LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL

Profa. Andréa Cristina de Lima

INTRODUÇÃO

• O primeiro caso de Paralisia BraquialObstétrica foi documentado em 1764, noentanto este termo só foi instituído em 1872por Duchenne de Boulogne

• Somente no século XX iniciou-se odesenvolvimento de técnicas cirúrgicas

INTRODUÇÃO

• No geral associa-se a partos complicados

• Causando tração/compressão do nervo

• São raras as PBOs não relacionadas ao parto

• Tratamento normalmente conservador

O DÉFICIT DE INERVAÇÃO DÁ LUGAR À DEFORMIDADES POR TRAÇÕES

MUSCULARES ALTERADAS DURANTE O DESENVOLVIMENTO

Incidência

• Vem diminuindo nos últimos tempos devido à medidas preventivas

• Dependendo da região estudada varia de 0,3/1000 nascidos vivos até 2/1000

Causas•Compressão•Tração• Infecciosas• Isquêmicas•Mal posicionamento uterino•Gestação prolongada•Parto gemelar•Pouco líquido amniótico•Apresentações fetais anormais•Crânio fetal volumoso

Podem ser intra-útero ou no momento do parto

Causas principais

• Durante o parto• Bebês de peso elevado• Apresentação pélvica

ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

• É formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais de C5 a T1

• TRONCO SUPERIOR: C5 e C6• TRONCO MÉDIO:C7• TRONCO INFERIOR:C8 e T1

Dos troncos surgem os fascículos e destes emergem os nervos

Resumo das correspondências dos níveis motores do plexo

braquial

Anatomia patológica

Anatomia patológica

Qualquer força capaz de modificar as relações normais entre o pescoço, cintura escapular e

úmero pode causar lesão do plexo

Fatores como a intensidade da lesão e o local determinam o prognóstico

• O desvio lateral da cabeça, acompanhadopelo abaixamento da cintura escapular,provoca distensão dos nervos,comprimindo-os contra as primeirascostelas, lesando a porção superior do plexo

• A porção inferior pode ser lesada pelaabdução exagerada do ombro, quandoacompanhada de tração sobre os braços,esta manobra provoca distensão ecompressão dos nervos sob o processocoracóide.

pelve

Canal do parto

Supra-espinhoso

Subescapular

Redondo menor

Subescapular

Infra-espinhoso

Supra-espinhoso

Lesões

• Neuropraxia

• Axoniotmese

• Neurotmese

Atualmente não existe possibilidade de reconexão das rupturas preganglionares

(generalmente, avulsões das raízes em sua saída medular mais freqüentes nas lesões do

plexo braquial inferior)

Classificação

• Supraclaviculares:- Preganglionares: avulsão de raízes. Pode

apresentar sinal de Horner ou sinal de Tinelnegativo não forma neuromas.

Imagem: indica com freqüência umadenervação dos músculos do pescoço.

- Postganglionares: relacionam-se com lesõespor tração com raízes intactas. Amusculatura do pescoço está intacta

• Infraclaviculares: Freqüentemente afeta a os troncos nervosos.

- Pode afetar todo tronco nerv. superior : ombro e bíceps;

- Pode afetar o tronco nerv. médio, extensão de punhos e dedos;

- Pode afetar o tronco nerv. inferior, flexão dos dedos e a musculatura intrínseca da mão.

Tipos

• Paralisia de Erb-Duchenne Raízes C5 e C6 (80 a 90% dos casos) = melhor prognóstico

• Paralisia de Klumpke Raízes C7 – T1(5% dos casos) = prognóstico ruim• Paralisia de Erb–Klumpke Raízes de C5

– T1

Avaliação do lactente

• Avaliação da mobilidade articular, • Força muscular• Preensão palmar • Reflexo de Moro• Reflexos tendinosos • Sensibilidade

Avaliação da criança

• Reflexos• Encurtamentos• ADM de MMSS e tronco• Força muscular de MMSS e tronco• Coordenação motora fina• Sensibilidade

Avaliação de força muscular que pode ser adaptada para os

lactentes

QUADRO CLÍNICO

Tipo Erb-Duchenne

C5 - C7

Braço acometido ao lado do corpo, com o ombrorodado internamente, cotovelo estendido e punholigeiramente fletido. Perda da abdução e darotação externa do braço. Incapacidade para aflexão do cotovelo e supinação do antebraçoAusência do reflexo bicipital e de Moro no ladoacometido.

Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão

Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar

e indicador

Flexão do cotovelo e supinação doantebraço. Acometimento dos músculos damão com ausência do reflexo de preensãopalmar. Reflexo bicipital e radial presentesSíndrome de Horner (ptose palpebral,enoftalmia, miose, e anidrose facial) quandohá envolvimento das fibras simpáticascervicais e dos primeiros nervos espinhais

torácicos

Tipo Klumpke

C8 e T1

• CompletaEnvolvimento das raízes C5 a T1Ms acometido totalmente sem movimento e

reflexos

Outras lesões associadas• Fratura da clavícula• Fratura do úmero• Subluxação do ombro• Torcicolo• Paralisia do diafragma• Paralisia do nervo facial• Lesões cerebrais

PREVENÇÃO

• bebês macrossômicos (grandes) através daUS facilita a decisão de indução precoce dotrabalho de parto em mães diabéticas (causafreqüente de feto grande para a idadegestacional) ou a indicação de cesarianapara os casos de alto risco.

Diagnóstico

• Exame clínico• Potenciais somatossensitivos evocados• Registros eletromiográficos (nos primeiros

três meses de vida)• radiografias (observar se há fraturas das

costelas, cintura escapular, etc.

Eletroneuromiografia

O número de atividades motoras registradas aumenta àmedida que prossegue a recuperação, enquanto os potenciaisde desnervação diminuem

Resultados

• Observa-se inicialmente diminuição da atividade voluntária das unidades motoras, além de potenciais de desnervação

• A regeneração é observada pelo aparecimento de pequenas unidades motoras de caráter polifásico

PROGNÓSTICO

• Não havendo ruptura grave de raízes,espera-se melhora importante dentro dostrês primeiros meses e recuperação entre o6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos).Contração do bíceps (músculo que faz aflexão do cotovelo) antes de seis meses ésinal de bom prognóstico.

PROGNÓSTICO• Algumas crianças não se observa qualquer

sinal de melhora nos primeiros seis meses.Evoluindo com paralisia persistente, atrofiamuscular e contraturas articulares comconsiderável prejuízo da função que poderesultar em vários níveis de dificuldade comincapacidade para a realização dedeterminadas atividades.

TRATAMENTO

• Início precoce.• Mesmo com dias de vida já é possível

iniciar movimentos passivos suaves eorientações quanto ao posicionamento dacriança.

Posicionamento• Quando a criança estiver deitada, é

importante que o membro superiorcomprometido se mantenha em discretaabdução (afastado do corpo).

• A criança pode também ser colocadadeitada sobre o lado envolvido, sendo estaposição benéfica em termos de estimulaçãosensorial.

Posicionamento

• Caso a criança demonstre tendência emficar com a face voltada para o ladocontrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltadapara o outro lado e estimulá-la combrinquedos para que ela vire ativamente acabeça para ambos os lados.

Mobilização passiva suave

• A família pode ser orientada e treinada paraa realização de exercícios passivos demaneira suave e cuidadosa para manter asamplitudes articulares livres. Caso a criançachore, ela está sentindo dor. Os exercíciosdevem então ser realizados mais lentamentee os pais reorientados pelo fisioterapeuta.

Mobilização ativa

• Feita inicialmente através doposicionamento da criança em decúbitodorsal, de lado, e abdome para baixo,associado a estímulos para alcançarbrinquedos leves e coloridos, em todas asdireções.

Movimento ativo

• À medida que a criança for sedesenvolvendo, deve-se oferecer brinquedosde diferentes formas e tamanhos paraestimular a preensão e os movimentos dobraço em todas as posições, inclusivequando estiver sentada. Brincadeiras comágua, na banheira, estimulam osmovimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

• Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.

Estimulação sensorial• Através de estímulos utilizando materiais

diferentes em contato com a pele domembro envolvido (como por exemploespuma, toalha, algodão e escova de bebê).Pode ser colocada também uma pulseirinhano punho do lado acometido para que acriança toque a pulseirinha com a outra mãoestimulando a percepção do braço.

