Levantamento do Seio Maxilar versus Implante de Zigomático
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Karina Lika Hoshino
Levantamento do Seio Maxilar
versus
Implante de Zigomático
São Paulo 2009
Karina Lika Hoshino
Levantamento do Seio Maxilar
versus
Implante de Zigomático
Monografia apresentada para
obtenção do título de Especialista em
Implantodontia
Orientador: Ubiratan Menezes Benassi
São Paulo 2009
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a enfrentar
todas as dificuldades de cabeça erguida.
Ao meu irmão, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Você foi o
meu melhor presente!
A minha avó, que é uma segunda mãe para mim. Sempre disposta a
ajudar.
Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Você faz de mim
uma pessoa melhor.
Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto carinho, e
me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!
AGRADECIMENTOS Ao professor Rogério, pelas magníficas aulas que recebemos. Você
será uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforço, caráter e
responsabilidade.
Ao Cacá e Bitencurt pelos grandes ensinamentos na clínica.
Ao Bira, meu orientador, pelos ensinamentos e pela paciência. Muito
obrigada por toda a atenção!
As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia durante
todo o curso. Sem vocês o curso não seria o mesmo! Eu aprendi muito com
vocês! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.
Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid, pelas
intermináveis caronas. Obrigada por todos os passeios que fizemos por São
Paulo.
A Dani e Aurélio, pela amizade, e a grande ajuda que vocês fizeram
para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.
As meninas do Ceto, pela educação, simpatia e carinho que nos
proporcionarm durante todo o curso.
A Andréia e Neide, pela grande competência e assistência durante o
curso.
EPÍGRAFE
“A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a cortina se
feche e a peça termine sem aplausos.”
Charles Chaplin
RESUMO
Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rápida e
eficiente, ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de
colocação de implantes na região posterior da maxila; visto que esta, além de
apresentar uma pobre qualidade óssea, muitas vezes possui limitações
anatômicas, tais como deficiência alveolar e pneumatização do seio maxilar.
A fim de contornar esses problemas anatômicos temos como alternativa
cirúrgica técnicas reconstrutivas e técnicas de ancoragem. Exemplos dessas
duas técnicas reabilitadoras são: levantamento de seio e fixação zigomática.
O objetivo deste trabalho foi, portanto, realizar uma revisão de literatura sobre
a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de zigomático
nas reabilitações de maxilas atróficas. Concluindo-se, portanto, que tanto o
levantamento de seio como a fixação zigomática são alternativas cirúrgicas
que apresentam um bom índice de sucesso. A opção pelo tipo de técnica a
ser empregada deve envolver uma análise criteriosa das limitações impostas
pelo paciente, tanto de ordem local como sistêmica. A partir da análise desses
pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora mais apropriada, que não é
necessariamente a única nem a melhor do ponto de vista estético ou
funcional.
Palavras Chaves: Levantamento de Seio Maxilar, Implante
Zigomático, Maxila Atrófica.
ABSTRACT
Although the implantology has developed in a fast and efficient form,
nowadays we still find difficulties to install implants in the posterior region of
the jaw, this kind of things occur because of the poor bone quality, anatomical
limitations, such as alveolar deficiency and the pneumatization of the sinus
maxillary. In order to avoid these anatomical problems we have surgical
reconstructive techniques and anchorage techniques as alternatives.
Examples of these two rehabilitations techniques are: sinus lift and zygomatic
implant. The objective of this work was to make a literature review about the
applicability of the sinus lift and zygomatic implant. Through this work, it was
possible to conclude that the sinus lift and the zygomatic implant are surgical
alternatives with good success rates. The decision of which kind of technique
is more indicated involves a multi-criteria analysis of the limitations imposed by
the patients, let it be local or systemic order. From the analysis of these points,
it is possible to choose which rehabilitation technique is more appropriate,
which is not necessarily the unique and best option in the esthetic or functional
point of view.
Key words: Maxillary Sinus Lift, Zygomatic Implants, Atrophic Maxilla
SUMÁRIO
Lista de Tabelas e Figuras 9
1. Introdução 10
2. Proposição 14
3. Revisão de Literatura 15
3.1. Perda Dentária 15
3.2. Levantamento do Seio Maxilar 16
3.3. Implante Zigomático 22
4. Discussão 30
4.1. Materiais de Enxertia 30
4.2. Tempo de Tratamento 31
4.3. Biomecânica 33
4.4. Higienização 35
4.5.Tipo de Prótese 36
4.6. Tipo de Anestesia 37
4.7. Complicações 38
5. Conclusão 41
6. Referências 42
LISTA DE QUADRO E FIGURAS
Figura 1: Elevação da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000)
11
Figura 2: Posicionamento do implante zigomático e as estruturas vasculares envolvidas (BRANEMARK et al., 2004)
12
Quadro 1: Comparação das técnicas 40
10
1. INTRODUÇÃO
Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontológicos
associados ao implante, tal acontecimento se deve a vários fatores, dentre eles
podemos citar: aumento da qualidade e da expectativa de vida da população,
desempenho insatisfatório das próteses removíveis, aspectos psicológicos da
perda dental, a previsibilidade a longo prazo que as próteses
implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004).
Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rápida e eficiente,
ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de colocação de
implantes na região posterior da maxila; visto que esta, além de apresentar uma
pobre qualidade óssea, muitas vezes possui limitações anatômicas, tais como
deficiência alveolar e pneumatização do seio maxilar (MISCH,2000).
A fim de contornar esses problemas anatômicos temos como alternativa
cirúrgica técnicas reconstrutivas e técnicas de ancoragem. As técnicas
reconstrutivas consistem em aumento do volume ósseo alveolar em qualquer de
seus sentidos, com o objetivo de instalar implantes osseointegráveis. Já as
técnicas de ancoragem podem ser entendidas como obtenção de pontos de
fixação óssea para a reabilitação protética implantossuportada ou
implantomucossuportada. Esta última técnica consiste, portanto, em ausência de
reconstrução do segmento alveolar e, grande compensação restauradora
(NARY, 2008). Exemplos dessas duas técnicas reabilitadoras são: levantamento
de seio e fixação zigomática.
