Intake of saturated and trans unsaturated

fatty acids and risk of all cause mortality,

cardiovascular disease, and type 2 diabetes:

systematic review and meta-analysis of observational studies

Russell J de Souza, Andrew Mente,Adriana Maroleanu, Adrian I Cozma, Vanessa Ha, Teruko Kishibe, Elizabeth Uleryk, Patrick Budylowski, Holger Schünemann, Joseph Beyene, Sonia S Anand

BMJ 2015;351:h3978 | doi: 10 .113 6/bmj.h3978

Javier Rezola Gamboa C S Son Pisà

introducción

• Recientes artículos de opinión, informados por las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios y estudios de cohorte prospectivos, han aconsejado una nueva evaluación de las guías alimentarias y una re-evaluación de los efectos de las grasas saturadas en la salud.

• Durante este tiempo los servicios de salud pública de varios países se han intensificado sus esfuerzos para eliminar las grasas trans de la oferta de alimentos.

• Las grasas saturadas constituyen 10% energía de una dieta norteamericana.

• Los estudios de intervención con reducción grasas saturadas aumentando el consumo de insaturadas han mostrado modestos beneficios cardiovasculares, pero la mayoría de estos estudios duraban 2 años y empleaban variables subrogadas.

• Un meta-análisis de ensayos aleatorios sugiere una reducción del 17% en el riesgo de las enfermedades cardiovasculares en los estudios que redujo la ingesta de grasa saturada aproximadamente 17% al 9% de la energía.

• Las grasas trans proporcionan el 1-2 % de la energía en la dieta norteamericana, tiene dos orígenes una industrial (hidrogenación parcial de aceites vegetales) isómeros del ácido elaídico y otro natural de los rumiantes derivado del ácido vaccénico.

• Un metanálisis previo mostró consumo extremo grasa trans industrial asoció un aumento de enf coronaria mientras que no lo hicieron las grasas trans de origen animal sugiriendo que las GT origen industrial aumentan el riesgo de enf coronaria, pero tb pudiera reflejar los bajos niveles de grasa trans existentes en los rumiantes en comparación con las de origen industrial.

• Las pautas dietéticas recomiendan que las grasas saturadas deben limitarse a <10% y las grasas trans a <1% de la energía o lo más bajo posible, principalmente para reducir el riesgo de enfermedad isquémica del corazón y derrame cerebral.

• Para aclarar controversias en torno a las directrices para las grasas saturadas y trans para adultos, hemos ampliado y actualizado un trabajo previo, valorando los resultados mediante la escala de GRADE

método

• Fuente de datos : Se realizó una búsqueda de estudios observacionales relevantes que evaluaran la asociación entre grasas saturadas y/o trans y resultados en salud hasta el 1 mayo 2015 (Medline, EMBASE, Cochrane Registro Central de Ensayos Controlados, Evidence Based Medicine reviews y CINAHL) complementado por las bibliografías de los artículos recuperados y revisiones anteriores. Sin restricción de idiomas.

• Selección de estudios: estudios observacionales informaran las asociaciones de GT saturadas y /o insaturadas (total, origen industrial o rumiantes) con : – mortalidad por todas las causas,

– mortalidad enf coronaria (EC),

– mortalidad ECV,

– EC total

– ACVA isquémico o

– DM tipo 2.

• Extracción de datos: dos revisores independientes revisaron los detalles del diseño del estudio, el país donde se realizó, la exposición y evaluación del resultado, características de los participantes, y análisis estadístico, incluyendo el ajuste por factores de confusión de los estudios incluidos. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y fuerza de las conclusiones.

• Métodos de evaluación de la exposición grasas trans:

– cuestionario validado de frecuencia de alimentos con múltiples registros

prospectivos de la dieta ,

– medición directa de grasas trans en tejido adiposo en un subconjunto de la población,

– analizando la ingesta dietética con una base de datos de alimentos actualizada.

