Le proteinurie La sindrome nefrosica · 2019. 3. 24. · •E’costituita prevalentemente da...
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Le proteinurie
La sindrome nefrosica
Sintomatica (sdr nefrosica)
PROTEINURIA
Asintomatica ( incidentale)
VA INDAGATA SEMPRE
Andrei 12 anni
Visita sportiva: segnalata all’esame urine
proteinuria +
Si consigliano accertamenti PF
Ph 7
PS 1005
P+
S (Hb/GR)-
N-
GB -
PROTEINURIA INCIDENTALE asintomatica
Anamnesi familiare (familiari con nefropatia
proteinurica, nefrologiche o sistemiche o
malformative, sordità , ipertensione, diabete).
Anamnesi fisiologica eco fetali diuresi,
crescita ponderale.
Anamnesi patologica remota patologie di
base, sindromi malformative, febbre di ndd,o
IVU).
Anamnesi patologica prossima presenza
sintomi/segni (rash cutaneo, artralgie, febbre,
vomito, dolore addominale...), assunzione
farmaci, recenti viaggi o esposizione ad
agenti infettivi).
EO: (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo
presenza ed entità di eventuali edemi.
infezione o di patologie sistemiche (febbre,
rash cutaneo, artrite, porpora..).
Precedenti esame urine eseguiti in benessere
An familiare : ndp
An fisiologica: ndp.
Attualmente beve molto , nicturia
An Pat. remota: ripetute febbri ndd
primi 4 anni (prima arrivo in Italia)
An Pat . Prossima: ndp
Peso 31 Kg H 139
PA 110/62 (50%ile )
Stick urine precedenti nel gennaio
2008 negativo
PERSISTENZA e QUANTITA’
TRANSITORIA= assente dopo 1-2 settimane
Proteinuria asintomatica
• Legata a fattori intercorrenti(febbre, sforzo fisico, disidratazione,esposizione al freddo, farmaci agonisti
adrenergici, convulsioni, ecc.).
PERSISTENTE= presente in 4 campioni
• Poco comune (<1% dei bambini);
• possibile spia di patologia renale
cronica.
No
indagini
Da
indagare
sempre
Stick urine
facili da usare, risposta immediata
FALSI POSITIVI
Urine molto concentrate
PS 1025-1030
pH>8
Ematuria macroscopica
Piuria
Farmaci (m.d.c.,antibiotici)
Stick eseguito tardi
FALSI NEGATIVI
Urine molto diluite
PS 1002-1005
pH<4.5
PROTEINURIA: metodi
PROTEINURIA: metodi
TEST QUALITA’ V.N. funzione
Stickalbumina
Tamm Horsfallda – a tracce screening
proteinuria
qu. 24/h
in modo variabile quasi tutte le
proteine
100 mg/m2/24h
4 mg/m2/h
(neonati=300 mg/m2/24h)
- 1° screening
- follow-up nefrosi
Proteinuria /
Creat.Ur
in modo variabile quasi tutte le
proteine
6 m – 2 aa < 0.5 (mg/mg)
> 2 aa < 0.25 (mg/mg)
3.5 range nefrosico
su singoli campioni di urine
PROTEINURIA: metodi
Prematuri <200 mg/mq/die Lattanti <150 mg/mq/die
Bambini <100 mg/mq/dieRagazzi <150 mg/die
15 mg/kg/die 5-10 mg/kg/die
5 mg/kg/die NO/kg
<5-10 mg/kg/die o <4 mg/mq/ora o UPr/Cr <0.2
PROTEINURIA FISIOLOGICA
Max 1+ Persistente isolata
Proteinuria quantitativa 24 h
0.5 gr/L e 1200 cc diuresi
=600 mg/24h (20 mg/Kg/die)
PrU/CrU= 0.8
ORTOSTATICA NON ORTOSTATICA
Monitoraggio 6-12 mesi
Pru/CrU 1° minzione
STOP
50-60% persistenti
isolate asintomatiche
<200 mg/mq/12 ore (UPr/Cr <1)
Andrei …..
Ortostatismo 0.6 5gr/L
Clinostatismo 0.45mg/L
Max 1+ Perstente isolata
Proteinuria quantitativa
20 mg/Kg/die
PrU/CrU= 0.8
ORTOSTATICA NON ORTOSTATICA
Monitoraggio 6-12 mesi
Pru/CrU 1° minzione
STOP
Proteinuria ad alto
peso molecolare
Proteinuria a basso
peso molecolare
50-60% persistenti
isolate asintomatiche
<200 mg/mq/12 ore (UPr/Cr <1)
Proteinuria ad alto peso molecolare
(“glomerulare”)
Possibile spia di glomerulopatia
Proteinuria a basso peso molecolare
(“tubulare”)
Possibile segno di
disfunzione tubulare
DA INDAGARE SEMPRE!
alfa1 /beta 2 microglobulina,
RBP, NAG/CrU ALBUMINA, Ig transferrina ettc
Andrei, maschio 12 anni,
Polidipsico, nicturia
Febbri recidivanti di ndd nei primi 4 anni di vita
Proteinuria persitente patologica,
Isolata (no microematuria) PS 1005,
Funzione renale ai limiti di norma (Cl Cr 90 ml/min/1.73 m2-
Cistatina 1.3)
Lieve acidosi metabolica HCO3- 19,
Non ipercalciuria, aumenata escrezione urinaria Na
Proteinuria in clinostatismo 0.45 gr/L
Albuminuria/creatininuria 0. 35 (Stick urine +)
Beta 2 microglobulina 19 mg/L
NAG/Cru 1.1 (VN 0.12-0.56)
Visita ambulatoriale PO referente rete nefroped per
eseguire:
Esami urinari ( proteinuria ad alto e basso PM, soluti
urinari) , ematochimici (cistatina C, creatinina, urea,
sc.urico, elettroliti plasmatici, emogasnalisi venoso)
• E’ costituita prevalentemente da
proteine normalmente filtrate dal
glomerulo e riassorbite dal tubulo
prossimale (b2-microglobulina, aminoacidi,
proteina legante il retinolo (RBP), catene
leggere delle immunoglobuline, ecc.) o
derivanti da danno cellulare tubulare
(danno acuto)
• La componente glomerulare
(albumina) è scarsa, ma aumenta
nella progressione del danno renale
cronico per iperfiltrazione e sclerosi
glomerulare secondaria
Proteinuria a basso peso molecolare
D’Amico G. Kidney Int 2003
PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE
• Può essere osservata in varie patologie:
congenite (IGS, Dent, Lowe, DB/FOAR,
cistinosi, NPHP);
acquisite (nefropatia reflusso,
nefropatia da farmaci, nefriti intersziali
secondarie ).
