Linfonodo Sentinela (LS) após QT NEO · • Ação da QT NEO nos linfonodos axilares ... Menard...

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6/24/2013 1 Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Ginecologia Serviço do Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Setor de Mastologia IVO CARELLI FILHO Linfonodectomia LS Quimioterapia neo-adjuvante (QT NEO) Axila Negativa Clínico USG Linfonodo Sentinela (LS) após QT NEO Maior dilema da mastologia moderna ? Abordagem cirúrgica da mama e axila após QT NEO

Transcript of Linfonodo Sentinela (LS) após QT NEO · • Ação da QT NEO nos linfonodos axilares ... Menard...

6/24/2013

1

Faculdade de Medicina do ABC

Disciplina de GinecologiaServiço do Prof. Dr. César Eduardo Fernandes

Setor de Mastologia

IVO CARELLI FILHO

Linfonodectomia LS Quimioterapia neo-adjuvante(QT NEO)

Axila NegativaClínico

USG

Linfonodo Sentinela (LS) após QT NEO

Maior dilema da mastologia moderna ?

Abordagem cirúrgica da mama e axila após QT NEO

6/24/2013

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A pesquisa do linfonodo sentinela

realizada após QT neoadjuvante é

realmente confiável ?

SIM

Objetivos

• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?

• Indicações atuais da biópsia do LS

• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares

• Estudos do LS após QT NEO

• Take home message

Por quê fazemos linfonodectomia ?

• Estadiamento

• Melhor controle local

• Benefício em sobrevida

Impacto na sobrevida ?

Linfonodectomia axilar

PIORA NAPIORA NA

SOBREVIDASOBREVIDA

The impact of prophylactic axillarynode dissection on breast cancer survival —a Bayesian

meta-analysis.

Orr RK, Ann Surg Oncol, 1999; 6(1):109-16

MELHORA NAMELHORA NA

SOBREVIDASOBREVIDA

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Benefício: 5,4%Benefício: 5,4%IC95%: 2,7 IC95%: 2,7 -- 8%8%

Bias Bias –– poucos T1 e QTpoucos T1 e QT

King’s/Cambridge trial

N= 2.243

+ RT axila RT na axilana recidivaSobrevida semelhante

Mastectomia

Simples

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Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy,

and total mastectomy followed by irradiation NSABP B-04

• N=1079 axila clinicamente negativaN=586 axila clinicamente positiva

Linfonodectomia ou RT axilar

SEM MELHORA DE SOBREVIDA

Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75

n=1765 ; seguimento= 25 anos

SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇASOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA

NSABP BNSABP B--0404

Fisher Fisher BB et al., et al., New New EnglEngl J J MedMed, 2002; 347(8): 567, 2002; 347(8): 567--7575

Controle Local

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Falso negativo de LS

Recidiva locoregional

0,4%

Indicação de

tratamento

adjuvante?

Conhecimento do status

axilar

Indicação de Tratamento

Adjuvante

Tamanho

Grauhistológico

Ki 67

RE / RP

Her 2

IVL

Testes genéticos

Tumor x LS

AMAROS EORTC trial

Linfonodectomia axilar

2012

• Pequeno ou nulo impacto

Sobrevida

Recidiva locoregional

Indicação de terapêutica sistêmica

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Objetivos

• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?

• Indicações atuais da biópsia do LS

• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares

• Estudos do LS após QT neo

• Take home message

Objetivos do estudo do Linfonodo

Sentinela

• LinfonodoAinda o melhor fator prognóstico ?

• LS tem menor morbidade que a linfonodectomiaLinfedema (2%) x 13% (linfonodectomia)

• Estádio da doença

• Seleção do tipo de tratamentoSurgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND)

plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American

College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. Lucci A et al.

J Clin Oncol. 2007 Aug 20;25(24):3657-63. Epub 2007 May 7.

Linfonodo SentinelaIndicação inicial

• Tamanho do tumor T1 T2 (2 a 5cm)

• Linfonodos clinicamenteNão palpáveis não suspeitos

• Estádio I e IIaSentinel node mapping for breast cancer: progress to date and prospects for the future.

Mabry H; Giuliano AE . Surg Oncol Clin N Am. 2007 Jan;16(1):55-70.

NCCN Guidelines Version 3.2013

SURGICAL AXILLARY STAGING - STAGE I, IIA, IIB and lllA T3, N1, M0

Clinically node positiveat time of diagnosis1

Clinically node negative at time of diagnosis

PAAFCORE +

ALND I e II

LS +

ALND ou ACOSOG 0011

Ultrasound image of normal axillary lymph node

Ultrasound image of normal lymph node.