Bajo riesgo si cumple los tres criterios anteriores, moderado si cumple dos,

alto riesgo si cumple solo uno

• Riesgo de sesgos: Se utilizó la escala Newcastle-Ottawa para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la base de la selección de los grupos de estudio, la comparabilidad de los grupos, y determinación de la exposición (s) o resultado (s).

resultados

• Las grasas saturadas y los resultados de salud

• Las grasas saturadas y los resultados de salud

• Las grasas trans y los resultados de salud

• Las grasas trans y los resultados de salud

• Confianza en la asociación de las estimaciones GRADE

• Para establecer el grado de confianza de la asociación de las estimaciones

GRADE, se consideraron los estudios de cohorte porque éstos presentan el nivel mas alto de evidencia entre los estudios de observación.

• En general, la evidencia de las estimaciones de la asociación entre las grasas saturadas con los resultados estudiados fue muy bajo, principalmente debido a la baja precisión y alta inconsistencia.

• La evidencia de las estimaciones de la asociación entre las grasas trans totales con las enfermedades del corazón y la mortalidad total por enfermedades del corazón fue moderada y muy bajo a bajo para todos los otras.

discusión

• No encontramos ninguna asociación clara entre una mayor ingesta de grasas saturadas y la mortalidad total, enfermedad coronaria, mortalidad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico, o diabetes tipo 2 entre los adultos aparentemente sanos.

• Sin embargo, el consumo de grasas trans no saturadas se asoció con un aumento del 34% en la mortalidad por cualquier causa, un 28% más de riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, y un aumento del 21% en el riesgo de la enfermedad coronaria.

• Además, nuestros datos sugieren que las grasas trans industriales confieren un aumento del 30% en el riesgo de eventos cardiovasculares y un aumento del 18% en el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria. No se observó ninguna asociación con las grasas trans de los rumiantes.

• Debido a la inconsistencia en los estudios incluidos, no pudimos confirmar una asociación entre las grasas trans y la diabetes tipo 2 y ni encontró ninguna asociación clara entre las grasas trans y el ACVA isquémico.

GRASAS SATURADAS Mortalidad por todas las causas

– No se encontró asociación entre la ingesta de grasas saturadas y mortalidad por cualquier causa.

Ensayos controlados han demostrado que cuando las grasas saturadas sustituyen los carbohidratos en la dieta las concentraciones de CT y LDL aumentan y se asocia positivamente con la mortalidad por todas las causas y por cardiopatía coronaria. No encontramos a que se debe esta falta convincente de asociación con la mortalidad por EC, el principal contribuyente a la mortalidad total.

Los alimentos ricos en grasas saturadas, en particular los procesados y carnes rojas, se han asociado con un aumento de riesgo de cáncer, aunque los alimentos lácteos no se han asociado de forma consistente .

Los estudios metabólicos, muestran que las grasas saturadas afectan a la sensibilidad de la insulina y la grasa monoinsaturada mejora el metabolismo de la glucosa.

GRASAS SATURADAS Enfermedad coronaria y mortalidad enf coronaria

– Las grasas saturadas no se asociaron con enfermedad coronaria total, pero

encontramos una tendencia para la asociación con la mortalidad por EC.

En un análisis combinado de 11 estudios de cohorte prospectivos la sustitución de grasas saturadas con grasas poliinsaturadas redujeron el riesgo coronario un 13%, consistente con los resultados de ensayos controlados; pero la sustitución de grasas saturadas con grasas monoinsaturadas o carbohidratos aumenta el riesgo de infarto de miocardio no fatal (en el estudio combinado no diferenciaron el origen de las grasas monoinsaturadas animal/industrial o vegetal).

Los riesgos asociados con la ingesta de mayores o menores macronutrientes son sensibles a la elección de los nutrientes de reemplazo.

GRASAS SATURADAS Accidente cerebrovascular isquémico

– No se encontró asociación entre las grasas saturadas y riesgo de accidente

cerebrovascular isquémico,

aunque el RR de ictus se redujo en un 18% en estudios realizados en países asiáticos comparando el mayor con el menor consumo de grasas saturadas.

El consumo de grasas saturadas en los estudios norteamericanos fue alrededor del 12% (rango 9-16%), mientras que en estudios asiáticos son del 9% (rango 5-14%), y en cohortes japoneses <7%, lo que sugiere que el efecto de la grasa saturada podría no ser uniforme entre las diferentes poblaciones étnicas, los niveles de ingesta, o posiblemente al origen del alimento.