• Può associarsi ad altri difetti tubulari
(glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria,
perdita urinaria di bicarbonati, ecc.).
• E’ in genere modesta (UPr/Cr <1).
Proteinuria tubulare:
alfa2 /beta 1 microglobulina, RBP, NAG/CrU
Proteinuria a basso peso molecolare
Può associarsi:
• si associa ad altri segni o
sintomi (insufficienza renale,
disordini degli elettroliti,
acidosi metabolica, poliuria o
polidipsia, scarsa crescita,
ecc);
• è più frequentemente
secondaria ad eventi specifici
(infezioni urinarie ricorrenti,
farmaci tubulotossici o nefriti
intersiziali o virali tubulotossici,
interventi chirurgici o altri
eventi con possibile danno
tubulare acuto).
Il riscontro di una proteinuria tubulare isolata asintomatica in un bambino in
benessere è raro.
La proteinuria tubulare non è per lo
più un’indicazione alla biopsia
renale
Nel caso di forme secodarie con IRC o
di forme congenite malformative e
genetiche ….
La diagnosi si basa su criteri clinico-
biochimici, strumentali
Nefropatia da reflusso bilaterale
Correzione reflusso vista l’età
Terapia NaHCO3 per acidosi
Se albuminuria >0.5 eventuale Ace inibitore
Monitoraggio semestrale/annuale funzione renale
Monitoraggio nel caso di sospetta IVU
Rischio evoluzione in IRC in età adulta!
PROTEINURIA A BASSO PESO MOLECOLARE
TUBULOPATIA CRONICA
Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Terapia sintomaticaAnalisi molecolari
TUBULOPATIA ACUTA
Insufficienza renale progressiva
Proteinuria tubulare
Disordini elettroliti
Acidosi/alcalosi metabolica
Poliuria e polidipsia
Scarsa crescita Farmaci nefrotossici
Evento ipossico/ischemico
Follow up
Terapia
Oliguria/Anuria
Cistinosi
Glicosuria renale
Aminoacidurie
Dent
Rachitismo ipoP AD
Acidosi tubulari
Lowe
Bartter
Gitelman
Liddle
Diabete insipido
PROTEINURIA AD ALTO PESO MOLECOLARE
PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSISTENTE NON ORTOSTATICA
Anamnesi familiare (familiari con nefropatia proteinurica,sindrome nefrosica o altre patologie nefrologiche osistemiche).
Anamnesi fisiologica (diuresi, crescita ponderale).
Anamnesi patologica remota (patologie di base).
Anamnesi patologica prossima (presenza sintomi/segni(rash cutaneo, artralgie, febbre, vomito, doloreaddominale...), assunzione farmaci, recenti viaggi oesposizione ad agenti infettivi).
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo(presenza ed entità di eventuali edemi).
Segni e sintomi di ipovolemia (dolore addominale,estremità fredde) infezione o di patologie sistemiche(febbre, rash cutaneo, artrite, porpora..).
ESAMI DI
LABORATORIO
• Emocromo
• Profilo biochimico di base (glicemia, urea,creatinina, AST, ALT, elettroliti)
• Profilo proteico (protidemia e albuminemia)
• Profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi)
• Indici di flogosi (PCR e VES)
PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSISTENTE NON ORTOSTATICA
ESAMI DI
LABORATORIO
INDAGINI
STRUMENTALI
• RX torace (sospetto edema/infezione
polmonare).
• ECG (se diselettrolitemia).
• Ecografia renale con Doppler (sospetta
nefro/uropatia, quadro sindromico, sospetta
trombosi renale).
• Immunoglobuline (IgG), funzionalità
tiroidea (fT4, TSH), profilo coagulativo (PT, aPTT,
D-dimero, ATIII).
• Autoanticorpi (ANA, antiDNA nativo, ANCA,
LAC, antifosfolipasi…), complemento (C3 e C4).
• Esami microbiologici (HBV, HCV, HIV,
Parvovirus B19, CMV, EBV, pneumococco,
salmonella, sifilide).
Distinguere forme primitive e secondarie
• Esami ematici
• Autoimmunità(complemento, autoanticorpi)
• Esame urine e proteinuria quantitativa
• Sierologie
La biopsia renale è mandatoria per la diagnosi!
PROTEINURIA ALTO PM, ASINTOMATICA PERSITENTE NON ORTOSTATICA
Sintomatica (sdr nefrosica)
PROTEINURIA
Asintomatica ( incidentale)
VA INDAGATA SEMPRE
Giulia tre anni e mezzo
La mamma contatta telefonicamente il suo pediatra e
riferisce che da una settimana ha “naso chiuso” “occhi
gonfi”. Nel sospetto di una iniziale rinosinusite, il
pediatra consiglia lavaggi nasali e aerosol con soluzione
fisiologica.