Estimulação do desenvolvimento motor

• Estimulação das etapas do desenvolvimento(rolar, sentar, engatinhar). Todas as criançascom PBO adquirem a marcha e, se estaaquisição for alcançada um pouco maistarde, melhor será a estimulação dos braços.

Estimulação do desenvolvimento motor

• criança deve ser incentivada a engatinharpara que ela apoie e movimente o braçoenvolvido e a família deve ser orientada anão estimular a marcha precocemente. Naposição sentada deve ser estimulado o apoiodo braço acometido no chão através doalcance de brinquedos oferecidos à outramão.

Hidroterapia

• Após a criança adquirir controle cervical elaestá apta a iniciar exercícios na piscina.Estes exercícios são os mais indicados paraa criança com PBO, pois com atividadesrecreativas ela poderá movimentar todos osmúsculos que tiverem alguma função.

Órteses

• Se, durante o tratamento, forem verificadosencurtamentos nos músculos flexores dosdedos da mão, há indicação para o uso deórtese quando a criança estiver dormindo eassim não comprometer a função durante asatividades.

O que determina a melhora dosmovimentos não é a quantidadeou freqüência dos exercícios esim o grau e a extensão da lesãodos nervos envolvidos. Apóssete meses de idade, osmovimentos que não estiverempresentes provavelmente nãovão se recuperar.

O comprometimento pode variardesde uma discreta fraqueza àausência completa demovimento em todo o braço.

Tratamento cirúrgico

Para as crianças que não apresentam melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico-

transferência ou enxerto de nervo- é considerado por

algumas equipes que tratam PBO.

BOTOX

Atualmente alguns estudos com a Toxina botulínica A têm demonstrado efeitos

positivos na inativação do agonista para facilitar a atuação do antagonista

Neurology. 2000 Jul 12;55(1):112-4.Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth-related brachial plexus lesions.Rollnik JD, Hierner R, Schubert M, Shen ZL, Johannes S, Troger M, Wohlfarth K, Berger AC, Dengler R.Department of Neurology and Clinical Neurophysiology, Medical School of Hannover, Germany. rollnik.jens@mh-hannover.de

The authors studied botulinum toxin type A therapy of severe biceps-triceps cocontractions after nerve regeneration following birth-related brachial plexus lesions. Six children (age, 2 to 4 years) were treated two to three times over a period of 8 to 12 months with 40 mouse units of botulinum toxin at two sites of the triceps muscle. Elbow range of motion improved from 0 to 25 to 50 deg to 0 to 25 to 100 deg (p < 0.05), and muscle force of elbow flexion increased from a mean of Medical Research Council classification 1.7 to 3.7 (p < 0.05). After a 1-year follow-up, there was no clinical recurrence.

Pediatr Rehabil. 2001 Jan-Mar;4(1):29-36.The role of botulinum toxin in the neuro-rehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy.Desiato MT, Risina B.Neurologic Clinic, Tor Vergata University, S. Eugenio Hospital, Rome, Italy.

PURPOSE: To favour the active movements of the shoulder abductor/external rotator, elbow extensor and supinator muscles, through the partial inhibition of the uninvolved antagonistic muscles, in the Brachial Plexus birth Palsy (BPP). METHODS: The type A Botulinum Neuro Toxin (BNT-Dysport, Ipsen) was injected in 50 outpatients (mean age: 4.7 +/- 3.4 years) with BPP according to the criteria: early and current neuro-rehabilitation (Reflex Locomotion-RL), age <14 years, no cognitive impairment. Repeat injections (1.9 +/- 0.8) were performed in 30 patients. RESULTS: The range of active movements increased at the maximal benefit phase, compared to the baseline values (p < 0.05-0.01). The gain of shoulder's abduction was directly related to the youngest age (r = 0.6). An expanded compliance of the injected muscles and a faster response to the RL, in respect to that experienced in the pre-BNT sessions, was detected. The Global Clinical Rating Scale disclosed the temporal profile of the clinical outcome, with step-like increases of the function in 70% of the patients, and a 'plateau' trait in the remaining ones (+29.8 +/- 10.5%). The video-taped recordings showed an improvement in the global movements. CONCLUSIONS: The employment of BNT in the management of young patients with BPP has beneficial effects in the integration of the bodily scheme.

Tratamento

Tratamento

Tratamento

MUITO OBRIGADA!!!!