En el ensayo multicéntrico KANWU una dieta rica en grasas monoinsaturadas se asoció con una presión arterial reducida pero una dieta rica en grasas saturadas no.

GRASAS SATURADAS Diabetes mellitus tipo 2

– No se encontró asociación entre la cantidad total de grasa saturada ingerida y

aparición de DM tipo 2.

En el estudio Women’s Health Initiative al reducir la ingesta de grasa del 13 al 9,5% de la energía no se redujo la prevalencia de DM tipo2 tras 8,1 años de seguimiento, asociaciones positivas se han informado entre las principales fuentes de grasas saturadas, como la roja y procesada, y el desarrollo de la diabetes tipo 2, mientras asociaciones inversas se han informado para productos lácteos.

En un estudio de caso-cohorte con casi cuatro millones de personas-año de seguimiento la medición puntual de grasas saturadas de cadena par (mirístico, palmítico, esteárico) se asociaron positivamente con aparición de DM tipo2 mientras que no se observó en las grasas de cadena impar (pentadecanoico, heptadecanoico) biomarcador relativamente preciso sobre el consumo de lácteos.

GRASAS TRANS Mortalidad por todas las causas

– El consumo de grasas trans se asoció con un aumento del 34% en la

mortalidad por todas las causas.

Los estudios realizados en los EE.UU. y China fueron los primeros estudios de cohorte publicados informar que los ácidos grasos trans se asociaban con un aumento de la mortalidad por cualquier causa, aunque se habían hecho intentos previos para modelar el impacto de las grasas trans sobre la mortalidad.

Además de la enf coronaria parece que tb están asociadas la muerte súbita y el cáncer de colon y mama, aunque se necesitan más estudios para evaluar la contribución en la mortalidad no cardiaca.

GRASAS TRANS Enfermedad coronaria y mortalidad enf coronaria

– Se encontraron asociaciones positivas confiables y fuertes entre el consumo

de grasas trans y las enfermedades del corazón y la mortalidad por cardiopatía coronaria, en consonancia con varias revisiones sistemáticas anteriores y meta-análisis.

Encontramos que un aumento del 2% en la energía con grasas trans se asoció con un 25% más de riesgo de cardiopatía coronaria y el 31% de aumento en la mortalidad por EC, consecuente con las conclusiones de dos meta-análisis anteriores.

GRASAS TRANS

Accidente cerebrovascular isquémico

– Los dos estudios prospectivos que evaluaron la asociación entre las grasas trans y el accidente cerebrovascular isquémico arrojaron resultados inconsistentes.

La asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular requiere más estudio.

GRASAS TRANS Diabetes mellitus tipo 2

– No se encontró asociación entre las grasas trans y la diabetes tipo 2, aunque la interpretación de este hallazgo se complica por la heterogeneidad.

Inconsistencia también se ha observado en los ensayos aleatorios sobre los efectos en la homeostasis de la glucosa.

El papel del ácido palmítico en la prevención de la DM tipo2 puede representar una nueva línea de investigación de los ácidos grasos , a menudo los niveles de exposición en la dieta son bajos (<1%). La biología de un efecto protector potencial del ácido trans palmítico contra la diabetes tipo 2 podrían estar relacionadas con su capacidad para imitar el papel de ácido cis palmítico, que es protector contra la diabetes en los animales.

Grasas trans según procedencia industrial vs de rumiantes

• De acuerdo con los resultados previos de un meta-análisis de estudios observacionales nuestro estudio, que incluyó los últimos datos de un gran estudio noruego, encontró que las grasas trans producidas por la industria pero no las que proceden de rumiantes, se asocian con el riesgo de enfermedad coronaria.

• Esto podría reflejar una verdadera diferencia según la procedencia o estar relacionado con los niveles de consumo (1,8 vs 0,7 % GT industrial vs rumiantes).

En estudios en los que se producía una ingesta equivalente de calorías de grasas trans de origen industrial y derivados de rumiantes vieron que ambas grasas tenían el mismo impacto sobre el LDL col y HDL, lo que se inclinaría mas bien a una diferencia de niveles de consumo, sin embargo en otros estudios no se ha observado esta asociación.