Dopo 4 giorni : il naso chiuso è migliorato
…….ma gli occhi sono sempre un po’ gonfi
Anamnesi patologica prossima
Cosa chiedere:
Tempo di comparsa e caratteristiche dell’edema
Sintomi associati
Episodi infettivi
Crescita ponderale
Somministrazione di farmaci
Contrazione della diuresi
Viaggi all’estero
Giulia: ha edema da circa 12 giorni è presente sia al
risveglio che durante il giorno. Nessun altro fatto di rilievo
Esame obiettivo
Cosa valutare:
Parametri vitali (PAO, FC, FR) e peso corporeo
Entità degli edemi, anasarca (ascite ed edema
polmonare)
Presenza di segni e sintomi di ipovolemia (dolore
addominale, estremità fredde, ipotensione,
tachicardia)
Presenza e segni di infezioni sistemiche o altre
patologie sistemiche
(febbre, rash, artrite, porpora)
La visita ambulatoriale
Anamnesi familiare:
E’ sostanzialmente negativa in particolare per malattie cardiache,
renali, diabete e malattie autoimmuni.
Anamnesi patologica remota:
VI malattia a sei mesi, dai 2 anni frequenti infezioni delle alte vie,
rinosinusiti, ipertrofia adenoidea lieve.
E.O: FC 90 PAO 95/50 sat O2 98% Peso 25 KG alt 110 cm ( aumento
ponderale recente )
Cute pallida, cuore e torace nella norma addome trattabile non
dolente non organomegalia OF e MT indenni. edema palpebrale
importante e lieve edema pretibiale
Esame urine: PS 1010, ph 6.5 Proteine ++++, S-
Sondaggio d’aula: ipotesi
Glomerulonefrite acuta
Sindrome nefrosica
Scompenso cardiaco
Ipotesi
Glomerulonefrite acuta
Poco probabile sindrome nefritica acuta, assenza macro/microematuria, ipertensione, contrazione della diuresi, anamnesi negativa per pregressa infezione a SBEGA. Non escludibile una SN post-inferriva
Sindrome nefrosica primitiva
è la più probabile per le manifestazioni cliniche, età del paziente e modalità di insorgenza, proteinuria isolata (no microematuria)
Scompenso cardiaco: PA nella norma, no indici EO cardio, presenza di proteinuria all’es.urine
Sondaggio d’aula
Che fare?
Il pediatra prescrive esami ematochimici, esame urine completo e proteinuria quantitativa
Contatta l’ospedale per un ricovero
Programma ripetizione di esame urine dopo 48 ore
Percorso diagnostico-
terapeutico
Differenziare la sindrome nefrosica da altre patologie nefrologiche o non
nefrologiche caratterizzate da edema e/o ipoprotidemia.
Iter di inquadramento e trattamento delle manifestazioni cliniche
bioumorali della sindrome nefrosica
Differenziare la sindrome nefrosica idiopatica dalle forme secondarie e
dalle forme “genetiche”.
Intraprendere al più presto l’iter diagnostico-terapeutico più adeguato
alla forma di sindrome nefrosica diagnosticata.
1. Diagnosi di sindrome nefrosica
2. Terapia della sindrome e prevenzione delle complicanze
MORTALITA’ 1-2 % ANCHE IN SN ALL’ ESORDIO!!!
Edema polmonare
Tromboembolismo
Diselettrolitemie
Infezioni severe
Diagnosi e Terapia
Diagnosi di Sindrome Nefrosica
• Edema (ipovolemico/ipervolemico)
• Proteinuria range nefrosico: quantitativa >40 mg/m2/h
o 50 mg/kg/die o prot/creat >2 mg/mg
• Ipoprotidemia < 6 gr /dL
• Ipoalbuminemia < 2.5 g/dL
• Ipercolesterolemia >200 mg/dl - Dislipidemia
• Pistrinosi e Partial thromboplastin time (PTT)
Diagnosi e Terapia
SINDROME NEFROSICA PEDIATRICA
PRIMITIVA SECONDARIA
• Vasculiti
(LES, Wegener, Goodpasture, ecc.)
• Infezioni
(HBV, HCV, HIV, ParvoB19, CMV, EBV, BK
virus, pneumococco,salmonella, malaria,
micoplasma)
• Farmaci
(tiopronina, Sali d’oro, penicillamina…)
Anamnesi:
familiarità per malattie autoimmuni, dolori addominali ricorrenti, altralgie
ricorrenti, macroematuria, viaggi paesi tropicali, assunzione di farmaci,
malattie infettive recenti
E.O. :
interessamento articolare, rash, ipertensione persistente, febbre, porpora
Esami di laboratorio:
anemia, piastrinopenia, ipocomplentemia, autoanticorpi, crioglobuline, Sierologie
(HBV, HCV, HIV, ParvoB19, CMV, EBV, BKvirus, pneumococco, salmonella, sifilide,
mycoplasma) e ricerche virali tramite PCR (ParvoB19, CMV, EBV, BKvirus, HHV6).
Sindrome Nefrosiche Secondarie
Valutazione clinica e di laboratorio
Forme
primitive
Forme
secondarie
90-95%1-11 anni
70%> 12 anni
5-10%1-11 anni
30%> 12 anni
“Alza il bastone, stendi la mano sul mare e dividilo”Esodo, 14,15-18
Classificazione della SN primitiva
RISPOSTA ALLO STEROIDE
Sindrome nefrosica primitiva : risposta allo steroide
Niaudet P Rev Prat 2003
Cochat P Clin Nephrol1996
Hervè C Am j kidney dis 2006
90% Steroide Sensibile (SNSS)
Prognosi favorevole nel 95%
SN primitiva: terapia esordio
Se remissione (stick 0/+ per 3 gg o proteinuria <4 mg/m2/h) entro 2°
settimana, al termine della 4° settimana a dose piena scalare a:
• 2 mg/Kg in dose unica al mattino a giorni alterni per 4 settimane
• poi 1 mg/Kg a giorni alterni per 4 settimane
• poi stop
Se remissione dopo 2° settimana al termine della 4° settimana a dose
piena scalare a: :
• proseguire a 2 mg/kg/die in 2 dosi per 6 settimane totali
• poi scalare a 1.5 mg/kg in dose unica a dì alt. per 6 settimane
•Poi stop
Prednisone 60 mg/mq/ die (2mg/Kg) in 2 dosi per 4 settimane
(max 60 mg/die)
Forma primitiva (1-11 anni): terapia dell’esordio
Terapia sintomatica e di supporto: esame obiettivo
• Parametri vitali (FC, FR, PAO, SatO2) e peso corporeo
.