11
O levantamento do seio maxilar consiste em um processo cirúrgico no
qual a membrana sinusal é descolada do assoalho para que abaixo dela seja
possível preencher a cavidade com um enxerto, seja ele autógeno, alógeno,
xenógeno, aloplástico, ou combinações desses materiais (Fig.1).
Com o intuito de verificar a eficácia do enxerto ósseo no seio maxilar e
avaliar os resultados dos vários tipos de procedimentos e dos diversos materiais
de preenchimento, organizou-se uma Conferência de Consenso do Seio Maxilar
em 1996. Muitas declarações consensuais foram obtidas, entretanto a mais
importante foi a de que o enxerto ósseo no seio maxilar é considerado uma
modalidade terapêutica previsível e efetiva (JENSEN et al., 1998).
As fixações zigomáticas representam uma excelente alternativa de
tratamento para os casos de reabilitação de maxila atrófica; tendo em vista que o
paciente com uma cirurgia única terá seu trabalho concluído muito mais
rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade (DUARTE et al.,2004).
Fig. 1. Elevação da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000)
12
As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de
tumores malignos que acometem a região dos maxilares, deixam seqüelas
estéticas acentuadas. Em algumas situações, as fixações zigomáticas são uma
valiosa alternativa para alicerçar próteses bucomaxilofaciais, que reabilitam
estética e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegração
harmoniosa ao convívio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997).
O implante zigomático consiste na fixação de um implante de titânio, cujo
comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua porção cervical ancorada no
processo alveolar da maxila e a porção apical no corpo do zigoma (MORAES, et
al., 2001).
Fig. 2 – Posicionamento do implante zigomático e as estruturas vasculares envolvidas
(BRANEMARK et al., 2004)
13
Tanto o levantamento de seio como a fixação zigomática são alternativas
cirúrgicas que apresentam um bom índice de sucesso. A opção pelo tipo de
técnica a ser empregada deve envolver uma análise criteriosa das limitações
impostas pelo paciente, tanto de ordem local como sistêmica.
14
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão comparativa da literatura
sobre a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de
zigomático nas reabilitações de maxilas atróficas.
15
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Perda Dentária
Após as perdas dentárias, o rebordo ósseo residual da maxila é
reabsorvido progressivamente, de modo irreversível, resultando em uma extensa
perda de volume ósseo, tanto em altura como em largura.
ATWOOD (1971) avaliou as alterações das características do volume
ósseo após as exodontias, no qual foi constatado que a quantidade de perda
óssea que ocorre no primeiro ano é quase 10 vezes maior do que nos anos
seguintes. Depois do primeiro ano em que foram realizadas as exodontias, a
reabsorção óssea maxilar acaba tendo uma média anual de 0,1mm no sentido
vertical. Durante o processo de reabsorção óssea, é comum nos depararmos
com uma quantidade óssea insuficiente em altura e/ou espessura para instalação
de implantes na região anterior da maxila, ao passo que na região posterior,
normalmente encontramos osso suficiente em largura, porém deficiente em
altura.
Tal fenômeno muitas vezes acontece devido à reabsorção interna da
maxila, a qual recebe o nome de pneumatização, que segundo SMILLER et al.
(1992), pode ocorrer por duas razões: maior atividade osteoclástica da
membrana sinusal após as perdas dentárias, e o pequeno aumento da pressão
intrasinusal. O processo de pneumatização causa primeiramente o
adelgaçamento das paredes do seio e depois a formação de reentrâncias para
16
além do corpo da maxila, podendo chegar a casos críticos no qual há uma fusão
entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo ósseo remanescente.
3.2. Levantamento do Seio Maxilar
BOYNE & KRUGER (1962), observaram que a formação óssea pode ser
induzida no assoalho do seio maxilar por meio de várias técnicas e
procedimentos cirúrgicos e também por alguns tipos de estímulos aplicados
sobre a estrutura do rebordo alveolar.
BOYNE entre 1965 e 1968, foi o primeiro a realizar enxerto ósseo no seio
maxilar com finalidade protética (MAGINI, 2006). Segundo o autor, para corrigir a
posição interarcos deficiente, ele realizou uma abertura do tipo Cadwell- Luc na
parede lateral do seio maxilar e levantou a membrana sinusal, colocando assim o
enxerto ósseo autógeno particulado na região do assoalho sinusal; três meses
após de realizado a cirurgia o osso da tuberosidade era reduzido sem perigo de
comunicação buco-sinusal.
Foi apenas em 1975, com TATUM (apud MAGINI, 2006), que se realizou o
levantamento de seio com o objetivo de instalar implantes. A partir de então,
foram-se aperfeiçoando as técnicas de levantamento de seio.
TATUM (1986) desenvolveu uma modificação da técnica de Caldwell-Luc,
no qual ele fraturava a parede lateral do seio e esta era usada para elevar a
membrana sinusal, fazendo assim, o papel de novo assoalho do seio maxilar.
Esse novo espaço adquirido era, então, preenchido por osso autógeno. Após
17
seis meses de cicatrização, é que se realizava a instalação de implantes, sem
carga sobre os mesmos por um período adicional de seis meses.
