Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera e

Rede Cegonha: a integralidade na oferta do

cuidado no Estado de São Paulo

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

COSEMS SP

Março de 2013

Karina Barros Calife Batista

Linhas de cuidado E a integralidade na atenção à saúde

da mulher

KARINA CALIFE

DIRETRIZES POLÍTICAS - ATENÇÃO À SAÚDE

• Respeito à autonomia do usuário na tomada de decisões sobre sua vida, em particular em relação à sua saúde;

• Garantia de acesso a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do acompanhamento das patologias e condições referidas, a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer;

• Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis;

• Garantia de adequada infra-estrutura física e tecnológica das diversas unidades de saúde para atendimento aos usuários;

• Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de saúde;

Linha de Cuidado – Saúde da Mulher

Reorganização dos processos de trabalho,discussão com

trabalhadores e usuárias, vínculo, construção de projetos

terapêuticos, responsabilização pela gestão do cuidado

(na rede)

• Integração dinâmica com os demais pontos da rede –

definição de fluxos e pactuações

• Reorientação dos processos de trabalho em cada ponto

(mesmas diretrizes e concepções)

• Nos Municípios e CGRs

DOCUMENTOS DE APOIO A IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA

1. Manual Técnico de Atenção ao Pré -natal e Puerpério para

o SUS SP.

2. Documento de Referência da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera (Quadros Sínteses da Linha de cuidado)

3. Manual do Gestor - Apoio a Implantação da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera

4. Cartão da Gestante

Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher

• Estes manuais propõem um conjunto de ações e procedimentos técnicos que compõem a assistência que se quer oferecer a todas as usuárias do SUS no Estado de São Paulo ao longo da gestação e do puerpério. O manual técnico foi elaborado a partir do texto do Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério, editado pelo Ministério da Saúde em 2006 e cedido por sua Área Técnica de Saúde da Mulher.

• Além da produção e distribuição dos documentos de apoio à implantação da Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera no SUS/SP, esta assessoria realizou um estudo de prevalência para a compra de medicamentos e insumos necessários para a implantação da Linha de Cuidados no SUS/SP. O resultado do estudo de prevalência está descrito abaixo, feito levantamento de bibliografia internacional e nacional, utilizando-se a maior média de necessidade que apareceu na literatura nacional e internacional e deve ser um dos pontos a ser monitorados no ano de 2011.

ATUAIS DESAFIOS PRESENTES NO SUS EM SP RELACIONADOS À ATENÇÃO A GESTANTE E A PUÉRPERA

• Integralidade da assistência

• Mortalidade e morbidade materna

• Qualidade do pré natal

• Atenção ao parto

REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO

• Estado de São Paulo constituiu seu grupo condutor estadual em outubro de 2011.

• Realizadas 17 oficinas de trabalho para apoio à produção dos Planos de ação pelas 17 RRAS, desenho aprovado de forma tripartite para São Paulo.

• Refizemos e propusemos novos parâmetros para o Estado, haja vista nossa capacidade instalada atualmente ser maior do que se tem no resto do país, estes novos parâmetros foram aprovados em deliberação CIB (56).

• O grupo tem trabalhado regularmente, com reuniões quinzenais inicialmente, tendo passado a mensais que se antecedem às Bipartites e tem analisado com sucesso os planos de ação apresentados

REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO

• Das 17 RRAS no Estado aprovamos 11 planos de ação: Campinas, ABC, Mananciais, Rota dos Bandeirantes, Bragança e Jundiaí, Bauru, Alto Tietê e Baixada Santista/ Registro, Taubaté, Marília, Rio Preto.

• Totalizará 11 planos dos 17 esperados para o Estado, mais de 50% das RRAS.

• A previsão inicial era de 3 anos para finalização de todas as RRAS, este desempenho foi possível por alguns motivos: Trabalho articulado e conjunto entre as três esferas de governo, trabalho anterior realizado pela Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera no SUS /São Paulo, lançada em 2010.