• Edemi (palpebrale, pretibiale, perineale, ascite,
versamento pleurico, anasarca) edema polmonare
Segni e sintomi di ipovolemia:
Dolore addominale
Estremità fredde
Contrazione della diuresi
Ipotensione arteriosa
Tachicardia
Peso
Pressione
arteriosa
Frequenza cardiaca
Edemi
• Proteinuria/creatininuria, Proteinuria quantitativa/24 ore
Protidogramma e Ig
• Creatinina-Azotemia + elettroliti (Na K e Ca++!), Emogas
• Emocromo (Hb, Htc, PTLS), Profilo lipidico, PT-PTT
Antitrombina III
• Esame urine ed elettroliti urinari
ESAMI DI LABORATORIO I livello
Fe Na <0.2 o Sodiuria <10-20 mEq/L
Iponatriemia <125 mEq/L
>> Urea vs Creatinina
> Omolarità urinaria
IPOVOLEMIA
Gli esami strumentali non rientrano nella diagnostica routinaria della
sindrome nefrosica ma vanno eseguiti in base a sospetti clinici…
ESAMI STRUMENTALI
- RX torace: se sospetto di edema polmonare o infezione
polmonare
- ECG: se diselettrolitemia
-Ecografia renale con Doppler: se sospetta patologia nefrologica di
base, nei quadri sindromici, nel sospetto di trombosi renale (N.B.
l’improvvisa comparsa di macroematuria ed IRA sono elemento di
sospetto per trombosi)
- TAC/RMN cerebrale: se sospetto trombosi seni venosi cerebrali
Componente capillare
1) Ipoalbuminemia < P oncotica plasma
2) > Pearmeabilità dei capillari per fattore circolante
1) < P oncotica plasma
Ritenzione di Na e H2O
Componente renale
Ipovolemia >RAS, <ANP
Espansione del LEC
2) Fattori intrinseci renali < GFR e >riassorbimento Na
Ritenzione di Na e H2OEspansione della volemia
EDEMA
IPOVOLEMICO/IPERVOLEMICO
EDEMA
1. Restrizione di liquidi (= liquidi totali!)
Volume pari alla perspiratio (=30 cc/kg/die o 400 cc/mq/die)
+ 50% della diuresi (Bilancio E/U)
n.b. in relazione alla severità dell’edema: nelle prime 24 ore le entrate
non devono in ogni caso superare il 50% del mantenimento
2. Dieta iposodica
finché è presente proteinuria, poi normosodica
(non ipersodica!)
Terapia dell’edema
“4 CARDINI”
3. Diuretici
Uso oculato, facendo attenzione all’ipovolemia:
Idroclortiazide (1-2 mg/Kg/die) + Spironolattone (1-3 mg/Kg/die) se
diuresi conservata
Furosemide per os (1 mg/Kg/dose) se contrazione della diuresi
Furosemide e.v. in bolo (1 mg/Kg/dose) + infusione continua (0.1-1
mg/kg/h) se oligo-anuria
4. Albumina:se segni di ipo-volemia:
Albumina(1g/Kg in 4 ore)+ Furosemide (1mg/Kg ev)
NO ALBUMINA SE EU-IPERVOLEMIA
Terapia dell’edema
• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,
normoproteica e normo-/ipolipidica.
•Terapia con inibitori di pompa per gastroprotezione
(omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino a scalo steroide a 1
mg/Kg/dì alterni
•Terapia diuretica per os va proseguita sempre fintanto che
vi è la proteinuria e/o lo steroide è a dose piena, poi va ridotta
o sospesa se la proteinuria si è negativizzata e non vi è
ritenzione idrica.
Altra terapia di supporto…..
• Correzione degli squilibri elettrolitici
• Infusione ATIII se livello ematico <70%
• Ig e.v. (se ipogammaglobulinemia)
• ASA (3-5 mg/kg/die) se PTLs > 600.000/mmc
•Terapia anti-ipertensiva se ipertensione non da
ipervolemia (ACE-i, Ca-antagonista o B-bloccante)
• Statine se dislipidemia non corretta dalla dieta (LDL>190
mg/dL >6 mesi) (età >9 anni)
• Terapia sostitutiva tiroidea se ipotiroidismo
Altra terapia se complicanze
Dimissione se proteinuria <20-30 mg/kg/die e buon equilibrio generale
Stick urine:• 1 volta al giorno fino a negativizzazione
• 2 volte/settimana in corso di terapia steroidea (quotidiana o a giorni
alterni), fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia steroidea
• Dopo i 6 mesi dalla sospensione dello steroide, se segni/sintomi suggestivi
di ricaduta o fattori scatenanti (infezioni/atopia)
• 1 volta al giorno in caso di febbre o infezioni,
Peso e pressione arteriosa 1 volta/settimana
SN primitiva steroido sensibile: follow-up
Follow-up ambulatoriale: il paziente va rivalutato ad ogni scalo terapia (Peso
PA es urine proteinuria/24H +esami laboratorio) ed al 6° mese post terapia o
in caso di recidiva.
Giulia… torna a casa!
• Giulia: viene dimessa in 5° giornata dopo inizio steroide
con una proteinuria di 20 mg/kg/die.
