Lesão MeduLar - nbb.com.br · Curitiba (INC). Auristela Duarte de Lima Moser Fisioterapeuta pela...

Lesão MeduLar reabilitação e

Qualidade de Vida

Lesão MeduLar reabilitação e

Qualidade de Vida

Organizadora

JANAINA VALL

Enfermeira. Especialista em Gestão da Aprendizagem.

Mestre em Enfermagem.

Doutora em Ciências Médicas.

Trabalhou na Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação por seis anos.

Possui Certificação em Dor pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED.

Diretora Científica da Sociedade Cearense para o Estudo da Dor – SOCED.

Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

Membro do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Enfermagem Neurológica – NUPEN.

Lesão medular : reabilitação e qualidade de vida/organizadora Janaina Vall. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-388-0441-3

1. Medula espinhal 2. Medula espinhal - Lesões 3. Medula espinhal - Lesões - Pacientes - Reabilitação I. Vall, Janaina.

CDD-617.48213-10833 NLM-WL 400

EDITORA ATHENEU São Paulo – Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tel.: (11) 2858-8750 Fax: (11) 2858-8766 E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro – Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: [email protected]

Belo Horizonte – Rua Domingos Vieira, 319 – Conj. 1.104

PRODUçãO EDITORIAl: REDB STYlE

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida. VALL, J.©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2014.

Índice para catálogo sistemático:

1. Medula espinhal : Lesões : Medicina617.482

Ana Paula C. LoureiroFisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Apli-cada a Geriatria e Gerontologia (PUCPR). Fisio-terapia Neurofuncional (CREFITO) e Biologia Celular e Tecidual (UFPR). Mestre em Geronto-logia (PUCSP). Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia da PUCPR.

Andressa BarbosaNutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Consultora em Nutrição Clínica desde 2008 como Home Care. Nutricionista Clínica do Pe-queno Cotolengo do Paraná (Dom Orione). Nu-tricionista Clínica do Instituto de Neurologia de Curitiba (INC).

Auristela Duarte de Lima MoserFisioterapeuta pela UFPE (Universidade Federal de Pernambuco). Doutora em Ergonomia pela Universidade Federal de Santa Catarina. Mes-tre em Educação pela PUCPR (Pontifícia Uni-versidade Católica do Paraná). Orientadora do PPGTS (Programa de Pós-graduação Mestrado em Tecnologia em Saúde) PUCPR. Editora da revista Fisioterapia em Movimento. Coordena-dora do Programa Escola da Coluna do Curso de Fisioterapia da PUCPR.

Beatriz MaestrelliFisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Reu-matológica e Traumato-ortopédica.

Claudia BahiaDoutora e Cinesiologia pela UNSAM-AR. Pós--graduada em Saúde Pública, Administração Hos- pitalar, Angiologia, Biomecânica, Estudos Avan-çados em Fisioterapia, Administração dos Servi-ços de Saúde. Coordenadora da Reabilitação do Programa de Terapia Celular do Centro de Bio-tecnologia em Terapia Celular. Autora do Método Kinesioplasticidade.

Cristianne Soares ChavesEnfermeira. Doutoranda em Saúde Pública (UCES). Mestre em Saúde da Criança e do Ado-lescente (UECE). Técnica da 10a CRES – Secre-taria de Saúde do Estado do Ceará. Enfermeira da Secretária de Saúde do Município de Limoei-ro do Norte–CE.

Daniel Benzecry de AlmeidaNeurocirurgião. Mestre em Neurocirurgia pela Universidade de São Paulo (USP).

Dielise D. LuckschFisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Orto-pédica e Traumatológica e Desportiva (PUCPR). Hidrocinesioterapia (FEPAR). Mestre em Tecno-logia em Saúde (PUCPR).

Eddy KruegerMestre e Doutorando em Ciências pela Universi-dade Tecnológica Federal do Paraná.

coLaboradores

Eduardo Mendonça ScheerenProfessor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Doutor em Ciências pela Universi-dade Tecnológica Federal do Paraná.

Egmar Longo Araújo de MeloFisioterapeuta e especialista em Recursos Ci-nesioterápicos pela UFPB. Tem mestrado em Educação em Saúde pela UNIFOR e traba-lhou durante 10 anos como fisioterapeuta do Programa de Reabilitação Infantil da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação. É doutora em Avances en Investigación sobre Discapaci-dad pela Universidade de Salamanca – Espa-nha (Doctor Europeus – Estágio na University Medical Center Utrecht-the Netherlands).

Elisabeth QueirozPsicóloga, Doutora em Psicologia pela Univer-sidade de Brasília (2003). Psicóloga da Rede Sa-rah de Hospitais no período de junho de 1992 a outubro de 2003. Desde outubro de 2005 é professora do Instituto de Psicologia (IP) da Universidade de Brasília. Atualmente é também orientadora de mestrado no Programa de Pós- -graduação em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde (PG-PDS) e coordenadora do Centro de Estudos e Atendimentos Psicológicos do Instituto de Psicologia. Membro do Labo-ratório de Saúde e Desenvolvimento Humano (PED/IP).

Emilia Soares ChavesEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Profes-sora Adjunta da Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira-UNILAB.

Gabriel SchulmanAdvogado. Mestre em Direito das Relações Sociais pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) com a Dissertação: “Direito Funda-mental no Plano da Saúde”. Coordenador do Núcleo de Estudos de Saúde e Direito da Uni-Brasil. Professor da Pós-graduação em Direito Médico e da Saúde da Universidade Positivo. Professor Visitante da Escola Superior da Ad-vocacia (OAB/PR) na Disciplina de “Planos de Saúde” e da Cadeira de “Direito e Saúde” no Programa de Pós-graduação em Direito da

UniCuritiba e da Academia Brasileira de Di-reito Constitucional (ABDConst). Membro do Núcleo de Estudos de Direito Civil do Progra-ma de Pós-graduação em Direito da UFPR. Autor de diversos Artigos e da Obra “Planos de Saúde: Saúde e Contrato na Contempora-neidade”. Coordenador do curso de Pós-gra-duação em Direito e Saúde da Universidade Positivo.

Gelson Aguiar da Silva Enfermeiro, doutorando em Enfermagem na Uni-versidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Mestre em Enfermagem na área clínica/cirúrgi-ca pela Universidade Federal do Ceará – UFC e especialista em Saúde Coletiva e Epidemiologia pela Universidade de Brasília – UnB. Atuou como enfermeiro da Rede Sarah de Hospitais de Rea- bilitação, por quase 17 anos. Tem experiência na área de reabilitação neurológica, especial-mente com lesão da medula espinhal, lesão ce-rebral e também na área de UTI e trauma.

Gilmar C. SilvaFisioterapeuta. Especialista em Anatomia Fun-cional Humana (UTP-PR). Mestre em Ciências Aplicadas ao Aparelho Locomotor (UNIFESP--EPM).

Gisela Maria AssisEnfermeira. Estomaterapeuta (PUC/PR). Mes-tre em Tecnologia em Saúde (PUC). Enfermei-ra do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Projeto Voluntário na As-sociação dos Deficientes Físicos do Paraná.

Gisele Gomes ReichelNutricionista. Mestre em Saúde e Meio Am-biente pela Universidade da Região de Join-ville – Univille/SC. Especialista em Vigilância Sanitária de Gestão e Qualidade de Alimentos pela Sociedade Paranaense de Medicina Vete-rinária – Curitiba. Especialista Profissional em Acupuntura pelo CBES – Curitiba. Pro-fessora do Centro Universitário Campos An-drade. Consultora em Nutrição Clínica desde 2002 como Home Care. Consultora em Nu-trição em Estabelecimentos de Alimentos e Escolar.

vi Colaboradores

Guilherme Nunes Nogueira NetoProfessor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Doutorando em Engenharia Elétrica--Biomédica pela Universidade Estadual de Cam- pinas.

Jerônimo Buzetti MilanoNeurocirurgião. Membro Titular da Socieda-de Brasileira de Neurocirurgia e da Sociedade Brasileira de Coluna. Serviço de Neurocirur-gia: Instituto de Neurologia de Curitiba (INC) Curitiba – Paraná. João Paulo dos ReisFisioterapeuta. Especialista em Terapia Manu-al e Postural (CESUMAR-PR) e Centro Hospi-talar de Reabilitação do Paraná Ana Carolina Moura Xavier.

Karyna TurraEnfermeira. Especialista em Estomaterapia, Professora Auxiliar da Faculdade Evangélica do Paraná.

Ligia RichterEnfermeira. Professora, Mestre em Ciências da Reabilitação. Docente nos Cursos superio-res de Enfermagem e Coordenadora do Bacha-relado em Enfermagem do Centro de Ensino Unificado de Brasília e da Faculdade LS, Ta-guatinga – DF.

Marcelo RibertoMédico Fisiatra. Doutor em Ciências pela Fa-culdade de Medicina da USP. Docente da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).

