LINFOMA DOUBLE HITComo diagnosticar?

Maria Claudia Nogueira ZerbiniPatologiaFMUSP

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro não haver qualquer tipo de conflito de interesse relativo a esta apresentação

tópicos

1. Definição / Caracteristicas clinicas e AP

1. Diagnóstico: citogenética convencional X FISH

2. "Double expressor” (DEL) vs "Double Hit” (DHL)

1. Questões não-resolvidas

1. Algorítmo diagnóstico sugerido

1. Definição e características clinicas / AP

DHL: rearranjo MYC + rearranjo BCL2 (87%) ou BCL6 (8%) 80% “de novo”; 20% evolução de um LF

Frequencia MYC/BCL2 DHL: 10% dos linfomas agressivos(DLBCL+BCLu)

THL: rMYC +rBCL2 + rBCL6 (5%)

SHL: rMYC/Ig

1. Definição e características AP

DHL: rearranjo MYC/Ig + rearranjo BCL2 (87%) ou BCL6 (8%) 80% “de novo”; 20% evolução de um LF

Frequencia MYC/BCL2 DHL: 10% dos linfomas agressivos(DLBCL+BCLu)

THL: rMYC +rBCL2 + rBCL6 (5%)

SHL: rMYC/Ig

BCL2t(14;18)(q32;q21) - IgH/BCL2

MYC

t(8;14)/ MYC/IgH

t(2;8) / MYC/IgKt(8;22)/ MYC/IgL

patogênese

+ Cariótipo complexo (≥ 3 anormalidades)

CLNICAMediana de idade

60a.

Estadios III/IV 81%

ECOG 2-4 28%

IPI alto ?

DHL 78% (>3x nl 33%)

LNH indolente prévio

22%

MO+ 41%

L. Extra nodal 60%

SNC+ 7%

resposta R-CHOP

Mediana OS 2m-1,5a

e a histolologia?

DHL-DLBCL (15%) LDH – LCBi-LDGC/LB (35-75%) LDH – BLASTÓIDE (TdT-, ciclina-)

WHO, 2016: LINFOMA DE ALTO GRAU COM REARRANJO MYC E BCL2 E/OU BCL6 (“DOUBLE HIT”)

LINFOMA B DE ALTO GRAU (HGBCL) (WHO, 2016)1. HGBCL com rMYC e BCL2 e/ou BCL6 (HGBCL-DH)

Especificar se DLBCL, LBCLu ou blastóide Casos com LF prévio devem ser diagnosticados cmomo: HGBCL-DH transformado de LF

2. HGBCL, SOE Casos com morfologia LBCLu ou blastóide sem DH Casos de DLCBL com >> proliferação não devem ser considerados aqui

2. Como diagnosticar?

CARIÓTIPO: t (8;14)“gold standard”

***FISH: 98% reprodutibilidade!!!t(8;14)(MYC-IgH)t(14;18)(IgH-BCL2)

Fluorescent in situ hybridizationFISH

FISH – Double-fusion (DFP)

IgH

cMYC

cr14

cr8

FISH – Double-fusion (DFP)

FISH – Double-fusion (DFP)

FISH - break-apart (BAP)

Gene c-MYC

Nem todos os LDH são criados do mesmo modo!Moduladores do impacto prognóstico

Campo E; Blood, 2015Copic Bergamn C et al; Blood, 2015Swerdlow S, Hematology 2014Pedersen MO; EJH, 2014

**

****

**

Johnson NA et al; Blood, 2009

50%

"Moduladores” da resposta biológica nosL. agressivos – genes candidatos

Momose S,…Rosenwald A.; Leukemia, 2015

Mut. BL: ID3, TCF3, CCND3, MYCMut DLBCL-GC: BCL2, E2H2, CREBB, MEF2B, SGK1

3. "Double espressor" (DEL) vs "Double-hit" (DHL)

MYC (clone Y69, + ≥30-40%) BCL2 (clone 124, + ≥50-70%)

Identificahiperexpressãodas proteinasMYC e BCL2independente domecanismo

15-30% dos DLBCL

DHLDEL

mecanismos levando a hiperexpressão de MYC e BCL2

DELABC: 70%

DHLGCB: 75-100%

CD10+ 75-100%BCL6+ 65-95%BCL2+ 80-100%MYC+ >50%Ki67 média 90%

>50%

BCL2 - IHQ

Johnson NA et al; Blood, 2009

DH X DE X Outros

Johnson NA et al; JCO, 2012

DEL - HGBCL

DHL - HGBCLLi S,...Medeiros JF; Adv Anat Pathol 2013

double hit (DH) X double expression (DE)

IPI + DE

Moura H et al; Mod Pathol, 2015

MYC:IHQ X FISH X Ki67

Naeini YB et al; Annals of Diag Pathol, 2016

4. Questões não resolvidas... NÃO HA CONSENSO EM GUIDELINES ESPECÍFICOS PARA A INDICAÇÃO DE FISH NOS LINFOMAS DE

CÉLULAS B AGRESSIVOS.

Criterios variam de “todos os casos”a uma seleção com base em critérios variáveis:1. Morfologia BCLu ou Blastóide2. DLBCL- CG3. Caracteristicas clinicas - L. Agressivo ***

4. Alta proliferação (60%?), BCL2 forte (>50%) e elevada expressão de MYC (>40%)Limitações: MYC-R com baixo Ki67 e baixa expressao de MYC

BCL2 e CD10 são geralmente negativo nos casos com rBCL6

PADRONIZAÇÃO E SIGNIFICADO CLINICO DOS DEL

Clones a serem utilizados para o BCL2 Metodologia de leitura semi-quantitativa ou quantitativa Cut-offs + (MYC e BCL2)

CONTROVERSIAS NO IMPACTO CLÍNICO DO LBAG-DH Nem todos os casos de HGBCL-DH tem um

prognóstico desfavorável

Moduladores da evolução biológica desses casos não estão bem estabelecidos – papel de outros genes parceiros, outras mutações associadas, DH nos linfomas transformados...

Não existe um consenso clínico sobre o tratamento desses pacientes mas o esquema R-CHOP parace ser ineficiente.

NÃO SE RECOMENDA, NESTE MOMENTO, DEFINIR UMA ESTRATÉGIA DETRATAMENTO DIFERENTE PARA OS DEL (MYC+/BCL2+)

5. Algorítmo diagnóstico sugeridoDLBCL-GCB

BCLuDLBCL-ABC com caracteristicas agressivas

MYC-RFISH-BAP

+* -

BCL2-RFISH-DFP

Não é DHL

+ -

DHL BCL6-RFISH-BA

- +

Nao é DDHL DHL

*A rigor recomenda-se a confirmação da Ig como gene parceiro: IgH: BAP-FISH

Floripa da janela…