The arrow indicates the normal fatty (hyperechoic) hilum.

Ultrasound image of abnormal axillary lymph node

Ultrasound of abnormal axillary lymph node. The arrow indicates nodular thickening of the cortex of the lymph node

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Ultrasound image of Doppler flow in abnormal axillary lymph node

Ultrasound image of abnormal lymph node.This shows Doppler blood flow within the node.

COLOCAÇÃO DE CLIP PRÉ QT NEO

Objetivos

• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?

• Indicações atuais da biópsia do LS

• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares

• Estudos do LS após QT neo

• Take home message

Ação da QT NEO nos linfonodosaxilares

Fibrose dos linfáticosFragmentação tumoral

Alteração da drenagemMenor acurácia na biópsia do LS

Falso negativo de 0 a 33%

Mamounas EP et al, 2005.

Ação da QT NEO nos linfonodosaxilares

LS sem fibrose no exame histológico

Alteração da drenagem

Maior risco de FN

Histologic changes associated with

false-negative sentinel lymph

nodes after preoperative

chemotherapy in patients with

confirmed lymph node-positive

breast cancer before treatment.

Brown AS et al. Cancer. 2010 Jun 15;116(12):2878-83.

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Histologic changes associated with false‐‐‐‐negative sentinel lymph nodes after preoperative

chemotherapy in patients with confirmed lymph node‐‐‐‐positive breast cancer before treatment

Fibrose difusa

normal histiocitos

Fibrose subcapsular

Objetivos

• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?

• Indicações atuais da biópsia do LS

• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares

• Estudos do LS após QT neo

• Take home message

Biópsia do LSe QT NEO

Antes ou após ?

LS antes da QT neo-adjuvante

Vantagens

• Estadiamento mais refinado

• Maior identificação e menor falso negativo

• Avaliação do efeito da QT

LS antes da QT neo-adjuvante

Desvantagens

• Demora no início da QT

• Aumento de linfonodectomias

• Cirurgia adicional

"Doing sentinel node prior to

chemotherapy takes away any responsiveness information that you

gain.

Judy C. Boughey

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LS antes da QT neo-adjuvante

Estudo N= Estádio Identificação

%

Falso

negativo

Sabel (2003)50 25 1-2 100 0

Ollila (2005)51 21 2-3 100 0

Cox (2006)78 47 3 98 0

van Rijk (2006)79 25 2 100 0

Schrenk (2008)80 25 1-4 100 0

Menard (2009 31 2-3 100 0

Após Quimioterapia neoadjuvante

• QT pode eliminar focos metastáticos

Repercussão futura ?

Tratamento posterior ?

Sentinel Lymph Node Biopsy Performed After Neoadjuvant Chemotherapy is

Accurate in Patients with Documented Node-Positive Breast Cancer at Presentation.

Newman EA et al. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2946-52.

Estudos com LS após QT neoadjuvanteFalha na identificação 0-28%Falso negativo 0-33%

3 Metanálises LS após QT NEO

• Identificação 90–91%Falso negativo 8–10%

Xing Y, Foy M, Cox DD, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy

after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer.Br J Surg. 2006;93:539–46.

Breast cancer sentinel node identification and classification after neoadjuvant

Chemotherapy: systematic review and meta analysis. Kelly AM et al. Acad Radiol 2009; 16: 551–63.

Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancerpatients:a systematic review. van Deurzen CH et al. Eur J Cancer 2009; 45: 3124–30.

LS Revisão sistemática

• 69 trials de LS, n=8059

Identificação 95% (41 a 100%)

Falso negativo 7,3% (0-29%)

Método combinado foi melhor

American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for

sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer.

Lyman GH et al. J Clin Oncol 2005 Oct 20;23(30):7703-20.

Sentinel node biopsy after neoadjuvant

chemotherapy in breast cancer: results from

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel

Project Protocol B-27.

• N=428

• Identificação em 84,8%

• Falso negativo 10,7%

• Validam

Mamounas EP et al. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2694-702

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Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy is Accurate and Reduces the Need for

Axillary Dissection in Breast Cancer Patients.

Hunt KK et al. Ann Surg. 2009 Aug 27.

From the Department of Surgical Oncology, M. D. Anderson Cancer Center, The University of Texas,

Houston, TX.