Maria Matilde de Mello SpositoMédica Fisiatra do Instituto de Medicina de Re-abilitação – Instituto de Reabilitação Lucy Mon-toro da Universidade de São Paulo (IMREA/HC/USP). Responsável pelo Grupo de Blo-queios Químicos do IMREA. Mestre e Doutora em Medicina pela Escola Paulista de Medici-na. Membro do Grupo Disability and Rehabi-litation (DAR) da World Health Organization (WHO). Liasson da International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM) para a Associação Médica Latino-americana de Reabilitação (AMLAR).

Percy NohamaProfessor Titular da Pontifícia Universidade Ca-tólica do Paraná. Professor EBTT da Universi-dade Tecnológica Federal do Paraná. Doutor em Engenharia Elétrica e Biomédica.

Petrúcia Maria Antero PinheiroMédica graduada pela Universidade Fede-ral do Ceará. Especialista em Reabilitação pela Universidade Sarah, Brasília-DF e em Transplantes pela Escola de Saúde Pública do Ceará. Mestra em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Ceará. Doutoranda em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará.

Renata Tiemi MiuraPsicóloga. Especialista em Psicologia Hospita-lar pelo ICHC-FMUSP. Mestre em Psicologia pela FFCLRP-USP.

Ruy Moreira da Costa FilhoFisioterapeuta. Residência em Terapia Fun-cional no Hospital Sarah Kubitschek em 1981. Docente da Universidade Estadual de Londrina. Mestre em Bioengenharia (USP). Bolsista da CAPES, CNPQ e Consulado Britânico em 1990, 1993 e 1994 no Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District Hospital em Oswestry – Inglaterra. Coordenador da Residência de Fisioterapia Neurológica da Universidade Estadual de Londrina desde 1997. Coordenador e Profes-sor do Curso de Fisioterapia da Universida-de Norte do Paraná (UNOPAR) desde 1999. Diretor do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Norte do Paraná desde 2001. Coordenador do Curso de Pós--graduação/Especialização em Fisioterapia Neurológica da UNOPAR e Unisalesianas de Lins. Estágio em Hospitais da Inglaterra e da Alemanha. Profissional Homenageado pelo CREFITO-3 São Paulo, entre os 28 Fi-sioterapeutas do Brasil da Calçada Mão da Fama. Atual Vice-Presidente do CREFITO 8a Região – Paraná.

Colaboradores vii

Sérgio José de CastroProfissional de Educação Física. Mestre em Ciên-cias da Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco. Pós-graduado em Ciências do Treinamento Desportivo. Professor Assistente da Universidade Estácio de Sá (RJ). Diretor da mo-dalidade de Tiro Adaptado da Associação Brasi-leira de Desportos em Cadeira de Rodas (ABRA-DECAR). Árbitro Internacional de Basquetebol em Cadeira de Rodas. Membro do Instituto La-tino-americano de Atividade Física Terapêutica (ILAFIT). Consultor da Cooperativa do Fitness (CDOF). Classificador Funcional de Basquete-bol em Cadeira de Rodas Nível Nacional pela ABRADECAR. Presidente da Federação de Bas-quetebol em Cadeira de Rodas do Estado do Rio de Janeiro. Responsável pelo Projeto DOWN da Universidade Estácio de Sá (RJ).

Taiana Bahia PinheiroPós-graduada em Fisioterapia Hospitalar- FSBA. Fisioterapeuta do Programa de Reabilitação em Terapia Celular do Centro de Biotecnologia em Terapia Celular. Autora do Método Kinesioplas-ticidade.

Tatiana Moreschi Ribeiro CarvalhoEnfermeira. Estomaterapeuta.

Thaís Miranda Curvelo SoaresMestre em Ciência da Motricidade Humana. Pós-graduada em Metodologia do Ensino Su-perior. Coordenadora do curso de Fisiotera-pia do Centro Universitário Estácio/Fib. Au-tora do Método Kinesioplasticidade.

Trícia Carvalho CarneiroMédica. Especialista em Saúde da Família pela Escola de Saúde Pública do Ceará.

Vanessa Fenilli FraianelliFisioterapia Neurológica. Graduada pela Uni-versidade Federal de São Carlos (UFSCar). Especialista em Fisioterapia Neurofuncional. Aperfeiçoamento CNPq junto ao laboratório de Espirometria e Eletromiografia da UFSCar. Pós-graduação em Ciências da Reabilitação na Categoria de Aluno Especial, Centro Sarah de Formação e Pesquisa. Fisioterapeuta da Rede de Hospitais do Aparelho Locomotor – Rede Sa-rah no período de 1986 a 2008. Preceptora do estágio em Fisioterapia Neurológica do Adulto do UniCeub. Docente do curso de especializa-ção latu senso em Reabilitação Neurofuncional, Módulo Lesão Medular Cetrex.

Viviane de Souza Pinho CostaFisioterapeuta da Clínica de Fisioterapia AXIS do Centro de Atendimento e Estudos em Fi-sioterapia de Londrina-PR desde 1999. Do-cente do Curso de Fisioterapia e do Curso de Especialização em Fisioterapia Neurofuncio-nal da Universidade Norte do Paraná (UNO-PAR). Conselheira Titular, Representante do Segmento Ensino Superior no Conselho Municipal dos Direitos da Pessoa com Defi-ciência (CMDPD) de Londrina-PR. Especia-lização na Primeira Turma de Residência em Fisioterapia Neurofuncional pela Universida-de Estadual de Londrina (1998). Estágio em Fisioterapia Neurofuncional no Robert Jo-nes & Agnes Hunt Orthopaedic & District Hospital em Oswestry, Shropshire – Reino Unido (1998). Mestrado em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Pau-lo. Doutorado em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

viii Colaboradores

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), citado por um renomado profissional e pesquisador em reabilitação, Sérgio Lianza, qualquer país em tempos de paz apresenta 10% de sua população com grau maior ou me-nor de incapacidade. Isso significa que mais de 19 milhões de brasileiros necessitam de cuida-dos reabilitadores, demonstrando a gravidade desse problema social, devido principalmente às repercussões de ordem pessoal, familiar e comunitária. Os gastos acarretados são maio-res por parte do governo e da iniciativa priva-da, que deve suprir a necessidade do indivíduo incapaz de ser autossuficiente.

A lesão medular entra nessa estatística e, além de incapacitante, traz limitações aos seus portadores, colocando-os em situação de des-vantagem. Ela pode decorrer de causas trau-máticas como acidentes, ou não traumáticas como infecções e tumores.

A falta de movimento e a expectativa de voltar a andar são as principais preocupações iniciais de toda pessoa com lesão medular. Após a primeira fase da lesão, caracterizada pelo cho-que medular, os indivíduos tendem a evoluir para a exploração de seu potencial de se torna-rem independentes, mesmo com as limitações.

Segundo outro importante profissional da área, Joel Delisa, reabilitação é o processo de ajudar uma pessoa a atingir seu melhor po-tencial físico, psicológico e social, vocacional e educacional, compatível com seu déficit fisio-lógico, anatômico, limitações ambientais, dese-jos e planos de vida. É integrar ou reintegrar na

sociedade ativamente a pessoa cuja capacidade esteja diminuída.

Cada pessoa é um ser individual com his-tória de vida e características próprias, que podem determinar de forma decisiva as capa-cidades funcionais e psicossociais preservadas para serem trabalhadas na sua reabilitação. Através da reabilitação, pessoas com incapa-cidades são capacitadas para mobilizar recur-sos, decidir o que desejam, o que são capazes de ser e alcançar metas por meio de seus pró-prios esforços, em seus próprios caminhos.

Não há um “pacote reabilitador” a ser aplicado a todos os portadores de lesão me-dular, visto que cada pessoa é única e deve ser reabilitada de forma integral e personalizada. O importante é reabilitar “hoje”, sem esperar a cura, pois, apesar da evolução da medicina, muitos tratamentos ainda são experimentais, enquanto o potencial de cada paciente está sempre preservado e pode ser usado imedia-tamente ou a qualquer momento de sua vida, mesmo em uma cadeira de rodas. Esperar para dar continuidade à vida apenas quando “eu voltar a andar” é um discurso muito uti-lizado pelas pessoas com lesão medular e deve ser abandonado.

Para que o programa de reabilitação seja bem-sucedido, o indivíduo portador de lesão medular, que é o sujeito da ação de sua reabili-tação, deve estar muito bem informado do que é lesão medular, suas complicações e manejo. Sendo assim, é de pouca valia estabelecer me-tas para manejo das complicações se a pessoa portadora da lesão não conhece os mecanis-

prefácio

mos envolvidos. São alterações no seu próprio organismo, e devem ser muito bem compre-endidas para que as ações sobre ele tenham sucesso. Em 1924, Thomas Mann já dizia: “A ordem e a simplificação são os primeiros passos para dominar um assunto – o verdadei-ro inimigo é o desconhecido.”

