LAURA STERIAN WARD Medicina Interna – Clínica Médica FCM - UNICAMP TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS...
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LAURA STERIAN WARDLAURA STERIAN WARD Medicina Interna – Clínica MédicaMedicina Interna – Clínica Médica
FCM - UNICAMPFCM - UNICAMP
TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS FARMACOLÓGICO DAS
DOENÇAS TIROIDIANASDOENÇAS TIROIDIANAS
ApresentaçõesApresentações DisponíveisDisponíveis nono MercadoMercado
25 50 75 88 100 112 125 150 175 200 300 25 50 75 88 100 112 125 150 175 200 300 ug/comprimiug/comprimi
EuthyroxEuthyrox (Merck)(Merck)
Puran T4Puran T4 (Sanofi-Synthelabo) (Sanofi-Synthelabo)
SynthroidSynthroid (Knoll-Abott)(Knoll-Abott)
TetroidTetroid (Aché)(Aché)
LEVOTIROXINA (T4)LEVOTIROXINA (T4)
Dose média = 1.7 ug/KgDose média = 1.7 ug/KgDose menor em idososDose menor em idosos
Horário de tomada: 30 min antes do café da Horário de tomada: 30 min antes do café da manhãmanhã
Cuidados: não ingerir alimento concomitanteCuidados: não ingerir alimento concomitante
LEVOTIROXINA (T4)LEVOTIROXINA (T4)
Não formular !!!Não formular !!!
CUIDADOS NA REPOSIÇÃO CUIDADOS NA REPOSIÇÃO DE HTDE HT
• Doenças Concomitantes: Doenças Concomitantes: Cardiopatia isquêmicaCardiopatia isquêmica
• Situações de Maior Necessidade: Situações de Maior Necessidade: gravidez, infânciagravidez, infância
• Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
• Controle de Tratamento:Controle de Tratamento:TSHTSH
Maior Necessidade de HTMaior Necessidade de HT
a) Diminuição da Absorçãoa) Diminuição da Absorção– SMASMA
• ressecção Intestinalressecção Intestinal• bypass jejunoilealbypass jejunoileal• cirrose hepáticacirrose hepática
Maior Necessidade de HTMaior Necessidade de HT
– Drogas e alimentosDrogas e alimentos• colestiraminacolestiramina• hidróxido de alumíniohidróxido de alumínio• sulfato ferrososulfato ferroso• leite de sojaleite de soja
Maior Necessidade de HTMaior Necessidade de HT
b) Aumento de Excreção Biliarb) Aumento de Excreção Biliar– dilantinadilantina– rifampicinarifampicina– fenobarbitalfenobarbital– carbamazepnacarbamazepna
Maior Necessidade de HTMaior Necessidade de HT
c) c) Deiodinação de T Deiodinação de T44 p/ Tp/ T33
– AmiodaronaAmiodarona
d) Desconhecidod) Desconhecido– LovastatinaLovastatina
IdadeIdadedose por dose por kg pesokg peso
0-3 meses0-3 meses 10-15 mcg10-15 mcg3-6 meses3-6 meses 8-10 mcg8-10 mcg6-12 meses6-12 meses 6-8 mcg6-8 mcg1-5 anos1-5 anos 5-6 mcg5-6 mcg6-12 anos6-12 anos 4-5 mcg4-5 mcg>12 anos>12 anos 2-3 mcg2-3 mcgCresci/ & puber// completosCresci/ & puber// completos 1.6 mcg1.6 mcg
Levotiroxina na infânciaLevotiroxina na infância
Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
• Analgésicos & AntipiréticosAnalgésicos & Antipiréticos– Ácido MeclofenâmicoÁcido Meclofenâmico– Ácido MefenâmicoÁcido Mefenâmico– MetadonaMetadona– FenilbutazonaFenilbutazona– SalicilatosSalicilatos
Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
• Drogas com Ação em SNCDrogas com Ação em SNC– CarbamazepinaCarbamazepina - Hidrato de Cloral- Hidrato de Cloral– DiazepamDiazepam - Fenobarbital- Fenobarbital– FenitoínaFenitoína - Lítio- Lítio– Antagonistas DopaminérgicosAntagonistas Dopaminérgicos - Maprotilina- Maprotilina– Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos - Ferfenazina- Ferfenazina– SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos
Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
• HematológicasHematológicas
– Sulfato FerrosoSulfato Ferroso– HeparinaHeparina– CumarínicosCumarínicos
• GastrointestinaisGastrointestinais
– Hidróxido de Hidróxido de AlumínioAlumínio
– MetoclopramidaMetoclopramida– SucralfateSucralfate
Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