• Deve eseguire stick urinari tutti i giorni fino a
negativizzazione (per sapere in quanti giorni risponde
allo steroide). La proteinuria si negativizza in 8° giornata
• La proteinuria deve essere controllata con lo stick due
volte alla settimana per tutta la durata della terapia
cortisonica a dose piena.
• Dopo le 4 settimane di prednisone a dose piena si inizia
a scalare la terapia.
• Giulia ha potuto fare una vita normale dopo il ricovero
• Ha frequentato la scuola
Dopo circa 1 mese dalla sospensione del trattamento steroideo,
la mamma telefona al pediatra per un episodio di faringodinia e
febbre e riferisce che da due giorni gli stick sono positivi. ( 2 +)
Ma dopo un mese Giulia…
RECIDIVA????
• Giulia viene portata dal pediatra che
riscontra faringotonsillite virale con stick
P++ per due giorni.
• Prescrive terapia sintomatica. Raccomanda
di ripetere nei giorni successivi gli stick e di
comunicare l’esito giornalmente.
• Lo stick è negativo dal giorno successivo
Non è una recidiva!!!
• Giulia viene condotta nuovamente dal pediatra
per febbre e segni di flogosi delle alte vie
respiratorie.
• I genitori riferiscono che presenta stick positivi ( 3 –
4+) da tre gg.
• All’esame obiettivo Giulia è in discrete condizioni
generali ma presenta lieve edema palpebrale.
Ma dopo due mesi Giulia…
RECIDIVA di SINDROME NEFROSICA
La recidiva di sindrome nefrosica è definita da:
proteinuria > 40 mg/m2/h (50 mg/Kg/die) oppure proteine allo
stick a domicilio >3+ per almeno 3-5 giorni consecutivi
(valutare se incremento ponderale, edemi, infezione
intercorrente).
1. Se non edemi/ aumento peso importanti, non è
necessaria ospedalizzazione!
2. Esami ematici non sono necessari, salvo indicazione
clinica solo proteinuria 24 ore!
3. La terapia di supporto è la medesima dell’esordio.
Non troppo presto
perché spesso si osservano remissioni spontanee
della proteinuria, senza modifiche della terapia.
Non troppo tardi
per prevenire la comparsa dell’edema.
Quando e come trattare la recidiva?
PREDNISONE:
• 2 mg/kg/die (60 mg/mq/die, max 60 mg) in 2 dosi fino a 7 giorni dopo la
negativizzazione dello stick urine
• 1.5 mg/kg (40 mg/mq, max 40 mg) in dose unica al mattino a dì alterni per
4-6 settimane
• 1 mg/kg (30 mg/mq, max 30 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.75 mg/kg (20 mg/mq,max 20 mg) dì alterni per 4 settimane
• 0.5 mg/kg (10 mg/mq,max 10 mg) dì alterni per 4 settimane
• stop
TERAPIA DELLA RECIDIVA
• Dieta normocalorica, a basso contenuto di zuccheri semplici,
normoproteica e normo-/ipolipidica.
•Terapia con inibitori di pompa per gastroprotezione
(omeprazolo o lansoprazolo 1 mg/kg/die) fino a scalo steroide a 1
mg/Kg/dì alterni
•Terapia diuretica per os va proseguita sempre fintanto che
vi è la proteinuria e/o lo steroide è a dose piena, poi va ridotta
o sospesa se la proteinuria si è negativizzata e non vi è
ritenzione idrica.
Altra terapia di supporto…..
ATTENZIONE!
Non ti preoccupare,
piccola! Anche se
hai avuto una
recidivaSperiamo…
Recidiva di sindrome nefrosica corticosensibile
90% >1 recidiva 30% recidive da adulto60-80% SNFR o SNSD
Recidiva SNSS: frequenti recidive (SNFR) e
steroide dipendenti (SNSD)
recidive frequenti: > 2 recidive in 6 mesi o > 4 in 12 mesi
corticodipendente: 2 recidive in corso di scalo steroide
o entro 15 gg dalla sospensione
• Aumento dell’appetito (obesità)
• Scarsa crescita staturale
• Ipertensione arteriosa
• Intolleranza glucidica
• Cataratta
• Irsutismo
• Osteoporosi
• Sindrome di Cushing iatrogena
• Acne
• Disturbi psichiatrici
Effetti collaterali steroidi
Effetti collaterali steroidi
Complicanza Parametri da monitorare Accertamenti da eseguire
Accrescimento- Curva staturale - Dosaggio Somatomedina C
Valutazione auxologica
Acne e manifestazioni cutanee
Esame obiettivo Visita dermatologica
Cataratta Oftalmoscopia
Osteoporosi- Ca e P plasmatici e urinari- ALP- Deossipiridinolini urinari
Densitrometria ossea
Ipertensione arteriosa Diario pressorio- ECG- Ecocardio
Frequenza Semestrale Frequenza Annuale
Steroid-sparing agents
CICLOFOSFAMIDE
remissioni a lungo termine nel 25-60% dei bambini con FRNS
meno efficace nelle forme SDNS
Problemi: tossicità (mielosoppressione, cistite emorragica, tossicità
gonadica (>maschio), rischio neoplasie) in relazione alla dose cumulativa
CsA /TAC
80% dei pazienti con FRNS e SDND risponde.
Migliori risultati se associato steroide dì alterni a basse dosi.
Problemi: La sospensione si associa a recidiva nel 90%.
Terapia a lungo termine gravata da: nefrotossicità, ipertensionetremori,
intolleranza glucidica, dislipidemia, aumentato rischio di infezioni e di
neoplasie.
SN FR/SNSD: terapia immunomodulanti
TERAPIE NON STANDARDIZZATE
Acido micofenolico
Mantenimento, in associazione a CNI per ridurne tossicità(Gellermann Ped Nephrol 2009)
MMF + Desametazone efficacia simile a CsA(Gipson Kidney Int 2011)
…………………….
