LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS : TRATAMENTO E

QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA

Dra. Monique Kowalski Schmitz

Florianópolis, 13 de abril de 2018

Causas das lesões musculoesqueléticas: Movimentos de cargas

Movimentos repetitivos ou com esforço

Posturas incorretas e estáticas

Ambientes com má iluminação ou temperaturas baixas e exposição a vibrações

Trabalho em ritmo acelerado

Estar de pé ou sentado, na mesma posição, muito tempo

Lesões musculoesqueléticas e os fatores de risco psicossociais Elevado volume de trabalho ou pouca autonomia

Pouca satisfação no trabalho

OMBROS

Exame Físico - Ombros

Abdução Elevação Adução

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Exame Físico - Ombros

Flexão Extensão

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Exame Físico - Ombros

Rotação interna Rotação externa Abdução- vista de frente

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Manguito rotador

Supraespinhal Infraespinhal Subescapular Redondo menor

Testes especiais

Teste de Jobe (supraespinhal) Teste de Gerber (subescapular)

Teste de Infraespinhal Teste de Patte (Infraespinhal)

TRATAMENTO

• Bursite e Lesão do Manguito Rotador

- Tratamento conservador- analgésico, AINH, fisioterapia (redução da inflamação e fortalecimento muscular)

- Tratamento cirúrgico- artroscopia no ombro- ruptura parcial ou total dos tendões

Quando encaminhar?

Dor crônica

Instabilidade

Redução importante do arco de movimento

Limitação funcional

Quando encaminhar?

Exames solicitados: - Raio X ombro AP verdadeiro/perfil/ axilar: casos com

história de trauma, instabilidade, artrose (> 70 anos)

- Ultrassonografia: sintomas de bursite, tenossinovites ou lesão de manguito rotador

- Ressonância Magnética

COTOVELOS

Exame Físico - Cotovelos

Flexão do cotovelo A- Extensão B- Perda da extensão completa

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Testes especiais para cotovelo

Teste de Cozen – epicondilite lateral

Teste de Cozen: reproduz a dor experimentada pelo paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência e com o cotovelo em 90° de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral.

Testes especiais

Teste de Mill- epicondilite lateral

Teste de Mill: é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral.

Testes especiais

Epicondilite medial

Teste para Epicondilite Medial (golfista):paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).

TRATAMENTO

• Evolução natural lenta com melhora após 52 semanas

• AINH, analgésicos

• FST- período não inferior a 6 semanas

• Órteses

• Infiltração local de corticoide- benefício temporário

Existe indicação cirúrgica no manejo das epicondilites?

• Na maioria dos casos apenas tratamento conservador (a melhora pode levar até 1 ano)

• Tratamento cirúrgico- considerar após um período de 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro

PUNHOS E MÃOS

Exame Físico - Punhos

Flexão Extensão

Desvio radial Desvio ulnar Pronação Supinação

Testes especiais

-Abdutor longo do polegar -Extensor curto do polegar

Teste de Finkelstein

Fazer um desvio ulnar do punho, mantendo o polegar aduzido e fletido na palma

É positivo se reproduzir dor no processo estiloide do rádio

Teste clássico para Tenossinovite estenosante de Quervain

Testes especiais

Teste de Phalen

Teste de Tinel

Testes para avaliação de Síndrome do Túnel do Carpo

Túnel do carpo proximal normal: imagem por RNM no plano axial

Ultra-som do punho

com visualização do

túnel do carpo (normal

à esquerda e

aumentado à direita)

Nervo mediano aumentado, na altura do

pisiforme

Tratamento

TRATAMENTO CONSERVADOR

Tratar condições associadas- a redução das atividades, pelo menos temporária, permite um alívio.

Medicamentos- AINH

Injeção de corticóide local

Imobilização por órteses

Corticoterapia via oral

Tratamento

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Obter diminuição da pressão intratúnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores.

STC moderada a grave.

Inervação das mãos (palma da mão)

Área de sensibilidade do nervo mediano

Área de sensibilidade do nervo ulnar

Inervação das mãos

Teste do nervo ulnar: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. A parte motora é realizada pedindo ao paciente que faça abdução ativa do 5º dedo, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza do músculo nas lesões.

Teste do nervo mediano: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. Para testar a parte motora, peça ao paciente para fazer uma forte pinça como polegar e indicador, pelas extremidades dos dedos, formando um “O”. Se houver lesão, a pinça só será feita com as polpas digitais.

Inervação das mãos

Teste do nervo radial: Para testar a parte motora, solicite ao paciente para realizar extensão do punho e dedos, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza dos extensores. A paralisia completa do nervo radial dá a “mão caída” e a lesão mais freqüente ocorre por traumatismo do nervo na diáfise do úmero por uma fratura.

Nervo radial:

Lesões ocorridas na axila

Lesões no sulco do n. radial do úmero

Lesões ocorridas nos

antebraço

Nervo radial

• Sintomáticos- AINH, analgésicos

• Reabilitação

• Órtese

• Quando se tem uma secção do nervo ou não houver recuperação com a reabilitação: avaliação cirúrgica para reconstrução do nervo

Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)

Neuropatia compressiva do n. ulnar na região do cotovelo.