– Amiodarona -bloqueadores– Colestiramina– Tiazídicos
– ClofibratoClofibrato– LovastatinaLovastatina– NitroprussiatoNitroprussiato– FurosemidaFurosemida– DigitálicosDigitálicos
Drogas CardiovascularesDrogas Cardiovasculares
Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas
• BroncodilatadoresBroncodilatadores– teofilinateofilina
– HipoglicemiantesHipoglicemiantes - Antitiroidianos- Antitiroidianos– Estrogênios e AHOEstrogênios e AHO - Análogos da Somatostatina- Análogos da Somatostatina– Somatotropina Somatotropina - Corticosteróides- Corticosteróides– AminoglutetimidaAminoglutetimida - Androgênios- Androgênios
• HormôniosHormônios
TRATAMENTO DO TRATAMENTO DO CORONARIOPATACORONARIOPATA
• iniciar com dose baixa – 12,5 a 25 uginiciar com dose baixa – 12,5 a 25 ug
• aumento gradual - 25 ug/3-4 semanasaumento gradual - 25 ug/3-4 semanas
• lentolento
• sob supervisão clínica / ECG (?)sob supervisão clínica / ECG (?)
Estudo de Adesão aoTratamentoEstudo de Adesão aoTratamento Bagattoli RM, Vaisman M, Lima JS, Ward LSBagattoli RM, Vaisman M, Lima JS, Ward LS
Braz Arch Endo Metab Braz Arch Endo Metab 2000, 44(6) – 483-4872000, 44(6) – 483-487
NÃO ADESÃO = NÃO ADESÃO = 82 % pacientes82 % pacientes- 36 % falta retorno programado36 % falta retorno programado- 66 % tomada inadequada – causas:66 % tomada inadequada – causas:
● ● Intolerância/efeitos colaterais............... 12%Intolerância/efeitos colaterais............... 12%●● Esquecimento................................................... 78%Esquecimento................................................... 78%●● Custo da medicação ......................................... 8%Custo da medicação ......................................... 8%●● Outras causas................................................... 13%Outras causas................................................... 13%
pré 1 2 3
SYNTHROIDSYNTHROID
TETROIDTETROID
EUTHYROXEUTHYROX
PURAN T4PURAN T4
TSHTSHU/LU/L
1010
7.57.5
55
2.52.5
Braz Arch Endo Metab Braz Arch Endo Metab 20002000
ESTUDO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMOESTUDO DE ADESÃO AO TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMO
18% hiper no 118% hiper no 1oo retorno !! retorno !!
Paciente de 55 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) Paciente de 55 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) tratamento com levotiroxina por 4 meses. tratamento com levotiroxina por 4 meses.
AA BB
==
FORMAÇÃOFORMAÇÃOREABSORÇÃOREABSORÇÃO
EUTIROIDISMOEUTIROIDISMO
>>
TIROTOXICOSETIROTOXICOSE
Tirotoxicose - uma causa de Osteoporose SecundáriaTirotoxicose - uma causa de Osteoporose Secundária
EFEITO DO EXCESSO DEEFEITO DO EXCESSO DEHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTOHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTO
EFEITO DO EXCESSO DEEFEITO DO EXCESSO DEHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTOHORMÔNIOS TIROIDIANOS NO ADULTO
Fibrilação Atrial: 9 a 22% dos Fibrilação Atrial: 9 a 22% dos pacientespacientes
4 a 13% dos pacientes FA sem causa 4 a 13% dos pacientes FA sem causa aparenteaparente
Agravamento de coronariopatiaAgravamento de coronariopatia
OPÇÕES DE TRATAMENTO OPÇÕES DE TRATAMENTO DODO HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMODD
Tiroidectomia subtotal ou Tiroidectomia subtotal ou totaltotal
Drogas antitiroidianasDrogas antitiroidianas
Iodo radioativoIodo radioativo
CRITÉRIO DE CURA do CRITÉRIO DE CURA do HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO
Eutiroidismo ou HipotiroidismoEutiroidismo ou Hipotiroidismo
clínico e laboratorial clínico e laboratorial
na ausência de DAT após, no na ausência de DAT após, no
mínimo, mínimo, 12 meses12 meses da terapia com da terapia com 131131I.I.