Guigonis V. Ped Nephrol 2008
Sellier-Leclerc AL. Ped Nephrol 2009
Gulati A. cJASN 2010
Prytula A. Ped Nephrol 2010
Ravani P. cJASN 2011
Kemper MJ. Nephrol Dial Transplant 2012
Ravani P. Kidney Int 2013
Efficacia nella sindrome nefrosica
corticodipendente (6-12 mesi)
Incidenza di infezione severa 1/15
Incidenza di infezione batterica 1/15
Infezione batterica dopo RTX (giorni) 150
Tipo di infezione batterica:- polmonite batterica 1
Incidenza di infezione virale dopo RTX 8/15 (6 pz)
Infezione virale dopo RTX (giorni) 93
Tipo di infezione virale:- gastroenterite- herpes labiale- influenza H1N1
611
Incidenza di infezione fungina dopo RTX 0/15
TERAPIE NON STANDARDIZZATE
RITUXIMAB(anticorpo monoclonale anti CD-20)
Invalidità civile e handicap
Paziente che assume immunosopressori
in maniera continuativa
LEGGE INVALIDITA’ CIVILE NR 68/99:
Consente di non pagare ticket sulle prestazioni di visita specialistica,
esami ematochimici e strumentali
LEGGE HANDICAP 104/92:
Riconosce al soggetto o famigliari 3 giorni al mese di permesso retribuito
per assistere soggetto affetto da patologia invalidante
Compilazione on line da parte del pediatra di famiglia del
modulo 1642 codice AP68 sul sito INPShttp://www.inps/Modulistica/compila.asp?
E se Giulia non avesse risposto allo steroide?
Eziologia
Genetica Idiopatica
Niaudet P Ped Nephrol 1997
Mekahali D Ped Nephrol 2009
Rombel RM. Pediatr Nephrol 20136 settimane prednisone 60 mg/m2 /die per os
4 settimane prednisone 60 mg/m2/die per os
+
3 boli metilprednisolone 1000 mg/1.73 m2 a giorni alterni
SN corticoresistente : definizione di corticoresistenza
SNCR primitiva
10% Resistente IRC in 10 anni nel 30-50%
(1-3% late non responder) Recidiva su Tx 30-60% con
Perdita del trapianto 50-70%
Niaudet P Rev Prat 2003
Cochat P Clin Nephrol1996
Hervè C Am j kidney dis 2006
90% Sensibile Prognosi favorevole nel 95%
Sindrome nefrosica primitiva: risposta allo steroide
CORTICORESISTENTECORTICOSENSIBILE
Il percorso diagnostico e terapeutico SN
SINDROME NEFROSICA
Esame ematici e urinariAnamnesi + E.O.
Biopsia renale
Età 1-11 anni
Età >12 anni
Terapia
PRIMITIVA SECONDARIA
PREDNISONE
Analisi molecolari+ test permeabilità
Biopsia renale
CORTICODIPENDENTE Steroid-sparing agents Monitoraggio complicanze
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Analisi molecolari
Biopsia renale
Terapia
Esame ematici e urinari
Anamnesi + E.O.
Età <1 anno
Biopsia renale
Sospetto di
SNPediatra di famiglia
Inquadramento
diagnostico e
trattamento della
SN
SN
Idiopatica
Pediatria
ospedaliera
Pediatria
ospedaliera
Pediatra di famiglia
Terapia e Follow-up
Sostegno famiglia
SN
Secondaria
SN 1°anno
e pubertà
SN Cortico-
sensibile
SN complicate
SN frequenti
recidive/cortico-
dipendente
Nefrologia
Pediatrica
Pediatria
ospedaliera
Pediatra
di famiglia
SN Cortico-
resistente
Il percorso diagnostico e terapeutico della rete per la SN
Sospetto di
SN
Pediatra di famiglia
Conferma del
sospetto
diagnostico
SN
Idiopatica
Pediatria
ospedaliera
Pediatria
ospedaliera
Pediatra di famiglia
Terapia e Follow-up
Sostegno famiglia
SN
Secondaria
SN 1°anno
e pubertà
SN Cortico-
sensibile
SN complicate
SN frequenti
recidive/cortico-
dipendente
Nefrologia
Pediatrica
Pediatria
ospedaliera
Pediatra
di famiglia
SN Cortico-
resistente
Il percorso «reale» di diagnosi e terapia per la SN
“Impatto della durata
della S.N. Pediatrica
sulla qualità della vita”
Pediatr Nephrol 2015- 30:1467
“Impatto della durata della S.N. pediatrica
sulla qualità della vita”
Pediatr Nephrol 2015-
30:1467
Gruppo A : bambini all’esordio di
malattia e al primo ciclo di terapia
Gruppo B : bambini steroido-dipendenti
o resistenti a frequenti ricadute
“Impatto della durata della S.N. pediatrica
sulla qualità della vita”
Pediatr Nephrol 2015-
30:1467
Gruppo A Gruppo B
Domains
Possibilità movimento 46±11 46 ± 8 NS
Depressione e/o Ansia 49±10 49±10 NS
Socializzazione 51±10 46±10 p 0,01
Scolarizzazione 67±20 52±10 p 0,03
Autovalutazione QoL 74±18 69±16 p 0,01
DOMANDE COMUNI
• Cosa può mangiare ?
• Può andare a scuola ?
• Può essere vaccinato ?
• Puo’ fare attività fisica?
EFFETTI DELLA MALATTIA E
COLLATERALI DELLA TERAPIA:
Aumento appetito
Obesità
Cataratta
Ipertensione
Iperglicemia
Alterazioni metabolismo osseo
Ipokaliemia
Ipocalcemia
Iperuricemia
DOMANDE COMUNI
• Cosa può mangiare ?
• Può andare a scuola ?