Las razones de esta discrepancia no están claras, cuestiones metodológicas relacionadas con la medición de la ingesta de un nutriente en niveles tan bajos (<1% de la energía), y la complejidad del análisis de los ácidos grasos trans según su procedencia "industriales" "rumiantes", también disminuye nuestra confianza en los resultados para las grasas trans de rumiantes.

Se requieren más estudios que confirmen estas diferencias.

Fortalezas y debilidades del estudio

• Puntos fuertes de estudio:

1. Se evaluó la confianza en las estimaciones con la escala GRADE para facilitar la elaboración de la guía.

2. Se identificaron los estudios a través de una búsqueda sistemática de la literatura, aumentadas con búsquedas manuales de listas de referencias de artículos publicados y revisiones sistemáticas.

3. La síntesis cuantitativa se centró en estudios de medición de los resultados comparables con diseños similares, reduciendo la heterogeneidad metodológica.

• Limitaciones más importantes:

1. Las técnicas de meta-análisis dependen de la disponibilidad de estimaciones del

efecto conceptualmente similares y combinables entre lo estudios. Si estas estimaciones no están disponibles, la capacidad de reunir todos los datos se ve comprometida, y la estimación combinada del efecto podría ser subóptima.

2. Los estudios observacionales no pueden proporcionar evidencia causal de un efecto de los ácidos grasos saturados o trans en el desarrollo de los resultados de salud examinados; pueden describir sólo las asociaciones. El error de medición es a menudo grave en los estudios epidemiológicos que evalúan la relación de la dieta con la enfermedad, estos pueden sesgar estas asociaciones hacia el nulo. Principales limitaciones de los estudios incluidos :

cohorte no representativa,

marco mal definido,

falta de datos,

métodos de medición no validados,

duración insuficiente del estudio para observar un gran número de eventos.

• Limitaciones más importantes:

3. Varios investigadores ajustaron por los cambios en los factores de riesgo, lípidos

séricos y la presión arterial, lo que atenúa las relación entre las grasas saturadas o trans y los resultados. Para evaluar el impacto potencial de un sobre-ajuste, se evaluó "modelos ajustados intermedios", es decir, las que ajustaron para los factores de confusión más relevantes (tabaquismo, la edad, el sexo y la energía total).

4. Aunque se llevó a cabo un análisis amplio por subgrupos con meta-regresión, la heterogeneidad significativa presente en la mayoría de los análisis de las grasas saturadas permanece sin explicación.

5. A causa de un número pequeño de cohortes, las relaciones dosis-respuesta, o diferencias entre las fuentes específicas de ácidos grasos saturados o trans en los resultados de salud, no estaban sólidamente cuantificados.

Fortalezas y debilidades en relación a otros estudios

• Esta es la séptima revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales de grasas saturadas y / o trans y los resultados de salud en los últimos 10 años. Nuestra actualización del trabajo corrobora las revisiones sistemáticas anteriores y meta-análisis de estudios de observación también han fallado en encontrar asociaciones entre la grasa saturada y la ECV, CHD totales, CHD mortal, y accidente cerebrovascular asociaciones positivas entre las grasas trans y las enfermedades del corazón total de y la enfermedad coronaria fatal; y ninguna asociación con la diabetes tipo 2.

• Una revisión Cochrane de ensayos aleatorios con reducción de grasas saturadas y eventos cardiovasculares encontró una disminución del 17% del riesgo con un menor consumo de grasa saturada (riesgo relativo 0,83, 95% intervalo de confianza 0,72 hasta 0,96; 13 estudios con 53 300 participantes; GRADE moderada)

Limitaciones de comparación de los extremos

Nuestra principal pregunta de investigación fue examinar el efecto en los resultados de salud comparando el mayor con el menor consumo de grasa saturada, lo cual hicimos mediante la comparación de las estimaciones máximas y mínimas.

Una consideración primordial es que la estimación del efecto de un mayor consumo de grasas saturadas o trans en los resultados de salud está vinculado al nutriente al que reemplaza.

