do miocárdioIBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaIC - Insuficiência cardíaca

ICC - Insuficiência cardíaca congestivaICFEP - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservadaIECA - Inibidores da enzima de conversão da angiotensinaIM - IntramuscularIMC - Índice de massa corporalITB - Índice tornozelo braçoIV - IntravenosaKDIGO - Kidney Disease Improving Global OutcomesHb - HemoglobinaLDL - Colesterol (Low density lipoprotein)LSD - Dietilamida ácido lisérgico (Lyserg Säure Diethylamid)MACC - Modelo de Atenção às Condições CrônicasMAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterialMDRD - Modification of Diet in Renal Diseases MDI - Múltiplas doses diáriasMMII - Membros inferioresMMSS - Membros superiores

MODY - Maturity onset diabetes of the young.MRPA - Monitorização residencial da pressão arterialNaCl - Cloreto de sódio


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NCEP - National Cholesterol Education ProgramNCEP - ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program

NPH - Neutral Protamine de HagedornOMS - Organização Mundial de SaúdePA - Pressão arterialPAD - Pressão arterial diastólicaPAM - Pressão arterial médiaPAS - Pressão arterial sistólicaPNSSD – Polineuropatia Sensitiva Simétrica DistalPSPP - Perda da sensibilidade protetora plantarPTH - Paratormônio

RCV - Risco cardiovascularRENAME - Relação Nacional dos Medicamentos EssenciaisSBD - Sociedade Brasileira de DiabetesSC - SubcutâneaSES/MG - Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisSIAB - Sistema de Informação da Atenção BásicaSIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Assistência FarmacêuticaSIS-HIPERDIA - Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus

da Atenção Básica.SM - Síndrome metabólicaSRAA - Sistema renina angiotensina aldosteronaSUS - Sistema Único de SaúdeT4 - TetraiodotiroxinaTFG - Taxa de filtração glomerularTG - TriglicéridesTGO - Transaminase glutâmico oxalacéticaTGP - Transaminase glutâmico pirúvicaTOTG - Teste oral de tolerância à glicoseTRS - Terapia renal substitutivaTSH - Hormônio tireoestimulanteUA/UC - Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urinaUBS - Unidade básica de saúdeUH - Urgências hipertensivasUI - Unidade internacionalUSG - Ultrassonografia

VET - Valor energético total VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas porInquérito Telefônico



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LISTA DE FIGURAS, GRÁFICO, TABELAS E QUADROS

LISTA DE FIGURAS, FLUXOGRAMAS,

GRÁFICO, TABELAS E QUADROS

FIGURAS

FIG. 1. Modelo de atenção às condições crônicas

FIG. 2. Medida da circunferência abdominal

FIG. 3. Medidas para o índice tornozelo-braço

FIG. 4. Acantose nigricans

FIG. 5. Uso do monofilamento de 10 g

FIG. 6. Pirâmide alimentarFIG. 7. Algoritmo terapêutico do diabetes mellitus tipo 2

FIG. 8. Perfil de ação das preparações insulínicas

FIG. 9. Insulinização oportuna no diabetes mellitus tipo 2

FIG. 10. Áreas de aplicação de insulina

FIG. 11. Técnica de aplicação de insulina etapa 1



FLUXOGRAMAS

1a. Abordagem terapêutica inicial do indivíduo com hipertensão arterial estágio 1

1b. Abordagem terapêutica medicamentosa inicial do indivíduo com hipertensão arterial

estágios 2 e 3

2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nível da atenção

primária à saúde, segundo a SES/MG

3. Diagnóstico de diabetes na ausência de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL,acompanhada de sintomas clássicos

4. Diagnóstico de nefropatia diabética de acordo com a presença de proteinúria

5. Insulinização ao deitar

6. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na taxa de filtração glomerular

7. Rastreio e diagnóstico da doença renal crônica baseado na lesão do parênquima renal

GRÁFICO

1. Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas, e B,

meninos.


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TABELAS

1. Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtração glomerular em mulheres

2. Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtração glomerular para homens

QUADROS

1. Fontes alimentares de maior teor de sódio

2. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para

meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

3. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para

meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

4. Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade devem ter a medida da pressãoarterial aferida

5. Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial

6. Dimensão da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e

adultos

7. Características comparativas do efeito do avental branco, hipertensão do avental branco,

hipertensão mascarada e outras condições

8. Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento para a hipertensão arterial sistêmica

9. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório em

maiores de 18 anos

10. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes e sugestões de conduta,

segundo a sua classificação

11. Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos

12. Dados de história clínica e comentários relevantes na avaliação de hipertensos

13. Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos

14. Avaliação complementar inicial básica do hipertenso recomendada pela SES/MG e

comentários relevantes

15. Estratos e critério para a estratificação da hipertensão arterial sistêmica, segundo aSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

16. Escore de Framingham revisado para homens

17. Estimativa de risco cardiovascular para homens

18. Escore de Framingham revisado para mulheres

19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres

20. Classificação de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado, com

prevalências estimadas para Minas Gerais

21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH22. Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade

definida


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23. Ações da equipe multiprofissional

24. Detalhes práticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertensão

arterial sistêmica

25a. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil25b. Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta linha-guia, na lista

da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

26. Dados clínicos sugestivos de hipertensão arterial secundária

27. Achados de história e de exame clínico sugestivos de causas específicas de hipertensão

arterial sistêmica secundária e estratégias diagnósticas

28. Principais classes de fármacos e drogas lícitas ou ilícitas indutoras de hipertensão arterial

secundária

29. Classificação das crises hipertensivas

30. Abordagem das urgências hipertensivas

31. Medicações disponíveis no Brasil para uso oral em urgências hipertensivas

32. Estágios da insuficiência cardíaca crônica do adulto

33. Versão em português do questionário de claudicação de Edimburgo

34. Índice tornozelo-braço

35. Abordagem terapêutica de usuários com doença vascular periférica

36. Características dos subtipos de acidente vascular cerebral

37. Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificação de Keith - Wagener - Barker

38. Classificação do diabetes mellitus

39. Classes intermediárias no grau de tolerância à glicose

40. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adulto

41. Fatores de risco para diabetes gestacional

42. Critérios diagnósticos para diabetes mellitus gestacional com TOTG

43. Dados relevantes da anamnese na avaliação clínica inicial do indivíduo diabético

44. Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo diabético

45. Metas para o perfil lipídico no indivíduo diabético46. Fatores de risco para doença cardiovascular em diabéticos

47. Classificação da retinopatia diabética

48. Rastreamento da retinopatia diabética

49. Estadiamento da nefropatia diabética

50. Valores da proteinúria para o diagnóstico de nefropatia diabética

51. Fatores de risco para úlcera de pé e amputação

52. Avaliação dos pés

53. Cuidados com os pés54. Classificação de risco baseada no exame dos pés

55. Avaliação da doença arterial periférica



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56. Recomendações nutricionais para indivíduos com diabetes

57. Gorduras presentes nos alimentos

58. Adoçantes

59. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 260. Recomendações de controle glicêmico para adultos com DM, de acordo com as

diferentes sociedades médicas.