• Può essere vaccinato ?
• Puo’ fare attività fisica?
DIETA
Scelta dettata
→ dall’età del bambino
→ dalla fase della malattia
→ dalla fase della terapia
→ dalla frequenza degli “strappi”
Sindrome NEFROSICA
DIETA
CONTROLLO OBESITA’ E CRESCITA
BMI ed Altezza
Consigli per controllare il peso
DIETAIN FASE ACUTA O IN RICADUTA
SOTTO TERAPIA CORTISONICA
-normoproteica e normocalorica
-iposodica “stretta”
no sale aggiunto
no alimenti ricchi di Na (0,12-0,18 gr sale/Kg /d)
-povera di zuccheri semplici
-ipolipidica
DIETA
IN REMISSIONE
CON BASSE DOSI DI CORTISONE
-normoproteica e normocalorica
-iposodica “non stretta”
no sale aggiunto
-povera di zuccheri semplici
-ipolipidica
E IL POTASSIO?
Patate,
cucurbitacee,
pomodori,
arance,
piselli e fagioli secchi
banane, frutta secca, noci
attenzione alle calorie e lipidi!
DIETA
IPOLIPIDICA
-Grassi < 30% delle calorie ingerite
-Colesterolo < 300 mg/die
INTEGRATORI IPOCOLESTEROLIZZANTI:
DHA (ac. Decosaesaenoico n-3)
MCT
Statine ?
DIETA
“Strappi alla regola”?
“Rigore assoluto”?
TRUCCHI !SALE
■ Non utilizzare sale per la preparazione dei cibi néaggiungerlo a tavola. Al posto del sale è possibileinsaporire il cibo con erbe aromatiche o spezie fresche oessiccate.
■ Scegliere sempre verdure, carni, pollame e pesce freschi o
congelati, scartando gli alimenti inscatolati o in salamoia
e i cibi trattati.
■ Evitare i cibi pronti, le salse, il formaggio spalmabile e glistuzzichini salati quali patatine fritte, salatini in genere enoci salate.
■ Leggere le etichette dei cibi aiuta a scegliere quelli a basso
contenuto di sodio.
TRUCCHI !
‘ATTACChI’ dI fAmE ?Belli comodi e seduti a vedere la TV ?
è consigliabile mangiare
una CAROTA, una MELA
Bevande dolci e gassate ?Succhi di frutta e Spremute di arance
“CASALINGHE”
ESTATE ?Ghiacciolo e non Gelato
TRUCCHI !
«OCChIO» A quELLO ChE C’è NEL frigorifero
meno opzioni su cui
scegliere.
Fare le porzioni singolarmente e individualmente
DOMANDE COMUNI
o Cosa può mangiare ?
o Può essere vaccinato ?
o Può andare a scuola ?
o Puo’ fare attività fisica?
Huang Ti,Emperor (2698-2599 a.c.)
Lower doctor cures manifest
diseases
Medium doctor cures impending
diseases
Superior doctor …..prevent them!
SINDROME NEFROSICAProbabilità maggiori di contrarre infezioni
Perdità urinaria di
Immunoglobuline e
proteine del Complemento
Terapia con steroidi e/o
immunosoppressori
BISOGNA TENER CONTO CHE:
la cronicizzazione di alcune malattie renali( e la terapia…) può esporre i pazienti acomplicanze gravi da malattie infettive, ela loro cura, rappresenta un notevoleimpegno, anche in termini di risorseumane ed economiche
Le Vaccinazioni
Le vaccinazioni sono tra gli interventi più efficaci a disposizione della sanità pubblica,
grazie alle quali è possibile prevenire in modo efficace e sicuro malattie gravi o che possono
causare importanti complicanze, sequele invalidanti e morte.
Le Vaccinazioni
Per calendario delle vaccinazioni si
intende la successione cronologica
c o n c u i v a n n o e f f e t t u a t e l e
v a c c i n a z i o n i d e i b a m b i n i , s i a
obbligatorie che raccomandate, fino
a l l ’ a d o l e s c e n z a
Valutazione del beneficio
1.Probabilità di contrarre la malattia
2.Vantaggio della somministrazione del vaccino
Valutazione del rischio
1. Frequenza degli eventi avversi
2. Gravità degli eventi avversi
Effetto «scatenante»
dei vaccini sulla recidiva?
• Non dimostrato!
Segnalato dopo AntiPertosse e AntiMeningococco
(Lancet 2003)
DIFFERIRE LA VACCINAZIONE CON VACCINI VIVI fINChE’:
Dose di prednisone (0,5 mg/Kg)
Non sia passato almeno 1 mese
dall’immunosoppressione giornaliera
Non siano passati almeno 3 mesi dal
completamento terapia con agenti citotossici
VACCINI e STEROIDI
VACCINI STEROIDI dosi STEROIDI dosi
DTPa + +
IPV + +
HBV + +
HiB + +
MPR NO +
.
VACCINI e STEROIDI
VACCINI STEROIDI dosi STEROIDI dosi
Influenza * + +
Pneumococco + +
Varicella NO +**
*Immunizzare i contatti familiari, con il vaccino inattivato
** Dosi basse da almeno 6 sett
CONSIGLI
• vaccinare contro la varicella, se il bambino non è
immune, sulla base dell’anamnesi o della valutazione
sierologica
• usare immunoglobuline post-esposizione per i soggetti
immunocompromessi non immuni
• considerare l’aciclovir endovena per i pazienti
imunocompromessi all’inizio delle lesioni della varicella
VACCINO e MICOFENOLATOMOFETIL
MMF ( Estere 2-morfolinetilico)
Inibitore inosina monofosfato
Effetto citostatico
Inibitore proliferazione Linf B e T
NO vaccini vivi!