OPÇÃO TERAPÊUTICA PRIMÁRIA OPÇÃO TERAPÊUTICA PRIMÁRIA NA DOENÇA DE GRAVESNA DOENÇA DE GRAVES
Japão Am. SulEuropa EUA
8883
77
31
1115,3
22
69
1 1,7 1 0
Tionamidas RAI Cirurgia0
20
40
60
80
100( % )( % )
Thyroid. 1997 Thyroid. 1997
TIROIDECTOMIATIROIDECTOMIA• Primeira forma de tratamento da Primeira forma de tratamento da
Doença de Graves Doença de Graves ( Kocher-1909 )( Kocher-1909 )• Tiroidectomia sub-total ( lobo Tiroidectomia sub-total ( lobo
tiroidiano e ístmo )tiroidiano e ístmo )• Modalidade eficaz na resolução do Modalidade eficaz na resolução do
hipertiroidismohipertiroidismo
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
• Medo de exposição a radioisótopos Medo de exposição a radioisótopos ( Parwardan et al., 1993)( Parwardan et al., 1993)
• Oftalmopatia severa Oftalmopatia severa ( Winsa et al., ( Winsa et al., 1994)1994)
• Crianças ou adolescentes que Crianças ou adolescentes que desenvolvem reações as DAT desenvolvem reações as DAT ( Winsa ( Winsa et al., 1994)et al., 1994)
Pouco utilizada na Doença de GravesPouco utilizada na Doença de Graves Riscos de lesão do nervo recorrenteRiscos de lesão do nervo recorrente HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo Alto custo Alto custo
CIRURGIACIRURGIA
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESHemorragias e Hemorragias e supuraçõessupurações
Paralisia das Paralisia das cordas cordas vocaisvocais
HipoparatiroidisHipoparatiroidismomo
Até 10%Até 10%
3,4%3,4%
1-2%1-2%
Maciel, Maciel, 19971997
KlementschiKlementschitsch et al., tsch et al.,
19831983
Maciel, Maciel, 19971997
DROGAS ANTITIROIDIANASDROGAS ANTITIROIDIANAS)
Utilizadas desde a década de 40 Utilizadas desde a década de 40 (Astwood, 1943)(Astwood, 1943)
Tionamidas ( contém o grupo tiouréia ):Tionamidas ( contém o grupo tiouréia ):
- tiouracil ( metil e propil )- tiouracil ( metil e propil )
- imidazólicos ( metimazol e carbimazol )- imidazólicos ( metimazol e carbimazol )
Membrana basal
Lúmen
I-
I-
Endocitose
I2
HH22OO22
Peroxidase
Síntese de Síntese de TgTg
-MIT--DIT-TgTg
PeroxidasePeroxidase
-MIT--DIT-
TgTg
-T4 --T3 -IodinaçãoIodinação AcoplamentoAcoplamento
Proteólise
MITMITDITDITT4
T3
DeiodinaçãoDeiodinação5’D5’D T3
Secreção hormonalSecreção hormonal
Cél. T
Membrana apical
Cél. tiroidiana
PeroxidasePeroxidase
Cél. B
T3 T3 T4T4
ESQUEMA TERAPÊUTICOESQUEMA TERAPÊUTICOCLÁSSICOCLÁSSICO
DOSE DE ATAQUEDOSE DE ATAQUEMMZ ...................45 a 60 mg/dia em dose únicaMMZ ...................45 a 60 mg/dia em dose únicaPTU.......................400 a 600 mg/dia em dose únicaPTU.......................400 a 600 mg/dia em dose única
dose de acordo com a clínica e TSH para dose de acordo com a clínica e TSH para progressivamente progressivamente
DOSE DE MANUTENÇÃODOSE DE MANUTENÇÃOMMZ ...................10 mg/dia em dose únicaMMZ ...................10 mg/dia em dose únicaPTU.......................100 mg/dia em dose únicaPTU.......................100 mg/dia em dose única
DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTOmínimo de 12 mesesmínimo de 12 mesesideal de 18 a 24 mesesideal de 18 a 24 meses
ESQUEMA TERAPÊUTICOESQUEMA TERAPÊUTICOCOMBINADOCOMBINADO
INICIAL – por 2 a 4 semanasINICIAL – por 2 a 4 semanasMMZ ................... 60 a 100 mg/dia em dose únicaMMZ ................... 60 a 100 mg/dia em dose únicaPTU.......................600 a 1000 mg/dia em dose únicaPTU.......................600 a 1000 mg/dia em dose única
MANUTENÇÃOMANUTENÇÃOMMZ ou PTU....................... manter dose fixaMMZ ou PTU....................... manter dose fixa+ T4 1.7 ug/Kg peso............. manter dose fixa+ T4 1.7 ug/Kg peso............. manter dose fixa
DURAÇÃO DO TRATAMENTODURAÇÃO DO TRATAMENTOmínimo de 12 mesesmínimo de 12 mesesideal de 18 a 24 mesesideal de 18 a 24 meses
INDICAÇÃO TERAPÊUTICAINDICAÇÃO TERAPÊUTICADOS ANTITIROIDIANOSDOS ANTITIROIDIANOS
● ● Como terapia primária Como terapia primária objetivando a remissão da doença objetivando a remissão da doença ( associado ou não ao T4 )( associado ou não ao T4 )
● ● Como tratamento prévio ao Iodo Como tratamento prévio ao Iodo 131 ou à cirurgia131 ou à cirurgia
INCONVENIENTES DAS DAT COMO TERAPIA PRIMÁRIA
• Alto índice de recidiva - baixa adesão Alto índice de recidiva - baixa adesão terapêutica, duração prolongada e terapêutica, duração prolongada e custo elevado custo elevado ( Vitti et al., 1997; Benker ( Vitti et al., 1997; Benker et al., 1998; Ward et al., 1986)et al., 1998; Ward et al., 1986)
• Efeitos colaterais:Efeitos colaterais: urticária, febre, rash cutâneo urticária, febre, rash cutâneo
(1 a 5 % casos)(1 a 5 % casos) agranulocitose, artralgia, agranulocitose, artralgia,
anemia aplástica, anemia aplástica, hepatite hepatite (raras)(raras)
Wiberg et al., 1972; Wiberg et al., 1972; Gunton et al., 1999Gunton et al., 1999
Propylthiouracil Reduces the Effectiveness ofPropylthiouracil Reduces the Effectiveness of Radioiodine Treatment in Hyperthyroid Radioiodine Treatment in Hyperthyroid
Graves’ Disease PatientsGraves’ Disease Patients
0102030405060708090
100
S/D MMI PTU
CURA NÃO CURA
73.5%
26.5%22.2%
32%
68%
77.8%
p=N.S. p<0.05
p<0.0
%PA
CIE
NTE
SSantos R, Romalidini JH & Ward LS – Thyroid 2004Santos R, Romalidini JH & Ward LS – Thyroid 2004
IODOIODO RADIOATIVORADIOATIVO
• Utilizado desde a década de 40Utilizado desde a década de 40• II131131 é o agente de escolha no é o agente de escolha no
tratamentotratamento• Administração oral. Age Administração oral. Age
incorporando-se a substância incorporando-se a substância colóide dos folículos tiroideanos colóide dos folículos tiroideanos levando a necrose celular e levando a necrose celular e posterior fibrose da glândula.posterior fibrose da glândula.
