LEIOMIOMATOSE UTERINA

DEFINIÇÃO

Leiomioma é o termo genérico que designa neoplasias benignas da musculatura lisaPode ocorrer em todos os órgãos, inclusive o úteroSão compostos de músculo liso e fibroso

SINONÍMIAFibromaFibroleiomiomaTumor fibróideEscleromaMioma

INCIDÊNCIA Neoplasia mais comum do útero Maior incidência entre 35 a 40 anos 20 a 30% das mulheres diagnosticam-se clinicamente os

miomas 40 a 50% são assintomáticos em mulheres acima de 40 anos Mais comum em negras Menos comum em multíparas IMC aumentado tem risco 2 a 3 vezes maior Ingestão de carne vermelha aumenta 2x o risco e elevado

consumo de vegetais diminui 50% o risco Redução de 20-50% em tabagista

ETIOPATOGENIAA etiologia e fatores envolvidos na iniciação do

crescimento do mioma ainda não são totalmente esclarecidos

Resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides,fatores de crescimento(EGF,IGF,PDGF,KGF),citocinas e mutações somáticas

E e P são fatores promotores estimulando o crescimento do mioma

Se desenvolve não apenas pela hipertrofia e hiperplasia de cels miometriais, mas tb pelo aumento da matrix extracelular(colágeno, proteoglicanos e fibronectinas)

PATOLOGIASão circunscritos,bem delimitados,

possuem pseudocápsula que facilita sua enucleação

Podem sofrer processos degenerativos , assintomáticos ou sintomáticos

2/3 dos miomas sofrem degeneração benigna e assintomática ,que modifica a consistência do mioma de firme para amolecida ou pétrea atrófica,hialina, cística,lipomatosa,mixomatosa e carnosa

0,07 a 0,5% dos miomas evoluem para leiomiossarcoma

Geralmente massa única ,sem localização preferencial

Incidência aumenta a partir de 40 anos de idade

CLASSIFICAÇÃOQuanto ao tamanho

Quanto a localização

QUANTO AO TAMANHOPequeno: não ultrapassa o púbisMédio: fica entre os limites superiores

da pequena bacia e ponto médio da linha umbilico-púbica

Grande: quando ultrapassa o ponto médio da linha umbilico-púbica

QUANTO A LOCALIZAÇÃORegião do útero: cervical,ístmico e corporalParede uterina: subseroso(sob a superfície do

útero),intramural(está na intimidade do miométrio e submucoso (logo abaixo do endométrio)

Séssil ou pediculado Intraligamentar:localiza-se no ligamento largoParasita: quando a irrigação a partir do útero

cessa, desprendendo-se deste , passando a ser vascularizados mais comumente por vasos do epiploon ou de alça intestinal

QUADRO CLÍNICO Relaciona-se com número, tamanho,

localização,interferência sobre a cavidade endometrial,presença ou ausência de processos degenerativos,se pediculados ou não

AssintomáticosManifestações clínicas locais Manifestações clínicas gerais

ASSINTOMÁTICOConduta intervencionista:Crescimento rápido devido possibilidade de

ser leiomiossarcomaMiomas muito volumososInfertilidade

Conduta expectante

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LOCAISExcesso menstrualTumor pélvicoDor pélvicaInfertilidadeCorrimentoCompressão do trato intestinal,

urinário e venoso

EXCESSO MENSTRUAL30 a 60% dos casosIndução de anormalidades vasculares

nas adjacências do tumor inclusive do endométrio

Aumento da superfície endometrial Alteração estrutural do miométrio

TUMOR PÉLVICOMaioria das pacientes apresentam 5 a 6

miomasCada mioma deriva de uma mutação em uma

cel progenitoraMioma isolado tem menos chance de recidiva

que miomas múltiplosHormônios têm papel significativo no

crescimento do miomaTu com volume compatível com gestação de

12 sem ou + pode causar diretamente aumento do hipogastro

DOR PÉLVICA30 a 50% dos casosAumento a atividade muscular uterinaDor em peso no hipogastro com irradiação

para região lombossacra e MMIIParturição do mioma submucoso pode

causar cólica e sangramentoDegeneração vermelha ou torção do

mioma subseroso pediculado pode causar dor aguda

INFERTILIDADEMiomas submucosos ou intramurais que

distorcem a região ístmica e/ou cavidade uterinaObstrução das tubas uterinas impedindo o

transporte dos espermatozóides pela trompa ou implantação inadequada do ovo

Miomas submucosos podem causar abortamento

Pctes inférteis com sintomas relacionados ao mioma ou com nódulo maior que 5 cm têm indicação cirúrgica,independente da deformidade endometrial

CORRIMENTOGlândulas endometriais se

apresentam alongadas,dilatadas, distorcidas ocasionando aumento da secreção endometrial corrimento mucoso

COMPRESSÃO DO TRATO INTESTINAL,URINÁRIO E VENOSOIntestinal compressão retal,

tenesmo,constipaçãoUrinário polaciúria, retenção

urinária, urgência,obstrução ureteral levando à uretero-hidronefrose

Venoso hemorróidas,aumento da estase venosa,edema de MMII em conseqüência da compressão das veias pélvicas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAISAnemia ferropriva e suas manifestações clínicas

como fadiga, astenia,dispnéia, descoramentoFebre pode significar necrose do

mioma,particularmente se associado com dor pélvica

Miomas volumosos>500mlpode estar associado com ascite e derrame pleural

Febre , perda de peso,sudorese noturna ,aumento rápido do volume abdominal pode ser indício de tu maligno cuja topografia nem sempre é uterina