Muitas vezes não existe uma causa específica.

Associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura, luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região.

Doenças sistêmicas (DM, alcoolismo crônico, insuficiência renal e a má nutrição) podem predispor a uma neuropatia compressiva.

Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)

TRATAMENTO CONSERVADOR (Pacientes com sinais brandos e intermitentes)

Evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio

constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido)

Imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite

Reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região

AINH

Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes que não responderem ao tratamento conservador

Fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia

Síndrome de Guyon

É a compressão do nervo cubital, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme.

A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão

Síndrome de Guyon

Ela ocorre por vários fatores incluindo os cistos sinoviais de punho,

os macro traumatismos de punho, as fraturas de ossos da mão,

a fratura do 1/3 distal do rádio e os micro traumatismos de repetição.

Por ser o Canal de Guyon anatomicamente um canal situado na face

lateral interna do punho, a compressão decorrente desta alterações

acometerá a região da mão inervada pelo nervo ulnar (4º e 5º dedos).

• Por ser uma síndrome compressiva, a confirmação diagnóstica é feita através da (ENMG), onde a presença de achados como retardo da condução, diminuição do tempo de latência e diminuição da amplitude de onda confirmará a compressão do nervo ulnar.

• Uma vez verificada a compressão, o tratamento básico é cirúrgico e consiste na descompressão do nervo.

• Diagnósticos feitos em fase inicial da doença não

deixam seqüelas, permitindo o retorno do paciente a uma vida normal e sem limitação.

JOELHOS

Exame Físico - Joelhos

Exame Físico - Joelhos Teste do ligamento colateral medial

Teste do ligamento colateral lateral

Exame Físico - Joelhos

Teste de Lackman (ligamento cruzado) Teste do ligamento cruzado (teste da Gaveta)

Movimento antagônico Tíbia se desloca para a frente: lesão do LCA Tíbia se desloca para trás: lesão do LCP

Exame Físico - Joelhos

Teste de Appey (para avaliar lesão meniscal)

QUANDO ENCAMINHAR?

Dor crônica

Instabilidade

Redução importante do arco de movimento

Limitação funcional

Exames solicitados:

- RX AP/perfil/axial de patela;

- RNM se história de entorse, bloqueio articular, derrame articular recorrente ou persistente, sinais de massa/tumoração

Síndrome Patelo- Femoral

• É uma disfunção que ocorre na articulação entre o fêmur e a rótula, proporcionando dor em ambos os ossos, em especial na parte lateral.

Síndrome Patelo-femoral

Pé pronado

Alteração na forma da patela.

Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.

Fraqueza do músculo vasto medial em relação ao vasto lateral.

Aplasia dos côndilos do fêmur

Síndrome Patelo-femoral

Retração da banda Iliotibial, músculo bíceps femoral ou retináculo lateral da patela.

Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.

Hipoplasia ou displasia da patela.

Ângulo “Q” (o ângulo entre duas retas imaginárias desenhadas: Primeira a partir da espinha ilíaca anterior superior ao centro da rótula e a segunda a partir do centro da rótula para a tuberosidade da tíbia) maior que 10° nos homens e 15° nas mulheres.

Síndrome Patelo-Femoral

• Infiltrações de Ácido Hialurônico

• Anti-inflamatórios

• Acupuntura

• Palmilhas Ortopédicas

• Fortalecimento muscular

Bursite anserina ou bursite de pata de ganso”

• União dos 3 tendões: sartório, grácil e semitendíneo, que se inserem na região interna do joelho, um pouco abaixo da interlinha articular.

• Dor medial no joelho, exacerbada ao subir escadas.

Bursite anserina ou bursite de pata de ganso

Repouso do joelho afetado

Crioterapia (compressas de gelo por 10 minutos) para os casos agudos

Fisioterapia e

Medicamento anti-inflamatório

Bursite anserina ou bursite de pata de ganso

• Perda de peso

• Tratamento de condições associadas: desvio do joelho, pé plano,...

• Os pacientes idosos e aqueles com dor crônica - evitar atrofia muscular pelo desuso. Exercícios isométricos podem ser empregados.

• Injeção local de anestésico com corticóide

Artrose de Joelho

Tratamento da OA Baseado em

Alvos

Crescente importância do

TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO

• Educação

Informação sobre a doença

Importância de seu papel

Aderência

•Emagrecimento

•Atividade Física

ESTILO DE VIDA!