61. Metas de controle glicêmico em crianças e adolescentes de acordo com a faixa etária.

62. Metas de controle glicêmico para o diabetes gestacional

63. Metas de controle glicêmico para mulheres com diabetes que engravidaram

64. Correlação entre as glicemias médias estimadas e a hemoglobina glicada

65. Classes dos agentes antidiabéticos

65a. Caracterização dos principais agentes antidiabéticos disponíveis

65b. Disponibilidade dos antidiabéticos orais e insulinas citados nesta linha-guia na lista

da Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmácia de Minas da


66. Recomendações quanto ao uso da metformina segundo a filtração glomerular

67. Características das insulinas

68. Fracionamento das doses de insulina NPH

69. Indicações e recomendações para uso de agulhas

70. Orientações para associações de insulina

71. Complicações da insulinoterapia

72. Fatores precipitantes das crises hiperglicêmicas

73. Critérios diagnósticos na avaliação laboratorial das crises hiperglicêmicas

74. Tratamento das crises hiperglicêmicas

75. Valores de albuminúria de acordo com a técnica de coleta urinária

76. Estágios da doença renal crônica baseados na taxa de filtração glomerular e presença

ou não de lesão do parênquima renal

77. Doença renal crônica no hipertenso e diabético – diagnóstico, estadiamento e

encaminhamento78. Estratificação de risco de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica para a organização

da rede de atenção

79. Estratificação de risco de indivíduos com relação ao diabetes mellitus para a organização

da rede de atenção

80. Estratificação de risco de indivíduos com doença renal crônica para a organização da

rede de atenção

81. Competências da atenção primária à saúde referentes ao controle da hipertensão

arterial sistêmica, do diabetes mellitus e da doença renal crônica, para todos os usuários ede acordo com a estratificação de risco desses indivíduos para fins da organização da rede

de atenção


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82. Parâmetros de prevalência total e por estrato de risco de indivíduos com hipertensão

arterial sistêmica na atenção primária à saúde para a organização da rede de atenção

83. Parâmetros de prevalência total e por estrato de risco de indivíduos com relação ao

diabetes mellitus na atenção primária à saúde para a organização da rede de atenção84. Parâmetros de prevalência total e por estrato de risco de indivíduos com doença renal

crônica na atenção primária à saúde para a organização da rede de atenção

85. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por

estrato e procedimento, na atenção primária à saúde

86. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica, por

estrato e exame laboratorial, na atenção primária à saúde

87. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e

procedimento, na atenção primária à saúde

88. Parâmetros de assistência para os usuários com diabetes mellitus, por estrato e exame

laboratorial, na atenção primária à saúde

89. Atendimentos e exames disponíveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira básica

90. Atendimentos e exames/procedimentos disponíveis nos Centros Hiperdia Minas de

carteira ampliada

91. Parâmetros de assistência para os usuários com hipertensão arterial sistêmica e diabetes

mellitus de alto e muito alto riscos na Atenção Secundária à Saúde da rede da Secretaria de

Saúde de Minas Gerais

92. Critérios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condição de saúde

93. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de atenção aos

hipertensos

94. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de atenção aos diabéticos



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APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃO

Prezados(as) leitores(as),

É com enorme prazer e perspectivas de real colaboração para a melhoria deconhecimentos e processos que a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Geraisapresenta-lhes a 3ª edição da Linha-guia de Hipertensão Arterial Sistêmica, DiabetesMellitus e Doença Renal Crônica.

Sabe-se que o enfrentamento das condições crônicas de saúde, hoje tão prevalentes,exige a organização da assistência aos usuários em redes de atenção.

Por meio deste documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Atenção aos

Hipertensos, Diabéticos e Usuários com Doença Renal Crônica da Secretaria de Estadode Saúde de Minas Gerais) organiza uma perspectiva de elaboração de diretrizes clínicase operacionais com base em um modelo de atenção às condições crônicas, fortementedeterminado pelas estratificações de risco da população abordada.

Entende-se que esta linha-guia representa uma eficiente estratégia para ocompartilhamento de seu conteúdo técnico com atores fundamentais para o controledesses fatores de risco e de doenças: os profissionais de saúde, especialmente da AtençãoPrimária, e também os gestores de saúde.

Assim, este documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e

participativo de busca de consenso, apresenta informações cuja aplicação deve obedecernão somente aos princípios de ética e regulamentação profissional (os quais observamconteúdos privativos da prática médica e não médica, por exemplo), mas, acima de tudo,propiciar o cuidado oportuno, eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em saúde dosnossos usuários.

Uma excelente leitura e prática é o que lhes deseja a Secretaria de Estado de Saúdede Minas Gerais.

Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes



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INTRODUÇÃO: ABORGADEM DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE NA POPULAÇÃO GERAL

INTRODUÇÃO: ABORDAGEM DAS

CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDENA POPULAÇÃO GERAL

De acordo com a nova tipologia das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS)classifica as condições de saúde em agudas ou crônicas. As doenças crônico-degenerativascomo a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus (DM) e a doença renalcrônica (DRC) são consideradas condições crônicas de saúde. A Secretaria Estadual de Saúdedo Estado de Minas Gerais (SES/MG) propõe a utilização de um modelo específico para aabordagem das condições crônicas de saúde na população, o qual é apresentado a seguir.¹

Mendes (2007) desenvolveu esse modelo de atenção às condições crônicas paraser aplicado no Sistema Único de Saúde (SUS) que denominou de Modelo de Atençãoàs Condições Crônicas (MACC). Esse modelo foi elaborado com base nos elementosdo modelo da Atenção Crônica da Pirâmide da Kaiser Permanente e no Modelo deDeterminação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead (1991) e em função dasingularidade do SUS, conforme representado na FIG. 1.¹

FIGURA 1 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)Fonte: Mendes, 2011.1

A organização do processo de trabalho nas equipes de saúde, segundo o modelo deatenção proposto, deve comportar ações desde o nível de promoção da saúde até o nível