Neste contexto, o objetivo deste livro é mostrar algumas estratégias de reabilitação direcionadas à pessoa acometida por lesão me-dular. É um guia para os profissionais de saúde que cuidam desses pacientes, bem como para as próprias pessoas e seus familiares e amigos, que tanto almejam informações concretas, coe- rentes e corretas sobre o tema.

O livro aborda desde o cuidado na fase aguda da lesão até o manejo das complicações e como, mediante o processo de reabilitação, a pessoa com lesão medular pode alcançar in-dependência no seu dia a dia. Nos casos em que a dependência é imposta, como em alguns

tipos de tetraplegia, o livro também aborda a questão da importância do cuidador e da fa-mília, mediante treinamento dessa pessoa que cuida de quem precisa de auxílio. O livro não substitui o tratamento e as orientações dos profissionais envolvidos na reabilitação, mas auxilia nesse processo.

Foi escrito cuidadosamente, de forma inter-profissional, por profissionais das áreas de En-fermagem, Educação Física, Fisioterapia, Medi-cina e Fisiatria, Nutrição, Psicologia e Direito, todos com vasta experiência na reabilitação de pacientes com lesão medular em diversas re-giões do Brasil e do exterior.

Para enriquecer o conteúdo da obra, tam-bém são apresentados depoimentos de pessoas que vivem o drama da lesão medular diaria-mente e se dispuseram a contribuir com o li-vro, tornando o conteúdo mais real e com apli-cabilidade prática.

Janaina Vall

x Prefácio

capítulo 1 – coMo ideNTificar uMa Lesão MeduLar: anamnese e exame físico .....................1Petrúcia Maria Antero Pinheiro

capítulo 2 – aTeNÇão priMária e MaNeJo da Lesão Na fase aGuda: choque Medular ......................................................................................................................13Daniel Benzecry de AlmeidaJerônimo Buzetti Milano

capítulo 3 – escaLas de aVaLiaÇão fuNcioNaL ....................................................................25Marcelo Riberto

capítulo 4 – fisioTerapia apÓs Lesão MeduLar ....................................................................37Ana Paula C. LoureiroDielise D. LuckschGilmar C. SilvaJoão Paulo dos Reis

capítulo 5 – ÓrTeses e TecNoLoGia assisTiVa .......................................................................51Beatriz MaestrelliEgmar Longo Araújo de Melo

capítulo 6 – cadeira de rodas: indicações, Modelos e Tipos, prescrição, adaptações e aspectos psicossociais ..............................................................................................................61Ruy Moreira da Costa FilhoViviane de Souza Pinho Costa

capítulo 7 – aTiVidades de Vida diária e a acessibiLidade: construindo a autonomia ..........79Auristela Duarte de Lima MoserJanaina Vall

capítulo 8 – TreiNo faMiLiar ..................................................................................................87Vanessa Fenilli Fraianelli

suMário

capítulo 9 – MaNeJo da beXiGa NeuroGÊNica ....................................................................93Ligia RichterGisela Maria AssisTatiana Moreschi Ribeiro CarvalhoAuristela Duarte de Lima Moser

capítulo 10 – MaNeJo do iNTesTiNo NeuroGÊNico ...........................................................105Ligia RichterAuristela Duarte de Lima Moser

capítulo 11 – preVeNÇão e TraTaMeNTo da ossificaÇão HeTeroTÓpica ..........................113Trícia Carvalho Carneiro

capítulo 12 – espasTicidade: Vantagens, desvantagens e Manejo ..........................................123Maria Matilde de Mello SpositoMarcelo Riberto

capítulo 13 – preVeNÇão e TraTaMeNTo da TroMbose VeNosa profuNda .....................139Trícia Carvalho Carneiro

capítulo 14 – coMo preVeNir e TraTar a disrefLeXia auToNÔMica? ................................145Maria Matilde de Mello SpositoMarcelo Riberto

capítulo 15 – aVaLiaÇão e MaNeJo da dor apÓs Lesão MeduLar ....................................149Janaina Vall

capítulo 16 – disfuNÇão seXuaL: É possível reverter? ..........................................................161Gelson Aguiar da Silva

capítulo 17 – cuidados coM a peLe e preVeNÇão de ÚLceras por pressão ....................167Cristianne Soares ChavesEmilia Soares ChavesKaryna Turra

capítulo 18 – Terapia NuTricioNaL .....................................................................................175Gisele Gomes ReichelAndressa Barbosa

capítulo 19 – esporTes para pessoas coM Lesão MeduLar ..............................................187Sérgio José de Castro

capítulo 20 – repercussões sociais e eMocioNais apÓs Lesão MeduLar: uma proposta de atuação interprofissional .............................................................................209Renata Tiemi MiuraElisabeth Queiroz

xii Sumário

capítulo 21 – Lesão MeduLar coNGÊNiTa ou adQuirida Na iNfÂNcia.............................219Egmar Longo Araújo de Melo

capítulo 22 – NoVas TecNoLoGias para a reabiLiTaÇão apÓs Lesão MeduLar ...............235Percy NohamaEddy KruegerGuilherme Nunes Nogueira NetoEduardo Mendonça Scheeren

capítulo 23 – KiNesiopLasTicidade: efeitos da cinesioterapia no paciente submetido à Terapia celular ...................................................................................................275Claudia BahiaThais Miranda Curvelo SoaresTaiana Bahia Pinheiro

capítulo 24 – direiTos da pessoa coM deficiÊNcia fÍsica: saúde, educação, Lazer, igualdade, acessibilidade e dignidade no direito brasileiro .....................................................291Gabriel Schulman

ÍNdice reMissiVo .................................................................................................................305

Sumário xiii

C A P Í T U L O 2 4

DIREITOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA:

Saúde, Educação, Lazer, Igualdade, Acessibilidade e Dignidade no Direito Brasileiro

Gabriel Schulman

“If we cannot end now our differences, at least we can help make the world safe for diversity” (John F. Kennedy).1

“Mas, acima de tudo, está a necessidade da criação de um direito não mais exclu-dente, porém includente. Um direito civil a serviço da vida, na feliz expressão de Orlando de Carvalho. Neste passo, toma vulto a ideia de uma condição mínima existencial como problema do direito, e do direito civil. Este mínimo existencial envolve problemas de acesso: o acesso às riquezas, com a garantia de um patrimô-nio mínimo, o acesso à saúde básica, o acesso à educação fundamental e o acesso à justiça”

(Eroulths Cortiano Jr.).2

SAÚDE E DIREITO: DIÁLOGO CONSTRUTIVO

Em vista de seu caráter instrumental, a função da área jurídica consiste em colher na realidade concreta3 as situações que exigem sua atenção, bem como a inspiração para se

1 “Se não podemos pôr fim agora às diferenças, ao menos podemos tornar o mundo mais seguro para a diversidade.”2 Cortiano Jr E. As quatro fundações do Direito Ci-vil: ensaio preliminar. Revista da Faculdade de Direi-to da UFPR (Curitiba), 2006; 45:99-102.3 Grossi P. Mitologias Jurídicas da Modernidade. 2a ed. ver. ampl. Florianópolis: Fundação Boiutex, 2007.

transformar.4 Nesse horizonte, a presente refle-xão tem por finalidade destacar alguns direitos da pessoa com deficiência física, cumprindo o papel de colaborar na orientação de pacientes, familiares, estudantes e profissionais do campo da Saúde e do Direito, assim como refletir so-bre a (in)adequação da proteção conferida pela legislação.

O enfoque recai sobre a legislação federal, porque não haveria espaço para tratar da in-finidade de portarias, resoluções, instruções normativas, bem como das leis estaduais e mu-nicipais que disciplinam o tema nas diversas esferas, com o que não se pretende subestimar a relevância do papel que tais normas exercem.

A exposição adota duas premissas funda-mentais. Em primeiro lugar, a importância do diálogo entre Saúde e Direito, tendo em conta que o seu destino comum, “direto e imediato, é a pessoa humana”.5 Em segundo, prima-se pela recepção do princípio da dignidade da pessoa como norte da interpretação jurídica,6 de sorte a proteger a pessoa concreta,7 em suas múltiplas necessidades. Sob essas lentes, pas-sa-se a analisar alguns direitos da pessoa com deficiência física.

4 Gomes O. Transformações Gerais no Direito das Obrigações. São Paulo: RT, 1976.5 Vadillo ER. Derecho y Salud (Barcelona, Espa-nha), jul/dez 1993; 1(1):1-2.6 Tepedino G. A parte geral do novo Código Civil: estudos na perspectiva civil-constitucional. 2a ed. São Paulo: Renovar, 2003.7 Fachin LE. Teoria Crítica do Direito Civil. 1a ed. Rio de Janeiro: Renovar, 2000.

