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Leses Ligamentares do JoelhoAna Paula Sholna, Daniela Agra, Daniela Xavier, Edson Junior, Eduardo Santos, Erienai Queiroz, Gabriella Magalhes, Igor Correa, Luiza Amaral, Mariana Delorme, Matheus Rangel, Paula Santiago, Rebecca Marques, Roberta Miranda, Stella Lana, Tatiana de Assis Santos, Vanessa Angelo

DefinioSo leses ocorridas no Joelho que provocam instabilidade na articulao.

Funes da Articulao do joelho

1. Estabilidade (extenso mxima)

2. mobilidade Estabilizao do joelho

1. Geometria ssea

2. Estruturas cpsulo-ligamentares

3. Msculos (Quadrceps e squiotibiais)

Epidemiologia As rupturas do Ligamento Cruzado Anterior apresentam maior incidncia de leses ligamentares do joelho predominante em: Jovem Populao economicamente ativa Praticantes de esporte

As rupturas do Ligamento Cruzado Anterior apresentam maior incidncia de leses ligamentares do joelho ( 95.000 leses nos EUA) predominante em: jovem de 12-48 anosPraticantes de esporte , futebol principal

A reconstruo cirrgica do LCA necessria ( 50.000 anualmente no EUA) pois a instabilidade anterior provocada leva a tores repetitivas do joelho que, por sua vez, provocariam leses meniscais, leses da cartilagem articular e, finalmente, artrose da articulaoEpidemiologiaAnatomia da Articulao do Joelho

Vista Medial

Anatomia da Articulao do JoelhoVista Posterior

Vista Anterior

Anatomia da Articulao do JoelhoClassificao das Leses LigamentaresGRAU I :

Ocorre em menos de 1/3 do ligamento

Ruptura microscopica de algumas fibras que no altera a funo

Edema minimo e dor a palpao

Sem instabilidade ou frouxido

GRAU II :

Ruptura macroscpica com fibras remanescentes intactas

Leve frouxido no teste de funo

Maior edema em comparao com grau I

Derrame articular e presena de hemorragia

Classificao das Leses LigamentaresGRAU III :

Ruptura completa das fibras ligamentares

Perda da funo

Dor e edema intensos

Comum leses de Ligamento Cruzado Anterior associadas

Classificao das Leses LigamentaresLigamento Colateral MedialContribui para a estabilidade na extenso completa Funes :Estabiliza face medialApoio esttico ao estresse em valgo Mecanismos de leso :RotacionalTrauma em valgo

Trauma direto

11Ligamento Colateral LateralEvita extremos de rotao interna Funes :Estabiliza face lateralApoio esttico ao estresse em varo Mecanismos de leso :RotacionalTrauma em varoTrauma direto

12Diagnstico de Leses dos Ligamentos Colaterais Histria Clnica:

Dor de incio imediato precedida de rudo Instabilidade no joelho Edema

Exame Fsico: Dor palpao Derrame articular Manobras especficas

Exames Complementares:

RM Radiografia Simples (Fraturas associadas/Leses Crnicas)

Imagem de ressonncia magntica mostrando uma leso com estiramento do LCM grau 1 (seta verde) - esse atleta praticava jiujitsu, e ainda sentia dores no local da leso mesmo 3 meses aps o tratamento. Figura 1http://docroger.blogspot.com.br/2011/05/uma-lesao-de-ligamento-do-joelho-que.html

Ruptura completa do ligamento colateral lateral.

13Manobras para testar os Ligamentos ColateraisLigamento Colateral MedialTeste Estresse em Valgo O examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito primeiramente com o joelho em extenso completa ( testar LCM e Ligamentos Colaterais) e depois repetido com o joelho a 30 graus de flexo ( testar LCM).

Manobras para testar os Ligamentos ColateraisLigamento Colateral Lateral Teste Estresse em VaroO examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito com o joelho do paciente em extenso completa (testar LCL e Ligamentos Colaterais) e depois com o joelho a 30 graus de flexo (testar LCL).

Tratamento dos Ligamentos ColateraisLigamento Colateral Medial Grau I Conservador:

Grau II

Imobilizador Cronomaleolar entre 30 a 45 de flexo por duas semanas com descarga de peso com auxlio de muletas e quando retirado indica-se reabilitao com exerccios controlados

Grau III, Leso dos Ligamentos Cruzados ou Instabilidade Rotatria

Cirrgico

Diminuir o desconforto

Proteger contra novas leses

Fortalecimento

O tratamento operatrio dos ligamentos colaterais limitado a leses combinadas de ligamento cruzado e colateral. Diminuir desconforto: analgsicos , antiinflamatrios e massagem gelada

16Tratamento dos Ligamentos ColateraisLigamento Colateral Lateral

Nas instabilidades uniplanares ocasionadas por trauma direto geralmente o tratamento conservador

Nas instabilidades rotatrias ocasionadas por trauma indireto, quando alterados em todos os exames nos graus de flexo,podem ser por:

Instabilidade antero-medialInstabilidade antero-lateralInstabilidade postero-lateralInstabilidade postero-medial

Avaliar com cuidado nessas leses combinadas para no ato cirrgico reparar ou reconstruir todas as e estruturas necessrias visando a reproduo anatmica e a manuteno da biomecnica.17

Fase I Controle da dor AINES + gelo; Imobilizaes por 5 dias.