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de gestão de casos. Para cada nível da pirâmide, ações diferenciadas se fazem necessárias.¹Sendo assim, é razoável entender que grande parte da população, sob os cuidados deuma equipe de saúde, encontra-se nos níveis 1 e 2 de necessidades de intervenção.¹

As intervenções de nível 1 devem ser aplicadas na população total. Elas estãorelacionadas à macropolíticas, tais como educação, distribuição de renda, trabalho,habitação, lazer, saneamento, e, para a obtenção de resultados satisfatórios, faz-senecessário realizar parcerias intersetoriais.¹

No nível 2, as principais ferramentas a ser utilizadas são as ações que estimulamo comportamento e o estilo de vida saudáveis tanto no âmbito individual quanto nocoletivo. É nesse nível que a atenção primária à saúde deve realizar o rastreamento dassubpopulações de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentários, deusuários excessivos de álcool, com alimentação inadequada, ou seja, subpopulações com

fatores de risco para o desenvolvimento da HAS e do DM.¹No nível 3, encontram-se usuários com fatores de risco biológicos e usuários comcondições crônicas, de baixo e médio risco, os quais devem ser foco de intervenções daatenção primária à saúde, relacionadas às ações de tratamento da condição crônica e derastreamento das complicações da HAS e do DM.¹

Nos níveis 4 e 5, as intervenções devem ser direcionadas aos usuários com condiçõescrônicas complexas e muito complexas. Esses usuários frequentemente são acometidospor complicações dessas condições, sendo necessário o manejo do caso de maneiraindividualizada e em cogestão com profissionais especialistas de áreas focais.¹

Essa mesma FIG. 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassaos níveis 2 ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de atenção à saúde. Aproporção do espaço à esquerda dessa linha representa a fração do cuidado em saúdeque deve ser destinada ao autocuidado do usuário, o qual atua como agente ativo nesseprocesso, apoiado pela equipe de saúde; à direita, representa a fração referente aocuidado profissional. Uma análise da figura mediante essa perspectiva permite evidenciarque, quanto maior a complexidade da condição crônica na subpopulação abordada, maisrelevante será o cuidado profissional. Por outro lado, mediante menor complexidade dacondição crônica abordada, ou mesmo mediante a abordagem de uma subpopulação com

fator de risco, o autocuidado apoiado deverá representar a mais eficaz, efetiva e eficientefração da atenção à saúde disponibilizada. É exatamente nesse cenário que a atuação daatenção primária à saúde se fará mais pertinente.


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1.1. Conceito e epidemiologia

A HAS é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados da pressãoarterial (PA), frequentemente associada a alterações de órgãos-alvo e, por conseguinte, a

aumento do risco de eventos cardiovasculares.²Inquéritos populacionais em cidades brasileiras apontaram prevalência de HAS em

indivíduos com 18-59 anos de idade, entre 20% a 30%, percentual que atinge 50% nafaixa etária de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade acima de 70 anos.²

Em Minas Gerais, a SES/MG estima prevalência da HAS na ordem de 20% em suapopulação com idade igual ou superior a 20 anos.³

1.2. Fatores de risco para a hipertensão arterial sistêmica

A HAS é uma condição clínica decorrente de fatores genéticos, em geral associadosa alterações de estilo de vida e a fatores socioeconômicos.²

1.2.1. Genéticos

A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecidana população. Porém, não existem, até o momento, variantes genéticas que possam serutilizadas para predizer o risco individual de se desenvolver HAS.4

1.2.2. Idade

A prevalência de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindopercentual superior a 60% em indivíduos acima de 60 anos.²

1.2.3. Gênero e etnia

Indivíduos do sexo masculino apresentam maior prevalência de HAS que mulheresaté os 50 anos de idade. A partir dessa faixa etária, as mulheres apresentam significativo

incremento na prevalência de HAS.5,6,7,8 Em relação à cor, a HAS é duas vezes maisprevalente em indivíduos de cor não branca, especialmente nas mulheres.9

1.2.4. Sobrepeso e obesidade

O excesso de peso e a obesidade se associam com maior prevalência de HAS desdeidades jovens.10 Nos EUA, a obesidade contribui em até 75% para os casos de HAS.11 Nopresente documento, a definição de obesidade adotará os critérios da OMS, que classificacomo indivíduos normais aqueles com índice de massa corporal (IMC) entre 20 e 24,9;

como sobrepeso, indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 e, como obesos estágios 1,2 e 3,aqueles com IMC respectivamente iguais a 30-34,9, 35-39,9 e igual ou superior a 40.11,12 Para o cálculo do IMC, basta dividir o peso corporal pela altura elevada ao quadrado.



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Vale ressaltar que o termo “obesidade”, frequentemente se confunde à síndromemetabólica (SM), uma vez que as duas condições estão frequentemente associadas. Noentanto, a SM pode estar presente em indivíduos não obesos. Para o diagnóstico de SM,os critérios mais utilizados são aqueles preconizados pelo National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), em concordância com os daI Diretriz Brasileira sobre Síndrome Metabólica. 12 Essa recomendação inclui pelo menostrês das seguintes alterações: glicemia de jejum > 110mg/dL; circunferência da cinturaabdominal (CA) > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres; níveis plasmáticos detriglicérides (TG) > 150mg/dL; níveis plasmáticos do colesterol HDL < 40mg/dL, emhomens e < 50mg/dL, em mulheres e pressão arterial > 130x85mmHg.11,12 Para medidada CA, utiliza-se fita métrica não distensível, posicionada no ponto médio entre o rebordocostal e a crista ilíaca, estando os indivíduos em posição ortostática, conforme FIG. 2,

sendo medida em centímetros.12

FIGURA 2 – Medida da circunferência abdominal

Embora haja controvérsias acerca da utilidade do diagnóstico da SM, vale mencionarque a presença da SM indica a agregação de fatores de risco cardiovasculares e, portanto,

será utilizada no presente documento.11,12

1.2.5. Ingestão de sal

Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada ao desenvolvimento de HAS.13 Indivíduos normotensos com elevada sensibilidade à ingestão de sal apresentaram incidênciacinco vezes maior de HAS em 15 anos, quando comparados àqueles com baixa sensibilidade.

A população brasileira apresenta padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras.Ademais, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido bem demonstrado.10,14,15

Portanto, recomenda-se a redução do consumo de cloreto de sódio para 5-6 g ao diacomo forma de prevenção de HAS, devendo ser consideradas para tal as principais fontesalimentares com maior teor de sódio, conforme QUADRO 1.2,16


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QUADRO 1

Fontes alimentares de maior teor de sódio

Fontes

• Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados;

• Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados);

• Embutidos (salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio);

• Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito);

• Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha);

• Bacalhau, charque, carne-seca, defumados;

• Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote;

• Queijos em geral.