292 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida

A DEFICIÊNCIA E SEUS SIGNIFICADOS

O conceito de “deficiência física” não encon-tra uniformidade na legislação, identificando-se importantes variações. Como exemplo, confron-te-se a Lei 8.742/1993 (Decreto 6.214/2007) e a Lei 8.989/1995 (analisadas com mais detalhe a seguir). A primeira lei define deficiência como incapacidade para “a vida independente e para o trabalho”. A segunda aponta para condições específicas, como paraplegia e ausência de mem-bro. De outro vértice, os documentos interna-cionais de proteção da pessoa com deficiência física têm chamado atenção para as “diversas barreiras [que] podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade” (Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 1o), inclusive aspectos ambientais e culturais, como se reitera adiante.

Para além das discussões conceituais, o espectro de proteção jurídica naturalmente de-penderá dos efeitos da deficiência física, de suas características e do campo de sua aplicação (isenção de tributos, acesso à educação etc.). Ilustrativamente, a lesão medular em geral con-duz à perda de funcionalidade e intensa dor. A gravidade e efeitos das sequelas, entretanto, são variáveis.8 Nesse diapasão, salvo se evidente a deficiência física, o exercício de alguns direitos dependerá da avaliação do grau de restrição, das consequências e de sua comprovação.

Diante das controvérsias interpretativas, desde logo é preciso asseverar que a situação concreta deverá prevalecer em relação à lite-ralidade da conceituação legal quando sua redação implicar injusta discriminação, ina-dequada restrição ou desproporcional falta de acesso. O conteúdo da lei não pode ser toma-do friamente se essa leitura significar restrição desmotivada a direitos fundamentais, como se as regras jurídicas pudessem suprir uma limi-tação imposta pelo corpo (ou pelo ambiente),

8 Miguel M, Kraychete DC. Dor no paciente com lesão medular: uma revisão. Revista Brasileira de Anestesiologia (Campinas), jun 2009; 59(3).

ou como se fosse possível atingir a cura pela norma legal. Destarte, é necessário esmero na tarefa de aproximar o sentido jurídico do sig-nificado da deficiência no mundo real.

Trata-se de posicionamento, que encontra lastro nos princípios constitucionais, bem como na definição de deficiência estabelecida pela “Convenção Interamericana para a Eliminação de todas as formas de Discriminação contra as Pessoas Portadoras de Deficiência” – que com-preende a “deficiência” como qualquer situação de limitação à “capacidade de exercer uma ou mais atividades essenciais da vida diária”.

Em coerência com tal pensamento, o Tribu-nal Regional Federal da 4a Região (TRF4a.), por ocasião da Apelação no 2007.71.05.004830-1, concedeu isenção de impostos para aquisição de veículo fora do rol de hipóteses previsto na Lei no 8.989/95, tendo em vista a inequívoca comprovação de necessidade de automóvel adaptado.

Cabe assinalar, similarmente, que a legis-lação ainda mantém alguns termos ultrapassa-dos, como a designação “pessoa deficiente”. Reitera-se que a interpretação dos preceitos legais deve ser feita de modo a melhor atender às necessidades, superando-se as improprieda-des terminológicas com vistas à máxima efe-tividade das normas e adequada proteção da pessoa.

Nessa trilha, faz-se preciso observar que, contemporaneamente, a deficiência é vista como um elemento social, cultural e ambiental, de modo que, vale realçar, não está focada na con-dição física, mas sobretudo relaciona-se com o meio.9

Injusto que, além dos obstáculos impos-tos pela vida, o direito venha elevar obstácu-los linguísticos ao acesso de direitos. Assim, acentua-se a percepção de que pode derivar da falta de adequações e medidas de acessibilida-de.10 Na bela lição de Ricardo Tadeu Fonseca,

9 Medeiros M, Diniz D. Envelhecimento e defi-ciência. In: Muito além dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: Ipea, 2004, p 107-120.10 Amate EA, Vásquez AJ. Discapacidad: lo que todos debemos saber. Washington (EUA): Orga-nización Panamericana de la Salud, 2006.

Capítulo 24 • DIREITOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA 293

“Desloca-se a questão do âmbito do indivíduo com deficiência para as sociedades”.11

Atenção!O campo jurídico envolve um amplo e complexo acervo de normas e profundas discussões sobre linguagem e interpretação. A tutela das limitações físicas nem sempre encontra o devido amparo, e é preciso atentar para as variações nas definições legais de “deficiência física”. Em harmonia com a Constituição, defende-se que a solução de eventual controvérsia deve atender à situação concreta (Fonseca, 2005: 289), em detrimento das restrições de determinadas molduras jurídicas, muitas vezes ultrapassadas.

FUNDAMENTOS DA ACESSIBILIDADE DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA (AOS SEUS

DIREITOS)

A “perspectiva do acesso”, como denomi-na Luis Ricardo Lorenzetti,12 constitui aspecto fundamental na proteção da pessoa. Sua tutela representa verdadeira projeção da dignidade da pessoa humana,13 concretizando a prote-ção dos direitos humanos e materializando o princípio da igualdade. Em sintonia, a funda-mentação colhida em julgamentos do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tais como o Recurso Especial (Resp) 567.873 e o Recurso Ordiná-rio em Mandado de Segurança (RMS) 13.084, nos quais prevaleceu a proteção da pessoa

11 Fonseca RTM da. A ONU e seu Conceito Revo-lucionário de Pessoa com Deficiência. Revista LTr (São Paulo), mar 2008; 72(3):263-270. A respeito, sugere-se também: Fonseca RTM da. O trabalho da pessoa com deficiência e a lapidação dos direi-tos humanos: o direito do trabalho, uma ação afir-mativa. Tese de Doutorado em Direito. Curitiba: Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências Jurídicas, 2005, p 289.12 Lorenzetti RL. Fundamentos de Direito Pri-vado. (Trad. Vera Maria Jacob de Fradera). São Paulo: RT, 1998, p 88.13 Cortiano Jr E. As quatro fundações do Direito Civil: ensaio preliminar. Revista da Faculdade de Direito da UFPR (Curitiba), 2006; 45:99-102.

com deficiência física, primando-se pela ótica da igualdade e do ético.

Tal proteção encontra embasamento tam-bém nos valores constitucionalmente assegura-dos da solidariedade, bem-estar e cidadania, de acordo com a compreensão expressa pelo Su-premo Tribunal Federal (STF), ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 2.649. Constitui-se em ação judicial proposta pela Associação Brasileira das Empresas de Trans-porte Rodoviário Intermunicipal, Interestadu-al e Internacional de Passageiros – ABRATI, que questionava a constitucionalidade da Lei 8.899, de 29 de junho de 1994, a qual concede gratuidade às “pessoas portadoras de deficiên-cia, comprovadamente carentes, no sistema de transporte coletivo interestadual”.

A apreciação da coerência com o texto cons-titucional, seus valores, princípios e garantias é de extrema importância porque, se fosse julgada incompatível (inconstitucional), a lei deixaria de produzir efeitos.

A adequação da referida lei à Constituição foi expressamente reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal. Sublinhou-se na decisão, com louvável sensibilidade, que “a busca da igual-dade de oportunidades e possibilidade de humanização das relações sociais, uma das inegáveis tendências da sociedade contem-porânea, acolhida pelo sistema constitucio-nal vigente, determina a adoção de políticas públicas que propiciem condições para que se amenizem os efeitos das carências especiais de seus portadores e toda a sociedade atue para incluir no que seja compatível com suas condições”.

Note-se que, diante da compreensão de unidade do ordenamento jurídico,14 a irra-diação dos efeitos das normas constitucio-nais atinge tanto a esfera pública quanto o âmbito privado, conforme ensinam Gomes,15

14 Perlingieri P. Perfis do Direito Civil. Introdução ao Direito Civil Constitucional. 2a ed. Rio de Ja-neiro: Renovar, 2002.15 Gomes O. A Constituição e seus Reflexos no Direito das Obrigações. Revista de Direito Com-parado Luso Brasileiro (Rio de Janeiro), 1982; 1(1):25-36.


Tepedino,16 Ubillos,17 Ribeiro18 e outros. Sig-nifica que a tutela da pessoa com deficiência física deve ser garantida inclusive nas relações entre particulares.

Em harmonia com tal compreensão, deci-diu-se, no julgamento da anteriormente referi-da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) no 2.649, que: “Não apenas o Estado haverá de ser convocado para formular as políticas públicas que podem conduzir ao bem-estar, à igualdade e à justiça, mas a sociedade haverá de se organizar segundo aqueles valores, a fim de que se firme como uma comunidade frater-na, pluralista e sem preconceitos.”