Minor effetto vaccinale
VACCINO e CICLOFOSFAMIDE
CICLOFOSFAMIDE
Chemioterapico alchilante
biscloroetilenaminico
Interferisce ciclo cell. Attivo o a riposo
Interagisce con desossiribosio e
fosfato (DNA!)
NO vaccini vivi!
Minor effetto vaccinale
VACCINI , TACROLIMUS, CYCLOSPORINA
TACROLIMUS e CYCLOSPORINA (Inibitori della Calcioneurina)
Bloccano la trascrizione dei geni
nelle citochine Linf.T , interagendo con
Proteina citoplasmatica (FKBBP12)
Defosforilazione del Fattore Nucleare Linf.T att.
(NFAT)
Interazione con Fattore Nucleare) catene leggere
anticorp.K (NF-Kb)
VACCINI , TACROLIMUS, CYCLOSPORINA
• Possono ridurre la risposta anticorpale ai
vaccini.
• La somministrazione di vaccini vivi, anche se
attenuati , è controindicata.
• Si raccomanda di far intercorrere almeno 2 - 4
settimane fra l’ultima somministrazione di
tacrolimus e la somministrazione vaccinale
VACCINO e RITUXIMAB
Anticorpo Monoclonale ChimericoAzione sui Linf. B ,iperattivi o difunzionali
Legame con CD20 , distruzione Linf.B, e
successivo sviluppo nuova popolazione
di cell.staminali della linea linfoide
Riduzione immunogenicità :
Vacc. Anti Influenzale
Arth Res Therapy 2014
Vacc. Antipneumococcico (57%)Nefrologia 2010
DOMANDE COMUNI
o Cosa può mangiare ?
o Può essere vaccinato ?
o Può andare a scuola ?
o Puo’ fare attività fisica?
Scuola NO
-quando la malattia è in fase acuta o in ricaduta
-quando flogosi (vie respiratorie) in atto
-quando epidemie in classe
Scuola SI-quando la malattia è in remissione
-quando dosi basse di prednisone(0,5mg/Kg/d)
DOMANDE COMUNI
• Cosa può mangiare ?
• Può andare a scuola ?
• Può essere vaccinato ?
• Puo’ fare attività fisica?
Lo SPORT
-Lo sport offre una serie di benefici fisici e
“sociali” di immenso valore
-Evitare “sick role behaviour”
(sentirsi malato)
Pediatr Nephrol 2012
■Miglioramento delle funzionalità fisiche
■ Maggiore controllo della pressione sanguigna
■ Maggiore resistenza muscolare
■ Riduzione della presenza di grassi nel sangue (colesterolo e trigliceridi)
■ Migliore controllo del peso corporeo
■ Riduzione dei rischi di cardiopatie
■ Sviluppo di ossa più forti e/o prevenzione e dell'assottigliamento osseo
Lo SPORT
Lo SPORT
nella Sindrome Nefrosica
Medico sportivoPediatra
Famiglia
Nefrologo Pediatra
Lo SPORT
nella Sindrome Nefrosica
Famiglia BAMBINO
-Consapevolezza della patologia e del suo decorso
-Disponibilità a controlli più ‘serrati’
‘la ripetizione dell’ albustix dopo attività fisica e dopo
24 - 48 h di ’riposo atletico’ è indicata.”
Sport e Salute 2014
Lo SPORT
DIVERTIMENTO !!!
aumentata produzione di
ENDORFINE
Il più potente antinfiammatorio
esistente
Lo SPORT
nella Sindrome Nefrosica
Pediatra
BAMBINO
-Primo ‘giudizio’!!!
-Consapevolezza della patologia e del suo
decorso
-quando la malattia è in remissione
-quando dosi basse di prednisone(0,5mg/Kg/d)
Nella Sindrome Nefrosica ?
• Attivita’ ludica occasionale?
(bicicletta, calcetto, nuoto)
• Attività sportiva non agonistica?
• Attività sportiva agonistica?
• Attivita’ ludica occasionale?
(bicicletta, calcetto, nuoto)
• Attività non agonistica ?
SI-quando la malattia è in remissione
• Attivita’ ludica occasionale?
(bicicletta, calcetto, nuoto)
• Attività non agonistica ?
NO
• quando la malattia è in fase acuta o in
ricaduta
• quando flogosi (vie respiratorie) in atto
• Attività sportiva agonistica?
2 categorie
A= Golf,Tennis tavolo
B= Calcio, Nuoto
impegno cardiovascolare e muscolare!!
Lo SPORT AGONISTICO
nella Sindrome Nefrosica
Medico sportivo
Nefrologo Pediatra
BAMBINO
“ Lo Sport non sembra influire sull’evoluzione della nefropatia e non sembra alterare le performance degli altri apparati”
MA ?
La vasocostrizione influenzerebbe
il Sistema Renina – Angiotensina (SRA)
Anche in condizioni normali si può avere
aumento della proteinuria dopo attività fisica .
Sport e Salute 2014
“Sotto sforzo fisico aumenta il rischio trombotico:
pertanto l’attività sportiva intensa
NON AGONISTICA è sconsigliata
AGONISTICA è controindicata”
Sport e Salute 2014
CERTIFICATO !
Attività NON AGONISTICA:
(effettuata dal Pediatra di famiglia)
“……..idoneo a pratica sportiva a
carattere non agonistico……..”
CERTIFICATO X AGONISMO(Scadenza Semestrale)
..SULLA SCORTA DELLA CONSULENZA DEL
NEFROLOGO PEDIATRA…
“……..Non ci sono controindicazioni
di carattere nefrologico……..”
(effettuato dal Medico dello Sport)
“……..Non ci sono controindicazioni
di carattere nefrologico……..”
…..il tutto per evitare che il bambino con
patologia renale cronica, spesso destinato a
rimanere tale per tutta la vita…, debba vivere
in una dimensione “parallela” a quella dei
soggetti senza patologia renale cronica
GRAZIE