Onde: NaCl = cloreto de sódio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1998.17

1.2.6. Uso excessivo de álcool

Ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA ea mortalidade cardiovascular em geral.² O consumo excessivo de etanol (>30 g/dia) seassocia com a ocorrência de HAS de forma independente das características demográficas,devendo, portanto, ser desestimulado.2,18

1.2.7. Sedentarismo

A atividade física regular reduz a incidência de HAS, bem como a mortalidade e orisco de doenças cardiovasculares (DCV), mesmo em indivíduos pré-hipertensos. Maiordetalhamento, vide item 1.5.1 Tratamento não medicamentoso.2

1.2.8. Fatores socioeconômicos

A influência do nível socioeconômico na ocorrência da HAS é complexa e difícil de serestabelecida.2 No Brasil, a HAS é mais prevalente entre indivíduos com menor escolaridade.2

1.3. Rastreamento, diagnóstico e classificação

1.3.1. Rastreamento

Rastreamento da HAS em adultos

Para o rastreamento da HAS na população adulta, recomenda-se a medida anual da PA.²

Rastreamento da HAS em crianças e adolescentes

A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínicaapós os 3 anos de idade, idade a partir da qual se deve aferir a PA pelo menos anualmente.

As interpretações dos valores da pressão arterial obtidas em crianças e adolescentesdevem levar em conta a idade, o sexo e a altura de acordo com as orientações a seguir(QUADROS 2 e 3 e GRÁF. 1a e 1b).20,21


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QUADRO 2

Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para

meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The FourthReport on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21


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QUADRO 3

Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para

meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth

Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21


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GRÁFICO 1 – Gráfico de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura: A, meninas e B, meninosFonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of HighBlood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21


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1.3.2. Diagnóstico

Diagnóstico em crianças

Define-se HAS, nessa população, como a pressão arterial igual ou maior ao percentil95 de distribuição da pressão arterial. Crianças também apresentam hipertensão de

consultório e efeito do avental branco (ver assunto no tópico “Diagnóstico em Idosos” e

QUADRO 7), mas o papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é

limitado nessa população.²

Crianças menores de 3 anos devem ter a pressão arterial aferida em circunstâncias

especiais, como demonstra o QUADRO 4.

QUADRO 4Condições nas quais crianças menores de 3 anos de idade

devem ter a medida da pressão arterial aferida

Condição

• História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais

requerendo cuidados intensivos;

• Doença cardíaca congênita (corrigida ou não);

• Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúria;

• Doença renal conhecida ou malformações do trato urinário;

• História familiar de doença renal congênita;

• Transplante de órgãos-sólidos;

• Malignidade ou transplante de medula óssea;

• Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterial;

• Outras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa,

etc.);

• Evidência de pressão intracraniana elevada.

Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Childrenand Adolescents, 2005.21

Diagnóstico em adultos

No adulto, a HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da

pressão arterial por medidas casuais. A medida da pressão arterial deve ser realizada em

toda a avaliação por médicos e demais profissionais de saúde.²

O diagnóstico de HAS é baseado na média de duas ou mais medidas aferidas emduas ou mais visitas ao consultório, respeitando-se as recomendações para a aferição da

PA indicadas no QUADRO 5.


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QUADRO 5

Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial

Preparo do usuário:

1. Explicar o procedimento ao usuário e deixá-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.Ele deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ouapós o procedimento.

2. Certificar-se de que o usuário NÃO:• Está com a bexiga cheia;• Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;• Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos (estes últimos em quantidades significativas);• Fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento do usuário:Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira erelaxado.O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), livrede roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.

Para a medida propriamente:

1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito detamanho adequado ao braço.

2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artéria braquial.

4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderáà PA sistólica.

5. Palpar a artéria branquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio semcompressão excessiva.

6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 mmHg a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtidopela palpação.

7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).

8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que é em geral fraco,seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.

9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).

10. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimentoe depois proceder à deflação rápida e completa.

11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/ diastólica/ zero.

12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso.

13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o usuário.

14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida.

Onde: PA = pressão arterial; mmHG = milímetro de mercúrio; cm = centímetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.²

A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto com técnica auscultatória,com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados,


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ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados,estando também calibrados. Vale ressaltar a importância de se respeitar à dimensão dascircunferências dos braços dos usuários de acordo com o diâmetro das braçadeiras dosesfigmomanômetros.² O QUADRO 6 expõe estas observações.

QUADRO 6

Dimensão da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos

Denominação do

manguito

Circunferência do

braço (cm)

Bolsa de borracha (cm)

Largura Comprimento

Recém-nascido ≤ 10 4 8

Criança 11-15 6 12

Infantil 16-22 9 18Adulto pequeno 20-26 10 17

Adulto 27-34 12 23

Adulto grande 35-45 16 32

Onde: cm = centímetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.²

Diagnóstico em idosos

Nos idosos, recomenda-se a verificação da pressão arterial na posição sentada, deitadae em pé, já que alterações ateroscleróticas nas regiões dos seios carotídeos podem reduzir

a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da pressão arterial nosidosos e redução dos reflexos posturais, o que os predispõe à hipotensão ortostática. Usode fármacos como diuréticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maiorfrequência de insuficiência vascular cerebral podem também ocasionar hipotensão ortostática.²²

Outra condição frequentemente observada no idoso é o hiato auscultatório, situaçãoem que, após a ausculta do 1º som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos ruídos,que podem reaparecer somente após decréscimo de até 40 mmHg da PA. Essa situaçãopode levar à subestimação da pressão sistólica (PAS) ou à superestimação da pressãodiastólica. Deve-se considerar a pressão sistólica o valor observado no aparecimento à

palpação do pulso radial após a desinflação do manguito.²²A pseudo-hipertensão pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada

caracterizada por calcificação da parede arterial e enrijecimento tão pronunciado dosvasos que a insuflação do manguito é insuficiente para colabar a artéria branquial. Paraidentificação desse fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Essa consiste em inflaro manguito do aparelho até níveis acima da PAS e concomitantemente palpar a artériaradial. Persistência da palpabilidade sugere rigidez da artéria e indica que o índice obtidopela ausculta não expressaria a verdadeira pressão arterial sistólica, obtida por medidaintra-arterial. Esse diagnóstico também é sugerido quando a pressão arterial sistólica está

elevada, porém o usuário não apresenta lesão em órgãos-alvos. A suspeita também deveser lembrada diante de manifestações de hipotensão, após tratamento com medicamentoanti-hipertensivo suave em dose baixa.²²


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A hipertensão do avental branco (HAS-AB) ou de consultório é a condição em que apressão se eleva no consultório, porém se mantém normal durante as atividades rotineiras.Cerca de 30% dos idosos apresentam essa condição, que pode ser avaliada pela MAPA ou pelamonitorização residencial da pressão arterial (MRPA), conforme detalhado no QUADRO 7.²³

Na hipertensão mascarada (HAS-M), ocorre o contrário, a pressão se mantém altanas atividades rotineiras e normal no consultório. Pode também ser avaliada pela MAPAou MRPA.22,23

Algumas das condições citadas e outras estão comparativamente sistematizadas noquadro a seguir.