RAGHOEBAR et al. (1997), avaliaram a técnica de elevação do seio
maxilar em 43 pacientes que possuíam uma maxila atrófica. Em todos os casos
foi-se utilizado osso autógeno, cujos sítios doadores foram: crista ilíaca (n= 37),
região de sínfise (n= 5) e tuberosidade maxilar (n= 1). A cirurgia foi realizada em
um estágio (n= 20 pacientes, 36 seios) quando se havia uma altura e largura de
crista óssea maxilar maior que 5mm, caso contrário, a cirurgia era realizada em
dois estágios (n= 23 pacientes, 45 seios). Em 28 dos 81 seios maxilares (35%)
houve a perfuração da membrana sinusal durante o procedimento cirúrgico, não
havendo, entretanto, nenhuma complicação ou perda de partículas ósseas
através da cavidade nasal; 5% dos pacientes desenvolveram sintomas de
sinusite que foram facilmente controlados com o uso de antibióticos e
descongestionantes nasais. Nenhum paciente teve inflamação ou deiscência de
sutura, apenas um paciente acabou desenvolvendo uma fístula próxima ao
acesso cirúrgico. Após uma média de 26 meses (variando de 8 a 62 meses),
obteve-se um sucesso de 95% dos 171 implantes de Branemark instalados.
RAGHOEBAR et al. (2001) realizaram outra pesquisa, agora analisando a
satisfação e o índice de sucesso de paciente que realizaram levantamento de
seio e enxerto autógeno de 12 a 124 meses atrás. O assoalho do seio foi
elevado com enxerto ósseo derivado da: crista ilíaca (83 pacientes, 162 seios,
353 implantes), sínfise (14 pacientes, 18 seios, 37 implantes) ou tuberosidade
maxilar (2 pacientes, 2 seios, 2 implantes). Em 74 pacientes foi necessário
18
realizar o enxerto ósseo antes da colocação do implante, porque não havia
espessura e altura óssea suficiente (menos que 5mm), enquanto que nos outros
25 pacientes foi possível realizar a colocação do implante simultaneamente a
realização do levantamento de seio. A perfuração da membrana ocorreu em 47
casos, dos quais não houve nenhum caso de sinusite. Perda e seqüestro ósseo
ocorreram apenas em um paciente que era diabético; mas que em uma segunda
tentativa cirúrgica obteve-se sucesso. Três pacientes apresentaram sintomas de
sinusite que foram logo sanadas através de antibióticos e descongestionantes
nasais. Outros 2 pacientes desenvolveram uma sinusite purulenta na qual foi
necessário realizar antrostomia nasal. Ao longo do período do estudo 32 dos 392
implantes de Branemark inseridos (8,2%) falharam. Depois do período de
cicatrização dos enxertos ósseos nenhuma patologia no seio foi observada, e os
pacientes foram reabilitados com overdentures (72 pacientes) ou prótese fixa (27
pacientes). De modo geral, todos os pacientes ficaram satisfeitos com as suas
próteses, podendo concluir-se então que o enxerto autógeno na região do seio
maxilar com a inserção de implantes é uma alternativa segura de tratamento
mesmo quando analisadas em longo prazo.
HALLMAN et al. (2002) realizaram um estudo clínico e histológico para
avaliar a osseointegração dos implantes em diferentes tipos de materiais de
preenchimento do seio maxilar. Para isso 21 pacientes sofreram levantamento do
seio maxilar, totalizando 36 seios, que por sua vez foram divididos em três
grupos; no Grupo I o seio foi preenchido com osso autógeno particulado do ramo
da mandíbula, já no Grupo II usou-se hidroxiapatita bovina (HB) associada a uma
membrana, e por fim o Grupo III teve como material de preenchimento uma
19
mistura de 80% de HB e 20% de osso autógeno. Depois de 6 a 9 meses de
realizada a cirurgia de preenchimento do seio maxilar instalou-se os
microimplantes, para as análises histológicas, e os implantes Standard, para a
reabilitação protética. Somente depois de mais seis meses de cicatrização é que
os abutments foram conectados e os microimplantes removidos para análise
histológica e morfométrica. De acordo com as análises histomorfométricas não
houve diferenças estatisticamente significante entre os três grupos, concluindo-
se assim, que o osso autógeno pode ser substituído por osso bovino em 80 a
100% nos casos de levantamento de seio maxilar. O efeito de se associar osso
autógeno ao osso bovino ainda não está esclarecido, porém acredita-se que o
primeiro pode ajudar no aceleramento da cicatrização e na neoformação óssea.
KAN et al. (2002), fizeram uma análise retrospectiva de 60 pacientes que
realizaram levantamento de seio; totalizando 84 levantamentos de seios e 228
implantes instalados. Após 41,6 meses, 205 implantes ainda encontravam-se em
função (89,9%). Os fracassos dos implantes foram associados ao uso de
implantes sem superfície tratada, má higiene bucal e o consumo de cigarros.
VALETINI et al. (2003) investigaram o índice de sucesso, a longo prazo,
de implantes instalados em seios maxilares elevados com osso bovino
inorgânico (Bio-Oss; Geistilich, Wolhulsen, Switzerland). Realizou-se, então, um
estudo retrospectivo empregando 59 pacientes divididos em quatro grupos:
Grupo I constituído por pacientes submetidos à cirurgia de instalação de
implantes simultaneamente a elevação da membrana sinusal (1 estágio) e
enxertia com associação de osso homógeno desmineralizado seco-congelado a
1:1; Grupo II por pacientes que sofreram a instalação de implantes em uma
20
segunda intervenção cirúrgica, apresentando o mesmo material de
preenchimento; Grupo III representado por pacientes submetidos à cirurgia de 1
estágio enxertados somente com Bio-Oss, e finalmente o Grupo IV, composto
por pacientes que sofreram cirurgia em 2 estágios e que também foram
enxertados somente com Bio-Oss. Todos os pacientes que apresentaram altura
óssea pré-tratamento inferior a 5 mm foram submetidos à cirurgia de 2 estágios,
totalizando-se 183 implantes. Um índice de sucesso de 90% foi alcançado no
uso de osso homógeno misturado ao osso inorgânico bovino, já no grupo em que
foi utilizado somente osso inorgânico bovino o índice foi de 96,8%.