Fase II Fortalecimento intensificado.

Fase III Paciente obrigatoriamente sem desconforto palpao e ao teste; Retorno aos nveis funcionais.

Tratamento dos Ligamentos ColateriasTratamento ConservadorFASE 1: exercicios fortalecimento deve sem iniciados podem ser feitos pelo paciente ou com auxilio de um fisioterapeuta. Evitar exercicio de contrao do quadriceps em hiperextenso. Proteo sob a forma de bengala ou ortese em manga.

FASE2: fortalecimento intensificado , ortese tipo manga com dobradia deve ser usada na fase 1 e 2. no iniciar fase 3 at que no haja sintomas de desconforto palpao

Fortalecimento do quadrceps18Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Responsvel pela maior parte da estabilizao anterior da tbia em relao ao fmur Mecanismo da leso:

Toro com o p fixo no cho

Diagnstico das Leses do Ligamento Cruzado AnteriorHistria Clnica Dor imediata Aumento de volume

Exame Fsico Inspeo Palpao Mobilidade Testes do LCA - Teste de Lachman- Teste de Gaveta Anterior- Teste de Pivot Shift Exames Complementares Radiografia do Joelho ( AP e Perfil)Ressonncia MagnticaArtroscopia Diagnstica

Manobras para testar o Ligamento Cruzado AnteriorSensibilidade mdia de 62% e especificidade mdia de 88%.

Paciente em decbito dorsal, joelho fletido a 90; estabilizar o p do paciente (sentar em cima) com as duas mos segurando a extremidade proximal da tbia fazer movimento anterior e depois posterior, avaliando o deslocamento da tbia sob o fmur

Positivo se a tbia anteriorizar 6mm sob o fmur.

Teste da Gaveta AnteriorPaciente em posio supina e joelho fletido a 80 ou 90, o examinador apoia o p do paciente (geralmente sentando-se em cima) e, com ambas as mos colocadas na regio posterior do tero superior da tbia, traciona-a para frente com fora (como ao puxar uma gaveta) provocando um deslizamento anterior da perna sobre a coxa. Pesquisar na trs rotaes da perna (interna, neutra e externa) e, para mant-las, o examinador fica sentado sobre a mesa de exame e, apoiando o p do paciente, estabiliza a tbia e a rotao da perna desejada. Com ambas as mos, o examinador palpa os tendes dos msculos flexores do joelho, a fim de se assegurar que eles estejam relaxados, e coloca seus dois indicadores logo abaixo das interlinhas articulares, sobre os rebordos tibiais, para melhor observar o deslocamento anterior da tbia nos lados medial e lateral e determinar, graduando, em que lado da perna a translao anterior maior.

21Vdeohttp://www.youtube.com/watch?v=4WIk7OBTEXQManobras para testar o Ligamento Cruzado AnteriorTeste de LachmanApresenta sensibilidade mdia de 86% e especificidade mdia de 91%.

o mais til para excluir o diagnstico

Paciente em decbito dorsal com o joelho ligeiramente fletido (cerca de 30); com uma das mos segura-se a coxa e, com a outra, a regio proximal da tbia e provoca movimentos antagnicos com cada uma das mos, uma para frente e outra para trs, a fim de detectar o deslizamento de uma superfcie articular sobre a outra.

Paciente posicionado em decbito dorsal horizontal (DDH) e com o joelho fletido a 30, o examinador segura com uma das mos a regio supracondilar do fmur e, com a outra, a regio superior da tbia e provoca movimento antagnico com cada uma das mos, uma para frente e outra para trs, a fim de provocar o deslizamento de uma superfcie articular sobre a outra. Quando a tbia sedesloca para afrente, o sinal positivo para leso doligamento cruzadoanterior(LCA), e quando sedesloca para trs, para leso doligamento cruzado posterior(LCP).23Vdeohttps://www.youtube.com/watch?v=DqwqH4q2-5QManobras para testar o Ligamento Cruzado AnteriorJerk TestPaciente deitado, com o quadril fletido a 45 e o joelho fletido a 90. O examinador, com uma das mos, segura o p ou a perna em rotao interna e, com a outra, pressiona o tero superior externo da perna para a frente, fazendo um discreto valgo de joelho.

Nesta posio, estende-se o joelho lentamente at o momento em que se nota um repentinoressaltoarticular, que a subluxao ntero-lateral do joelho, que se mantm subluxado at a extenso total.

25Vdeohttps://www.youtube.com/watch?v=Ic3BkSVQ2r8Manobras para testar o Ligamento Cruzado AnteriorTeste de Pivot ShiftApresenta alta especificidade, variando de 97-99% e sensibilidade baixa, variando de 18-48% o teste mais util para confirmar diagnostico, quando positivo quase que patognomico de leso cruzado anteriorA partir da posio final do Jerk test, com o joelho estendido e a tbia subluxada anteriormente, inicia-se lentamente a flexo do joelho ,quando em torno dos 30 a 50, ser percebida repentina reduo da subluxao anterior.