• Os mesmos princípios da rede cegonha: já tínhamos caminhado em diagnóstico de rede, implantação de novos exames e protocolos técnicos, oficinas municipais, realização de trabalhos e eventos que fizeram a discussão da mortalidade materna no Estado .

Passos para a construção do plano de ação

• Oficinas qualificação de processo - rede Cegonha Foram realizadas ainda 2 oficinas para qualificar o processo de implantação da rede cegonha no estado: oficina de SISPRENATAL e oficina de ambiência, que estão disponíveis no site da SES.

• Próximos passos – cronograma de grupo condutor, novos parâmetros SISPART.

Parâmetros para estimar necessidade de leitos para a Rede Materno Infantil no Estado de São Paulo

PARÂMETROS DEFINIÇÃO SESP DEFINIÇÃO MS

Nascidos vivos SUSdependentes

(75% dos Nascidos Vivos)+10%

Número esperado de gestantes

75% dos nascidos vivos + 10%

Leitos obstétricos (75% dos Nascidos Vivos/120)+10%

0,28 leitos/1.000 habitantes susdependentes

Leitos para Gestação de Alto Risco

ídem 15% dos leitos obstétricos necessários

Leitos de UTI adulto ídem 6% dos leitos obstétricos necessários

Leitos de UTI Neonatal 2 leitos para 1.000 nascidos vivos.

2 leitos para 1.000 nascidos vivos

Leitos de UCI Neonatal 3 leitos para 1.000 nascidos vivos.

3 leitos para 1.000 nascidos vivos

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém, é necessário que seu resultado não ultrapasse 1 semana.

Nos municípios em que não for possível realizá-lo, ou que o resultado não esteja disponível no prazo desejável, o teste imunológico de gravidez (TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito na hora, na unidade de saúde. É necessário que os profissionais estejam treinados para a correta realização técnica do TIG.

Mínimo 6 consultas programadas (na ausência de intercorrências)

1 no 1º. Trimestre ( até 12 semanas)

2 no 2º. Trimestre

3 no 3º. Trimestre

Adicionais conforme necessidade

Adicionais até 40 semanas

Tipagem Sanguínea Hemoglobina e Hematócrito Protoparasitológico Urina tipo I Urocultura e antibiograma (1º. e 3º. trimestres) Sorologia para Sífilis (1º. e 3ºtrimestres. Se +, teste treponêmico na

mesma amostra)

Sorologia para HIV (1º. e 3º. trimestres) Sorologia para Toxoplasmose (3 trimestres) Sorologia para Hepatite B Glicemia de jejum (e teste oral de tolerância a glicose) Exame colpocitológico

Ultrassonografia obstétrica

◦ Pelo menos 1 – entre 20 e 24 semanas

◦ Se possível 2, sendo a primeira

entre 10 e13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento de cromossomopatias.

Cultura para estreptococo do grupo B com coleta anovaginal entre 35-37semanas, quando possível.

Bacterioscopia da secreção vaginal –para

pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana,

idealmente antes da 20ª semana.

LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINÚRIA

Idealmente, a triagem de proteinúria deve ser feita em toda consulta pré-natal de todas

as gestantes.

Quando isso não for possível, priorizar as gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia.

Atualização terapêutica →Reavaliação de alguns dos medicamentos da “ farmácia básica”,

Regularidade do fornecimento de Ácido Fólico,

Introdução de medicamentos estratégicos :

◦ Tratamento da Toxoplasmose

◦ Disponibilidade da Imunoglobulina Anti D

• Avaliação da mulher na primeira semana pós parto

– Visita domiciliar

– Consulta médica

• Consulta médica entre 30º. E 42º. dia

FINANCIAMENTO DOS INSUMOS PARA :

• TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE MATERNA

E FETAL- R$ 1.937.174,00/ANO

• PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA

ISOIMUNIZAÇÃO RH - R$3.712.500,00

TODOS OS MUNICÍPIOS

Valor total: R$ 5.649.674,00

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE

SÃO PAULO

Situação da Mortalidade Materna no mundo em 2010

Fonte: WHO, UNICEF, The World Bank. Trends in Maternal Mortality. Genebra: WHO, 2012.