Analgésicos comuns (não opióides, não AINEs) – FRACOS

Opióides – ligam-se a receptores pré sinápticos (periféricos) (endorfina) e

pós sinápticos (centrais) (afetam modulação e condução)

EAs – adição, depressão respiratória, constipação, quedas

AINEs – diminuição síntese de Prostaglandinas

Periféricos -diminui limiar de excitação dos nociceptores

EAs – digestivos, renais, hepáticos, cardio-circulatórios e da

coagulação

Infiltração intra-articular de corticóide

OA: visão atual e manejo terapêutico

Estímulo ao condrócito Diminuem inflamação

- Glucosamina

- Condroitína

- Colágeno hidrolisado

- Colágeno 2 não desnaturado

- Diacereína

- Harpagophitum procumbens

- Curcuminóides

- EISA (EXTRATOS

INSAPONIFICÁVEIS DE

ABACATE e SOJA)

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)

OA: visão atual e manejo terapêutico

Osteoartrose

- Quando encaminhar?

- Osteoartrose de difícil controle, não responsiva aos tratamentos sintomáticos usuais

Fasciite plantar

• A fascite plantar é uma inflamação na fáscia plantar

• Condição comum e dolorosa desencadeada pelo estresse e esforço excessivo na região

Cervicalgia Quando encaminhar? • Dor crônica

• Dor não responsiva a tratamentos previamente instituídos

• Radiculopatia

• Limitação funcional importante • Alteração de sensibilidade de membros superiores (afastar outras

causas: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do túnel do carpo, etc)

Cervicalgia

Exames solicitados:

- Raio x de coluna cervical AP e perfil

- Ressonância Magnética em radiculopatia ou mielopatia ( estenose de canal)

Lombalgia

Lombalgia

Mecânica X Inflamatória

Critérios de encaminhamento

Dor crônica,

Dor não responsiva ao tratamentos já instituídos

Radiculopatia,

Claudicação neurogênica,

Limitação funcional importante,

Alteração no exame neurológico (força e sensibilidade)

Exames complementares necessários: • Hemograma e creatinina • Urina tipo I (EPU)

• Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR, EFP com gráfico) • RX de coluna da área afetada (PA e Perfil) • RX de articulação sacro-ilíaca (FERGUSON)

• RNM em radiculopatia ou mielopatia (estenose de canal)

Diagnósticos diferenciais

Espondiloartrites

Grupos de espondiloartrites 1- Espondilite Anquilosante

2- Artrite Reativa

3- Artrite Psoriásica

4- Artropatias enteropáticas

5- Espondiloartrite de início juvenil

6- Espondiloartropatias indiferenciadas

Classificação

Critérios classificatórios de Espondiloartropatias Grupo Europeu de Espondiloartropatias, 1991

Dor axial inflamatória OU Sinovite assimétrica predominante em MMII e (pelo menos um dos critérios):

HF +

Psoríase cutânea

DII

Uretrite ou diarréia aguda até 4 semanas precedendo a artrite

Dor em nádegas alternante

Entesopatia

Sacroiliíte (bilateral graus 2 a 4 ou unilateral graus 3 ou 4)

Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013

Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013

Espondilite Anquilosante Adulto jovem (2º a 4ª décadas de vida)

> Sexo M, cor branca, em indivíduos HLA-B27 +

Dor lombar de ritmo inflamatório, de caráter

ascendente

“Postura do esquiador”- retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical

Entesopatias, oligoartrites

Uveíte anterior aguda, unilateral e recorrente

Critérios de Nova York modificados

CRITÉRIOS CLÍNICOS

1) Dor lombar por mais de 3 meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada com o repouso

2) Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital

3) Expansibilidade torácica diminuída

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS

1) Sacroiliíte bilateral graus 2, 3 ou 4

2) Sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4

(Presença de 1 critério clínico + 1 critério radiográfico)

A- Grau 0- normal Grau I- suspeito B- Grau II- discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com espaço preservado C- Grau III- redução do espaço articular, com irregularidade e esclerose subcondral D -Grau IV- anquilose bilateral

Poliartralgia

Poliartralgia

Critérios de encaminhamento • Presença de sinais inflamatórios – dor, aumento de volume ou vermelhidão;

• Duração ≥ 6 semanas;

• Artrite de punhos e/ou metacarpofalangeanas;

• Rigidez articular ≥ 30-60 minutos;

• Presença de psoríase cutânea;

• Elevação de provas de atividade inflamatória (VHS e PCR quantitativo);

• Fator reumatoide (FR) e/ou anti-CCP reagente;

• Alterações radiológicas erosivas.

Poliartralgia

• Critérios de encaminhamento

• ARTRITE SÉPTICA- EMERGÊNCIA!

Artrite Reumatoide (4 de 7)

Rigidez matinal > 1h Artrite de 3 ou mais áreas Artrite de mãos Artrite simétrica Nódulos reumatoides FR + Alterações radiográficas

Critérios do Colégio Americano de Reumatologia 1987 para classificação de Artrite Reumatóide

Mota LCM et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide, Rev Bras Reumatol 2011.

Monoartrites

Artrite microcristalina (gota, cristais de pirofosfato de cálcio), outras Artrite Séptica Artrite de Lyme Sinovite de corpo estranho Sinovite vilonodular pigmentada Hemartrose Necrose avascular Reumatismo palindrômico Neoplasias Apresentação inicial de uma artrite poliarticular, sistêmica

OBRIGADA!