27Vdeohttps://www.youtube.com/watch?v=paM-pZ3fDEATratamento do Ligamento Cruzado Anterior Resultados limitados para as rupturas completas do ligamento cruzado anterior.

Cicatrizao funcional ineficiente pela incapacidade de manter a fora tnsil

Utiliza-se os tendes dos msculos semitendneo e grcil ou o ligamento patelar como rea doadora para o enxerto.

ConservadorCirrgico Aps sua ruptura, sua cicatrizao funcional ineficiente pela incapacidade de manter sua fora tnsil, sendo geralmente necessria a reconstruo quando se almeja obter estabilidade articular e desacelerar o processo de desgaste articular gerado pelos movimentos anmalos da instabilidade articular. 29Ligamento Cruzado posterior (LCP) Restritor primrio ao deslocamento posterior da tbia em relao ao fmur, principalmente com o joelho em 90 de flexo;

o ligamento mais resistente entre os cruzados e evita a hiperflexo;

Principal estabilizador do fmur.

Joelho direito plano coronal posteriorDiagnstico das Leses do Ligamento Cruzado Posterior Leses isoladas passam desapercebidas sem causar instabilidade.

Leses crnicas causam sintomas semelhantes ao da Osteoartrite-Dor intensa-Espasmo muscular (inversamente proporcional a gravidade da leso) -Derrame articularExame ClnicoDiagnstico das Leses do Ligamento Cruzado Posterior Exames ComplementaresRadiografia simples -Antero-posterior-Ortosttico -Perfil

Ressonncia Magntica-Mtodo de escolha para leses em partes moles

ArtroscopiaManobras para testar o Ligamento Cruzado PosteriorTeste da Gaveta PosteriorPaciente com o joelho flexionado em 90 e o quadril fletido a 45 . O p fica apoiado pelo quadril do examinador (sentado em cima), o examinador empurra para trs a perna com fora (como ao fechar uma gaveta) e com ambas as polpas digitais sobre o rebordo anterior dos planaltos tibiais, sente os movimentos posteriores dos lados medial e lateral. Se o lado lateral da perna se posterioriza isoladamente, trata-se de instabilidade pstero-lateral, mas, se o faz de ambos os lados, o teste positivo para leso do LCP. A posteriorizao da perna quando em rotao interna ou de forma espontnea confirma a leso do LCP.

Manobras para testar o Ligamento Cruzado Posterior O paciente examinado em posio supina, com ambos os joelhos e os quadris a 90 de flexo e os calcanhares apoiados pela mo do examinador, em que se observa a queda posterior da tbia em relao ao joelho contralateral.

Teste de Godfrey (Posterizao Passiva)

Tratamento das Leses do Ligamento Cruzado PosteriorLeses de graus I e II, e algumas leses isoladas de grau III, tratamento em geral conservador, tendo como objetivo a recuperao da mobilidade do quadrceps e o retorno as atividades normais em 4 semanas.

A indicao de cirrgia mais frequente, mas existe muita controvrsia, principalmente quanto a tcnica cirrgica a ser utilizada em cada situao.

Tratamento das Leses do Ligamento Cruzado PosteriorNas leses isoladas de grau II, a recuperao lenta, indicado a imobilizao em extenso por 2 semanas, assim se houver tambm leso posterolateral oculta, ocorre a cicatrizao da mesma.Em seguida, orienta-se uso de marcha com muletas e exerccios de quadrceps, mobilizao assistida a partir da 4 semana e apoio progressivo.Leses combinadas tem indicao cirrgica justificada pelo envolvimento de mltiplas estruturas, que evoluem para instabilidade e dor.

Leite, N.M.; Faloppa, F. Propedutica Ortopdica e Traumatolgica. Porto Alegre: Artmed, 2013. Referncias BibliogrficasSegue o Link para visualizar o livro on line: http://books.google.com.br/books?id=f703AgAAQBAJ&pg=PA230&lpg=PA230&dq=Posterioriza%C3%A7%C3%A3o+passiva&source=bl&ots=3qQwEjRD_B&sig=nUqGrp8EQXGy1f-8KI4k81d6dnU&hl=pt-BR&sa=X&ei=UfEJVMXbOMfAggSkroCgDA&ved=0CB8Q6AEwAA#v=onepage&q=Posterioriza%C3%A7%C3%A3o%20passiva&f=false37http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/30-LCA_diagnostico.pdfFonte:http://pt.shvoong.com/medicine-and-health/orthopedic-surgery/1929320-exame-f%C3%ADsico-em-ortopedia/#ixzz3CdI2yXjpReferncias http://www.alpierin.com.br/artigos/joelho/ligamento_cruzado_posterior.pdfCAMANHO GL. Patologia do joelho. Ed.Sarvier, So Paulo, 1996. RODRIGUES A. Joelho: Patologia dos ligamentos. So Paulo: Cefespar, s.n.t.