QUADRO 7

Características comparativas do efeito do avental branco, hipertensão

do avental branco, hipertensão mascarada e outras condições

Condição dapressão arterial

DefiniçãoPrevalência (estudos

específicos, sepertinentes)

Efeito do aventalbranco

Diferença de pressão obtida entre a medidaconseguida no consultório e fora dele, desde queessa diferença seja igual ou superior a 20 mmHgna PAS e/ou de 10 mmHg na PAD

12%

HipertensãoPAS ≥140 mmHg e/ou de PAD ≥90 mmHg emmedidas de consultório

28%

Normotensão

verdadeiraMedidas de consultório são consideradas normais 51%

Hipertensão sistólicaisolada

Comportamento anormal da PAS com PAD. Ahipertensão sistólica isolada e a pressão de pulsosão fatores de risco importantes para doençacardiovascular em usuários de meia-idade e idosos

Hipertensão doavental branco

Medidas de PA persistentemente elevadas(≥140/90 mmHg) no consultório e médias de PAconsideradas normais, seja na residência seja naMAPA

9%

Hipertensão

mascarada

Situação clínica caracterizada por valores normaisde PA no consultório (< 140/90 mmHg), porém

com PA elevada pela MAPA durante o período devigília ou na MRPA

Desconhecida

Onde: PAS = pressão arterial sistólica; PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; MRPA= monitorização residencial da pressão arterial; MAPA = Monitorização ambulatorial da pressão arterial;

mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras de MonitorizaçãoAmbulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão

Arterial (MRPA), 2011. 23

Diagnóstico em obesos

Manguitos mais longos e largos são necessários em usuários obesos, para não haversuperestimação da pressão arterial. Em braços com circunferência superior a 50 cm, ondenão há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço, e o pulso auscultado


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deve ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se quesejam usados manguitos apropriados.²

Diagnóstico em gestantesA pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma

técnica recomendada para adultos; entretanto, a pressão arterial também pode ser medida

no braço esquerdo, na posição de decúbito lateral esquerdo, em repouso, e essa não deve

diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão

diastólica.²

Orientações adicionais quanto ao diagnóstico

Na primeira avaliação, as medidas devem ser realizadas em ambos os braços e,

em caso de diferença, deve-se usar o braço com a medida de maior valor. A posição

recomendada para a medição da pressão arterial é a sentada. As medidas na posição

ortostática e supina deverão ser feitas ao menos, na primeira avaliação, em todos os

usuários e em todas as avaliações de idosos, diabéticos com manifestações de disautonomia,

alcoolistas ou em uso de medicação anti-hipertensiva.2,23

Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da MRPA como ferramenta

importante na investigação de usuários com suspeita de hipertensão. Recomenda-se,

sempre que possível, a medida da pressão arterial fora do consultório para esclarecimento

do diagnóstico, identificação da HAS-AB e da HAS-M.

Embora não seja um método diagnóstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser

considerada para o refinamento da classificação de risco cardiovascular, em especial em

usuários com hipertensão arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela

que se mantém elevada, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses

otimizadas, sendo idealmente um deles um diurético, ou aquela controlada com o uso de

quatro ou mais drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA

seja solicitada apenas no nível secundário de atenção.

Outros métodos diagnósticos mais recentes, como o MRPA, podem ser utilizadosna dependência de sua disponibilidade (QUADRO 8). No entanto, deve ser enfatizado

que o diagnóstico de HAS é feito com base em medidas isoladas da PA, conforme

tradicionalmente estabelecido.


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QUADRO 8

Outros métodos diagnósticos e de acompanhamento

para a hipertensão arterial sistêmica

Método Conceito Valores anormais Utilidade

MedidaResidencialda Pressão Arterial(MRPA)

Método destinado a fazerregistro da PA fora do ambientede consultório, pelo própriousuário ou pessoa capacitadapara tal, com equipamentovalidado e calibrado. Nãodeve ser confundida com aautomedida da PA (AMPA), queé registro não sistematizadoe realizado a pedido do

profissional de saúde

O protocolo mais aceitoconsidera a tomada de pelomenos duas medidas da PA, pelamanhã, antes do desjejum, e ànoite, antes do jantar, durantequatro dias. O número mínimo de14 medidas deve ser obtido paraa análise dos dados (médias).Valores normais < 130/85mmHg

Avaliação da terapêutica;Pesquisa de hipertensodo avental branco;Possibilidade derealizar maior númerode medidas fora doambiente do consultório;Boa aceitabilidade dométodo;Limitação: dificuldade de

medidas durante o sono

AutoMedida daPressão Arterial(AMPA)

Registro não sistematizado dapressão arterial, realizado deacordo com a orientação doprofissional de saúde do usuário

Média da auto medida dapressão arterial acima de135/85 mmHg

Resposta a anti-hipertensivos;Avaliação da hipertensãodo avental branco

Onde: PA = pressão arterial; mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de MonitorizaçãoAmbulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorização Residencial da Pressão

Arterial (MRPA), 2011.23

1.3.3. Classificação

Para a classificação da HAS, serão adotados os critérios propostos pelas VI DiretrizesBrasileiras de Hipertensão (QUADROS 9 e 10).

QUADRO 9

Classificação da pressão arterial de acordo com a medida

casual no consultório em maiores de 18 anos

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe* 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio1 140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.

* Limítrofe, pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na leitura.

Onde: mmHg = milímetro de mercúrio. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.²


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QUADRO 10

Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes

e sugestões de conduta, segundo a sua classificação

Classificação Percentil para PAS e PAD*Conduta sugerida

(se pertinente)

Normal PA < percentil 90Reavaliar na próxima consultamédica.