Acrescente-se também a posição do Mi-nistro Luis Felipe Salomão ao julgar um caso sobre a falta de acessibilidade: “tem direito a indenização por dano moral o cliente com deficiência de locomoção na hipótese de não ter acesso ao caixa eletrônico em agência ban-cária após o horário de expediente bancá-rio, pois, ainda que não haja previsão legal expressa para que as instituições financeiras disponibilizem caixas de autoatendimento aos deficientes físicos, tal omissão é suprida pela interpretação”.19 Trata-se de perspectiva construtiva que reconhece diante do fato da vida a discriminação e a repudia porque in-compatível com os valores constitucionais.

Em outras palavras, o que se procura di-zer no presente texto é que, se a pessoa não

16 Tepedino G. Premissas Metodológicas da Cons-titucionalização do Direito Civil. In: ______. Te-mas de Direito Civil v I. 2a ed. rev. atual. Rio de Janeiro: Renovar, 2001.17 Ubillos JMB. ¿En qué medida vinculan a los particulares los derechos fundamentales? In: Sar-let I (Org). Constituição, Direitos Fundamentais e Direito Privado. 2a ed. rev. ampl. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2006, p 301-340.18 Ribeiro JS. Constitucionalização do Direito Ci-vil. In: ______. Direito dos Contratos: Estudos. Coimbra (Portugal): Coimbra Editora, 2007, p 7-33, 7 e 13.19 STJ. Recurso Especial no 1107981. 4a Turma. Voto vencido Min. Luis Felipe Salomão. DJ: 01/06/2011. Infelizmente, trata-se do voto venci-do, ou seja, o Superior Tribunal de Justiça com-preendeu, equivocadamente, que seria necessário uma norma específica que afirmasse tal direito. A nosso ver, tal norma já existe: trata-se do art. 5o da Constituição, que dispõe, de modo lapidar: “todos são iguais perante a lei”.

deixa de ter limitação de locomoção nos pré-dios particulares, não pode haver restrição à entrada das normas constitucionais e de seus efeitos na esfera privada.

GALGANDO OS DEGRAUS DA ACESSIBILIDADE – LAZER, EDUCAÇÃO E EDIFICAÇÕES

Como desdobramentos dos direitos à liber-dade e ao acesso, os arts. 227 e 244 da Cons-tituição definem que a legislação infraconstitu-cional disporá sobre a adaptação dos edifícios de uso público e dos veículos de transporte coletivo a fim de garantir acesso adequado às pessoas com deficiência.

Em que pesem as graves omissões na le- gislação,20 merece especial atenção a Lei 7.853, de 24 de outubro de 1989, a qual assegura importantes direitos à pessoa com deficiência física. Entre outros delineamentos, são esta-belecidas normas de inclusão na educação, o apoio governamental à formação profissio-nal, assim como a garantia de participação no sistema regular de ensino, a qual é cor-roborada pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Lei 9.394, de 20 de dezembro de 1996), prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente, art. 54 (Lei 8.069, de 13 de ju-lho de 1990) e assegurada pela Constituição (art. 208, inc. III).

A ênfase na educação é de relevância ím-par em vista da dificuldade de inserção das pessoas com deficiência no mercado de traba-lho, o que faz aprofundar a associação entre pobreza e deficiência relatada ao redor de todo o planeta, como ressalta a OIT,21 a The Jo-seph Rowntree Foundation e outros estudos relevantes.22

20 Sobre o tema: Andrighi FN. O estatuto do portador de necessidades especiais. Brasília: BDJUR-STJ, 2008.21 OIT é a sigla da “Organização Internacional do Trabalho”, ou em inglês ILO (International Labour Organization). Disability and Poverty Reduction Strategies. Discussion Paper. Nov 2002.22 The Joseph Rowntree Foundation. Routes out of poverty. A research review. Kemp P et al. (Coord). York (Reino Unido): University of York, 2004, p 26. Scottish Government. Poverty Analysis. Governo da Escócia, July 06, 2009.


Igualmente, na esteira da proteção do livre desenvolvimento da personalidade,23 deve-se con-sagrar a proteção do acesso ao lazer. É ilustra-tiva a compreensão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná ordenando clube privado a autorizar o acesso à piscina com cadeira de ro-das, haja vista que os respectivos “interesses e direitos encontram-se especialmente tutelados pela Lei 10.098/2000, uma norma de ordem pública que procura assegurar aos portadores de necessidades especiais o acesso irrestrito a prédios públicos e privados e a mobiliários urbanos. Correspondem esses interesses e po-deres a um direito fundamental relacionado de perto com a dignidade da pessoa humana: o acesso a prédios, a equipamentos de lazer etc. é indispensável para o desenvolvimento da per-sonalidade do portador de deficiência física”.24

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE

Na esfera da saúde, a Lei 7.853/1989 ga-rante o acesso das pessoas com deficiência aos estabelecimentos de saúde públicos e privados, bem como seu tratamento adequado. Confere--se também o direito ao atendimento domi-ciliar de saúde para o “deficiente grave” não internado, nos termos da mesma lei. O dever é reforçado pelo Decreto 129, de 22 de maio de 1991, que promulgou a Convenção 159, da Organização Internacional do Trabalho – OIT, sobre Reabilitação Profissional e Empre-go de Pessoas Deficientes. Conforme o art. 27 da Convenção, o Brasil “deverá esforçar-se para assegurar a formação e a disponibilida-de de assessores em matéria de reabilitação e outro tipo de pessoal qualificado que se ocupe da orientação profissional, da formação pro-fissional, da colocação e do emprego de pesso-as deficientes”.

O texto constitucional, em seu art. 196, define que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso univer-

23 Sessarego C. Apuntes sobre daño a la persona. In: Borda GA. La persona humana. Buenos Aires: “La Ley”, 2001. Peru: Ius et Veritas, Edición Especial, PUC-PR, 2002.24 TJPR. Agravo no 638075-0. 10a Câmara Cível. Rel.: Albino Jacomel Guerios. DJ: 06.04.2010.

sal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Portanto, é assegurado o acesso universal e igualitário.

Entre as medidas destinadas à concretiza-ção desse preceito constitucional, destaca-se o TFD (Tratamento Fora do Domicílio), insti-tuído pelo Ministério de Saúde e Secretaria de Atenção à Saúde por meio da Portaria SAS/MS 055/1999. O benefício consiste na ajuda de cus-to para deslocamento destinado a diagnósticos e tratamentos de pacientes do SUS (Sistema Único de Saúde), abarcando alimentação e pernoite do paciente e de acompanhante. Sua concessão é restrita às situações em que se mostra indispen-sável o tratamento fora do município de residên-cia (em local distante ao menos 50 km).

A teor do art. 6o da Portaria, a solicita-ção de TFD deve ser realizada pelo médico do paciente nas unidades assistenciais vinculadas ao SUS e autorizada por comissão nomeada pelo respectivo gestor municipal/estadual (leia--se Secretarias Estaduais/Municipais de Saúde), que solicitará, se preciso, exames ou documen-tos que complementem a análise de cada caso. A validade do TFD é reconhecida pelos tribunais, como revelam recursos julgados no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP): agra-vo de instrumento 994092615268 e apelação 994071337322, apreciados em 2010. Assegu-ra-se inclusive o direito ao custeio de passagens aéreas quando necessário. Nesse sentido, no Tribunal de Justiça do Estado do Rio Gran-de do Sul (TJRS), confiram-se as apelações cíveis de 70026715805 e 70025860552, cujas decisões foram proferidas nos anos de 2008 e 2009.

Recorde-se também a previsão do art. 203, inc. IV, da Constituição, que determina como objetivo da assistência social “a habili-tação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integra-ção à vida”. Por conseguinte, a consagração da igualdade e pluralidade no texto constitu-cional (preâmbulo e art. 5o) torna imperativa a adoção de ações destinadas à promoção e redução de desigualdades, assentando-se com igual ênfase a proibição de discriminação.

PLANOS DE SAÚDE E AS PRÓTESES

Na esfera privada, destaca-se a prestação de assistência à saúde por intermédio dos pla-nos de saúde (Setor de Saúde Suplementar). O


direito à contratação de plano de saúde é ga-rantido, independentemente de deficiência ou enfermidade,25 consoante prevê o art. 14 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Nessa seara, discussão de grande relevân-cia diz respeito às próteses e órteses. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), no art. 10o, inc. VII, exclui da cobertura dos planos de saú-de o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Com base em interpretação em sentido contrário (a contrario sensu), conclui-se que essa cobertura é obrigatória nas situações nas quais próteses e/ou órteses estejam ligadas a cirurgias e outros procedimentos cobertos pelo plano de saúde.26,27

Em sintonia com essa interpretação, a juris-prudência tem considerado abusivas as cláusulas que pretendem a exclusão de procedimentos ne-cessários ao tratamento se diretamente ligados a ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde,28 como revela o Recurso Especial 251.024, julga-do pelo Superior Tribunal de Justiça em 2002.

