LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO … · laudo de avaliaÇÃo pericial com...
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LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE
FLUXO DO DOCUMENTO
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
PROTOCOLO:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
1. Preencher todos os campos deste conjunto dequatro folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipalde Recursos Humanos;
3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;
4. As três folhas restantes devidamente preenchidasservirão como fonte de informações que, apósanálise, serão desentranhadas do protocolo earquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;
5. O resultado da avaliação será transcrito noprotocolo e este devolvido ao interessado paraciência.
SECRETARIA:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
formulário(LAUDO...)
1ª folhaparte integrante
do protocolo
S.M.R.H.via protocolo
arquivar2ª, 3ª, e 4ª flsno prontuário
CSSST
resultado daavaliação p/
ciência
Requisitante
1ª fl
1ª fl
2ª fl3ª fl
4ª fi
demais folhasfonte de
informaçõespara análise
2ª fl3ª fl
4ª fl
1ª FOLHA
fim
início
2ª fl3ª fl
4ª fl
O SSTanalisa
o pedido
1ª fl
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
1 - DESCRIÇÃO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR
2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS
3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS
NOMEAR OS AMBIENTES
NOMEAR OS AMBIENTES
ATIVIDADESFREQUÊNCIAEXECUÇÃO FREQUÊNCIALOCAL OU SETOR
DAS ATIVIDADESQUANTIDADE
DEHORAS
FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R V RR- ROTINEIRAMENTE - ÀS VEZES - RARAMENTE
FREQUÊNCIA: D S M- DIARIAMENTE - SEMANALMENTE - MENSALMENTE
R DV SRR M
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
SECRETARIA:
SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA ÁREA DE RISCO SALA DE DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO
NENHUMA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
2ª FOLHA
LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE
4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, HÁ EXPOSIÇÃO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXORELACIONADOS?
NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMÁVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:
A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, SE DÁ DE FORMA:
A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, OCORRE EM:
B - RADIAÇÕES IONIZANTES:
A OPERAÇÃO COM APARELHO QUE EMITE RADIAÇÕES IONIZANTES OCORRE EM:
A OPERAÇÃO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAÇÕES IONIZANTES, SE DÁ DE FORMA:
OPERAÇÃO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS?
NO TRABALHO DIÁRIO EM DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO OCORREOPERAÇÃO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?
ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RAIO - X ?
ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ?
ATIVIDADES DIVERSAS NA ÁREA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?
DESCREVER AS ATIVIDADES:
C - ENERGIA ELÉTRICA:
A - INFLAMÁVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS INFLAMÁVEIS (MANUSEIO OU INALAÇÃO), OUMESMO PERMANÊNCIA DO SERVIDOR NA ÁREA DE RISCO.
A - INFLAMÁVEIS
TIPOS DE AGENTES:
B - RADIAÇÕES IONIZANTES
C - ENERGIA ELÉTRICA (PODA DE ÁRVORES PRÓXIMA A REDE ELÉTRICA PÚBLICA AÉREA)
ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA.
PERMANENTE
PERMANENTE:
VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA).
INTERMITENTE
INTERMITENTE:
DE VEZ EM QUANDO.
EVENTUAL
EVENTUAL:
SIM NÃO
SIM NÃO SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
3ª FOLHA
4ª FOLHAFO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª E 4ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CÓD. MATERIAL: 30.531
ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO , PELA ECOMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:
REQUERENTE CHEFIA IMEDIATARESPECTIVA DIRETORIA
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM OPAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAÇÃO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSARÁ COM A ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.
OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DETRABALHO QUE AFETE OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEUAFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.
DATA:
REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:
CONCLUSÕES:
AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:
PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
COORDENADOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
DATA:
DATA:
CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:
DIRETOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
CHEFIA:SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
ASSINATURA DO REQUERENTE:
SIM
SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃO ANEXA)
HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?
TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO?
NÃO
NÃO
SIMFOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?
PORCENTAGEM DO ADICIONAL:
NÃO
INTEGRALEXPOSIÇÃO POTENCIAL AO RISCO: PARCIAL