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LESIÓN QUÍSTICA BILATERAL ASINTOMÁTICAEN LA PUNTA DEL PEÑASCO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

M. A. AGUT FUSTER *, R. GÓMEZ MELCHOR **, C. DÍAZ RAMÓN **, J. ALDASORO MARTÍN *,J. M. GOZALBO NAVARRO *

*SERVICIO DE ORL. **SERVICIO DE RADIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ. CASTELLÓ.

LESION CYSTIC BILATERAL ASYMPTOMATICIN THE PETROUS APEX: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

RESUMEN

Correspondencia: Miquel Ángel Agut Fuster, C/ Pintor López, n.º 8, 1.o, 2.a 12004 Castelló.Fecha de recepción: 11-5-2000

CASO CLÍNICO

Presentamos en este trabajo el hallazgo casual de dos lesiones

quísticas bilaterales y simétricas a nivel de la punta del peñas-

co, asintomáticas y sometidas a controles periódicos. En la revi-

sión bibliográfica realizada no hemos encontrado ningún otro caso de

bilateralidad de esta entidad. Hacemos el diagnóstico diferencial de su

posible etiología y presentamos las imágenes más características.

We report in this work the casual find of two bilateral and sy-

metrical cystic images on the apex petrosus, asymptomatic

and with periodic controls. In the review of the literature we

haven’t found another case of this entity. The differential diagnosis of

this pathology is showed. We expose the most characteristic ima-

gings.

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Quiste bilateral. Punta del peñasco. Hueso temporal.

KEY WORDS: Bilateral cyst. Petrous apex. Temporal bone.

M. A. AGUT FUSTER ET AL. LESIÓN QUÍSTICA BILATERAL ASINTOMÁTICA EN LA PUNTA DEL PEÑASCO

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INTRODUCCIÓN

Son diversos los tumores, alteraciones inflamatoriasy otras patologías que pueden afectar a la punta de pe-ñasco, entre los cuales podemos citar el granuloma oquiste de colesterol, el quiste epidermoide o colesteato-ma, el mucocele, un simple derrame, apicitis del peñas-co, tumores como neurinomas, schwanomas, meningio-mas, cordomas, condrosarcomas, metástasis y otraspatologías como histiocitosis, enfermedad de Paget, dis-plasia fibrosa, aneurisma carotídeo, etc. Para llegar aldiagnóstico son fundamentales las pruebas de imagen,sobre todo la Tomografía Computerizada (TC) y la Reso-nancia Nuclear Magnética (RNM)1.

En este trabajo presentamos el caso de una pacientecon dos lesiones quísticas simétricas en ambos apex pe-trosos, planteando el diagnóstico diferencial, tras las ex-ploraciones pertinentes, entre un quiste epidermoide bi-lateral de la punta del peñasco y un mucocele bilateral,no habiendo encontrado por nuestra parte, en la biblio-grafía revisada, ningún otro caso con afectación bilateralde estas entidades.

CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años con antecedentes de hipertensióny artrosis de rodilla que acude al Servicio de Urgenciaspor presentar cuadro de mareo, inestabilidad, pérdida defuerza en hemicuerpo derecho, parestesias en hemicaraderecha y disartria de una hora de evolución con recu-peración total. Tras el ingreso presenta otros dos episo-dios similares, siendo diagnosticada, tras la exploraciónneurológica, de accidente isquémico transitorio (AIT) enterritorio carotídeo izquierdo e iniciándose tratamientocon heparina.

La Tomografía Computerizada (TC) craneal no pre-senta alteraciones vasculares, pero a nivel del vértice deambos peñascos se aprecian dos lesiones redondeadas,hipodensas (figura 1), que no captan contraste (figura 2).Se realiza asimismo un Eco-Doppler bicarotídeo que nomuestra estenosis arteriales. Tras practicar ResonanciaNuclear Magnética tampoco se observan alteracionesvasculares y se aprecian dos estructuras quísticas ho-mogéneas de 17*12 mm en los vértices de los peñascosde los huesos temporales que aparecen como hipointen-sas en T1 (figura 3) e hiperintensas en T2 (figura 4) y nose realzan tras administrar Gadolinio. Estos hallazgosnos hacen descartar el diagnóstico de granuloma de co-lesterol y nos plantea el diagnóstico diferencial de su po-sible etiología. La paciente se encuentra asintomática yse le realizan pruebas de imagen de forma periódica pa-ra el seguimiento de su patología.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial de las distintas lesionesque afectan a la punta del peñasco se realiza fundamen-talmente mediante las pruebas de imagen. Deben valo-rarse en este sentido varios aspectos importantes parallegar a un diagnóstico seguro: las características de se-ñal de la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) quesuele ser típica en ciertas patologías, debe valorarse sihay afectación ósea o no, la relación de la lesión con laarteria carótida, las modificaciones tras la administraciónde contraste endovenoso1, etc.