Atenção!Os planos de saúde contemplam diversas cobertu-ras. Os termos do contrato, segundo interpretação contemporânea, não prevalecem se contrariarem as normas legais (não prevalece a vontade sobre a ordem pública). Nesse sentido, entende-se que o custeio de próteses e órteses que integram o ato ci-rúrgico é assegurado sempre que o plano de saúde incluir a cobertura hospitalar. São abusivas e tidas

25 Schulman G. Planos de Saúde: Saúde e Contra-to na Contemporaneidade. Rio de Janeiro: Reno-var, 2009, p 363.26 Schulman G. Planos de Saúde: Saúde e Contra-to na Contemporaneidade. Rio de Janeiro: Reno-var, 2009.27 Os planos de saúde contemplam diversas cober-turas. Os termos do contrato, segundo interpre-tação contemporânea, não prevalecem se contra-riarem as normais legais (não prevalece a vontade sobre a ordem pública). Nesse sentido, entende-se que o custeio de próteses e órteses é assegurado sempre que o plano de saúde incluir a cobertura hospitalar. São abusivas e tidas como não escritas disposições que restrinjam ou impeçam o acesso a tais aparelhos, por força da Lei dos Planos de Saúde, Código de Defesa do Consumidor, Código Civil e Constituição Federal.28 Schulman G. Planos de Saúde: Saúde e Contra-to na Contemporaneidade. Rio de Janeiro: Reno-var, 2009, p 341.

como não escritas as disposições que restrinjam ou impeçam o acesso a tais mecanismos, por força da Lei dos Planos de Saúde, Código de Defesa do Consumidor, Código Civil e Constituição Federal.

COMPREENSÃO DA FUNÇÃO DAS NORMAS PROTETIVAS: DIREITOS IMPLÍCITOS A SEREM

EXPLICITADOS

A essa altura, tendo sido expostos alguns direitos, cabe contextualizar o regime de pro-teção da pessoa com deficiência, analisando-o sob o prisma da igualdade. Cabe esclarecer tal análise neste texto: infelizmente, em situações especiais, é preciso dizer o óbvio.

Nessa toada, à luz de uma noção substan-cial de igualdade, as pessoas com deficiência física devem receber tratamento desigual tão-somente na medida do estritamente necessário para conferir-lhes igualdade de acesso e condi-ções, atualizando os consagrados ensinamentos de Aristóteles.29

Na feliz síntese de Boaventura de Souza Santos, “temos o direito a ser iguais quando a nossa diferença nos inferioriza; e temos o di-reito a ser diferentes quando a nossa igualdade nos descaracteriza”.30 Assim é que o Decreto 3.298, de 20 de dezembro de 1999, que regula-menta a Lei 7.853/1989 (que instituiu a Política Nacional para a Integração da Pessoa Porta-dora de Deficiência), aponta para a “igualdade de oportunidades na sociedade por reconheci-mento dos direitos que lhes são assegurados, sem privilégios ou paternalismos”. Trata-se de reconhecer tanto o direito à igualdade quanto o direito à diferença.31

29 Aristóteles. Ética a Nicômaco. (Trad. Pietro Nas-seti). Coleção Obra Prima de Cada Autor. São Paulo: Martin Claret, 2006.30 Santos BS. Uma concepção multicultural de direitos humanos. Revista Lua Nova. São Paulo, Centro de Estudos de Cultura Contemporânea, n. 39, 1997.31 Dhanda A. Construyendo un nuevo léxico de derechos humanos: la convención sobre los de-rechos de las personas con discapacidad. Revista internacional de direitos humanos: SUR (São Pau-lo), jun 2008; 5(8):42-58, p 45.


Por conseguinte, os direitos assegurados não devem ser enxergados como favores, ao revés, devem ser vislumbrados e concebidos como me-canismos aptos a conferir “autonomia e o res-peito pela dignidade inerente, independência da pessoa, inclusive a liberdade de fazer as próprias escolhas, e autonomia individual, a não discrimi-nação, a plena e efetiva participação e inclusão na sociedade”32 como preconiza a Convenção sobre Direitos das Pessoas com Deficiência.

Como forma de facilitar a independência e autonomia, é obrigatória também a adoção de métodos que evitem ou removam os empecilhos que impedem ou dificultam o acesso aos edifí-cios, às ruas e calçadas, bem como aos meios de transporte (Lei 7.853/89). Esse dever é reforça-do pela Lei 10.048, de 8 de novembro de 2000, a qual confere atendimento prioritário em ins-tituições financeiras, órgãos públicos e conces-sionárias. A seu turno, a Lei no 10.098, de 19 de dezembro de 2000, exige adequações no trans-porte público, casas de espetáculo, parques de diversões (redação dada pela Lei 11.982, de 16 de julho de 2009), estacionamentos etc. Ao regulamentar tais leis, o Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004, trouxe, por sua vez, uma série de especificações, as quais abarcam o transporte aéreo, aquaviário, construções de interesse público e tantas outras situações.

É preciso ter presente, sem menosprezar a importância da ampla regulamentação, que a adequada interpretação dos preceitos consti-tucionais permite suprir as eventuais omissões legislativas para albergar aquelas situações nas quais, aparentemente, faltaria proteção à pessoa com deficiência física.

Nessa senda, defende-se a possibilidade de extrair dos princípios constitucionais – especial-mente da igualdade e da dignidade − direitos implícitos, tais como o direito à acessibilidade (concernente à mobilidade, removendo-se obs-táculos físicos e promovendo-se as necessárias adequações), o direito ao acesso (vinculado à cidadania, suprimindo barreiras sociais e cultu-rais), o direito à inclusão (ligado à igualdade de

32 Secretaria Especial dos Direitos Humanos. A Convenção sobre Direitos das Pessoas com De-ficiência Comentada. Resende APC, Vital FMP Coords). Brasília: Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, 2008, p 30.

oportunidades, direito à participação, direito à integração social e o direito ao respeito). Ainda assim, registra-se a existência de normas prote-tivas bastante específicas, como a prioridade no trâmite em processos judiciais à pessoa “por-tadora de doença grave” (Código de Processo Civil, art. 1.211-A) e a garantia de local de vota-ção apropriado ao eleitor com deficiência física, nos termos do art. 135 da Lei 4.737, de 15 de julho de 1965 (segundo redação dada pela Lei 10.226, de 15 de maio de 2001).

As adequações (muitas das vezes improvi-sos) para facilitação de acesso têm sido feitas lentamente, exigindo muitas vezes medidas judiciais, como demonstra o Recurso Especial 987.280, apreciado pelo Superior Tribunal de Justiça, no qual foi estipulada multa diária até que fossem feitas as adequações, em ór-gão público, que conferissem a acessibilidade. Infelizmente, apesar da extensa legislação, os obstáculos do preconceito e do descaso revelam a gravidade das nossas deficiências em amadu-recer a reflexão e a efetividade de temas como inclusão e igualdade de acesso.33

Atenção!Permita-se recordar que os direitos assegurados pela legislação nacional são complementados pela legislação internacional. O Brasil incorporou, entre outros instrumentos, a Convenção Interamericana para a Eliminação de Todas as Formas de Discrimi-nação contra as Pessoas Portadoras de Deficiência (Convenção da Guatemala), da OEA (Organização dos Estados Americanos) e a Convenção Internacio-nal sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, da ONU (Organização das Nações Unidas) nos termos, respectivamente, do Decreto 3.956, de 8 de outubro de 2001, e Decreto 6.949, de 25 de agosto de 2009. Com base no art. 5o, parágrafo 3o da Constituição, a Convenção da ONU tem status equivalente à emenda constitucio-nal, como ressalta de modo inequívoco o Decreto Legislativo 186, de 9 de julho de 2008.

33 “Os olhares indiscretos dos colegas de escritório são muros de concreto intransponíveis. E como elas chegam ao trabalho com tantas calçadas es-buracadas, motoristas que não respeitam faixas de trânsito, transporte público adaptado incri-velmente escasso e passageiros sem a menor pa-ciência para esperar o cadeirante se acomodar no ônibus ou no metrô?” Carneiro EA. Deficiente é a inclusão social. Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Manhã, 20 de Outubro de 2011. Cader-no Opinião. Tendências/debates, p A2.


DIREITOS NO TRABALHO: EMPREGO DE MECANISMOS

PARA IGUALDADE

O texto constitucional, como corolário do princípio da igualdade, veda a “discriminação no tocante a salário e critérios de admissão do trabalhador portador de deficiência”, na forma do art. 5o, inc. XXXI. Em consonância, prevê o art. 461 da CLT (Consolidação das Leis Trabalhistas – Decreto-Lei 5.452, de 1o de maio de 1943), que “sendo idêntica a fun-ção, a todo trabalho de igual valor, prestado ao mesmo empregador, na mesma localidade, corresponderá igual salário (...)”.