La mayoría de los estudios en esta revisión no modelaron explícitamente los efectos de la sustitución de nutrientes, pero cuando en el modelo multivariable se se ajustó por las covariables (energía total, proteínas y alcohol), los coeficientes para la grasa reflejaron sustitución de grasas saturadas o trans por hidratos de carbono.

Las fuentes comunes de carbohidratos en las poblaciones estudiadas normalmente fueron alimentos altamente procesados de carga glucémica alta, que pueden aumentar el riesgo de EC, independientemente de las grasas saturadas y trans a través de diferentes vías metabólicas; probablemente atenuando las asociaciones observadas entre estas grasas y los resultados.

La sustitución de grasas saturadas por HC de alto índice glucémico

• El análisis de los datos del mayor estudio prospectivo que examinó la calidad de los hidratos de carbono, medida por el índice glucémico, sugiere que la sustitución de grasas saturadas por HC de alto índice glicémico aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero el reemplazo por HC de bajo índice glucémico (como las frutas enteras, verduras, legumbres y cereales) disminuyó el riesgo.

La sustitución de grasas saturadas por insaturadas

• Varios estudios de intervención que han reemplazado las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas en una relación P/S (> 1,0 a 2,5), principalmente con linoleico (omega-6) y linolénico (omega-3) presentaron beneficios significativos en la enfermedad coronaria.

• Estos hallazgos de los efectos favorables observados con las dietas de reducción de grasas saturadas podrían depender de un significativo aumento recíproco en grasa poliinsaturada o de hidratos de carbono con un índice glucémico más bajo a partir de frutas enteras, verduras, legumbres y granos.

• Reemplazo de grasa saturada con grasa monoinsaturada o carbohidratos no se asoció con una reducción significativa en el riesgo de cardiopatía coronaria pero se asoció con un pequeño aumento en el riesgo de infarto de miocardio no mortal.

La sustitución de carbohidratos por grasas trans

• En los dos estudios que evaluaron directamente el impacto en la diabetes tipo 2 la sustitución de carbohidratos por grasas trans:

– el reemplazo de 1% de la energía de los carbohidratos con ácidos grasos trans se asoció con un aumento del riesgo del 23% y

– la sustitución de 2% de la energía a partir de hidratos de carbono con ácidos grasos trans se asoció con un aumento del riesgo 39% .

• No se observó ningún incremento en el riesgo de ACVA en hombres pero si un pequeño aumento del riesgo en mujeres post-menopáusicas ancianas.

La sustitución de grasas trans por grasas no saturadas

• Utilizando datos de dos estudios de cohorte prospectivos que informaron la razón de riesgo ajustada de enfermedad coronaria para la sustitución isocalórica de 2 % de la energía por ácidos grasos trans no saturados con grasas saturadas, monoinsaturadas o poliinsaturadas encontraron que :

• la sustitución del 2% de la energía de las grasas trans con grasas saturadas reduciría el riesgo en un 17%

• las reducciones en el riesgo fueron 21% para el reemplazo con grasa monoinsaturada

• y del 24% para el reemplazo con grasa poliinsaturada.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

• Contrariamente a lo que prevalece en el asesoramiento dietético, una revisión sistemática reciente y meta-análisis afirman que no hay exceso de riesgo cardiovascular asociado con la ingesta de grasas saturadas, y los EE.UU. han tomado recientemente medidas políticas para eliminar los aceites vegetales parcialmente hidrogenados de los alimentos suministrados.

• Las directrices de salud en la población requieren una cuidadosa revisión y evaluación de la evidencia de los daños de estos nutrientes, con un enfoque en los nutrientes de recambio.

LO QUE ESTE ESTUDIO APORTA

• Este estudio revisó los estudios observacionales prospectivos y evaluó la certeza de las asociaciones con la escala GRADE.

• No hubo asociación entre las grasas saturadas y los resultados de salud en los estudios donde generalmente grasa saturada sustituía los carbohidratos refinados, pero había una asociación positiva entre los ácidos grasos trans y el total de los resultados de salud.

• Las directrices dietéticas para los ácidos grasos saturados y trans deben considerar cuidadosamente el efecto de los nutrientes de recambio.