GARCÍA et al (2005) publicaram um estudo descritivo e analítico de 27
pacientes com atrofia maxilar severa (edentulismo parcial ou total) que sofreram
levantamento do seio maxilar e enxerto autógeno, seguido de reabilitação
protética com implantes. Quatro anos após a realização da reabilitação protética
desses pacientes, dentro dos 148 implantes e 44 levantamentos de seios
realizados, observou-se um índice de sucesso de 90,1% de implantes
osseointegrados, 93,79% das próteses ainda tinham um bom resultado estético e
6,25% dos casos estavam regulares. Segundo o autor, há uma maior
previsibilidade na osseointegração dos implantes quando estes não são
instalados no mesmo tempo cirúrgico do enxerto.
LUNA (2005), realizou um estudo retrospectivo envolvendo a análise de
72 pacientes tratados em um período de seis anos pela área de Cirurgia Buco-
Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- Unicamp. A amostra
foi representada por um total de 91 seios maxilares, que foram preenchidos por
21
diferentes materiais (osso autógeno, osso liofilizado bovino, osso homógeno,
matriz orgânica de osso liofilizado associado ao BMP) para a instalação de 101
implantes. Em 74,72% dos casos de elevação do seio maxilar foi empregado
osso autógeno isoladamente ou associado a algum biomaterial como material de
preenchimento, os biomateriais foram aplicados em 25% dos casos, sendo
empregados isoladamente em apenas 12%. Um total de 74,7% dos casos não
apresentaram complicações relacionadas à técnica cirúrgica; sendo que a
complicação mais comum foi a perfuração da membrana sinusal (18,7%) que por
si só não acarreta em problemas na osseointegração dos implantes. O índice de
sucesso foi de 88,24% com um período de acompanhamento de 25,54 ± 23,75
meses.
KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST (2008), avaliaram clinicamente e
radiograficamente, por 5 anos, os resultados dos procedimentos de levantamento
de seio em dois estágios, no qual foi-se utilizado osso autógeno e implantes da
marca Astra Tech. O levantamento de seio foi realizado em 36 pacientes: 25
unilateral e 11 bilateralmente. As áreas doadoras para o enxerto foram: crista
ilíaca, ângulo da mandíbula ou mento. Após 4 a 5 meses de realizado o enxerto,
instalavam-se os implantes, e somente após 6 meses é que se instalava a
prótese. Sinais de infecção sinusal ocorreram em 8 pacientes, sendo que em 4
deles houve uma perda parcial do enxerto ósseo. Segundo os autores, a
realização de implantes em um segundo momento cirúrgico apresenta um
resultado mais previsível, sendo um método bastante indicado para casos de
severa reabsorção da região posterior da maxila.
22
ZIJDERVELD, et al (2008), realizaram uma pesquisa para avaliar as
prevalências anatômicas e as complicações encontradas na cirurgia de
levantamento do seio maxilar. Para isso, 100 pacientes sofreram elevação do
seio maxilar, todos eles executados pelo mesmo profissional. Na maioria dos
casos, a anatomia ou algum achado cirúrgico acabava forçando o cirurgião a
realizar uma alteração na técnica original de Tatum. Foi encontrado uma parede
lateral do seio fina ou espessa em 78% e 4 % dos pacientes, respectivamente.
Em 6% dos pacientes foi necessário um método alternativo de confecção da
janela de acesso ao seio devido à acentuada convexidade da parede lateral do
seio maxilar. A mesma técnica cirúrgica foi utilizada em 4% dos casos em que o
seio era estreito. 48% dos casos apresentavam septos intrasinusais. Com
relação as complicações, a mais comum foi a perfuração da membrana de
Schneiderian (11% dos pacientes), hemorragia trans-operatória (2%), deiscência
de sutura (3%), sinusite pós-operatória (1%), infecção do enxerto (2%), perda do
enxerto (1%) e perda do implante (4%). Segundo o autor, para se evitar
complicações cirúrgicas, é importante um detalhado conhecimento das estruturas
anatômicas presentes no seio maxilar a ser operado.
3.3. Implante Zigomático
A fixação zigomática foi inicialmente idealizada para o tratamento de
pacientes mutilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos
quais restam somente a região maxilar, nasal e zigomática como zona de
23
ancoragem para a reabilitação protética oral ou facial (JENSEN et al., 1992;
WEISCHER et al., 1997).
PAREL et al (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes
zigomáticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido
maxilectomia e 3 possuíam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a
reabilitação protética, constatou-se que o índice de sucesso havia sido de 100%.
BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes
nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autógeno com simultânea
colocação de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no
mínimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por até 15 anos.
Após 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A
recolocação de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para
aliviar ou reduzir as complicações, porém o índice de sucesso dessa vez foi de
apenas 77%.
Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando
implantes de fixação no zigomático como uma alternativa para os casos em que
já houve uma perda de implante, ou então em casos de maxilas severamente
reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e
conseqüentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente
(BRANEMARK et al., 2001).
A fim de estudar a anatomia do osso zigomático, UCHIDA et al (2001),
seguindo as descrições cirúrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila
e do zigoma em 12 cadáveres. Ele observou que um implante zigomático de
3.75mm de diâmetro necessita de um osso zigomático de pelo menos 5.75mm
24
de espessura. Com relação a inclinação do implante, verificou-se que uma
angulação menor ou igual a 43,8º aumenta o risco de perfuração da fossa
infratemporal ou da região lateral da maxila; agora se a inclinação for igual ou
maior do que 50,6º há o aumento do risco de perfuração do assoalho de órbita.
BEDROSSIAN et al (2002) realizaram 44 implantes zigomáticos e 80
implantes na região de pré-molares superiores em 22 pacientes. Depois de 34
meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomáticos e 91,25% nos
implantes convencionais.
Em 2003, NKENKE et al. através de tomografia computadorizada e
histomorfometria examinou 30 zigomáticos humanos; nos quais observou-se que
esse osso é bastante trabeculado, não sendo favorável para a instalação de
implantes. Porém, o sucesso dos implantes zigomáticos acaba ocorrendo devido
ao fato do implante ser longo e atravessar quatro porções de osso cortical.
NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos
pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomáticos (n=15) há seis
meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite. Nos
questionários entregues aos pacientes, 2 deles queixaram da dificuldade de
higienizar a região posterior da maxila, e outros dois pacientes sentiram
desconforto na articulação têmporo-mandibular nas primeiras duas semanas.
PETRUSON (2004) avaliou, através de sinuscopia, 14 pacientes que
apresentavam implantes convencionais ou zigomáticos atravessando a região do
seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais
de inflamação ou secreção ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns
casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em
25
outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas
mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal.
Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomático pode
contrair uma infecção no trato respiratório, que pode obstruir os óstios maxilares,
causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crônica, sendo então,
necessário uma intervenção cirúrgica para restaurar a ventilação dos seios
maxilares (PETRUSON, 2004).
Em 2004, Branemark realizou um estudo no qual 52 implantes zigomáticos
e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes. Após 5 a 10
anos verificou-se um índice de sucesso de 94% nos implantes zigomáticos e
73% nos convencionais.
Hirsch et al (2004) realizaram 124 implantes zigomáticos, dos quais 97,9%
sobreviveram. Após um ano de realizada a reabilitação protética, verificou-se que
80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prótese e 60% não apresentavam
inflamação na região periimplantar.
AL- NAWAS et al (2004), obtiveram um índice de sucesso de 97%, nos 37
implantes de zigomáticos instalados em 24 pacientes. Entretanto, ao avaliar a
incidência de periimplantite em 14 pacientes (20 implantes zigomáticos),
observou-se que 9 dos 20 implantes instalados apresentavam sangramento à
sondagem, sendo que 5 além de apresentarem sangramento possuíam uma
bolsa periodontal maior ou igual a 5mm.
SCHIMIDT et al (2004) realizaram uma análise retrospectiva de 9
pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados
com implantes zigomáticos. A ressecção do maxilar ocorreu devido as seguintes
26
razões: tumor maligno da glândula salivar (n=2), carcinoma de células
escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrófica que sofreu
infecção secundária subperiostal na região do implante. Um total de 28 implantes
zigomáticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitação desses
pacientes. Seis implantes zigomáticos e 3 standard falharam, provavelmente
porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia.
Em 2005, LANDES analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram
ressecção da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total
de 28 implantes zigomáticos e 23 implantes convencionais instalados. O índice
de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os
implantes zigomáticos possibilitaram uma maior estabilidade protética,
proporcionando assim uma melhor estética, fonética, função mastigatória e
conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.
Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa utilizando osso zigomático
de cadáveres edêntulos, nos quais ele constatou que a presença de um
trabeculado ósseo mais largo e espesso na região apical da fixação é que
promove o travamento inicial do implante.
BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual ele avaliou o
índice de sucesso da reabilitação em carga imediata de 28 implantes zigomáticos
e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edêntulos.
Após um ano de acompanhamento ele verificou que o índice de sucesso foi de
100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomáticos associados a 4
implantes na região de pré-maxila é uma alternativa de tratamento bastante
27
promissora para a reabilitação de maxilas atróficas sem a utilização de enxertos
e com função imediata da prótese.
Já UJIGAWA et al (2007) realizaram um estudo para analisar a
distribuição de forças do implante zigomático na estrutura cranioacial. Para isso
utilizou-se um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em três dimensões.
Nesse estudo comparou-se a distribuição das forças em implantes zigomáticos
associados ou não com implantes convencionais. Quando o implante zigomático
está associado a implantes convencionais o stress não se concentra ao redor do
osso zigomático, sendo então distribuído por toda a maxila. Já no caso em que
não há a associação com implantes convencionais, a região de stress acaba se
concentrando no osso zigomático e no próprio implante, tanto na região de união
com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigação, o
stress é suportado principalmente pelo osso zigomático, que transfere essa força
através da crista infra-zigomática para a região do processo frontal e temporal do
zigomático. Conclui-se, portanto, que nos casos em que há a associação do
implante zigomático com implantes convencionais há uma melhor distribuição
das forças. Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante
zigomático necessita que sejam realizados exames pré-operatórios da região do
seio maxilar para que seja confirmado a ausência de qualquer infecção ou
patologia no local.
PEÑARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitação de
maxilas atróficas com a fixação de 40 implantes zigomáticos e 89 implantes
convencionais. Segundo o autor, em um período de acompanhamento de 29
28
meses, houve um índice de sucesso de 100% dos implantes zigomáticos e
apenas dois implantes convencionais falharam.
MOZZATI et al. (2008) resolveram avaliar o índice de sucesso dos
implantes zigomáticos associados a implantes convencionais que foram
colocados em função imediata. A prótese provisória era instalada dentro de 12 a
24 horas após a cirurgia, e a permanente após seis meses. No total, foram
instalados 14 implantes zigomáticos e 34 implantes convencionais, em um total
de 7 pacientes. O índice de sucesso dos implantes zigomáticos, convencionais e
das próteses foram de 100%, em um príodo de acopanhamento de 2 anos.
Sendo assim, segundo os autores, esta pesquisa mostrou ótimos resultados,
mas é necessário que um acompanhamento mais longo seja realizado desses
casos para que um prognóstico seja determinado.
URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomáticos que foram
instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atróficas. O índice de
sucesso foi de 96,04%, além disso os pacientes relataram estarem satisfeitos
com o tratamento cirúrgico e protético.
Segundo NARY (2008), as complicações em fixação zigomáticas
subdividem-se em imediatas e tardias. As complicações imediatas seriam
aquelas que ocorrem no pós-operatório inicial: edema, hematomas periorbitários
e conjuntivais, hematoma na mucosa bucal, hemorragias nasais, lacerações e
queimaduras sobre a pele devido ao difícil acesso das brocas longas e
parestesia. Já as complicações tardias seriam: perda da fixação, comunicação
buco-sinusal, fenestração da mucosa vestibular, sinusite crônicas, alterações
sensoriais, alterações visuais, abscessos cutâneos, mucosite e periimplantite.