Limítrofe

Percentil 90 ≤ PA < percentil 95ou se PA exceder 120/80 mmHg,mesmo que PA < percentil 90 até <percentil 95

Reavaliar em 6 meses.

Hipertensão estágio 1Percentil 95 ≤ PA ≤ percentil 99 mais5 mmHg

Usuário assintomático: reavaliarem 1 a 2 semanas; se hipertensãoconfirmada, encaminhar paraavaliação diagnóstica.

Usuário sintomático: encaminharpara avaliação diagnóstica.

Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHgEncaminhar para avaliaçãodiagnóstica.

Hipertensão do aventalbranco

PA> percentil 95 em ambulatório ouconsultório e PA normal em ambientes

não relacionados à prática clínica

Onde: PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg =

milímetro de mercúrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.²

1.4. Avaliação clínica inicial e estratificação de riscocardiovascular

1.4.1. Avaliação clinica inicial

Os objetivos da avaliação clínica em usuários hipertensos consistem em:

• Confirmar o diagnóstico de HAS;• Identificar fatores de risco cardiovasculares;• Pesquisar lesão em órgãos-alvo;• Pesquisar doenças associadas;• Estratificar risco cardiovascular global;• Avaliar indícios de hipertensão arterial resistente (vide – Orientações adicionais

quanto ao diagnóstico, item 1.3.2. Diagnóstico).²A avaliação clínica se inicia com uma anamnese detalhada, com atenção redobrada

no início da HAS, tratamentos prévios já realizados, fatores de risco, indícios de hipertensão


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secundária, busca de lesões em órgãos-alvo já conhecidas, aspectos socioeconômicos,estilo de vida, uso de outras medicações ou drogas que possam influenciar no tratamentoda HAS, como descongestionantes nasais, corticoides, anti-inflamatórios, entre outros.²

A lesão de órgãos-alvo agrava o risco cardiovascular associado à HAS. O

estadiamento, a presença de lesão em órgão-alvo e a avaliação de fatores adicionais derisco cardiovascular são utilizados para determinar o risco total e planejar o tratamento(medicamentoso versus não medicamentoso).²

Aliado à anamnese, reforça-se a igual importância de um exame físico minucioso, commedida do peso corporal e da circunferência abdominal interferindo no risco cardiovascular,conforme comentado anteriormente.¹¹ A busca de sinais sugestivos de lesão em órgãos-alvoe de hipertensão secundária deve ser incentivada, assim como o exame de fundo de olhoassociado com medida da acuidade visual, especialmente em hipertensos estágio 3 com lesãoem órgão-alvo ou usuários com diabetes.²

No quadro a seguir estão listadas as principais evidências de lesões em órgão-alvoem usuários hipertensos.

QUADRO 11

Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos

Órgão-alvo Evidência clínica de lesãoComentários (se

pertinentes)

CoraçãoIAM; doença coronariana;angioplastia e/ou revascularização do

miocárdio; HVE; IC

Sistema Nervoso CentralAVC transitório; AVC isquêmico, AVChemorrágico, alteração da função cognitiva

Rim Déficit importante da TFG


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periféricos são achados de exame físico de lesão de órgão-alvo. A redução da pressãoarterial diminui significativamente a ocorrência de desfechos cardiovasculares.2,25 A taxade filtração glomerular (TFG) estimada


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QUADRO 13

Dados de exame físico e comentários relevantes na avaliação de hipertensos

Dados do exame físico Comentários

Aferição da PA em ambos os braços(e inicialmente na perna)

Possibilita afastar a presença de lesão vascular importante, talcomo coarctação da aorta

Aspecto geral, lesões de peledistribuição da gordura corporal

Pode identificar usuários com alto risco para diabetes oudislipidemia

Fundo de olhoAvalia o grau de comprometimento vascular e reflete agravidade da hipertensão

Exame de pescoço (palpação dascarótidas e da tireoide; ausculta desopros)

Identifica os usuários com alto risco cardiovascular e possibilita asuspeita de doença cardiovascular

Exame cardiopulmonar para auscultade estertores, frequência, ritmo,sopros e galopes cardíacos

Detecta as consequências da HAS em órgãos-alvo (HVE ou IC):B3 sinaliza disfunção sistólica; B4 sinaliza disfunção diastólicade VE.

Exame do abdome para massas renaise sopros abdominais e nas artérias

femorais

Rins aumentados, palpáveis em usuário com HAS indicamdoença renal policística do adulto; sopro abdominal pode indicar

doença renovascular; sopro femoral pode ser observado nasdoenças vasculares de membros inferiores

Determinação do índice tornozelobraço

Possibilita a identificação precoce do comprometimento dasartérias dos membros inferiores

Exame neurológico para sinaisde AVC prévio (hiperreflexia,espasticidade, sinais de Babinsky) eatrofia e distúrbios da marcha (sinais

motores)

Identifica usuários com lesão de órgão-alvo, tal como AVCprévio

Onde: PA = pressão arterial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca; B3 =terceira bulha; B4 = quarta bulha; VE = ventrículo esquerdo; HAS = hipertensão arterial sistêmica; AVC =acidente vascular cerebral. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.²

Exames complementares

Uma investigação complementar inicial básica é indicada para todos os usuárioshipertensos. O QUADRO 14 expõe a avaliação mínima recomendada pela SES/MG para

essa avaliação.


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QUADRO 14

Avaliação complementar inicial básica do hipertenso

recomendada pela SES/MG e comentários relevantes

Avaliação Comentários

Análise de urina (simples)Albuminúria se associa com risco aumentado de DCV, HAS,DRC. Albuminúria e/ou hematúria e/ou piúria pode ser oprimeiro sinal de doença renal secundária à HAS.

Hemoglobina ou hematócritoAnemia é fator de risco para DCV, preditor de morte na IC efator agravante da DRC.

Potássio plasmáticoBaixos níveis de potássio podem indicar excesso dealdosterona (investigação de hipertensão secundária).

Creatinina plasmática (estimar TFG) Possibilita estimar a TFG.

Glicemia jejum Permite identificar intolerância à glicose e diabetes mellitus.

Colesterol total, HDL-colesterol,Triglicérides*

A dislipidemia é duas vezes mais prevalente nos hipertensos.