Ademais, a Constituição, em seu art. 170, estabelece como princípio da ordem econô-mica “assegurar a todos existência digna”, consubstanciando relevante fundamento ju-rídico para a adequada tutela da pessoa com deficiência. Assim, “na esfera do Direito do Trabalho, os preceitos da ordem econômica se fazem presentes como diretrizes de inter-pretação e proteção, constituindo barreiras a desumanização das relações laborais.”34 Como reflexo do tratamento dispensado pela Constituição, defere-se ao trabalhador com deficiência física garantias de acesso e inclu-são, repudiando-se a discriminação.

A teor do art. 37, inc. VIII, da Constitui-ção: “a lei reservará percentual dos cargos e empregos públicos para as pessoas portado-ras de deficiência e definirá os critérios de sua admissão”. A matéria é regulamentada pela Lei 8.112, de 11 de dezembro de 1990, art. 5o, § 2o, a qual reserva até um quinto das vagas oferecidas em concurso, desde que haja compatibilidade do cargo com a deficiência. O Decreto 3.298, de 20 de dezembro de 1999, em seu art. 37, define que o mínimo de vagas será de 5%. Dizendo o óbvio, registra o mes-mo dispositivo não haver limite à aprovação

34 Fachin LE, Schulman G. Contratos, Ordem Econômica e Princípios: um diálogo entre o Di-reito Civil e a constituição 20 anos depois. In: Dantas B et al. (Orgs.). Constituição de 1988, o Brasil 20 anos depois. v IV. Estado e Economia em vinte anos de mudanças. Brasília: Senado Fe-deral, 2008, p 347-377.

de mais candidatos deficientes nas demais va-gas (sob pena de restringir o acesso ao invés de protegê-lo).

Além disso, ao servidor portador de de-ficiência é garantido, se necessário, horário especial independentemente de compensação (Lei 8.112/1990, art. 98, § 2o). Na esfera pri-vada, a Lei 8.213, de 24 de julho de 1991, em seu art. 93, fixa percentual mínimo de empre-gados com deficiência a serem contratados nas empresas com mais de 100 trabalhadores. O mesmo dispositivo legal institui a obrigatorie-dade da prévia contratação de outra pessoa com deficiência física como requisito para a demissão de outro empregado, como mecanis-mo para manter o percentual exigido pela lei inalterado no quadro de pessoal.

O texto do art. 428 da CLT, de acordo com a redação conferida pela Lei 11.788, de 2008, eliminou, excepcionalmente, a restrição etária nos contratos de aprendiz envolvendo deficien-tes físicos para facilitar e promover sua inclu-são, vez que estes não têm a mesma condição de acesso dos demais.35 A medida revela, contudo, o atraso na oferta de adequada educação, assim como de treinamento para o trabalho.

REGIME TRIBUTÁRIO E ISENÇÃO DE IMPOSTOS

A legislação confere importantes vanta-gens ao portador de deficiência física na esfera tributária. Nesse sentido, é possível deduzir do imposto de renda (na declaração completa) os pagamentos efetuados para instrução, no ano--calendário, desde que realizados a entidades destinadas a deficientes físicos (Regulamento do Imposto de Renda, art. 80, parágrafo 3o).

Cumpre recordar ainda a possibilidade de aproveitar as isenções aplicáveis a todos os contribuintes, notadamente as despesas relati-vas a médicos, dentistas, psicólogos, fisiotera-peutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacio-

35 Fonseca RTM da. O trabalho da pessoa com deficiência e a lapidação dos direitos humanos: o direito do trabalho, uma ação afirmativa. Tese de Doutorado em Direito. Curitiba: Universida-de Federal do Paraná. Setor de Ciências Jurídicas, 2005, p 305.


nais e hospitais, bem como as despesas com exames laboratoriais, serviços radiológicos, aparelhos ortopédicos e próteses ortopédicas e dentárias, assim como despesas específicas de instrução quando realizada em entidade destinada à pessoa com deficiência física (De-creto 3.000, de 26 de março de 1999).

Para aquisição de veículos com adaptação, a Lei 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, define a isenção do pagamento de IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados), na compra de veí-culos para as pessoas com “deficiência grave”. A Lei Complementar 53, de 19 de dezembro de 1986, isenta do ICMS (Imposto sobre Ope-rações Relativas à Circulação de Mercadorias) “os veículos automotores nacionais que se destinarem a uso exclusivo de paraplégicos ou de pessoas portadoras de defeitos físicos, os quais fiquem impossibilitados de utilizar os modelos comuns”. Ademais, a Lei 8.383/91, em seu art. 72, isenta o IOF (Imposto sobre operações financeiras) no financiamento de au-tomóveis adaptados (uma única vez). No âm-bito estadual, é comum identificar a isenção de IPVA, o que deve ser verificado nas respectivas legislações estaduais.

Dessa maneira, estabelecem-se meios para facilitar os ajustes necessários ao cotidiano (como carros adaptados e próteses). São ferra-mentas jurídicas que visam, na medida das pos-sibilidades, atender à igualdade, concretizando a própria liberdade de ir e vir, prestigiando a autonomia e a independência da pessoa com de-ficiência, como vértices da tutela da dignidade.

PREVIDÊNCIA SOCIAL E ASSISTÊNCIA SOCIAL

A Lei 8.742, de 7 de dezembro de 1993, em seu art. 20, conhecida como LOAS (Lei Orgânica de Assistência Social), garante 1 (um) salário mínimo mensal à pessoa com deficiência cuja renda mensal per capita seja inferior a 1/4 (um quarto) do salário mínimo (regulamentando o art. 203, inc. V da Consti-tuição). Em interpretação mais ampla, confe-re-se o direito a quem provar impossibilidade de sustento ainda que acima desse patamar, segundo entendimento do Supremo Tribunal

Federal expresso pelo Min. Marco Aurélio ao julgar o Agravo Regimental no Recurso Extraordinário (RE AgR) 435.397 em 2007, contrariando a posição anterior do tribunal, firmada em 1998 na Ação Declaratória de In-constitucionalidade (ADI) 1.232.

De outra banda, aos contribuintes do INSS (Instituto Nacional de Seguridade So-cial) é possível a solicitação de auxílio doen-ça bem como aposentadoria na forma da Lei 8.213, de 24 de julho de 1991, se houver in-viabilidade para trabalhar. O auxílio doença é devido ao segurado que ficar “incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias conse-cutivos” (art. 59), reconhecida por perícia. De modo similar, é possível a aposentadoria se verificada condição incapacitante para exercí-cio de atividade que garanta a subsistência e não haja possibilidade de reabilitação.

Entre outros requisitos para aposentado-ria, exige-se que: (a) a condição médica inca-pacitante seja posterior às contribuições ao INSS (uma nova doença ou incapacidade por motivo de progressão); (b) perícia médica; e (c) o prévio cumprimento de um período mínimo de contribuições (embora haja exceções a essa exigência). Recuperada a capacidade laborati-va, o benefício é suspenso.

NA TRILHA DA EFETIVIDADE: “NOVOS VELHOS DESAFIOS” PARA

INCLUSÃO E CIDADANIA

Como fio condutor das considerações fi-nais, cumpre recordar a indagação de Itur-raspe: “O que seria de nós se não fôssemos obcecados pela pessoa humana?”36

No Brasil, o retrato da proteção jurídica da pessoa com deficiência física revela a exis-tência de importantes ferramentas jurídicas, a contrastar, muitas vezes, com a injustificada falta de efetividade. Nesse passo, é mister a tomada de consciência no sentido de que “a ci-dadania usurpada das pessoas portadoras de

36 Iturraspe JM. Conferência de Encerramento. In: Conselho da Justiça Federal. III Jornada de Direito Civil. Aguiar Júnior RR (Org). Palestra de abertura. Brasília: CJF, 2005.


deficiência está entre os nossos mais graves problemas sociais”.37

Sabiamente estipulou a Constituição, art. 23, inc. II, ser competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos muni-cípios “cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portado-ras de deficiência”, atribuindo-lhes a corres-ponsabilidade na adoção de políticas públicas e prestações destinadas à pessoa com defici-ência. Cumpre também, aos diversos atores da sociedade, promover medidas hábeis à ade-quada tutela. Infelizmente, muitas vezes a so-lução de questões simples tem dependido de medidas judiciais. Além das iniciativas indi-viduais, as violações aos direitos examinados podem ser objeto de proteção pelo Ministério Público, como apontam Araújo,38 Benjamin,39 Mazzili40 e asseguram as normas legais.

A partir dos princípios constitucionais da igualdade, da dignidade e da solidariedade, obtém-se como parâmetro de interpretação a celebração das diferenças, o respeito à diversi-dade em seus múltiplos sentidos e matizes, bem como o direito à inclusão. Em uma frase, faz-se preciso ultrapassar a etapa do tratamento se-gregado da pessoa com deficiência, rumando--se para o esforço por sua integração social.41

Para tanto, inúmeras medidas, muitas das quais de surpreendente simplicidade, têm sido implantadas.42 Destaca-se a divulgação de sites com locais acessíveis (como portugalacessivel.