29
Em geral, as complicações ocorrem devido a dois fatores principais: a indicação
incorreta da técnica e a falta de experiência para executá-la.
30
4. DISCUSSÃO
4.1. Materiais de Enxertia
Os materiais de preenchimento empregados no levantamento do seio
maxilar podem ser desde um osso autógeno como o uso de enxertos alógenos,
homógenos e heterógenos. Na maioria dos casos, a primeira opção na
reparação deste problema seria o uso de enxertos ósseos autógeno, já que é o
que apresenta maior poder osteogênico (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et
al.,1994), além de não apresentarem efeitos imunogênicos e a possibilidade de
transmitir doenças. O índice de sucesso dos enxertos autógenos variam de
90,1% a 95% (RAGHOEBAR et al.,1997; RAGHOEBAR et al., 2001; GARCÍA et
al.,2005). Entretanto, os autógenos têm a desvantagem de sua obtenção exigir
abordagem cirúrgica da área doadora, com todos os riscos inerentes de uma
operação, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotórax, infecção da
ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentação (IGNÁCIO et al,
1996; YAMAMOTO et al., 1993).
Como muitas vezes, o enxerto autógeno é recusado pelo próprio paciente,
pois esta envolve cirurgia na área doadora, anestesia geral, consequentemente
maior período no hospital; uma das alternativas seria o uso de outros materiais
de enxertia, como: hidroxiapatita (SMILLER, et al., 1992), osso homógeno
31
congelado (VALENTINI & ABENSUR, 2003), osso heterógeno ou a mistura
desses materiais (HALLMAN et al., 2002).
HALLMAN et al., 2002 chegaram a conclusão que o uso osso autógeno,
hidroxiapatita bovina ou a associação de ambos, no preenchimento de seio
maxilar, apresentam índices de sucesso semelhantes. Já HISING et al., (2001),
afirmam que há um maior sucesso quando a hidroxiapatita bovina é utilizada
sozinha.
A existência de diferentes materiais de preenchimento do seio maxilar
dificulta o prognóstico do tratamento, já que nos deparamos a diferentes índices
de sucesso. Além disso, torna-se difícil definir em cada caso clínico qual o
melhor material de enxertia a ser utilizado (BEDROSSIAN et al., 2002 e
TOLMAN, 1995).
4.2. Tempo de Tratamento
O momento ideal para instalação de implantes, nos casos de
levantamento de seio, é motivo de discussão na literatura. Dentre as vantagens
da instalação concomitante à elevação do seio pode-se destacar: a diminuição
do número de procedimentos cirúrgicos e conseqüentemente dos custos
envolvidos, além de um início mais precoce da função que parece favorecer uma
maior preservação do enxerto (BLOMQVIST et al., 1996). No entanto, um
segundo procedimento cirúrgico possibilita um maior tempo para maturação do
32
enxerto, sendo assim os resultados passam a ser mais previsíveis, além de
proporcionar melhores condições para avaliação da posição e angulação dos
implantes, facilitando a reabilitação protética (TIDWELL et al., 1992; JENSEN et
al., 1996; MCCARTHY et al., 2003; KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST, 2008).
Segundo MISCH (1987) e RAGHOEBAR et al., (1997) uma altura mínima
de 4-5 mm é recomendada para uma instalação simultânea de implantes, já que
menos do que isso a estabilidade inicial do implante fica comprometida.
HALLMAN et al. (2002) afirmam que nos casos em que é usada a
hidroxiapatita para o preenchimento do seio maxilar, e que há menos do que
5mm de altura óssea, é necessário esperar 9 meses para a instalação dos
implantes, já que em 6 meses o osso dessa região encontra-se imaturo, não
proporcionando um bom travamento do implante. Com isso, o processo de
reabilitação do paciente torna-se ainda mais longo, totalizando um tempo de
tratamento de pelo menos 15 meses.
KAPTEIN et al. (1998), observaram que a maioria dos pacientes que
passaram por cirurgias reconstrutivas reclamaram do longo período necessário
para a instalação da prótese definitiva, e da inconveniência de ficar sem a
prótese no pós-operatório imediato.
Já no caso do implante Zigomático, encontramos na literatura que a
reabilitação protética do paciente pode ocorrer imediatamente ou então em até
no máximo 6 meses (BRANEMARK et al., 2004; MIGLIORANÇA et al., 2006;
FAZARD et al., 2006; NAKAI et al., 2003; CORRÊA et al., 2008; MOZZATI et al.,
2008).
33
Diferente do levantamento de seio, o implante zigomático apresenta um
melhor prognóstico quando há uma instalação rápida dos trabalhos de
reabilitação, já que implantes inclinados recebem cargas oblíquas e não são
tolerantes a ela, sendo assim o quanto antes eles forem ferulizados menor é a
chance da perda do implante (BEDROSSIAN et al., 2002; MOZZATI et al., 2008).
A carga imediata só não é realizada quando os implantes não alcançam
boa estabilidade primária (MOZZATI et al., 2008).
4.3. Biomecânica
Segundo RISSOLO & BENNETT (1998), o emprego de implantes curtos e
estreitos, em locais onde a quantidade óssea remanescente é insuficiente, o
índice de sucesso torna-se baixo, de forma que o enxerto ósseo assume um
papel fundamental para uma melhora no prognóstico de tratamento, já que ele
possibilita a reconstrução da anatomia deficiente.
RAGHOEBAR et al., (1997), afirmam que a ausência de reconstrução
óssea pode acarretar em um mal posicionamento dos implantes em relação ao
rebordo alveolar, provocando um resultado estético desfavorável, problemas
periodontais devido a dificuldade de higienização e até mesmo a perda de
implantes.