• Emissão de radiação Beta e GamaEmissão de radiação Beta e Gama
IODO RADIOATIVOIODO RADIOATIVOVANTAGENSVANTAGENS
● ● Nenhum caso de óbito relatadoNenhum caso de óbito relatado● ● Evita os riscos do tratamento cirúrgicoEvita os riscos do tratamento cirúrgico● ● Baixo custoBaixo custo● ● Praticidade terapêuticaPraticidade terapêutica
IODO RADIOATIVOIODO RADIOATIVODESVANTAGENSDESVANTAGENS
● ● Não pode ser usado em gestantes ou criançasNão pode ser usado em gestantes ou crianças● ● Deve-se evitar gravidez nos seis meses Deve-se evitar gravidez nos seis meses
subsequentessubsequentes● ● Evolução para hipotiroidismo acelerada ?Evolução para hipotiroidismo acelerada ?
●● Desenvolvimento ou agravamento de Desenvolvimento ou agravamento de oftalmopatia ?oftalmopatia ?
EVOLUÇÃO do EVOLUÇÃO do TRATAMENTO COM TRATAMENTO COM
RADIOIODORADIOIODO• Espera-se cura ( evolução para Espera-se cura ( evolução para
eutiroidismo ou hipotiroidismo) no eutiroidismo ou hipotiroidismo) no período de 3 a 6 mesesperíodo de 3 a 6 meses
• Hipotiroidismo transitórioHipotiroidismo transitório
• Sem evidências de aumento de câncer Sem evidências de aumento de câncer de tiróide, leucemia , infertilidade ou de tiróide, leucemia , infertilidade ou defeitos genéticosdefeitos genéticos
Comparação entre o Custo-Efetividade Comparação entre o Custo-Efetividade de Diversos Tratamento da DBGde Diversos Tratamento da DBG
Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986
Pacientes de Clínica Privada
0
20
40
60
80
100
120
0 500 1000 1500 2000 2500
Efe
tivid
ade
RXT Cir
Clín Tradicional
Clín Combinado
%
CustoUS$
Comparação entre o Custo-Efetividade Comparação entre o Custo-Efetividade de Diversos Tratamento da DBGde Diversos Tratamento da DBG
Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986Ward Sterian L, et al Rev Ass Méd Bras, 1986
Pacientes do SUS(com diferentes graus de aderência)0
20
40
60
80
100
120
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Efe
tivid
ade
%
CustoUS$
RXTRXT CirCir
Clí. CombinadoClí. Combinado
Clín. TradicionalClín. Tradicional
40%40%30%30%
20%20% 10%10%
OPÇÕES DE TRATAMENTO OPÇÕES DE TRATAMENTO DODO HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMODD
Tiroidectomia subtotal ou Tiroidectomia subtotal ou totaltotal
Drogas antitiroidianasDrogas antitiroidianas
Iodo radioativoIodo radioativo
EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN EVOLUÇÃO RADIOISOTÓPICA DO BMN TÓXICO PRÉ E PÓS-RXTTÓXICO PRÉ E PÓS-RXT
RXTRXT
HIPOTIROIDISMO CONGÊNITOHIPOTIROIDISMO CONGÊNITO
Diagnóstico Diagnóstico clínicoclínico – – extremamente extremamente difícil:difícil:
Choro roucoChoro roucoIcteríciaIcteríciaDemora evacuaçãoDemora evacuaçãoHérnia umbelicalHérnia umbelicalLíngua protrusaLíngua protrusaApatia e sonolênciaApatia e sonolência
HIPOTIROIDISMO CONGÊNITOHIPOTIROIDISMO CONGÊNITO
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico – – extremamente difícil:extremamente difícil:
• 60% nos 160% nos 1osos 6 meses de 6 meses de vidavida• 70% no 170% no 1oo ano de vida ano de vida
HIPOTIROIDISMO CONGÊNITOHIPOTIROIDISMO CONGÊNITO
Deficiência Deficiência MentalMental • 20% severa20% severa• 35% moderada35% moderada• 25% discreta25% discreta• 20% normais20% normais
http://www.sbtn.org.br
Nome:................................ Data:..................................Local:.................................
SCREENING NEONATALSCREENING NEONATAL
Menina de 10 anos de idade com hipotiroidismo primário antes (A) e após (B) tratamento. Queixa de déficit de crescimento. Note o fácies, obesidade relativa, proporções corporais
infantis (A). Com 10 anos de idade ela ainda não havia perdido nenhum dente de leite e possuia idade óssea correspondente a 5 anos de idade. Em C nota-se a recuperação da
curva de crescimento após tratamento.
AA BB