Así, el granuloma de colesterol, que es la patologíamás común a este nivel1, muestra imagen típicamentebrillante en T1 y T2 en la RNM, la cavidad central esavascular y no muestra reforzamiento con el contrasteintravenoso; las celdillas neumáticas están dilatadas yaque el quiste se expande y puede afectar a las estructu-

Figura 1. Tomografía Computerizada (TC) craneal axial en la quese observan dos imágenes quísticas simétricas

a nivel de la punta del peñasco.Figura 2. TC craneal axial con contraste, mostrando las dos

imágenes que no captan contraste.

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ras vecinas2-5. El mucocele puede aparecer debido auna simple obstrucción de las celdas neumáticas de lapunta del peñasco, en las que las células mucosas con-tinúan secretando moco en el interior de la celdilla. Esraro a nivel de la punta del peñasco y la imagen en laRNM es variable, sobre todo en la imagen con tiempode relajación T1 ya que en un mucocele reciente haybajo contenido en proteínas y dará hipointensidad, encambio en un mucocele con evolución crónica hay unaumento de proteínas y es más intenso en T1; en T2también es brillante. El mucocele cursa con expansiónde las celdas aéreas, lo que lo diferencia del derrame;finalmente, no presenta reforzamiento central con con-traste aunque sí en sus paredes mucosas1. Por otraparte, otra entidad sería el quiste epidermoide o coles-teatoma primario de la punta del peñasco, que se pro-duce por persistencia de restos epiteliales1,6, el cualtambién es una lesión expansiva que produce imagen

isodensa o poco hipodensa en la TC, es hipointenso enT1 e hiperintenso en T2 en la RNM y con el contrasteendovenoso, la pared del colesteatoma puede presentarreforzamiento pero no la cavidad central (figuras 1-4)1,2-

4,5,7-9; el mucocele presentaría las mismas característicaspero se considera que es mucho más raro1, y en unapaciente de 55 años sospecharíamos mayor cronicidady por tanto mayor hiperintensidad en T1. Otros diagnós-ticos a considerar son tumores del ápex petroso o es-tructuras contiguas, pero se realzan con el contraste en-dovenoso (están vascularizados), infiltran el huesoadyacente y son variables en la RNM; entre ellos: cor-domas, condrosarcomas, metástasis, plasmocitomas,hemangomas1, etc.

El diagnóstico definitivo nos lo daria la obtencion deuna muestra para estudio anatomopatológico, pero decli-namos esta posibilidad por el riesgo que supone ya quela paciente está asintomática; por ello, la sometemos acontroles periódicos y consideramos como primera posi-bilidad diagnóstica el quiste epidermoide o colesteatomaprimario de la punta del peñasco.

El colesteatoma congénito puede aparecer en variaslocalizaciones del hueso temporal, siendo la menos fre-cuente a nivel del proceso mastoideo9. Algunos colestea-tomas del ápex petroso se producen de forma adquiridapor proliferación papilar6 o por extensión de la patologíadel oído medio, aunque histológicamente presentan simi-lares características1.

En su extensión, el colesteatoma puede producir unacavidad expansiva o puede diseminarse por zonas demenor resistencia como el conducto auditivo interno(CAI), recorrido del nervio facial e incluso provocarosteolisis, produciendo clínica como sordera súbita1,8, pa-rálisis facial, acúfeno, otalgia7, etc. Nuestro caso corres-ponde a una paciente que consulta por accidentesisquémicos transitorios de repetición en el territorio caro-tídeo izquierdo sin relación alguna con el hallazgo casualde dos estructuras quísticas simétricas en los vértices delos peñascos, compatibles con quiste epidermoide bilate-ral de ápex petroso; realizada la revisión bibliográfica nohemos hallado ningún otro caso de bilateralidad de unquiste epidermoide en el hueso temporal, aunque sí uncolesteatoma bifocal, temporal (adquirido) y occipital(congénito)10.

El tratamiento de los casos sintomáticos consistiráen la extirpación total para evitar recurrencias, pero encaso de no ser posible, se deberá obtener material his-tológico para el diagnóstico definitivo y producir la fis-tulización permanente del ápex petroso vía esfenoidalu ótica; mientras que en granulomas de colesterol ymucoceles puede ser suficiente con el drenaje quirúrgi-co a través del oído medio o del seno esfenoidal1,11,12.La elección de la vía quirúrgica dependerá de la exten-sión tumoral, la función auditiva y la neumatización es-fenoidal12.

Figura 3. Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cerebral coronalen imagen T1 que muestra las dos lesiones de forma hipointensa

con acentuación periférica tras el contraste.

Figura 4. RNM cerebral axial en imagen T2 en la que se aprecianlas dos lesiones con captación hiperintensa.

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