DIAGNÓSTICOAnamneseExame físicoExames complementares

EXAME FÍSICONormalÚtero aumentado de tamanho com

massas duras e irregulares ,móveis de tamanhos variados

EXAMES COMPLEMENTARESHemogramaCA 125Ultrassom pélvicoHisterossonografiaHisterossalpingografiaHisteroscopiaUrografia excretoraEnema opacoTomografia computadorizadaRenossância nuclear magnética pélvica

ULTRASSOM PÉLVICOPode ser realizada por via vaginal ou

abdominalÉ o método de escolha para avaliação

da pelveInócuo, informa o número,o tamanho,

a localização,interferência com a cavidade endometrial, presença de degenerações

HISTEROSSONOGRAFIARealizada na fase lútea, permite

diferenciar bem o endométrio delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais

HISTEROSSALPINGOGRAFIARealizada na fase lútea para evitar

contrações uterinas exacerbadas ou peristálticas que promovem falsas obstruções tubáreas

Fornece informações sobre defeitos de enchimento da cavidade uterina por mioma submucoso,pólipos e sinéquias uterinas

Pós operatório tardio para avaliar a permeabilidade tubárea pós miomectomia

HISTEROSCOPIAConfirma a presença de mioma

submucosoDiagnóstico diferencial de pólipos e

espessamento endometrial

UROGRAFIA EXCRETORAEvidencia uretero-hidronefrose

decorrente do efeito obstutrivo, por compressão extrínseca ureteral,uni ou bilateral

ENEMA OPACOPode demonstrar a compressão

intestinal extrínseca pelos miomas

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAValor questionável no diagnóstico do

miomaCritérios inespecíficos para diferenciar

doença maligna de benígna

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA PÉLVICAÉ eficiente nos úteros volumososDiagnóstico diferencial entre mioma e

massas pélvicas sólidas anexiaisIndicada no planejamento cirúrgico e

via de abordagem cirúrgica

TRATAMENTO

ExpectanteMedicamentosoCirúrgico

EXPECTANTEJovem, com miomas pequenos e/ou

assintomáticos,que desejam engravidar

Na peri-menopausa,assintomática ou oligoassintomática,com tumores não compressivos

Na pós menopausa, com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão

TTO MEDICAMENTOSOAnti-inflamatórios não hormonaisProgestágenosDanazolGestrinonaAnálogos de GnRHAnticoncepcional oralAnti-progestágenos

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONALVisa o alívio da dor pélvica e redução

do fluxo menstrualSão prescritos durante o período

menstrual , em doses habituais por tempo limitado

PROGESTÁGENOSSão utilizados devido as facilidades

posológicas,custo relativamente baixo e boa tolerabilidade

Mecanismo de ação ainda não está bem estabelecido

Altas doses bloqueia a liberação hipofisária de gonadotrofinas e bloqueia a produção de estrógeno pelos ovários

Progestágenos reduz a espessura do endométrio diminuindo o sangramento

Não reduz o tamanho do mioma porém estabiliza sua evolução

DANAZOLAntigonadotrópico,elimina a sensibilidade

hipofisária ao GnRH, diminui LH e FSH diminuindo estrógeno e progesterona hipoestrogenismo hipogonadotrófico pseudomenopausa

Reduz 50% do volume tumoral,retornando ao tamanho original após 6 meses de suspensão do tto

Custo elevadoEfeitos colaterais relevantes opção pouco viável

GESTRINONAAtividade antigonadotrófica,

antiprogesterona e antiestrogênicaAmenorréia e redução do volume uterino

após 8 semanas de ttoEfeitos androgênicos que revertem após a

suspensão da droga

ANÁLOGOS DE GnRHApós a administração do análago ocorre

intensa liberação de LH e FSH exposição prolongada supressão de LH e FSH supressão da estereidogênese ovariana (ooforectomia química) induzem a atrofia dos tec com receptores de E e P e reduzem a vascularização facilitando a remoção do mioma

Redução de 50% do volume uterino e amenorréia

Tto com duração máxima de 6 meses devido aos efeitos colaterais importantes

Síndrome climatérica

Indicação primordial no preparo de pctes para o tto cirúrgico,principalmente qdo indicada a técnica conservadora

ANTICONCEPCIONAL ORALACO de bx dose freqüentemente resultam

em hipoestrogenismo relativo sem afetar o tamanho dos miomas

Utilizados em miomas não complicados, como tto temporário

ANTI-PROGESTÁGENOMifepristone (RU486)Redução do volume dos miomas sem

causar redução da massa ósseaMedicação não disponível no

mercado brasileiro

TRATAMENTO CIRÚRGICO Hemorragia uterina anormal Resposta inadequada ao tto clínico Hemorragia não controlada com anemia e suas consequências Dor crônica e/ou recidivante como dismenorréia intensa ,

dispareunia Dor aguda, como torção de mioma pediculado,mioma

submucoso com prolapso,ou na degeneração aguda Sinais e sintomas urinários por compressão da bexiga e

ureteres aumento da frequência miccional, hidronefrose Aumento rápido do volume do útero Infertilidade Compressão intestinal extrínseca Miomatose com útero de volume > gravidez de 3 meses

TRATAMENTO CIRÚRGICO

HisterectomiaMiomectomiaEmbolização das artérias uterinas

HISTERECTOMIAAbdominal (total ou subtotal)VaginalLaparoscópica

MIOMECTOMIAAbdominalLaparoscópicaHisteroscópica

EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINASMétodo de escolha para hemorragias

pélvicas de etiologia variadasTrata os miomas simultaneamente ,não

provoca aderências,retorno precoce ao trabalho

Risco de insuficiência ovarianaIntroduz catéter na art femural até atingir as

artérias uterinas que são embolizadas com PVA(polivinyl alcohol)