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ANO

Fonte: MS, DATASUS, RIPSA. IDB 2010.

Razão de Mortalidade Materna corrigida, Brasil 1990 a 2008

Razão de Mortalidade Materna específica por causas (por 100 mil NV),

Brasil, triênios 1996-2000, 2002-2006 e 2007-2008, 2010.

Fonte:Ministério da Saúde. Datasus. SIM, SINASC.Tabnet [acesso em 25/7/2012]. Dados processados pela autora.

Causas Período

1996 -2000 2002-2006 2007-08,2010

Hipertensão/Eclâmpsia 13,6 13,1 11,8

Hemorragia 7,6 6,9 8,9

Infeccção Puerperal 4,1 3,9 2,9

Aborto 3 3 2,6

C. Obstétricas Indiretas 12,3 10,2 11,6

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Capital

Interior (2)

Estado

Fonte: 1960 a 1969 - Laurenti, Ret all: Maternal Mortality in Latin America Urban Areas: The Case of São Paulo - Brazil. Bulletin of PAHO, 27(3): 205-14,

1993. 1970 a 2002 - Fundação SEADE / Grupo Técnico de Informações de Saúde - CIS

Obs: A partir de 1996 as informações passaram a ser corrigidas pelos Comitês de Mortalidade.

(*) Óbitos não corrigidos pelo Comitê de Mortalidade

(1) Dados Preliminares (2) Todos os municípios ,exceto capital

Série Histórica de Mortalidade Materna, município de São Paulo,

interior e Estado de São Paulo, 1960-2002

Razão Bruta de Mortalidade Materna, Estado de São Paulo, 2000 a 2010.

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Base Unificada

Epidemia Influenza

AH1N1

Fonte: MS, DATASUS, SIM, Tabnet. Acesso em 23/7/2012.

Causas mais frequentes de morte materna, Estado de São Paulo, 2010

CAUSAS Número Razão MM

(/100 mil NV)

Hipertensão Arterial 56 9,3

Hemorragias 43 7,2

Placenta Previa 5

Descolam Prem Plac. 13

Hemorragia anteparto 1

Anormal contr uterina 10

Hemorragia Pós Parto 14

Aborto 22 3,7

Infecção Puerperal 9 1,5

Causas Obstétricas Indiretas 75 12,5

Todas as causas 271 45,1

Fonte: MS, Datasus, SIM, tabnet.(acesso em 23/7/20120).

Processado pela autora

Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher

Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras

Articulado ao projeto de melhoria da assistência ao pré-natal e puerpério, houve um investimento na qualificação dos profissionais para a melhoria da assistência ao parto, com a realização de 20 cursos ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics), capacitando, em torno de 1994 profissionais de saúde, entre médicos e enfermeiros. Foram também realizados 3 cursos de Reanimação Neonatal nos três departamentos regionais de saúde prioritários.

Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher

• Ampliação do Acesso à Anticoncepção • Com a finalidade de ampliar o número de mulheres beneficiadas pela oferta de

contraceptivos pelo SUS no Estado e de evitar a interrupção da assistência, já em 2007, a SESSP passou a oferecer contraceptivos aos municípios participantes do Programa Dose Certa (em que estão incluídos municípios com população de até 250 mil habitantes)*, em caráter complementar ao já ofertado pelo Ministério da Saúde.

• Os contraceptivos foram adquiridos pela CCTIES e a distribuição de teve início em agosto/2007, nomeada como Dose Certa Complementar, no sistema Farmanet. O pedido dos municípios e a dispensa foi integrada à rotina de distribuição do Programa Dose Certa. Como a programação de entrega é trimestral, com diferenças no cronograma de recebimento mensal dos municípios, apenas em novembro de 2007, todos os municípios integrantes da grade haviam recebido a primeira cota.

Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher

• Atenção à saúde das mulheres em situação de violência sexual • Em 2008, para sensibilizar os gestores e estimular a implantação/implentação

destes serviços, a SESSP realizou o I Encontro Estadual sobre Atenção à Saúde de Mulheres Vítimas de Violência Sexual direcionado aos profissionais e gestores do SUS, evento que contou com 466 inscritos, provenientes de 91 municípios.

• Em 2009, dois novos serviços passaram a oferecer atenção integral às pessoas em situação de violência: Hospital Geral de Cotia e Hospital Geral de Itapecerica da Serra.Em 2010, em Ribeirão preto, o SEAVIDAS, serviço do Hospital das Clínicas da USP, foi ampliado, com a ocupação de um novo imóvel e ampliação da equipe.

• Com o objetivo de ampliar o acesso das mulheres aos serviços existentes, finalizamos em fevereiro de 2011 um Mapeamento dos Serviços que atendem pessoas em situação de violência

PROPOSTAS

Redução da Mortalidade Materna

• Definir a implantação da Linha de Cuidado da Gestante como um dos Eixos prioritários do processo de regionalização da atenção à saúde no estado de São Paulo;

• Pactuar nos Colegiados de Gestão Regional a implantação da Linha de Cuidado da Gestante;

• Elaborar, em parceria com as instâncias afins da SESSP e municípios, um plano para adequar os serviços de saúde/pontos de atenção à gestante, no que se refere à estrutura, à tecnologia necessária e à organização do trabalho;

• Qualificar maternidades estratégicas para atenção às gestações/médio risco em todos os CGR, e adequar a oferta regional de leitos de atenção às gestações de alto risco

• Manter o compromisso assumido pela SESP de fornecimento contínuo de medicamentos e insumos para o acompanhamento pré natal, bem como dos cartões da gestante

• Atualizar os documentos técnicos de apoio à implantação da Linha de Cuidado e elaborar manual técnico para assistência ao parto e às emergências obstétricas

• Manter as ações de educação permanente para a qualificação de médicos e enfermeiros para a atenção pré- natal, ao parto e às emergências obstétricas

PLANO DE AÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA À MULHER NO ESTADO DE SÃO PAULO

• Criação do Guia de serviços da saúde para atenção a meninas e mulheres em situação de violência do Estado de São Paulo: guia de cidadania estadual em parceria com a faculdade de medicina da USP/OPAs e Cealag, migrando os dados existentes, ampliando as informações e qualificando, para facilitar o acesso das mulheres e profissionais de saúde.

• Criar um marco legal, junto com o Dr. Mapelli, para todos os nossos serviços que prestam atenção obstétrica no estado de São Paulo e articular com a secretaria de segurança pública/ MP a possibilidade de que os atendimentos realizados pelos serviços de saúde sirvam de laudo e contraprovas.

• Criar uma rede de centros de referência no Estado a partir do referido mapeamento, escolhendo 05 dos 12 serviços que realizam todas as ações assistenciais incluindo a interrupção da gravidez prevista por lei, (investir R$100.000,00 para reforma, adequação e compra de equipamentos).

• Investir no núcleo de violência do HPB, com reforma melhoria do espaço físico e IML, além de investimentos nos recursos humanos, com a contratação de 14 pediatras e 7 ginecologistas /obstetras ligados ao núcleo de violência. Os pediatras depois poderiam ser lotados nos centros de referência da criança( Darcy e Candido).

• Implantar a ficha de notificação de vigilância às violências do Ministério da Saúde a qual é utilizada em nossos serviços.

OBRIGADA!

KARINA CALIFE

kcalife@saude.sp.gov.br

karinacalife@terra.com.br

11- 30668575