Quando o levantamento de seio é realizado, é possível instalar implantes
na região mais posterior da maxila, evitando assim, os cant-levers. Além disso,
nesse tipo de técnica cirúrgica é possível realizar uma melhor distribuição dos
34
implantes por todo o rebordo alveolar, proporcionando uma melhor distribuição
das cargas mastigatórias (RAGHOEBAR et al.,1997; GARCÍA et al., 2005).
Entretanto, de acordo com alguns artigos encontrados, o índice de
sucesso de implantes instalados em osso residual é maior do que aqueles que
são instalados sobre região enxertada (WIDMARK et al., 2001, MCCARTHY et
al., 2003, BRANEMARK et al., 2001). Segundo BRANEMARK et al. (2001), em
casos em que há a perda de implantes em região enxertada e há a necessidade
de se reinstalar novos implantes na região para aliviar ou reduzir as
complicações, o índice de sucesso é de apenas 77%. Sendo que as fixações
zigomáticas apresentam um índice de sucesso que varia de 94 a 100% (PAREL
et al., 2001; BEDROSSIAN et al., 2002; BRANEMARK et al., 2004;
BEDROSSIAN et al., 2006; PEÑARROCHA et al., 2007; URGELL et al., 2008).
Segundo BRANEMARK et al. (2001) e UJIGAWA et al. (2007) para uma
melhor distribuição das cargas mastigatórias é necessário que as fixações
zigomáticas estejam sempre associadas à no mínimo 2 implantes convencionais
na região anterior da maxila, para que assim as cargas mastigatórias sejam
melhor distribuídas, além de prevenir rotações nos implantes que são inclinados.
Porém, nos casos em que não há altura óssea suficiente na região anterior da
maxila, uma alternativa é a instalação de 2 ou 3 implantes zigomáticos de cada
lado (BOTHUR et al., 2003, BALSHI et al., 2003).
Porém, no caso do implante zigomático, a prótese será confeccionada
sobre um rebordo residual reabsorvido, de forma que ela deverá restabelecer
não só os dentes, mas também toda a quantidade de estrutura óssea perdida,
resultando em compensações verticais, horizontais ou ambas (SARTORI, 2008).
35
4.4. Higienização
Muitas vezes, devido a anatomia óssea do paciente, a posição do implante
zigomático fica palatinizada, proporcionando uma dificuldade na higienização
desse local, como foi constado em diversas pesquisas que é na porção palatina
do implante zigomático que há maior depósito de placas (AL-NAWAS et al.,
2004; NAKAI et al., 2003; HIRSCH et al., 2004).
Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes
zigomáticos, instalados através da técnica de Branemark. Foi-se constatado que
45% dos implantes zigomáticos instalados apresentavam periimplantite.
Concluindo-se, portanto, que a posição palatinizada do implante propicia o
desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival, podendo assim,
ocorrer a reabsorção óssea da região palatina, e consequentemente o
desenvolvimento de uma fístula oroantral que poderá, por sua vez, ocasionar a
perda do implante.
Já no caso do levantamento de seio, essa dificuldade de higienização não
ocorre, pois como a deficiência em altura óssea foi sanada, é possível instalar os
implantes em posições mais favoráveis, com isso, torna-se possível confeccionar
próteses com um contorno favorável para a higienização (RAGHOEBAR et
al.,1997 e SARTORI, 2008).
36
4.5.Tipo de Prótese
Antes de realizar a instalação dos implantes é importante analisar: o tipo
de reabsorção e características do rebordo alveolar remanescente; condições
sistêmicas do paciente; relações maxilo-mandibulares nos sentidos antero-
posterior, vertical e transversal; estética; condições de higienização; aspecto
fonético da reabilitação protética, condições financeiras do paciente e o mais
importante, o desejo e a expectativa do paciente. A partir da análise desses
pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora mais apropriada, que não é
necessariamente a única nem a melhor do ponto de vista estético ou funcional
(NARY FILHO & ILG, 2001).
Nos procedimentos de fixação do zigomático é necessário inserir uma
quantidade de fixações compatível com o tipo de prótese que será realizado, isto
é, se será fixa ou removível, sendo que elas deverão ter no mínimo 4 fixações.
Entretanto, não é somente a quantidade de fixações que irá determinar o tipo de
próteses, é necessário que seja também avaliado a sua disposição no arco e o
grau de discrepâncias das relações maxilo-mandibulares (JEMT & LEKHOLM,
1995).
Normalmente, nos casos de fixação zigomática o tipo de prótese utilizado
é a overdenture ou o protocolo, já que quando se opta por esse tipo de
tratamento é porque a maxila encontra-se atrófica, sendo necessário repor não
somente os dentes mas, também a deficiência óssea adquirida. Em raros casos
existe a realização de prótese fixa, que normalmente são realizados quando
houve perda recentes dos dentes e/ou pacientes que tinham relação entre arcos
37
de Classe II, ou seja, o paciente era classe II, mas com a reabsorção óssea a
disposição antero-posterior tornou-se mais favorável (SARTORI, 2008).
Já no caso em que é realizado o levantamento de seio, a altura óssea é
restabelecida, permitindo uma melhor distribuição dos implantes no rebordo
alveolar, consequentemente um desenho protético mais favorável para a
estética, fonética e higiene (RAGHOEBAR et al., 1997). Mas mesmo assim,
muitas vezes ainda é necessário realizar a compensação protético-gengival
(FRANCISCHONE et al., 2007).
É importante lembrar, que muitas vezes, principalmente quando os
implantes são instalados em uma segunda fase cirúrgica, torna-se difícil prever
qual será realmente o ganho de estrutura óssea do paciente em uma técnica
reconstrutiva, já que existem muitos fatores que podem interferir no resultado
final, como: técnica cirúrgica, saúde do paciente, qualidade do tecido mole, entre
outros. Sendo assim, a prótese final acaba sendo definida somente no final do
processo cicatricial do enxerto, que seria em torno de 6 a 9 meses (DUARTE et
al., 2004, BEDROSSIAN et al., 2006, FAZARD et al., 2006).