Eletrocardiograma (ECG)HVE é fator de risco cardiovascular independente.Prioriza o diagnóstico de HVE através dos índices de Sokolov-Lyon ou Cornell. 2,29

Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol HDL +triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dL); DCV = doença cardiovascular;

HAS= hipertensão arterial; DRC = doença renal crônica; IC = insuficiência cardíaca; TFG = taxa defiltração glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.²

Uma avaliação adicional é orientada para detectar lesões clínicas ou subclínicas com

o objetivo de melhor estratificação do risco cardiovascular. Está indicada na presença deelementos indicativos de doença cardiovascular e doenças associadas, em usuários com doisou mais fatores de risco e em usuários acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.²

1.4.2. Estratificação de risco cardiovascular

A idade, o sexo, a pressão arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetessão sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doença cardiovascular.A interação e o agrupamento desses fatores levaram ao desenvolvimento de uma prediçãobaseada em algoritmos de análise multivariada, que podem ser utilizados por profissionaisde saúde da atenção primária para avaliar o risco de desenvolver doença cardiovascular,ou seja, doença coronariana, AVC, DVP e insuficiência cardíaca. Tal avaliação tem sidodefendida por estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento dessesfatores de risco.30

A avaliação do risco de Framingham original é uma ferramenta validada parabrancos e negros americanos e é transportável (com a devida calibração) para váriaspopulações da Europa, do Mediterrâneo e da Ásia.30


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A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) valorizou a estratificação de risco,

baseada no reconhecimento dos fatores de risco cardiovasculares, em fatores adicionais para

a HAS, na identificação de lesões em órgãos-alvo e de lesões subclínicas desses órgãos.²

Os fatores de risco adicionais para a HAS representam homens com idade acimade 55 anos e mulheres acima de 65 anos; o tabagismo; as dislipidemias, especialmente,

triglicérides acima de 150 mg/dL, LDL-colesterol maior que 100 mg/dL e HDL-

colesterol menor que 40 mg/dL; a presença de diabetes mellitus associada à história

familiar prematura de doença cardiovascular em homens com idade menor que 55 anos

e mulheres com idade menor que 65 anos.²

Como lesões subclínicas de órgãos-alvo, cita-se a presença de HVE ao ECG. Índices

recomendados são os de Sokolov-Lyon (soma do S de V1 ou V2 e do R de V5 ou V6 acima

de 35 mm) ou Cornell (soma do R de aVL e do S de V3, acima de 28 mm para homens

e acima de 20 mm para mulheres).29 Aliado à presença de HVE, pelo ecocardiogramatranstorácico, com índice de massa de ventrículo esquerdo (VE) maior que 134g/m2 em

homens ou acima de 110g/m2 em mulheres, a espessura médio-intimal de carótidas

acima de 0,9 mm ou a presença de placa de ateroma pelo doppler de carótidas; o índice

tornozelo-braço menor que 0,9; a depuração de creatinina estimada menor que 60 ml/

min/1,72 m2; o baixo ritmo de filtração glomerular menor que 60 ml/min/1,72 m2;

a presença de microalbuminúria ou velocidade de onda de pulso acima de 12m/s são

outros indicativos de lesões subclínicas de órgãos-alvo.²

As condições clínicas associadas à HAS foram descritas no QUADRO 11 –“Evidências de lesões em órgãos-alvo em hipertensos”, no tópico anterior.² É amplamente

aceito que as DCVs constituem grande problema de saúde pública. O risco de morte

dessas condições, muitas vezes silenciosas, ressalta a relevância da prevenção. Os fatores

de risco cardiovasculares, especialmente com concomitância num mesmo indivíduo,

podem ser mediadores do risco de doença vascular.

A estimativa global de DCV facilita o ajustamento entre a intensidade do fator de

risco e a probabilidade estimada da doença, tornando o tratamento mais custo-efetivo.

Desta forma, o estudo de D’Agostino et al. (2008) foi motivado pela necessidade de se

simplificar a predição de risco, informando, através de um algoritmo, pessoas com alto risco

de doença cardiovascular aterosclerótica em geral, sendo capaz de identificação do risco

para eventos específicos, como doença coronariana, DVP, AVC e insuficiência cardíaca. A

presente investigação se estende à formulação anterior de Framingham e a expande, com

base em um número maior de eventos.30

A SES/MG denominou a estratificação de risco cardiovascular de D’Agostino et

al. (2008) como “Framingham Revisado” e recomenda a utilização dessa escala para

realizar a estratificação de risco cardiovascular em usuários hipertensos (2012).

O QUADRO 15 apresenta os estratos propostos e o critério de acordo coma escala de risco de Framingham revisada, conforme consta no documento SES/

MG/2012.31


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QUADRO 15

Estratos e critério para a estratificação da hipertensão arterial sistêmica,

segundo a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Estratificação Critério (Framingham revisado)

HAS de baixo risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular menor que 10% em 10 anos.

HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos.

HAS de alto risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos.

Onde: HAS: Hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes daSecretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31

Os quadros seguintes propiciam a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos

(morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, AVC

isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica -

DAP - e insuficiência cardíaca) sem doença cardiovascular no exame de base. Os

preditores utilizados são: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica

tratada e não tratada, colesterol total e HDL.

Os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia

ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica

estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular cerebral ou ataque

isquêmico transitório são considerados como de alto risco cardiovascular.

Inicialmente são apresentados os escores para estratificação de risco cardiovascular,por sexo.


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QUADRO 16

Escore de Framingham revisado para homens

Pontos Idade HDL

Colesterol

total

PAS não

tratada

PAS

tratada Tabagismo Diabetes

-2 60+


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QUADRO 17

Estimativa de risco cardiovascular para homens

Fonte: D’Agostino et al., 2008.30


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QUADRO 18

Escore de Framingham revisado para mulheres

Pontos Idade HDL Colesteroltotal

PAS nãotratada

PAStratada

Tabagismo Diabetes

-3


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QUADRO 19

Estimativa de risco cardiovascular para mulheres

Fonte: D’Agostino et al., 2008.30


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QUADRO 20

Classificação de risco global, segundo escore de risco de

Framingham revisado, com prevalências estimadas para Minas Gerais

Categoria

Risco de evento

cardiovascular maior Prevalência estimada

Baixo 20% em 10 anos 25%

Fonte: D’Agostino et al., 2008 30e Coordenadoria da Rede de Hipertensão e Diabetes da Secretariade Estado de Minas Gerais, 2012.31

1.5. Tratamento não medicamentoso, abordagemmultiprofissional e prevenção primária

1.5.1. Tratamento não medicamentoso

O tratamento não medicamentoso constitui medida fundamental na abordagem daHAS, uma vez que sua instituição é eficaz na prevenção e no tratamento da HAS, alémde potencializar o tratamento medicamentoso.