37 SENAC; IBDD (Instituto Brasileiro de Defesa dos Direitos da Pessoa com Deficiência). Sem limites: In-clusão de portadores de deficiência no mercado de trabalho. 2a ed. Rio de Janeiro: SENAC-Rio, 2003.38Araujo LAD. A proteção constitucional das pes-soas portadoras de deficiência. Brasília: Coorde-nadoria Nacional para Integração da Pessoa Por-tadora de Deficiência, 1997.39 Benjamin AHV. A proteção jurídica do defi-ciente físico e mental. Revista de direito civil, imobiliário, agrário e empresarial, abr/jun 1989; 13(48):23-33.40 Mazzilli HN. O deficiente e o Ministério Público. Justitia, São Paulo, jan/mar 1988; 50(141):55-68.41 Sassaki KR. Inclusão: construindo uma socieda-de para todos. 5a ed. Rio de Janeiro: WWA, 2003.42 Ministério das Cidades. Secretaria Nacional de Transporte e Mobilidade Urbana. Brasil Acessí-vel. Programa Brasileiro de Acessibilidade Urba-na. Brasília/DF: Ministério das Cidades, 2006.

com) e a adoção do desenho universal,43 que preconiza o formato de produtos e edifícios que possibilita a fácil utilização pelo maior nú-mero de pessoas, sem adaptações ou conheci-mentos específicos.44

No Superior Tribunal de Justiça é paradig-mático o RMS (Recurso ordinário em manda-do de segurança) 9613, no qual deputada es-tadual, com deficiência física, teve reconhecido o direito à reforma da Assembleia do Estado de São Paulo para ter acesso à tribuna. Con-signou-se: “a filosofia do desenho universal neste final do século inclina-se por projetar a defesa de que seja feita adaptação de todos os ambientes para que as pessoas com defi-ciência possam exercer, integralmente, suas atividades”. A fundamentação da decisão tece importantes considerações sobre acessibilidade e inclusão, acolhendo e reconhecendo expres-samente o direito ao acesso.

Por outro lado, as dificuldades e atrasos que se apresentam são emblemáticos, cabendo tecer considerações sobre alguns casos de evi-dente gravidade.

Com efeito, na esfera laboral, observa-se que persiste arraigada a absurda associação entre deficiência física e incapacidade para trabalho. Nesse diapasão, as manchetes da imprensa anunciam a contratação de pessoas com deficiência física para preenchimento dos percentuais previstos na lei com subaproveita-mento de profissionais qualificados e salários inferiores: “Postos café com leite desmotivam deficientes”,45 visto que “as empresas optam por contratar pessoas com deficiências mais leves”46 por não confiarem em seu trabalho.

43 Figueiredo AB. Desenho Universal e Meio Am-biente do Trabalho: Acessibilidade da Pessoa Tra-balhadora com Deficiência. Revista IOB Traba-lhista e Previdência, dez 2009; XXI(246):87-98..44 Wright CL. Facilitando o transporte para todos. Nova Ioque: Banco Interamericano de Desenvol-vimento, 2001.45 Viotto J. Postos café com leite desmotivam de-ficientes. Sem chance de ascensão, profissionais buscam recolocação no mercado. Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Manhã, 25 de abril de 2010. Caderno Emprego.46 Nomura MC. Inclusão em cena. Deficientes qualificados são maioria no mercado. Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Manhã, 14 de de-zembro de 2008. Caderno Emprego. Nessa linha também: Febraban. População com deficiência no Brasil – Fatos e percepções. Schwarz A, Haber J (Orgs). São Paulo: Febraban, 2006.


Igualmente, constata-se que o “Setor público avança, mas ainda não cumpre cotas”47 e que o “Deficiente graduado perde espaço”.48 Causa espanto a manutenção de preconceituosa e ar-caica “peneira da exclusão!”.49

É lamentável ainda a circunstância exposta em relatório conjunto, elaborado pela Fundação Getúlio Vargas e Fundação Banco do Brasil, ao apontar que “foram constatados casos em que os empregadores remuneravam as PPDS [pes-soas com deficiência] para ficar em casa, man-tendo-os na folha de pagamento com a finali-dade exclusiva de suprirem sua cota. Em outros casos, o empregador preferia pagar as multas a manter empregados com deficiência”.50

Uma das tristes conclusões a que se chega é que “a questão da acessibilidade está mui-to mais ligada à conscientização e à sensi-bilidade do que às leis e normas, tanto que grande parte dos investimentos realizados para adequações de edificações ou espaços públicos não encontra a devida funcionali-dade, pois o enfoque está apenas no cumpri-mento da legislação”.51

Por fim, atenção especial deve ser atribuí- da à dupla ou múltipla discriminação.52 Essa consiste na situação em que a pessoa com de-ficiência física é alvo de preconceito por duas circunstâncias, tal como a percepção de que a mulher com deficiência física aufere salário in-

47 Consani NC. Setor público avança, mas ainda não cumpre cotas. Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Manhã, 14 de dezembro de 2008. Ca-derno Emprego.48 Mendonça C. Deficiente graduado perde espa-ço. Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Ma-nhã, 24 de julho de 2011. Caderno Emprego.49 Silva VP. Sem trabalho... Por quê? Folha de São Paulo. São Paulo, Folha da Manhã, 17 de Feverei-ro de 1999. Caderno Opinião.50 Fundação Getúlio Vargas (FGV), Fundação Banco do Brasil. Diversidade. Retratos da Defi- ciência no Brasil. Neri M et al. (Org). Rio de Ja-neiro: FGV, 2003.51 Febraban. População com deficiência no Brasil – Fatos e percepções. Schwarz A, Haber J (Org). São Paulo: Febraban, 2006.52 Dhanda A. Construyendo un nuevo léxico de derechos humanos: la convención sobre los de-rechos de las personas con discapacidad. Revista internacional de direitos humanos: SUR (São Pau-lo) jun 2008; 5(8):42-58.

ferior à mulher sem deficiência,53 e, como não bastasse, recebe menos que o homem com de-ficiência.54

Outro ponto fundamental diz respeito à tutela em face das situações de violência. Nessa toada, em resolução sobre a situação das mulheres com deficiência na União Eu-ropeia, aprovada aos 26 de abril de 2007 pelo Parlamento Europeu, sublinhou-se que “quase 80% das mulheres com deficiência são vítimas de violência psicológica e física e que o risco de violência sexual é maior para estas do que para outras mulheres; salientan-do que a violência é, não só um fenômeno frequente na vida das mulheres com defici-ência, como também, por vezes, a causa da sua deficiência”.55

Igualmente, a criança com deficiência, por sua sobrelevada vulnerabilidade, é vítima com maior frequência de violência e abuso (ONU, 2006). O cenário, entre motivos para celebrar e entristecer, impõe obrigatória reflexão sobre as injustiças e o deficit que permanece (e se aprofunda) diante da permanência de uma postura de indiferença e descaso em variados setores.

Recuperando a indagação de ITURRAS-PE, observa-se que a “arquitetura da legis-lação brasileira”, primorosa na quantidade de disposições, deve agora dar conta de sua funcionalidade. Nas antigas edificações, é preciso o planejamento criativo e engajado; nas novas, é preciso abandonar o paradig-ma do espaço adaptado (leia-se improvisado) para um modelo inclusivo, que não segrega senão as barreiras e não discrimina senão os preconceitos.

53 Instituto Nacional para a Reabilitação (Portu-gal). Estudo sobre o Impacto da Discriminação com Base na Deficiência nas Mulheres. Fernandes PA (Coord). Portugal: Nemus, 2009.54 OIT. Cómo ayudar a las personas discapacita-das a encontrar un empleo. Guía práctica – Edici-ón de América Latina. Murray B, Heron R (Coor-ds). Uruguai: OIT, 2003.OIT. Perfil do Trabalho Decente no Brasil Berg J, Ribeiro J, Luebker M (Orgs). Brasília: OIT, 2009.55 Parlamento Europeu. Resolução do Parlamento Eu-ropeu, de 26 de Abril de 2007, sobre a situação das mulheres com deficiência na União Europeia. Proces-so 2006/2277(INI). Estrasburgo (França), 2007.


É o momento, pois, de buscar a efetividade das normas.56 Dia a dia, persistem os atos dis-criminatórios que constroem novas barreiras invisíveis à pessoa com deficiência, dificultam--lhe o acesso a direitos e a inclusão − prestan-do-se como atestado de nossa falta de maturi-dade. Afinal, a lei não é suficiente, por si, para mudar as concepções, estereótipos, mitos e prá-ticas arraigados. Resta-nos, a todos nós, muito a fazer.

56 Barroso LR. O Direito Constitucional e a Efeti-vidade de Suas Normas. Limites e Possibilidades da Constituição Brasileira. 6a ed. rev. São Paulo: Reno-var, 2002.

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