4.6. Tipo de Anestesia
O implante zigomático pode ser realizado sob anestesia local mais
sedação endovenosa ou anestesia geral. Pacientes que não se satisfaçam com
níveis moderados de sedação devem ser encaminhados, preferencialmente, à
anestesia geral; assim como aqueles cujas condições anatômicas sugiram
38
dificuldades extremas de abordagem cirúrgica (TRIPLETT et al.,2000; FAZARD
et al., 2006; REGATIERI, 2008).
Já no caso do levantamento de seio, este também pode ser realizado com
anestesia local mais sedação quando se opta por enxertos autógenos intrabucais
ou uso de osso homógeno, heterógeno ou aloplástico (HALLMAN et al., 2002;
RAGHOEBAR et al.,1997; VALENTINI & ABENSUR, 2003). Já no caso em que
se opte por enxertos ósseos extra-orais é necessário que a cirurgia seja
realizada com anestesia geral (RAGHOEBAR et al.,1997, GARCÍA et al., 2005,
KAPTEIN et al., 1998, MC CARTHY et al., 2003).
4.7. Complicações
De acordo com ZIJDERVELD et al. (2008), as complicações do
levantamento de seio são: perfuração da membrana, hemorragia trans-
operatória, hemorragia pós-operatória, sinusite, deiscência de sutura, infecção do
enxerto, perda do enxerto, não osseointegração do implante, comunicação buco-
sinusal.
Segundo KAPTEIN et al. (1998), quando realizado o levantamento de seio
com enxerto extra-oral, 40.5% dos pacientes disseram que o desconforto pós-
operatório foi maior do que o esperado, sendo necessário mais de 2 semanas
para estar recuperado da cirurgia. Para 45, 6% dos pacientes a região que mais
incomodou foi a área em que foi removido o enxerto (crista anterior do ilíaco), de
forma que durante aproximadamente 2 semanas a locomoção era difícil e
dolorosa.
39
Todas essas complicações que ocorrem no processo de levantamento de
seio são de caráter reversíveis; mesmo na perda do enxerto, é possível realizar
uma nova tentativa no mesmo local; lembrando apenas que o índice de sucesso
dessa vez gira em torno de 77% (BRANEMARK et al., 2001).
Porém, nesses casos muitos pacientes ficam receosos em realizar uma
nova tentativa; sendo assim tem-se a opção de realizar o implante zigomático.
No entanto, nessa técnica cirúrgica há o envolvimento de áreas mais nobres e
com possibilidade de complicações mais sérias, tais como: perda da fixação,
fenestração da mucosa vestibular, alterações sensoriais, alterações visuais e
parestesia. Desta forma, quando o paciente é jovem e apresenta boa condição
sistêmica, o ideal é que esse paciente seja submetido a técnicas reconstrutivas,
principalmente no caso do levantamento de seio, que é uma técnica cirúrgica
com ótimos prognósticos e que permitem a futura colocação de implantes
convencionais, cujo manejo é de conhecimento geral.
O ideal é que as fixações zigomáticas sejam aplicadas somente em casos
extremos em que o paciente já é de idade, tenha algum problema sistêmico ou
em casos de falha do processo reconstrutivo; pois o implante zigomático consiste
em uma técnica cirúrgica sem reversibilidade fácil (NARY & PADOVAN, 2008).
É importante salientar, que o implante zigomático é uma opção cirúrgica
de alto índice de sucesso, mas que para isso ser atingido é necessário um bom
planejamento, cirurgiões capacitados e que tenham um bom conhecimento da
anatomia (BRANEMARK et al., 2004, NARY & PADOVAN, 2008).
Em contrapartida, a morbidade pós-cirúrgica no implante zigomático
normalmente não é muito intensa, já que normalmente o tempo cirúrgico não é
40
muito grande, e não envolve áreas doadoras (BALSHI et al., 2003,
BEDROSSIAN et al., 2002, BEDROSSIAN et al., 2006, HIRSCH et al., 2004.
FAZARD et al., 2006 CORRÊA et al., 2008).
Tabela 1: Comparação das técnicas.
Levantamento de Seio Levantamento de Seio Implante Zigomático Enxerto intra-oral ou alógeno Enxerto extra-oral
Tempo de Tratamento 6 a 15 meses 6 a 12 meses imediato a 6meses
Biomecânica Bom a Ótimo Bom a Ótimo Regular
Higiene Fácil Fácil Regular a Difícil
Tipo de Prótese Overdenture, protocolo ou
Fixa Overdenture, protocolo ou
Fixa Overdenture ou Protocolo
Prótese Funcional/ Estética Funcional/ Estética Funcional
Correção da Perda Óssea Pequena Grande Nula
Anestesia Anestesia local com ou sem
sedação Geral Anestesia local + Sedação
ou Geral
Nível Cirúrgico Ambulatorial Hospitalar Ambulatorial/ Hospitalar
Morbidade Pequena Grande Pequena a Nula
Complicações Reversíveis Reversíveis Sem Reversibilidade Fácil
41
5. CONCLUSÃO
Ambas as técnicas cirúrgicas: levantamento de seio e implante zigomático,
quando bem indicadas, apresentam um bom índice de sucesso. Os fatores que
irão definir qual a técnica a ser empregada são:
1. Idade do paciente
2. Condições sistêmicas do paciente
3. Tipo de reabsorção e características do rebordo ósseo
remanescente
4. Relações maxilo-mandibulares nos sentidos antero-posterior,
vertical e transversal
5. Estética
6. Condições de higienização
7. Aspecto fonético da reabilitação protética,
8. Condições financeiras do paciente
9. Expectativa do paciente
A partir da análise desses pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora
mais apropriada, que não é necessariamente a única nem a melhor do ponto de
vista estético ou funcional.
42
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