As ações de prevenção da HAS (ações de nível 2) têm impacto na melhoria da

qualidade de vida e no controle dos custos gerados pelo tratamento da hipertensão e desuas complicações. Essas ações objetivam estimular mudanças no comportamento e noestilo de vida, reduzindo a exposição individual e coletiva aos fatores de risco implicadosno surgimento da HAS.2,32

Para tanto, faz-se necessário o trabalho em equipe multiprofissional, que incluiassistentes sociais, comunicadores, enfermeiros, educadores físicos, farmacêuticos,médicos, nutricionistas, psicólogos, técnicos de enfermagem, secretárias e quaisquerprofissionais que, segundo a opinião da equipe, possam contribuir para o alcance dosobjetivos do grupo. É papel dessas equipes estimular e/ou implementar o tratamento não

farmacológico isolado ou associado ao tratamento farmacológico.2

Neste sentido, as principais estratégias se relacionam à redução do consumo de sale de álcool, redução do peso corporal, abordagem diagnóstica e terapêutica da apneiado sono, realização de exercícios físicos regularmente, combate a fatores estressores,entre outros. A seguir, serão tecidas considerações sobre algumas dessas medidas nãomedicamentosas.

Recomendações relativas ao estilo de vida

Ingestão de sal

Embora os resultados sejam heterogêneos, parece existir associação entre consumoexcessivo de sal e aumento da PA.22 Populações como os índios Yanomami, que consomem


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quantidades muito pequenas de sal, não apresentam HAS. Por outro lado, a ingestãoexcessiva de sal se associa à prevalência elevada de HAS.32

Dietas com baixo teor de sódio promovem rápida e importante redução de PAem hipertensos resistentes. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmomodestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. Anecessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5g de cloreto de sódioou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.Vale lembrar que cerca de dois terços do sal ingerido está contido em alimentos e bebidasprocessadas e que apenas um terço representa o sal adicionado aos alimentos. Dessemodo, sugere-se a redução do sal de adição, bem como o desestímulo ao consumo dealimentos industrializados.2,13,33,34

Recomendação

Recomenda-se que a ingestão de sal não ultrapasse 5 gramas por dia, o que

corresponde a três colheres de café rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2

gramas de sal dos alimentos.

Redução do peso corporal

O sobrepeso e a obesidade constituem fatores de risco relevantes para odesenvolvimento de HAS e contribuem de modo significativo para o agravamento deHAS preexistente.35

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram prevalênciacrescente de obesidade no Brasil, com acometimento de cerca de 13% da populaçãobrasileira.8

É sabido que a redução de 5kg-10kg de peso corporal está associada à diminuiçãomédia de 10 mmHg da PA. Em metanálise, realizada em 2008, na qual foram avaliados38 estudos controlados e randomizados, concluiu-se que a redução do peso corporal se

associou à diminuição da média da PA de 6,3/3,4 mmHg.36

A adequação do consumo calórico diário, em especial se associada à práticaregular de exercícios físicos, contribui, de modo significativo, para a redução do pesocorporal. Para tanto, diversas dietas têm sido preconizadas nos últimos anos, como adieta do mediterrâneo, dietas vegetarianas e a dieta DASH (Dietary Approaches to StopHypertension). Esta modalidade dietética inclui baixo consumo de carnes vermelhas ealimentos de origem animal, priorizando o consumo de frutas, verduras, cereais, óleosvegetais e carnes brancas, tendo importante impacto na redução da PA.37 A adesão aesse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão.38 Os benefícios

sobre a PA têm sido associados ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nessepadrão nutricional.39 A dieta DASH potencializa ainda o efeito de orientações nutricionaispara emagrecimento, reduzindo também biomarcadores de risco cardiovascular.² No


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QUADRO 21, podem ser vistos detalhes relativos ao conteúdo e recomendação práticadessa dieta.

QUADRO 21

Como recomendar uma dieta ao estilo DASH Alimentos sugeridos

• Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo,carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;

• Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção éigual a uma concha média);

• Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia;• Preferir os alimentos integrais como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral;• Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma

porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de

sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas);• Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite,soja, milho, canola);

• Evitar adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtosindustrializados;

• Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.

Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.²

Recomendação

Recomenda-se a redução do peso corporal em indivíduos com excesso de pesocomo medida essencial para o controle da HAS.

Atividade física

Define-se como atividade física todo movimento corporal voluntário humano queresulte em gasto energético acima dos níveis de repouso. Essa é caracterizada pelaatividade do cotidiano e pelos exercícios físicos.40

Define-se exercício físico como a sequência sistematizada de movimentos de diferentessegmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo aser atingido. O exercício físico é uma das formas de atividade física planejada, estruturada,repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptidão física, de condicionamento físico,de habilidades motoras ou de reabilitação orgânico-funcional.40

A realização de atividade física diária, para a prevenção de doenças cardiovasculares(DCV), tem efeito na redução das taxas de morbi-mortalidade.² Exercícios devem seriniciados na infância, como forma de se prevenir doenças ateroscleróticas.41 Participaçãoem atividades físicas aeróbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42

Hipertensos de todas as faixas etárias, desde que sem comprometimento cardíaco,devem ser estimulados à realização de pelo menos 30 minutos diários de atividadeaeróbica, de intensidade moderada a vigorosa.2,41


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O aconselhamento para a prática regular de exercícios, em usuários com compli-

cações cardiovasculares, deve ser supervisionado por profissional habilitado.41,42,43,44

Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como

caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, para prevenção,e diariamente, para o tratamento da HAS. A recomendação é de que inicialmente os

indivíduos realizem atividades leves a moderadas.45,46 Somente após estarem adapta-

dos, caso julguem confortável e não haja nenhuma contraindicação, é que podem ser

iniciadas as atividades vigorosas.45,46

Os exercícios aeróbios (isotônicos), complementados pelos resistidos (treina-

mento de força), promovem redução da PA, sendo indicados para a prevenção e o

tratamento da HAS.36,43 Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que sejam

realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repe-

tições, conduzidas até a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento

diminuir).

Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um programa de treina-

mento estruturado e, na presença de sintomas, sua interrupção.36

Recomendações

• Recomenda-se estimular a prática regular de atividade física aeróbica, como

caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, paraprevenção, e diariamente, para o tratamento da HAS.

• Indivíduos sedentários devem ser encorajados a iniciar atividade física,

por meio de séries de exercícios de até 10 minutos uniformemente

distribuídos em 4 a 5 vezes/semana, ampliando a duração de forma

progressiva.

• Em hipertensos, a sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões

arteriais sistólica e diastólica esti

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