AXILA + pré QT NEO quenegativa após ?

QT NEO + Trastuzumabe

Axila + pré

Resposta patológica completa

em axila de 74%

Reestadiar a axila após ?

Sentinel lymph node biopsy performed after neoadjuvantchemotherapy is accurate in patients with documented

node-positive breast cancer at presentation.The University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Newman EA et al. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2946-52.

N=54, axila + antes da QT neoApós QT neo LS + Linfonodectomia

Identificação 98%66% doença residual8,6% falso negativo32% negativaram a axila ???

The role for sentinel lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy in patients

who present with node-positive breast cancer.

Alvarado R, Yi M, Le-Petross H, Gilcrease M, Mittendorf EA, Bedrosian I, Hwang RF, Caudle AS,

Babiera GV, Akins JS, Kuerer HM, Hunt KK.

Department of Surgical Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX,

USA.

Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(10):3177-84. doi: 10.1245/s10434-012-2484-2

Menor acurácia = < 2 LS retirados

• N=150, T médio de 2 cm,

Identificação do LS 93%

Falso negativo 20,8%

Resposta patológica completa 42%

USG axilar normal após RPC

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Sentinel Node Surgery Works in

Node-Positive Breast Cancer

ACOSOG 10 71

• N = 689, (T0-4, N1-2)

QT NEO

LS

ALNDabstracts , SABC, 2012, Judy C. Boughey, MD, of the Mayo Clinic in Rochester

Sentinel Node Surgery Works

in Node-Positive Breast Cancer

• ACOSOG 1071 2 OU + LS FN 12,6%FN 2 métodos 10,8%FN 1 LS 31,5% 4 LS 6,7%Remissão patológica completa 40%

abstracts , SABC, 2012, Judy C. Boughey, MD, of the Mayo Clinic in Rochester

Judy C. Boughey, Acosog 1071

• Ls

FN de 31% com 1 LS ?

Fazer amostragem linfonodal aleatória ?

Judy C. Boughey, Acosog 1071

• Placement of a clip by the positive node at diagnosis (7.4% versus 13.6% without any clips)

• Greater fibrosis or other histologic changes in the sentinel nodes (10.8% versus 13.5% without)

Judy C. Boughey,

Acosog 1071

• We already are and we will more so be treating patients based on how they responded to their chemotherapy.”

Kelly K. Hunt

"Knowing that so many of the patients have clearance of the

disease in the nodes after

chemotherapy, it's hard to

continue to recommend

completion axillary dissection

for all patients, especially

because these patients in large part will also be getting

radiation," noted co-author

Kelly Hunt, a surgeon at MD

Anderson Cancer Center in

Houston.

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Neoadjuvant Chemo Renders

SLN Biopsy Less Reliable

Dr. Thorsten Kuehn, San Antonio Breast

Cancer Symposium, 2012

No treatment SLN + ALND SLN + ALND ALND

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Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvantchemotherapy in patients with operable breast

cancer and positive axillary nodes at initial diagnosis.

• N=52; T1-3, N1, M0epirubicin/cyclophosphamide, docetaxeland trastuzumab

• Resposta patológica completa 41,5%Identificação do LS 84,9% FN 8,3%

VALIDAM EM T1-3, N1, COM N0 APÓSRebollo-Aguirre AC et al., Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013 May 16

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Objetivos

• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?

• Indicações atuais da biópsia do LS

• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares

• Estudos da validade do LS após QT neo

• TAKE HOME MESSAGE

TAKE HOME MESSAGE

• Axila clinicamente negativa ou USG normal

LS após QT neo

Benefícios da QT primária

30 a 40% de RPC

TAKE HOME MESSAGE

Pesquisa do LS

• Axila positiva pré QT neo (UP TO DATE)

Clinically negative axillary exam after NACT

If dual tracer is used in the sentinel node

At least two sentinel nodes are assessed

Removal of the previously positive node (clip)

NCCN Guidelines Version 1.2013

• Tratamento cirúrgico após QT NEO emcâncer localmente avançado

Stage IIIA T0, N2, M0

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N2, M0

• Mastectomia ou Cirurgia conservadora

com axila nível I e II

Medicina - Ciência de verdades transitóriasFuturo das pacientes com axila + antes ????

long-term follow-uplocal, regional, and distant recurrence.

is the most meaningful outcome

measure, not the false negative rate.

Kothari MS, Rusby JE, Agusti AA, et al. Sentinel lymph node biopsy after

previous axillary surgery: a review. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 8–15.